La financiarització dels medicaments i el seu impacte en la innovació (2)

The invisible capital market: how the pharmaceutical industry learned to raise billions without ever calling it finance 

L'article «The invisible capital market: how the pharmaceutical industry learned to raise billions without ever calling it finance», escrit per l'advocada Alison Leroy (sòcia del despatx UGGC a França) i publicat per la International Bar Association (IBA), detalla la naturalesa i el funcionament d'un mercat financer paral·lel i gegantí que opera sota l'aparença d'acords científics.

A continuació s'analitza la transformació del contracte en un actiu financer, les condicions de la seva finançabilitat, els vehicles de monetització avançada i els imperatius legals de la seva redacció.

1. La magnitud i la naturalesa del mercat invisible

• Operar fora del sistema regulat: Els acords de col·laboració i llicència (collaboration and licence agreements) no figuren en les estadístiques dels mercats de capitals convencionals, no generen prospectes d'emissió i funcionen al marge de la regulació financera tradicional.
• Volum financer: Entre els anys 2020 i 2024 es van registrar més de 133 transaccions vinculades a regalies en el sector de les ciències de la vida, representant un valor acumulat superior als 32.000 milions de dòlars a principis de 2026.
• Funció econòmica: Aquest mercat finança empreses biotecnològiques en fases primerenques, refinança grups farmacèutics consolidats en fase comercial i ha permès el naixement d'una classe d'inversors especialitzats el negoci dels quals es basa en drets contractuals sobre ingressos futurs de medicaments.
• Ocultació lingüística: El mercat no és invisible per ser marginal, sinó perquè s'emmascara sota el llenguatge de la cooperació científica i industrial.

2. De la llibreta de laboratori al balanç: La creació de l'actiu contractual

El document contractual no es limita a finançar una associació; la seva funció principal és crear l'actiu financer. L'innovador que concedeix una llicència sobre la seva plataforma no ven el seu laboratori ni la tecnologia en si, sinó un dret d'explotació delimitat (territori, indicacions, exclusivitat) vinculat a obligacions de pagament estrictament calibrades.

El model fundacional es remunta a l'acord entre Genentech i Eli Lilly el 1978 (el model tradicional BigCo/SmallCo), on una biotecnològica sense recursos comercials s'associa amb un gegant industrial que aporta capital i infraestructura. Aquest model es manté estructurat entorn de quatre mecanismes de pagament:

1. Pagament inicial (Upfront payment):

   • Funció: Aportació immediata, incondicional i no dilutiva que cobreix les necessitats operatives de la biotecnològica sense alterar la taula de capitalització.
   • Exemple real: L'abril de 2024, TreeFrog Therapeutics va rebre 25 milions de dòlars a la signatura per part de Vertex Pharmaceuticals (juntament amb inversió en capital i finançament d'I+D) a canvi de la llicència de la seva plataforma C-Stem per al tractament de la diabetis tipus 1, a més de fins a 215M$ en fites de desenvolupament i 540M$ en fites de comercialització.

2. Pagaments per fites (Milestone payments):

   • Funció: Mecanisme de compartició del risc que allibera trams de capital a mesura que se superen fites clíniques, regulatòries o de vendes, replicant la lògica de desplaçaments progressius de capital d'un crèdit condicionat.
   • Exemple real: En la col·laboració entre GSK i Flagship Pioneering (juliol de 2024), GSK es va comprometre a aportar fins a 150M$ per a la fase d'exploració inicial, opcions meves sobre fins a deu programes i pagaments de fins a 720 milions de dòlars en fites per programa un cop exercida l'opció, a més dels reialmes.

3. Flux de regalies (Royalty stream):

   • Funció: Percentatge sobre les vendes netes (normalment entre el 2-3% i el 15-19% o high teens). Un cop consolidat sobre un producte comercial, es converteix en un actiu contractual autònom que es pot vendre, pignorar o securititzar per obtenir capital immediat per al desenvolupament de la pipeline.

4. Regalia mínima garantida:

   • Funció: Clàusula que estableix un sòl financer i transforma un dret contingent sobre el rendiment comercial en un instrument de renda fixa amb un cupó variable. Aquest sòl es pot modelar i subscriure de manera independent per part dels inversors.

