Només una paraula

Si algú em pregunta quina és la paraula clau que hauria de resumir qualsevol estratègia de millora de la salut dels catalans, i només en pogués dir una aleshores sense embuts diria: incentius. És a dir canviar alló que ens motiva a prendre una decisió o fer una acció en l'àmbit de la salut per tal de millorar-la. Canviar els motius pels que preferim determinades alternatives que creen poc valor cap a d'altres que en creen més, prioritzar-les.
Ens caldria canviar incentius en molts àmbits, el primer de tots en els ciutadans i la seva preocupació per la salut. Això vol dir hàbits saludables i compliment terapèutic, per exemple. Caldria canviar en els professionals sanitaris, que la presa de decisions clíniques s'orientés cap a maximitzar la capacitat de benefici en cada pacient. Canviar els incentius dels proveïdors, contractes ferms i amenaces creïbles davant incompliments. I també el regulador, justament modificant el marc per fer aquests incentius possibles.
És evident que això no es resol en un paràgraf, i volia posar tant sols l'èmfasi en la paraula perquè no la veig per enlloc. Si els recursos es mostren més escassos que mai, no podem mantenir indefinidament la mateixa estructura d'incentius en el sistema. O la canviem o el sistema actual té tots els incentius per corcar-se tot sol.

PS. L'altra paraula clau en la que sovint penso és "variacions" en la pràctica mèdica. Però sobre això ja hi ha un llibre sencer de Wennberg on mostra què cal fer i que per aquí no tenim en compte.

PS. I si sou dels que creieu que això dels incentius no va amb el sector públic, cal llegir Dixit.

PS. La història de com s'ha reduit la mortalitat infantil infantil a Xile, comentari d'un llibre al Lancet.

Teniu fins el febrer per veure l'exposició de Leonardo da Vinci a la National Gallery

Sobretot no fer mal

Cada dia que passa augmenta la importància de la prevenció quaternària, entesa com el conjunt d'activitats que tracten d'evitar el mal causat per part del sistema de salut. D'exemples n'hi ha molts, però avui agafo el cribatge del càncer de pròstata perquè la US Preventive task force ha considerat novament que els riscos eren superiors als beneficis. A data d'avui no trobareu l'esborrany a la seva web, han tancat els comentaris i sortirà més endavant, tant sols hi ha el document anterior, de fa 5 anys, on deien també que no hi havia evidència suficient. Encara que la prova PSA és barata, cal evitar-ne els riscos. A Catalunya tenim la web d'atenció primària basada en l'evidència que també mostra aquestes qüestions.
Ara també toca doncs impulsar la prevenció quaternària. Això vol dir:
- Prevenir l'efecte cascada (diagnòstic i teràpia)
- Prevenir la promoció de malalties
- Prevenir la medicalització
Resta molt per fer i aquest article a EP  i aquest opuscle ho mostren.

PS. Excel.lent comentari de Manuel Arranz a GCS

El frau als serveis de salut

The financial cost of healthcare fraud: what data from around the world shows

La magnitud del frau en l'assistència sanitària és una qüestió que desconeixem en el nostre entorn proper. Sabem que existeix, però hi ha pocs estudis. Ara s'ha fet una comparació de la informació disponible a diferents països desenvolupats i el resultat és que el 7,29% de mitjana podria ser atribuït a frau. Jo no puc contrastar si és realment així, en qualsevol cas, seria una xifra considerable a tenir en compte. L'informe diu:

Three things are clear:
• Losses to healthcare fraud and error can be measured – and cost effectively;
• On the basis of the evidence it is likely that losses in any healthcare organisation and any area of expenditure will be at least 3%, probably more than 7% and possibly over 10%;
• And with the benefit of accurate information about their nature and extent, they can be reduced significantly.
This Report shows just how much is being lost. The average percentage of expenditure lost, across such a wide range of healthcare expenditure, was 7.29%.

En els debats recents sobre retallades no en sento a parlar d'això. Potser som una excepció. Serà que només passa a països com França, Holanda, Bèlgica, USA, UK o Nova Zelanda... aquells que han estat objecte d'aquest informe?

