12 d’abril 2024

Qui paga el copagament farmacèutic?

 El copagament actual de la prestació farmacèutica segueix l'esquema d'aquesta taula:

Assegurats en actiu

Aportació sobre el PVP

Rendes inferiors a 18.000 € l'any

40%

Rendes entre 18.000 i 100.000 € l'any

50%

Rendes iguals o superiors a 100.000 € l'any

60%

Col·lectius exempts d'aportació

0%

I si un és pensionista aleshores el 40% i 50% passa a ser 10% i té un sostre màxim mensual de 8,23€, 18,52€. I si té renda superior a 100.000€, es manté el 60% i hi ha un llindar de 61,75€ respectivament.
Si ens mirem el quadre següent veurem que la farmàcia gratuita hi té accés un 15,7% de la població. Hi ha un 1,3% de la població que paga un 60%, per a rendes superiors a 100.000€.

Un estudi de no fa gaire explicava amb claredat que l'impacte de les estratègies de copagament en l'accés als medicaments havia estat marginal:

Our results show that, overall, this reform did not significantly change the propensity to consume prescription medicines. Therefore, politicians considering increasing the co-insurance rate as a means to lower health expenditures also need to consider the role of other agents, such as general practitioners, specialist, hospitals or the pharmaceutical industry, given their involvement in the decision making and use of resources related to the national health care system.

PS. Observeu com la farmàcia gratuïta es multiplica per 3 el 2022, fruit dels canvis normatius a pensionistes.



11 d’abril 2024

Els fonaments del leviatan farmacèutic

 El passat 12 de març sense que gaire gent se n'adonés va passar un fet singular. En un consell de ministres es va aprovar la creació d'una empresa farmacèutica "pública", Terafront Farmatech. Dic "pública" perquè qui acorda el seu naixement és el govern. Ho va fer per la porta del darrera, sense fer soroll. La fórmula és: el CDTI té una empresa anomenada Innvierte Economía Sostenible SICC S.M.E, i aquesta empresa ha de fer una pacte negociat per a constituir una societat amb participació privada dedicada a teràpies avançades. Per descomptat, aprofitant que es pot amanir amb fons europeus i PERTE i el que calgui. El capital serà de 74 milions € i decideixen el la participació privada serà per part de dues empreses decidides digitalment ( a dit, fórmula democràtica i transparent): ROVI i Insud  Pharma. I curiosament, aquestes dues empreses tindran el 51% del capital, serà doncs empresa privada (!). I ja hem tancat el cercle. Aquests són els fonaments del leviatan farmacèutic. 

El leviatan (en hebreu: לִוְיָתָן, Livyatan, Liwyāṯān, "cargolat") és un monstre marí bíblic al qual es fa referència a l'Antic Testament, es fa servir sovint per designar forces incontrolables o criatures de grans proporcions. L'empresa "pública" ja s'ha dissenyat privada, incontrolable, i el sector públic no té els drets de decisió. Ara bé, les dues empreses privades tenen accés a fons europeus  i PERTE sense necessitat d'aplicar a un concurs, en la mesura que el CDTI els aportarà. Accés a recursos financers fàcils i barats, baratíssims. Magnífic. Endavant les atxes.

Això té un nom i se'n diu capitalisme clientelar, "crony capitalism", "capitalismo de amiguetes" executat des del socialisme. Això ha passat davant els ulls de tothom sense que ningú en digués absolutament res.

Ara no és moment de debatre si cal o no una empresa farmacèutica pública o si aquestes empreses estan qualificades per a teràpies cel·lulars. Senzillament és moment de dir prou i fer marxa enrera a aquest tipus d'enginyeria clientelar opaca. Tant sols afegiré una dada addicional, totes dues empreses són de MADRID, "com no podia ser d'una altra manera".

Antoni Rosal al KBR
Talment podrien il·lustrar perfectament la teranyina del capitalisme clientelar




10 d’abril 2024

L'asfíxia premeditada del sistema públic de salut (2)

 Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP)

Fa unes setmanes deia que el 2021 estàvem a la cua en despesa sanitària respecte el PIB (deixant de banda Madrid) amb un 6,1% . L'estimació feta fa pocs dies a un document CRES diu:

Es mostra una insuficiència del finançament de la despesa pública a l’entorn de tres mil milions d’euros l’any 2021 , el 22% de la despesa pública registrada el mateix any, percentatge en decreixement des del més de 55% de l’any 2014; i un escreix en despesa privada entorn del 13% de la corresponent despesa privada registrada l’any 2021, tendència cap a l’escreix començada l’any 2017. Observem, així, un tancament de la bretxa de finançament públic; dels quasi cinc mil milions estimats en l’anterior treball als tres mil milions de l’actualitat. En par t, aquest tancament resulta de la crisi de la Covid, que va suposar un increment de recursos superior a la resposta donada pels països comparats.

Doncs ara acaba de sortir l'estadística de 2022 i atenció, enlloc d'augmentar la proporció de PIB, disminueix i ens quedem a 5,7% del PIB de despesa sanitària pública. És a dir l'asfíxia premeditada segueix avançant com diu el manual. Podeu comprovar vosaltres mateixos com sempre anem per sota la mitjana en despesa sanitària pública respecte PIB i qui sempre va per sobre. A la pàgina 156 d'aquest document podeu comprovar la sèrie estadística de 20 anys d'asfíxia premeditada a la despesa sanitària.


Si hi hagués una estadística de més dècades encara ho tornaria a confirmar. I jo em pregunto, pel sol fet de ser catalans estem condemnats a gastar menys en sanitat pública respecte el nivell de riquesa que generem? quin és el motiu? quina és la justificació? qui és capaç de donar una explicació?. Pel sol fet de ser catalans hem de pagar més impostos que altres?

I si no hi ha ningú a l'altra banda que contesti, aleshores cal preguntar, com és possible que no diem prou a aquest drenatge a aquesta asfíxia premeditada i acabem d'una vegada amb la qüestió?. El problema és a la nostra teulada, i l'asfíxia no afecta només a la despesa sanitària, és fruit d'un dèficit fiscal perfectament travat.

PS. Gastem la mateixa proporció de PIB que Grècia. No sé si allà també tenen taules de diàleg.

PS. A més, des de Madrid venen a invertir per augmentar en l'oferta privada, una vegada des d'allà s'ha contribuït hipòxia pública. Un problema per una solució.