3. Quan el contracte esdevé instrument: Les tres condicions de finançabilitat

Perquè un flux de regalies creat per un contracte pugui ser subscrit o finançat per un inversor especialitzat, ha de complir tres condicions acumulatives:

• 1. Definició precisa del flux de caixa (Net Sales): L'inversor subscriu un flux calculable, auditable i resistent a manipulacions. Tota deducció autoritzada en la definició de "vendes netes" (descomptes, devolucions, rebaixes o ajustos de managed care) redueix la base de càlcul del la regalia. Per això, els inversors especialitzats tracten la definició de vendes netes com una variable de crèdit, amb el mateix rigor que el tipus d'interès d'un préstec.
• 2. Seguretat jurídica de la Propietat Intel·lectual (PI): A la majoria de jurisdiccions, les operacions que afecten drets de patents (assignacions, llicències, garanties) s'han d'inscriure en el registre nacional o regional corresponent per ser oposables a tercers. Aquesta inscripció no és un simple tràmit administratiu post-closing, sinó que determina si la reclamació de l'inversor gaudeix de la protecció d'un dret de propietat (property right) o queda limitada a una feble posició contractual.
• 3. Estructura contractual adaptada a la monetització: Clàusules generals d'anti-assignació, clàusules de canvi de control que provoquin la resolució automàtica de la llicència o restriccions de subllicència poden impossibilitar la monetització o l'aïllament del flux en un vehicle de propòsit especial (SPV).

4. Nivells avançats de monetització i reialmes sintètics

Quan es compleixen les condicions de finançabilitat, el flux de regalies pot accedir a estructures financeres d'alta complexitat:

• Venda real (True sale): Consisteix a vendre tot o part del flux a un inversor especialitzat amb un descompte sobre el seu valor actual esperat. Si s'estructura com una venda real, no genera un deute en el balanç de la companyia llicenciant.
• Regalies sintètiques (Synthetic royalties): És la fase més avançada, on una empresa que no disposa d'un flux de regalies preexistent crea contractualment un dret de participació sobre els seus propis ingressos futurs.
  • Exemple Revolution Medicines (juny 2025): Va tancar un acord de 2.000 milions de dòlars amb Royalty Pharma, estructurat en fins a 1.250M$ en finançament de regalies sintètiques i una línia de crèdit senior separada de fins a 750M$.
  • Exemple BridgeBio (juny 2025): Va aconseguir 300 milions de dòlars monetitzant el 60% dels seus reialmes europeus sobre acoramidis (BEYONTTRA, per a la miocardiopatia per amiloïdosi de transtiretic) sobre els primers 500M$ de vendes netes anuals, amb un sostre d'1,45 vegades l'import inicial.

5. On es guanyen o es perden les operacions: Els imperatius de redacció

L'article conclou que el principal coll d'ampolla d'aquest mercat es troba en la redacció inicial de l'acord de llicència. Qualsevol transacció de monetització que fracassa o s'aplica amb un descompte sever té l'origen en errors de negociació previs. Les quatre disciplines clau de redacció són:

1. Abast (Scope): El camp d'ús, el territori, el perímetre d'exclusivitat i els drets de subllicència són els límits de l'actiu finançat. Qualsevol ambigüitat sobre l'abast impedeix a l'inversor valorar l'actiu i pot destruir el valor de la cartera anys més tard.
2. Fites (Milestones): Una fita vinculada a un esdeveniment regulatori objectiu és un compromís de pagament subscribible que l'inversor pot modelar; en canvi, una fita vinculada a la "conclusió amb èxit" d'un estudi clínic sense més especificació és una obligació litigiosa.
3. Insolvència: En transaccions transfrontereres, la protecció del llicenciatari en cas de fallida del llicenciant varia segons la jurisdicció i la categoria de la propietat intel·lectual (les patents i secrets comercials reben sovint un tractament diferent de les marques), requerint clàusules de continuïtat, drets d'intervenció (step-in rights) i accés als actius tecnològics.
4. Registre de la propietat intel·lectual: La verificació de la cadena de títol i la inscripció formal en els registres oficials s'han de tractar com un requisit indispensable de tancament (closing deliverable) per garantir la prioritat del dret real.

