Té múscul la indústria biotech? (3)

Els periodistes busquen trobar notícies positives per explicar. La recerca biomèdica s'ha acabat convertint també en una font barata d'expectatives que obren la porta a nous medicaments. Obren tant la porta que hi ha corrent d'aire des de fa temps.

Llegeixo al diari la gran satisfacció d'un centre de recerca per un article que han publicat a Cancer Cell sobre un test sobre una biòpsia líquida que no és biòpsia sinó una anàlisi d'ADN circulant. I la notícia de veritat és que han decidit no patentar-ho per tal que d'altres ho puguin replicar. I jo ho trobo excel·lent i és el que moltes vegades he demanat que passi. Ara bé, convé seguir-ho d'aprop perquè si hi ha d'altres que se n'aprofiten i ho acaben patentant amb modificacions (que ha passat altres vegades) llavors no anem bé. Perquè acabarem on ja sabem, finançament públic de la recerca a canvi de l'apropiació privada de l'excedent.

I l'exemple de les llicències n'és un altra mostra clara del desgavell. En podem agafar una de recent cap una empresa de matriu xinesa que s'ha fet des de Vall d'Hebron, ANEW Medical. Cotitza al Nasdaq i tot sembla molt nordamericà, quan en realitat no ho és.

Busco quin és l'import rebut per aquesta llicència i no ho sé trobar als estats financers. I com aquesta tantes altres. El problema profund de fons és la manca de transparència en els resultats econòmics de la recerca. Ho dic des de fa anys i crec que ha arribat el moment d'establir una moratòria per no augmentar la inversió pública en recerca fins que no es resolgui aquesta qüestió.

La qüestió no és si té múscul la indústria biotech propera, que ja sabem que no, malgrat que en recerca hi hagi aportacions de qualitat. La qüestió és qui se n'està apropiant en estadis inicials. La paradoxa xinesa és ja la màxima.

PS. Cal dir que el motiu que apareguin tantes notícies també té a veure també amb la recerca de fons per la recerca, és una mostra de l'estratègia de maximitzar pressupostos.

PS. Aprofito per constatar l'inici de la fragmentació assistencial dins els hospitals. L'oncologia ha provocat que es modifiqués la funció de producció i hagi creat un hospital dins l'hospital, amb els seus propis laboratoris i serveis.

Qui paga el copagament? (3)

 ANÁLISIS DEL GASTO FARMACÉUTICO AMBULATORIO SEGÚN MORBILIDAD

Anteriorment ja he fet referència a qui paga el copagament. La setmana passada vam presentar un treball amb JM Inoriza i M Carreras a les jornades d'Economia de la Salut dues comunicacions, una que anava d'anàlisi de la despesa farmacèutica amb recepta segons morbiditat i una altra sobre mesura d'episodis de malaltia. Enmig de la presentació vam mostrar quin és el copagament mitjà segons grups de malalties. El resum és aquest:

	Consumidores	Promedio copago	Promedio gasto	% copago
Estado de salud sano	18.629	7,60	28,21	26,9%
Historia de enfermedad aguda significativa	4.234	14,96	61,20	24,5%
Enfermedad crónica menor única	7.694	19,83	91,32	21,7%
Enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos	3.413	39,22	228,88	17,1%
Enfermedad dominante o crónica moderada única	14.443	34,34	328,44	10,5%
Enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas orgánicos	10.552	55,55	817,26	6,8%
Enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas orgánicos	1.716	69,93	1.554,02	4,5%
Neoplasias dominantes, metastásicas y complicadas	21	46,52	800,06	5,8%
Necesidades sanitarias elevadas	156	71,74	1.646,53	4,4%
	60.858	28,03	305,24	9,2%

És a dir, d'una població de 95.647 persones (Baix Empordà, escapçant Sant Feliu), n'hi ha 60.858 que han pres medicaments amb recepta finançats públicament, un 63% de la població. De mitjana van gastar 305 € durant el 2021, i el copagament mitjà efectiu va ser del 9,2%.

Si ens fixem en els grups de malalties, el copagament màxim anual es troba en malalties cròniques en tres o més sistemes orgànics, amb 69 €, i les de necessitats sanitàries elevades 71€, i  el que menys a les persones sanes amb 7,6 €. Tal com es pot veure, l'import de la despesa és notable a mesura que avancem cap a grups de persones amb més malalties o més greus, però els topalls del copagament eviten copagaments excessius.

Moments crítics per a la democràcia liberal

 Martin Wolf on democracy’s year of peril

En Martin Wolf mostra el seu emprenyament amb la situació política que estem vivim i ho fa amb un podcast magnífic que cal escoltar sencer. En el fons de tot hi ha els autòcrates que ocupen el poder o volen ocupar-lo, i generen un estat on ja ningú pensa en què és veritat perquè no es confia en ningú. Mitjans de comunicació i justícia es troben al servei dels autòcrates i els partits autoritaris que els donen suport.

En altres posts he reflectit el que pensa i que majoritàriament comparteixo. Aquí hi ha tots els posts on el cito.

Diu, cal actuar ràpid per contrarrestar la situació, però jo no veig pas cap consens en aquest sentit... Veig que la gent no vota per allò que vol, sinó que vota per fugir d'allò que no vol...