PS. Hi ha a més a més un 8,5% de despesa no territorialitzada (uns 8.000 milions €). Aquest és un forat negre (Madrid). Aquestes són dades comparables amb metodologia OCDE.

09 d’abril 2024

El fiasco del sistema de salut colombià

OECD Reviews of Health Systems: Colombia 2016

Ara fa 30 anys es van posar en marxa las Entidades Promotoras de Salud a Colòmbia. Això es produïa en el marc d'una proposta coneguda com "Competència Regulada" o "Managed competition". Ara el sistema ha col·lapsat, una rera l'altra han anat caient les EPS i l'Estat ha hagut d'assumir-ne la gestió. Era coneguda la seva inviabilitat , però de forma sobtada l'edifici s'ha esfondrat.

El total d'EPS intervingudes suma 25 milions de persones. Això és molta gent i s'ha hagut de fer de cop. I encara és aviat per comprendre què ha passat en detall. El que si sabem és què va suposar el model d'EPS.

La revisió que va fer l'OCDE deia:

Insurance coverage has risen rapidly from 23.5% of the population in 1993 to 96.6% in 2014. Affiliation increased most rapidly in the poorest quintiles (from 4.3% in 1993 to 89.3% in 2013) and in rural areas (from 6.6% in 1993 to 92.6% in 2013). Likewise, in 1993 out-of-pocket spending made up 52% of total national expenditure on health. By 2006, this had fallen to less than 15%, and remains one of the lowest figures in the region.

Per tant s'estava venent com un model d'èxit en termes de millora de la cobertura. Però com vinc dient repetidament el mantra de la cobertura universal no pot oblidar el de l'accés segons necessitat i la qualitat. L'informe ja anunciava la necessitat d'afrontar reptes profunds dins les EPS:

 The envisaged model of managed competition between payers, for example, has not convincingly materialised in practice, resulting in weak incentives quality and cost at the provider level. A primary goal must be to ensure that the insurers and purchasers of care (Entidades Promotoras de Salud, EPS) evolve into effective and efficient purchasers of care, understanding population health care needs, engaging in prevention and early detection, and awarding contracts to providers based on robust measures of quality and outcomes

I en aquest sentit, el paper de les EPS deixava encara molts aspectes sense resoldre. L'informe no es va tenir en compte i ara se n'ha obtingut els resultats. El govern com a regulador no pot esperar que la reforma es faci per generació espontània. Calien canvis des de feia temps i es van deixar per més endavant. La corrupció i el frau que s'havien instal·lat al sistema de salut han corcat definitivament un model que estava dissenyat perquè aquests ingredients contribuïssin al resultat obtingut.

Amb aquest fiasco del sistema, també s'enfonsa el model de competència regulada d'Alain Enthoven i acaba a la paperera de la història. Ara fa una dècada ja ho vaig explicar, ha tardat, però finalment, ha succeït.



08 d’abril 2024

Els efectes de la globalització dels subministraments mèdics

 Securing Medical Supply Chains in a Post-Pandemic World

En un món globalitzat, el subministrament de medicaments i dispositius depèn d'una cadena on hi ha riscos que es trenqui en qualsevol moment. Durant la pandèmia ho vam veure. Però no cal pensar en pandèmia, molt abans ja teníem dificultats de subministrament de medicaments genèrics.

L'informe de l'OCDE ens explica la situació i suggereix algunes estratègies i capacitats necessàries per afrontar-la. El gràfic següent resumeix el que cal fer:


Més enllà de tot el que diu aquest document cal consultar també el de EMA: Good practices for industry for the prevention of human medicinal product shortages (2023). 



07 d’abril 2024

La imprescindible planificació sanitària

 Health Services Planning

A aquest llibre hi trobareu els materials essencials per a la planificació sanitària. I aquests són els temes que tracta:

Introduction to Health Services Planning

An Overview of Health Planning

The Social and Health Systems Context for Health Services Planning

The Changing Environment for Health Planning

Health Services Demand and Utilization

The Planning Process

The New Community Assessment Process

The Planning Audit

Strategic Planning

Marketing Planning

Business Planning

Research Methods for Health Services Planning

Information Sources and Data Management

The Future of Health Services Planning

 



06 d’abril 2024

Els foscos intermediaris del sector salut

 The Healthcare Value Chain. Demystifying the Role of GPOs and PBMs

Un llibre que explica què fan els intermediaris del sector salut als USA. Avís, per aquí aprop també en tenim.

Índex:

Caution: Entering Dark Territory

The Challenge of Complexity: Chains, Channels, Customers (and Value Too)

Group Purchasing Organizations (GPOs)

Group Purchasing Organizations (GPOs): An Overview

The GPO Chronicle, Part I: 1910–2000—The Players, Market Structure, and Market Conduct

The GPO Chronicle, Part II: 2000–2010—New Judges of GPOs: The Press, the Senate, and the Courts

GPO Performance: A Review of the Literature

Summary: GPOs’ Pro-competitive and Welfare-Generating Benefits

GPOs: Differentiated or Commoditized?

Pharmacy Benefit Managers (PBMs)

PBMs and the Ecosystem of Prescription Drug Benefit Contracting

The PBM Chronicle in the Twentieth Century

PBM Tailwinds in the New Millennium: Specialty Drugs, Specialty Pharmacies, and Insurance Expansion

PBM Headwinds in the New Millennium: Court Challenges, Merger Scrutiny, and Congressional Hearings

Looking Under the Hood: PBM Contracts



05 d’abril 2024

S'acosten retallades, estrenyeu-vos el cinturó

Tots aquells que es van omplir la boca durant una dècada sobre les retallades i la seva necessària reversió estan apunt de ser testimonis i actors imprescindibles de les noves "retallades" que tenim ben a prop. Ho dic perquè va passar per alt que al final de la presidència espanyola el passat mes de desembre de 2023 es va arribar a un nou acord sobre regles fiscals a Europa. I què diu l'acord? doncs que tornem a la regla del 3% de dèficit respecte el PIB i 60% de deute respecte el PIB, i qui no hi arribi a sobre tindrà penalització. Aquest seria el resum dels resums. Quan entres a la lletra petita, llavors ja veus que això no pot ser d'avui per demà i que caldrà una transició. I que els pagaments per interessos tindran una consideració especial, i que les despeses de defensa també i...

