Un disbarat rere l'altre (40)

 Esmenes al projecte de llei sobre drets a les persones amb discapacitat

Els grups parlamentaris del PSOE i SUMAR han presentat una esmena per convertir en secret permanent el preu real dels medicaments finançats per la sanitat pública. Aquesta maniobra s'està realitzant de manera indirecta, inserint la reforma en la Llei General de drets de les persones amb discapacitat, una norma que no té relació directa amb la política farmacèutica.

Els punts clau d'aquesta situació són els següents:

• Neutralització del Tribunal Suprem: L'esmena s'ha presentat just quan el Tribunal Suprem ha d'emetre sentència sobre si aquests preus han de ser públics, arran dels recursos presentats per l'organització Civio. La justificació de l'esmena admet explícitament que busca evitar una "interpretació judicial restrictiva" que obligui a divulgar els preus.
• Abast del secret: Actualment, la llei protegeix les dades tècniques i financeres de les empreses durant la negociació. La nova esmena proposa que els acords de finançament i els preus d'adjudicació siguin confidencials per llei. Això inclou una "clàusula escombra" que faria secreta qualsevol informació derivada d'aquests acords.
• Excepció en la contractació pública: Aquesta mesura crearia una excepció sense precedents a Espanya, ja que en cap altre àmbit de la contractació pública es permet blindar per llei el preu d'un subministrament. Fins i tot si un futur govern o òrgan de control volgués fer públic el cost d'un tractament, la llei l'hi impediria.
• Interessos de la indústria farmacèutica: El text de l'esmena coincideix amb els arguments defensats per laboratoris com Novartis en processos judicials. Tot i que el govern invoca la "capacitat negociadora de l'Estat", organitzacions com l'OMS sostenen que la transparència de preus en realitat reforça la posició dels estats davant les empreses.
• Manca de debat sectorial: En tramitar-se a través d'una llei sobre discapacitat, la reforma s'està discutint a la Comissió de Drets Socials i Consum, evitant la Comissió de Sanitat, que és on correspondria debatre la política farmacèutica.

L'organització Civio ha alertat els diputats d'ambdues comissions i ha demanat el rebuig de l'esmena 259, argumentant que la ciutadania té dret a saber quant paga l'administració pels fàrmacs.

I el Secretari d'Estat (dels comunitaristes) ha sortit tot d'una a defensar l'opacitat dels preus en el seu blog. Javier Padilla analitza la complexa relació entre la transparència de preus dels medicaments i el garantisme de l'accés als tractaments innovadors, en el context de les esmenes presentades per PSOE-SUMAR a la llei de discapacitat.

1. El context de les esmenes

Les esmenes presentades busquen protegir legalment la confidencialitat del preu net dels medicaments innovadors venuts a Espanya. Alhora, s'intenta avançar en la transparència obligant les farmacèutiques a facilitar dades sobre la procedència de la finançament per al desenvolupament d'aquests fàrmacs.

2. L'amenaça del "trumpisme" i la clàusula MFN

El motiu principal d'aquest blindatge és la "Clàusula de la Nació Més Afavorida" (MFN) impulsada per Donald Trump als EUA. Aquesta clàusula estableix que els EUA pagaran pels medicaments la quantitat més baixa que pagui qualsevol país del G7, Suïssa o Dinamarca.

• Efecte cascada: Tot i que Espanya no és al G7, els seus preus s'utilitzen com a referència directa o indirecta per a aquests països.
• Risc de comercialització: Si els preus baixos d'Espanya es fessin públics, les farmacèutiques podrien retrasar o evitar la venda de nous medicaments al país per no perjudicar els seus beneficis als EUA.

3. El conflicte de valors: Transparència vs. Accés

L'autor planteja que existeix un conflicte real entre dos valors positius: la transparència total i la disponibilitat immediata dels fàrmacs.

• Prioritat del Ministeri: Davant la falta d'evidència clara sobre si la transparència perjudica l'accés, el Ministeri de Sanitat opta per prioritzar l'accés dels pacients per evitar que medicaments vitals (com els de la "pell de papallona" o noves teràpies oncològiques) arribin amb mesos de retard.
• No és proteccionisme corporatiu: L'objectiu no és protegir els marges de les empreses, sinó preservar la posició negociadora d'Espanya per garantir tractaments que realment aporten innovacions terapèutiques.

4. Vies alternatives de transparència

Padilla defensa que Espanya està avançant en transparència d'altres maneres que no comprometen l'accés:

• Publicació de dades sobre temps de finançament de medicaments innovadors.
• Informes sistemàtics sobre els processos i acords de finançament.
• Noves obligacions d'informació a través del futur Reial Decret d'Avaluació de Tecnologies Sanitàries.

En conclusió, l'escrit del Secretari d'Estat sosté que, en el món real, cal prendre decisions difícils i que protegir el preu net és una estratègia per assegurar que Espanya no esdevingui un país de segona línia en la incorporació de teràpies avançades i biològiques.

Tot això és una historieta a la vora del foc. Qui s'ho vulgui creure, endavant les atxes. Jo només afegiré que sabem de les xarxes informals entre governs a quin preu es paguen els medicaments. L'opacitat és per al públic i perquè així la manca de transparència dona major arbitrarietat al governant i li facilita la política clientelar.

Fa vergonya i és inadmissible el funambulisme parlamentari d'utilitzar lleis que no corresponen per aturar d'aquesta forma el poder judicial. Això si que hauria d'estar prohibit per llei.

PS. Vaig començar a parlar de preus confidencials dels medicaments el 2012!. Aquí trobareu la sèrie.

Hockney

Podem reimaginar-nos una nova democràcia? (5)

On Liberalism: In Defense of Freedom

 Aquest és un resum del llibre "On Liberalism: In Defense of Freedom" (2025), de Cass R. Sunstein, que analitza el liberalisme com una tradició en evolució i sota pressió.

