Friday, December 21, 2012

Ensucrats fins al capdamunt (2)

La novetat del moment és que s'ha anunciat la introducció d'un impost sobre begudes ensucrades en excés i es recaptarien uns 22 milions. El recent informe de la CAREC (p.34) ja recollia aquesta possibilitat que s'ha incorporat al programa de govern. Amb aquesta decisió ens situem propers a les experiències als Estat Units i França. La qüestió clau és com es concretarà aquesta taxa per tal que pugui recaptar aquesta quantitat. A Health Affairs explicaven que una taxa reduïda podria tenir un impacte molt limitat i per altra banda posar una taxa elevada obligaria a moltes cautel.les. En especial perquè el comerç paral.lel dels llauners faria el seu agost.
Fa poques setmanes en parlava des d'aquí i aquesta setmana The Economist dedica una secció especial a l'obesitat, d'obligada lectura. A l'article sobre la intervenció de l'Estat hi trobareu referències a aquests tipus d'impostos i al següent sobre l'empenta necessària per a uns hàbits saludables (nudge).
Ja sabeu que des d'aquí segueixo l'evolució d'aquestes qüestions de forma preferent. Seria un error pensar només en impostos al marge d'una estratègia global enfront l'obesitat. I per això avui m'agradaria saber quins han estat per exemple els resultats de les recomanacions sobre màquines expenedores de begudes i aliments a les escoles i que no ho he sabut trobar. Deu ser que encara està per fer.

Wednesday, December 19, 2012

Sine die

Una tercera part de la mortalitat en homes i una cinquena part en dones és deguda al càncer. I si ho posem en context, el càncer representa el 47% dels anys potencials de vida perduts en les dones, i el 35% en els homes.
Hi ha molta feina per fer, però afortunadament tenim un Pla director de càncer que és exemplar, la mostra d'un treball ben fet. El que convé és aplicar-lo acuradament. A data d'avui encara que observem taxes d'incidència creixents en determinats càncers mentre que les taxes de mortalitat es redueixen. En el conjunt, en homes s'ha disminuit la mortalitat en un 1,3% anual des del 1993 i en dones un 2,1%. Anualment esmercem un 10% dels recursos públics sanitaris per a tumors.
L'any passat en va fer 40 de l'inici de la "guerra al càncer". Es diu que en Nixon és qui la va declarar i va promoure una llei en aquest sentit. S'ha progressat força però encara som lluny del final i necessitem més munició.
En David Cutler es va preguntar amb més precisió si finalment estem aprop de guanyar la guerra al càncer. Des de la vessant clínica dona una perspectiva esperançadora, des de la vessant del cost veu dificultats. I aquesta és la qüestió fonamental. En primer lloc separar allò que és significativament efectiu del que no ho és en la vessant clínica. I quan hi ha una efectivitat incremental demostrada analitzar fins a on podem assumir-ho amb els recursos disponibles (vessant del cost). Aquest és el punt delicat, el que es perd deliberadament un un núvol de confusió i que els poder públics deixen pendent sine die.

PS. Eviteu quedar atrapats al núvol de confusió. Els propers dies sentireu parlar de posicionament terapèutic dels medicaments. Si en voleu un exemple, el trobareu aquí. Recordeu que posicionament és un "frame" (Lakoff) propi del marketing. El llenguatge ens pot portar males passades. Demaneu informes d'efectivitat comparada, i després cost-efectivitat. Poseu barreres a la propaganda interessada, no us deixeu engatussar. L'economia de la salut ha estat massa anys demanant-ho com perquè acabi d'aquesta manera.

PS. Pagar per callar al NYT (again).

Saturday, December 15, 2012

La confiança en l'atenció primària

Central de Resultats de l'atenció primària 2011

De la tricotomía de la política sanitaria: llistes d'espera, copagament i privatització, el tema del moment és el darrer. Es parla força de privatització de la gestió motivat per l'adjudicació de la gestió d'un centre d'atenció primària a una empresa de serveis (de neteja, majoritàriament).
Alhora que alguns n'estem preocupats i així ho he mostrat anteriorment des d'aquí, també és cert que si mirem el panorama de l'atenció primària en el seu conjunt mostra aspectes altament positius. S'acaba de presentar l'informe de la Central de Resultats 2011 i podem observar com s'ha assolit un elevat nivell d'accés a l'atenció primària, el 72,5% de la població. S'ha convertit doncs en allò que es pretenia, el punt d'accés als serveis de salut. Si mirem amb detall observarem que va del 65% al 90% i per tant hi ha motius per cercar una resposta.
De tot plegat hi ha resultats altament positius, aquells que no expliquen els diaris perquè estan més interessats en el marro. Malgrat les retallades, l'índex de reclamacions és inferior al 2007. L'índex de satisfacció amb l'atenció primària és més alt que mai. L'índex de fidelitat també ho és. I el que més ha de millorar és la facilitat per accedir al dia de visita (així ho pensen el 60%).
Al costat d'això observem que el nombre de visites ha disminuit en valor absolut en 3,6 milions en 3 anys!. Ha disminuit en una les visites anuals per pacient atès , se sitúa ara en 8,6 a l'any, al mateix temps que ha dismimuit la proporció de pacients atesos en 1,4 punts percentuals, per situar-se en el 72,5%. Els 5.600 metges fan 25 visites cada dia.
A hores d'ara no sabem el perquè de la reducció del nombre de visites, la recepta electrònica és un factor explicatiu però n'hi ha d'altres. No he sabut veure cap informe al respecte. Tots aquells que volen posar copagament s'ho haurien de fer mirar perquè es poden reduir les visites canviant l'organització. A més a més cal tenir en compte que el gruix fort de la disminució va passar abans de fer-se efectives les retallades.
Feu-hi un cop d'ull i guardeu-lo. A tots aquells que diuen que el sistema de salut és poc transparent, els contesteu amb els informes de la Central de Balanços. I aquells que diuen que el sistema s'enfonsa, digueu-los que l'esforç que fa l'atenció primària és notori, molts països voldrien mostrar aquestes dades malgrat algunes mancances que coneixem i que trobareu a l'informe. La ciutadania confia amb l'atenció primària i que així sigui per molts anys.

PS. Marrom. [LC] Embolic, rerefons tèrbol en un afer o una situació. Aquí hi ha marro! El volien enredar, però va descobrir el marro

Friday, December 14, 2012

Els fonaments hormonals de la crisi

The Hour Between Dog and Wolf
Risk Taking, Gut Feelings and the Biology of Boom and Bust

Acabo d'enllestir la lectura d'un llibre singular de John Coates. L'autor ha tractat de crear una hipòtesi biològica per explicar com hem arribat fins aquí.  La proposta és elemental, un excés de testosterona als intermediaris financers els ha portat a assumir més riscos financers dels que caldria en una anàlisi més "racional". El meu desconeixement de la neurociència m'invalida per rebatre en profunditat l'argument. He de dir que he après molt, però que també m'ha introduit dubtes raonables sobre en quina proporció la biologia humana ens fa prendre riscos excessius.
Per això, el que us puc dir és que si us ve de gust, el llegiu vosaltres i arribeu a les vostres conclusions personals. De la mateixa manera que em preocupa el paradigma de la predestinació (genètica) en medicina, a hores d'ara se n'obre un altre que també em preocuparà, la predestinació hormonal del comportament. I si bé és cert que hi ha influència, també ho és que la nostra responsabilitat és modular-ho. El com fer-ho, és una altra història.

PS. Si no voleu llegir el llibre, el paper inicial el va publicar a PNAS i n'hi ha un altre de més recent. I si voleu un comentari, mireu The Economist.

PS. El títol fa referència al crepuscle. A l'hora on el bé i el mal es confonen.
L'expression «entre chien et loup» montrait l'heure et bien autre chose. La couleur grise, comme il y eut la chanson grise, l'heure que la nuit s'approche aussi inexorable que le sommeil, le périodique et l'éternel, en ville l'heure qui allume les lampadaires, que les enfants veulent faire durer ou seulement traîner pour jouer alors que leurs yeux, brusquement actifs, se ferment, l'heure où - j'emploie ici l'adverbe de lieu parce que cette heure désigne plus un espace qu'un temps -, où n 'importe quel être devient sa propre ombre donc autre chose que lui-même, l'heure qui ne permet guère de distinguer le chien du loup, l'heure des métamorphoses quand le chien sera loup, craint-on en l'espérant, l'heure qui, pour ainsi dire, revient de loin, au moins du haut Moyen Âge, que les loups dans les campagnes étaient sur le point de remplacer les chiens [...] Contrairement a l'heure crépusculaire, l'expression «entre chien et loup» signifiait ici et pour moi - n 'importe quel moment. Tout était constamment dans cette heure nommée, au moins dans les campagnes françaises, «entre chien et loup».
(Jean Genêt, Un captif amoureux)
 PS. Aquí s'explica com una asseguradora valora la qualitat dels metges.I aquí com els paga una altra.

Thursday, December 13, 2012

Evitar un món pitjor

LA REFORMA SANITARIA

Convindria aturar-nos un moment i analitzar què hem de fer per tal que la salut dels ciutadans no empitjori o què hem de fer per tal que el sistema sanitari doni una resposta eficient davant els problemes de salut. Com que veig que col.lectivament aquest esforç es deixa per un altre dia, el millor que podeu fer és llegir l'article de V. Ortún i M. Callejón. Comparteixo plenament tot el seu diagnòstic i les seves prescripcions. Malauradament he de dir que els seus articles de fa una dècada ja assenyalaven algunes de les tasques que a dia d'avui estan pendents. Ara la urgència del moment reclama més atenció que mai, no podem deixar passar una altra dècada. Tal com diuen,  ara és més convenient evitar un món pitjor que pensar en móns millors. La dificultat rau en saber on som i cap on anem.

Wednesday, December 12, 2012

Tot recordant el visionari Beveridge

Health insurance: the influence of the Beveridge Report

La setmana passada es van complir 70 anys de l'informe Beveridge: Social insurance and allied services. La rellevància que ha tingut ha traspassat les fronteres britàniques. Durant molts anys, els sistemes de salut europeus van classificar-se entre els fonaments de Bismark o de Beveridge. Ara sabem que la classificació és una mica més complicada.
La contribució de Beveridge va ser explicada amb tot detall per Phil Musgrove, malauradament traspassat. El seu article és un clàssic i avui convé rellegir-lo. Convé especialment a tots aquells que volen tornar als sistemes de salut basats en les cotitzacions o en la disponibilitat a pagar. Tant aquells que ho fan explícitament com d'altres que ho fan amb interessos ocults - ja sabeu a què em refereixo-.
Bismark va ser qui proposant una cobertura universal va permetre que els sistemes de salut públics s'allunyessin del concepte de beneficència. Han passat 7 dècades i molts dies quan sentim les notícies i llegim els diaris, molts tenim la impressió que els sistema de salut està navegant sense rumb. Tornar a l'essència, reelaborar els conceptes, adaptar-los al moment és el que convindria. Em desconcerta observar autocomplaença al costat de passivitat. Si en Beveridge aixequés el cap...

PS. En John Kay també hi va dir la seva a FT.

Tuesday, December 11, 2012

Opacitat i martingales: pharma confidential

Hi ha països que consideren que cal avaluar les innovacions, n'hi ha d'altres que ho diuen i no ho fan -ja sabeu de qui parlo-. Als primers, quan apareix un nou medicament cal mostrar que supera un llindar de cost-efectivitat admisible. Altrament només pot finançar-se pel ciutadà i no pel pressupost públic. La meva hipòtesi és que els llindars de cost-efectivitat pel finançament públic han portat a situar els nous preus en els límits 20.000-30.000 lliures per QALY. En alguns casos les farmacèutiques han intentat sobrepassar-lo i ho han aconseguit amb excepcions, però recentment s'ha complicat.
La novetat és que ara ha començat la carrera pels "descomptes comercials confidencials". A Bloomberg ho expliquen:
Pharmaceutical companies have dropped prices by as much as half to convince the body that advises the U.K. health system that their products help patients enough to justify the cost, the agency’s chairman said.
Companies have offered the state-run National Health Service “commercially confidential” price cuts when the National Institute for Health and Clinical Excellence has considered whether their medicines are cost-effective, NICE Chairman Michael Rawlins said in an interview. The number of treatments discounted in the past few years is in the double- digits, he said.
El que no s'imaginen és que amb això obren la caixa dels trons. Més d'un es pot preguntar si cal que prevalgui la transparència per sobre el descompte confidencial. Personalment encara algú m'ha d'explicar què vol dir descompte confidencial, si algú vol saber el preu final que s'ha pagat amb diners públics ho sabrà. Em temo que l'estratègia va dirigida a aquells països que encara no han introduït mecanismes d'avaluació de medicaments com el nostre. Els preocupa que es faci públic el preu final que es paga a països com el Regne Unit perquè aleshores demanaríem el mateix descompte. Però aquesta és tant sols una hipòtesi entre moltes altres. Prefereixo mercats transparents a opacitat i martingales.

PS. Estigueu atents al darrer moviment d'Amgen. Es mereix una entrada al blog.

Friday, December 7, 2012

Com ho fa el govern (britànic)?

Health policy under the coalition government: a mid-term assessment

Des de la King's Fund ens arriba una revisió de com ho ha fet el govern britànic fins a la meitat de la legislatura. L'informe ens explica diferents dimensions: accés, seguretat del pacient, promoció de la salut, gestió de crònics, efectivitat clínica, l'experiència del pacient, equitat, eficiència. tot això enmig d'un procés de reducció de despesa de 20 mil milions de lliures fins el 2015.
Més enllà dels resultats concrets, el més interessant és l'interès constant per avaluar què està passant.  No es tracta tant de fer un informe modèlic, sino que sigui útil i això ho saben fer-ho bé.

Tuesday, December 4, 2012

Disbarat consumat: el desnonament de la vida

Enmig d'un decret sobre la Seguretat Social i com aquell qui no fa res, el divendres passat apareix una disposició final que diu:
Disposición final primera. Modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Se modifica el apartado 1 del artículo 94 bis de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, que queda redactado del siguiente modo:
«1. Se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente mediante receta médica u orden de dispensación hospitalaria a través de oficinas o servicios de farmacia.»
De la lectura elemental d'aquest article i del tretze del decret del passat mes d'abril:
 Trece. Se añade un nuevo artículo 94 bis, que tendrá la siguiente redacción:
«Artículo 94 bis. Aportación de los beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria.
1. Se entiende por prestación farmacéutica ambulatoria la que se dispensa al paciente a través de oficina o servicio de farmacia.
2. La prestación farmacéutica ambulatoria estará sujeta a aportación del usuario.
3. La aportación del usuario se efectuará en el momento de la dispensación del medicamento o producto sanitario.
La conclusió a la que arribo és que els medicaments hospitalaris de dispensació ambulatòria s'introdueixen al copagament i això significaria que els serveis de farmàcia hospitalària s'han de preparar per cobrar la taxa i el copagament. Si la meva lectura és correcte, la magnitud del disbarat és tan considerable que tinc la impressió que no han entès que és impossible cobrar un copagament (50% o 40%) sense topall (per als no pensionistes)sobre medicaments de preus astronòmics, per exemple de 3.000, 30.000 o 300.000 euros anuals. Per a la gran majoria, el 40 o 50% de copagament representa més que tot el sou d'un any o molts més!!!. Per als més malalts, això és el desnonament de la vida.
Fugim corrents, hem de marxar urgentment, estan decidits a empitjorar allò que ja no funciona. Ja no cal discutir-ho, deixem-los sols.

PS. Coincideix en el temps amb la #Wertgonya. Però més que vergonya és un atac profund a la llibertat i a la dignitat de les persones. Diguem el darrer adeu aviat, ho repeteixo novament.

PS. El gran Miquel Barceló va venir a la UPF per ser investit doctor honoris causa. Més enllà de la pintura gaudiu ara del seu missatge.



PS. El Ministeri ara diu en una nota de premsa que no hi haurà copagament als medicaments hospitalaris. El que oblida d'explicar la nota és que en un Estat de Dret el que prevalen són les lleis i no les notes de premsa. Fins que no canvïin la llei, això és el que hi ha. O es que potser no hi ha Estat de dret?