Agents dobles a la regulació farmacèutica (2)

 Pharmaceutical industry self-regulation and non-transparency: country and company level analysis of payments to healthcare professionals in seven European countries

La indústria farmacèutica va pagar 232 milions a professionals i societats científiques en concepte de transferències de valor. Tenint en compte que la despesa farmacèutica pública són 27.730 milions €, això és el 0,8%. Aquesta és la xifra a retenir. Transferència de valor vol dir participació en l'excedent, o també se'n diu formació. El resum de l'article en un sol gràfic és aquest:

Les conclusions són clares, cadascú les pot obtenir a simple vista.

I si voleu una explicació d'un cas i el que representa, aquí ho trobareu. Més clar impossible 150k de variable, a un metge del sector públic. Evidència anecdòtica i prou.

El més important és el que no s'explica, i té a veure amb el que vaig assenyalar sobre agents dobles. Ara bé, veient la proporció en la facturació total del sector, inferior a 1%, podem dir que l'import total repartir és restringit, però encara no exclou l'ombra del dubte.

Els llibres més inspiradors per aquest estiu

Aquesta és la meva tria de llibres per aquest estiu. Alguns d'ells ja els he començat, d'altres hauran d'esperar. Gaudiu-los.

(aquest el vaig posar en anglès com a llibre del 2023, però ara ha aparegut la versió traduïda)

Qui paga el copagament farmacèutic? (2)

 Mirant l'informe de la Central de Resultats sobre Atenció Primària (p.45) observo quin és el copagament segons renda vigent i a quina població afecta. Recordem quins imports del preu dels medicaments es paguen segons renda:

Assegurats en actiu	Aportació sobre el PVP
Rendes inferiors a 18.000 € l'any	40%
Rendes entre 18.000 i 100.000 € l'any	50%
Rendes iguals o superiors a 100.000 € l'any	60%
Col·lectius exempts d'aportació	0%

I si un és pensionista aleshores el 40% i 50% passa a ser 10% i té un sostre màxim mensual de 8,23€, 18,52€. I si té renda superior a 100.000€, es manté el 60% i hi ha un llindar de 61,75€ respectivament.

Exempts de copagament: població que rep una renda mínima d’inserció (RMI), una renda activa d’inserció (RAI), una renda garantida de ciutadania (RGC), se li ha exhaurit el subsidi per desocupació, rep una pensió no contributiva (PNC).

Aquesta és la situació del 2022:

Anteriorment ja ho vaig explicar. Observo que a Espanya la farmàcia gratuïta representa el 16,2% de la població el 2022, a Catalunya segons aquesta taula seria 3,6%. Alguna cosa no lliga, o la taula no reflecteix les dades reals, o les dades reals reflecteixen un disbarat. Que algú ho revisi.

PS. La resposta a la pregunta, alguns catalans paguen el que no paguen altres.

La innovació dinàmica als medicaments

 Achieving dynamic efficiency in pharmaceutical innovation: Identifying the optimal share of value and payments required

En diferents ocasions s'ha argumentat que l'avaluació del cost-efectivitat dels medicaments té en consideració tant sols una visió estàtica. La hipòtesi és que els fabricants posen un preu basat en un llindar de QALY acceptable d'acord amb el període de protecció de patent. En canvi s'oblida el valor post-patent, i que la quantitat i qualitat d'innovació que aporta en el temps no es considera. Jo no puc contrastar aquesta hipòtesi. El que si sé és que un article recent ha revisat la qüestió i diu:

The share of value that would maximise long-term population health depends on how the quantity and quality of innovation responds to payment. Using evidence of the response of innovation to payment, the optimal share of value of new pharmaceuticals to offer to manufacturers is roughly 20% (range: 6%–51%). Reanalysis of a sample of NICE technology appraisals suggests that, in most cases, the share of value offered to manufacturers and the price premium paid by the English NHS were too high. In the UK, application of optimal shareswould offer considerable benefits under both a public health objective and a broader view of social welfare. We illustrate how an optimal share of value can be delivered through a range of payment mechanisms including indirect price regulation via the use of different approval norms by an HTA body.

Per tant el valor transferit als fabricants és superior al desitjable al NHS. I la taula clau, allò que es paga i el que s'hauria de pagar segons els autors:

 

Els autors avisen de la simplificació d'alguns supòsits i de com els seus resultats difereixen d'altres aportacions. Tot plegat és una mostra més que és un camp fèrtil per a la recerca, i obert a nous horitzons i respostes.

El medicament fet a mida (2)

Pharmacogenomics: current status and future perspectives

Aquest article de revisió és útil per aclarir conceptes i perspectives sobre farmacogenòmica, el medicament fet a mida. Aquest gràfic ho explica prou bé:

En canvi quan anem a les recomanacions, comencen els dubtes,

Més enllà de garantir finançament, trobo a faltar els aspectes de disseny organitzatiu necessaris per tal que aquests canvis en la funció de producció siguin realment eficients, qui fa què i amb quina capacitat per a quina població. Amb això no vull dir tampoc que passem a l'altre extrem, el de la planificació soviètica, on un òrgan central sap el que tothom necessita i aquest regulador omniscient resulta que té uns poders sobrehumans inescrutables. D'això en sabem també algunes coses ben a prop.