1. Fonaments i definició del liberalisme

El liberalisme no és una ideologia estreta, sinó una "gran carpa" que prioritza la llibertat (associada a l'agència humana) i el pluralisme. Sunstein el defineix a través de sis pilars: llibertat, drets humans, pluralisme, seguretat, estat de dret i democràcia deliberativa. Històricament, el terme "liberal" prové de la "liberalitat" (generositat i esperit obert cap al bé comú), i no es va convertir en un concepte polític fins a la França de principis del segle XIX, amb figures com Madame de Staël, per defensar la llibertat contra l'egoisme i l'autoritarisme.

2. El "Constitucionalisme d'Experiments de Vida"

Inspirant-se en John Stuart Mill, Sunstein proposa que l'essència del liberalisme és protegir els "experiments de vida".

• Agència individual: Cada persona ha de ser l'autora de la seva pròpia narrativa vital, provant diferents camins en la religió, la família, la feina o el sexe.
• Benefici social: Aquests experiments no només ajuden l'individu, sinó que permeten que la societat aprengui del que funciona i del que fracassa, evitant la "tirania de l'opinió" i la conformitat.
• Límit del dany: L'estat només ha d'intervenir quan un experiment causa un dany directe a tercers, tot i que Sunstein reconeix que definir aquest dany és un dels reptes més grans del liberalisme.

3. El debat entre Mill i Hayek

Sunstein analitza la tensió entre dos gegants liberals:

• Friedrich Hayek: Representa el liberalisme clàssic que venera les tradicions i els "ordres espontanis" com el mercat, advertint contra l'arrogància de voler planificar la societat des de dalt.
• John Stuart Mill: És un reformador progressista que veia les tradicions sovint com a opressores (especialment per a les dones) i defensava l'excentricitat com un servei a la societat.
• La influència d'Harriet Taylor: Sunstein destaca que la relació de Mill amb Taylor va ser fonamental per al seu liberalisme radical, movent-lo cap a la defensa de la igualtat de gènere i la crítica als costums socials restrictius.

4. L'Estat de Dret (Rule of Law)

L'estat de dret és el "àncora" de la llibertat i es defineix per set característiques essencials: (1) regles clares i generals, (2) publicitat de les lleis, (3) no retroactivitat, (4) conformitat entre la llei escrita i la real, (5) dret a una audiència justa (degut procés), (6) separació entre legisladors i intèrprets, i (7) estabilitat legal. Sunstein aclareix que l'estat de dret no és el mateix que la democràcia o la llibertat d'expressió, sinó un ideal distintiu que garanteix la predictibilitat i protegeix el ciutadà d'un govern arbitrari.

5. Llibertat d'expressió i veritat

Sunstein defensa una protecció àmplia de la llibertat d'expressió, incloent el "pensament que odiem" i fins i tot certes falsedats.

• Efecte dissuasiu (Chilling effect): Si el govern tingués el poder de castigar tota falsedat, els ciutadans deixarien de dir veritats per por a equivocar-se.
• Veritats vives vs. dogmes morts: Mill argumentava que el xoc amb l'error fa que la veritat catch fire (s'encengui) i es converteixi en una convicció real en lloc d'una acceptació passiva.
• Confiança en el procés: El liberalisme prefereix convèncer les persones mitjançant el contraargument que silenciar-les mitjançant la prohibició.

6. Mercats lliures i Economia del Comportament

Tot i valorar el mercat per la seva capacitat d'agregar coneixement dispers (com deia Hayek), Sunstein introdueix la "falla de mercat conductual".

• Biaixos humans: Les persones pateixen de biaix de present (prioritzar el curt termini) o optimisme irreal, cosa que pot portar-les a prendre decisions que perjudiquen el seu benestar futur.
• Nudges i mandats: Això justifica l'ús de "nudges" (petites empentes informatives) o fins i tot mandats coercitius en casos greus (com el cinturó de seguretat o impostos al tabac) per protegir les persones dels seus propis errors sense aniquilar l'agència.

7. La Segona Carta de Drets de FDR

Sunstein abraça la visió de Franklin D. Roosevelt, segons la qual "els homes necessitats no són homes lliures".

• Drets econòmics: El liberalisme ha de garantir el dret a la feina, l'educació, l'habitatge i l'atenció mèdica per assegurar la seguretat material incondicional.
• Mite del laissez-faire: Rebutja la idea que els drets de propietat existeixen sense l'estat; la propietat és una creació legal protegida per fons públics, de manera que la redistribució és perfectament compatible amb la llibertat.

8. Oportunitat i el paper de la sort

En el capítol final, el llibre reflexiona sobre els "Einsteins perduts": persones amb gran talent que mai triomfen per falta d'oportunitats o mala sort. Utilitza l'exemple de la cantant Connie Converse per mostrar com la "loteria natural" de naixement determina el destí. El liberalisme ha de treballar per desfer les formes de subjecció que impedeixen que el talent floreixi, promovent una societat de "carreres obertes als talents".

Sunstein conclou que el liberalisme és una "fe de lluita" (fighting faith), plena d'esperança i optimisme, que es reconstrueix cada dia per oposar-se a la crueltat i celebrar la llibertat.

PS. En Ramon Resina fa una apologia del liberalisme i l'encerta.

PS. Una crítica al liberalisme apàtic de Sunstein.

PS. I en Sunstein contesta la crítica.

PS. Al seu blog.

PS. Habermas ha traspassat.

PS. Conversa amb Yasha Mounk.

PS. Presentació magistral a Stanford, youtube per guardar.

"More than in any time since World War II, liberalism is under a lot of pressure. Even siege. There’s a lot of marching up and down. People are cheering. Many of them seem to hope to have found Big Brother. On the right, some people have given up on liberalism. They are in the academy. They hold it responsible for the collapse of traditions and values, disrespect for authority, immorality and criminality.

On the left, and I might say this project originated at the University of Chicago long ago as a response to the left, some people despise liberalism. They see it as old and exhausted and dying and listless. They think it lacks the resources to handle entrenched inequalities, corporate power, and environmental degradation. They refer to neoliberalism with disdain. Have you noticed?

