Té múscul la indústria biotech?

Informe de la BioRegió 2022. El sector de les ciències de la vida i la salut a Catalunya

El dinamisme de la recerca en ciències de la vida a Catalunya és indubtable. Es mou però cap a on?. Avança realment o només crea expectatives?. 

He estat aquests dies a BioSpain2023, una trobada clau del sector, on el paper de les empreses catalanes també és notori. Hi havia 800 empreses en total, gairebé 2000 assistents. Però el més important és què es comprava i què es venia. 

Hi havia 744 actius per vendre, 323 productes i 1478 serveis. Les xifres impressionen, certament. I alguns poden preguntar-se quins són els actius en venda? Doncs fonamentalment patents i llicències. Per exemple, en miro una d'un institut públic (Sant Pau/UAB) "FANCONINIB – TARGETING DNA REPAIR IN CANCER THERAPEUTICS" (Fanconinib presents a new mechanism of action for cancer treatment that targets DNA repair and aims to "Fanconize" cancer cells and kill them by breaking their chromosomes through the inhibition of the FA/BRCA pathway. Currently there are no specific drugs in the market with inhibitory effect on this pathway). L'origen és una extensió d'indicació sobre un medicament existent.

I per què se'n diuen actius, si ningú sap com anotar-los com a tals en una comptabilitat? Doncs perquè és l'exemple més clar de financialització dels medicaments. Ho vaig explicar el mes de febrer passat comentant el gran llibre de Victor Roy, "Capitalizing a cure". Allà explica que el que es compra i es ven són expectatives financeres sobre teràpies més o menys elaborades que cotitzaran a borsa .

Miro quan és la inversió de 2022 en startups a Catalunya i em diu 455 milions, i algú treu pit com si fos molt. Miro què ha fet una sola empresa i Pfizer aquest any veig que ha comprat Seegene per 43 mil milions de dòlars, xifra record. Podem dir que Pfizer ha pagat cara l'externalització de la recerca d'un medicament oncològic (Conjugat Anticos-fàrmac ADC)? No ho sabem, ara bé el dia que el posi al mercat recordeu la xifra que li ha costat allunyar-se del risc de la R+D.

Les diferències en les xifres d'inversió entre noves empreses i gran indústria farmacèutica són abismals. Les notícies que es generen a premsa per les primeres són moltes però mai sabem on acaben. Les segones, són poques i acaben en un preu estratosfèric, que llavors si que és notícia.

Algú hauria de posar una mica de seny i realisme a tot plegat. Cal admetre que la musculatura de la traslació de la recerca a clínica és feble i que no tenim recursos per aplicar-hi, malgrat tenir talent, i molt. La funció de producció va més coixa per la K (de capital) en comparació de la L (de labour/talent). I sobretot per l'entorn/ecosistema que es necessita perquè la K i la L reixin. Més K i prou no es la solució.

Sempre recordaré el dia que jo estava a Berkeley i l'Ed Penhoet em va dir: "mira, els Estat Units ja no som líders mundials en cotxes, ni en molts sectors on la Xina ens ha passat pel davant, ara bé en ciències de la vida ens hi mantindrem. La gent pot parlar de recerca en xarxa i descentralitzada, però nosaltres la controlarem, controlarem la xarxa". És a dir el poder econòmic, la financialització es mantindria a les mans del USA. D'això en fa uns quinze anys. Mireu el CV de l'Ed Penhoet si no el coneixieu abans, i veureu el seu nivell.

I després de tot plegat i en relació a Catalunya, m'agradaria veure els resultats de la inversió en recerca pública, on són les patents? què han costat?  quants diners n'hem recuperat i qui és l'últim tenidor?. Fa molts anys que ho busco i no ho trobo. Potser perquè no existeix, o potser perquè no interessa que existeixi. Tant costaria un registre d'actius públics? Qüestió de transparència pendent, una vegada més.

PS. Aquest és un tema que no es pot ventilar amb un escrit curt. Per tant serveixin aquests paràgrafs com a punt de reflexió tant sols.

PS. He posat al buscador d'actius CRISPR i em trobo que només n'hi ha 8 (cap provinent de Catalunya). Increïble. Ningú podria imaginar als USA un congrés Biotech on 8 dels 744 actius, un 1% fos CRISPR a data d'avui (0% de Catalunya). No m'he mirat el detall però suposo que són olinucleòtids, allò que es pot patentar.

Rocio Madrid al KBR

Que hem de fer amb les portes giratòries?

The Revolving Door In Health Care Regulation

Miro l'article de Health Affairs que parla de portes giratòries als USA i em trobo que el 15% dels alts càrrecs nomenats ve del sector privat i que després de deixar el càrrec un 32% van cap al sector privat. Dada interessant, perquè mostra com es valora dins el sector privat haver passat per un càrrec públic.

Aquí habitualment parlem de portes giratòries a la sortida, però molt poc a l'entrada. Recordem el cas més bèstia de com Coca Cola va aconseguir posar una executiva seva de directora de l'Agència de Seguretat Alimentària, sense escrúpols, als ulls de tothom. I no va passar res. I és que la llei parla de dos anys d'incompatibilitat a la sortida, però no he sabut veure res de conflictes d'interès a l'entrada, més enllà de declarar-los. Doncs això, els declares i ja està.

I aquesta afirmació de l'article m'interessa,

Note that the mere existence of a revolving door is not surprising or necessarily problematic. There is a persistent differential between government pay rates and private-sector compensation, particularly in growth areas such as biopharmaceuticals and information technology. Younger workers may want exposure to a range of work settings before committing to a particular career path, and experienced workers may seek new professional challenges.

i la conclusió del darrer paràgraf serveix per al nostre país també:

The risks posed to the functioning of and public trust in HHS warrants study into how these government-industry flows are affecting agency decision making, especially in offices with the highest net exit rates. Where there exist vulnerabilities, analysis can focus on how current laws and regulations can be refined or better enforced. Given the complexity and subtlety of mechanisms of industry influence, regulation of the revolving door will require innovative legal and regulatory strategies

PS. El que sap què hem de fer amb les portes giratòries és l'Ildefonso Hernàndez, aquí hi ha presentació breu de la seua tesi. Algú hauria de fer-li cas.