El trilerisme pressupostari (7)

 La darrera maniobra del trilerisme és la següent: com que s'ha hagut de prorrogar el pressupost, l'hospital de la vall d'hebron tancarà un 24% dels llits aquest estiu, i l'hospital de bellvitge també i...més retallades  que ja vaig explicar fa dies. De fet reduirà l'activitat en un 30% i la capacitat en 100 llits, i en bona part ja es fa cada any. Què hi ha de nou? doncs que no es renoven contractes no es renoven contractes existents ni s'augmenten per substituir plantilla.

El trilerisme autèntic sap on és la boleta, i en realitat sap que el problema no és en el pressupost no aprovat. En realitat es va aprovar un crèdit extraordinari per 1.850 milions que anava destinat a salut i educació, sobretot. I com que això se sap, el que no és admissible és fer pensar a la població una cosa per altra.

Sabem que cal ajustar el pressupost perquè s'han consumit més recursos dels disponibles, això és el que diu l'informe d'execució pressupostària. Més clar impossible. I si s'explica així queda clar que el pressupost no és una eina per a la gestió sinó un simulacre que no té cap valor ni estableix prioritats.

Més enllà d'això, ens trobem en una maniobra addicional de generar informació esbiaixada. L'únic problema és que en aquest cas és fàcilment contrastable i queda al descobert, els ciutadans podem saber on és la boleta. Només cal un petit esforç.

Jeff Wall ara al Palau de la Virreina

Agents dobles a la regulació farmacèutica

La red oscura que las multinacionales farmacéuticas ocultan tras los pagos a profesionales sanitarios: sus líderes de opinión en el SNS y su red de intereses al descubierto

És conegut de tothom i per tant no és novetat. La indústria farmacèutica compensa activitats relatives a formació dels metges i es coneix com a transferències de valor. A Farmaindustria podeu trobar el llistat de tots els pagaments realitzats per aquest concepte que contribueixen a congresos i sessions formatives diverses.

Tot d'una em trobo amb un article que ha agafat aquesta informació pública i l'ha analitzada amb detall. Aquestes són les conclusions:

• 91.935 professionals reben compensacions de les 18 empreses més importants per import total de 104 milions €.
• Hi ha 2.879 líders d'opinió classificats com els que reben més de 5.000€ d'un sol laboratori, el total dedicat a aquests professionals és de 28 milions €.
• Hi ha 856 professionals, líders d'opinió que van cobrar més de 15.000€ del conjunt d'aquests laboratoris, el total dedicat va ser de 25 milions €, i un pagament mitjà de 29.374€
• Hi ha estratègies diverses, pagar molt a molts, pagar molt a pocs i pagar poc a molts. A l'informe es troben els detalls.
• Els líders d'opinió es troben a grans hospitals públics
• Oncologia, Hematologia, Dermatologia i Reumatologia encapçalen els pagaments a líders d'opinió
• 31 professionals líders d'opinió, formen part del Consell Assessor de  l'Agència del Medicament, cobren 34.769€

El fet que l'Agència del Medicament vetlli pels conflictes d'interès, però que el criteri sigui desconegut o feble i alhora hi hagi aquests 31 casos convindria analitzar-ho detingudament. Són realment agents dobles com diu l'article?. Aquest qualificatiu és alhora una presuposició. 

La gestió dels conflictes d'interès és un territori difús que requereix regles i alhora calibratge fi. Les afirmacions convé fonamentar-les amb dades.

PS. Ara caldria un exercici equivalent ben fet amb les dades de Fenin relatives a dispositius mèdics.

PS. Tots aquells que han demanat que la formació fos pagada directament per l'Estat ja saben ara el que pot costar. Si les 18 empreses més grans han dedicat 104 milions en un any, imagineu la xifra a posar als pressupostos públics.

PS. Les societats científiques se'n porten 124 milions.

PS. El títol de l'article no es correspon amb el contingut. No es possible contrastar la informació de l'article perquè no hi ha dades disponibles amb un format acurat per replicar-lo.

PS. Escoltava avui això de Popper, sobre els límits de la tolerància, o com acabar amb la tolerància de la intolerància.

Transferències de valor de 18 empreses farmacèutiques a professionals segons geografia

Els nous medicaments i el seu finançament

Durant l'any 2023, fins a 75 medicaments nous van demanar finançament públic, i es va aprovar en un 75%, això vol dir 56 principis actius nous. I per altra banda es va demanar cobertura de 84 indicacions noves amb medicaments ja aprovats, i se'n van aprovar 58, un 69%. En la seva aprovació es van establir algunes restriccions en un 33% dels oncològics, i un 59% dels no oncològics, en un 47% del total. Aquesta és la taula de resum:

El gener passat vaig revisar l'estat de situació sobre les condicions d'accés, hi havia un total de  630 medicaments des de l'any 2015 que tenien condicions especials, que vol dir restriccions una vegada establert el preu. Els acords de pagament per resultats reflectits a la plataforma Valtermed des de 2015 eren només 83, l'any 2023 només 2 van entrar a pagament per resultats.