Fascists don’t like liberalism at all. So do populists who think freedom is overrated. In ways large and small, anti-liberal is on the march. Among historians, its standard defined the origins of liberalism in French, German, and British thinkers. A while ago, but not that long ago, but before there was the word liberalism, there was the word liberal, which referred to character traits, openness of spirit, generosity, a commitment to the common good."

 Liberals have a holy trinity: freedom, pluralism, and the rule of law. The first central commitment of liberal thinkers of all kinds. They may understand freedom, pluralism, and rule of law in different ways, but those stand at the heart of liberal commitments.

PS. Avui, dia de Sant Josep, el blog ha superat el milió de visites. Gràcies per la confiança.

IA pertot arreu (14)

Demystifying artificial intelligence in health: what health policy-makers need to know

El llibre "Demystifying artificial intelligence in health: what health policy-makers need to know" (2026), publicat per l'Observatori Europeu de Sistemes i Polítiques de Salut i l'OMS, és una guia pràctica dissenyada per ajudar els professionals i gestors del sector salut a prendre decisions informades sobre la intel·ligència artificial (IA). El document sosté que la IA no és una tecnologia única, sinó un conjunt de tècniques que van des de l'aprenentatge automàtic tradicional fins a models generatius complexos, cadascun amb aplicacions i riscos diferents.

A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat segons els seus eixos principals:

1. Fonaments Tècnics i Evolució

L'informe destaca que, tot i que l'entusiasme actual se centra en els models de llenguatge gran (LLM), la IA té una llarga història que ha passat per sistemes basats en regles fins arribar a l'aprenentatge profund (deep learning) i els sistemes agentics actuals.

• Conceptes clau: Es defineixen termes com l'aprenentatge supervisat (basat en dades etiquetades), l'aprenentatge profund (que utilitza xarxes neuronals multicapa) i la IA generativa (capaç de crear contingut nou).
• Limitacions intrínseques: S'adverteix sobre fenòmens com les al·lucinacions (generació d'informació falsa però plausible) i el biaix d'automatització (la tendència humana a confiar excessivament en els sistemes automatitzats).

2. Aplicacions en el Sector Salut

L'informe classifica les aplicacions de la IA en quatre àrees principals:

• Atenció clínica: Suport al diagnòstic mitjançant imatges mèdiques, medicina de precisió (especialment en oncologia i diabetis) i robòtica quirúrgica.
• Salut pública: Vigilància de malalties infeccioses, anàlisi dels determinants socials de la salut, anàlisi de sentiments a les xarxes socials i missatgeria personalitzada per al canvi de comportament.
• Recerca i innovació: Acceleració del descobriment de fàrmacs i optimització de assajos clínics mitjançant bessons digitals o braços de control sintètics.
• Eficiència operativa: Automatització de tasques administratives com la facturació o l'ús d'escribes d'IA ambientals per documentar consultes mèdiques en temps real.
• Estudis de cas: Es destaquen exemples reals com l'ecosistema d'IA de Finlàndia, la reforma de l'atenció primària a Catalunya amb el xatbot Àxia, i les infraestructures de dades segures a Londres.

3. Reptes per als Responsables Polítics

Els gestors s'enfronten a preguntes crítiques sobre la preparació del sistema i la integració estratègica:

• Avaluació i Seguretat: Cal passar de la simple mesura del rendiment tècnic a l'avaluació de l'eficàcia clínica real mitjançant mètodes com l'HTA (Health Technology Assessment) i protocols de seguiment post-mercat.
• Infraestructura Sostenible: Es requereixen entorns de dades segurs (SDE) on les dades siguin interoperables però no surtin de l'entorn controlat, protegint la privadesa segons el GDPR.
• Biaix i Equitat: La IA pot amplificar les desigualtats existents si s'entrena amb dades no representatives de tota la població; per tant, calen mecanismes de mitigació de biaixos i disseny inclusiu.
• Impacte en la força de treball: La IA pot substituir tasques però no professions senceres; el risc principal és l'erosió de les habilitats de raonament clínic si es produeix una dependència excessiva de la màquina.

4. Opcions de Política i Governança

L'informe proposa un marc de governança basat en els valors europeus de dignitat, democràcia i equitat, alineat amb la Llei d'IA de la UE:

• Per als governs: Invertir en alfabetització digital, establir marcs de responsabilitat legal clars i fomentar la cooperació internacional per evitar una "cursa armamentística" de la IA.
• Per a les institucions de salut: Adoptar enfocaments estructurats basats en pilots, garantir la ciberseguretat i mantenir el principi de "l'humà al control" (human-in-the-loop).
• Per als pacients: Garantir la transparència, el consentiment informat i el dret a entendre com s'utilitzen les seves dades i com es prenen les decisions que els afecten.

En conclusió, el llibre destaca que la IA no és una panacea, sinó una eina potent que només aportarà beneficis si s'implementa amb humilitat sobre les seves limitacions i una ambició ferma per alinear el progrés tecnològic amb les necessitats de la societat.

IA pertot arreu (13)

 Algorithmic Harm. Protecting People in the Age of Artificial Intelligence

El llibre "Algorithmic Harm: Protecting People in the Age of Artificial Intelligence" (2025), escrit per Oren Bar-Gill i Cass R. Sunstein, analitza com l'ús creixent d'algoritmes d'intel·ligència artificial (IA) està transformant els mercats i generant noves formes de perjudici per als consumidors, treballadors i ciutadans. La tesi central de l'obra és que, tot i que la IA pot augmentar l'eficiència, el seu gran poder per diferenciar i personalitzar les ofertes permet explotar sistemàticament les vulnerabilitats humanes.

A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat segons els eixos principals del llibre:

1. El marc d'anàlisi: Mercats S vs. Mercats U

Els autors proposen una matriu per entendre quan la IA és beneficiosa o perjudicial, basada en el tipus de consumidor:

• Mercats S (Sophisticated): Poblats per consumidors ben informats i racionals. En aquests mercats, la diferenciació algorítmica sol ser beneficiosa perquè millora l'encaix entre producte i client, augmentant l'eficiència general, tot i que el venedor sol quedar-se amb gran part del benefici econòmic.
• Mercats U (Unsophisticated): Poblats per persones amb dèficits d'informació o biaixos cognitius (com l'optimisme irreal o el biaix de present). Aquí, l'algoritme identifica precisament qui és més vulnerable i "enganya" el consumidor perquè pagui preus excessius per productes que no necessita, generant el que anomenen "dany algorítmic".