Una veritable tragèdia humana

Health Worker Shortages and Global Justice
Imagineu per un moment que tot d'una arribeu a la terra. Els seus ciutadans es distribueixen segons una densitat demogràfica i alhora porten associada una càrrega de malaltia. Si voleu afrontar-la, hauríeu de pensar que el nombre de recursos a dedicar en quantitat hauria de correspondre's amb la càrrega de malaltia. Doncs bé, llegim al darrer informe de Milbank Memorial Fund:

The human resource crisis affects developed and developing countries, but the global poor suffer disproportionately, not only because they have a much smaller workforce but also because their needs are so much greater. Of the 57 countries with critical shortages, 36 are in Africa. Africa has 25% of the world’s disease burden, but only 3% of the world’s health workers and 1% of the economic resources. In particular, there is an extreme imbalance in the distribution of the estimated 12 million working nurses worldwide: the nurse-to-population ratio is 10 times higher in Europe than in Africa or Southeast Asia, and 10 times higher in North America than in South America.
These sterile numbers mask the real human tragedy of health personnel shortages. Where there are vastly inadequate numbers of health workers trained and employed, people cannot enjoy the good health that will enable them to flourish. They have fewer opportunities to prevent and treat injuries and diseases or to relieve pain and suffering when they are sick or dying. According to the WHO, in many poor countries, the lack of health workers is a major factor in the deaths of large numbers of individuals who would survive if they had access to health care.

La OMS diu que l'escassetat de professionals de la salut ja és el primer problema, fins i tot superior al del finançament. I mentre jo veig aquests desajustos mundials, en trobo d'importants aquí aprop, salvant totes les distàncies i consideracions.

PS. Qui diu que hi ha crisi? Enmig de les retallades, encara es pot anar de vacances als balnearis amb diner públic, aprofiteu-ho si sou pensionistes. Hi ha 2,5 milions d'estades disponibles, (perquè us feu una idea, les estades de malalts ingressats als hospitals són 4,8 milions aprox., per tant de termalisme se n'ofereix la meitat, pas mal) . Això si que és una trista  tragicomèdia!.

Els factors d'èxit de la medicina estratificada

Quantifying factors for the success of stratified medicine

Hi havia una vegada un estudiant de doctorat al MIT que es va preocupar del valor econòmic de la relació entre dos béns complementaris: biomarcadors i teràpia farmacològica. Era en David Trusheim, i d'això ja en fa una colla d'anys. Amb l'ajut del seu tutor, Ernst Berndt, els resultats van acabar en un article a Nature Review Drug Discovery. Tal com diria Malcolm Gladwell la persistència ho és tot (+de 10.000 hores són fonamentals). Precisament fruit de l'esforç continuat, ara publiquen una altra volta a la mateixa revista NRDD un article clau.
L'article val la pena desgranar-lo de dalt a baix. Els tres factors a tenir en compte per l'èxit de la medicina estratificada són: l'efecte terapèutic, prevalença del biomarcador predictiu, i el rendiment de diagnòstic adjacent. Algunes vegades fan augmentar la mida del mercat, d'altres la fan disminuir. En alguns casos pot disminuir la població a tractar en un 60%, es el cas del cetuximab quan es detecta la mutació KRAS en cancer colorectal. Podeu consultar-ho a Lancet. Aquesta és la singularitat d'aquests béns complementaris, l'excedent es reparteix de forma diferencial mentre seguim pagant a tant la peça, si hi hagués risc-compartit no seria així. Mentrestant els incentius de la pharma van només en un sentit (maximitzar), mentre que a la FDA li interessa optimitzar.
Tots aquells que vulguin provar el model d'anàlisi el trobaran en obert a la web del MIT. La importància d'aquest model és mostra en l'interès de la FDA per utilitzar-lo com punt de referència.
Allà tot just són al principi. Aquí encara hem de començar i ens ho trobarem tot d'una aprovat per la comissió interministerial de preus sense que ens n'adonem.
 

