Un disbarat rera l'altre (5)

 Projeccions de població per a la planificació sanitària 2021-2046. Adequació de les projeccions de població de l’Idescat a les distribucions territorials sanitàries

A Catalunya hem decidit que el sistema de salut obligatori és fruit de les decisions públiques i no del mercat. En aquests casos el que cal és un instrument que substitueixi els preus, i aquest és la planificació sanitària. I en la mesura que cal planificar, llavors convé fer-ho bé. I per fer-ho bé cal començar pel principi, que és preguntar-nos quina és la població a oferir serveis ara i en el futur.

Doncs bé, si hi ha una cosa en la que tots podem estar d'acord és que les previsions de població han estat sistemàticament un desgavell, massa sovint s'han estimat a la baixa. I el resultat ja sabem quin és, tenim una infradotació d'equipaments, no pas en salut, sinó en tots els serveis públics.

Per exemple, agafem la previsió de Catalunya feta al 2013 per al 2026, a l'escenari màxim ens diu que serem 7,94 milions. A data d'avui ja som 7,74. I llavors el Departament de salut fa la seva estimació per a poder planificar i es troba que sistemàticament les persones que consten al Registre Central d'Assegurats difereixen de la població IDESCAT, per més o per menys. I llavors cal preguntar-se, en què quedem, qui té raó? Quants habitants som realment? Com podem planificar si no sabem ni els que som, i encara menys els que serem?

Doncs amb aquesta incertesa és amb la que ens movem. La incertesa sobre el futur és molt comprensible, ara bé, la incertesa sobre l'avui ja no la podem acceptar quant fa anys que passa sistemàticament. Que algú ho aclareixi si us plau.

El resum del desgavell en una taula (p68):

PS. I després em pregunto, com podem planificar els serveis de 134.733 persones que les tenim registrades com assegurades si no sabem el domicili i any rera any són més?. Podeu contrastar aquesta dada aquest document oficial (p.30).

Paga i senyal

 Mixed Signals. How Incentives Really Work

Els incentius envien senyals potents que pretenen influir en el comportament. Però sovint hi ha un conflicte entre el que diem i el que fem com a resposta a aquests incentius. El resultat: senyals equívocs.

He enllestit aquest llibre que té un to discursiu planer però que el fons és profund i consistent. Els missatges clau que he seleccionat són aquests: 

• Signals are a credible way to inform others about values, abilities, and preferences.
• Signals change how people feel about themselves (self-signaling) and how others perceive them (social signaling). To enhance signaling, consider both signal size and type.
•  If you incentivize quantity, make sure that quality is not compromised
• If you want innovation and risk-taking, don’t send a mixed signal by punishing failures—reward them!
• If you want to motivate long-term success, don’t incentivize (only) short-term success
• Make sure the balance between team and individual incentives is in line with your goals.
• Bad incentives could be worse than no incentives. Make sure to align your signals.
• Audience, scarcity, status of the award givers, and selection process affect the award’s signaling value and can promote identification with the organization.
•  Present bias and dynamic inconsistency make behavior change difficult. When possible, make your rewards immediate to increase their effectiveness.
• Incentives can help remove barriers to behavior change. Using incentives to reduce switching costs makes activity take-up easier.
•  Incentives can change the culture by changing the payoffs.
• Price signals quality. Make sure to make the right impression.
• Consider the signaling value of your first offer in negotiation. It can help you anchor the negotiation, create a contrast effect, increase the perceived value, and invite reciprocity.

The point is that very often, some level of expertise is needed when you’re trying to solve a problem. The same is true for when you’re designing incentives: when you face a problem that involves trying to get humans to change their behavior, you shouldn’t consult only yourself. Doing some research and learning from experienced people can help. Designing incentives requires knowledge that needs to be acquired. It’s not quite as difficult as, say, understanding string theory, but some knowledge and experience can help. 

Llibre que ajuda a reflexionar sobre si els incentius que dissenyem per al nostre entorn són els acurats i què caldria fer per canviar-los. Per alguns semblarà elemental, però recordar allò que és bàsic és fonamental sovint. Recomanable.

