Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris reforma sanitària. Mostrar tots els missatges
Es mostren els missatges amb l'etiqueta de comentaris reforma sanitària. Mostrar tots els missatges

18 de novembre 2011

Només una paraula

Si algú em pregunta quina és la paraula clau que hauria de resumir qualsevol estratègia de millora de la salut dels catalans, i només en pogués dir una aleshores sense embuts diria: incentius. És a dir canviar alló que ens motiva a prendre una decisió o fer una acció en l'àmbit de la salut per tal de millorar-la. Canviar els motius pels que preferim determinades alternatives que creen poc valor cap a d'altres que en creen més, prioritzar-les.
Ens caldria canviar incentius en molts àmbits, el primer de tots en els ciutadans i la seva preocupació per la salut. Això vol dir hàbits saludables i compliment terapèutic, per exemple. Caldria canviar en els professionals sanitaris, que la presa de decisions clíniques s'orientés cap a maximitzar la capacitat de benefici en cada pacient. Canviar els incentius dels proveïdors, contractes ferms i amenaces creïbles davant incompliments. I també el regulador, justament modificant el marc per fer aquests incentius possibles.
És evident que això no es resol en un paràgraf, i volia posar tant sols l'èmfasi en la paraula perquè no la veig per enlloc. Si els recursos es mostren més escassos que mai, no podem mantenir indefinidament la mateixa estructura d'incentius en el sistema. O la canviem o el sistema actual té tots els incentius per corcar-se tot sol.

PS. L'altra paraula clau en la que sovint penso és "variacions" en la pràctica mèdica. Però sobre això ja hi ha un llibre sencer de Wennberg on mostra què cal fer i que per aquí no tenim en compte.

PS. I si sou dels que creieu que això dels incentius no va amb el sector públic, cal llegir Dixit.

PS. La història de com s'ha reduit la mortalitat infantil infantil a Xile, comentari d'un llibre al Lancet.


Teniu fins el febrer per veure l'exposició de Leonardo da Vinci a la National Gallery

03 de novembre 2011

Cercant el millor sistema de salut

Which is the best health system in the world?

Evito llegir els rankings de tota mena, sempre he pensat que reduir en una dimensió de forma ordinal la complexitat d'un fenòmen, és una pèrdua de temps. I encara pitjor, ajuda a la confusió ciutadana. La realitat d'un sistema de salut és multidimensional i capturar aquesta realitat en un índex obliga a ponderar entre els factors. Una tasca difícil i com sabem, cadascú de nosaltres té prioritats diferencials. Recordeu la meva entrada de comentari a la mesura del benestar.
Al BMJ, l'article d'en John Appleby esdevé oportú perquè reflexiona sobre aquesta i altres qüestions. Al final conclou:
Perhaps the best that can be said for many comparative ranking exercises is that they provoke a ready headline and can generate debate but fail to provide definitive answers
Queda clar, seguirem cercant el millor sistema de salut passant de llarg dels rankings.

PS. Abstracts del congrés ISPOR de la setmana que ve a Value in Health

16 de setembre 2011

Desori

Health spending in Spain. Fat-trimming needed

Vull pensar que al The Economist han posat un becari a fer un article sobre la sanitat a Espanya i el seu tutor no s'ho ha mirat. Fent això, el resultat és el que pot ser i no un altre. Parla de despesa descontrolada i que els metges prescriuen sense tenir en compte el cost, com si això fos un cas excepcional. Més endavant confon dèficit i deute. Ho barreja tot i esdevé impossible lligar un missatge. Un desori d'article.
Un contrast elemental el portaria a veure que el creixement real anual de la despesa de la dècada 1998-2008 ha estat de 4,4% un poc menys de la mitjana europea. Mireu Health at a Glance Europe 2010 si voleu confirmar-ho. Per tancar-ho diu que l'opció és augmentar el finançament o reduir les prestacions. Quin dilema més reduccionista!. Li convindria saber que els sistemes sanitaris poden canviar l'organització, i això vol dir ser més eficients entre d'altres coses.

22 de març 2011

El laberint de la reforma

Resulta complex entendre la llei que ha entrat al parlament britànic per a reformar el NHS. Avui es reuneixen en comissió per debatre el contingut. Sobretot convé tenir una idea del procés d'assignació de recursos en el nou entorn i qui tindrà la responsabilitat de cada cosa. Malgrat les incerteses podem trobar un gràfic aclaridor:
Em temo però que la independència que es pretenia del NHS Comissioning Board quedarà desdibuixada. Hi ha massa pasta en joc. Veurem.