Monday, December 3, 2012

L'any que viurem perillosament

Els manuals d'escriptura creativa recomanen que no s'utilitzin títols de pel.lícules, ho consideren una mostra de poca creativitat. Jo avui me'ls salto i alhora hi poso un toc d'actualitat. L'any 2013 serà un any que potser viurem perillosament. El motiu és que la situació econòmica empitjora i encara no s'ha resolt el dèficit fiscal, no us descobreixo res de nou que no sapigam.
Coincideix que he anat a veure la pel.lícula d'en Costa-Gavras "El Capital" on es mostra la vida d'un banquer sense pietat. Massa missatges fàcils d'oportunisme demagògic, "enriquim als rics i empobrim als pobres" fins que un dia rebenti tot. He de dir que l'he trobada sense substància, o sense la substància que jo esperava d'un director com ell. Després de tants anys de crisi financera, ja sabem que s'ha incorregut en estratègies de risc excessiu que han beneficiat a uns i empobrit la majoria, que s'han socialitzat les pèrdues i privatitzat els beneficis. Però oblida una qüestió fonamental, els governs han mirat i segueixen mirant cap una altra banda.
Des d'aquest blog he insistit que les estratègies financeres relacionades amb mercats no organitzats, vendes a curt, "naked CDS", instruments especulatius (contractes per diferències) i apalancament desmesurat, havien d'eliminar-se. Alguns països ja ho han fet de forma limitada, però com que el capital es mou a un cop de tecla allò que es coneix com "spread trade" i hedging encara es troba en el fonament de les pràctiques financeres de cada dia i de la mateixa manera que hi ha paradisos fiscals, aviat hi haurà paradisos financers (allà on aquestes pràctiques siguin permeses). Per ara no he vist encara ningú que expliqui prou bé com tallar aquesta sagnia.
Per què parlo de finances si aquest blog va de salut?. Doncs perquè res de tot plegat ens és aliè. La disminució del pressupost públic en 4.000 milions € per l'any 2013 representa una sacsejada més que notable, fins i tot podria ser letal. El que reduim en retallades ens ho gastem en interessos i ens trobem en un cicle pervers. Un terç de 4.000 són 1.320 milions € que caldria previsiblement reduir a salut. Això vol dir passar dels  8.756 milions € actuals a 7.436 milions, una reducció d'un 15%. És a dir, passar dels 1.150 € per càpita a 978 € . Ens situaríem a nivells de pressupost 2004 sense tenir en compte la inflació, si ajustem per prop de 20 punts percentuals d'aquests 8 anys ens anem a 783 € per càpita i per tant ens trobaríem al 2002.
Arribats aquí decideixo aturar-me i no seguir. Només correspon demanar responsabilitat als càrrecs electes per tal que això no passi. Ha arribat el moment de dir prou a l'austericidi. Ens trobem en un país on s'esvaeixen cada any 16.000 milions d'euros per pagar despeses dels veïns. És per això que esdevé inadmisible situar-nos en un nivell de despesa de fa una dècada que imposarà greus riscos per la salut individual i poblacional.

PS. Avui aquest blog assoleix un volum de visites considerable, arriba a 50.000. Gràcies per fer-ho possible, això encoratja a seguir escrivint.

Thursday, November 29, 2012

La petjada atzarosa que anem deixant

L'estat actual de les coses ens porta massa sovint a fixar-nos tant sols en el que passa cada dia, i oblidem la petjada que anem deixant. El camí erràtic emprès pels serveis de salut públics i privats fa pensar molt. Fins i tot es podria especular si el guió es va esborrant a mesura que es va escrivint. Vull dir que si als serveis públics hi ha un "estratega" que el visualitzem com el govern, i als serveis privats hi ha un "mecanisme" que és la competència en el mercat, ambdos són capaços aquests dies de mostrar les seves febleses com mai. No vol dir que abans no existissin, sino que es fan més evidents a la vista dels fets.
L'estratega ha dissenyat un sistema de provisió, un pla de salut, un sistema de pagament, ...,en definitiva un conjunt d'institucions per governar el sistema. S'ha posicionat favorable a la integració assistencial, però la seva definició precisa encara resta pendent. Ha proposat un sistema de pagament però la seva relació amb l'atenció integrada és contradictòria.
En Chris Ham a finals de setembre a la reunió de l'EHPG a la King's Fund va mostrar quins eren alguns errors que es poden cometre en la integració assistencial. Va dir aquests:
La integració de les organitzacions, deixant els serveis i equips clínics sense canvis
La integració que crea proveïdors monopolístics amb poc estímul per millorar
Petits pilots escala com en l'experiència recent
La integració que se centra principalment en les malalties o condicions específiques en lloc de poblacions
I quan ho miro i els trasllado al nostre entorn proper, confirmo un per un els errors potencials. Alguns d'ells clarament observables i altres en vies de ser-ho. És aquesta petjada que anem deixant la que pot suposar una càrrega pel futur -la dependència del camí recorregut-.
És la dificultat d'assolir una fortalesa i coherència en les decisions de la política sanitària el que més em preocupa avui.

PS. Algú ha de reflexionar seriosament sobre la dosi de competència i diversitat necessària, a on hi guanyem i a on hi podem perdre. A mi no em trobareu entre els dogmàtics, els que em llegiu ja ho sabeu. Però aquesta adjudicació, a primera vista i sense altra informació addicional, caldria revisar-la. Una altra petjada en un camí atzarós.

PS.atzarós  adj. [LC] Que exposa a un risc o riscos.

PS. El desnonament general.

Wednesday, November 28, 2012

Digueu-me escèptic

Poc que sé pas que em passa, però quan algú em parla de governança o de lideratge tinc una tendència natural a desconnectar. Tot d'una penso en una altra cosa i me n'oblido immediatament. Són conceptes que han estat refregits massa vegades i a mi em confonen més que no pas ajuden.
M'arriba un altre llibre sobre governança, intento aquesta vegada no esquivar-lo. Però el resultat torna a ser el mateix de sempre. Desconec on porta tot plegat.
I al final em quedo tant sols amb la definició de sempre del Banc Mundial:
We define governance as the traditions and institutions by which authority in a country is exercised for the common good. This includes (I) the process by which those in authority are selected, monitored and replaced, (II) the capacity of the government to effectively manage its resources and implement sound policies, and (III) the respect of citizens and the state for the institutions that govern economic and social interactions among them.
Per tant ens cal parlar de política sanitària, de govern, de regulació i d'institucions. Tota altra conceptualització que confongui ens cal evitar-la i dedicarem el temps a tasques més productives.

Tuesday, November 27, 2012

La llavor de la distopia

Global Risks 2012 - Seventh Edition

Repasso l'informe de riscos globals del 2012. Temes reincidents i qualcun de nou. Els dos riscos que encapçalen l'informe són: greus desigualtats de la renda i desequilibris fiscals crònics. I els riscos que tenen major impacte són: la fallida sistèmica del sistema financer i les crisis de subministrament d'aigo. Veig pocs riscos relacionats amb la salut. Cal comprendre que és un informe global i no recull realitats locals.
L'informe el promou el World Economic Forum i es pregunta si tots aquests riscos són la llavor d'una societat distòpica, distopia com antònim d'utopìa. No sóc gaire aimant de les visions apocalíptiques, però alhora tampoc ho soc de l'optimisme patològic. Enmig del moment que vivim ens convé afany de superació, i allunyar-nos d'aquells que dediquen tot el seu esforç a oprimir-nos i entabanar-nos.
Els riscos hi són, la confiança en nosaltres mateixos i la credibilitat davant els altres és el punt clau per arrencar, la llavor que cal sembrar.

PS. Els nostres riscos específics no apareixen a l'informe. Després de diumenge amb una majoria parlamentària favorable al referendum, s'assoleix un moment històric i encoratjador, preludi d'altres que vindran més endavant. Quan més aviat es produeixi, més lluny tindrem alguns dels nostres riscos específics. L'anàlisi acurada dels resultats la trobareu a XSM

PS. Sobre el deute global, en Garicano suggereix llegir això.

Thursday, November 22, 2012

Impost al greixos (2)

Si fa un any us explicava que Dinamarca posava per primera vegada un impost als greixos, ara la notícia és que el treu. Els motius són diversos, però la dificultat d'aplicació i l'aparició d'"importacions paral.leles" semblen que tenen el seu pes. La gent feia viatges als països del voltant per comprar mantega i formatge.
I si aleshores explicaven que era el primer experiment internacional, ara hem de dir que és el primer fracàs. I si jo vaig dir que em semblava oportú, ara segueixo dient que també m'ho sembla. La dificultat és com dur-ho a terme. El problema no és l'objectiu, és que encara no hem encertat en l'instrument.

PS. Hi ha alguns autors que s'han mostrat en contra des de fa temps a l'impost als greixos. Però cap dels arguments que assenyalen a l'article han tingut pes en treure l'impost en el cas danès. Podeu veure-ho al Forum for Health Economics and Policy, que ara és en obert. Aprofiteu-ho.

Wednesday, November 21, 2012

Pas mal

Health at a Glance: Europe 2012

Desconec el motiu pel qual l'OCDE no posa totes les seves publicacions en obert. Si les paguem amb fons públics, haurien de ser accessibles per a tothom però per ara encara no és així. Cada any, la Unió Europea li demana que faci un informe detallat a partir de la seva base de dades OECD Health i aquesta vegada si, ho tenim en obert. S'agraeix.
El darrer informe publicat és de molta utilitat, com sempre. La despesa sanitària respecte el PIB ha augmentat molt més del que molts informes van anunciar fa un cert temps, però això també és el resultat de disminucions en el PIB que tampoc s'havien previst.
Així veiem que Espanya arriba el 2010 al 9,6% (7,1% públic, 2,5% privat). En 3 anys, 2007-2010 un augment que ningú hauria imaginat de 2 punts del PIB, pas mal. Seguint aquesta tendència, en tres anys més es trobaria a la capçalera. Estiguem atents al que s'acosta.


Despesa Sanitària respecte el PIB 2010

PS. Per cert, on és Catalunya?, encara no la sé veure al gràfic. Tot arribarà, malgrat el renou.

PS. Absolutament necessari, llegir a Luis Garicano, per comprendre com s'estan prenent decisions equivocades de gran trascendència pel futur dels contribuents espanyols. Qüestions elementals, que sorprèn la manca d'atenció pública.

PS. En Juliana al The Guardian.Hi ha molts altres articles, va molt carregat aquests dies

La impossible connexió, o els ponts trencats d'Antoni Castells

Tuesday, November 20, 2012

Wussinomics

Cada dia que passa observo la necessitat creixent que els economistes s'acostin a les ciències de la salut per tal de comprendre l'economia de la salut com a disciplina. Quant més allunyats es troben constato confusió i per tant poques probabilitats d'avenç.
Després de llegir la conferència d'en Mark Pauly als economistes de la salut nordamericans se m'obren dubtes profunds i augmenta la necessitat de més salut i menys economia. La distància entre el seu enfocament i el meu només fa que créixer. Cal dir que les contribucions de Pauly han estat moltíssimes, i permeteu-me destacar la que va fer al concepte de "moral hazard" l'any 1968, fa 44 anys (!).
Aquesta vegada ha tractat d'explicar perquè l'assegurança sanitària privada no ha reeixit com mercat competitiu. I l'article és suggerent perquè en alguns moments entona un suau "mea culpa", en d'altres reparteix llenya cap a les asseguradores,  però al final deixa per un altre dia la solució. En cap moment un reconeixement cap a l'Obamacare, ans el contrari. Un gran defensor del mercat que acaba mostrant-ne les febleses, moltes de les quals sabem fa dies però que ara les posa totes juntes sense afrontar-les amb profunditat. Malgrat tot, per una vegada s'agraeix.

PS. Vegeu-ne les cites seleccionades a l'Incidental Economist.

PS. wuss . a person lacking in physical strength
Synonyms softy (or softie), wimp, wuss (also wussy)
Related Words pushover; milksop, mollycoddle, sissy
Antonyms powerhouse
Variants of WUSS wuss also wussy
(Wussinomics, disciplina que estudia les debilitats...o fins i tot ineficàcia...?)



PS. Llegiu en Jordi Galí a The Guardian, ahir. Si voleu comprendre què està succeint, feu un cop d'ull als altres articles.

Monday, November 19, 2012

L'estimball de la indústria farmacèutica

Poseu "pharmaceutical cliff" a Google i us sortiran 711 resultats. Deu n'hi do!. A què es refereixen? Doncs a un tema cabdal en el model de negoci farmacèutic, estan caducant les patents de medicaments que han aportat ingressos notables a la indústria sense una renovació equivalent. És clar que no afecta tothom per igual. Si voleu saber quin és l'impacte a la indústria, FT ho va explicar fa uns mesos. Per algunes companyies suposa una reducció de les vendes totals respecte l'any anterior, de prop d'un 20%.
No ha d'estranyar doncs que es vulgui cercar des de fa uns anys un altre model de negoci que encara no ha aparegut. Els intents de la medicina estratificada, han donat de si tant sols 15 proves diagnòstiques autoritzades ("companion diagnostics") per la FDA, la majoria dels quals es refereixen a HER2 i per tant als tractaments amb trastuzumab. Altres intents encara són embrionaris, i el forat de les malalties orfes així com la seva protecció excepcional s'ha vist com un filó a explotar, i alguns ho han aprofitat d'allò més.
És clar si hi afegim la crisi econòmica que ens sacseja, encara ho dificulta més. Per això moltes companyies veuen la sortida cap a mercats emergents, on la sanitat encara hi ha molt per organitzar i per tant on aixecar demanda trigarà el seu temps.
Fa temps en vaig parlar, ara ja ha arribat el moment, la sortida d'aquesta dificultat encara està per veure. 

PS. Estimball m. [LC] Lloc per on hom pot estimbar-se. 
PS. Ahir vaig fer una breu intervenció al TN del migdia de TV3. El tema ja el coneixeu els lectors del blog. Però vaig tenir ocasió de parlar de moltes més coses, fins i tot més interessants. Em caldria recuperar la mitja hora que vam gravar.


 Mapplethorpe a la Galeria Senda

Friday, November 16, 2012

Bioeconomia

Al discurs públic sobre els nous sectors que poden empènyer l'economia sempre hi apareix la biotecnologia. He mirat el que representa en Valor Afegit Brut a Catalunya i és el 0,7% (2007). Cal tenir present que aproximadament tant sols la meitat d'aquesta xifra es refereix a farmàcia i sanitat, l'altra part té a veure amb agricultura i usos industrials.
No em  correspon fer-ne una valoració de si és alt o baix, simplement aquesta és la xifra. El que si que dubto seriosament és que aquest pugui ser un sector amb tanta empenta que pugui despertar l'economia, allò que alguns n'han arribat a dir la bioeconomia. El motiu és que el model de negoci de la biotecnologia sanitaria descansa en un finançador en fallida (sector públic) i per ara el gruix fonamental de despesa és en importacions (xifra que no apareix als informes habituals).
És per això que em decanto per pensar que tot i ser important, és tant sols un ingredient d'una recepta que encara està per escriure.

PS. La reducció en despesa farmacèutica ambulatòria interanual a setembre ha estat  del 10,72%, dos terços atribuible a preu, i un terç a quantitat. Aquest és un fet històric, un canvi de tendència notable, si bé resulta insuficient per complir el pressupost, veurem com queda a final d'any. De la despesa farmacèutica hospitalària no tenim dades, per ara.

Thursday, November 15, 2012

On és el límit?

Tots aquells que seguim l'actualitat, i mirem les estadístiques que apareixen periòdicament ens preguntem si encara hi ha capacitat de sorpresa. Aquest mes de setembre, l'index d'activitat del sector serveis ha disminuït un 14% respecte el mes anterior. Des que va començar la crisi és el pitjor, només el setembre 2009 s'hi va acostar amb una disminució del 10%. El PIB interanual està disminuint un 1,4%.
Tots aquells que demanen menys polítiques d'austeritat han d'explicar com es fa. Ho dic perquè si la magnitud de les retallades s'acosta als pagaments addicionals d'interessos del deute, això no va de cap manera. A hores d'ara tothom sap que Grècia no pot pagar els deutes. La qüestió oberta és quan es farà efectiva la segona condonació de deute, la que afectaria a creditors públics, perquè als privat ja n'hi va haver una aquest any.
Nosaltres podem ser capaços de pagar els nostres deutes, però si ens allarguem en fer efectiva la desconnexió poden sorgir dificultats. Mentrestant només podem intentar de no fer dèficit per no augmentar el deute. I si el PIB no creix, i els ingressos fiscals tampoc, aleshores el pressupost s'ha d'ajustar convenientment. Aquesta és l'eqüació del moment que empitjora quan hi afegim la inflació del 4,2% que implica l'empobriment relatiu addicional a uns salaris que no creixen en una economia que no creix. On és el límit?