 

Allò que el mercat ja no pot suportar

 Falling Insulin Prices — What Just Happened?

Es diu que als Estats Units, el preu dels medicaments s'estableix segons allò que el mercat pot suportar. I quan es diu mercat, es vol dir pacients i asseguradores. Doncs bé, sembla que hi ha senyals que aquest mecanisme trontolla i ens ho explica amb l'exemple de reducció de preu de la insulina a aquest article del NEJM. Cal llegir-lo sencer per entendre el detall de la qüestió. 

El resum de l'article en una frase seria:

Reductions in insulin prices can therefore be explained by the impending market entry of manufacturers that don’t benefit from high prices, government regulation making it costlier for manufacturers to charge current prices, and yes, public shaming

Vull destacar l'últim element pel qual la indústria rebaixa el preu: la humiliació, vergonya, ignonímia pública. Ara bé, cal precisar que per aquest factor, com diu l'article, ja haurien d'haver baixat el preu de la insulina fa temps, és la combinació amb els altres factors el que explica perquè acaba sent crucial. Cal dir també que per vergonyes n'hi ha hagut i n'hi han moltes, recordem l'epidèmia d'opioides. 

És en realitat l'entrada de biosimilars, un fet que als USA va en retard, el que determina canvis importants, en la meva opinió. I també l'amenaça creïble de producció pública de medicaments.

En definitiva, un cas d'estudi per guardar i analitzar que es resumeix en aquest gràfic:

IA pertot arreu (3)

 Guiding principles for the responsible development of artificial intelligence tools for healthcare

Ara que es parla de moratòria a la IA i de la seva regulació està bé fer una ullada a aquest article que es resumeix en aquestes dues taules:

El tema de l'explicabilitat és un enigma sense solució. Els propis desenvolupadors afirmen que en moltes ocasions no saben perquè s'arriba a determinades respostes de l'algoritme. I jo dic, si això és així proclamar explicabilitat com a principi implica prohibir aquests algoritmes, altrament què es pot fer?

El benestar dels catalans

 Informe sobre el benestar i el progrés social a Catalunya

OECD Regional Wellbeing

Informe 2014

OECD Regions and Cities at a Glance 2022

 Com que l'altre dia vaig enllestir aquell llibre de Layard sobre la felicitat, he volgut mirar la situació del benestar dels catalans. I les dades són les que hi ha als informes de referència. Però sobretot al de l'OCDE i tenim una satisfacció amb la vida de 6,2.

I aixó és molt o poc?. Doncs hi ha 5 regions de l'OCDE properes que en tenen més (Murcia, Balears, Valencia, Aragó, Cantabria).

IA pertot arreu (2)

 Foundation models for generalist medical artificial intelligence

La revista Nature publica aquesta setmana un article de revisió que explica l'estat de situació de la Intel·ligència Artificial mèdica generalitzada GMAI. Fa unes setmanes explicava en una entrada els models multimodals, i ara anem més enllà. El concepte generalista ens condueix cap a models que van més enllà de tasques, i que aprenen del context, modelitzen el llenguatge i introdueixen l'aprenentatge contrastat. Per fer-nos una idea, fins ara tot els prop de 500 models d'IA que ha aprovat la FDA eren orientats a 1 o 2 tasques. El salt cap a la IA generalista suposa un canvi substancial. I això ha passat amb pocs mesos de diferència.

