Trends in the financialisation of outpatient care across OECD countries: What do we know?
Resum de l'informe de l'OCDE amb IA.
1. Què és la financiarització i per què és important?
- La financiarització de l'atenció sanitària es refereix a la creixent influència d'actors financers i entitats no financeres (el negoci principal de les quals no és la salut) en la propietat i operació de les organitzacions de prestació de serveis sanitaris. Aquesta tendència ha vist un augment en l'interès, la inversió i la implicació d'empreses financeres, incloses les empreses de capital privat i les cadenes amb ànim de lucre, en les pràctiques d'atenció ambulatòria.
- No s'ha de confondre amb la "privatització", ja que gairebé tots els països de l'OCDE tenen alguna forma de provisió privada de serveis de salut, que pot incloure proveïdors contractats pel govern o serveis addicionals a la cura finançada públicament.
- Els actors financers solen centrar-se en quatre dominis principals d'inversió: productes farmacèutics, serveis de salut, dades de salut i dispositius mèdics. Aquest informe se centra en els serveis de salut, amb èmfasi en l'atenció ambulatòria.
- Aquesta tendència és impulsada per diversos factors, com l'estabilitat del sector davant les fluctuacions econòmiques, les oportunitats de consolidació en un mercat fragmentat i el potencial d'augmentar l'eficiència en la prestació de cures.
2. La financiarització en l'atenció ambulatòria està ben establerta:
- Una enquesta de l'OCDE de 2024 va trobar que la meitat dels 20 països que van respondre van informar que la financiarització és una tendència alta o moderada en el sector ambulatori.
- Les empreses de capital privat (Private Equity) són el tipus d'actor financer més actiu, reportat per més de la meitat dels països enquestats. El capital privat s'inverteix en empreses privades amb l'objectiu de millorar el rendiment i el valor abans de sortir de la inversió, sovint mitjançant una estratègia de "comprar i construir" (adquirir i expandir xarxes).
- Els sectors més afectats en l'atenció ambulatòria són l'odontologia, l'oftalmologia, la radiologia, els laboratoris i l'atenció primària.
- Odontologia: L'augment de les organitzacions de serveis dentals (DSO) ha estat notable, doblant-se en països com Dinamarca, Noruega, Espanya i el Regne Unit entre 2015 i 2018. Més del 80% de les grans operacions de DSO a Europa entre 2017 i 2019 van ser recolzades per empreses de capital privat.
- Oftalmologia: Ha experimentat un augment significatiu de la inversió de capital privat, amb un ritme d'adquisicions que es va accelerar notablement a partir de 2017 als Estats Units.
- Radiologia i Radioteràpia: A Austràlia, almenys el 94% de les clíniques privades d'oncologia són gestionades per una de les dues cadenes d'oncologia recolzades per capital privat. Aquest sector és atractiu a causa de la seva fragmentació i la necessitat d'altes inversions de capital en tecnologia.
- Laboratoris i serveis de patologia: A França, la quota de laboratoris ambulatòries directament propietat d'inversors financers va augmentar del 16% al 78% entre 2010 i 2022, amb una disminució dràstica del nombre d'empreses.
- Atenció primària: Encara que menys centralitzada, 9 de cada 14 països van reportar alguna financiarització. A Suècia, s'estima que més d'un de cada vuit centres d'atenció primària són propietat d'empreses de capital privat.
- La financiarització no es distribueix uniformement; la seva intensitat pot variar fins i tot dins dels països, amb estratègies de "roll-up" que permeten a les empreses augmentar la seva quota de mercat amb múltiples compres per sota dels llindars de notificació.
- Malgrat l'augment, la recopilació de dades i el seguiment de la propietat de les pràctiques sanitàries són insuficients. Només Costa Rica i Islàndia van reportar que les dades sobre la propietat de les pràctiques es recullen i es poden agregar nacionalment.
3. Què impulsa la financiarització de la salut?
- Envelliment de la població i augment de la demanda: L'envelliment de les poblacions als països de l'OCDE impulsa una demanda creixent de serveis sanitaris, en gran part finançats públicament, cosa que ofereix fluxos d'ingressos estables i atractius per als inversors.
- Obertura dels sistemes sanitaris a la provisió privada: Els sistemes amb una llarga tradició de pràctiques privades que presten serveis finançats públicament o aquells amb noves possibilitats de provisió privada són més atractius.
- Serveis amb escassa cobertura pública: Serveis com l'atenció dental adulta, que sovint tenen poca o cap cobertura pública, deixen un marge significatiu per a la provisió privada i, per tant, per als inversors.
- Largs temps d'espera: Els temps d'espera per a cites amb metges de capçalera o especialistes, o per a cirurgies electives, poden impulsar els pacients a buscar alternatives en el sector privat, creant oportunitats de mercat per als serveis financeritzats.