L'incert impacte de la nova regulació de dispositius mèdics i diagnòstic in vitro (2)

 El mes de gener de l'any passat deia:

Una de les grans diferències regulatòries respecte l'efectivitat i seguretat entre els Estats Units i Europa es troba precisament en els dispositius mèdics. Molts metges i empreses innovadores dels Estats Units consideren que el procés de la FDA als USA és restrictiu en comparació a la rapidesa de la seva introducció a Europa. El procés d'aprovació de la FDA obliga a que un dispositiu es demostri eficaç en comparació amb un control o sigui substancialment equivalent a un dispositiu existent, mentre que el procés d'aprovació de la Unió Europea obliga que el dispositiu compleixi la funció prevista. I alhora el punt clau és que a Europa les entitats certificadores tenen un paper determinant, mentre que als USA el procés és centralitzat a la FDA.

Doncs bé, la nova legislació europea  de 2017 que s'havia d'aplicar el maig del 2025, no s'aplicarà fins 1 de gener del 2028, o fins el 2030 segons la prova diagnòstica sigui d'alt o baix risc. Hi haurà hagut un procés de transició que haurà durat 10 anys d'incertesa en l'aplicació. Un forat negre regulatori de gran magnitud. I ho és més enllà del temps transcorregut, perquè la nova regulació no corregeix els errors de l'anterior ni ens acosta al que fa la FDA sino que consolida el passat.

La Stacey Kent a Birdland, fa pocs dies, i com m'hauria agradat ser-hi

Té múscul la indústria europea medtech?

 Europe's MedTech Attractiveness

Les 6 causes que justifiquen l'atractiu de la indústria medtech europea segons un informe recent:

El que no diu l'informe és que la regulació europea mitjançant organismes certificadors és estranya i ha dut a problemes importants. La correcció d'aquesta regulació ha resultat ser insuficient. Si ho comparem amb la FDA, la seguretat i eficàcia resten sota protocol més previsible. En qualsevol cas, l'avaluació del cost-efectivitat esdevé testimonial, per ara.

Miro el top 5 i no hi surt res d'aquí aprop:

Les qüestions pendents de resoldre:

La regulació europea que afecta a Medtech:

Per guardar, aquest és l'estat de situació.

La medicina, font de salut

The Masters of Medicine. OUR GREATEST TRIUMPHS IN THE RACE TO CURE HUMANITY'S DEADLIEST DISEASES

Una explicació planera de la contribució a la salut des de la medicina i en diferents àmbits:

INTRODUCTION: To Wrest from Nature

1.HEART DISEASE: The Mavericks

2.DIABETES: The Pissing Evil

3.BACTERIAL INFECTION: The Magic Bullet

4.VIRAL INFECTION: Pandemic

5.CANCER: A Bewilderingly Complex Array

6.TRAUMA: The Only Winner in War Is Medicine

7.CHILDBIRTH: The Mysterious Killer

CONCLUSION: The Masters of Medicine

Què cal fer per acabar amb el trilerisme pressupostari a sanitat? (2)

 Aligning Public Financial Management and Health Financing.Sustaining Progress Toward Universal Health Coverage

Doncs el que cal per acabar amb el trilerisme pressupostari és seguir aquest manual. Diu quines són les pràctiques errònies, i quines són les que cal aplicar. És qüestió de voluntat política i competència de gestió. Tant sols això.

Explica moltes coses ja referides en aquest blog, totes juntes i endreçades, i s'agraeix.

El medicament fet a mida.

Pharmacogenomics in practice: a review and implementation guide

Ens trobem davant un moment de creació de demanda de proves genètiques considerable. Hem passat molts anys parlant de medicina de precisió i ara ja hi ha una part rellevant que ha agafat força a la pràctica, la farmacogenómica, l'estudi de les variacions interindividuals en la seqüència d'ADN relacionada amb l'eficàcia i la toxicitat del fàrmac. El mes de gener passat ja va sorgir el catàleg de proves al sistema públic. Si miro només les relatives a farmacogenòmica són 33 proves les que estan autoritzades, majoritàriament relacionades amb medicaments oncològics. Al darrera d'això hi ha una tecnologia que ho fa possible i és l'espectrometria de masses en tàndem, i també és clar els seqüenciadors.

Si mirem el llistat més actualitzat veurem que ja hi ha 217 medicaments on la FDA assenyala algun tipus d'informació genètica recomanada. Aquesta és la llista dels 50 medicaments que coincideixen amb el Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium i què cal fer:

La farmacogenètica està cridada a jugar un paper crucial a la teràpia. En el fons es tracta d'un canvi a la funció de producció on el valor final creat personalitzat és fruit de la precisió diagnòstica del laboratori, conjuntament amb l'administració del medicament, en la dosi i moment acurat. El medicament fet a mida. L'estimació de l'impacte econòmic relatiu d'aquesta estratègia respecte la inacció és absolutament rellevant, i alhora desconeguda per ara.