Wednesday, November 14, 2012

Els fonaments de la democràcia autoritària

Algú identificarà ràpidament que es tracta d'un oxymoron. Posar junts dos termes com democràcia i autoritarisme podrien fer grinyolar. Només cal observar el nostre entorn de cada dia per confirmar que és el que tenim, no es tracta de cap contradicció. Ahir un ministre era capaç d'informar de quina seria una sentència futura del tribunal constitucional, al mateix temps que suposadament defensava  l'estat de dret. Només això ja ens dona una pista de la inexistència de la separació de poders, fet prou contrastat al nostre entorn.
El primer principi de la democràcia autoritària requereix passar per alt la divisió de poders: polític, legislatiu i judicial. El poder polític s'imposa per sobre dels altres i fa i desfa al seu gust.
El segon principi fonamental és posar les lleis per sobre la voluntat popular. Si la ciutadania demana un canvi legislatiu es tracta d'utilitzar les lleis per impedir-lo. Aquest principi el justifiquen suposats demòcrates que posen i treuen la sobirania popular segons els convé.
El tercer principi fonamental és aplicar les lleis segons convé al govern de torn.Els exemples d'incompliment legal són continuats (aquest blog els ha explicat reiteradament) i alhora sense cap dificultat els mateixos governants diuen que volen fer complir la llei als altres.
El quart principi fonamental és que lleis votades i aprovades per referèndum poden ser anulades pel tribunal constitucional. Si al govern de torn no li interessa el resultat, posa un recurs i això resta sota el seu control i està per sobre de la voluntat popular.
El cinquè principi fonamental és que la llei de lleis, la constitució, pot ser reformada tot d'una sense necessitat de referendum ni ampli consens parlamentari. La voluntat popular no s'ha de tenir en compte no fos cas que el resultat fos advers.
Des d'aquest blog he insistit en moltes ocasions sobre la dificultat d'una nova política sanitària quan no hi ha els recursos econòmics que ens corresponen. A la necessitat desconnexió que he justificat per motius econòmics cal afegir-hi les mancances de les institucions democràtiques. Estic convençut que la justificació de desconnexió basada tant sols en els motius econòmics -dèficit fiscal- és del tot insuficient, la democràcia autoritària a la que estem sotmesos limita les possibilitats de desenvolupament i benestar. Convé fugir-ne ben aviat, els esforços per reformar-la són balders.
El problema és doncs molt més profund. L'Ignacio Ramonet des de Le Monde Diplomatique ha insistit en el concepte. Ara el més important és allunyar-nos d'aquest tipus de democràcia, que a la vista de les proclames diàries, crec que està en l'arrel de les dificultats que vivim.

PS. Durant els meus estudis a la Facultat de Dret a la UB, teníem de referent a Solé Tura per l'assignatura de Dret Constitucional. Allò que estudiàvem en plena ebullició de la transició semblava que portava cap a una democràcia constitucional moderna, i no cap un bunyol, cap un nyap. Si ara aixequés el cap...


PS Balder.  adj. [LC] Sobrer, sense profit. Seria cosa baldera explicar-li el que ha fet.

PS. Bunyol. Nyap  m. [LC] Cosa no gens reeixida, mal feta. Qui el deu haver fet, aquest nyap?

Del NYT

Tuesday, November 13, 2012

Agafa-ho amb pinces

Els canvis anuals que mostra l'enquesta de salut sempre cal agafar-los amb pinces. En general, és millor evitar extreure'n conclusions si un no és capaç de veure'n la tendència a llarg termini. Ara bé, faig un cop d'ull ràpid als resultats 2011 i observo resultats com aquests respecte l'any anterior: prevalença consum de tabac en homes > 15anys = +1,7 punts percentuals (pp), percentatge població sedentària>15anys=-0,7pp, percentatge de població amb percepció de bona salut=+0,8 pp. percentatge de població amb sobrepes i obesitat(14-75 anys)= +2,9pp, percentatge de població amb problema de salut crònic= +3,5pp (aquests dos darrers no significatius estadísticament).
El resum és que som on érem si fa no fa i no podem extreure'n un canvi de tendència clara. En alguns aspectes hi ha motius per a la preocupació i seguir alerta. Per ara tant sol cal tenir-ho en compte i agregar-ho a les dades anteriors.

Monday, November 12, 2012

L'arada davant dels bous

La propietat d'un bé té dues  vessants, per una banda et permet usar-lo i per l'altre rebre'n les rendes. Si tens un cotxe per exemple, pots cedir-ne l'ús a canvi d'un lloguer. Sabem que els cotxes de lloguer no es cuiden tant com si fos un cotxe propi. Quan una cosa és d'un mateix tracta d'evitar devaluar-la. La propietat és un mecanisme que incentiva l'eficiència al màxim quan les decisions sobre l'ús d'un actiu recauen sobre qui en reb les rendes, quan la mateixa persona és qui assumeix les conseqüències de les seves decisions.
Però quan parlem de la propietat d'actius complexos, les coses es compliquen. Un hospital és un actiu complex, moltes decisions, molts actors, molts recursos implicats i una dificultat de coordinació i incentius evident.
Avui observo que un hospital públic podria separar el patrimoni de la gestió, ho faria en dues entitats una pública i una altra privada. La qüestió a debatre són quins incentius tindrà en la nova situació per tal d'assolir una major eficiència. Si hi ha més intensitat d'incentius i alhora això es correspon amb un grau de control també superior, i una transferència de risc assumible no caldria dubtar-ne.
Ara bé, l'experiència ens mostra que el problema no és tant la separació patrimoni-gestió com que el regulador introdueixi credibilitat en els mecanismes d'assignació de recursos i de control. Com que en el sistema de pagament d'aquests grans hospitals hi ha assignacions ad-hoc (p.54 com exemple), aleshores tota precaució és poca. Primer cal que el regulador es guanyi la credibilitat, i que defineixi un sistema de pagament objectiu per a tothom. Això vol dir molta feina per endavant. Altrament aquesta notícia tant sols reflecteix un desig, posar l'arada davant dels bous.

PS. Must read. Garicano, End of growth. Comentari d'un article de NBER fonamental. En Martin Wolf també en va parlar fa uns dies a FT. Comparteixo l'argument de cap a peus. Massa gent no en vol parlar d'això. No cal arribar a visions apocalíptiques, només cal reflexionar assenyadament sobre allò que tenim davant els nostres ulls per tal de confirmar que no creixem (mesurant-ho amb el PIB, i per ara no n'hi ha d'altre). Toca pensar com cal viure en un món sense creixement econòmic.

Sunday, November 11, 2012

Consultoria fina

Health reform should focus on outcomes

La proposta és la de sempre. Cal enfocar-nos als resultats, al valor. Ara bé, primer cal saber de què estem parlant i després explicar com hi arribem. Miro el text i observo qüestions ja visitades prèviament que es volen embolcallar amb consultoria fina.
Res a dir que no s'hagi explicat abans, la recerca acostuma a mostrar febleses a l'hora d'aproximar-se als decisors. La novetat la trobo a l'ICHOM, on conflueix tot plegat. I aquí m'aturo.

PS. Lectures del dia. Jordi Barbeta, Enric Juliana.

Odalisque sur Coffret rouge

AFTER HENRI MATISSE BY JACQUES VILLON. Se Subhasta online el proper 19 a Christie's

Friday, November 9, 2012

Disponibilitat a pagar per medicaments

Si voleu saber com s'arriba a fixar el preu d'un medicament per aquí ja cal que us calceu. La llei ho explica, però els detalls són més importants. El resultat s'observa tant sols en una acta de la Comissió de Preus. Aquesta és tota la transparència en les decisions que hi ha, per dir-ho d'alguna manera.
Els francesos estan adoptant el 2013 l'index terapèutic relatiu, per tal d'actualitzar el sistema anterior ASMR. I si algú vol veure com ho fan, ho trobarà detallat al Comité Economique des Produits de Santé. Hi ha molt per aprendre.
També cal seguir d'aprop el que apareix avui al NYT. Una companyia farmacèutica francesa redueix a la meitat el preu d'un medicament després que un hospital (bé, diguem-ho tot Sloan Kettering Cancer Center) decidís que no l'aplicaria perquè considerava que no era cost-efectiu. La disponibilitat a pagar (privada) també té límits.
Aquells països que no tenen mecanismes d'avaluació de cost-efectivitat per al finançament de prestacions públiques, també podrien utilitzar el lideratge professional i clínic per tal d'aturar els excessos. El cas de l'Sloan ho certifica, "Enough is enough" diuen al NYT.

PS. I si voleu saber què fan diferents països en relació als tractaments al final de la vida, en Chalkidou ho explica bé al CWF i en especial pel cas britànic al JHPL

PS. El dia 26 surt un llibre de lectures sobre Economia del sector biopharma, hi trobareu un capítol meu, en parlarem més endavant.

Thursday, November 8, 2012

Ensucrats fins al capdamunt

Regulation of Sugar-Sweetened Beverages

Regular o no regular les begudes carbòniques ensucrades, aquesta és la qüestió. Al NEJM contraposen les dues perspectives en dos articles. Ho fan a la secció de decisió clínica, encara que és tracta d'una decisió política. I llegeixes el que diuen i en realitat un vol regular més i l'altre menys, però no són visions contraposades.
M'ha interessat novament allò de l'empenta comportamental (behavioral nudge). Fa molts dies que se'n parla però costa concretar. Un dels autors, Brian Wansink assenyala que publicarà un llibre properament titolat "Slim by design; mindles eating solutions for everyday life". Si el títol permet assolir el que diu ens haurem de treure el barret. Altrament potser només sigui un ham comercial, ja ho veurem.

PS. El passat 1 de juny vaig dir això:  "Per cert no hauria de passar per alt que la nova directora executiva del regulador dels aliments prové precisament d'una de les empreses que més aspartam utilitza als seus productes light. Quina casualitat!. ". Avui afegeixo, prové del fabricant de begudes carbòniques ensucrades. Algú es llegeix les lleis? Algú té interès en complir-les?.

PS. Per comprendre què està succeïnt consulteu WSJ. M'ha interessat la cita a NYT on es mostra amb jurisprudència que la ciutadania europea no desapareix! És un dret individual, i d'això no se'n parla.Cal llegir mitjans forasters per conèixer-ho.

Wednesday, November 7, 2012

La motxilla epigenètica

Tots aquells entusiasmats amb el paradigma de la predestinació, és a dir que si coneixem el genoma personal podrem predir les malalties, han de saber que ja fa anys que ha fet aigües. Ho he dit altres vegades, les òmiques s'obren pas, i en especial l'epigenòmica. Fa uns dies vaig fer una conferència sobre l'estat actual de la medicina estratificada, i vaig fer referència al mercat dels "companion diagnostics", les proves diagnòstiques d'acompanyament sense les quals no seria possible l'estratificació. La medicina estratificada era un primer estadi en la medicina individualitzada, ara les coses han esdevingut més complexes. Tot i el temps que ha passat,  el nombre de proves diagnòstiques aprovat encara és limitat. tant sols 15. Ara bé, aquest és un entorn en ebullició i veurem noves aportacions, si els recursos disponibles ens ho permeten. La qüestió oberta segueix essent recurrent: després de 7 anys de medicina estratificada, encara no disposem de cap avaluació seriosa del que aporta.
La nova medicina combinarà disciplines òmiques, i això és va fer palès al curs d'epigenètica al que vaig assistir. Les dues aportacions de la Maria Berdasco van ser d'elevada qualitat, la introducció i la d'epigenètica i càncer. Vaig tenir la impressió que s'ha avançat molt en recerca i hi ha molt més del que imaginem per traslladar a la pràctica ( per exemple a la p.31  trobareu quatre medicaments ja disponibles).
Avui topo amb una mostra més de que l'epigenètica és el tema del moment al The Economist d'aquesta setmana. La troballa de Rehan et al. assenyala que l'herència epigenètica es podria traspassar dues generacions. Ho fan amb ratolins. En concret si l'àvia era fumadora, els nets mostren les alteracions epigenètiques provocades per la nicotina.
Si tot plegat va per aquí, ja cal que ens ho fem mirar. El genoma és el que és i la metilació i acetilació regulen l'expressió dels gens (epigenoma). Tenint en compte que podem ser hereus dels hàbits més o menys saludables dels progenitors,  i si alhora hi afegim l'status social que ens aporten -recordeu el que vaig explicar dels macacos-, tot plegat faria un motxilla epigenètica més feixuga per uns que per altres.

PS. Encara que de genoma en tenim un, i diuen que aviat el preu baixarà a 1.000 dòlars, penseu que d'epigenomes en tenim uns 450 (!!!),- un per cada tipus de cel.lula-  per tant això es complica i molt.
PS. Potser aviat veurem alguns economistes fent models d'epigenetic overlapping generations....per tal de predir la despesa...
PS. Presentacions d'interès d'Oliver Rivero i Vicente Ortún al mateix congrés Llàstima que al pdf hi han posat una marca d'aigua inoportuna, podria ser menys invalidant...
PS. Per cert, sobre els recursos públics disponibles per la ciència. Observo nirvis entre alguns científics, poden ser fonamentats. Ara bé, no he vist encara cap descripció dels resultats en termes de patents i llicències i el que ha suposat de retorn per al sector públic. Ni tant sols la més mínima preocupació per la transparència. Sovint em pregunto si ens trobem davant una altra privatització dels beneficis i una socialització del cost. Per ara tinc només evidència anecdòtica.
PS. La malaltia del cost, de Baumol, explicada per l'Incidental Economist en una sèrie.
PS. Comparteixo el que diu en Garicano a FT. Preocupant.

Monet (1905)
Avui a Christie's

Tuesday, November 6, 2012

Canvi de tendència

L'evolució de la despesa sanitària del 2010 va mostrar per primera ocasió en dècades un canvi de tendència a alguns països desenvolupats. Ha començat la disminució en termes reals, això diuen les dades actualitzades que ha publicat l'OCDE. Vam gastar un 0,9% menys, malgrat que durant la primera dècada del segle la mitjana anual de creixement real va ser del 5%. Altres que van fer el mateix són: Eslovàquia, Noruega, Irlanda, Estònia, Islàndia, Grècia, Txèquia i Dinamarca (8 de 33 països).
Cada país dedica a salut allò que creu oportú, i el que ara alguns poden destinar és menor que abans. A Catalunya la reducció va ser efectivament de l'1,3% el 2010 (ja sabeu el perquè). Reforcem encara més la tendència decreixent (p31)
Si tot plegat tindrà impacte negatiu en la salut o en la introducció d'innovacions encara no ho sabem. Però convé analitzar-ho quan abans millor.

PS. En l'estat actual de les coses fins i tot esdevé impossible trobar un punt focal. Avui, el motiu és més clar que mai. Si es nega l'existència del dèficit fiscal, no hi ha res per negociar. Queda clar, només hi ha una opció, ens cal fugir ben lluny quan més aviat millor.


Thursday, November 1, 2012

The bròquil is over (again)

Tots aquells que tenen algun dubte sobre quin és l'impacte de l'espoli fiscal en la política sanitària només han de mirar a la taula de despesa sanitària pública per habitant que s'acaba de publicar. Si tothom ha d'oferir les mateixes prestacions sanitàries, és evident que amb una distància entre els extrems de 583 euros per habitant (52% més) es poden afrontar de manera molt diferent. I un any rera l'altre, d'això en diuen solidaritat...Sortosament, els espoliats ja no s'ho creuen.
Evito de fer cap comentari més, la taula és autoexplicativa i permet confirmar una altra volta que s'ha acabat el bròquil i que és urgent la desconnexió. Quan més tard serà pitjor. Aquest és un més dels motius, i van..

Despesa sanitària pública per habitant 2012

PS. Espoliar v. tr. [LC] [DR] Desposseir (algú) d’allò que li pertany.