Eggleston al KBR a Barcelona

Un disbarat rera l'altre (8)

 SUBVENCIONS PER A INVERSIONS EN RENOVACIÓ D’EQUIPAMENT SANITARI I APARELLS MÈDICS ALS CENTRES DEL SISCAT. EXERCICI 2020

El que abans coneixíem com a Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública, tot d'una es va canviar a Sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya, SISCAT. Això no va impedir que els problemes sistèmics del primer nom es traslladessin al segon. Tot segueix igual pel que fa a les inversions.

Ara fa més d'una dècada deia:

Hi ha hagut una apropiació pel sector públic de l'esforç generat per la societat catalana en els seus hospitals des de temps immemorial. L'argument de que es genera activitat amb fons provinents del sector públic no hauria d'obligar a convertir-se en sector públic. Seguint aquest mateix criteri, moltes companyies, moltes, com constructores, per exemple, totes serien públiques. Un client s'ha de convertir en el propietari del negoci que li subministra l'activitat? . Fa més d'una dècada vaig assenyalar que dins el sistema de pagament de l'activitat hospitalària s'havia de contemplar l'amortització dels actius. I que això calia formalitzar-ho. Ara bé, tant Administració com Hospitals van preferir els uns donar i els altres parar la mà de la subvenció per inversions, perquè així es generava adhesió incondicional. I es va oblidar un fet bàsic, que és precisament que la compensació per activitat ha d'incorporar l'esforç inversor. I si excepcionalment per motius de planificació calia fer alguna cosa diferent, aleshores se'n podia parlar.

 Aquestes afirmacions clares i contundents, les mantinc a data d'avui. Perquè el problema persisteix passades moltes dècades d'un sistema de pagament que no considera l'amortització dels actius.

Ara la Sindicatura de Comptes en el seu informe sobre  subvencions a la inversió aclareix el que segueix passant a 39 hospitals. I diu:

La política pública de subvencions no és un instrument de finançament habitual del CatSalut, que contracta els serveis assistencials als centres de la xarxa SISCAT mitjançant contractes o convenis. 

La renovació tecnològica dels centres proveïdors del SISCAT és un objectiu estratègic del CatSalut, lligat directament a l’eficiència de la prestació assistencial. 

L’octubre de 2020 un informe de l’AIReF va posar de manifest que Catalunya estava per sota de la mitjana dels països de la OCDE en la dotació d’alta tecnologia del sistema nacional de salut, i la tercera per la cua en l’esforç inversor de les comunitats autònomes.

I es va fer una convocatòria pública de subvencions en règim de concurrència competitiva. Un mecanisme estrany enmig d'un sistema de propietat pública gairebé al 80% (!). Quin sentit té competir per recursos d'inversió quan hi ha un mapa sanitari que determina les prioritats d'accés? Bé, diguem que hi hauria d'haver, i hauria de determinar...

Els resultats segons la Sindicatura són: 

El recompte efectuat pel CatSalut l’any 2017 inclou 39 centres SISCAT i 11.694 equips i posa de manifest una antiguitat superior a 10 anys per al 50% dels equips d’alta tecnologia.

L’any 2019 el CatSalut aprovà el Programa específic de suport a la renovació tecnològica (PERT) 2021-2023, amb una dotació de 150 M€. El gener de 2021 llançà la primera convocatòria de subvencions, de les 4 previstes, per 30 M€ i un cofinançament del 25-40-70%, segons els equips.

La resolució definitiva va concedir 29,99 M€ a 33 centres. Després del procediment de justificació, el CatSalut en va revocar 6,12 M€.

L'estat de situació dels equipaments abans i després és aquest:

És a dir, hem passat d'una antiguitat de 10,6 anys a 9,4.  Però la mitjana enganya, si mireu hospital per hospital trobareu casos extrems. Disminuir un any l'antiguitat, això és el que ha resolt la concurrència competitiva. Els problemes subsisteixen, i no són només en equipaments sanitaris, els tenim en infrastructures bàsiques i edificis. Que algú agafi aquest tema seriosament, l'afronti amb fonament i resolgui aquest disbarat.

PS. A partir de la p.38 podreu veure la magnitud de l'obsolescència per centre...

Aturem la creació de casinos, per respecte a la ciutadania i a les famílies d'afectats

Informe ADDICCIONS COMPORTAMENTALS

M'arriba un informe sobre l'addicció al joc i altres addiccions comportamentals. Trobo a l'inici quina és la prevalença de joc amb diners per internet i em preocupa, diu:

S’observa que és més elevada entre els estudiants de secundària d’entre 14 i 18 anys (9%) que entre la població general de 15 a 64 anys (6%). En totes dues enquestes, la prevalença és més elevada en els homes: 15% en nois i 4% en noies (ESTUDES 2021) i 8% en homes i 4% en dones (EDADES 2019).

I aquesta és la gràfica de l'evolució, sense informació durant la pandèmia: 

Miro quan es gasta en jocs online i surten 3.000 milions€ el 2019 (!). Aquesta és una xifra per preocupar-se i molt.

Per tal que us feu una idea, en despesa farmacèutica pública l'any 2021 vam gastar 3.321milions€. Es a dir es gasta tant en joc online com en despesa farmacèutica pública. Aquestes són les preferències individuals i socials.