I quan té efecte tot això? Doncs el 2025 comença de veritat. Però ja podem veure que l'onada que s'acosta té traducció a qüestions concretes. La disminució de 200 contractes eventuals a l'Hospital de Vall d'Hebron és el detonant de la situació. En conjunt cal reduir despesa per import 33 milions e d'un pressupost de 980, un 3,3% aquesta és la magnitud de la retallada a aquest hospital en concret. Però això és només el primer senyal, n'estic convençut.

I per què ara retallades? Doncs sobretot perquè l'expansió justificada de despesa de la pandèmia no s'ha corregit acuradament després de la pandèmia. I ja he explicat com el darrer any hem gastat un 30% més del que estava pressupostat. I en segon lloc perquè Europa ho exigeix, malgrat que ningú hi presta atenció per ara.

Per tant, l'onada de noves retallades només ha fet que començar. Encara que haurem de dir-ho d'una altra manera, no són retallades en realitat. Senzillament, haurem de gastar el que s'ha pressupostat i prou, tal com hauria d'haver estat sempre.


Antoni Campañà


04 d’abril 2024

Cal augmentar la dosi de competència als medicaments genèrics

 Sistema de precios de referencia en España y una propuesta para su reforma

Vaig assistir a un seminari d'interès sobre els preus de referència dels medicaments genèrics on es va explicar que caldria fer per millorar. I és clar, el primer que cal és un bon diagnòstic. Això és el que va aportar David Epstein amb claredat. Va insistir en aquesta frase escrita per Fèlix Lobo fa una dècada (!):

“los incentivos para las empresas para reducir los precios son bajos y el incentivo para la colusión explícita o tácita es alta”

Cal esperar una dècada en corregir aquesta situació?. L'afirmació és contundent i el que cal és comprovar si és així.  Diu:

"el mercado español es muy competitivo, pero los descuentos repercuten en el precio de adquisición negociado entre los fabricantes y las farmacias ambulatorias"

Que sigui competitiu vol dir aquí que hi ha rivalitat perquè hi ha molts competidors, no necessàriament que s'assoleixi el preu més baix. La reducció de preu als 2 anys d'entrar el genèric al mercat es manté en un 40%, mentre que a Suècia s'assoleix un 70% de reducció (dades de 2014). I amb dades més recents, agafant un índex de preu de genèric base 100 a Europa, Espanya és un 8 % superior a la mitjana, i Suècia un 55% inferior.


Què cal fer? Doncs en primer lloc admetre que el sistema no funciona. I això ho ha dit molta gent, moltes vegades. Que la transferència de rendes cap a intermediaris és poc transparent, que falten genèrics i presentacions concretes a les farmàcies, que hi ha algú que ho promou i no és per casualitat...tot això ho sabem.

I en segon lloc, el que cal és reformar-lo. No vull aquí apostar pel sistema suec, té aspectes controvertits també ("the winner takes it all" al medicament del mes). El que si cal és prendre decisions valentes i no només fer petits retocs mitjançant el decret d'octubre passat i així satisfer a la parròquia. Però no ha acabat aquí, ara hi ha en audiència pública un altre decret.  I queda molta feina per fer i no tenim cap competència per decidir.

PS. Al diari EP, un resum en una frase: "no deja de ser chocante que España sea el único país de nuestro entorno que obliga a todos los medicamentos equivalentes, ya sean genéricos (y biosimilares) o de marca, a venderse al mismo precio si quieren ser financiados por la sanidad pública. Esto da lugar a unas inercias perniciosas que evitan la competencia real". I l'article de context.

PS. I després només assenyalar que hi ha només un "economista" a la DG...

Però aquest no és pas el marge d'intermediació final. Cal conèixer els descomptes addicionals que obtenen els majoristes per part dels fabricants de genèrics, i cal afegir-lo sobretot a les farmàcies que majoritàriament són els darrers propietaris de majoristes en molts casos.

03 d’abril 2024

La despesa farmacèutica creix

La despesa farmacèutica pública en receptes va ser de 1.787 milions €, un 3,7% més. El nombre de receptes va augmentar un 3,5%, i el preu un 0,2%. La despesa farmacèutica dels hospitals va arribar als 1.894 milions € un 5,95% més que l'any anterior. Vam gastar 3.681 milions €, uns 462€ per habitant. Penseu que només en el joc online hi dediquem 3.000 milions€ 376 € per habitant. Aquest és el patró, la despesa hospitalària creix més i ja és superior en cost total a totes les receptes dispensades a les farmàcies.

Molta gent no n'és coneixedora d'aquesta realitat. Es pensa que la despesa farmacèutica és la de les farmàcies, i és cert que hi ha despesa hospitalària però no és tant rellevant. Tot plegat s'ha produït en la mesura que hi ha teràpies avançades que requereixen l'administració a l'hospital, i també en altres casos perquè s'ha preferit aquest canal per l'accés al medicament perquè no té els cost de distribució tant alt.

Si voleu més informació, vaig referir-m'hi fa temps aquí.

PS. Les dades de farmàcia hospitalària cal consultar-les a la part forana, no les trobareu pas per aquí.





02 d’abril 2024

Els nirvis de la indústria farmacèutica europea (2)

Reform of the EU pharmaceutical legislation

Ara fa un any la Unió Europea va proposar una nova directiva per a regular la indústria farmacèutica. A Data d'avui encara està en debat i s'espera que el plenari de la setmana que ve arribi a alguna conclusió. Però serà el nou Parlament que sorgirà de les eleccions de juny qui se n'haurà d'encarregar que arribi a bon port.

El debat amb la indústria s'ha centrat en la protecció del monopoli. Ara se'n diu protecció de l'exclusivitat però estem parlant del mateix. Diuen que han acostat posicions. Jo el detall concret el desconec i vull pensar que suposarà una millora per a tots els ciutadans de la regulació desfasada que hi ha ara.

Medicines for Europe, el lobby de genèrics, manté posicions enfrontades amb EFPIA, el lobby del monopoli. A data d'avui no sé qui en traurà més profit. Fa sis mesos hi havia nirvis, crec que a hores d'ara encara n'hi ha.


Joan Longas

01 d’abril 2024

CAR-T a preu assequible

Cutting-edge CAR-T cancer therapy is now made in India — at one-tenth the cost

Les teràpies CAR-T són una realitat i han modificat substancialment el curs de tractament del càncer. A la confrontació acadèmia-indústria s'hi afegeix ara un altre actor: Inmuno ACT, a Nature podeu trobar el detall del que representa: oferir el tractament a la desena part del seu cost. Després de l'acord amb l'hospital Clínic, amb Inmuneel (també de la Índia), ara aquesta empresa amb connexions amb el gegant industrial Tata, ofereix un salt rellevant.