 Raoul Duffy a Christie's el dimarts 15

Al país d'Hipòcrates

Si algú està interessat en saber què està passant a la sanitat grega, al WSJ trobarà un article fort, "Health System Reflects Greece's Ills". Hi ha coses que ja sabíem, com el nivell de corrupció i els copagaments als metges en diner negre dins la sanitat pública. Aquesta és una història que ve de lluny però que WSJ sembla descobrir-la ara.

Public health care's strained finances have created a large private system, widely used by wealthier Greeks, as well as a shadow system built heavily on bribes—the envelopes of cash known in Greece as fakelaki. Generally, €20 to €50 buys a fast, basic office visit; surgeries can be thousands of euros, according to figures from Transparency International, the anticorruption group, which rates Greece the European Union's most corrupt country.

Enmig del text observo:

Instead of money, the drug companies were given government bonds to settle €5.4 billion in unpaid bills from 2007 to 2009. The bonds amounted to nearly 20% less than the full sum, and the firms fear they may see further discounts in the coming debt restructuring

Fa pocs dies vaig llegir per aquí una cosa similar, enlloc de bons, uns fons voltor es quedarien amb el deute farmacèutic (precisament la mateixa xifra de 5 mil milions, quina casualitat) amb un descompte del 30 a 50%. Una altra casualitat, si s'aplica finalment la quitança al deute grec també representaria un 50% menys per la indústria farmacèutica grega, quina coincidència.
Enmig de la notícia es parlava que la indústria havia negociat amb el govern la mateixa solució que el "dèficit" de tarifa elèctrica, i no havien arribat a un acord, afortunadament(!).
Insisteixo novament, tots aquells que rebutgen l'austeritat com a política del moment poden impulsar situacions com la descrita a WSJ. I tots aquells que han aprovat pressupostos sense cap mesura d'austeritat, amb els diners dels altres, que s'ho facin mirar perquè els esdeveniments van a una velocitat desconeguda.

PS. Kahneman al NYT , lectura d'interès.

We often interact with professionals who exercise their judgment with evident confidence, sometimes priding themselves on the power of their intuition. In a world rife with illusions of validity and skill, can we trust them? How do we distinguish the justified confidence of experts from the sincere overconfidence of professionals who do not know they are out of their depth? We can believe an expert who admits uncertainty but cannot take expressions of high confidence at face value. As I first learned on the obstacle field, people come up with coherent stories and confident predictions even when they know little or nothing. Overconfidence arises because people are often blind to their own blindness.

PS. Si enlloc del WSJ voleu un relat més aprofundit  consulteu el Lancet . I si voleu consultar l'article clau sobre pagaments informals a Grècia aneu a Health Policy.
PS. Robert Aumann a la contra de LV, lectura obligatòria. Coincideixo plenament amb ell.
PS. Aprofito el cap de setmana per llegir sobre Goldman Sachs i cada capítol em redueix la meva capacitat de sorpresa. Miro les notícies i ja els tenim més aprop, president del BCE i president del govern italià. Encara més aprop hi ha noms que sonen. Compte, seguirem amatents.
PS. Habermas truca a FAZ i fa un article quan veu que les coses es posen magres. El passat dia 5 en va publicar un d'important sobre la feblesa democràtica d'Europa. Els fets recents simplement mostren que no li han fet cas. 
PS. Creixent contaminació ambiental, verbal i ideológica en aquest moment. Alguns (pocs) demanen al bisbe que es pronunciï sobre les retallades!. Posats a fer-ho crec que ho haurien de demanar al Papa, que té més autoritat. "Quan una sola malaltia ataca a moltes persones alhora, cal atribuir la causa a allò que és més comú, i que és precisament l'aire que respirem". Hipòcrates dixit p.34. Toca canviar d'aires.
PS. El cost de ser espanyol augmenta cada dia que passa.