Wednesday, October 31, 2012

La part plana de la corba de longevitat

Esperanza de vida y causas de muerte: Un análisis de descomposición (1975-2009)

Aquest darrer treball d'en Goerlich és una referència a tenir en compte. Cada cinc anys està augmentant un any l'esperança de vida. Les millores en esperança de vida provenen de la disminució de mortalitat en edats avançades, però la contribució és superior per al grup d'edat de 15-64 anys.
El càncer frenava els creixements d'esperança de vida entre 1975 i 1992 i passa a mostrar contribució positiva entre 1992-2009. Qüestió que mereix més anàlisi, sens dubte.
Es manté la mortalitat segons geografia malgrat l'anivellament en condicions de vida, una altra qüestió per reflexionar.
Hi ha molts més detalls, cal llegir-los amb atenció. Per cert, algú sap on comença exactament la part plana de la corba de longevitat? Ens hi acostem? Ho podrem assumir?

 La corba de Preston, per Angus Deaton (2004)

Tuesday, October 30, 2012

El valor d'un any de vida

 VALUING QALY GAINS BY APPLYING A SOCIETAL PERSPECTIVE

D'ençà que es varen formular els QALYs aprofitant la teoria de la decisió i la utilitat esperada, varen aixecar una gran expectativa. Vegeu-ne aquesta revisió a Value in Health. Però alhora la metodologia ha estat objecte de controvèrsia continuada. Llegeixo a Health Economics un article recent que aposta per la valoració social dels anys de vida ajustats per qualitat i ho fa amb una estimació empírica de la disponibilitat a pagar. Aquest és el resum:
Interpreting the outcomes of cost utility analyses requires an appropriately defined threshold for costs per quality-adjusted life year (QALY). A common view is that the threshold should represent the (consumption) value a society attaches to a QALY. So far, individual valuations of personal health gains have mainly been studied rather than potentially relevant social values. In this study, we present the first direct empirical estimates of the willingness to pay for a QALY from a societal perspective. We used the contingent valuation approach, valuing QALYs under uncertainty and correcting for probability weighting. The estimates obtained in a representative sample of the Dutch population (n = 1004) range from €52,000 to €83,000, depending on the specification of the societal perspective.
I tornem a ser on érem. Mitjançant l'estimació d'uns escenaris d'estat de salut (29) en el marc del controvertit qüestionari EQ-5D, s'arriba a unes disponibilitats a pagar que no podem saber-ne amb profunditat si es corresponen amb el valor social. Entre d'altres coses perquè la gent valora els escenaris en funció de si es troba en ells, si si ha trobat o si pot trobar-s'hi en el futur. I això és molt difícil d'ajustar. I sé que ho han fet el millor que han sabut i pogut, però no em convenç. Això vol dir que cal seguir cercant o deixar-ho empíricament al regulador enlloc de preguntar a la gent.

PS. Suggeriment. Feu un cop d'ull a l'article recent d'en Josep Maria Via.  La reflexió és oportuna, convé comprendre millor quina és l'eficiència abans de decidir si cal optar per formes organitzatives de control administratiu, o d'auditoria financera.
Tot i així hi ha una peça que falta. A més d'altres aspectes, l'error governamental inicial va ser no incloure la compensació acurada per amortització i noves inversions dins el sistema de pagament hospitalari. Al mantenir-ho fora del sistema, les subvencions a la inversió en els hospitals concertats van ser una eina clientelar per uns i altres que ha acabat en majoria pública del capital dels hospitals afectats. Convé revertir l'error inicial, situar les coses al seu lloc, i incentivar acuradament per assolir major valor.

Ho vaig dir fa dies. Ara en un pin.
En vull un!

Monday, October 29, 2012

Llicó inaugural

La llicó inaugural d'aquest curs a la UPF la va impartir en David Cutler, professor al Departament d'Economia de la Universitat de Harvard. La seva contribució a l'economia de la salut és altament destacable i alhora la seva capacitat de traduir la recerca cap a la política. El seu compromís ciutadà el porta a col.laborar amb el Center for American Progress, un dels grups claus que ha impulsat la reforma sanitària.
Ahir va sortir al TN de TV3 una entrevista que val la pena. I si el que voleu és llegir els seus articles aquí trobareu la llista i els links. Hi ha material de molt interès, en destaco un que hi ha molta gent que encara el té pendent de llegir: "Why don't  markets insure long-term care risk?".


Sunday, October 28, 2012

Quan no hi havia el blog II

Les meves columnes a Midiariomedico.com

Subvenciones al humo

Y la pregunta es: ¿Usted qué opina de un producto que supone un riesgo para la salud y que el precio su materia prima recibe una subvención de un 80% que pagan todos los ciudadanos de la Unión Europea, aunque sólo un tercio lo consumen? . Estoy convencido que la mayoría lo consideraríamos un disparate. Y si además dijéramos ¿Qué opina usted que la mayor empresa que comercializa el tabaco en rama es una empresa pública propiedad de los ciudadanos españoles?. Creo que la mayoría diría que no lo sabía pero que le sorprende y que no tiene sentido, que el dinero público hay que gastarlo en otros menesteres.
Y si además le dijera que la Unión Europea ha decidido hacer una campaña publicitaria para frenar el consumo de tabaco y se va a gastar 72 millones de euros en 3 años o lo que es lo mismo un 2% de las subvenciones agrícolas al tabaco, la perplejidad del ciudadano ya sería máxima. ¿Cómo es posible que un mismo gobierno decida subvencionar en un 80% la materia prima y al mismo tiempo combatir publicitariamente su consumo con una cantidad cincuenta veces menor?.
La hipocresía política europea en las subvenciones agrícolas tiene su máxima expresión en el caso del tabaco. Todos sabemos sus efectos, y estos días se están encargando de explicarlo otra vez. Es la mayor causa de muerte en Europa con 650.000 muertes año y un coste sanitario equivalente entre el 1 y 1,4 % del Producto Interior Bruto.
Y también estos días nos están recordando que el beneficio neto de Altadis, la antigua Tabacalera ha sido en 2004 de 413 millones de euros, un inigualable margen del 31,6%.
No es admisible que Europa proclame que suscribe el Acuerdo Marco de la OMS para el Control de Tabaco que ha entrado en vigor esta semana y al mismo tiempo mantenga las subvenciones agrícolas. Tiene difícil argumento, por no decir imposible.

28 de febrero de 2005




Economía clínica


Al mismo tiempo que Bush designa a Paul Wolfowitz para ocupar la presidencia del Banco Mundial, me encuentro que Jeffrey Sachs publica un nuevo libro titulado "El fin de la pobreza". Título ambicioso donde los haya, pero también atrevimiento sin igual la propuesta de que un halcón de la política militar estadounidense gobierne una institución que está destinada a suprimir la pobreza. Son como dos polos opuestos. Wolfowitz es un neoconservador que promovió precisamente desde el Departamento de Defensa estadounidense la intervención en Irak.
Jeffrey Sachs es un economista singular. La tesis de su libro no trata de predecir el fin de la pobreza pero indica que es posible a través de una serie de acciones. Desde el Millenium Project de las Naciones Unidas que él mismo dirige, se han propuesto disminuir la pobreza extrema a la mitad en el 2025. Por pobreza extrema se considera disponer de menos de 1 dólar al día y en esta situación hay en el mundo 1.100 millones de personas, 400.000 menos de las que había hace 20 años.

Las noticias pues son positivas en este sentido, pero no suficientes. Todas las dimensiones propuestas en el Millenium Development van cumpliéndose excepto una: los objetivos de salud.
La extensión de la malaria, sida y tuberculosis ha llegado a un nivel en el que los recursos a mobilizar son superiores a las capacidades de gestionarlos. Y los esfuerzos de ONG y donantes parecen encaminados pero todavía estamos lejos de observar el cambio de tendencia.

La receta de Jeffrey Sachs para eliminar la pobreza la ha denominado "economía clínica" para destacar la relación entre la buena economía del desarrollo y la buena medicina clínica. En el último cuarto de siglo, la economía impuesta por los países ricos a los pobres ha sido similar a la medicina del siglo XVIII, que queriendo resolver un problema acababa en otro de peor y a veces irreversible. Para ello es necesario según él una red de cooperación entre personas que nunca lo han hecho. Y entre las otras muchas medidas sugiere "rescatar el Banco Mundial", rescatarlo de su visión de agencia recaudadora de deudas para los países ricos. Hoy mismo veo contradicciones entre las ideas y los hechos que se suceden. Esperemos que el día de mañana sea mejor.



14 de marzo de 2005



La vida y nada más


En los periódicos de estos días abundan las informaciones relacionadas con esa deseable "buena muerte" que cuando ocultamos bajo el ininteligible palabro de eutanasia adquiere significados muy diversos. Así, el término no es aplicable al largo y penoso final de Ramón Sampedro - el protagonista de "Mar adentro", retornada a las carteleras tras su merecido "oscar" -, obligado a un clandestino suicidio asistido. Una situación similar a la que se refleja en la también oscarizada "Million Dollar Baby" del septuagenario Clint Eastwood.

Tampoco encaja en ese concepto el triste calvario sufrido por Terri Schiavo, más bien inscribible en el debate sobre los límites del llamado "esfuerzo terapéutico", eufemismo empleado para disfrazar nuestras capacidades de prolongar las actividades vegetativas más allá de cualquier atisbo de vida digna. Aunque no les dejen descansar en paz, quizá lograron una buena muerte los pacientes de un hospital madrileño atento a la minimización de sus molestias y penalidades, aunque sus responsables descartan sin alegría que hubiera eutanasia, tras una investigación iniciada con un anónimo al que, en lugar de aplicarle las previsiones de la normativa sobre protección de datos confidenciales, se le concedió una credibilidad que la legislación le niega y la experiencia desaconseja. La sociedad moderna se configuró a partir de su desvinculación colectiva de creencias trascendentes y el respeto a la autonomía de los individuos. Lo que debe incluir no imponer la vida por encima de la voluntad de sus vivientes. Sin una aceptación franca de la legitimidad de decidir sobre el final de nuestra presencia en el mundo, no es posible debatir que se entiende por una "buena muerte" y los mejores modos de adaptarla a las preferencias de quien ha de afrontarla. En el siglo XVIII Hume solo pudo publicar póstumamente el opúsculo en que afirmaba que el deseo de terminar con la propia vida "puede a menudo ser consistente con nuestro interés y con el deber para con nosotros mismos, nadie puede ponerlo en cuestión si se concede que la edad, la enfermedad o la desgracia pueden volver la vida una carga y convertirla en algo peor que la aniquilación".
Aun hoy algunos parecen pretender que no podamos morir hasta después de nuestra muerte.



21 de marzo de 2005




Tsunami farmacéutico


Pensar solo en la cifra produce escalofríos. En China, 192.000 muertes han sido atribuidas a la distribución y consumo de fármacos falsificados. En la conferencia de París de la OMS se mostró que el 10% de los medicamentos comercializados en el mundo son objeto de fraude, en el principio activo o en la calidad requerida. Por supuesto, no afecta a todos los países por igual. Nuevamente en este caso los países pobres se llevan la peor parte, el 70% del total del fraude se produce en estos países.

Los medicamentos falsos son un problema grave para muchos países. La estimación de su alcance real es difícil de establecer y todo indica que el problema crece en extensión y magnitud.

Aquí aparece nuevamente una dificultad a afrontar. Por una parte se desea un mayor acceso a los medicamentos en los países pobres y por otra si no hay instituciones que velen por la protección de los consumidores, hay un potencial para que la introducción de medicamentos falsos aumente. Es en este sentido que las estrategias de política sanitaria dirigidas al acceso, necesitan complementarse con agencias que velen por la seguridad y eficacia. Las propuestas de garantizar el seguimiento de toda la cadena de suministro pueden ser altamente costosas al final. Por ello lo relevante es la creación de instituciones que generen confianza en los consumidores. En el fondo del negocio farmacéutico no hay otros valores que la credibilidad de la que dispone el productor y distribuidor, así como la confianza del consumidor en que la regulación garantiza que la obtención de beneficios no se antepone a la seguridad y eficacia.

En un mundo global, cuestiones como la falsificación de los medicamentos también lo son. Por consiguiente, lejos de pensar que no nos atañe a los países desarrollados, conviene extremar la precaución. Algunas noticias de esta semana no hacen sino confirmar esta sospecha.



28 de marzo de 2005






Los días contados de la PCR


Si alguna técnica fundamental ha revolucionado la biotecnología, esta ha sido la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Mediante ella se ha podido amplificar el material genético de forma fiable y se utiliza de forma sistemática cada día en los laboratorios especializados. ¿Qué es lo que tiene los días contados pues? . Algo tan fundamental para Roche como la patente que durante estos años ha supuesto unos ingresos considerables. En Estados Unidos ya caducó el mes pasado, en Europa queda un año. La inexistencia de la patente dará mayor acceso a la técnica que hasta ahora era costosa tanto por los equipos como por los encimas que utilizaba. Esta generalización de la técnica dará lugar a la expansión de uso para el diagnóstico e investigación. Aunque no todo son malas noticias para Roche, pues mantiene patentes adicionales sobre la técnica que le permitirá estar presente por años en un mercado en el que ocupa un posición de liderazgo indiscutible.

Más allá de las patentes con impacto diagnóstico en biotecnología, las que van caducando son las primeras patentes de medicamentos biotecnológicos. La hormona de crecimiento es uno de los primeros ejemplos. Y aquí parece que no pasa nada, o casi nada. Mientras que la caducidad de patente de un medicamento convencional da lugar a competencia con genéricos, los biogenéricos se resisten. Las dificultades técnicas justifican en parte tal diferencia, la otra la tiene la regulación.

Les han surgido pues nuevas tareas a los gobiernos: promover la adopción de bio-genéricos, cuando todavía no han salido exitosos en la adopción de los genéricos existentes. La Unión Europea está tomando cartas en el asunto, y el mismo interés necesita adoptarse por los gobiernos.




11 de abril de 2005



La disputa de mil millones de euros


Si usted tiene dolor de espalda no está solo. El National Institute of Health norteamericano informa que entre el 70 y el 85 % de la población tendrá dolor de espalda en algún momento de su vida. Si esto es fruto de hacer mucho ejercicio físico o ninguno, o de otros motivos depende de cada cual. Y además parece que un 5% de la población muestra tal dolencia de forma continuada. Las implicaciones laborales y económicas de este hecho son de todos conocidas. Las formas de remediarlo no tanto. Y la variabilidad en la práctica médica ante el mismo problema de salud es extraordinariamente elevada.
Estamos pues ante un mercado potencial de “dolor” en el que aparecen productos para satisfacer la necesidad de aliviarlo o hacerlo desaparecer por completo. Y aquí es donde entran por ejemplo compañías de suministros médicos para cirugía espinal.

Hemos sabido que Medtronic acaba de pagar 1.350 millones de dólares a un cirujano de Los Angeles inventor de distintas patentes para instrumental para cirugía espinal. Medtronic ha preferido pagar que entrar en un litigio interminable e incierto con el cirujano. En realidad ha pagado por una patente el 80% de lo que ingresa Medtronic en un año por estos productos, una cantidad sustancial pero que está convencida que recuperará en el futuro con creces.

Las patentes han promovido la investigación, nada que objetar. La cuestión es si el actual sistema de patentes es el adecuado para nuestro momento económico. Y sobre ello muchas voces han opinado a favor de una profunda revisión. Recordemos por un momento a Shavell y Ypersele que explicaron diáfanamente en 2001 las ventajas de un sistema de compensación a la innovación como muy superior al mecanismo de patentes. El gobierno pagaría así al inventor en función de los beneficios para la sociedad que aporta tal innovación. Al pasar a dominio público tendríamos “genéricos” en suministros médicos y desaparecerían las distorsiones monopolísticas. La dificultad de la propuesta es que no hay un gobierno mundial para pagar al Dr. Michelson, en cambio si que hay empresas globales. Nos mantendremos a la espera de la solución.



25 de abril de 2005


Matusalem podría haber sido dependiente



Nadie podrá contrastar cuantos años vivió Matusalem. Aunque se dice que murió en el año del Diluvio, nadie podrá saber si la suma de años que le atribuye el Génesis (cap. 5º. vers. 25, 26 y 27) es cierta: "Matusalem vivió 187 años, y engendró a Lamec. Y vivió Matusalem después que engendró a Lamec, 782 años, y engendró hijos e hijas. Con lo que todos los días que vivió Matusalem fueron 969 años". Lo que si es cierto es que todos los que hicieron previsiones sobre los límites de la longevidad se han equivocado. Por ahora, se ha confirmado que la realidad ha superado a las previsiones pesimistas. Oeppen y Vaupel lo explicaban con claridad en la revista Science en mayo de 2004.