NexCAR19 is similar to its US counterparts, yet distinct in key ways. Like four of the six CAR-T therapies approved by the US Food and Drug Administration (FDA), it is designed to target CD19, a marker found on B-cell cancers2. However, in existing commercial therapies, the antibody fragment at the end of a CAR is typically from mice, which limits its durability because the immune system recognizes it as foreign and eventually eliminates it. Therefore, in NexCAR19, Dwivedi and her colleagues added human proteins to the mouse antibody tips.

Tot plegat és l'anunci de la innovació que ve. Estem acostumats a que Índia i Xina siguin subministradors de principis actius genèrics. En realitat s'està teixint la base perquè els medicaments innovadors sorgeixin allà amb agilitat. I no només medicaments, també els subministraments mèdics.

 Joana Biarnés



31 de març 2024

Parlem en català a l'àmbit de la salut

Ensenya’m la llengua

VOCABULARI I LLENGUATGE POPULAR AL VOLTANT DE LA SALUT, LES MALALTIES I ELS REMEIS


Estem fotuts. Només llegiu una mica d'aquest llibre i veureu com el parlar català s'ha anat perdent en l'àmbit de la salut. Us encoratjo a llegir-lo i difondre'l. Tinc les dues edicions, la segona revisada i ampliada. El treball fet pel metge Antoni Beltran (Matadepera, 1955), canetenc i ganxó d’adopció, és extraordinari i tant de bo servís perquè ens adonéssim que cal parlar només en català quan anem al metge.

El lèxic del català referit a la salut i a les malalties està pioc i té unes quantes xacres derivades de l’estandardització de la llengua i de la influència del castellà. Els tirons i els desgarros guanyen presència a les consultes en detriment de les estrebades i carns esqueixades, i els chichons i sarpullits de mica en mica passen davant dels nyanyos i les granissades.

Aquest llibre, escrit per Antoni Beltran i amb il·lustracions de Josep M. Pous-Culí, vol ser una eina per recuperar un vocabulari popular i col·loquial que fins fa pocs anys era viu, explícit i completament natural; un llenguatge farcit de fogots, tropells i cobriments.

De la mateixa manera que s’han recuperat paraules com segell, bústia o vorera, hem de ser capaços de fer el mateix amb el ventre de la cama, encarcarat o rogall. Si els nostres avantpassats, que no van poder estudiar en català, van conservar els mots, seria una trista paradoxa que els joves d’avui els perdessin. «Doctor, només de pensar-ho ja em venen rimbomboris»


 


30 de març 2024

Dempeus sobre espatlles de gegants

Sid Mukherjee: On A.I., Longevity and Being A Digital Human

En aquest link a veritats fonamentals (ground truths) sobre longevitat, IA i els humans digitals https://open.substack.com/pub/erictopol/p/sid-mukherjee-on-ai-longevity-and?r=284kv6&utm_campaign=post&utm_medium=web trobareu una magnífica entrevista d'Eric Topol a Sid Mukherjee. Molt interessant i profund, tres quarts d'hora de podcast per a reflexionar.

Atenció al minut 35, i a tot el que diu després. En parlaré dilluns.

Al link hi trobareu també la transcripció que la podeu passar pel traductor si voleu.






29 de març 2024

El trilerisme pressupostari (5)

En un món connectat, difondre informació pública sense poder comprovar-ne la font hauria de ser considerat una falta, com a mínim. Ho dic perquè ja fa unes setmanes es va publicar que la despesa sanitària pública de 2023 va ser de 15.129 milions €. I en canvi, la informació pública oficial que ofereix l'Informe Mensual d'execució de desembre (p.77) diu que el 2023 es va gastar 14.351 milions €. 

On és la boleta? Algú ho sap millor que tots nosaltres, ciutadans sincers que paguem els impostos i nodrim el pressupost. Jo només sé que entre una xifra i l'altre hi ha una respectable diferència de 778 milions €.

També sé que l'any 2023 hi havia un pressupost de 11.637 milions €, i que la informació oficial em diu que s'ha gastat un 23,3% més del que es va pressupostar. I si hi afegeixo la informació extraoficial no contrastable citada al Parlament, llavors arribem a la impressionant xifra del 30%!!!

Un 30% de desviament pressupostari és una vergonya internacional de la gestió pública. És una xifra només superada en temps de pandèmia, on acceptaríem que hi havia justificació sobrada. Ara no, ens trobem davant el descrèdit màxim de la gestió pressupostària.

Com ja vaig explicar, el cercle del dèficit té un cost, no surt gratis. El dèficit es converteix en deute, el servei del deute són els interessos i amortització de préstecs que cal pagar i d'això no te n'escapes. La xifra total de la Generalitat  a hores d'ara és que tenim un 31% del PIB català en deute, 86.713 milions €. Al pressupost de 2023 s'havia previst per al programa de deute públic una quantitat equivalent gairebé al pressupost de salut de 2023, són venciments i interessos per import 11.417 milions € (p.301). Gastem tant en interessos, amortització de préstecs i despeses financeres del conjunt de la despesa pública, com el que gastem en salut!!! Aquestes són les prioritats socials.

El trilerisme pressupostari té un impacte directe en el benestar dels ciutadans. Tot el que va a despesa financera deixa d'anar a despesa real en prestacions de salut. És clar que la despesa financera és necessària per a la inversió. Però també caldria que el trilerisme amb la despesa corrent tingués conseqüències electorals, i em temo que això no acabarà passant factura als governants si els ciutadans no en tenen coneixement perquè els mitjans no ho difonen.



PS. Si us interessa el trilerisme com a fenòmen singular instal·lat a la nostra realitat, aquí hi ha més material.

PS. Tot això no ho veureu explicat als mitjans. Ningú no mossega la mà de qui li dona el menjar.




28 de març 2024

El mercat de fàrmacs genèrics ha petat

El mes de febrer passat vaig explicar el perquè falten alguns medicaments genèrics a les farmàcies. Miro avui FT i trobo un especial referit al mateix problema. Ens hem tornat dependents de dos països: Xina i Índia. Fa 4 anys ja m'hi vaig referir tot parlant dels subministraments sanitaris com actiu estratègic. Ja havia començat la pandèmia i llavors es feia evident. Ara no som en pandèmia i també és evident que no està solucionat.