24 d’octubre 2010

Viatges d'anada i tornada a la reforma sanitària britànica

"El concepte clau del debat es troba novament en la separació de la compra i provisió de serveis"

La nova proposta de reforma sanitària al Regne Unit ha sorprès a més d'un. Mentre que l'esforç laborista ha donat els seus fruits, amb millores substancials en el sistema de salut i uns augments pressupostaris desconeguts fins ara, el nou govern de coalició va publicar el passat mes de juliol, el document "Equity and excellence: Liberating the NHS" que ha de servir de base per a la reforma legislativa.
Si hagués de destacar una sola frase, escolliria aquesta: "les reformes del Govern alliberaran als professionals i proveïdors de serveis del control de dalt a baix. Aquesta és l'única manera d'assegurar la qualitat, la innovació i la productivitat necessàries per millorar els resultats. Donarem la responsabilitat de la posada en marxa i els pressupostos als grups de metges GP, mentre els proveïdors quedaran alliberats del control del govern a l'hora de configurar els seus serveis al voltant de les necessitats i les opcions dels pacients ". Ara bé, aquesta aspiració d'autonomia dels proveïdors obliga al seu torn a la rendició de comptes, i en això també incideix la proposta. Una òbvia responsabilitat habitualment omesa quan es reclama autonomia
Novament el concepte clau del debat es troba en la separació de la compra i provisió de serveis. Tot va començar l'any 1991 quan la reforma conservadora del moment va proposar l'experiment GP Fundholding, els metges de primària com a compradors de serveis amb un pressupost real per a una població mitjana de 10.000 habitants. El 1994 va canviar cap pressupostos indicatius per a prestacions seleccionades (Total Purchasing Pilot). El 1997 el govern laborista va acabar amb el GP Fundholding però va mantenir la separació compra-provisió en la forma d'Primary Care Trusts i el 2004 va impulsar el que van nomenar Practice-based commissioning, amb participació voluntària de grups de metges i pressupostos indicatius.
Ara la proposta clau resideix en GP Commissioning, tots els metges d'atenció primària seran membres d'un consorci que tindrà el pressupost real i compraran la majoria de serveis de la població. Podem preguntar-nos sobre què motiva ara aquest canvi. I per a això hauríem de contrastar en quina mesura els canvis anteriors van aconseguir el que pretenien. Se sap que el GP fundholding augmentar els costos administratius i de gestió del sistema, però es va aconseguir accés més ràpid a hospitalització i menors llistes d'espera. L'impacte del Total Purchasing Pilot va ser menor i limitat. Amb el Practice based Commmisioning va passar una cosa semblant, amb augment de costos Administativa també. En un article recent Chris Ham, director de King's Fund assenyalava que els metges necessiten un fort suport de gestió i d'informació per a garantir uns resultats satisfactoris, cosa que no sempre succeeix.
Si alguna cosa posa de manifest aquest conjunt d'opcions de reforma organitzativa a través dels anys és que possiblement van deixar de banda una qüestió fonamental, el risc d'emmalaltir i com es distribueix. Amb una mida de població limitat difícilment un podrà assignar un pressupost anual en què sigui possible distingir entre l'impacte dels malalts d'alt cost i l'eficiència aconseguida.
L'altra gran qüestió és si hi ha transferència de risc. Mentre els pressupostos han estat indicatius, l'impacte en els incentius per als proveïdors hospitalaris ha estat menor. A més, l'accés a subvencions governamentals específiques ha permès restar credibilitat als mecanismes pressupostaris.
Un repàs al conjunt del document ens confirmarà que en una sola ocasió apareix el terme "atenció integrada" i es pregunta com abordar-la, mentre que el propi govern britànic disposa de 16 projectes pilot. Segurament és l'omissió més notable. La reformes organitzatives en sanitat requereixen canvis en la forma com es coordinen els professionals sanitaris i institucions. Un enfocament cap a gestió pressupostària sense transferència de risc és desfasat per als moments que vivim. La preocupació principal rau en com podem canviar l'organització per fer front a les noves realitats i oferir uns millors resultats en salut. I al mateix temps, com som capaços d'introduir incentius de baixa intensitat en organitzacions públiques.
Alguns consideren que aquest White Paper és un més, un altre canvi de nom, i altres li donen més importància. En qualsevol cas els observadors de la política sanitària britànica consideren que ara estem davant d'un moment delicat per impulsar reformes d'aquest calibre. I alguns poden pensar que el resultat final ho resumeix la cita de Lampedusa "bisogna che tutto cambi perché tutto rimanga com'è" o que es tracta un viatge d'anada i tornada a l'origen. Mentrestant, altres pensem que s'oblida l'atenció integrada, una tendència a tenir present en la reforma organitzativa de la sanitat, i que l'èmfasi en la separació compra-provisió és excessiva a hores d'ara.

PS. Avui trobareu un altre comentari encertat d'en Jordi Barbeta amb cita memorable a Francesc Pujols a LV:
Si la Generalitat fuera una empresa privada, su situación se acercaría a la suspensión de pagos después de haber firmado “el mejor acuerdo de financiación de la historia”. Catalunya, con el 16% de población, aporta el 20% del PIB estatal, paga 20.000 millones en impuestos más de lo que recibe en servicios, y los servicios públicos esenciales funcionan gracias a que una tercera parte de la población, además de contribuir, descongestiona los centros públicos pagándose de su bolsillo la sanidad y la educación. Catalunya es además la comunidad con menos funcionarios y con más peajes... ¡Qué paradoja! Los catalanes pagan más, gastan menos y son los más endeudados. España paga sus letras del Tesoro al 1,8% y sus bonos a tres años al 2,52%, pero obliga a Catalunya a pagar el dinero que le falta a casi el 8% contando la comisión.
Dijo Francesc Pujols que llegaría el día en que los catalanes irían por el mundo y lo tendrían todo pagado. Imposible elaborar una ironía más brillante.