Tampoco sabremos nunca el nivel de dependencia de Matusalem. Muchos asocian mayor longevidad con mayor dependencia y olvidan que los patrones no son siempre lineales y que extrapolar la realidad actual es garantía de sorpresas futuras. Ahora Manton y Gu acaban de publicar un nuevo artículo sugerente en la revista del Oxford Institute of Ageing. Si ya sabíamos que entre 1982 y 1999 en Estados Unidos había ocurrido una disminución anual de la dependencia en los ancianos del 1,7%., ahora se ha estimado como la reducción del nivel de dependencia ha comportado ahorro de costes significativo. Si desde 1982 no se hubiera reducido la dependencia en 2,3 millones de personas, en 1999 hubiera habido un gasto superior al observado por importe 26 mil millones de dólares para Medicare, o un 14% de sus gastos.

Todo esto nos sugiere que la reducción que se está produciendo en los años con discapacidad es más rápida que el aumento en longevidad. Una reflexión de interés para el momento en el que temas como dependencia y pensiones ocupan un espacio preferente en la agenda política. Ahora bien, los costes sanitarios y de la dependencia en el envejecimiento dependerán de cómo se estructure la atención. Si olvidamos la dimensión riesgo y nos centramos en servicios universales gratuitos, tengo mis dudas fundadas que podamos subirnos a la ola de menores costes cuando envejecemos.
La veremos pasar.



9 de mayo de 2005


¿Qué tal vas de cortisol?


La canción de Tito Nieves lo afirma con claridad: "El dinero lo compra
todo menos la felicidad, el amor y la salud". Ahora resulta que leyendo
los Proceedings de la National Academy of Sciences me encuentro que la
felicidad también compra la salud. Tanto en tiempo de trabajo como en el
de ocio, el profesor del University College de Londres, Andrew Steptoe y
colaboradores, tomaron muestras de cortisol cada dos horas en una
muestra de población. Y la conclusión fue que mayores niveles de
felicidad estaban asociados a menores niveles de cortisol. La diferencia
entre los más felices y los apesadumbrados fue nada despreciable, del
32%. Ya se sabía que el cortisol era una marca de los estados
depresivos. Ahora se confirma que la ausencia de felicidad provoca el
mismo efecto. Sin necesidad de entrar en más detalles. Nos quedamos con
el hecho comprobado, la intuición ya la podíamos tener de antemano.

Siendo así las cosas podríamos tratar de relacionar el nivel de
felicidad de una población con el nivel de salud. En esta obsesión del
momento donde lo que no se mide no existe, algunos economistas de
vanguardia como Bruno Frey o Richard Frank han tratado de relacionar las
condiciones sociales y políticas que promueven la felicidad. Otros han
sugerido cambiar la forma de medir la riqueza nacional, sustituyendo el
Producto Interior Bruto por el "Genuine Progress Indicator" o el "Index
of Sustainable Economic Welfare" . Hay múltiples opciones, pero lo que
no hay duda es que el Producto Interior Bruto refleja débilmente la
creación de riqueza, y en absoluto el bienestar. Esta semana el INE ha
tenido que reestimar la serie y resulta que éramos más ricos y no nos
habíamos enterado.

Pues bien, cuando tantos informes comparan el gasto en sanidad respecto
al Producto Interior Bruto, quizás ya no sea lejano el momento de medir
el gasto en sanidad según la felicidad de la población. El indicador
objetivo para ello ya está servido: el nivel de cortisol en saliva.



23 de mayo de 2005



¿Cómo estás de oxitocina?
(Confianza)


Desconozco si alguien puede imaginar un mundo en el que se haya esfumado por completo la confianza. Confiar en los demás, en la familia, en la profesión, o en los negocios es un elemento clave para el progreso. En medicina, la confianza entre el médico y el paciente es una pieza necesaria para el éxito de una relación en la que se presume de entrada una asimetría informativa.

Hoy podemos decir que ya sabemos algo más sobre los orígenes de la confianza. A principios de mes salía en la revista Nature un experimento sobre sus fundamentos biológicos. Y para sorpresa de muchos, la inhalación de oxitocina aumentaba el nivel de confianza en los demás.

Se trataba otra vez de aplicar el famoso "trust game" que tanto ha dado que hablar a la neuroeconomía, pero con unas condiciones distintas. Todos los jugadores inhalaban un spray antes de jugar, en unos había oxitocina mientras que en otro placebo. Los que habían inhalado oxitocina mostraban mayor confianza y enviaban 17% más de dinero a los compañeros. No es que redujeran la aversión al riesgo, la oxitocina disparaba realmente la interacción social.

La imaginación popular ha llevado estos días a sugerir que para crear mayor confianza se instalaran ambientadores de oxitocina. Puede que sin quererlo, los autores del artículo, hayan creado un nuevo mercado, el generador de confianza, o de marcadores genéticos que determinen la producción de oxitocina. Algo realmente novedoso, un bien intangible altamente valorado individual y socialmente sobre el que a largo plazo todos querrán dedicar recursos.

Si para muchos el cerebro es todavía una caja negra, cada día lo va siendo menos. Los estudios de resonancia magnética funcional, o como el que comentamos hoy nos ayudan a entender las condiciones que promueven comportamientos.




Semana del 20 al 24 de junio



Promover el culto al cuerpo


Nadie hubiera imaginado que una inversión de 1,2 millones de pesetas del año 1979, poco más de 7.000 euros de los de ahora, acabara valiendo 50.000 veces. Estamos hablando de la mayor empresa de cirugía estética que estos días sale en parte a la bolsa. Nadie duda de la importancia que ha adquirido el culto al cuerpo y que el acceso a cirugía y demás procedimientos está al orden del día. Es un mercado en ebullición y aprovechando este tirón sale a bolsa.

Hay una necesidad en el mercado y al mismo tiempo hay un impulso a que la necesidad se exprese. El marketing y la publicidad tiene su papel decisivo, el 40% de los gastos de Corporación Dermoestética van destinados a ello.

Las preferencias de un segmento ciudadano han llevado a que no solo haya disponibilidad a pagar, sino a endeudarse para ello ya que casi la mitad de las personas que se someten a una operación solicita planes de financiación.

A los ojos de todos puede sorprender que exista tal interés en la estética y que en cambio no haya la misma disponibilidad a pagar por la sanidad. Hemos anclado el concepto de gratuidad en lo público y pago en lo privado. Aunque sepamos que de gratuito no hay nada. Mientras que conviene preservar la equidad en el acceso, los sistemas sanitarios financiados públicamente no son capaces de mejorar en eficiencia y satisfacción de los pacientes.

El camino a recorrer seguramente pasa por conseguir satisfacer la necesidad de una mayor salud en la que el usuario se sienta corresponsable de la decisión y financiación del tratamiento. En ningún caso me imagino un sistema de salud en el que un 40% de los gastos se dedicaran a otras funciones que no se relacionaran con el restablecimiento de la salud.




Semana del 4 al 8 de julio



¿Qué pasó con tu dopamina?


Si ya vimos hace unas semanas que el cortisol se relaciona con la felicidad y la oxitocina con la confianza, ahora en el Wall Street Journal nos anuncian que la dopamina se relaciona con comportamientos compulsivos. Pacientes con enfermedad de Parkinson que toman Mirapex han empezado a desarrollar comportamientos inusuales en su vida anterior: comer y beber en exceso, adicción al juego y al sexo. En la medida en que es un medicamento que ya está en el mercado, Boehringer Ingelheim ha añadido esta información sobre efectos secundarios, por la que junto con Pfizer ya tienen casos en los tribunales.

Afortunadamente se observa que cuando se deja de tomar la medicación, tal comportamiento desaparece. Eso si, algunos ya han perdido su patrimonio en el casino, o su familia. Durante muchos años el Parkinson ha sido una enfermedad diana donde se han centrado múltiples experimentos, y ahora como en tantos otros casos recientes, se ha vuelto a poner en cuestión un medicamento que ya está en el mercado. Por lo que se sabe no ha habido muertes, pero si daño y posiblemente estamos solo al principio de otro torbellino.

Una vez más conviene indicar que informar sobre los riesgos es necesario pero no suficiente y en especial cuando se hace cuando el medicamento comercializado. Todo indica que aparte de Mirapex, Requip de GlaxoSmithkline puede estar en la misma situación aunque la FDA aprobó a ambos en su momento. Aquí la decisión individual está entre atenuar la enfermedad con el fármaco y admitir al mismo tiempo los riesgos de comportamiento compulsivo, o seguir con la enfermedad de por vida. Si uno puede tomar precauciones antes, quizás en la comparación de costes y beneficios se decante a favor de los beneficios de tomar la medicación. Desgraciadamente para algunos será demasiado tarde.



Semana del 18 al 22 de julio


Cuando el palo no aguanta su vela

En cualquier negocio, la creación de valor será mayor cuanto los incentivos y la coordinación que se establezca entre los distintos agentes implicados sea la adecuada. Si uno se dedica a fabricar pan y pasteles, a largo plazo en un mercado competitivo no puede que el precio del pan esté por debajo el coste a cambio de que el precio de los pasteles sea más alto y lo compense. La competencia limita las opciones de traslado de costes entre productos, saldrán productores especializados de pasteles a precio inferior que harán desaparecer al productor oportunista. Por supuesto si el mercado no es competitivo, la anomalía puede continuar indefinidamente.

En el sector público tales anomalías son constantes, no sólo porque no hay mecanismo de mercado sino porque el regulador ni se preocupa en tratar de minimizar los efectos perversos del traslado de costes y presupuestos entre actividades.

Recientemente acaba de publicarse en el American Journal of Industrial Medicine un artículo sobre como el Sistema Nacional de Salud asume riesgos que son propios de las Mutuas de Accidentes de Trabajo. Mientras las Mutuas son financiadas por el Sistema de Seguridad Social, el Sistema Nacional de Salud lo es por impuestos. El resultado es que el 16 % de los pacientes en la atención primaria están siendo atendidos en el Sistema Nacional de Salud por enfermedades de carácter profesional.
Queda consumado así el traslado de costes hacia el Sistema Nacional de Salud de lo que debería asumirse por la Seguridad Social. Y la pregunta es: ¿hay que corregir este traslado de costes?. Pues quizás no, quizás deberíamos preguntarnos si las Mutuas de Accidente de Trabajo son una anomalía organizativa y un anacronismo en el sistema de salud español. Cuando el mismo riesgo de enfermar tiene dos coberturas posibles según el origen aparecerá siempre tal posibilidad, y si además los dos riesgos están asegurados públicamente la contradicción aumenta todavía más. La receta a aplicar es elemental: que cada palo aguante su vela.



5 de septiembre de 2005



Leslie fue demasiado lejos
Nunca se me habría ocurrido calificar el debate sobre la financiación sanitaria pública de los últimos meses como la primera gran crisis política del gobierno en esta legislatura. La razón es tan sencilla como obvia. En la medida que en cada legislatura hay que resolver el déficit sanitario, todos los gobiernos de la democracia habrían tenido una gran crisis política. Por consiguiente nada nuevo bajo el sol, nada que no sepamos ya de otras veces. O quizás si?. Leslie Crawford, periodista del Financial Times, considera que la crisis del gobierno tiene su origen en la estrategia española de puertas abiertas a la inmigración y a los turistas británicos.

Que la población ha aumentado más que en ningún otro país europeo es cierto -ha aumentado más de 4 millones en cinco años-, y que lo ha hecho en un tiempo record también, que en parte sea por los turistas también, pero las razones van más allá.

Aquellos que magnificaban los valores positivos de la inmigración, hoy no están reconociendo sus costes. Aquellos que ya reciben los ingresos, no están dispuestos a sufragar los gastos. Y aquellos que deberían contribuir con sus impuestos, puede que todavía no lo hagan. La Seguridad Social tendrá este año un aumento de superávit no previsto que será tres veces las migajas dedicadas a financiar el déficit de la sanidad. La sanidad ya no se financia por la Seguridad Social, pero alguien debería reflexionar sobre la coincidencia de que la Seguridad Social tenga superávit al mismo tiempo que la sanidad tiene mayor déficit. Nuestra presión fiscal es equivalente a la de Alemania mientras que la capacidad de elección es casi nula y gasto sanitario público está en prácticamente la mitad. La salida no está en el aumento de la presión fiscal. Una nueva regulación e incentivos es lo que se necesita. De esto nadie ha hablado, dentro de cuatro años Leslie Crawford podrá escribir un artículo similar.

19 de septiembre de 2005


El paradigma Enthoven

Pronto hará 30 años que Alain Enthoven empezó a difundir sus propuestas para la reforma sanitaria basada en la competencia. Su artículo “Consumer-choice health plan” marcó un punto de inflexión en el debate. Con posterioridad fue ajustando sus propuestas y estableció condiciones. El otro artículo que marcó un hito fue el de los límites demográficos a la competencia gestionada, también publicado en New England Journal of Medicine. Muchos de los que abogaban por una mayor competencia en el sector salud se olvidaron este último artículo donde argumentaba que la competencia entre aseguradoras incurriría en ineficiencia cuando la cantidad de usuarios en una determinada área geográfica fuera excesivamente bajo, el argumento de economías de escala convencional. Otros insistieron en que lo que convenía era promover la competencia entre proveedores y siguieron insistiendo. Autores como Michael Porter han continuado en esta opción hasta nuestros días. Ahora Enthoven ha vuelto a la carga desde Health Affairs donde indica que la competencia entre sistemas de asistencia es la mejor forma de aumentar la calidad y la eficiencia. Promover la competencia entre proveedores dice que aumentará la fragmentación del sistema y la dificultad de conseguir niveles de calidad aceptables y una atención coordinada. Los paradigmas establecen límites para resolver problemas y de esta forma mejorar o proporcionar nuevas soluciones. El efecto paradigma de Enthoven proviene del filtrado de experiencias, que más allá de percepciones o creencias supone una propuesta razonable para avanzar en los sistemas de salud públicos y privados. La pregunta sigue en el aire, ¿hay que esperar 30 años más o cambiar el paradigma?. Mi impresión es que hay posibilidades de aplicar el paradigma Enthoven a escala adecuada, una experiencia de competencia entre organizaciones sanitarias integradas en áreas densamente pobladas sería la prueba del algodón para probar si el paradigma tiene su espacio natural en el planeta.
23 de Septiembre de 2005

Encefalograma plano o algo se mueve

En política y gestión sanitaria, una observación simple de nuestro entorno nos llevaría a confirmar nuestra racionalidad limitada. La complejidad a la que nos enfrentamos nos sugiere un abismo entre lo que pensamos que debería ser y lo que es, en costes, en calidad, en resultados y satisfacción de preferencias individuales. Alguien podría pensar que es propio del sur de Europa, pero no podrá confirmarlo. Un breve paseo por los grandes debates que se suceden más allá observará que los temas persisten y que lejos de pensar que no hay reforma, siempre hay un proceso evolutivo, aunque no siempre para conseguir mayor eficiencia.

En Italia la semana pasada Farmindustria organizaba el encuentro "Annual Sanità", sus conclusiones podrían haber sido las de otro país próximo: queja de la industria por los precios, observación del Ministerio de Finanzas de un apoyo industrial excesivo, "el gasto no está fuera de control sólo está subfinanciado", etc...

Más lejos, en Estados Unidos, un club de ejecutivos estrella en su momento, y ahora ya estrellados, han decidido dedicarse a una compañía de salud con el ambicioso nombre de "Revolution Health Group". En ella hay nada más y nada menos que Steve Case, fundador de AOL, Carly Fiorina, ex de Hewlet Packard, o Steve Wiggins ex de Oxford Health Plans. Pero nos informan ya de sus objetivos: una compañía que sitúa al paciente en el centro del sistema con más elección, más adecuación y mayor control. Y a pesar de que este loable objetivo ha estado presente durante décadas piensan tener una receta para conseguirlo. El objetivo final dice Steve Case es crear una empresa que pueda cambiar el mundo. Ambición no le falta. La seguiremos de cerca para ver si lo consigue.



3 de octubre de 2005


Somos los primeros
Charlie Brown bajaba en una carrera de motocross contento y satisfecho, gritaba:"Somos los primeros". Estaba satisfecho de ello, si no fuera porque llegaba a la meta y no sabía frenar. El accidente estaba casi cantado, iba demasiado rápido.