La inflació i la salut

Inflation and health: a global scoping review

Al Lancet trobo un article sobre com afecta la inflació a la salut. Resulta que parlen d'un impacte notable en molts àmbits diferents, segons aquest esquema:

Sembla que afecta a tot (!). I jo busco a l'article la paraula assegurança i no hi apareix. Si hi ha assegurança de salut, llavors els usuaris no han d'afrontar el pagament directe dels serveis i per tant l'impacte de la inflació s'esvaeix per al pacient final. I si hi ha assegurança obligatòria, llavors tothom evita la inflació directa.

Evidentment la inflació afecta finalment als pagadors últims, les asseguradores, públiques o privades, però els usuaris finals s'escapen de l'impacte immediat.

La segona qüestió que no acabo de comprendre és com un impacte d'un episodi d'inflació pot afectar a indicadors a molt llarg termini, com esperança de vida per exemple. Sincerament, crec que l'article se'n va més enllà d'on toca. 

El tema més rellevant és com es mesura la inflació al sector salut, i d'això no se'n parla.

L'opinió pública sobre el sistema de salut

 The public’s views on the future of the NHS in England

Si bé tots ens posaríem d'acord que cal reformar el sistema de salut, a UK han preguntat a la gent què pensen que cal fer. I aquesta és la resposta:

Underfunding and government policymaking are seen as the main factors causing pressure on the NHS 

If the NHS budget is not increased, the public favours a focus on primary and community care over  hospital care 

The public is generally willing to pay more tax if this means improving services 

The public supports the current NHS model and its founding principles over alternatives

Long-term planning could build public confidence in plans for the NHS

Doncs ja ho veieu, més finançament i que estan disposats a pagar més impostos. Això han contestat a l'enquesta d'IPSOS. No estic gaire convençut del que diuen dels impostos, al moment de la veritat...

 

Els motius i les conseqüències de l'elevat preu dels medicaments

Prescription for the People

El contingut del llibre (orientat als USA):

Introduction

Part I

1. People Everywhere Are Struggling to Get the Medicines They Need

2. The United States Has a Drug Problem

3. Millions of People Are Dying Needlessly

4. Cancer Patients Face Particularly Deadly Barriers to Medicines

5. The Current Medicine System Neglects Many Major Diseases

Part II

6. Corporate Research and Development Investments Are Exaggerated

7. The Current System Wastes Billions on Drug Marketing

8. The Current System Compromises Physician Integrity and Leads to Unethical Corporate Behavior

9. Medicines Are Priced at Whatever the Market Will Bear

10. Pharmaceutical Corporations Reap History-Making Pro ts

Part III

11. The For-Profit Medicine Arguments Are Patently False

12. Medicine Patents Are Extended Too Far and Too Wide

13. Patent Protectionism Stunts the Development of New Medicines

14. Governments, Not Private Corporations, Drive Medicine Innovation

15. Taxpayers and Patients Pay Twice for Patented Medicines

Part IV

16. Medicines Are a Public Good

17. Medicine Patents Are Arti cial, Recent, and Government-Created

18. The United States and Big Pharma Play the Bully in Extending Patents

19. Pharma-Pushed Trade Agreements Steal the Power of Democratically Elected Governments

Part V

20. Current Law Provides Opportunities for Affordable Generic Medicines

21. There Is a Better Way to Develop Medicines

22. Human Rights Law Demands Access to Essential Medicines

Conclusion

Notes

Index

La confiança quan els sistemes de salut són fràgils

Public Health, Public Trust and American Fragility in a Pandemic Era The Critical Role of Health Care Professionals

Té múscul la indústria biotech? (2)

The Economist explica que el 57% dels medicaments aprovats el 2023 van ser originats a empreses petites i no tant a Big Pharma. I això ha anat a més, per tant als USA hi ha múscul, aquí aprop no tant. Segons ells, té a veure amb les probabilitats d'èxit que assoleixen fruit d'un enfocament singular. Però també hi ha els fracassos de la utilització de la intel·ligència artificial als assaigs clínics...

Aquí dins ho trobareu:

L'atenció primària o la torna de l'èxit

Implementing the primary health care approach. A primer

Molts es pregunten què cal fer amb l'atenció primària. Tant de parlar-ne de la seva importància i ara  l'èxit del model l'està afectant de forma sobtada. Sabem que si funciona bé la primària això ajuda a que el sistema de salut funcioni, i també aplica el contrari. Tenim petites alertes que assenyalen de l'esgotament del model tal com es troba ara, i per tant convé fer-hi una repassada.

La OMS ho acaba de fer en un document que dona pistes per a qui les necessiti. Veureu missatges que us sonaran propers, s'ha formalitzat l'evidència d'allò que funciona i això ajuda.

L'esperança de vida segons la morbiditat

Measuring population health using health expectancy estimates from morbidity and mortality databases

He dit i repetit moltes vegades que si haguéssim d'escollir una sola mesura de salut poblacional, hauria de ser l'esperança de vida en bona salut. És la forma de combinar les dades de morbiditat amb les de mortalitat i fer-nos una idea precisa  de com s'assoleix un resultat desitjable, viure anys i viure'ls bé.  Sabem que això és força complicat i que darrerament hem estat més capaços d'augmentar els anys fruit dels avenços de la ciència i la tecnologia, que no pas de la qualitat de vida d'aquests anys addicionals. Des del Centre d'Estudis Demogràfics ho explicaven en un text prou aclaridor. En Salvador Macip i en Manel Esteller també ho mostren al seu llibre recent.