2. Categories del Dany Algorítmic

El llibre identifica diversos mecanismes a través dels quals els algoritmes causen perjudicis:

• Discriminació de preus algorítmica: Els venedors utilitzen dades personals per fixar el preu màxim que cada individu està disposat a pagar (WTP). En mercats U, això pot portar a un "surplus negatiu", on el consumidor paga més del que el producte realment val per a ell.
• Targeting (Selecció de productes): L'IA no només canvia el preu, sinó que ofereix productes inferiors o innecessaris a persones que sobreestimen els seus beneficis (per exemple, assegurances inútils o cures ineficaces).
• Mispercepcions millorades per la IA: Els models de llenguatge (LLM) poden dissenyar comunicacions manipuladores o falses per exacerbar els biaixos dels consumidors, creant necessitats on no n'hi ha.
• Coordinació algorítmica (Antitrust): Els algoritmes de venedors competidors poden "aprendre" a col·ludir i mantenir preus artificialment alts sense necessitat d'un acord humà explícit, perjudicant la competència.
• Discriminació de raça i sexe: Tot i que els algoritmes no tenen "prejudicis inconscients" com els humans, poden perpetuar la discriminació si s'entrenen amb dades esbiaixades o si utilitzen variables (com el codi postal) que actuen com a representants (proxies) de la raça o el sexe.

3. Propostes de Política i Reforma Legal

Davant d'aquests reptes, Bar-Gill i Sunstein proposen tres nivells d'intervenció:

• Transparència Algorítmica: Defensen el dret dels consumidors a saber quan i com s'estan utilitzant algoritmes per diferenciar preus o ofertes. Proposen l'ús de "protocols de transparència" (com SHAP o LIME) per obrir la "caixa negra" de l'IA i identificar els factors que mouen les decisions.
• Revisió de l'Impacte Disparat: Proposen aplicar la doctrina de l'impacte disparat (típica de les lleis contra la discriminació racial) per protegir també els consumidors en funció del seu nivell de sofisticació. Si un algoritme castiga sistemàticament els més vulnerables, l'Estat hauria d'intervenir.
• Regulació Ex Ante: Suggerixen prohibir certs usos dels algoritmes en mercats especialment perillosos o obligar els programadors a incloure "restriccions de no-discriminació" directament en el codi de la IA.

4. Extensions: Mercats Laborals i Polítics

El llibre conclou que aquests danys no es limiten al consum:

• Mercats Laborals: Els empresaris usen IA per fixar salaris individualitzats i detectar quins empleats acceptarien sous més baixos o pitjors condicions per falta d'informació.
• Mercats Polítics: Els polítics utilitzen algoritmes per segmentar els votants i enviar missatges altament manipuladors o fake news que exploten les pors i biaixos de la ciutadania, posant en risc la pròpia democràcia.

En resum, l'obra és una crida a l'acció reguladora per garantir que el progrés tecnològic no es converteixi en una eina d'explotació de les debilitats humanes, sinó en un instrument per al benestar social.

L'atac a la salut (5)

Offline: The human consequences of Epic Fury 

L'article d'opinió de Richard Horton, publicat a The Lancet el 10 de març de 2026, analitza les conseqüències humanes i sanitàries de la guerra iniciada el 28 de febrer pels Estats Units i Israel contra l'Iran, un conflicte batejat com a "Epic Fury",.

1. Una crisi sanitària en ràpida escalada

El conflicte s'ha estès ja a 16 països, registrant més de 1.000 morts a l'Iran en poc més d'una setmana. La situació és crítica a causa de:

• Desplaçaments massius: Aproximadament 100.000 persones han fugit de Teheran i 60.000 s'han desplaçat dins del Líban.
• Atacs a la infraestructura mèdica: S'han reportat 13 atacs a instal·lacions sanitàries iranianes, obligant a tancar 43 clíniques d'atenció primària i dos hospitals. Segons l'OMS, s'han produït atacs intencionats contra centres de salut tant al Líban com a l'Iran.
• Bloqueig de l'ajuda a Gaza: La guerra ha obligat a tancar punts d'entrada a Gaza, reduint l'entrada de camions d'ajuda de 600 necessaris a només 100-150 diaris. A Cisjordània, les restriccions de l'exèrcit israelià també dificulten l'accés a la salut.

2. Riscos ambientals i logístics

L'article adverteix sobre perills que van més enllà dels danys directes pel combat:

• Amenaça nuclear i química: Els atacs a instal·lacions petrolieres corren el risc de generar una contaminació ambiental a gran escala. Existeix la preocupació, tot i que de baixa probabilitat però d'alt impacte, que un atac a la central nuclear de Bushehr provoqui contaminació per radionúclids.
• Col·lapse logístic: El centre logístic de l'OMS a Dubai ha suspès les seves operacions, interrompent el subministrament de medicaments, vacunes, kits d'emergència i material de laboratori a la regió.
• Asfíxia financera: El fons de contingència de l'OMS ha caigut per sota dels 20 milions de dòlars, molt lluny de l'objectiu de 100 milions necessari per a noves emergències,.

3. Resiliència i vulnerabilitat de l'Iran

Tot i el bombardeig, l'Iran posseeix un sistema d'atenció primària fort i ha mobilitzat 2 milions de persones per reforçar la capacitat sanitària. Malgrat aquesta resiliència, Horton destaca que els pacients que depenen de serveis complexos —com diàlisi, cirurgies programades, atenció prenatal o subministraments regulars de medicaments— patiran interrupcions que posaran en perill la seva vida.