 Diego Rivera al MOMA
Diego Rivera. Agrarian Leader Zapata. 1931. Fresco, 7' 9 3/4" x 6' 2" (238.1 x 188 cm). The Museum of Modern Art. Abby Aldrich Rockefeller Fund 

Preus públics opcionals

Les cartes al director d'un diari mostren inquietuds, algunes són més interessants que altres. Fa uns dies a LV en sorgia una de destacada relativa als medicaments genèrics en l'assegurança pública. Un ciutadà es preguntava perquè no podia pagar el diferencial entre el preu de marca i el genèric. En realitat, sabem que fruit dels preus de referència han convergit, i per tant la competència en preu s'ha esvaït. Però crec que la pregunta és oportuna si té el marc regulatori acurat. Els preus de referència haurien d'admetre que si algú vol pagar un diferencial fos possible. Ara bé, convé analitzar la informació i incentius. Si l'incentiu del farmacèutic és a oferir el més car perquè és compensat en un percentatge, aleshores no cal. Si els ciutadans no poden tenir informació objectiva sobre preus, tampoc. Per tant o hi ha canvis regulatoris profunds o no podem pensar en preus públics opcionals, aquells que si vols els pagues o no, la decisió només pot dependre de tu i només de tu.

El lent camí

Towards integrated care in Trafford

Quan algú em pregunta sobre el canvi organitzatiu necessari en la provisió dels serveis de salut, sempre acabo referint-me d'una o altra manera a l'assistència sanitària integrada, és a dir aquella que és capaç d'establir formes de coordinació funcional i clínica conjuntes entre tots el participants en el procés de servei. Al Regne Unit aquest tema també està sobre la taula. Acaba de sortir un informe que mostra l'experiència de Trafford, al BMJ trobareu la notícia. El missatge és de que es tracta d'un camí lent. Jo hi afegiria que la velocitat depèn dels incentius i enfoc dels que hi participen. En qualsevol cas, si Trafford és el projecte de referència a UK, hauríem de tenir-ne un nosaltres. Jo crec que sense massa esforç podem identificar-ne algun de proper i aprendre'n moltes coses. Altres fan menys i ho expliquen més.

PS. Coincideixo al 100% amb en Jordi Barbeta avui a LV. Lectura recomanada.

Indecent

La difusió en campanya electoral d'un video que relaciona l'aplicació del pressupost públic aprovat per un parlament democràtic amb la mort de les persones, fruit de que no hi ha recursos suficients, esdevé un acte vergonyant i que hauria de ser perseguit per la llei. En especial quan qui fa això és el partit que ha estat governant i ha deixat 853 milions de dèficit en un any, i que deu 1450 milions als catalans (contrastats, a més del dèficit fiscal anual de 16.400 milions, 8,3% del PIB). El mateix que ahir no va deixar augmentar l'emissió de bons en 800 milions per tal de poder atendre pagaments urgents. En Xavier Bru de Sala ho ha dit molt clar aquest matí, la falta d'ètica que mostra l'anunci ha portat a insinuar un homicidi quan el que fa el govern és complir la legalitat executant un pressupost. De la mateixa manera que he argumentat que un governant que es desvia més d'un 5% del pressupost en un sol any hauria de ser objecte de pena d'infàmia i inhabilitació, avui crec que cal aplicar el mateix als responsables que han fet això.
El mal està fet. La gravetat del missatge afecta a tot el sistema de salut i fa perdre la confiança a partir d'un missatge demagògic. S'ha traspassat una línia vermella, la de la legalitat, i ho ha fet un col.lectiu que amb el seu cinisme diu que vol governar. Ha perdut la memòria que va governar fins fa un any al mateix temps que ha deixat de banda els valors morals. La llibertat d'expressió té límits, i no pot utilitzar-se per destruir les institucions, la legalitat i la democràcia. Ho he dit altres vegades, els que es queixen de les retallades estan induïnt al delicte, a deixar de complir la llei pressupostària. Vull recordar-los tant sols que si volen un futur com el de Grècia, ja va sent hora que s'adonin que hi estan contribuint decisivament.

PS. Oblideu-vos per un moment de les calúmnies. El sistema públic de salut funciona, i de les dades recents destaco que la farmàcia hospitalària ha crescut un 4% interanual (MHDA), registre històric que mostra un aprofundiment en la millora de gestió.

PS. Aquí trobareu els darrers acords de la comissió de preus dels medicaments comentats en una entrada anterior, la més llegida del mes.