- Serveis amb altes inversions de capital i potencial de consolidació: Sectors com la imatge mèdica, la radioteràpia, la dentisteria, la biologia i l'oftalmologia requereixen grans inversions de capital en equipament. Els inversors financers poden facilitar l'accés a aquest capital i aprofitar les economies d'escala mitjançant la consolidació.
- Demografia canviant dels professionals sanitaris: L'envelliment de la força de treball clínica i la preferència dels metges més joves per l'ocupació assalariada per sobre de la propietat de la pràctica (que implica responsabilitats financeres i administratives) creen una manca de demanda per a la compra de clíniques existents. Les empreses financeres poden intervenir comprant clíniques a metges que busquen vendre-les abans de la jubilació.
4. Com impacta la financiarització en els sistemes de salut i els resultats?
- La presència creixent d'inversors financers presenta tant riscos com oportunitats. Els defensors argumenten que aporta capital, eficiència operativa i economies d'escala. No obstant això, els crítics assenyalen una possible priorització dels guanys a curt termini sobre la qualitat de l'atenció, augment dels costos, problemes d'accés (per exemple, "cherry-picking" de pacients rendibles) i reducció de la independència professional.
- Costos: Diversos estudis (principalment dels Estats Units) han documentat augments en els preus i els volums de serveis després de l'adquisició per capital privat en especialitats com la gastroenterologia, la dermatologia, l'ortopèdia, l'oncologia i l'atenció primària. A Finlàndia, s'han observat augments de preus significatius en clíniques adquirides.
- Accés: Les empreses de capital privat tendeixen a adquirir pràctiques en zones urbanes i amb alts percentatges de persones amb assegurança privada. Tot i que alguns estudis han trobat millores en les taxes d'èxit de les cites per a certs pacients (per exemple, Medicare), les disparitats per als pacients de Medicaid persisteixen. La consolidació de laboratoris a França no va canviar l'accés geogràfic, però sí va reduir les hores de disponibilitat.
- Qualitat de l'atenció: L'evidència és escassa en el sector ambulatori. Mentre que un estudi va trobar millores en els resultats clínics (taxa de natalitat) en clíniques de fertilitat adquirides per empreses, això contrasta amb altres sectors on el capital privat ha estat criticat per retallar costos. Altres estudis han plantejat preocupacions sobre l'augment de procediments cosmètics o facturació de serveis (upcoding) sense millores corresponents en l'eficàcia clínica o la satisfacció del pacient.
- Preocupacions de les autoritats de competència: S'han expressat preocupacions per la consolidació de l'activitat sanitària (fenomen sovint vinculat a la financiarització). A Austràlia, la Comissió de Competència i Consumidors (ACCC) ha plantejat preocupacions sobre l'adquisició de lloguers per part de grans proveïdors de serveis d'oncologia recolzats per capital privat. A Finlàndia, s'ha assenyalat la "consolidació furtiva" que ha portat a augments de preus.
- Preocupacions dels metges: Els metges expressen una preocupació generalitzada per la pèrdua d'autonomia professional, la priorització dels beneficis sobre l'atenció al pacient i els possibles efectes negatius en els seus ingressos i l'equilibri entre la vida laboral i personal.
5. Configuració d'una resposta política a la financiarització:
- Pocs països han regulat explícitament els actors financers: Les regulacions existents solen ser sectorials (per exemple, França per a centres dentals i oftalmològics, Alemanya per a MVZ dentals).
- Necessitat urgent d'una millor comprensió: És crucial perfeccionar la definició de financiarització i identificar si certs tipus d'actors financers tenen un impacte particularment nociu o beneficiós.
- Opcions polítiques clau:
- Millora de la transparència i la recollida de dades: Recollir i agregar sistemàticament informació sobre la propietat dels serveis ambulatoris és fonamental per monitoritzar l'impacte.
- Estàndards de qualitat i requisits d'informació: Establir requisits mínims obligatoris, com ara els nivells de personal, per protegir la qualitat de l'atenció.
- Regulacions de propietat: Assegurar que les regulacions de preus i propietat protegeixin l'accés als serveis i evitin l'augment dels costos per als pacients o els pagadors.
- Revisions de la competència: Enfortir la supervisió antimonopoli i la coordinació entre els Ministeris de Salut i les autoritats de competència per abordar la consolidació del mercat i els possibles augments de preus.
En resum, l'informe destaca que la financiarització de l'atenció ambulatòria és una tendència creixent amb potencials beneficis (capital, eficiència) i riscos (augment de costos, impacte en la qualitat i accés, pèrdua d'autonomia professional), subratllant la necessitat urgent de més recerca, millors dades i marcs reguladors robustos per salvaguardar els objectius de salut pública.