4. Context polític i incomprensió estratègica

Horton critica durament el desconeixement d'Occident sobre la realitat iraniana:

• Situació interna: La guerra arriba en un moment de contracció econòmica, augment de la pobresa i protestes contra el règim autoritari i la seva mala gestió econòmica.
• Càlculs estratègics erronis: L'article cita Vali Nasr per afirmar que la comprensió occidental de l'estratègia iraniana està "perillosament desfasada". Els líders occidentals no entenen que el règim iranià es defineix per la resistència a la interferència estrangera de segles.
• Retòrica de guerra: Mentre Tedros Adhanom Ghebreyesus (OMS) demana pau i "contenció màxima", el Secretari de Guerra dels EUA, Pete Hegseth, ha declarat que "només estem començant", suggerint que el conflicte podria derivar en una conflagració regional total.

Horton conclou que l'espai per a la pau i la saviesa se sent severament limitat davant la determinació dels bel·ligerants d'imposar una "mort silenciosa" sense pietat.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (14)

Asset manager capitalism: An introduction to its political economy and economic geography 

L'article defineix el capitalisme de gestors d'actius com una configuració on les empreses de gestió d'inversions han passat de ser actors perifèrics a convertir-se en les institucions financeres privades dominants de l'economia contemporània. Aquestes empreses gestionen vehicles d'inversió col·lectiva per a clients minoristes i institucionals, obtenint els seus ingressos principalment de les comissions.

Aquest canvi tectònic en les finances s'ha produït principalment pel creixement dels fons de pensions des dels anys 90, els quals han subcontractat la inversió dels estalvis per a la jubilació a gestors d'actius especialitzats. Aquest fenomen està altament concentrat en unes poques economies avançades, especialment als Estats Units, que acaparen el 62% dels actius de jubilació mundials.

L'article analitza aquest fenomen mitjançant tres perspectives principals:

1. Els gestors d'actius com a empreses capitalistes

La gestió d'actius és un negoci massiu amb actius sota gestió (AUM) que oscil·len entre els 109 i els 126 bilions de dòlars. El sector es divideix en dos tipus principals:

• Gestors convencionals: Inverteixen en valors públics (accions i bons) i busquen un gran volum amb marges baixos. Destaquen els fons d'índexs passius i les anomenades "Big Three" (BlackRock, Vanguard i State Street).
• Gestors alternatius: Inclouen el capital privat (private equity), el capital risc (venture capital), els fons de cobertura (hedge funds), el deute privat, el sector immobiliari i les infraestructures. Aquest segment és molt més lucratiu, ja que cobra comissions per rendiment i té una base de clients més estreta i institucional.

Geogràficament, el negoci es concentra al Nord global, amb una forta presència als Estats Units. També destaca una "geografia de rerefons" (back-office) en centres financers offshore com Luxemburg o les Illes Caiman.

2. Influència sobre altres empreses

Els gestors d'actius donen forma a les operacions de les empreses on inverteixen:

• En el capital privat, els gestors busquen el control total de les empreses per maximitzar-ne la rendibilitat i el valor de mercat.
• En el capital risc, tot i tenir participacions minoritàries, influeixen mitjançant drets legals, seients als consells i un paper de consultoria.
• Els gestors convencionals tenen una influència més feble a causa de la seva alta diversificació, tot i que les seves participacions conjuntes poden ser molt elevades (superant el 20% en moltes empreses dels EUA).

3. El poder sobre el sistema polític i econòmic

L'ascens d'aquestes empreses altera el funcionament del capitalisme en general, especialment a través de la seva relació amb l'Estat, on exerceixen tres tipus de poder:

• Poder estructural: Basat en la lògica de la "sortida" o amenaça de retirar inversions, fet que condiciona les polítiques dels mercats emergents i dels mercats de bons sobirans.
• Poder infraestructural: Els governs depenen cada cop més dels gestors per al disseny i implementació de polítiques públiques, l'assessorament en crisis o el subministrament de béns bàsics com habitatge, electricitat o aigua.
• Poder instrumental: Exercit mitjançant el lobby directe i la contractació d'antics alts càrrecs de bancs centrals per influir en la regulació.

Finalment, l'article assenyala que les preferències polítiques d'aquests gestors solen incloure tipus d'interès baixos (que inflen les valoracions dels actius) i polítiques de pensions que augmentin la massa d'actius sota la seva gestió.

David Hockney 

Ara a Serpentine Galleries

Gran conversa entre dos grans, Acemoglu i Sandel

La governança de l'empresa pública (3)

Ownership and Governance of State-Owned Enterprises 2024 

L'informe de l'OCDE "Ownership and Governance of State-Owned Enterprises 2024" detalla els estàndards internacionals i les pràctiques globals per assegurar que les empreses públiques operin de manera eficient i transparent. Aquest és un resum detallat de cadascun dels seus cinc capítols principals:

Capítol 1: Propietat de les empreses públiques professional i activa

Aquest capítol analitza el paper creixent de l'Estat com a inversor, destacant que 126 de les 500 empreses més grans del món per ingressos són empreses públiques.

• Polítiques de propietat: Només el 53% de les jurisdiccions tenen una política de propietat que defineixi els objectius i el paper de l'Estat.
• Justificació i objectius: El 52% de les jurisdiccions tenen motius explícits (socials, econòmics o estratègics) per mantenir la propietat d'empreses.
• Models d'organització: Hi ha una tendència cap a la centralització de la funció de propietat per separar-la de la regulació. Actualment, el 53% de les jurisdiccions utilitzen models centralitzats o coordinats, mentre que un 27% encara mantenen un model dispers entre diversos ministeris.
• Informes agregats: El 64% de les jurisdiccions publiquen informes sobre el conjunt del sector públic per millorar la rendició de comptes.

Capítol 2: Garantir la igualtat de condicions

El focus aquí és la neutralitat competitiva, evitant que les empreses públiques tinguin avantatges injustos sobre el sector privat.