Però el joc per internet no és 'única addicció comportamental, a l'informe se n'expliquen d'altres:

I després observo que hi ha 738 inicis de tractament a les unitats d'addiccions comportamentals durant el 2021. El 75% motivada per joc amb diners. Crec que això és una xifra molt baixa, si la prevalença de veritat és la que diu l'informe. Esperaria un major nombre d'inicis de tractament, i també una estadística del resultat.

L'impacte que tenen aquestes addicions és molt rellevant:

A la meitat els genera un problema de salut (dones), i a un 40% dels homes. Però la llista és prou llarga per preocupar-nos.

Suggereixo la lectura de l'informe sencer. La medicalització del problema és del tot insuficient com a resposta. Crec sincerament que malgrat els esforços que puguin fer les unitats d'addicció comportamental, convé alguna cosa més que un pla. Jo no en sóc expert i per tant no entraré on no correspon.

Ara bé el que si sé és que un govern pot limitar l'oferta del joc presencial. I per tant ha de barrar el pas a nous casinos i tancar-ne els que ja hi ha. El que no pot fer un partit és per assegurar la seva poltrona, accedir en una negociació política, a la creació d'un nou casino com és el cas del Hard Rock Hotel & Casino Tarragona, el setè més gran del món. 

És indecent arribar a aquest extrem i per respecte a les famílies afectades i mostrades en aquest informe, encara més. Com a ciutadans convé recordar això que van fer i qui ho va fer quan sigui l'hora de les eleccions. Aturem qualsevol augment de l'oferta, i reduïm la que ja hi ha. Aquesta hauria de ser la resposta política responsable per construir un país de qualitat amb un benestar més gran pels que hi viuen.

PS. Aquest és un exemple de manual de Determinant Polític de la Salut, és a dir de menys salut. La política és capaç de provocar menys salut a la ciutadania que els vota. Vaig explicar la qüestió el setembre passat a aquest blog.

La despesa sanitària al país veí

 Les dépenses de santé en 2022

Miro un informe exemplar acabat de publicar fa uns dies on es mostra quina ha estat la despesa en salut a la França. Observo que ja han arribat a l'11,9% del PIB el 2022, i que han gastat 313 mil milions €, això són 4.598€ per persona. Dins l'informe hi ha moltíssimes dades que permeten comprendre amb precisió com s'han gastat aquests 313 mil milions €, quina és la tendència i quina és la comparació internacional.

A l'informe també hi trobo un resum del que ha costat la pandèmia, gairebé 42.000 milions €, 617€ per habitant. Intento comparar-ho amb un informe nostre, i no el trobo. Tenim només el 2020 detallat. Tant sols hi ha una nota IME poc aclaridora que em diu que amb la COVID vam gastar públicament en salut 3.745 milions€ el 2020 i 2021, no he sabut trobar el 2022. La despesa nostra per habitant va ser de 483€, i hi hauríem d'afegir una mica més del 2022 que no disposem i ja podríem comparar què hem gastat nosaltres i què han gastat al país veí.

Aquesta és la taula resum:

França té un sistema de salut turboalimentat per un sistema de pagament per acte mèdic que fa que el volum sigui el determinant del creixement de la despesa, i així va ser fins la pandèmia. Llavors es va aturar amb el confinament, i el 2022 no ha crescut pas gaire. Ara bé, segons l'eqüació fonamental i elemental de la despesa sanitària (Evans), allò que és despesa per uns són ingressos per altres. I per això els proveïdors es fixen un objectiu d'ingressos, allò que no obtenen per volum ho assoleixen per preu. I així ha estat, la despesa s'ha disparat considerablement!!!. En Tomeu Penya en diria d'això "Duc el dimoni dins jo", el verí de pagar per acte el porten dins. Fins que França no es desfaci del pagament per acte mèdic, té un problema seriós, com tants altres sistemes (i l'assegurança privada aquí).

El resum del que ha succeït en un gràfic:

I jo desitjaria tenir un informe similar detallat que expliqués com ens gastem els 13.000 milions€ a Catalunya, i malauradament amb tanta Sindicatura de Comptes i funcionaris, no hi ha res disponible que jo conegui o que hi pugui accedir, ni jo ni ningú. Això té un nom, manca de transparència.

Un pioner de l'economia de la salut ens ha deixat

 Als 99 anys ha mort Victor Fuchs, un economista que ha estat un punt de referència per a l'economia de la salut i la política sanitària. Des del seu llibre inicial "Who shall live?" fins a tants i tants articles que hem llegit, escrivia sempre ponderat i amb sentit comú. La seva defensa de la cobertura universal d'accés als serveis, especialment junt amb Ezequiel Emanuel va ser una mostra de que hi havia una opció de sistema sanitari no mercantilista als USA, tot i mantenint les preferències individuals.

En Bob Evans va classificar els tres paradigmes de l'economia de la salut, en:

• The “Naïve Clinical”,
• The “Mainstream Economic” and
• The “Eclectic Structuralist”.

I cadascun té tres elements, amb una èmfasi diferencial:

• Una visió normativa de com els nivells i patrons d'utilització de serveis han de definir-se
• Una visió positiva de com es defineixen, en determinades condicions,
• Una visió pràctica que fa confluir la recerca, anàlisi i política en allò que realment importa de la salut poblacional

I diu:

For the naïve clinicians, utilization should be determined by patients’ needs, as judged by clinicians. And it will be, subject to the availability of appropriate resources, professionally directed, and the removal of access barriers. This paradigm has very powerful intuitive appeal, to clinicians and patients alike. Research focuses on identifying presently unmet and new needs, and finding better ways to meet them.