Ara bé, el que no s'explica sovint és que aquestes estimacions de l'esperança de vida en bona salut estan fetes a partir de dades de percepció subjectiva de les persones enquestades. Per tant la informació obtinguda depèn d'una mostra i de que correspongui amb la realitat de la morbiditat. Sabem que això esdevé complex per dos motius, el primer és estrictament mostral. Capturar els grans riscos esdevé difícil. Recordeu allò de que el 5% dels pacients, el més greus, representa el 50% de la despesa total. Si l'enquesta no és capaç de copsar bé aquest 5%, la informació que es perd és molt valuosa. El segon motiu és molt senzill d'explicar i té a veure amb la percepció de la malaltia i els biaixos cognitius dels humans a l'hora de contestar l'enquesta. Resulta que ja es va mostrar en article a Gaseta Sanitària com un 27% les persones amb malalties cròniques importants i amb condicions de salut complexes acaben dient que es troben en bona salut. I el biaix cognitiu que suporta aquest fet és la percepció selectiva i el framing entre d'altres.

Per tant, les estadístiques habituals que observem tenen aquestes mancances, no poden reflectir el que succeeix realment. Una aproximació alternativa és precisament obtenir la informació de la morbiditat poblacional a partir del diagnòstic clínic. Sabem que cal que tota la població tingui accés a l'assistència i també que malgrat això pot haver-hi biaixos i mancances de registre. Per exemple, a l'article ens referim a assistència pública, els pacients atesos privadament no resten registrats. En qualsevol cas, si prenem la perspectiva poblacional evitem el primer problema, i si utilitzem les dades de morbiditat clínica evitem el segon.

I això és precisament el que hem fet i acabem de publicar a PLOS One. Arribats als 65 anys al Baix Empordà, les dones encara viuran de mitjana 22,31 anys, i els homes 18,86. En canvi, l'esperança de vida lliure de morbiditat als 65 anys, és només de 2,43 anys per a les dones i 2,17 per als homes. No disposem d'una estimació específica per al Baix Empordà basada en enquesta de salut. Sabem que a Catalunya l'esperança de vida en bona salut als 65 anys basada en enquesta és de 10,68 anys per a les dones i 11,43 anys per als homes. Per tant l'estimació basada en morbiditat registrada dona una xifra sensiblement inferior, 8,25 anys i 9,26 anys menys per a dones i homes respectivament.

Ens trobem per tant amb dues metodologies, una coneguda com el mètode de Sullivan (enquesta) i l'altre basada en la morbiditat registrada. Les xifres obtingudes són substancialment diferents i sorgeixen de metodologies diferents, convindria aprofundir més encara en el detall del que això significa. Fins i tot cal insistir que de fet hem estimat l'esperança de vida lliure de morbiditat. Aquesta xifra és de gran utilitat per fer el seguiment de la salut de poblacions en el temps. Algú hauria de pensar seriosament en introduir aquesta metodologia de la morbiditat registrada dins les estadístiques oficials.

El juliol de l'any passat deia i ara ho repeteixo:

Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.

Per ara l'article ha quedat publicat, i n'estem molt satisfets, només cal agrair tot el suport que hem rebut per arribar a assolir-ho.

Marcel Duchamp per Català-Roca

Salut a totes les polítiques

 Health for All Policies. The Co-Benefits of Intersectoral Action

Hi va haver una època d'émfasi continuada a la salut a totes les polítiques. Ja fa anys que parlàvem dels PINSAP i va passar a l'oblit el 2020, era massa important. Si per cada decret del govern cal mirar les implicacions de salut, llavors n'hi ha que s'incomoden i diuen prou. I això és el que va passar. Ara ningú en parla.

Caldria resituar novament la qüestió. És massa rellevant per haver-ho deixat de banda. L'OMS en aquest llibre recent diu que el que cal fer. Algun dels governants que han de venir aviat convindria que el llegís i l'apliqués. Podria començar recuperant el PINSAP que tant bé es va crear i després es va oblidar, i afegís algunes peces noves a l'engranatge.

Aquest és l'índex:

1. From Health in All Policies to Health for All Policies: the logic of co-benefits

2. Finding and understanding co-benefits

3. Politics and governance for co-benefits

4. Next steps: making Health for All Policies

5. SDG1, eliminating poverty: improvements to health coverage design as a means to create co-benefits between health system and poverty Sustainable Development Goals

6. SDG4, education: education as a lever for sustainable development

7. SDG5, gender equality: co-benefits and challenges

8. SDG8, promoting decent work and economic growth: health policies for good jobs

9. SDG9, industry, innovation and infrastructure: technology and knowledge transfer as means to generate co-benefits between health and industrial Sustainable Development Goals

10. SDG10, reduced inequalities: the effect of health policy on inequalities: evidence from South Africa

11. SDG11, sustainable cities and communities: making cities healthy, sustainable, inclusive and resilient through strong health governance

12. SDG13, climate action: health systems as stakeholders and implementors in climate policy change

13. SDG17, means of implementation: strengthen the means of implementation and revitalize the Global Partnership for Sustainable Development

Appendix Case study: climate-driven health hazards – natural disasters.