PS. Afortunadament, el video a que es refereix aquesta entrada acaba de ser retirat. Ha durat menys de 24 hores, el millor hauria estat que no hagués existit. Al mateix temps, enmig d'un acte electoral es parla que hi haurà un cop de gràcia al sistema de salut després de les eleccions. Un altre desencert semàntic considerable. DIEC 1 3  [LC] cop de gràcia a) Cop mortal que es dóna a un ésser viu ferit perquè no sofreixi més.El millor que ens pot passar és que tot d'una s'acabi la campanya electoral.

Judicis de valor

En David Eddy va explicar molt bé al JAMA les dues parts d'una decisió clínica: conèixer l'evidència sobre l'efectivitat d'un tractament i establir les preferències. I deia, la medicina basada en l'evidència no fa judicis de valor, només tracta de la primera part. El NICE tracta de mostrar quin és el cost efectivitat dels tractaments i recomana o denega accés a prestacions, aleshores inevitablement entra en el domini de les preferències. La qüestió és si s'han definit prou bé socialment per tal que pugui dur a terme la tasca amb comoditat.
Ara en un paper recent de York podeu trobar quins són els judicis de valor subjacents en el NICE. S'analitza la preocupació per l'equitat -en relació a l'accés basat en la necessitat, com a no discriminació, i com contribueix a la reducció de les desigualtats-.
El resum:

Our central finding is that, although NICE advisory bodies are authorised to depart from the social value judgement that „a QALY is a QALY is a QALY‟ on grounds of equity, they have in practice been extremely reluctant to do so explicitly except in the special case of life-extending end of life treatments. However, advisory bodies have taken into account a range of equity considerations in more implicit ways, without explicitly setting additional weight on QALY gains arising in particular circumstances to individuals with particular characteristics.

PS. A ISPOR es va mostrar el que alguns sabíem. Tots aquells que s'emmirallen en el NICE haurien de saber que hi ha fins a tres opcions des del 2009 per a resoldre l'accés a una prestació denegada i passar de llarg: Patient access schemes, Cancer Drug Funds i End of life treatment. Algú s'ho hauria de fer mirar tot plegat. A qué juguem?

A ratlla

Individual Responsibility or a Policy Solution — Cap and Trade for the U.S. Diet?

Si l'obesitat és una "epidèmia", aleshores ens cal comprendre millor els motius i les intervencions. Sobre els motius estic llegint Gary Taubes que en el seu darrer llibre  Why We Get Fat: And What to Do About It fa una exposició molt aclaridora. Com en d'altres casos no es troba exempt de controvèrsia (els de la SEEDO dirien coses diferents). Però jo el trobo interessant. El seu missatge se centra en la dieta en pocs hidrats de carboni, però el llibre conté molt material científic de primer ordre.
Sobre les intervencions trobo suggeriments innovadors al NEJM. Es proposen límits globals als ingredients que impulsen l'obesitat i alhora que es pugui comerciar entre les empreses per complir amb aquest límits. El mètode cap-and trade s'ha aplicat a les emissions de diòxid de sulfur, però sempre ho he vist complicat de verificar. Aquest mètode s'hauria d'estudiar amb molt de detall, però com idea jo no la rebutjaria pas. A més a més, vist el poc compliment dels acords voluntaris de reducció de sal a l'estratègia NAOS, potser algú s'hauria d'aplicar una mica i posar a ratlla la indústria alimentària en aquelles qüestions que hi ha evidència contrastada..

PS. Sobre la dieta òptima recomanada, també al NEJM.

PS. Si voleu comprendre perquè la quitança del deute grec perilla, ho trobareu ben explicat a NEG. D'aquí a unes setmanes veureu que el que es va acordar era fum (una altra volta).

PS. Em costa entendre com es pot donar receptes per a la fi de la pobresa, quan ho fa qui va assessorar Yeltsin amb la teràpia de xoc a Rússia amb un resultat com a mínim controvertit. I a més a més acaba de ser reconegut com llibre de l'any. Això si que és xocant. Crec que s'ho mereix molt més el llibre d'Esther Duflo: Poor Economics, pendent de llegir. FT el considera el llibre de l'any.