For the mainstream economist, utilization should be determined by patients’ preferences and personal resources, as expressed in their willingness to pay at prices reflecting resource opportunity costs. And it will be approximated, subject to the trade-off imposed by insurance that reduces risk but promotes and “overuse”. The paradigm has minimal normative appeal or positive plausibility even to economists outside their professional work. Its’ strength derives from the fact that its predictions and prescriptions can be rigorously formulated, and that it yields recommendations with strong and highly regressive distributive implications. Research focuses on measuring a hypothetical “elasticity of demand” so as to optimize a hypothetical “trade-off” between risk and an idiosyncratic concept of “overuse”. Holders of this perspective seem ambivalent as to whether this would require dismantling the extensive regulatory structure erected in response to the clinical perspective, or whether that structure is simply a mirage that can be ignored.

Eclectic Structuralists essentially accept the normative position of clinicians, but reject their positive claims on empirical grounds. Extensive analysis of actual utilization patterns shows very powerful effects from capacity levels, and the incentives faced by and the motivations embedded in provider organizations. Research focuses on provider behaviour in differing settings, and its relation to evidence of the effectiveness of care.

Doncs bé, jo diria que Victor Fuchs era un estructuralista eclèctic i així ho va mostrar amb els seus treballs. Una visió que evitava la perspectiva normativa si no s'explicitava amb claredat els valors que la sustenten. Es preocupava de la perspectiva positiva i encara més de la narrativa pràctica del significat de la salut poblacional i com assolir-la.

El mes de juny passat feia referència en aquest blog a un llibre que reuneix els seus millors articles. Allà destacava la importància d'explicitar els valors i del treball multidisciplinar en l'economia de la salut. Molts autors malauradament no ho han llegit encara o se n'han oblidat. 

En el fons Victor Fuchs va mostrar que l'economia podia tenir una influència pràctica en la política sanitària nord-americana. Ara bé, malauradament a la balança entre coneixement acadèmic i lobbies empresarials, els segons han superat constantment als primers. I això té a veure en com es finança una democràcia, no amb l'economia de la salut.

Fa anys a un congrés internacional d'economia de la salut (iHEA) estàvem parlant abans d'entrar a una sessió. Ho recordo perfectament. Deia: tot això de l'avaluació econòmica i el cost-efectivitat que estem discutint, està molt bé. Explicar el canvi incremental en el cost efectivitat és necessari. Però ens oblidem del dia que l'efectivitat serà molt elevada i el cost també, llavors el cost incremental segons efectivitat assolida superarà qualsevol llindar que ens poguem imaginar. I llavors què farem?. Ja hi som en aquest dia, i mirem cap una altra banda.

Una entrevista magnífica del New York Times l'any 2000, començava així:

Dr. Victor Fuchs is an economist who also sees himself as a humanist, a person who is interested in values and who inquires how economics can help people to think about social problems and arrive at solutions. Economics, he explains, is about choice. It asks how people respond to incentives, how they respond to constraints. And so, Dr. Fuchs observes, ''economics is the quintessential policy science.

No sé fer un resum millor. Ens ha deixat un humanista.

PS. I aquest és l'article que recomanaria a qualsevol que vulgui començar a entendre l'economia de la salut. 

 

El dèficit fiscal no ens deixa augmentar la despesa pública a salut

Estadística de Gasto Sanitario Público 2021

Resultats de la balança fiscal de Catalunya amb el sector públic central 2020-2021

Podeu constrastar a la taula qui gasta més en sanitat pública i veureu que és un 13% més per habitant que nosaltres i això li permet una proporció de PIB lleugerament superior dedicada a salut. Fa moltes dècades que dura i ja sabeu perquè.

Catalunya podria gastar el mateix i més si cada any no s'esvaís el 10% de la riquesa que creem, uns 22.000 m€ d'impostos marxen sense retornar en serveis per als ciutadans. Convé dir-ho amb una xifra comprensible, 2.831 € per habitant que no tornen. Comparem-ho per exemple amb el que gastem per càpita a salut, 1.829€...un disbarat.

Alguns recapten els impostos i se'ls queden sense manies. Està passant davant dels nostres ulls i sabem l'import anual que representa. Des d'aquí voldria insistir que ningú es queixi de que gastem poc públicament a sanitat, si al mateix temps no es capaç de mostrar el greuge comparatiu continuat i desmesurat, i lluita per sortir d'aquest atzucac.  I com que no ens deixen recaptar impostos, i mai no ens deixaran fer-ho, convé que marxem quan més aviat millor.

PS. Catalunya ha estat aportant de mitjana entre els anys 1986 i 2021 al voltant del 19,4% dels ingressos de l’Administració central i l’Administració de la Seguretat Social. Del pressupost d’aquestes administracions, a Catalunya s’han rebut de mitjana el 13,9% de totes les despeses.

Si s’exclouen les partides, tant d’ingressos com de despeses, que pertanyen a la Seguretat Social (que per les seves característiques són despeses no discrecionals), l’Administració general de l’Estat i els ens que en depenen han obtingut de Catalunya una mitjana d’un 19,6% del total dels seus ingressos en el període de 28 anys, però hi destinen només el 10,6% de les despeses.

Aquesta és l'evolució de la tragèdia explicada en una taula. Spoiler: va creixent cada vegada més!. La mitjana és 8,1% del PIB des de l'any 86. Quin país tant diferent podríem tenir si no fos per aquest espoli...

La sang té un preu

 Malgrat tots sabem que la donació de sang al nostre país és voluntària, cal recordar que l'obtenció, el processament, magatzematge i distribució té un cost. Miro el darrer informe de la Sindicatura de Comptes i resulta que va sobre el Banc de Sang i Teixits, una institució exemplar i necessària.

Podem veure que els ingressos de 2020 han estat 88 m€ si excloem les proves PCR de la COVID per import 23m€.

El 77% dels ingressos ordinaris del BST ve de la sang. A les pàgines 20 i 21 de l'informe s'explica qui són els clients i el que paguen. I aquí van les recomanacions de la Sindicatura de Comptes sobre tarifes:

Atès que el BST és una entitat de dret públic i que majoritàriament realitza activitat per al sector públic de Catalunya, les tarifes haurien d’ajustar-se al cost real de producció.