• Tractament regulatori i fiscal: Tot i que el 80% de les jurisdiccions apliquen regulacions similars a totes les empreses, el 36% atorga tractaments fiscals especials a algunes empreses públiques.
• Obligacions de Servei Públic (OSP): El 45% de les jurisdiccions exigeixen una separació de comptes per a les activitats de servei públic per evitar subvencions creuades. El 74% afirma compensar adequadament aquestes obligacions.
• Accés al finançament: Un 74% de les jurisdiccions permeten garanties estatals sobre el deute comercial de les empreses públiques, cosa que pot distorsionar el mercat.
• Política de dividends: Les pràctiques varien molt, des de polítiques vinculades a l'estructura de capital òptima fins a objectius de benefici net mínim.

Capítol 3: Divulgació, transparència i rendició de comptes

La transparència és fonamental per mitigar riscos de corrupció i mala gestió dels recursos públics.

• Estàndards de divulgació: Les empreses públiques haurien de seguir els mateixos estàndards d'auditoria i comptabilitat que les cotitzades. El 55% de les jurisdiccions exigeixen el mateix nivell de transparència per a les empreses no cotitzades que per a les cotitzades.
• Objectius i riscos: El 52% de les jurisdiccions exigeixen divulgar tant els objectius comercials com els no comercials. El 86% requereix informar sobre els riscos materials i els sistemes de gestió de riscos.
• Auditoria externa: El 51% de les jurisdiccions sotmeten totes les seves empreses públiques a auditories externes independents.

Capítol 4: Composició i responsabilitats dels consells d'administració

Els consells han de tenir autoritat i autonomia per guiar l'estratègia corporativa sense interferències polítiques indegudes.

• Autonomia estratègica: En el 67% de les jurisdiccions, els consells tenen plena responsabilitat per definir l'estratègia de l'empresa.
• Diversitat i independència: El 58% de les jurisdiccions tenen objectius o quotes de gènere per als consells. Només dues jurisdiccions (Finlàndia i Grècia) alineen totalment la seva definició de director independent amb el benchmark d'excel·lència de l'OCDE.
• Influència política: El 25% de les jurisdiccions no prohibeixen formalment que polítics electes formin part dels consells d'administració.
• Auditoria interna: El 77% de les jurisdiccions obliguen les grans empreses públiques a tenir una funció d'auditoria interna que reporti directament al consell.

Capítol 5: Sostenibilitat i propietat estatal

Aquest nou capítol subratlla el paper crític de les empreses públiques en la transició cap a una economia baixa en carboni.

• Presència en sectors clau: El sector públic posseeix el 18% de les accions de les 100 empreses cotitzades amb més emissions de gasos d'efecte hivernacle a nivell mundial.
• Integració de fites climàtiques: Només el 26% de les jurisdiccions inclouen explícitament objectius climàtics en la seva política de propietat.
• Divulgació de sostenibilitat: El 92% d'una mostra d'empreses públiques cotitzades va divulgar informació de sostenibilitat el 2022. Tot i així, mentre el 51% informa sobre emissions d'abast 1 i 2, només el 23% ho fa sobre l'abast 3.
• Conducta Empresarial Responsable (CER): L'Estat ha d'exigir que les seves empreses liderin amb l'exemple seguint les línies directrius de l'OCDE per a empreses multinacionals.

Un disbarat rere l'altre (39)

Comissió de Salut. Sessió núm. 31 / 3 de març de 2026

Pressupost de Salut 2026

 Avui porto dues notícies. Una de bona i una de dolenta. Comencem per la bona, us informo que el trilerisme pressupostari s'ha acabat. Sabem tots on és la boleta (presumptament). A entrades anteriors trobareu el significat del trilerisme amb el que s'ha conviscut al Parlament durant anys. Només el polític sabia on era la boleta i ens tenia ben ensarronats.

El joc era senzill, el polític de torn coneixia el que s'havia gastat aquell any, feia creure que el pressupost augmentava respecte l'any anterior quan en realitat era insuficient. Doncs bé, la novetat és que al Parlament s'ha presentat a la Comissió de Salut quina serà enguany la despesa pressupostada (13.501,8 milions €) i quina la despesa esperada (17.250,1 milions €). Gastarem un 27,7% més que el pressupost, 3.748,3 milions € més. Tot això explicat al Parlament amb un powerpoint que ho aguanta tot.

La notícia dolenta és que seguirem menystenint el pressupost com a eina determinant per a la presa de decisions sobre quines són les prioritats i quins són els recursos que hi dediquem. Per tant en el cas que s'aprovi, no servirà de res perquè ningú li farà cap cas. Sabem des de l'inici, que se superarà la despesa en un 27% pel cap baix. I aquest dèficit vol dir més deute, i això vol dir més despesa en interessos. En aquest sentit convé recordar que a Catalunya gastarem uns 1.600 milions € en pagar interessos del deute  total que supera el 90.000 milions €.

Fixeu-vos que he dit que el pressupost se superarà en 27,7%, doncs caldria que algú modifiqués el powerpoint perquè hi han posat una xifra errònia, han posat 21,7% i tant se val, tant és.

Quan en seu parlamentària és possible presentar un pressupost de 13.500 milions d'euros i, alhora, explicar obertament que en gastarem 17.250 milions estem davant d'una anomalia democràtica màxima. Però, sobretot, estem davant d'una vulneració flagrant de l'esperit i la lletra de la Llei de Finances Públiques i del compliment de la legislació pressupostària. 

Presentar uns comptes que sabem que són una ficció comptable destrueix el principi de veracitat i converteix l'aprovació del pressupost al Parlament en un pur tràmit buit de contingut. Des del punt de vista econòmic, aquest incompliment legal genera allò que anomenem una 'restricció pressupostària tova'. Si l'Administració és la primera que no respecta el límit legal de despesa i acaba assumint o rescatant els dèficits a posteriori mitjançant mecanismes irregulars com el desplaçament de factures, quin incentiu té un gerent per ser eficient? Quina pot ser l'exigència de compliment pressupostari per part d'un Consell d'Administració? Cap. 