FT diu que el mercat de genèrics ha petat. I que l'impacte en la salut és més rellevant del que ens pensem. Només cal veure els gràfics de USA, Holanda, França o UK. Pren com a punt de referència el metotrexat que s'utilitza per càncer i la probabilitat de desabastiment és del 89% als USA. Això és moltíssim, i de tots els medicaments  genèrics d'un 22%.

Explica l'argument de preu, que no surt a compte fabricar i per això ha acabat fabricant Xina i Índia. Però també que aquests països tenen problemes de qualitat i seguretat. I després parla dels foscos intermediaris dins la cadena, que també en tenim aquí aprop (majoristes que recullen comissions i fan que hi hagi subministrament o no). I justament ara i aquí estan parlant de més competència en preu en genèrics per rebaixar la factura i en canvi no parlen de modificar la cadena de subministrament i els seus incentius esbiaixats.


La solució no és fàcil, cal reconèixer-ho. Hi ha una opció que és garantia de fracàs: no fer res. I això és el que per ara s'està fent des de fa temps, quan va començar el desabastiment.
La OCDE acaba de publicar un informe que encara he de llegir i que ben segur dona pistes. En parlaré més endavant.

PS. És bo de veure a FT que prenen com font un investigador de HSJD de Barcelona, Scott Howard.



27 de març 2024

L'asfíxia premeditada del sistema públic de salut

El sistema sanitario: situación actual y perspectivas para el futuro

En aquest informe del Consell Econòmic i Social hi trobareu el quadre que els mitjans de comunicació no publiquen. Es tracta de la despesa sanitària pública segons el PIB per comunitat autònoma. Podeu comprovar vosaltres mateixos com Catalunya és a la cua, 6,1% del PIB (2021) deixant de banda el cas madrileny del qual no cal entrar en detalls.

Aquest és el desgavell descomunal que representa el dèficit fiscal. No som capaços de poder dedicar a salut ni tant sols la mitjana espanyola del que representa respecte el PIB (6,7%). I així és com es castiga als catalans, tinguin la ideologia que tinguin, pel sol fet de ser catalans es troben que no poden finançar dignament el sistema de salut amb els impostos que paguen.



I el resum, molt ben explicat per en Xavier Roig, el trobem en aquest senzill quadre:


On es mostra com s'esvaeix el PIB quan es converteix en renda disponible per habitant a Catalunya, sigui de la ideologia que sigui,...

Amb tot això, quin sentit té seguir dins un país que practica l'asfíxia premeditada sobre un 16% de població?. Hi ha algú que sigui capaç d'explicar-ho amb un argument convincent?

PS. Podeu anar al 2011 i veureu què deia de l'asfíxia premeditada. Seguim igual.

26 de març 2024

El valor monetari de la vida

EL VALOR MONETARIO DE UNA VICTIMA NO MORTAL Y DEL AÑO DE VIDA AJUSTADO POR LA CALIDAD EN ESPAÑA. ESTIMACIÓN EN EL CONTEXTO DE LOS ACCIDENTES DE  TRÁFICO

Resulta que hi ha una regulació des del 2011 (RD 345/2011) que obliga a a l'avaluació de l'impacte en la seguretat vial de les infraestructures viàries. Es requereix una anàlisi cost-benefici. Per fer-ho cal algun punt de referència i com no hi era, no s'ha fet en tots aquests anys. Ara llegeixo una notícia que m'informa  d'un estudi encomanat per la Direcció General de Trànsit per tal de donar-hi resposta.

L'objectiu de l'estudi és estimar el valor monetari d'una víctima no mortal i ho fa mitjançant la metodologia de la disponibilitat a pagar:

El Valor Monetario de una Víctima no Mortal (VVnM) en el contexto de las medidas de seguridad vial refleja la cantidad máxima de dinero que la población está dispuesta a pagar por reducir la tasa de heridos en accidentes de tráfico. Se trata, pues, del valor que se atribuye a las pérdidas de salud que las consecuencias no mortales de la siniestralidad vial imponen a la sociedad.

Abans es donava molta importància al valor d'una vida estadística, però ara la metodologia ha anat virant: 

El enfoque asumido en los primeros intentos de estimar el valor de las pérdidas de salud debidas a siniestros no mortales, esto es, el enfoque del capital humano, fue abandonado, en paralelo a lo ocurrido con la estimación del valor de la vida estadística (VVE), a favor de una nueva metodología basada en las preferencias de la sociedad: el método de la valoración contingente, basado en la disposición a pagar (DAP).

I el valor de prevenir un ferit és aquest:

I els resultats comparats són aquests: 

L'estudi aporta a més a més l'estimació del valor monetari d'un any de vida ajustat per qualitat que és de 53.600€ (amb el valor descomptat). Guardeu-vos aquesta xifra. 

En resum, un gran estudi de referència, de molta qualitat i que caldrà tenir en compte des d'ara.

25 de març 2024

Un disbarat rera l'altre (16)

EL SECTOR SALUT A CATALUNYA

 El Consell de Treball, Econòmic i Social acaba de publicar un informe que cal tenir en compte. Hi ha moltes dades que permeten agafar perspectiva. Allunyar-se del moment actual i veure més enllà d'una dècada.

La primera qüestió a analitzar és què ha passat amb la despesa sanitària. Si mirem al gràfic 29 veurem que només la pandèmia ha estat capaç d'augmentar el pes del sector salut dins el PIB català. Ho dic per a tots aquells que veien retallades i reversions de retallades i... més miratges. Només la pandèmia ho ha capgirat.

Som al 9% del PIB (segons l'informe), i altrament ben segur encara seríem al 7,4%. Però no ha estat per mèrits propis, és sobretot el PIB que va baixar i la despesa va augmentar. Si agafem les dades homogeneïtzades OCDE, en realitat ja som al 9,5% el 2021, un any on encara cueja la pandèmia. I no tenim dades de 2022 ni 2023.


Si mirem com es reparteix la despesa, veurem que l'impacte de la pandèmia va fer que la proporció de despesa pública tornés a nivells d'una dècada anterior:


Ara bé, l'informe té un quadre exquisit, per guardar. En dues taules es mostren indicadors que defineixen la magnitud de la tragèdia del sistema públic. La primera en valor absolut i la segona indexada a 2010 (A la pàgina 135 trobareu això):

i a la següent, la informació indexada base 2010. Al 2022, la població ha crescut un 2%, i la més gran de 80 anys un 23%. La llista d'espera de cirurgia ha crescut gairebé un 20%, la de proves diagnòstiques un 70%. De la satisfacció ja no es publiquen les dades darreres a mesura que anava baixant.