El BST disposa d’un sistema de costos per article per obtenir el valor comptable de les existències. La valoració recull totes les despeses dels centres de cost que participen en les diferents fases del procés productiu, exceptuant els costos d’estructura.

Per tant, el BST hauria d’establir les tarifes dels seus productes a partir del càlcul del cost real de cada producte o servei mitjançant l’agregació dels costos per article i la part corres-ponent dels costos d’estructura que pertoquin.

No cal afegir res més, tot clar. Aquesta recomanació apareix al final de l'informe, després d'explicar que van tenir un benefici de 2 milions € de l'activitat ordinària i 11 milions € de la part COVID. L'informe per tant mostra que no només les tarifes del Banc de Sang s'han d'ajustar, sinó que les tarifes de PCR van ser desmesurades. Van guanyar 11milions€ dels 23 milions€  d'ingressos, això és molt, un 47,8%.

El preu de la sang total es troba a 253€ la bossa (2023) i el plasma a un preu semblant. Miro el preu de l'exoma complet i està a 1.160€, bo de saber-ho.

Però tornem amb el mateix, la Sindicatura explica què es gasta, i s'agraeix, però no li preocupa com es gasta. I aquesta és una qüestió per un altre dia.

El cost de la pandèmia i els que se n'han aprofitat

 GESTIÓ DE LES DESPESES FINANÇADES AMB EL FONS COVID-19, EXERCICI 2020

Mai sabrem amb precisió quin ha estat el cost directe de la pandèmia, el sanitari i el no sanitari. I el cost indirecte encara menys. El que si sabem és quin va ser l'import dels fons COVID i com es va assignar. Cal fer una ullada a l'informe de la Sindicatura de Comptes per tenir-ho clar.

Sabem que la despesa del CatSalut va augmentar un 27,3% el 2020. Les modificacions de les previsions del pressupost d’ingressos del CatSalut de l’exercici 2020 van ser de 3.700 M€, de les quals 1.733 M€ procedien del Fons COVID-19 transferits des del Departament de Salut. 
A l'ICS es va augmentar un 28% el pressupost.

I aquest és el resum:

Malauradament, allò que es gasta no vol dir que s'hagi dedicat a allò que calia. L'informe no es preocupa de l'eficiència de la despesa i tant li fa. Aquesta és la perspectiva habitual de la Sindicatura de Comptes, mirar què es gasta i posar-se una bena als ulls sobre com es gasta. Aquí trobareu un petit llistat d'estafadors. I aquí un altre exemple. Tot això obligaria a fer un altre informe de fiscalització, perquè per molt i molt menys hi ha persones inhabilitades i condemnades a presó. Però com sempre, no passa res, excepte quan som davant de qüestions lawfare i el deep state es posa en marxa, no sé si se m'interpreta.

PS. Em trobo a una nota al final que diu l'impacte de la COVID en la fiscalitat, en els menors ingressos de la Generalitat:

i trobo curiós que no parlin de l'augment de recaptació per impost de successions en anys següents fruit dels 30.000 morts que hi ha hagut.

Llums i ombres de la medicina genòmica a data d'avui

 Genomic medicines: the coming waves?

Miro Nature i m'explica l'estat actual de la medicina genòmica, en els seus tres apartats teràpia genètica, oligonucleotids regulatoris i edició genòmica. I diu: 

The approval of the pioneering gene therapy alipogene tiparvovec (Glybera) a decade ago fuelled expectations of a subsequent wave of other virally delivered gene therapies. However, these expectations have not yet been realized, and with ~30 setbacks for genomic medicine candidates in the past 3 years (Supplementary Table 1), of which more than 50% were due to safety concerns, the valuation of public genomic medicine companies has fallen significantly.

I aquest és el panorama:

 There are ~1,100 active clinical trials of genomic medicines (Fig. 1a). However, only ~20 genomic medicine products have been approved so far (Supplementary Table 2). Together, these treatments currently target <0.1% of the global population with genetic disorders.

Among the three main genomic medicine platforms we analysed, the pipeline for gene therapies is the largest (532 programmes), but regulatory oligonucleotides are the basis for the greatest number of marketed products (11 products marketed for 13 indications) (Fig. 1a, Supplementary Table 2). With regard to disease focus, 53% of programmes overall are for rare diseases; laterstage programmes are also more focused on rare diseases, including more than 80% of marketed products (Fig. 1b). With regard to delivery platforms, the dominant disclosed technologies are adeno-associated virus (AAV) vectors for gene therapies (72% of programmes) and genome editing (30% of programmes), and N-acetylgalactosamine (GalNAc) conjugation for siRNA (Fig. 1c).

I us preguntareu, perquè tant d'èmfasi en els oligonucleotids?  Doncs perquè són patentables més fàcilment. I aquí comença una història difícil d'assumir. Determinades indicacions i malalties poden ser objecte de menyspreu investigador en teràpies avançades fruit de que la impossibilitat de patentar-ho. Ens ho hem de fer mirar, quan més aviat millor.

Aquestes són les dades clau de capitalització del mercat, i mostren la caiguda recent en la capitalització global de les 114 empreses, les que han caigut menys són les de teràpia cel·lular.

I això és el que hi ha aprovat per ara, mireu la darrera columna, hi trobareu els preus...

I sobre preus diu: 

the current price of genomic medicines ranges from US$6,500 to $750,000 annually for

regulatory oligonucleotides, and $850,000 (for Luxturna) to $3,500,000 (for Hemgenix)

for gene therapy with a theoretical one-time dose (Supplementary Table 2). To make gene

therapy affordable to patients with rare disorders, and sufficiently competitively priced

for non-rare diseases to support substantial market penetration, novel reimbursement

strategies are probably needed.