La llei pressupostària estableix uns principis que no són recomanacions, són obligacions legals. L'escenari actual els vulnera frontalment:

1. Principi d'Especialitat Quantitativa: La llei diu clarament que no es poden adquirir compromisos de despesa per un import superior a l'autoritzat pel Parlament. L'article pertinent sol dir que els actes que incompleixin això són "nuls de ple dret".
2. Principi de Veracitat i Transparència: El pressupost ha de reflectir la imatge fidel del que es preveu gastar. Presentar un pressupost sabent a priori que gastaràs 3.750 milions més converteix el pressupost en una "ficció comptable" o un document fals.
3. Principi d'Anualitat: Les despeses d'un any s'han de pagar amb el pressupost d'aquell any. Com que no hi ha diners legals per pagar el sobrecost, el Govern recorre al "desplaçament de despesa" (passar les factures al pressupost de l'any següent), una pràctica que la Sindicatura de Comptes porta anys denunciant com a irregular.

Si no hi ha compliment de la llei pressupostària, cap sistema d'incentius funcionarà. D'entrada, perquè si a l'hospital ineficient sempre se l'acaba salvant financerament, a la llarga, l'hospital eficient també es relaxarà i deixarà de controlar els costos. Per què esforçar-se si al final l'esforç no té compensació?

Amb aquest missatge de deixadesa, la restricció pressupostària desapareix, la disciplina financera es volatilitza i s'obre la porta a la discrecionalitat i al clientelisme. És impossible demanar eficiència als nostres hospitals i als directius si el mateix regulador no compleix la llei general pressupostària i no passa res.

PS. La sèrie sobre trilerisme pressupostari.

PS. Ahir va ser un dia per oblidar en política sanitària al Parlament. Es va rebutjar la proposta de desaparició del districte universitari únic i/o reservar el 70% de places per a estudiants catalans. Una vergonya descomunal que impedeix als nostres joves poder accedir amb les mateixes condicions a la universitat catalana per tal de ser metges. El Districte Universitari Únic espanyol impedeix que molts estudiants catalans que volen fer Medicina puguin fer-ho al país. Catalunya forma metges vinguts d'arreu, amb el cost que comporta. Bona part d'aquests no exerciran a Catalunya i n'haurem d'importar. No té cap sentit. Només en el que portem de legislatura, PSC-PP-Vox han impedit que s'acabi amb aquest greuge en 4 ocasions. Ho estem pagant molt car, però encara ho pagarem més car, ja ho vaig explicar. Recordeu sempre a l'hora d'anar a votar que el tripartit espanyolista, PSC, PP i VOX ha estat qui ha blocat novament la desaparició de la dictadura del districte universitari únic.

Òrgans de govern i Instruments de Provisió

1. El dilema dels recursos i la gestió 

Bona tarda a tothom (breu introducció): 

Un periodista em va preguntar un dia: calen més recursos o cal una millor gestió al sector salut? La resposta sincera i realista és que necessitem les dues coses, però per sobre d’això necessitem més confiança, més credibilitat, i més transparència.

Sovint justifiquem l'augment de recursos per fer front a costos creixents, però cal anar amb compte, perquè hem augmentat els recursos sense que augmenti l’activitat. Permeteu-me que vagi a les dades pures, perquè són prou clares. La quantitat de treballadors al Sector Públic de Salut dependents de la Generalitat (pressupost al Parlament) va augmentar en un 20% entre l'any 2019 i 2023. En el mateix període, la població va augmentar un 3,5%. A més a més, vam tenir un augment de despesa total en personal del 42,41%.

Si això hagués significat una reducció significativa de les llistes d'espera i millora de la salut poblacional podríem dir que ha estat a fi de bé. Però la crua realitat ens demostra que la llista d’espera quirúrgica es va reduir només un 1%. Pitjor encara: sabem que en cinc anys 2018-2023 s'ha produït una disminució del 16,65% de la productivitat del personal del SISCAT. Per tant calen més recursos només si som capaços d’identificar i augmentar el valor en salut i per assolir-ho necessitem tenir les condicions adequades per a una millor gestió d'aquests recursos.

2. La crisi de Credibilitat, l'anomalia pressupostària i la transparència

Tenim una crisi de credibilitat que ens cal redreçar. Quan en seu parlamentària és possible presentar un pressupost per enguany per import de 13.500 milions€ i alhora explicar que en gastarem 17.250 m€ un 28% més, això ens mostra una anomalia democràtica màxima i una falta del respecte a les lleis que condiciona la gestió de la despesa sanitària completament.

En el fons estem donant un senyal molt clar: no hi ha pressupost, en el cas que l’aprovem ens el saltarem i ho seguirem fent tal com ho hem fet durant anys, com si això fos una justificació. Amb aquest missatge, la restricció pressupostària és inexistent, i alhora dona marge per la discrecionalitat de qui governa, i per a l’exercici de la política clientelar. Només si som capaços d’aturar aquest senyal pervers, podrem augmentar la credibilitat en la política i la gestió.

Paral·lelament, tenim el problema de confiança. Les llistes d’espera són la baula de la cadena per on es limita l’accés i una part fonamental de la confiança en el sistema de salut. No ho tenim bé, i ho sabem. En canvi, tenim molt millor la confiança en l’atenció dels professionals, i les enquestes ho avalen. 

I finalment, ens cal transparència: tenim alguns instruments de qualitat, Central de Balanços i Central de Resultats que ofereixen dades periòdiques acurades. En canvi la informació contractual i dels sistemes de pagament és molt més difícil d’accedir.

3. Un disseny organitzatiu esgotat i les recomanacions de l'OCDE 

Ara ja fa 35 anys de la LLOSC i aviat en farà 20 de la Llei de l’ICS i han canviat moltes coses però les lleis segueixen on eren i fins i tot amb aspectes pendents d'aplicar. Any 2001, ara fa 25 anys, en Jordi Calsina i jo mateix vam escriure un article als Fulls Econòmics del Sistema Sanitari titulat "Més enllà de la separació de funcions, les organitzacions sanitàries integrades". Ja constatàvem llavors que la retòrica de la separació funcions de finançament compra i provisió no se sostenia.