Esta conocida pieza de dibujos animados nos recrea realidades próximas.
Hemos sabido que en España está a la cabeza de Europa en el acceso a los medicamentos contra el cáncer. Otros países acceden ellos incluso 4 años más tarde.

El estudio es del Instituto Karolinska y contiene datos de interés para contrastar. Por ejemplo, que en 2003 nos gastamos directamente en tratar el cáncer 3.855 millones de euros o unos 92 euros per cápita.

Somos los primeros consumidores de nuevos fármacos como trastuzumab o rituximab, para cáncer de mama o linfoma no Hodgkin. Se consigue el acceso a una terapia incluso aunque no esté comercializada, gracias a la vía excepcional conocida como uso compasivo.

No hay ninguna duda que el acceso a medicamentos coste-efectivos necesita promoverse si la indicación es la adecuada. Lo que resulta más sorprendente es que se utilice la vía de uso compasivo incluso antes de su autorización a nivel europeo. Esto se explica que ha sucedido con el imatinib por ejemplo. El papel de las agencias del medicamento en garantizar seguridad se desvanece en estas situaciones, la asunción de riesgos se aumenta, y mientras la información que se dispone por los pacientes es como mínimo incierta. La exigencia de transparencia y el cumplimiento de la legalidad también corresponde a estos casos.

Una vez en el mercado estos medicamentos tratan de extender sus indicaciones, y en el proceso surgen sorpresas, alguna más contundentes que otras. Por ejemplo, sabemos que el trastuzumab se quería extender a cáncer de pulmón y acabó en fracaso. Los riesgos de aumentar el espectro de indicaciones son altos pero también a menudo difíciles de verificar su prescripción en la práctica.
Por ser los primeros también podríamos acabar en el intento.


24 de octubre de 2005


Mis tres millones de nucleótidos

Son ellos y solamente ellos los que me hacen singular, fisiológicamente hablando, de los demás. El 99,9 % de mi ADN es equivalente. Los genes son precisamente una secuencia lineal de nucleótidos de ADN o ARN. Son la unidad de información base que se transmite hereditariamente. La forma como enfermamos y respondemos a los tratamientos médicos tiene que ver con nuestras diferencias genéticas, entre otros motivos.
Vivimos unos años de extraordinaria fertilidad científica en este ámbito. Los investigadores buscan precisamente aquellos genes que hacen susceptibles a determinadas personas para contraer enfermedades. Pero esto se ha configurado como extraordinariamente complejo. Ahora ya hay una alternativa para aproximarse con mayor facilidad mediante el mapa de haplotipos.
La relevancia del hallazgo no ha tenido el mismo eco que en el caso del proyecto genoma, sin embargo sus contribuciones requieren un comentario. El primero de todos porque nuevamente se pone a disposición del público los resultados científicos sin patentes por el medio. Se trata de investigación básica que hará progresar a todos. El segundo porque del mismo modo que el mapa de haplotipos puede consultarse en internet, se debería garantizar que los tests genéticos que se derivarán de ello también pudieran ser objeto de contraste con información pública. Si alguien me informara de mi predisposición genética a una enfermedad convendría que esta información surgiera de datos accesibles públicamente y contrastados de forma independiente. El riesgo de que los nuevos tests genéticos sean cajas negras sin transparencia informativa alguna debería hacer reflexionar a los gobiernos sobre cuales son las acciones a emprender antes que sea demasiado tarde. Del mismo modo que Europa frenó las patentes de genes, ahora es el momento de garantizar la información de base en los tests genéticos y someterlos a pruebas de seguridad, eficacia y coste-efectividad equivalentes a las de cualquier medicamento.
11 de Noviembre de 2005

El coste del silencio
Que se lo pregunten a Guidant. El segundo fabricante mundial de marcapasos ocultó defectos de uno de sus desfibriladores automáticos implantables durante tres años. El día antes de que se fuera a publicar la información en el New York Times lo comunicó. El caso es uno más en la lista reciente que ha priorizado más los beneficios económicos que la eficacia y seguridad en los pacientes. Y no podemos más que indicar como los organismos de vigilancia y protección de los consumidores, la Agencia Española del Medicamento en nuestro caso, no fueron capaces de detectar e informar de la situación.
Pero los accionistas de Guidant van a pagar por ello de forma inmediata. Y es que la situación ha cogido por sorpresa a Johnson & Johnson que la estaba comprando. Una vez se ha sabido la noticia, han llegado al acuerdo de reducir el precio en 4.000 millones de dólares. Además, por supuesto, le ha costado el cargo al consejero delegado de Guidant. Y más allá de esto, tendrá que afrontar seguramente múltiples reclamaciones judiciales que se dilatarán en el tiempo.
El coste de no ser transparente hacia la sociedad será elevado para Guidant y aunque no hay noticia de muertes en los 135 marcapasos implantados en nuestro país, no podemos confirmarlo completamente en este momento.
Todo esto aparece en un momento de efervescencia máxima de los suministros médicos relacionados con la cardiología. El coste de uno de los productos estrella, el stent recubierto (2.700$), multiplica por cuatro los utilizados en la cirugía coronaria percutanea actual. El último congreso de Cardiología enfatizó precisamente en ello.
No habría nada que objetar para una tecnología que añada cantidad y calidad de vida a un coste deseable para la sociedad. La duda aparece cuando la adecuación y la efectividad de una tecnología está pendiente de un hilo, o cuando el coste es desproporcionado fruto de monopolio. El caso de Guidant lo que muestra es que más allá de tecnologías efectivas aplicadas adecuadamente, también requieren seguridad y comunicación a la población afectada por las incidencias. Algo que no ocurrió y que Guidant tendrá que asumir como coste de su silencio.

21 de noviembre de 2005



Infodemias

El mundo ya no es lo que era, afortunadamente. Y tampoco sabemos si es lo que es. Nuestra capacidad de comprender lo que sucede se relaciona con la interacción que establecemos con el medio y en especial con la información que recibimos que cambia nuestra percepción y nuestras actitudes.

David Rothkopf escribía en 2003 en Washington Post acerca de las "infodemias". Alertaba nuevamente del poder de los medios de crear epidemias informativas sesgadas, que no son fruto de la naturaleza sino deliberada creación de los humanos. Nada nuevo hasta aquí. Esta semana el economista Xavier Sala-i-Martín se hacía eco nuevamente del tema en La Vanguardia. Reflexiona sobre los creadores de catástrofes imaginarias, la seguridad con la que las difunden en los medios y la desigual atención a la realidad que nos rodea fruto de los intereses establecidos.

Acaba el año y nos explican que estamos ante uno de los mayores fraudes de la actividad científica. La revista Science está perpleja por haber publicado artículos falsos en relación con la clonación de células madre humanas. En Corea, el Dr. Hwang lo habían considerado un héroe nacional, le habían ofrecido múltiples prebendas por ello. Justo después de conocerse la noticia se reunió un gabinete ministerial de crisis. Nada que ver con lo que sucedió con Juanito Muehlegg, un español de origen alemán al que le retiraron el título de campeón del mundo de ski por dopaje, después de haber sido recibido igualmente como héroe nacional por las máximas autoridades. La importancia de la investigación en células madre ha quedado en entredicho en Corea, y con ello el sueño de ser una potencia en biotecnología, este es el motivo.

Ya no estamos ante los retos éticos por los que Nature empezó campaña en contra el profesor y la revista rival Science. Estamos ante un fraude científico mayúsculo en uno de los temas clave del momento. Recordaremos nuevamente que el medio no es el mensaje, pero el mensaje sin el medio no llega. Ahora el mensaje se ha mostrado falso, y la reputación del medio ha quedado marcada seriamente.




19 de diciembre de 2005

Alguien perdió los papeles

Después de pasados tantos años de incumplimiento de acuerdos parlamentarios, nadie hubiera pensado que finalmente un gobierno presentaría un anteproyecto de ley sobre dependencia. Pero así ha sido. El consejo de ministros de antes de Navidad lo aprobó.
Muchos aspirábamos a que no se replicara el modelo del Sistema Nacional de Salud para la atención a la dependencia. No ha sido así. Se repite el modelo. Se olvida que ser dependiente es un riesgo y en su lugar se opta por un servicio de cobertura universal. Se olvida que la dificultad mayor en la dependencia se refiere a los ancianos y la ley abarca desde los 3 años, cuando ya hay leyes que la protegen (insuficientes, pero las hay). Mezclar la dependencia en los ancianos con la discapacidad a cualquier edad no es más que un error de magnitud que convendrá corregir.Un modelo de atención a la dependencia que se gestione por las comunidades autónomas y en cambio no se incorpore a su sistema de financiación sino que el Estado financiará al 50% representa una incongruencia que siembra la semilla del conflicto permanente. Y si de todos los errores hay uno que es mayúsculo, es el de hacer pivotar el modelo sobre las prestaciones económicas a cuidadores - con grandes incentivos al fraude- , quienes además se darán de alta a la Seguridad Social con una cuota patronal que se pagará con impuestos. Esto nos acerca a un escenario surrealista de funcionarios virtuales pagados con salarios reales. Alguien perdió los papeles de los debates anteriores, de los debates de la OCDE, de los debates de la Unión Europea en relación al tema. Quizás un incumplimiento más en los plazos de presentación del anteproyecto no le hubiera ido mal, y se hubieran podido subsanar estos errores de elevado calibre.
30 de Diciembre de 2005


El nuevo mundo

Desconozco quien pagará 4.500 dólares al mes por el nuevo medicamento para el síndrome mielodisplástico, una enfermedad rara. Se estima que hay 300 mil pacientes en el mundo.
No sé quien asumirá el coste de las nuevas bombas de infusión de anestésicos que suministran lidocaina por ejemplo, mediante catéter en la piel. Los pacientes llevarían este mecanismo después de la cirugía para controlar el dolor. En Estados Unidos más de un millón de estos dispositivos ya han sido implantados a 400 $ la pieza.

También desconozco quien pagará la factura de la nueva insulina inhalada por la que se esperan unos ingresos de 400 millones de dólares por parte de Pfizer este año. Hay 194 millones de pacientes en el mundo.
Y podríamos seguir. Este es el nuevo mundo al que nos enfrentamos. Mientras discutimos sobre una cartera de prestaciones en la sanidad pública, la tecnología avanza sin que sepamos contrastar el valor que aporta y en consecuencia los precios se fijen adecuadamente. Los precios orientativos de los nuevos medicamentos y dispositivos se establecen antes que cualquier aseguradora pública o privada decida si lo "compra". Sólo hace falta seguir de cerca Wall Street. La estrategia a adoptar por las empresas es de manual: poner en entredicho a aquella aseguradora que deja sin cobertura a sus pacientes, aunque se desconozca la efectividad de la tecnología. Esto es lo que ha sucedido con Aetna, Cigna y UnitedHealthcare cuando han rechazado la cobertura de las bombas de infusión anestésicas. No estoy convencido que los sistemas de cobertura pública respondan con tal claridad, pero si la tecnología no se ha probado efectiva la respuesta solo puede ser una.

9 de enero de 2006




Experimentos naturales
Al mismo tiempo que me llega un informe de la Rand sobre como aumentar los copagos farmacéuticos disminuye el cumplimiento terapéutico en enfermos crónicos, me llega la información de un año de experiencia en gratuidad de la píldora poscoital.
Estamos en lo mismo de siempre. La cobertura aseguradora y la gratuidad dispara el consumo al mismo tiempo que el copago elevado limita acceso.

El equilibrio necesario se sitúa entre recursos económicos y esfuerzos individuales de prevención. No sólo con más recursos y mayor gratuidad resolveremos el acceso a prestaciones, la razón es obvia aunque alguien lo olvide a menudo: los recursos son escasos y obliga a establecer prioridades.
El caso de la píldora del día siguiente gratuita es un ejemplo magnífico de cómo una propuesta que se justificaba para reducir el número de embarazos no deseados no se ha conseguido al menos para el caso de Catalunya y por ahora.
El consumo de levonorgestrel que había antes de la cobertura gratuita se mantiene al mismo nivel, el número de embarazos no deseados sigue aumentando a juzgar por las cifras de aborto legal. Y muchos expertos añaden que la oferta gratuita de la píldora disminuye el interés por adoptar métodos preventivos previos. Más recursos puede dar lugar a menor esfuerzo individual, menos responsabilidad con la propia salud y adoptar conductas de riesgo. La gratuidad propicia esta conducta "free-rider". Por otro lado más recursos puede que mejore el acceso a prestaciones efectivas para mejorar la salud, como es el caso de los medicamentos para crónicos. En este equilibrio inestable es en el que nos movemos. En marketing social hay mucho por hacer para disuadir de las conductas de riesgo innecesarias, pero ¿hay alguien que apueste por ello realmente? O quizás lo que observamos es justo lo contrario, fruto de que el consumo de la píldora del día siguiente computa como creación de riqueza en el PIB.
Otro día quizás abordaremos las raíces del problema. Baste por hoy considerar sus rizomáticas implicaciones. La supuesta base de datos cuestionada se ha empleado en otros 38 artículos, dos de ellos aparecidos en el NEJM. En muchos más han participado los coautores cuya buena fe aun se presupone, con más motivo que su competencia y rigor investigador. Algunos dirán que se trata de una gota en el océano de las publicaciones científicas, olvidando que la falsedad perdura, como demuestra el hecho de que aun se citen trabajos radicalmente desacreditados. Y sobre todo, que no tenemos muchas ocasiones de ver de manera tan clara los perniciosos efectos de un sistema de incentivos con potentes recompensas y sanciones excesivamente laxas.


23 de enero de 2006


Ordenar el patio

Algún día valdría la pena iniciar un esfuerzo en el sentido de aclarar las fuentes de financiación de la asistencia sanitaria. Una simple búsqueda de información sobre presupuestos públicos y de las estadísticas oficiales contribuye a mayor preocupación que conocimiento sobre el particular. Así por ejemplo, el gasto sanitario privado que aparece en la encuesta de presupuestos familiares resulta ser la mitad aproximadamente del que aparece en la contabilidad nacional y en estadísticas de OCDE. Hay argumentos que lo explican aunque a medias. O también como ejemplo podemos mirar los presupuestos de Seguridad Social y bajo la rúbrica asistencia sanitaria encontrar cantidades que no corresponden a la gestión efectiva de este organismo como es el caso de la farmacia. Las estadísticas nos deben servir para formarnos una mejor percepción de la realidad, y aún admitiendo la complejidad no hay justificación para sesgos mayúsculos. Los presupuestos contribuyen a entender las decisiones de asignación de recursos y los responsables de ello. Cuando alguien tiene un presupuesto del que no es responsable debería preguntarse el motivo. Y aquí llegamos al fondo del asunto. A pesar de tener un sistema de cobertura universal financiado con impuestos, no se ha hecho ningún esfuerzo por reformar las leyes de Seguridad Social sino todo lo contrario. La última Ley de cohesión y calidad mantuvo la adscripción a Seguridad Social. Podemos tan sólo hablar de voluntad de persistencia en la confusión, ¿o quizás haya algún interés implícito detrás de todo ello? Ahora acaba de publicarse la orden que va a transferir fondos de convenios internacionales de la Seguridad Social para residentes a las comunidades autónomas. Alguien también debería preguntarse hasta qué punto los convenios internacionales corresponden a la Seguridad Social o es el Ministerio de Sanidad el responsable de ello. Ahora se pretende un reparto a las comunidades autónomas en función del número de meses de residencia efectiva. Un criterio de incierta aplicación para un residente temporal. Un buen día convendría tener el patio de la financiación sanitaria más ordenado.