Esdevé fonamental fer una reflexió sobre el moment actual i el que tenim al davant. És massa rellevant com per deixar-ho per un altra dia. Convé copsar quin és l'impacte que tindrà a la salut poblacional i als sistemes de salut.

 

Teràpia genètica i cel·lular

 Cell and Gene Therapies.Health system progress in moving from cutting edge to common practice

Alguns gràfics destacables d'aquest informe de The Economist:

L'any 2030 podríem situar-nos en unes 100 terapies aprovades per la FDA, cinc vegades les que tenim actualment.

La política sanitària basada en l'evidència

 Evidence Use in Health Policy Making.An International Public Policy Perspective

Quant estem disposats a pagar pels tractaments genètics?

 Gene Therapies for Sickle Cell Disease. Evidence Report

L'anèmia de cèl·lules falciformes és una malaltia genètica que afecta l'hemoglobina. És causada per l'hemoglobina S, la qual es crea al canviar una glutamina per una valina en les cadenes polipèptiques beta; això provoca que en una situació de baixa tensió d'oxigen, l'hemoglobina es deforma i l'eritròcit adquireix una aparença d'una falç. Aquesta nova forma provoca dificultats pel que fa a la circulació dels glòbuls vermells, s'obstrueixen els vasos sanguinis i causen símptomes com, per exemple, dolor en les extremitats. Els glòbuls vermells també tenen una vida més curta i, a la vegada, això provoca una anèmia, ja que no poden ser reemplaçats a temps (Wikipedia).

L’única cura per malaltia de cèl·lules falciformes és el trasplantament de medul·la òssia o de cèl·lules mare. Com que aquests trasplantaments són arriscats i poden tenir efectes secundaris greus, en general només es fan servir en nens amb malaltia de cèl·lules falciformes greu. Hi ha tractaments que poden ajudar a alleujar els símptomes, disminuir les complicacions i allargar la vida, però res definitiu per ara com un tractament genètic.

Hi ha dos tractaments genètics en desenvolupament i pendents de propera aprovació a la FDA, lovo-cel i exa-cel. Aquest darrer basat en CRISPR. Miro una anàlisi d'efectivitat comparada i costos per QALY i veig que ens situem en 193.000$ de cost per QALY amb el supòsit d'un cost d'adquisició de 2.000.000 $, tant per lovo-cel, com per exo-cel.

El debat sobre els llindars dels QALYs és de final incert. Si ens situem a 30.000€ per QALY, hauriem d'acceptar més de 6 vegades el llindar pel cas d'exa-cel. Si tenim present els costos mitjans sanitaris de la vida, el nostre article de fa 10 anys deia: 111.936€ dones, 81.566€ homes (per cert, convé actualitzar-lo). És a dir que pagaríem per any ajustat per qualitat dues vegades el cost sanitari mitjà de tota la vida. Aquesta és una mètrica que crec interessant de considerar en el debat sobre els llindars. Però malauradament ningú hi pensa per ara.

Crec que convé reflexionar seriosament sobre tot el que ve, ho tenim a prop i no podrem dir que ens ha agafat per sorpresa. Perquè altrament ja sabem el que passarà, aplicarem la regla de rescat i qui dia passa any empeny, que això ho sabem fer molt bé.

Pandemètica (2)

Ethics and Pandemics

Interdisciplinary Perspectives on COVID-19 and Future Pandemics

Avui la referència a un llibre de text que parla d'ètica i pandèmia, amb aquest índex:

An Introduction to Ethics and Pandemics

Evaluating Assumptions About Human Nature Pre- and Post-COVID-19

Kant and Deontology: Understanding Human Dignity

Utilitarianism and Consequentialist Ethics: Framing the Greater Good

The Social Contract: Exploring the Concept of Freedom During Pandemics

Egoism and Altruism: Is Selfishness a Virtue?

Virtue Ethics: An Alternative to Theories of Right Action

Toward a Pragmatic Ethics in an Age of Pandemics, Environmental Crisis, and Social Disorder

PS. L'efecte de la covid al cor

Aturem els nadons de disseny

The Transformative, Alarming Power of Gene Editing. A rogue scientist showed that CRISPR gives humans the ability to transform ourselves. But should we? 

Aquest era el text d'una pancarta davant la reunió d'experts en genètica el març passat a Londres, a l'Institut Francis Crick: "Aturem els nadons de disseny". Era la segona vegada que es reunien genetistes després que a l'anterior reunió el 2018 on He Jiankui va mostrar un dels més grans disbarats recents de la ciència, l'edició genètica d'embrions per intentar eliminar l'HIV. Ho vaig explicar ja fa dies.

No el van deixar entrar. El 2022 ja va sortir de la presó i ara dirigeix l'Institut de Medicina Genètica de Wuhan, no m'he confós, és a "Wuhan", de trist record.

Els del New Yorker just ara han publicat un article magnífic on s'explica amb molts detalls tot plegat. M'ha interessat saber què havia passat amb els dos nens, que de fet després es va saber que eren tres.

From the moment the children’s existence was made public, scientists have clamored for information about their genetic health, amid dire warnings of likely abnormalities. Because JK’s data have never been published, experts have been left to pore over his short talk at the Hong Kong conference and an accompanying slide presentation, and to scrutinize his few statements. In one of his YouTube videos, he said that he had sequenced Lulu and Nana’s entire genome before implanting the embryos, and again after they were born. The results, he said, indicated that the procedure had worked safely, as intended.“No gene was changed except the one to prevent H.I.V. infection,” he said.

This was, at best, a gross oversimplification. In the Northern European variantof CCR5 deletion, thirty-two base pairs of DNA are missing from both thematernal and the paternal chromosomes. JK’s results didn’t match this standard.Instead, in one twin, he had created a novel mutation of thirteen base pairs—probably but not defi nitely enough to prevent an H.I.V. infection. The other twin had one mutated and one normal copy of the CCR5 gene, weakening the prospect of immunity.