Les tres capacitats clau:

First, adapting a GMAI model to a new task will be as easy as describing the task in plain English (or another language). Models will be able to solve previously unseen problems simply by having new tasks explained to them (dynamic task specification), without needing to be retrained3,5. Second, GMAI models can accept inputs and produce outputs using varying combinations of data modalities (for example, can take in images, text, laboratory results or any combination thereof). This flexible interactivity contrasts with the constraints of more rigid multimodal models, which always use predefined sets of modalities as input and output (for example, must always take in images, text and laboratory results together). Third, GMAI models will formally represent medical knowledge, allowing them to reason through previously unseen tasks and use medically accurate language to explain their outputs.

a, A GMAI model is trained on multiple medical data modalities, through techniques such as self-supervised learning. To enable flexible interactions, data modalities such as images or data from EHRs can be paired with language, either in the form of text or speech data. Next, the GMAI model needs to access various sources of medical knowledge to carry out medical reasoning tasks, unlocking a wealth of capabilities that can be used in downstream applications. The resulting GMAI model then carries out tasks that the user can specify in real time. For this, the GMAI model can retrieve contextual information from sources such as knowledge graphs or databases, leveraging formal medical knowledge to reason about previously unseen tasks. b, The GMAI model builds the foundation for numerous applications across clinical disciplines, each requiring careful validation and regulatory assessment.

Tres aplicacions potencials:

 a, GMAI could enable versatile and self-explanatory bedside decision support. b, Grounded radiology reports are equipped with clickable links for visualizing each finding. c, GMAI has the potential to classify phenomena that were never encountered before during model development. In augmented procedures, a rare outlier finding is explained with step-by-step reasoning by leveraging medical domain knowledge and topographic context. The presented example is inspired by a case report58. Image of the fistula in panel c adapted from ref. 58, 

L'aplicació de la IA a la medicina representa una impuls transformador crucial, i encara no en sabem les conseqüències. L'article detalla alguns dels reptes, cal llegir-lo per fer-nos una idea de cap on va la cosa. 

 PS. Per entendre el context de l'article, Eric Topol al seu blog.

 

Per una nova societat d'obligacions recíproques

Can We Be Happier? Evidence and Ethics

La pregunta de si podem ser més feliços, motiu del comentari del llibre d'avui, hauria de ser posterior a la de saber si som feliços ara. I com sempre anem a petar al problema de la mesura. L'economista Richard Layard porta molts anys explicant que podem mesurar la felicitat, i que hi ha dos components, la satisfacció amb la vida que té cadascun de nosaltres (felicitat experimentada) i la felicitat creada, fruit de la interacció social amb els altres. I diu:

We need to replace the harsh culture in which we judge our lives by our success compared with others. That is a zero-sum game – the total of relative success can never be changed, however hard each person tries to improve their own position. Instead, we need a goal for each of us which can lead to progress for all. That goal has to be the positive-sum activity of contributing to a happier society.

If we want a happier society, we have to aim at it explicitly. We will never achieve a happier society as a by-product. And it is a single overarching concept that we need if we are to displace the false idol of GDP. A dashboard of wellbeing indicators is certainly better than nothing, but it has been tried for half a century by the ‘social indicators’ movement with relatively little success.

Més endavant recupera els 10 factors que contribueixen a la felicitat:

Curiosament, tant que parlem de desigualtat, la referida a la renda diu que només explica menys del 2% de les diferències en la felicitat. És el que diu, jo no ho puc contrastar. En canvi el més important a tenir en compte són les privacions, allò al que no es pot accedir. I es carrega plenament la jerarquia de necessitats de Maslow.

Entre països, allò que explica la variació en el nivell de felicitat són bàsicament sis factors que expliquen el 76%:

• trust (the proportion of people who think ‘most people can be trusted’)
• generosity (the proportion who have donated money to a charity in the present month)
• social support (the proportion who have relatives or friends they can count on to help them whenever they need them)
• freedom (the proportion who are satisfied with their freedom to choose what they want to do with their life)
• health (years of healthy life expectancy)
• income (GDP per head)

És el que diu. A la majoria de països la felicitat va augmentar entre 1980 i 2007, després hi ha hagut recorreguts diversos i el creixement econòmic no és garantia de més felicitat.

I el llibre parla dels mestres, dels metges, dels polítics, funcionaris, científics, economistes i tots aquells que poden contribuir a la felicitat i els ofereix una agenda per a l'acció.