6 de febrero de 2006


Confusión genética

Siempre se nos ha dicho que los llevamos encima y los propagamos. Hemos depositado muchas esperanzas en la genómica, en la farmacogenómica y en la teranóstica. Y estas esperanzas que se han alentado especialmente en la última década conviene situarlas en contexto nuevamente. Muchos de los pronósticos realizados por los gurús del momento no se han confirmado por ahora. Por supuesto, ahora no salen a explicarlo, solo predicen el futuro, no interesa ver si sus predicciones concuerdan con el presente que habían imaginado.
Hace cuatro años el Wall Street Journal nos hablaba de un gen ligado a la longevidad en su portada. Incluso yo mismo le dediqué una columna. La primavera pasada un estudio alemán dejaba en suspenso tales conclusiones, y otro danés hacía lo mismo. Ahora un endocrinólogo de Harvard, Joel Hirschhorn ha encontrado que solo uno de los 50 genes que se habían considerado relacionados con la obesidad, lo está realmente. En Celera Diagnostics solo validaron uno de los 21 genes propuestos para enfermedades cardíacas. Los biochips están nuevamente en cuestión. Todo ello se parece más a una ceremonia de confusión más que de investigación fundada, si nos centramos en estas informaciones. Los motivos hay que buscarlos en como se investiga y los incentivos de los que investigan y su entorno. En el como nos debería preocupar el uso cauteloso del caudal de información procesada por ordenadores, o como vigilar los falsos positivos. El sesgo de publicación es ampliamente conocido y en este campo todavía lo es más porque los incentivos a publicar y patentar son elevadísimos ante la rentabilidad potencial de los descubrimientos. Nos convendría seguramente atenuar tal efervescencia y al mismo tiempo que es necesario confirmar una teoría, también lo es dedicarse a difundir los estudios que la contradicen. Curiosamente el anuncio del gen de la longevidad ocupó portada en prensa económica y su negación todavía está pendiente de difundirse por los mismos medios.

20 de febrero de 2006


Dilemas
Hace años William Kissick explicó el "triángulo de acero" de la asistencia sanitaria. Decía él, de los objetivos a los que aspiramos: acceso universal, elevada calidad y costes asumibles, cualquier sociedad puede conseguir dos de ellos pero no los tres al mismo tiempo. El argumento de su libro "Los dilemas de la medicina: necesidades infinitas versus recursos finitos" sigue vigente. Y hoy toda vía no somos capaces de darle una respuesta alternativa.
El reciente informe de la OCDE de proyecciones de gasto sanitario no hace sino incidir nuevamente en la versión expansionista del gasto. Pero más que un ejercicio ante una bola de cristal, lo que nos indica es la alerta a los gobiernos de que su fijación en el tema de las pensiones ya no da más de si, ahora en la agenda entra el tema salud y dependencia. Y esto es lo que vamos a ver. Nos guste o no, la OCDE tiene capacidad para influir en la agenda política y en este caso previsiblemente lo hará..
Sobre lo que la OCDE no habla es como hacer compatibles los tres objetivos: acceso, coste y calidad. Su último informe de política sanitaria "Towards high performing health systems" sorprendió a más de uno por su falta de respuestas concretas. El motivo es que no hubo consenso.
La serie reciente de trabajos sobre medidas de calidad, sobre equidad de acceso y sobre cuentas en sanidad son dos muestras de cómo avanzar en la comprensión de lo que está sucediendo. La OCDE es el organismo que más ha contribuido a ello, y la OMS le ha recogido el testigo. Pero de que nos sirve tanto análisis cuando la capacidad de tomar decisiones y crear consensos es tan baja. Podemos terminar en la parálisis por el análisis.

6 de marzo de 2006




Neoconversos
Separar entre quienes ejercen el oficio de charlatán o de tertuliano ilustrado puede ser relativamente fácil si uno tiene acceso al conocimiento. Identificar a un converso, políticamente hablando, resulta francamente fácil accediendo a las fuentes periodísticas y observando opiniones repetidas. Este es el caso de Francis Fukuyama, un autor de libros variopintos como "El fin de la historia", "La gran ruptura" o "La confianza" entre otros. Basándose en estereotipos e ideas de otros es capaz de crear un discurso que en una primera instancia puede contener dosis de sentido común. Los efectos secundarios pueden ser otros, según las ideas cada cual.

Lo que muchos no recuerdan de Fukuyama es que fue de los que en el 98 escribieron la carta a Clinton solicitando la eliminación las armas de destrucción masiva en Iraq y a Saddam Hussein del poder. El origen de todo lo que vino luego. Otro que firmaba la carta era Wolfowitz, actual presidente del Banco Mundial.

Ahora en su nuevo libro Fukuyama "América en la encrucijada" se despacha a gusto y señala que la guerra de Irak no tenía ningún sentido. Gran conclusión la suya si no fuera porque no explicara a los lectores su conversión al pacifismo y los motivos que le llevaron a ello. Demasiado tarde, demasiado dolor, demasiadas muertes.

Otro neoconservador, Paul Wolfowitz, ha encontrado en la lucha contra la corrupción su gran objetivo en el Banco Mundial. Tarea de interés la suya, y uno puede preguntarse por qué se ha tardado tanto en comenzar de verdad. Puede que el libro "Confesiones de un sicario económico" de Michael Sondow ayudara un poco a ello y después de tomar las riendas del Banco le diera pistas sobre por donde empezar. El resultado es contundente. Tan solo un ejemplo, el Banco ha retenido 800 millones de dólares de ayuda para proyectos de salud en India en la medida que la evidencia mostraba intermediarios que centrifugaban recursos a otros fines nada públicos. Desde Wall Street Journal ya le llaman "neoclean" porque lava más.

20 de marzo de 2006


El cazador de recompensas
El cazador de recompensas
Cada sistema sanitario es único y responde a realidades y entornos singulares. En general, siempre podemos aprender de lo que funciona y de lo que no, aquello que consideramos eficiente y lo que no crea valor o lo destruye. En especial, lo que interesa a menudo fijarnos sobre todo en lo que no funciona. Si en un sistema sanitario todavía no se observa tal situación podemos tomar medidas para evitarlo. Replicar lo que funciona es para nota, porque la condiciones de partida nunca son las mismas y requiere ajuste fino y consenso múltiple. Evitar lo que destruye valor cuando todavía no hay intereses creados para ello es una tarea loable y necesaria.

Veamos un ejemplo. La historia de Wyeth y Redux en Estados Unidos podría retransmitirse como una serie televisiva, da más que para una película. Se trata de un caso de reclamación por daños que cuando uno piensa que ya se ha cerrado y se han compensado las víctimas con acuerdo extrajudicial, se abre nuevamente y siguen unos y otros en medio de un conflicto para conseguir más y más.
Se dice que introducir un medicamento en el mercado cuesta de promedio 800 millones de dólares, para Wyeth los costes judiciales de Redux podrían llegar a 22.000 millones según Forbes, casi 30 veces lo que costó ponerlo en el mercado y amenaza con su quiebra. Dos años después que se retirara Redux en 1997, un medicamento antiobesidad que habían tomado 6 millones de estadounidenses, había 18.000 demandas y el jurado le pidió un aval de 3.750 millones de dólares para hacer frente a los costes de compensación y seguimiento de pacientes. Pero no terminó aquí. Siguieron los abogados buscando pacientes mediante anuncios y los encontraron o los fingieron, todo por seguir cobrando más.

Ahora tenemos que Glaxo tiene 3.500 demandas por Paxil y Merck más de 9.000 por Vioxx. Si algo puede aprenderse de lo que sucedió es que lo que se consideró un medicamento "milagro" se convirtió en un enredo, en el que el regulador hubiera debido tomar más precauciones para garantizar seguridad y el legislador evitar que la ley se convirtiera en una arma para la destrucción de valor, que bajo el supuesto legítimo de compensación por daños acabe escondiendo una realidad de abogados-buscadores de rentas aprovechando el dolor. Estamos a tiempo de no replicarlo.

2 de abril de 2006



Aviso para navegantes de los mares del sur
Las deudas pendientes de contabilizar en el Sistema Nacional de Salud eran 1.680 millones de euros en 2003, el último año disponible. La deuda total acumulada sin contabilizar era de 6.036 millones hasta finales de 2003. Es precisamente la intervención general del Estado la que ofreció estos datos fuera de la contabilidad y de las liquidaciones el pasado mes de Septiembre.

Hace unas semanas se ha sabido que en Gran Bretaña el déficit de 2004-2005 ha sido de 358 millones de Euros y que en 2005-2006 puede llegar a 790 millones. Con estos datos publicados, no le ha quedado otra opción al Director General del NHS que dimitir. En 2003 en España, este Director General debería haber dimitido tres veces por que tenemos casi el triple de déficit. Pero no sucedió nada, incluso se supo lo que había sucedido 2 años más tarde cuando ya había otro gobierno.

Alan Maynard y Andrew Street nos explican esta semana en British Medical Journal su perspectiva sobre cómo se ha llegado hasta ahí y lo que queda por delante. Artículo altamente recomendable como aviso para navegantes de los mismos mares. Se centran en tres aspectos: evaluación de tecnologías, personal y sistemas de asignación de recursos. El papel del NICE se ha visto comprometido en la medida que es un organismo asesor y no vinculante en especial cita los ejemplos de Herceptin que los Tribunales han considerado oportuno recetar y además hoy podríamos citar el caso de Exubera, la insulina inhalada que ha decidido no recomendar y que va a crear una revuelta sin precedentes. El crecimiento del gasto de personal no se ha visto acompañado de un aumento de productividad y resultados. De esta forma más dinero sin los incentivos adecuados se diluye en lo mismo. Y finalmente un enfoque más contable que de incentivos en la definición de nuevos sistemas de pago ha dado lugar a un fiasco que ha obligado a una marcha atrás.
Hoy en día es fundamental comprender la pol&iacu te;tica sanitaria comparada, aprender lo que sucede dadas determinadas condiciones y entornos similares. De otro modo podríamos acompañarlos en el naufragio, aunque quizás ya hemos naufragado y no nos demos cuenta hasta dentro de unos años.




17 de abril de 2006


Un hilo muy fino
Europa es una gran excusa. Armonizar con Europa siempre es un argumento que parece cuajar en los medios como algo inexorable, mientras que la realidad es que armonizamos solo aquello que conviene a determinados intereses, ni más ni menos. Los intereses ya sean económicos o políticos acaban teniendo un ancla potente. Lo que no se imaginan muchos es que tal ancla no descansa en tierra firme. Europa es tan solo un continente en el planeta y otros están creciendo a un ritmo acelerado bajo otros contextos y principios, léase China y Corea por ejemplo. Fijarnos en Europa no es suficiente en un mundo global.

Ahora resulta que tenemos que armonizar patentes nuevamente. Así han entrado una enmienda en el proyecto de ley del Medicamento a última hora. La enmienda satisface a Farmaindustria y no a los fabricantes de genéricos. He preguntado repetidamente porqué todas las patentes duran el mismo tiempo y nadie ha sabido contestar satisfactoriamente. La patente compensa el esfuerzo innovador, de acuerdo. Pero no todas las patentes son iguales, algunas aportan más beneficios a la sociedad que otras. La cuestión no es armonizar con Europa, lo relevante es que la duración de la patente se ajuste al valor que se crea, para así retribuir convenientemente. En un entorno mayoritario de financiación pública, la patente se compensa fundamentalmente por la sociedad mediante impuestos.

Pero al mismo tiempo que hay patentes y retribuimos el esfuerzo investigador, también deberíamos solicitar que nos devuelvan los ingresos recibidos por patentes conseguidas de forma irregular cuando los investigadores son de entidades públicas. Este es el caso del gen de la proteína C que dio lugar a Xigris, medicamento indicado para la sepsis grave. El laboratorio Eli Lilly se encuentra en un litigio con los doctores Crabtree y Plutzky junto con el National Institutes of Health que consideran que se apropiaron de sus descubrimientos sin ser citados cuando se patentó. Curiosamente la Asociación de la Propiedad Intelectual otorgó el premio al inventor del año a los descubridores de Xigris y se olvidó de los que lo hicieron posible.

No es posible argumentar a favor de las patentes y al mismo tiempo no reconocer la inversión pública que permite conseguirlos, ni a sus investigadores. Todo cuelga de un finísimo hilo que si alguien tira de él podría tener sorpresas.

15 de mayo de 2006


Pájaro en mano

Si alguien fuera capaz de producir y distribuir una vacuna segura, eficaz y eficiente para el VIH, el curso de la enfermedad cambiaría. La epidemia se extiende y ya hace demasiados años del artículo de Science que demostraba que tenofovir conseguía proteger a los monos de la primera infección. Investigadores de la Universidad de Washington lo descubrieron en 1994. Ahora 12 años después tan solo se está utilizando para personas ya infectadas para reducir la probabilidad de recaída y es parte del cocktail terapéutico habitual.
La cuestión de por qué no se ha avanzado no tiene que ver necesariamente con la investigación y el conocimiento sino más bien con los riesgos, preferencias sociales, valores, incentivos y regulación. Otro cocktail de un gusto un tanto amargo. Por una parte están los riesgos. La compañía fabricante Gilead admite los efectos secundarios graves que puede acarrear, el prospecto actual ya lo detalla. Pero la valoración de un efecto secundario en una persona infectada es muy distinta del de una vacuna en una persona sana. En esta última situación, los litigios que pueden iniciarse introducen una incertidumbre desfavorable para Gilead. Así pues, si el medicamento ya le está generando 441 millones de dólares tan solo en el primer trimestre de este año, ¿qué motivo hay para correr más riesgos por la empresa?
Aún así y con fondos de investigación se trató de empezar ensayos clínicos independientes al margen de Gilead en Camboya, Camerún, Nigeria, Malawi y otros, que se frenaron por motivos políticos, técnicos y por reacción contraria de los activistas. Algunos señalan que ensayar la vacuna promueve prácticas sexuales inseguras y esto promueve controversia.
Ahora Gilead recibe unos ingresos anuales por tratamiento de 5.300 $ por el tenofovir en países desarrollados. El precio de la vacuna es desconocido pero quizás calcula que vale más pájaro en mano que cien volando. En estas situaciones vislumbro la necesidad de un gobierno planetario, tengo la impresión que el mercado no será capaz de resolverlo.

29 de mayo de 2006



Escepticismo informado

Ya no cabe ninguna duda. El Journal of Occupational and Environmental Medicine va a retirar un artículo publicado que desestimaba el agua contaminada por cromo como causa de elevadas tasas de cáncer en China. Cuando apareció el artículo en 1997, la portada de Wall Street Journal explicó que los dos supuestos autores chinos no eran sino unos consultores de PG&E una compañía que se encontraba en un litigio por contaminación de cromo en California.
Ha pasado casi una década desde entonces, y precisamente este artículo ha influido en la regulación de los niveles de contaminación por metales pesados en distintos estados norteamericanos. Así pues, el problema no es tan solo de que no se hayan respetado las normas editoriales y científicas o que la reputación de la revista haya disminuido. La cuestión de verdad es que ha tenido traducción a la regulación y a las decisiones administrativas.
Los conflictos de interés en las revistas han llegado a un extremo que sobrepasa lo imaginable. Incluso las que se suponían más respetadas y respetables han perdido tal condición para muchos. Y ahora qué queda? Pues nuevas recomendaciones que sugieren mayor transparencia.
Esta semana en el British Medical Journal se analiza la influencia comercial en las revistas médicas. Después de las normas establecidas hace un tiempo, se ha sabido que el 8% de artículos originales publicados en 3 meses anteriores a febrero 20 04 en las cuatro revistas principales no declaró conflictos de interés. Esto es lo que se sabe, lo que no se sabe es todavía más, estoy convencido de ello.
Solo nos queda la lectura escéptica, introducir la duda razonable. Intentar ponderar el mensaje según el medio y aún así nos mantendremos en la incertidumbre. Mi disponibilidad a pagar por falsedades es muy baja, el problema es dilucidarlas a priori. Intuyo que las nuevas recomendaciones que se sugieren esta semana no serán aplicadas, porque llegan al corazón del asunto, y pondría en crisis a más de una revista. Quien se mueva puede no salir en la foto.

12 de Junio de 2006



Descremar riesgos


En cualquier mercado, el impacto de la publicidad sobre las ventas resulta un tema de controversia. Depende del tipo de publicidad, del tipo de mercado, pero sobre todo de cómo afecta la publicidad a l a toma de decisiones de compra por el consumidor. Nadie es capaz de establecer con precisión la relación aunque hay medidas al respecto. En el entorno sanitario no es tan fácil detectar tal relación. Los consumidores además tienen un nivel de riesgo de enfermar distinto, una propensión al riesgo distinta, más allá de la disponibilidad a pagar. Poco sabemos de hasta qué punto la publicidad consigue atraer clientes por ejemplo a aseguradoras privadas. Sin embargo acaba de publicarse en Health Affairs el primer estudio de referencia norteamericano que consigue identificar anuncios de aseguradoras con prácticas de selección de riesgo. La hipótesis de partida es que habrá más anuncios de selección de riesgo en mercados de seguro para aquellas compañías con mayor cuota de mercado. Los autores llegan a 10 características que identifican selección de riesgo en los anuncios, después de revisar información publicada de 1970 a 1999.La conclusión es que ha aumentado el uso de anuncios que atraen a pacientes sanos. En el año 2000 se gastaron 70 millones de dólares únicamente en anuncios en prensa por parte de las aseguradoras estadounidenses. Surgen dos implicaciones políticas inmediatas. Si el gobierno ajusta la primas según riesgo, el interés en descremar y quedarse con los buenos riesgos se atenuaría. Y segunda, si las aseguradoras se preocupan más por la selección de riesgo mediante la publicidad, pueden desatender la mejora de la calidad y la eficiencia en las prestaciones.