Another serious concern is that both twins are likely genetically “mosaic,” made up of edited and unedited cells, which may mean that neither of them has any special resistance to H.I.V. at all. Kiran Musunuru, a prominent gene editor,argued that JK’s work was not a CRISPR breakthrough—it was “a graphic demonstration of attempted gene editing gone awry.”

Doncs això, a sobre de ser un disbarat ètic no va assolir el que pretenia, va ser un fracàs. Fa temps que tenia curiositat sobre això i és aquest article que m'ha permès entendre millor l'abast del problema que tenim davant nostre i no li fem prou cas.

En aquest blog he explicat en moltes ocasions diferents aspectes de CRISPR, que els del New Yorker la citen com la "tecnologia biològica més transformadora", i sabem que malgrat la controvèrsia en l'ús amb embrions en línia germinal, segueix avançant i ara ja tenim l'edició base i l'edició prime, que també es tradueix com edició de qualitat.

Enmig de l'article em trobo una sorpresa més. Resulta que hi ha un laboratori a Oregon que ha estat autoritzat per a investigar en edició genètica d'embrions humans, no només amb rebuig de fertilització in vitro. El dirigeix Shoukhrat Mitalipov, kazakh, i entre els investigadors trobo a Núria Martí Gutíerrez, valenciana, que és la responsable d'embriologia al laboratori. Ella explica en detall el procés d'edició d'embrions com si res. Diu l'article:

Martí Gutierrez moved the dish over to a larger microscope, equipped with pipettes manipulated by joysticks. With a narrow, bevel-tipped pipette, shebopped a sperm on the tail, immobilizing it so that she could draw it into thepipette’s chamber. Then she washed the sperm in the CRISPR solution. “Now it’sall going inside the oocyte,” she said. Invisibly, the CRISPR, with its guide-RNAprotein, found and cut MYH7. In minutes, she had made two edited human embryos.

I m'adono que hi ha una carrera de fons soterrada i fins i tot científicament hipòcrita que alhora que en públic moltes veus demanen responsabilitat, en privat aconsegueixen autoritzacions de recerca amb embrions. I això ja no passa a la Xina, sino també als Estats Units. De les implicacions ètiques i el que cal fer ja en vaig fer ressò aquí.

Moltes gràcies al New Yorker i a Dana Goodyear per aquest excel.lent reportatge, per guardar. Llegiu-lo sencer.

Dana Goodyear

PS. Aquest és exactament el tipus de periodisme que no sé trobar a Catalunya. 

PS. Per aquells que us va passar per alt, Francis Mojica des de les Salines de Santa Pola va ser el primer en tot això de CRISPR. Ho vaig explicar aquí. Ho dic perquè no va tenir cap suport, de la mateixa manera que van acomiadar a Núria Martí de l'Hospital de la Fe....

PS. CRISPR en context de l'evolució, ara, NOW:

La priorització de les llistes d'espera

 Managing surgical waiting lists through dynamic priority scoring

De ben poc serveix que els ciutadans tinguin cobertura obligatòria d'assegurança del risc d'emmalaltir si a la pràctica no hi ha possibilitat d'accedir als serveis en el temps i forma acurats. Les llistes d'espera són la mostra evident i contrastada de que hi ha un problema gros, molt gros. I sabem que el primer motiu pel qual la gent paga voluntàriament una assegurança privada és perquè hi ha dificultats d'accés a l'assegurança obligatòria pública. I ja hem arribat al 31% de la població.

Ja fa tretze anys que es va publicar un document sobre priorització de les llistes i onze d'aquest. També fa onze anys que el Parlament va demanar que hi hagués un temps garantit d'accés, i el 2015 es va publicar un decret que diu:

Els criteris que han de regular l’establiment de la priorització d’accés dels pacients per a les prestacions sanitàries que tenen establert un termini de referència són els següents:

a) L’impacte de la malaltia sobre la qualitat de vida, incloent-hi aspectes com l’afectació de la vida diària, la qualitat de vida, el dolor, la dependència i la càrrega per a la família.

b) Els riscs associats a la demora en la realització de la prestació, entre els quals s’inclouen la gravetat potencial de la malaltia, el risc de desenvolupar comorbiditat o complicacions greus, la reducció de l’efectivitat de la intervenció o de la prognosi desprès de la intervenció, a mesura que augmenta el temps d’espera.

c) L’efectivitat clínica de l’actuació, tenint en compte el grau de millora que la intervenció aconsegueix en temps real.

d) L’ús i consum de recursos sanitaris durant l’espera a causa de l’estat dels pacients.

e) Els criteris que estableixi el Departament de Salut derivats del consens de les societats científiques.

D'acord, necessitem criteris. Després es mostren al decret els processos amb garantia: oncològics, cirurgia cardíaca i cataractes, i altres intervencions amb termini de referència. Però no hi ha cap requeriment de transparència sobre l'aplicació d'aquests criteris.

Vull saber quant pacients estan esperant i miro el juliol 2023 i aquesta és la situació de la llista d'espera d'intervencions:

- Intervencions amb termini de referència: 153.431 pacients esperant

- Intervencions oncológiques: 2.201 pacients esperant

- Cataractes i pròtesis genoll i maluc: 30.795 pacients esperant

-Cirurgia cardíaca: 238 pacients esperant

Només per intervencions quirúrgiques hi ha 186.665 pacients esperant per ser atesos. Massa gent (2,5% de la població). El nombre de persones en llista espera a desembre del 2003 era de 66.567 (1% de la població).