I la dada per guardar. Mireu com el desviament pressupostari, a la darrera fila, és la constant que explica el desgavell de la gestió econòmica. Mai s'ha gastat el que assenyala el pressupost, sempre s'ha gastat més. L'any darrer que hi ha informació, 2022, es va gastar un 27,4% més del que estava pressupostat per al Catsalut.

A la vista de tot això, hi ha dues opcions possibles:

- Cal fer desaparèixer el "cos" d'interventors de la despesa pública, perquè no afegeixen valor. Ens els podem estalviar. Estan aprovant despeses sense pressupost, són innecessaris. 

- No cal fer pressupost. Perquè el que es gasta és independent del pressupost que s'aprova. I no hi ha cap responsable que rendeixi comptes davant ningú, ni li passi res.

Com que això fa dècades que dura, a molta gent els sembla normal. Però a mi no m'ho sembla pas, i és per això que crec que ha arribat l'hora de demanar responsabilitats en la gestió pressupostària, i que si no és així, aleshores s'adopti una decisió sobre les opcions assenyalades anteriorment que no són en cap cas excloents.

Fa vergonya que després hi hagi gent que es posi a parlar amb molta eloqüència de la governança dels altres quan la pròpia casa està per endreçar. I si el problema és el finançament autonòmic, que ho és, aleshores el que cal es que tothom el vegi precisament amb la màxima claredat. No cal amagar-lo com es fa amb aquest mecanisme de dèficit-deute d'autoflagel·lació..

Això afecta a tots. I al marge de la ideologia de cadascú, cal entendre que no arriben els recursos necessaris de l'Estat malgrat que paguem els nostres impostos.

PS. Aquí vaig explicar com el 2023 es va acabar el pressupost a finals de novembre, i tot el desembre vam funcionar sense pressupost!!!

PS. El desgavell pressupostari afecta a tots els colors de la política. I els ciutadans ho veiem passar davant els nostres ulls i no diem res. És un disbarat més de la sèrie, i ja en portem 16.

PS. Aquí la presentació. I un quadre de detall:





24 de març 2024

Reforma sanitària

 The Challenge of Health Sector Reform.What Must Governments Do?

Un llibre de fa molts dies que he volgut consultar novament i que aquí el deixo.





 

23 de març 2024

Els sistemes de salut de l'Europa Occidental

 National Health Services of Western Europe. Challenges, Reforms and Future Perspectives

Això és el que trobareu dins aquest llibre:

1 - Introduction: The national health services of Western Europe: A historical-comparative perspective

2 - England

3 - Wales and Scotland

4 - Sweden

5 - Denmark

6 - Norway

7 - Italy

8 - Spain

9 - Portugal

10 - Greece

11 - The changing role of the state in a neo-liberal healthcare policy arena

12 - The evolution of medical and health professions in the national health services

13 - The participation of patients and the public in the national health services

14  The role of the medical-industrial complex in the national health services

15 - Conclusion: Challenges, reforms and future perspectives


He llegit el capítol 8, i prou bé. Per guardar com a referència.





22 de març 2024

Vasos comunicants (3)

 Si hi ha un indicador singular a considerar sobre l'estat de situació del sistema públic de salut, aquest és el creixement d'assegurats privats. És a dir gent que està disposada a pagar dues vegades pel mateix quan la primera opció obligatòria no és satisfactòria.

Si mirem l'evolució, sabem que hem passat el 2014 del 24% de la població al 31% el 2021. I a hores d'ara ja és superior si ens fixem en l'informe d'ICEA acabat de publicar. El 2023 ha augmentat en 4,20% el nombre d'assegurats privats d'assistència sanitària. I alhora han augmentat les primes un 8,18%, una xifra molt considerable.

Aquestes són les dades:

La quantitat de gent que "vota amb els peus" segueix augmentant. Mentrestant veig molt poca preocupació sobre aquesta realitat que significa que un terç de la població ha de resoldre l'accés al servei de salut basat en la disponibilitat a pagar (pròpia o de l'empresa a la que treballa). Dades com aquestes haurien de fer reflexionar i prendre decisions. Ho veig molt difícil amb el panorama actual.



21 de març 2024

El llindar del cost per QALY se n'ha anat en orris (2)

 El preu dels nous medicaments segueix augmentant i els governs han de prendre decisions valentes. Hi ha una empresa britànica (Orchard Therapeutics) que ha estat comprada per una japonesa per 477milions de $. Té un producte que ven a Alemanya per 2,4 milions€ per cada tractament de leucodistrofia metacromàtica. Ara volen vendre als USA aquest medicament per més de 4 milions de $. L'argument és que hi ha un institut "independent" (ICER) que estima allò que és cost-efectiu i diu que el preu hauria de ser entre 2,3 i 3,9m de $. Desconec com han arribat a això, ho revisaré.

Miro com ho tenim per aquí aprop i veig que l'acord de la Comissió Interministerial de preus ha dit que no, que no financia amb pressupost públic aquest medicament, que no accepta les al·legacions tenint en compte els criteris de racionalització de la despesa pública i impacte pressupostari. Aquest és l'acord de 15 de juny de 2023:


Definitivament com vaig dir fa uns mesos el llindar del cost per any de vida ajustat per qualitat se n'ha anat en orris com a mesura de cost-efectivitat. La decisió de la comissió ha estat valenta, però tinc la impressió que la pressió augmenta. Aquest és el mapa de països que ja l'han acceptat:





PS. I jo em pregunto, no es podria fer un fons global de finançament de medicaments i haver comprat aquesta empresa pel mateix import i subministrar tots els medicaments a tots els pacients?. Ho dic perquè amb 119 vendes als Estats Units, els japonesos recuperen la inversió feta, i en canvi si fos del fons global en tindria accés garantit qui ho necessités, i no només qui ho paga.

PS. La notícia d'avui a FT a la portada



20 de març 2024

Desxifrant el rellotge vital que portem dins (2)

 El secret de la vida eterna. Tot el que sabem per viure més i millor

Acabo de llegir aquest llibre escrit a quatre mans, per dos grans metges i investigadors Salvador Macip i Manel Esteller. Va sobre un tema que és tant vell com la humanitat, i segueix preocupant. Fins i tot més que abans perquè la capacitat dels humans per entendre les forces de la natura ha augmentat considerablement.