El trobareu en obert aquí.

IA per tot arreu (8)

 AI Needs You: How We Can Change AI's Future and Save Our Own

La governança dels sistemes de salut (2)

 Governance Ethics in Healthcare Organizations

Governance Ethics in Healthcare Organizations begins by presenting a clear framework for ethical analysis, designed around basic features of ethics – who we are, how we function, and what we do – before discussing the paradigm in relation to clinical, organizational and professional ethics. It goes on to apply this framework in areas that are pivotal for effective governance in healthcare: oversight structures for trustees and executives, community benefit, community health, patient care, patient safety and conflicted collaborative arrangements.

 

La governança dels sistemes de salut

DISTRIBUTED DEMOCRACY. Health Care Governance in Ontario

La governança dels sistemes de salut mostra patrons desiguals i sovint implícits i no descrits. A Ontario en canvi hi ha un llibre que ho explica amb tot detall. I es pregunta fins a on és de democràtica la governança. Pregunta pertinent que també ens hauríem de fer aquí aprop. Si voleu veure un exemple doncs de com s'explica la governança, aquest n'és un que val la pena.

La mutualització dels copagaments

Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in France 

El país veí té un finançament singular de la sanitat pública. Resulta que el copagament s'instrumentalitza mitjançant una assegurança complementària que té el 95% de la població i representa el 12% de la despesa total. El resultat és que França té només un 9% de despesa directa de butxaca i això és inusual a Europa que està al 19% de mitjana.

El resum d'aquest informe de la OMS és:

Two key features of coverage policy are likely to enhance financial protection for people with low incomes and offer examples of good practice for other countries. First, the basis for entitlement to SHI benefits does not depend on payment of contributions (since the CMU reform in 2000) and is individual and permanent (since the PUMA reform in 2016), meaning all legal residents are covered, including people with precarious jobs. Second, undocumented migrants with low incomes who have been in France for 90 days have free access to very similar benefits as legal residents, and without user charges, through the AME scheme

I després entra en el detall de què caldria fer. En qualsevol cas és una mostra més de la diversitat d'opcions de finançament sanitari que tenim a l'entorn europeu, molt diferent del nostre model. A França hi ha copagaments substancials, que enlloc de carregar contra els que estan malalts, es mutualitzen per part de tots mitjançant assegurança complementària, afegint finançament al conjunt. L'assegurança complementària acaba essent en aquest cas un "impost" vinculat a l'atenció sanitària, enginyeria fiscal.

Cal augmentar la dosi de competència en els medicaments patentats

 Enhancing competition in onpatent markets

Podria semblar una contradicció però no ho és. Pot existir competència quan els medicaments gaudeixen d'un monopoli temporal?. Doncs si. Els medicaments patentats amb mecanismes similars d'acció potser no són directament substituïbles, però, tanmateix, poden representar una alternativa terapèutica raonable. En teoria, es podria esperar que si hi ha diferents productes patentats dins d'una classe terapèutica, es podria crear pressió a la baixa sobre els preus. Però no hi ha massa evidència d'això, excepte la que ens ofereix l'OCDE.

L'informe recent de l'OCDE mostra que a la pràctica la competència en preus és inexistent entre medicaments patentats que ofereixen mecanisme similar d'acció. És per aquest motiu que proposa una sèrie d'estratègies a seguir per parts dels governs. Una d'elles és l'adjudicació mitjançant indicació o classe terapèutica.

Aquest és l'informe que alguns han passat per alt i que els governs haurien de revisar de dalt a baix. Massa sovint considerem que als medicaments patentats no competeixen, però a la pràctica sabem que no és així. El que no sabem ben bé és quin és l'impacte final de les estratègies que suggereix l'OCDE, són suggeriments a considerar.

Selecció de risc (3)

 The goal of risk equalization in regulated competitive health insurance markets

Quin és l'objectiu de la compensació de riscos en un mercat d'assegurances regulat?. Això és el que es pregunta l'article. La compensació de riscos és una part  d'un sistema de pagaments ajustats al risc de les asseguradores que estableix transferències de pacients de baix risc a d'alt risc. Alguns països com Holanda ho han posat en marxa fa anys, i hi ha un debat sobre quin és l'objectiu:

‘to remove the predictable over- and undercompensations of subgroups of insured’ or, equivalently, ‘to achieve a level playing field for each risk composition of an insurer’s portfolio’ or, equivalently, ‘to  remove the incentives for risk selection’. However, the role of efficiency appears to be a major issue: should efficiency also be an element of the goal of risk equalization (goal-C), or should it be a restriction to the goal (goal-B), or should efficiency not be an element of the goal or a restriction to the goal, and therefore only be one of the potential selection criteria forchoosing among different equalization schemes (goal-A)?

Aquest article fa una revisió pausada de la qüestió.  