There is no objective reason why so many lives in the West should be so stressful. We ourselves have created the stress by our goals, and the way our institutions respond to them. If we change our goals, we really can produce a happier society.

Future generations will be shocked by many of the unthinking and unskilful features of life today. They will be shocked at the neglect of mental illness, at the stresses imposed on our children, and at the common assumption that everyone is an egotist.

So the world happiness movement can indeed bring in a better, gentler culture and do it fast. But what happens will ultimately depend on each one of us. We can all be heroes in the happiness revolution

Llibre recomanable, amb alguns biaixos que es poden descomptar des de l'inici (com una èmfasi excessiva en la salut mental i el mindfulness). En Martin Wolf deia que no li agrada massa això de que la felicitat estigui al capdamunt de l'agenda política. Jo crec que el que cal és afavorir les condicions per a un alt nivell de satisfacció amb la vida, i no sé si la paraula felicitat ajuda o distreu, potser més el segon. Estic convençut que una societat amb menor stress és possible. Totes aquelles decisions i accions individuals i col·lectives que hi contribueixin seran benvingudes en una nova societat d'obligacions recíproques.

PS. Malauradament no hi surt Catalunya als rankings de felicitat que publica Layard. Miraré de trobar material si és que n'hi ha.

PS. Sobre les diferències de renda i la felicitat: "There have been thousands of surveys in hundreds of countries and they typically find that, holding all else constant, a person with double your income will be 0.2 points happier than you are. Similarly, a person whose income is one half of yours will be 0.2 points less happy"

PS. El concepte de societat d'obligacions recíproques és de Collier.

Els medicaments a Europa

 The Pharmaceutical Industry in Figures

Miro l'informe anual d'EFPIA, fabricants de medicaments a Europa, i destaco algunes qüestions. Del preu final del medicament diu que dues terceres parts van al fabricant. Crec que es refereix als medicaments ambulatoris, als de dispensació hospitalària no és pas així, i d'això no es mostren dades i en canvi és on hi ha més creixement. I jo em pregunto, com és possible que sigui tant costosa la distribució dels medicaments? No hi ha una manera més eficient de solucionar-ho?

Miro qui introdueix nous medicaments al mercat, i constato el retard d'Europa i l'impuls recent als USA

Miro el que gastem en R+D i veig Xina disparada, Europa novament estancada.

I podeu trobar encara més coses dins l'informe anual.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (6)

The crisis of democratic capitalism 

En aquest blog he escrit anteriorment sobre reimaginar el capitalisme i realment fa molts anys que se'n parla però qui dia passa any empeny. Ara en Martin Wolf, cap d'opinió de FT acaba de publicar un llibre il·lustrador. Ho és perquè explica amb tot detall com hem arribat fins aquí, i què caldria fer per avançar en les institucions democràtiques i econòmiques, i evitar així més d'un ensurt.

Aquest llibre argumenta que quan la gent no veu cap esperança i perd la confiança en les institucions democràtiques, tant la democràcia com els mercats poden fallar i fallaran. En resum, cal una reforma radical i valenta de l'economia capitalista i hem d'enfortir els vincles econòmics de la ciutadania alhora que s'aprofundeix la cooperació internacional.

El llibre es llegeix magníficament, està molt ben escrit. Destaco alguns paràgrafs clau:

A market economy that operates under trustworthy rules, rather than the whims of the powerful, underpins prosperity and lowers the stakes of politics. In turn, a competitive democracy induces politicians to offer policies that will improve the performance of the economy and so the welfare of the people. Beyond these practical reasons for the marriage of liberal democracy and market economy, there is also a moral one: both are founded on a belief in the value of human agency—people have a right to do the best they can for themselves; people have a similar right to exercise a voice in public decisions. At bottom, both are complementary aspects of human freedom and dignity.