PS. Andorra 1992€ de despesa sanitària pública per habitant (2010). Catalunya 1207€.  El cost real de ser espanyols és aquest: un finançament indigne dels serveis públics.

El valor d'un any de vida

Searchers vs surveyors in estimating the monetary value of a QALY: resolving a nasty dilemma for NICE

Al Regne Unit hi ha estudis que identifiquen el que costa un any de vida ajustat per qualitat:

The most rigorous valuations from the searchers to date are those of Martin et al. (2008) who attempted to estimate what it costs the NHS in England to produce a QALY in the programme areas of cancer and circulatory disease; arriving at values of £11,960 and £19,070, respectively.

La qüestió és: quin és el valor? I no només en aquestes dues àrees sino en les 23 per exemple que són el pressupost per programes del govern britànic. Per a estimar el valor dels QALYs hi ha dues perspectives, des de la demanda (preguntant la disponibilitat a pagar) i des de l'oferta (observant el que el govern està disposat a pagat). Els llindars de valor dels QALYs és objectiu de debat i especialment més des que en JL Pinto et al. va publicar a JHE: Trying to estimate a monetary value for the QALY el 2009. Jo pensava que llegint el títol de l'article al HEPL tindria la solució, però no encara, caldrà esperar. Tot i així paga la pena llegir-lo.
La qüestió que resta oberta és: com podem fer tant d'èmfasi en l'avaluació econòmica si encara no ho tenim resolt?

Cercant el millor sistema de salut

Which is the best health system in the world?

Evito llegir els rankings de tota mena, sempre he pensat que reduir en una dimensió de forma ordinal la complexitat d'un fenòmen, és una pèrdua de temps. I encara pitjor, ajuda a la confusió ciutadana. La realitat d'un sistema de salut és multidimensional i capturar aquesta realitat en un índex obliga a ponderar entre els factors. Una tasca difícil i com sabem, cadascú de nosaltres té prioritats diferencials. Recordeu la meva entrada de comentari a la mesura del benestar.
Al BMJ, l'article d'en John Appleby esdevé oportú perquè reflexiona sobre aquesta i altres qüestions. Al final conclou:

Perhaps the best that can be said for many comparative ranking exercises is that they provoke a ready headline and can generate debate but fail to provide definitive answers

Queda clar, seguirem cercant el millor sistema de salut passant de llarg dels rankings.

PS. Abstracts del congrés ISPOR de la setmana que ve a Value in Health

Hi ha impunitat pels reguladors?

La mateixa companyia farmacèutica que fa dos anys va pagar la segona multa més gran de la història  per comercialització il.legal d'un medicament (1.415 milions de dòlars) acaba de retirar-ne un altre que va introduir al mercat ara fa una dècada. Es treu del mercat el drotrecogin alfa tot dient que no és efectiu, i un ha de preguntar-se necessàriament per què es va aprovar la seva comercialització. La responsabilitat és doble, per part del fabricant i per part del regulador. Mentre que el fabricant podrà estar sotmés a la responsabilitat per danys, del regulador no se'n parla. Hi ha impunitat pels reguladors, tant FDA com EMA i AEMPS? Més enllà dels potencials problemes de salut, que és el primer, algú respondrà per haver llençat més de 1.000 milions de dòlars a la clavaguera global durant aquesta dècada?
El que trobo més vergonyant és que podeu consultar el llibre de Marcia Angell del 2004 on a la p. 167 trobareu una descripció que ja podia fer preveure aquest desenllaç. El regulador també el podia haver llegit i prendre mesures fa anys. Evito repetir el que es diu allà, és prou explícit i ha estat contrastat. Si algú vol un cas vergonyant, aquest n'és un (i dels més grossos).

PS. El conseller delegat va dir als accionistes quan es va introduir al mercat el medicament que acaben de retirar:

"No medicine better symbolizes our mission. It is one of our industry's genuine breakthroughs".

Pot descansar tranquil, no s'haurà d'empassar aquestes paraules perquè ja s'ha jubilat. La retribució que ha rebut són 13 milions de dòlars.

PS. Miquel Roca ho diu clar: FEM NOSA.