Leopoldo Pomés

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (8)

 The Price Is Wrong. Why Capitalism Won’t Save the Planet

El mecanisme de preus no ha nascut per a capgirar les prioritats energètiques i conservacionistes. El capitalisme no salvarà el planeta, i ningú li ha dit que ho faci. Més aviat fa el contrari. I el socialisme tampoc el salvarà, això ja ho sabem de fa dies.

Today's consensus is that the key to curbing climate change is to produce green electricity and electrify everything possible. The main economic barrier in that project has seemingly been removed. But while prices of solar and wind power have tumbled, the golden era of renewables has yet to materialize.

The problem is that investment is driven by profit, not price, and operating solar and wind farms remains a marginal business, dependent everywhere on the state's financial support.

We cannot expect markets and the private sector to solve the climate crisis while the profits that are their lifeblood remain unappetizing. But there is an alternative to providing surrogate green profits through subsidies: to take energy out of the private sector's hands.

I el llibre proposa una energètica pública? No sé pas on anirem a parar.

Repensar la innovació en medicaments

 Rethinking Innovation in Drugs: A Pathway to Health for All

En un article recent la Mariana Mazucatto insisteix en el seu argument. És prou conegut i alhora encara convé insistir més. Cal reconèixer el paper del finançament públic a la recerca i innovació en nous medicaments. L'exemple de Moderna i la vacuna de la Covid és prou clar i ja l'he explicat anteriorment. Moderna va rebre 1000 milions $ del govern en ajudes per la recerca i alhora va comprar 1500 milions $ en vacunes per a 100 milions de dosis. El total dedicat pel govern nordamericà a la tecnologia de vacunes mRNA va ser de 31.900 milions $.

Els missatges:

• It is essential to recognize that health innovation emerges from collective intelligence
• It is imperative to bolster financial commitments to medical research and development, viewing this as a strategic long-term investment rather than a short-term expenditure, and to protect existing budgets
• It is crucial to leverage procurement mechanisms to shape market opportunities that align with public health needs  

Malgrat que el finançament és imprescindible, cal una nova governança de la innovació. Unes noves prioritats de recerca i una revisió del problema de les patents. Una proposta que ja s'ha fet moltes vegades però que ningú gosa encapçalar. En altres ocasions ja ho he explicat. Malgrat que les regles del mercat són transnacionals, els governs actuen a l'àmbit nacional. S'han creat organismes multilaterals per garantir el comerç mundial però no per a la regulació necessària de la política sanitària. La OMS en aquest sentit i a l'àmbit dels medicaments afegeix poc.

La Mariana Mazucatto resumeix en aquest article la seva posició sobre la innovació al sector farmacèutic. Ho ha dit en altres llocs, però insisteix que cal una nova governança de la innovació. Bàsicament el missatge és que el govern no pot restar passiu com ara. Reprodueixo el paràgraf clau:

While funding is essential, it alone is not the solution. Government should adopt a mission-oriented approach to drug innovation, setting bold goals related to public health that serve to catalyze innovation and investment — goals that prioritize improved patient outcomes, reduction in disease prevalence, and access equity.Achieving such bold goals would necessitate a reform of intellectual property rights. Moreover, it would require a shift in how collaborations between the public and private sectors are structured to recognize that innovation results from a collective effort, valuing contributions from both public and private entities. And it would require governments to foster collaboration across different ministries, thereby avoiding the compartmentalized governance of health. The excessive tendency of governments to outsource key operations has unfortunately weakened these capacities.

Monet, ara a Orsay

 

Confiança (2)

Trust in Medicine, the Health System & Public Health

Segueixo llegint Daedalus i em trobo un article de Bob Blendon sobre confiança en el sistema de salut. Ell és el gran expert. Fa dècades que publica sobre aquest tema i en aquest article resumeix la situació dels darrers 40 anys. Explica com ha disminuït la confiança als USA, com el declivi ha estat més intens que a altres institucions, i com els esforços per millorar no han donat resultats. En un gràfic:

Observeu l'impacte de la pandèmia l'any 2020-2021. Canvia la tendència momentàniament per als demòcrates a 50% mentre republicans 36%. 

Els autors expliquen que és diferent la confiança en el sistema de la confiança en el propi metge, està clar. Expliquen que la confiança en els líders polítics ha minvat substancialment en la mesura que no enfoquen les qüestions clau de política sanitària, deixant de banda la pandèmia. Als USA preocupen qüestions diferents que aquí, allà el cost els serveis i de la farmàcia és el que els afecta més.

Després entra al detall del perquè de la desconfiança, situant al capdamunt al govern en general i als científics mèdics en particular, tot això banyat per la polarització.

Com es pot recuperar la confiança? Dona algunes pistes genèriques. Però pel que fa a la polarització política assenyala sobretot estratègies comunicatives força clares i la importància del professionalisme en salut pública per tal d'evitar la politització dels càrrecs públics.

En resum, que es un article que malgrat està enfocat als USA serveix plenament per aquí aprop. El missatge és clar, generar confiança és un procés que no s'acaba mai, però cal posar-hi els fonaments i la persistència necessària. El que està passant per aquí aprop és just el contrari (min 45).