Per tal de saber què cal fer per viure més i millor, el llibre és prou alliçonador. Trobarem moltes coses que ens sonaran i d'altres que no. El repàs que en fan és exhaustiu en un llibre ordenat i clar.

El resum seria, no hi ha secret ni tampoc vida eterna, almenys per ara. El títol és una provocació. La sinceritat sobre allò que no funciona per superar l'envelliment s'agraeix. Sovint ho he pensat. I les prescripcions bàsiques, les coneixem, dieta i exercici. Ara bé hi ha moltes opcions obertes que es van obrint pas. M'ha interessat la parabiosi i les transfusions de sang i líquid cefaloraquidi. De fet en vaig parlar d'això poc després que sortís aquest llibre.

Crec que encara hi podrien afegir un capítol sobre escàndols i frau en els tractaments antiaging. En realitat en van parlant a cada secció. Si els possessin junts tots els casos, gairebé en podrien fer un altre llibre. I mentrestant el regulador segueix de vacances.

És molt recomanable la lectura d'aquest llibre, passareu una bona estona, augmentarà el vostre coneixement sobre l'envelliment cel·lular, i us suggerirà un tema de conversa amb fonament, més enllà dels tòpics.



19 de març 2024

El realisme s'imposa a l'economia del comportament

 The i-frame and the s-frame: How focusing on individual-level solutions has led behavioral public policy astray

Tots aquells que van fer una aposta desmesurada sobre el que l'economia del comportament podia aportar, és hora de revisar el que deien. Si llegeixen aquest article tindran molts motius per a la reflexió.

El resum en un paràgraf seria aquest:

Our goal has been to provoke discussion of how behavioral science can best inform public policy. We have argued that our field has been excessively focusing on policy interventions targeting individual behavior, and that (1) many critical public policy challenges arise from problematic systemic policies, which are defended by the commercial interests they benefit; (2) those commercial interests promote the virtues of i-frame solutions, while lobbying against s-frame reform; (3) many behaviorally oriented academics, including ourselves, have inadvertently reinforced the ineffective i-frame perspective; and (4) i-frame  interventions yield disappointing results, and more importantly, can reduce support for effective s-frame  policies.

Així doncs, reflexionem-hi...

 


18 de març 2024

Si en Rawls aixequés el cap...

 Free and Equal: What Would a Fair Society Look Like?

En Daniel Chandler ens mostra a la primera part d'aquest llibre una revisió de la contribució a la filosofia política que va començar a fer John Rawls ara fa 50 anys. Ho planteja com antídot a la falta d'idees de la política actual. El missage és conegut, al costat de les llibertats polítiques i individuals, cal bastir una igualtat d'oportunitats i que les desigualtats han de procurar reduir-se per no deixar ningú enrere.

La primera part del llibre és recomanable per a tots aquells que no coneixen Rawls, es tracta d'una revisió en profunditat. La segona, us la podeu estalviar, és un poti-poti de coses que no porten enlloc, encara que l'autor ho defensa com l'aplicació de Rawls a la política actual. Poso com exemple de disbarat descomunal a la renda bàsica universal. No sé pas què diria si en Rawls aixequés el cap...

PS. I si voleu mirar el video de la presentació, el trobareu a la Royal Society of Arts.






08 de març 2024

Càncer

 Estadístiques del càncer a Catalunya durant l’any 2023

L'any 2023 van morir 10.102 homes i 6.815 dones de càncer, i la incidència va ser de 23.945 i 18.166 respectivament. Aquesta infografia ho resumeix prou bé:



I la supervivència als cinc anys és aquesta:

Aquí trobareu el que passa a Europa. Els canvis i millores en supervivència són notables, i els nous medicaments i teràpies hi han jugat un paper determinant. Aquí ho vaig explicar.



07 de març 2024

Quin és el cost i la productivitat assistencial dels hospitals catalans?

Informes economico financers dels centres hospitalaris d'atenció especialitzada

Darrerament he insistit en la importància de conèixer i avaluar la productivitat i el cost del sistema de salut. Avui consulto l'informe de la Central de Balanços que és l'única referència disponible sobre la qüestió. Tinc la impressió que s'ho llegeix poca gent i és molt rellevant per saber la situació del sistema de salut. Em referiré només a l'atenció especialitzada però podeu consultar altres informes.

Ara fa un any deia això sobre la productivitat dels metges:

Fixem-nos amb la productivitat agregada dels professionals titulats superiors assistencials que treballen als hospitals, el 2020, un any excepcional de pandèmia, cadascun d'ells va fer 134 UMEs. L'any anterior, el 2019 en van fer 129. L'any 2015 la productivitat en UMEs per professional va ser de 128. Per tant entre 2015 i 2020 la productivitat per professional va augmentar un 4,7%. Però entre el 2015 i el 2019, un 0,8%.

El número a retenir és 134 UMEs fetes per facultatiu el 2020. UME vol dir unitat de mesura estandaritzada, una forma de mesurar l'activitat que trobareu explicada a la pàgina 50. És imperfecta però és la que tenim i permet comparar entre anys.

Les dades del 2021 diuen que ha disminuït la productivitat, a 132,7 UMEs per facultatiu (p. 13). Ja deia que el 2020 era un any excepcional, de pandèmia, i el 2021 va continuar amb menys intensitat.

Ara bé, per entendre millor quina és la productivitat a cada hospital, llavors cal ajustar pels residents que té. I per tant incorporar el fet que la docència implica que els metges residents no poden comptar com un metge especialista i per tant l'ajust es fa en funció dels anys que porta el resident. Per exemple, l'Hospital Clínic passa d'un total de 1489 facultatius a 1326 després d'ajustar pel nombre de residents.

Aquí podeu veure quina és la productivitat i quin és el cost de cada hospital per unitat d'activitat (UME) de l'any 2021:





Els motius de la variació de la productivitat i el cost són diversos. Convindria poder aprofundir millor en la seva comprensió. Per ara, el que podem veure és que dins cada tipologia d'hospital hi ha diferències notables. N'hi ha que es troben a la part baixa de la productivitat i a la part alta del cost unitari, algú s'ho ha de fer mirar. L'explicació del perquè resta oberta.