Els objectius de reforma del capitalisme democràtic haurien de ser:

• Un nivell de vida creixent, àmpliament compartit i sostenible
• Bona feina per a aquells que poden treballar i estan preparats per fer-ho
• Igualtat d'oportunitats
• Seguretat per a qui ho necessiti
• Acabar amb privilegis especials per a uns pocs

Removing harms, not universal happiness, is the objective. The approach to reform is that of “piecemeal social engineering,” as recommended by Karl Popper, not the revolutionary overreach that has so often brought calamity.

Behind these specific proposals is a wider perspective. A universal suffrage democracy will insist on a citizenship that is both economic and political. This means that business cannot be free to do whatever it wishes. It means that taxes must be paid, including by the economically powerful. It means that the state must be competent and active, yet also law-governed and accountable. All of this was the clear lesson of the twentieth century.

I sobre el concepte de ciutadania, el que no és i el que és:

Here are things this does not mean.

It does not mean that democratic states should have no concern for the welfare of noncitizens. Nor does it mean that it sees the success of its own citizens as a mirror image of the failures of others. On the contrary, it must seek mutually beneficial relations with other states.

It does not mean that states should cut themselves off from free and fruitful exchange with outsiders. Trade, movement of ideas, movement of people, and movement of capital, properly regulated, can be highly beneficial.

It does not mean that states should avoid cooperating closely with one another to achieve shared goals. This applies above all to actions designed to protect the global environment.

Yet there are things it clearly does mean.

It means that the first concern of democratic states is the welfare of their citizens. If this is to be real, certain things must follow.

Every citizen should have the reasonable possibility of acquiring an education that would allow them to participate as fully as possible in the life of a high-skilled modern economy.

Every citizen should also have the security needed to thrive, even if burdened by the ill luck of illness, disability, and other misfortunes.

Every citizen should have the protections needed to be free from abuse, physical and mental.

Every citizen should be able to cooperate with other workers in order to protect their collective rights.

Every citizen, and especially successful ones, should expect to pay taxes sufficient to sustain such a society.

Those who manage corporations should understand that they have obligations to the societies that make their existence possible.

Citizens are entitled to decide who is allowed to come and work in their countries and who is entitled to share the obligations and rights of citizenship with them.

Politics must be susceptible to the influence of all citizens, not just the wealthiest.

Policy should seek to create and sustain a vigorous middle class, while ensuring a safety net for everybody.

All citizens, whatever their race, ethnicity, religion, or gender are entitled to equality of treatment by the state and the law.

The West cannot go back to the 1960s. It cannot go back to a world of mass industrialization, where most educated women did not work, where there were clear ethnic and racial hierarchies, and where the Western countries still dominated the globe.

Missatge contundent pels qui el vulguin sentir, no podem tornar als 60s, i de vegades penso que hi anem de camí.

I per aquells que no els agrada el capitalisme i el voldrien fer desaparèixer, unes paraules de recordança: 

There are, it is true, alternative ways to seek power under democratic capitalism. All will fail. One extreme is to offer a fully socialized economy. But the economy will founder, and the rulers will be forced out of power or seize it undemocratically, as happened most recently in Venezuela. An opposite extreme is to marry laissez-faire economics to a populism founded on anti-intellectualism, racism, and cultural conservatism. Such pluto-populism is also likely to end in an autocracy in which even plutocrats are insecure. A still faster route to autocracy is via a blending of the two extremes in nationalist socialism (or national socialism). This combines a welfare state with arbitrary rule by demagogues. This, too, will ultimately ruin both the economy and democracy, as the unaccountable gangster in charge rewards cronies and punishes opponents.

 Human beings must act collectively as well as individually. Acting together, within a democracy, means acting and thinking as citizens.

If we do not do so, democracy will fail, and our freedoms will evaporate.

It is our generation’s duty to ensure it does not. It took too long to see the danger. Now it is a moment of great fear and faint hope. We must recognize the danger and fight now if we are to turn the hope into reality. If we fail, the light of political and personal freedom might once again disappear from the world.

L'alerta és clara per qui la vulgui sentir, és el deure de la nostra generació, ens hi juguem la llibertat. Ho diu ben clar. Actuar depèn de cadascú de nosaltres i de tots nosaltres col·lectivament. 