L'any passat al mateix mes de juliol hi havia 177.856 pacients. En un sol any hem assolit una fita notable, augmentar la llista d'espera en un 5% més de pacients esperant per una intervenció quirúrgica. No hem trencat la tendència i això hauria de preocupar a tothom, però malauradament la letargia de la política sanitària fa que no passi absolutament res. 

A més a més caldria afegir-hi també, les llistes d'espera de proves diagnòstiques i consultes externes. I ens enduríem una altra nefasta sorpresa.

Cal fer-nos algunes preguntes. I a la pràctica com es prioritza? els criteris s'apliquen amb objectivitat? Però sobre això no en sabem res. L'altre dia llegia un article que em va semblar encertat perquè introdueix la priorització dinàmica i la formalitza en un model. Posa ordre a les idees i permet una aplicació ordenada del problema d'accés. A les conclusions diuen:

Under the DPS system, all stakeholders can place more confidence in the appropriateness of patients’ assigned priority. The system increases equity across all patient categories and provides consistent processes for clinicians to assess clinical need, while also including an effective and efficient means of implementation. As such, it is intended that implementation of the DPS system will increase public trust and confidence in the systems used to prioritise elective surgeries. Features of the DPS system could also be extracted to suit the needs of individual healthcare systems. For example, clinical factor selection forms may be used independently of the DPS system and could be an effective tool to aid current prioritisation practices, providing an objective metric for waiting list staff to gauge the severity of patients and better inform prioritisation decisions.

Doncs això, transparència i confiança en els criteris de priorització, això és el que cal, més enllà d'una solució estructural a un problema estructural d'accés. És a dir planificar millor l'oferta i millorar la gestió dels serveis.

 

Joan Miró

Reformes

 Informe sobre las Reformas e Innovaciones que requiere el Sistema de Sanidad español

Enmig de la pandèmia vaig contribuir a aquest document i m'he adonat ara que no l'havia penjat al blog. Encara que amb molt de retard, ho faig avui. Que jo hi participés no vol dir que subscrigui la totalitat del que diu, ni de bon tros. Caldria reescriure'l de dalt a baix, passat aquest temps.

PS. Menys despesa a Medicare

I no saben per què

La petjada de la COVID

 Determinants of the onset and prognosis of the post-COVID-19 condition: a 2-year prospective observational cohort study

Trobo que no s'en parla prou de la petjada que la COVID ha deixat a alguns dels nostres cossos. L'Eric Topol se n'ha preocupat força i n'ha fet aquest resum:

I on diu Spain podeu considerar que diu Catalunya, perquè es refereix a aquest article. I la troballa després de 2 anys d'estudiar la població amb Post-Covid condition PCC, és aquesta:

The study included 548 individuals, 341 with PCC, followed for a median of 23 months (IQR 16.5–23.5), and 207 subjects fully recovered. In the model with the best fit, subjects who were male and had tertiary studies were less likely to develop PCC, whereas a history of headache, or presence of tachycardia, fatigue, neurocognitive and neurosensitive complaints and dyspnea at COVID-19 diagnosis predicted the development of PCC. The cluster analysis revealed the presence of three symptom clusters with an additive number of symptoms. Only 26 subjects (7.6%) recovered from PCC during follow-up; almost all of them (n = 24) belonged to the less symptomatic cluster A, dominated mainly by fatigue. Recovery from PCC was more likely in subjects who were male, required ICU admission, or had cardiovascular comorbidities, hyporexia and/or smell/taste alterations during acute COVID-19. Subjects presenting with muscle pain, impaired attention, dyspnea, or tachycardia, conversely, were less likely to recover from PCC.

Table 4Characteristics of the post-COVID-19 condition clusters.

	Cluster A	Cluster B	Cluster C
N (%)	139 (40.8)	152 (44.6)	50 (14.2)
Age, years, median (IQR)	50 (42–57)	47 (38–56)	45 (39–51)
Sex, female, N (%)	73 (52.5)	120 (78.9)	45 (90)
Hospitalization, N (%)	65 (46.8)	52 (34.2)	13 (26)
Intensive care, N (%)	10 (7.2)	5 (3.3)	1 (2)
Comorbidities, N (%)
Allergy	31 (22.3)	56 (36.8)	20 (40)
Obesity	32 (23.0)	39 (25.7)	13 (26.0)
Dyslipidemia	30 (21.6)	43 (28.3)	9 (18.0)
Hypertension	34 (24.5)	25 (16.4)	8 (16.0)
Lung disease	21 (15.1)	31 (20.4)	6 (12.0)
Persistent symptoms, N (%)
Fatigue	100 (71.9)	139 (91.4)	48 (96.0)
Neurocognitive complaints	62 (44.6)	128 (84.2)	46 (92.0)
Dyspnea	45 (32.4)	131 (86.2)	44 (88.0)
Headache	41 (29.5)	103 (67.8)	44 (88)
Myalgia	31 (22.3)	98 (64.5)	33 (66)
Arthralgia	39 (28.1)	92 (60.5)	47 (94)
Chest pain	31 (22.3)	76 (50.0)	45 (90)
Tachycardia	19 (13.7)	83 (54.6)	39 (78.0)
Cough	18 (12.9)	64 (42.1)	19 (38.0)
Neurosensitive symptoms	31 (22.3)	66 (43.4)	40 (80.0)
Diarrhea	14 (10.1)	59 (38.8)	26 (52.0)
Low grade fever	13 (9.35)	36 (23.7)	21 (42.0)
Smell alterations	34 (24.5)	38 (25)	30 (60)
Dermatological alterations	24 (17.3)	36 (23.7)	43 (86)
Dysphagia	9 (6.47)	18 (11.8)	27 (54)
Dysphonia	10 (7.19)	29 (19.1)	19 (38)
Recovery from PCC, N (%)	24 (17.3)	1 (0.7)	1 (2.0)

I la petjada després de dos anys persisteix encara en bona part de la població amb PCC. I moltes coses que encara no sabem...