Calia passar de la gestió de centres a la gestió de diverses línies assistencials sota una mateixa governança. D’ençà d’aleshores l’experiència d’integració assistencial al Baix Empordà ha estat motiu d’anàlisi i interès. Per tant, si em diguessin busca un exemple proper de disseny organitzatiu d’interès, diria aneu a Palamós, al Baix Empordà. Ara que precisament s’han anunciat les Àrees Integrades de Salut per part del govern, és un bon motiu per revisitar allò que ja vam proposar aleshores i que per descomptat ha evolucionat notablement.

Però  aquesta integració exigeix maduresa institucional. L'OCDE ha creat recomanacions específiques sobre la governança d’empreses públiques. El propòsit fonamental de la propietat estatal ha de ser maximitzar el valor a llarg termini per a la societat de manera eficient i sostenible. L'Estat ha d'actuar com un propietari informat, actiu i professional. Això vol dir atorgar autonomia operativa: s'han de definir les expectatives però permetre que els consells d'administració tinguin plena autonomia de gestió, evitant interferències polítiques. També implica separació: la funció de propietat ha de separar-se de les funcions reguladores i evitar conflictes d'interès.

Aquests consells han de tenir l'autoritat i les competències necessàries per guiar l'estratègia i supervisar la direcció. Els membres han de ser nomenats per les seves qualificacions, no per motius polítics. A més, el consell ha de tenir el poder de nomenar i destituir el gerent. Tot això acompanyat d'una transparència radical, on s'ha d'informar sobre resultats financers, objectius, remuneració de directius, riscos significatius i qüestions de sostenibilitat.

Moltes de les recomanacions exposades no passen el sedàs si cal aplicar-les als consells d'administració de les EPICs, però ara no hi aprofundirem. 

4. El buit legal: Instruments de provisió i el sector concertat 

Tota aquesta arquitectura topa amb una realitat administrativa paralitzada. El dia 1 de gener al meu blog Econsalut, explico que ens trobem en temps de descompte. Ha acabat l'any 2025 i no s'ha aprovat la llei dels instruments de provisió del sistema públic de serveis sanitaris. El febrer de fa un any tot es va quedar simplement en una memòria preliminar i va passar a l'oblit i ni tant sols va arribar cap avantprojecte al Parlament.

Cal recordar que tots els contractes del Catsalut amb proveïdors sanitaris pengen d'un fil molt prim que ja ha caducat. La Sindicatura de Comptes ho va explicar al seu informe. La disposició transitòria primera de la Llei 5/2020, del 29 d’abril, de mesures fiscals indica que fins a l’entrada en vigor de la llei reguladora... es mantenen els actuals convenis. La Llei ho diu clar, el govern tenia 2 anys per aprovar-la. L'abril de 2022 s'acabava el termini i som al 2026 i el més calent és a l'aigüera. Per reblar el clau, la Sindicatura diu que calia fer un contracte programa amb l'ICS i res de res; fa anys que no n'hi ha cap.

Quin impacte té això? Des de l’aprovació de la LLOSC, la interpretació de la normativa comptable europea SEC-95 i després SEC-2010 així com els canvis al codi civil català art 331-2 (2008) respecte les fundacions públiques van ser determinants per reduir la proporció d’entitats concertades. L’any 2010 el sector concertat ja era només el 38%. A hores d’ara aquesta xifra es troba entorn del 26%. Per tant la llei d’instruments de provisió afecta sobretot a una quarta part del pastís hospitalari, i ha d’establir el mecanisme d’acció concertada, que té com a referència l’avantprojecte en l’àmbit de serveis socials però també cal que introdueixi els incentius que aporten els sistemes d'assignació de recursos. Cal igualar les condicions de joc i fer-ho per llei, (el que en diuen "a level playing field") és fonamental: el fet que uns tinguin concert i els altres contracte programa no significa que hagin de tenir avantatges o desavantatges, les condicions de l’assignació de recursos han de ser equivalents i equitatives. Altrament tornem novament al problema de la credibilitat.

5. La proposta: Pagament per Episodis i "Yardstick Competition"

El criteri fonamental d’un sistema d’assignació de recursos és que sigui capaç de generar eficiència i per tant els incentius als diferents actors. En aquest sentit hi ha dos nivells: l’assignació de recursos poblacional (sostre de despesa per càpita ajustada per morbiditat de cada Area Integrada de Salut) i l’assignació a la provisió de serveis basada en episodis assistencials i la contribució que hi fa cada proveïdor.

La mesura dels episodis esdevé una peça clau per tal de no tornar a assignar recursos segons línies assistencials. El missatge és que els proveïdors han de gestionar episodis per a millorar la salut poblacional, i per això han d’optimitzar la contribució que hi fa cadascú.

I quin és el referent dels costos esperats d'aquests episodis? Doncs aquí és on entraria un altre mecanisme que és la competència per comparació. La vara de mesurar en la competència per comparació és la mitjana de costos per episodi de totes els altres proveïdors comparables. L'objectiu de la competència per comparació (el que coneixem com a Yardstick competition) és crear una competència artificial entre organitzacions que de fet no competeixen realment (perquè són monopolis geogràfics i no tenen la mateixa població) per obligar-les a ser eficients, premiant les que ho fan millor que la mitjana i castigant les pitjors. No parlem de teories inassolibles: l’any 1997 vàrem construir un sistema de pagament que precisament es basava en això. Va ser un esforç notable del que en guardo un bon record. I es va aplicar uns quants anys; el que va passar després ja va ser tota una altra història.

Cal recordar això si, que com a tot mecanisme d’incentius convé introduir dins el sistema d'assignació de recursos final totes les precaucions i la vigilància necessària alhora que la transparència i avaluació dels resultats.

Conclusió 

Estem en un moment crític del sistema de salut, on cal enfortir l’organització i reorientar-la cap als resultats en salut i per això ens calen instruments de coordinació i incentius nous. Els que tenim ara no responen a la realitat complexa del moment. I per altra banda ens cal ser capaços del que deia al principi, redreçar la confiança, credibilitat i transparència.

Moltes gràcies.

Català-Roca