06 de març 2024

No és bo que l'home estigui sol, també necessita els xips

 La guerra de los chips. La gran lucha por el dominio mundial

Sempre he cregut que el tecno-entusiame està sobrevalorat. Pensar que el canvi i la innovació depèn de la tecnologia, de la translació de ciència en innovació, és una forma reduccionista d'entendre la realitat. Els canvis es produeixen per molts factors, la tecnologia n'és un però l'organització i els comportaments i decisions individuals i col·lectives són fonamentals.

Acabo de llegir un llibre excepcional, fonamental per entendre el món (de la tecnologia) i com hem arribat fins aquí. Tracta de l'evolució dels xips, de com ha canviat la indústria que ha fet possible el món digital on som. Sense semiconductors no hi hauríem arribat, ben segur. I al final, al darrera hi ha persones, noms i cognoms que han fet una revolució i que alguns ens sonen, Andy Grove, Gordon Moore (Intel) i molts altres no. Al darrera també hi ha les empreses que han creat tot això, Texas Instruments, Intel, TSMC, ASML, Global Foundries, Samsung i tantes altres. I aquestes empreses han hagut de tenir uns models de negoci. Aquelles que han encertat en el model són les que més han progressat, les que no s'han quedat a mig camí.

M'ha interessat especialment que TSMC, els taiwanesos, van tenir molt clar que ells no dissenyarien chips, només els fabricarien. I van crear un nivell de confiança suficient per protegir la propietat intel·lectual dels seus clients, i ha funcionat així durant dècades.

M'ha interessat també entendre el paper d'Huawei i el 5G, i perquè els nord-americans han vetat tota la seva activitat als USA i amb materials USA. Els xips són al darrera de la carrera militar i l'espionatge. Són massa importants per què els controli un altre. Mireu la llei nord-americana o l'europea.

I sobretot he vist que Europa ha desaparegut del mapa (excepte una gran excepció). Resulta que moltes innovacions han sorgit a Europa. La nova litografia de llum ultraviolada extrema no existiria sense Zeiss per exemple. Europa ha sigut el soci necessari perquè altres fessin negoci, el controlessin i ens passava de llarg. L'excepció és clar, és ASML. Possiblement no heu sentit mai parlar d'aquesta empresa holandesa que té uns 30 anys. És la que té el monopoli de la litografia per a la fabricació de chips. Cada màquina que ven costa més de 100 milions de dòlars, i té més de 450.000 peces. Diuen que aviat se li podria acabar, però no ho veig fàcil. És una història apassionant, no desvelaré res més.

Al darrera de l'èxit dels xips hi ha unes palanques imprescindibles. La primera és el finançament públic. Alguns Estats no han escatimat recursos i van fer una aposta que el capital privat mai hauria estat capaç de fer. La segona palanca és el complex militar i de l'espionatge. Des dels inicis, els militars han tingut un interès profund en disposar d'armes i comunicacions més precises i els chips hi contribueixen decisivament. I per sobre de tot això, els visionaris, els que creien que allò impossible era possible.

Un llibre clau per entendre el món que vivim, les capacitats assolides i els riscos que apareixen, i tot allò que ve ben aviat.



PS. Els microchips a FT

PS. Fins el 26 de març, La Ciberguerra, o com Ucraïna ha esdevingut el banc de proves dels darrers chips.

PS. Gènesi 2:18-19 - "Llavors el Senyor-Déu es digué: No és bo que l'home estigui sol. Li faré una ajuda que li faci costat. El Senyor-Déu va modelar amb terra tots els animals feréstecs i tots els ocells, i els va presentar a l'home..."

05 de març 2024

Per què la productivitat sanitària britànica disminueix?

 The NHS productivity puzzle. Why has hospital activity not increased in line with funding and staffing?

Aquest informe del NHS britànic mostra com els polítics poden decidir augmentar significativament el nombre de treballadors i que això tingui només un impacte marginal en l'activitat. Diu:

Between December 2019 and December 2022 the number of fulltime equivalent (FTE) junior doctors, and nurses and health visitors, increased by 16.4% and 10.9% respectively.3 But despite this the number of people being treated in hospitals is only marginally higher than it was before the pandemic.

Entendre els factors que impulsen la productivitat és fonamental per assolir una reducció de les llistes d'espera. I aquí ve el gràfic clau, quines són les barreres que limiten la productivitat?:

 

Però, és clar per saber la productivitat cal mesurar-la i en això els britànics tenen sèries estadístiques bones:


Malauradament, aquí no mesurem la productivitat i sembla que no preocupa. Diguem-ho tot, tenim una mesura poc consistent, és cert. Aquí només es parla de que necessitem més recursos i prou, sense saber què s'assoleix i què en treiem a canvi. Els britànics ho mesuren, no obtenen el que esperen i no saben com revertir la situació. El fonament del problema rau, segons l'informe en tres qüestions:

 The report particularly identifies the following as causes: 

  • Hospitals are chronically undermanaged, and where existing managers are operating they have too many constraints and poor incentives.
  • Underinvestment in capital – including a lack of hospital beds and many beds filled by people who should not be in them.
  • An exodus of senior staff – with inexperienced replacements recruited.  
Aquestes tres qüestions són molt genèriques i caldria precisar millor. En qualsevol cas són d'aplicació aquí aprop.  

PS. No podrem saber la productivitat perquè des de fa cinc anys no sabem els recursos humans que hi ha al sistema de salut!!! Aquest és el darrer informe, del 2019. Anem a les palpentes, una vegada més.

04 de març 2024

L'atac a la salut (4)

 Investigate Israel's assault on Gaza’s Healthcare Infrastructure 

Enmig d'una guerra, la destrucció de serveis de salut representa un grau més de barbàrie. A Gaza, la crítica situació actual resta poc reflectida als mitjans.  Metges pels drets humans Israel ha publicat un informe on diu:

La magnitud de l'atac d'Israel al sistema sanitari de Gaza és evident en una actualització instantània publicada pel Ministeri de Salut palestí que descriu els resultats de la guerra fins a finals de 2023: 142 centres sanitaris eren objectiu, el que va provocar que 30 hospitals i 53 clíniques perdessin funcionalitats. A més, 326 treballadors sanitaris van morir, 350 van resultar ferits, i 99 van ser detinguts.

 L'impacte per a la població, per als professionals i per a la salut poblacional queda detallat amb claredat a l'informe. Malauradament, després de tants precs que s'acabi aquesta guerra, el resultat ha estat nul. La guerra segueix i les converses per aturar-la no avancen.

Hi ha almenys tres fronts de magnitud oberts al món ara, Gaza, Ucraïna i Taiwan. El planeta en hores baixes i Europa també.