10 de julio de 2006


El horror de la guerra, una vez más

Paul Krugman en el Internacional Herald Tribune insiste nuevamente: los que no aprenden de la historia están llamados a repetirla. Y estamos una vez más encallados en el disparate de hace más de tres años. En febrero 2003 escribía la columna sobre los daños colaterales de la guerra. Todo lo que allá se esbozaba ha sucedido desgraciadamente. Y lo más preocupante es la interpretación realizada posteriormente. A ello se dedica Paul Krugman en su artículo que únicamente recorta y pega trozos de prensa y declaraciones políticas, una acumulación de disparates.
Ahora nuevamente ha empezado la guerra en el Líbano. Un país que ya ha sufrido durante muchos años y que ahora vuelve a ser actualidad. Antes de 1975 Líbano era el centro de referencia en los servicios de salud para el Oriente Medio con un nivel de desarrollo científico y tecnológico ejemplar. Fue entonces cuando empezó la guerra y todo cambió. Un sistema sanitario desestructurado y sin gobierno es lo que quedó al final.
El primer impacto de la guerra siempre es individual. Ahora tenemos ya un número indeterminado de desplazados, que se sitúa en más de 800.000. El número de muertos es asimismo indeterminado, sabemos más cuando mueren observadores de la ONU que cuando lo hace población civil.
Lo que queda de la guerra más allá de destrucción y muerte es una sociedad que necesita reestructurar sus servicios e infraestructuras esenciales. El Líbano ya había pasado por ello, ahora todo indica que empieza nuevamente el horror de una nueva guerra que obligará a revivir un pasado que nadie desea. Aquello fue una guerra civil, ahora es una invasión. Sabemos que la paz es la garantía para el ejercicio de las libertades, pero también que este año no habrá descanso veraniego en Oriente Medio.

24 de Julio de 2006



La prueba del algodón

En la época de Pinochet, hace justamente 25 años, Chile creó un sistema sanitario singular: la posibilidad de de los ciudadanos de optar por salir del sistema de salud financiado públicamente. La mano de Alain Enthoven estaba presente por aquel entonces en el diseño de la propuesta. Algunos creyeron que era la reforma de la que se necesitaba aprender e incluso explicaron sus éxitos.

Pasados los años, el modelo ISAPRES no resiste la prueba del algodón. Actualmente 2 millones y medio de ciudadanos optan por este modelo, un 17% de la población, hace diez años eran un millón más y aquel fue su momento máximo de usuarios. El modelo muestra síntomas de cansancio, está agotado como tal.
A pesar de ser extraordinariamente satisfactorio en términos de beneficios para las 8 aseguradoras privadas, introduce una distorsión en el modelo sanitario chileno. Tal distorsión tiene un nombre conocido del que derivan todos los demás problemas en cascada: selección adversa. Las prácticas de selección de riesgo que las aseguradoras han adoptado para afrontar tal distorsión han sido exitosas en descremar el mercado y a pesar del deseo de crear sistemas de compensación de grandes riesgos, la práctica no confirma su impacto real. Si además el coste de las prestaciones para pacientes hospitalizados en ISAPRES son cuatro veces el coste de la aseguradora pública, el cocktail explosivo está servido. No solo seleccionan riesgo sino que además no son capaces de conseguir unos costes unitarios razonables.

Quizás alguien se acuerde que Enthoven también estaba detrás de la reforma Tatcher y todo se esfumó. El paso del tiempo ha situado las alternativas para la elección y competencia en su lugar y ahora su propuesta ya no es la chilena de hace 25 años, considera que debe haber un pool único de financiación y que la competencia entre aseguradoras no debe basarse en el precio. Ahora lo más relevante es recuperar la senda de la eficiencia y creación de valor, y para ello el gobierno chileno necesita impulsar la reforma de las ISAPRES.


11 de Septiembre de 2006


Respuestas simplistas a realidades complejas

Repaso el artículo que se publica en el último número del Journal of Economic Perspectives, “Los determinantes de la mortalidad”. Se trata de una revisión cautelosa y práctica. No puede faltar el papel de la alimentación, la higiene y salud pública, urbanización, vacunas y tratamientos médicos. Luego detalla qué ha tenido impacto en los países pobres y cuales son los determinantes de la mortalidad dentro de los países. Aquí se explica como hay una amplia literatura que señala como las personas de ingresos bajos, educación limitada, o bajo status social mueren más temprano, esto sucede en distintos tipos de países, no sólo en los pobres. Y concluye que la relación entre status social y salud es compleja, demasiado compleja para una explicación simple.

Curiosamente leo también el último ejemplar de Lancet que encuentra la piedra filosofal definitiva. Los problemas complejos podrían comprenderse mediante análisis de correlación. Con dos variables pueden describirse los resultados en salud: mortalidad infantil y esperanza de vida al nacer. Y por el otro los factores determinantes son: la política (partidos a favor de la redistribución), mercado de trabajo, gasto sanitario y desigualdad. La respuesta es inmediata y diáfana según los autores. Las políticas que reducen la desigualdad que son la de los partidos progresistas redistributivos, son las que consiguen mejores “resultados en salud”.
Y ¿ahora qué, en qué quedamos? Mi respuesta, que no es precisamente la piedra filosofal, es que hay revistas que necesitan iniciar una profunda reflexión interna sobre como revisan sus artículos. Si además alguien considera que el factor de impacto de una revista es determinante para la relevancia de una investigación o investigador, peor todavía. Cualquier comentario adicional lo dejo al lector interesado después de acceder a los artículos citados.

2 de octubre de 2006




Gestionar la competencia y el monopolio

Todos sabemos que hay políticos cuya energía surge de la carga que les ofrecen las encuestas de opinión a la ciudadanía. Muchos no son capaces de discernir entre lo que se pregunta y lo que se contesta. Sabemos también que las preguntas condicionan la respuesta. De este modo siempre se acaba limitando el círculo de preocupaciones a lo que observamos y especialmente nos centramos en aquello que no funciona de lo que observamos. Difícilmente llegamos a investigar sobre los hechos que subyacen y que son generadores del problema o de oportunidad.
Sabemos que las proclamas de mayor competencia en la provisión tienen sus límites en un entorno de financiación pública. Donde hay posibilidades de competencia real es en el marco de la gestión de la cobertura aseguradora, el caso MUFACE. Se trata de un modelo de interés que si viniera Enthoven diría que es similar a su propuesta de Managed Competition de hace dos décadas. El esquema solo es posible cuando hay zonas densamente pobladas, lo escribió Enthoven en el New England Journal of Medicine, de otro modo los costes de transacción son demasiado elevados y no se aprovechan las economías de escala.
El otro modelo posible es el que se ha generado en la Comunidad Valenciana como modelo concesional en el que se adjudica a una aseguradora que asume la gestión integral de la sanidad de una población y que se inició en Alzira. Este modelo en lugar de generar competencia y elección entre los ciudadanos, genera un monopolio de hecho para un período determinado. A este le llamaría yo, Managed Monopoly y lejos de pensar que es un modelo ad hoc tiene sus fundamentos económicos sólidos. Oliver Williamson, profesor de Berkeley lo explicó hace también más de 20 años. Es posible que haya competencia ex ante para que luego desaparezca ex post, en el caso de determinados servicios e infraestructuras. La singularidad de Williamson es que en estos casos decía que se debía tener en cuenta el problema de que las partes quedaban retenidas en el contrato. El éxito depende de atender a los detalles, de su regulación y gestión. Esto sólo es posible con transparencia y profesionalidad, difícilmente lo será con posiciones de dominio de una parte.

3 de Octubre de 2006



El nuevo carné por puntos de los pacientes


La táctica es conocida y su efectividad probada. Se trata de lanzar un globo sonda, y observar la reacción ciudadana. Ante la necesidad de cambios en el sistema de salud, alguien propone una medida. Inmediatamente la opinión pública, o mejor dicho la opinión publicada, se encarga de evaluar en el mejor de los casos o de otro modo simplemente de diluir definitivamente.

Que Alemania tiene dificultades en sus políticas de bienestar es conocido. Que ha propuesto una reforma sanitaria pocas semanas también. Lo que ha sorprendido a muchos es la propuesta de penalizar económicamente a los enfermos de cáncer que no se hayan sometido a los reconocimientos preventivos que ofrece la sanidad pública. Se refieren al cáncer intestinal y de matriz cuando el paciente no aproveche los reconocimientos regulares que se ofrecen de forma gratuita. Si alguno de ellos enferma de cáncer sin haber realizado los análisis oportunos deberá desembolsar un dos por ciento de su salario bruto.

Las reacciones a tal medida han sido tremendas, como era de esperar, y se ha calificado de grosera y cínica. El pasado verano leyendo el New England Journal of Medicine vi un ejemplo de alcance distinto –en positivo- y singular. Se trataba del Medicaid West Virginia Program, si te comprometías a ir al médico cuando estabas citado, a realizar reconocimientos preventivos, a tomar los medicamentos y seguir los programas de mejora de salud, entonces tenías acceso a más prestaciones incluida la cuota del gimnasio (!).

Posiblemente para muchos tendrá atractivo tal medida, la dificultad está como siempre en los detalles. Me recuerda a otro experimento también con pobres, como fue el caso de Oregón y su lista de prioridades. Experimentar con pobres con cobertura aseguradora limitada resulta más sencillo porque hay margen para ampliar, no está tan claro cuando la cartera de prestaciones es amplia y resulta por ahora esperpéntico si esto sucede en Alemania.

La falta de responsabilidad y cuidado sobre nuestra salud impone costes a los demás, limita el acceso a otros que lo necesitan. Separar lo que es fruto del azar, de lo que es fruto de la voluntad de ser irresponsable o pura negligencia es un esfuerzo para el que nos falta un largo camino por recorrer

27 de Octubre de 2006




Happening Kyprianou


Que la Unión Europea ha perdido su norte hace mucho tiempo que muchos lo sospechamos y periódicamente lo confirmamos. Que Europa es una gran excusa para todo también lo sabemos. Que además se utilice la Unión Europea para promover las marcas de comida basura es la novedad.

Marcos Kyprianou, el comisario europeo de Salud Pública, perdió su brújula definitivamente. Organizó una rueda de prensa en la que aparecía él en la sede de la Comisión, al lado de los directivos de compañías como McDonalds, Coca-Cola, Unilever, etc. El objetivo era lanzar un plan conjunto con las empresas para frenar la obesidad en Europa. Y en concreto se deseaba limitar la publicidad a niños o informar sobre calorías en las etiquetas.

Muchos somos conscientes de la importancia de unos buenos hábitos alimentarios, y al mismo tiempo observamos el avance constante de la comida basura. Las compañías que se dedican a ello insisten en su responsabilidad empresarial ante la sociedad: que informan de las calorías, que tienen ensaladas y fruta, y bla, bla, bla. Si alguien quiere contrastar como en un blog se unen argumentos disparatados e inútiles este es el del vicepresidente de McDonalds y el día que se presentó a la Sociedad Internacional para el estudio de la obesidad.
(http://csr.blogs.mcdonalds.com/default.asp?item=198222)

Por ahora nadie se ha comprometido a no utilizar el glutamato o determinados aditivos o grasas que se demuestran contribuyen a la obesidad de forma clara.
Kyprianou ofreció luz y taquígrafos a compañías norteamericanas para supuestamente lavar su cara ante los ciudadanos europeos. Y cuando fue increpado por un periodista cuando le dijo que en su vida profesional no había visto nada igual, que una institución pública cediera el paso a semejante “performance” o “happening”, él se limitó a indicar que ya había pensado que podía suceder. Lamentable. Este es el liderazgo europeo de la salud pública que se preocupa por la obesidad de sus ciudadanos y esta es la irresponsabilidad social de las empresas de comida basura.


10 de Noviembre de 2006




Zanahorias sin fronteras

Hay una máxima infalible: “los incentivos funcionan, incluso en la dirección equivocada”, y podríamos añadir “pueden perjudicar a los pacientes y al interés general”.
En algunos casos, los incentivos son la antesala de la corrupción y el delito. Esta última posibilidad es la que ha llevado a Bausch & Lomb a tener que reflejar en la información que envía a la Comisión del Mercado de Valores norteamericana (SEC) que está investigando pagos a médicos por parte de su filial española. Estos pagos no serían otros que la entrega de “productos y artículos de valor” a cirujanos de hospitales públicos, así de genérica reza la nota. Interesa conocer que Bausch & Lomb no estará afectada por el código de buenas prácticas de Farmaindustria porque no es miembro de ella.

El año pasado tan sólo se recaudó medio millón en sanciones establecidas a distintos socios que lo habían transgredido. En cambio, Bausch & Lomb sí que está afectada por la ley estadounidense contra prácticas corruptas en el extranjero. Resulta que según ella no puede entregarse nada que sea de valor directa o indirectamente a funcionarios con el objetivo de conseguir negocios. Parece que no se pensó en el carácter funcionarial que tienen los médicos de hospitales públicos en España. Y precisamente por ello el tema ha tomado una envergadura desconocida. En el caso de confirmarse, no sólo serían de aplicación las leyes españolas sino también la norteamericana que lo tipifican como delito. Este hecho no haría sino empeorar su valor en bolsa, cosa que ya está sucediendo por otro motivo que es la retirada de su producto para lentes de contacto por los problemas de infección ocular por hongos.

Éste puede ser un importante aviso para navegantes de los mismos mares y que puedan ser objeto de sanciones por Farmaindustria. Mientras la regulación española se mantiene imprecisa, la estadounidense podría ser de aplicación a toda compañía farmacéutica cotizada en sus bolsas.

24 de Noviembre de 2006





¡Qué tiempos!

La Unión Europea se mantiene en la ambigüedad en relación a la política sanitaria. Y posiblemente, a estas alturas, ya lo podamos considerar como enfermedad crónica incurable. La propuesta de Constitución Europea ya le otorgaba un papel muy limitado. Afortunadamente, tal propuesta no salió adelante, pero al mismo tiempo con la integración de nuevos países se hará inviable cualquier nueva oportunidad.

El motivo es la disparidad de intereses y objetivos que impiden una toma de decisiones en un sistema de gobierno innecesariamente complejo. Estas últimas semanas hemos visto como el presupuesto para investigación sanitaria europea se ha reducido a un tercio, como la lucha contra la obesidad se convirtió en un evento con las compañías de comida basura y como se ha obligado a reconsiderar el alcance de la estrategia de salud para la Unión.
El año 2007 nos deja en cambio un documento sugerente, el que predica los valores comunes de los sistemas sanitarios europeos. Un papel que no tiene ninguna otra implicación práctica que documentar lo que los políticos consideran como cuestiones clave a defender. Y en esto si que se diferencia de Estados Unidos, en la medida que se enfatiza la universalidad de la asistencia sanitaria como derecho. Así pues consideremos esta declaración como un punto positivo, que ayuda más a los que acceden por primera vez al club que a los que ya están en él.

En Estados Unidos, el 2007 será recordado una vez más por los escándalos empresariales. Si ha habido más de 100 empresas investigadas por la comisión de valores, de ellas destaca una a nuestros efectos: UnitedHealthcare, la mayor aseguradora de salud. Su consejero delegado recibió casi dos mil millones de dólares en opciones sobre acciones con fecha escogida, es decir que cuando fueron emitidas las acciones estaban en su valor más bajo, una trampa que incrementa las ganancias. William Mc Guire escogió la fecha sin comunicarlo a nadie del consejo. Qué decir más? Se ha convertido en uno de los 500 hombres más ricos de América burlándose del Consejo de Administración de la mayor compañía privada de seguros de salud. Ahora ya no está, pero el legado permanece, la desvergüenza y falta de gobierno empresarial han quedado al descubierto.

22 diciembre 2006