Per tant, si que és possible reimaginar el capitalisme i en Martin Wolf dona algunes pistes. Molt recomanable la lectura i relectura pausada. Malauradament em temo que a molts dirigents els passarà per alt i ni se'n adonaran que s'ha publicat.

 

Un disbarat rera l'altre (4)

 Les llistes d'espera són una arma llancívola de la política sanitària. Ho he explicat moltes vegades i també què cal fer per afrontar-ho. Però quan l'evidència és tan permeable als nostres ulls i veiem la magnitud de la tragèdia aleshores és quan cal dir que el que cal és gestionar els recursos per resoldre la qüestió i menys política, i si no hi ha recursos cal explicar el perquè i aleshores tornar a la política. Jo ja ho sé, a mi no cal que m'ho expliquin, marxen cada any 20.000 milions que regalem gratuïtament, i contents i enganyats. Algú sap algun altre motiu per aquest desori? I suposo que a hores d'ara se sap quina és la solució i el que cal és que algú l'executi. Però el que més em sorprèn és la capacitat d'adaptació dels humans als desastres... algun dia reaccionarem?

Prop de 2 camps del barça plens estan esperant 154 dies per operar-se. 23 habitants de cada 1000.

Els medicaments que venen

 Drugs to Watch 2023

Aquest informe mostra una selecció de 15 medicaments que arribaran properament i que esperen tenir uns ingressos superiors a 1000 milions de $ el 2023 serien aquests:

• Bimekizumab (BIMZELX®)

• Capivasertib

• Daprodustat (Duvroq)

• Deucravacitinib (SOTYKTU™)

• Foscarbidopa/foslevodopa

• Lecanemab (LEQEMBI™) and donanemab

• Lenacapavir (Sunlenca®)

• Mirikizumab

• Pegcetacoplan (EMPAVELI®/ASPAVELI®)

• Ritlecitinib

• Sparsentan

• Teclistamab (TECVAYLI®)

• Teplizumab

• Valoctocogene roxaparvovec (ROCTAVIAN™)

Podeu consultar tots els detalls dins l'informe.

Un quadre que explica dins l'informe la pèrdua de protecció d'Humira:

i els biosimilars aprovats:

La seqüència d'accés als medicaments segons indicació

 Launch sequencing of pharmaceuticals with multiple therapeutic indications: evidence from seven countries

Quan un medicament té diferents indicacions possibles, hi ha estratègies d'accés singulars per tal d'optimitzar-lo. Aquest és un fet conegut. Ara bé, el que ja no ho és tant és conèixer què passa en realitat i això és el que explica aquest article.

The development and marketing of multi-indication oncology medicines requires balancing a variety of factors that must be adjusted to the specific characteristics of a clinical setting. Manufacturers show a tendency to launch first in niche indications with high disease severity and unmet need, a strategy that seems to be compatible with what health systems demand, however, a number of examples are present of molecules which do not follow this trend. Of the 118 indications identified only 71% had marketing authorisation across each of the FDA, EMA, TGA and Health Canada, indicative of post-development sequencing. Substantial heterogeneity in HTA outcomes is present across settings although few significant differences were detected across first versus subsequent indications

És bo de saber també que la indicació inicial com medicament orfe la tenen el 46% dels medicaments, mentre que la indicació següent el 77% ja no la tenen. I aquí sorgeix una dificultat que no s'analitza en aquest article. El problema sorgeix amb la protecció de patent i fixació de preus quan hi ha múltiples indicacions i la primera és medicament orfe (malalties que afecten a menys de 5 persones per 10.000 habitants amb extensió de la protecció de comercialització de 10 anys).  

La qüestió no resulta fàcil d'afrontar-la i per ara no hi ha preus segons indicació, i això vol dir que majoritàriament entra el més car primer perquè afecta a menys població, però quan s'estén a altres indicacions (i més població), hauria de revisar-se segons un protocol inexistent.

Diumenge de rams