IA pertot arreu

Medicine Needs to Get Serious About AI 

L'article Medicine Needs to Get Serious About AI ("La medicina s'ha de prendre l'IA seriosament"), escrit per Ezekiel J. Emanuel i Vinod Khosla i publicat a The Atlantic (setembre de 2026), analitza el debat al voltant del paper de la intel·ligència artificial en l'atenció mèdica clínica.

1. La controvèrsia central: Suport vs. Autonomia

• La postura de les associacions mèdiques: Organitzacions com l'American Medical Association (AMA) i l'American College of Physicians (ACP) mantenen una posició unificada: els metges humans han de tenir sempre la decisió final en l'atenció clínica, relegant l'IA a un paper merament secundari o de suport.
• La tesi dels autors: Després de publicar un article d'opinió al Journal of the American Medical Association (JAMA) que va generar un fort rebuig per part de l'AMA, Emanuel i Khosla defensen que limitar l'IA a ser un assistent ignora l'evidència disponible. Argumenten que per oferir la millor medicina possible cal estar disposats a experimentar amb models on l'IA tingui el control directe de les decisions clíniques.

2. El caràcter algorítmic de la medicina i els errors humans

• Medicina basada en guies: Gran part de la medicina clínica moderna (com la gestió de la hipertensió, l'ajust de tractaments oncològics o la gestió dels efectes secundaris de la quimioteràpia) és altament algorítmica i es regeix per guies detallades de les mateixes societats mèdiques.
• L'alta taxa d'error humà: Malgrat les bones intencions dels professionals, fins a un 15% dels pacients als EUA són diagnosticats erròniament cada any, causant desenes de milers de morts evitables.
• IA especialitzada amb salvaguardes: Els autors no proposen l'ús de xatbots genèrics com ChatGPT, sinó de models especialitzats entrenats en coneixements mèdics i amb salvaguardes específiques. Aquestes eines poden verificar interaccions farmacològiques de manera més exhaustiva i fer seguiments molt més freqüents als pacients que els metges humans.

3. Evidència científica i estudis citats

• Diagnòstic i relació amb el pacient (Google AMIE): En un estudi sobre el model AMIE (Articulate Medical Intelligence Explorer) de Google, metges experts van determinar que l'IA superava significativament els metges humans en aconseguir que pacients simulats revelessin informació crucial sobre els seus símptomes i historials mèdics.
• Gestió automàtica de la diabetis (2023): Un estudi aleatoritzat amb pacients de diabetis tipus 2 va mostrar que una IA autònoma va aconseguir ajustar la dosi d'insulina de manera més ràpida, reduint l'estrès dels pacients i aconseguint un major compliment del tractament que els metges humans.
• Avaluació d'equips híbrids (2025): Una revisió de 52 estudis va concloure que els equips híbrids (metge + IA) no superaven la IA en solitari, excepte quan la mateixa IA mantenia el control de la decisió final.
• Empatia i atenció humana: En 13 de 15 estudis comparatius, els pacients van percebre que els xatbots d'IA oferien un nivell d'empatia significativament superior al dels metges. A més, una enquesta de Gallup va revelar que el 21% dels usuaris van recórrer a la IA perquè s'havien sentit prèviament menystinguts o desatesos pels seus professionals de la salut.

4. Resposta a les objeccions de la comunitat mèdica

• Falta d'estudis en entorns reals a llarg termini: Davant les crítiques de dirigents de l'AMA (com John Whyte) sobre el fet que molts estudis es basen en simulacions o casos retrospeditaments, els autors reconeixen la necessitat de dur a terme estudis reals de llarga durada, però demanen no utilitzar aquesta manca com a pretext per aturar la recerca autònoma.
• La falta de "connexió humana" o contacte visual: Responent a al·legacions de l'ACP sobre la incapacitat de la IA per fer contacte visual, els autors recorden que molts metges humans actuals actuen de manera "robòtica", pressionats per consultes de 15 minuts i una càrrega administrativa aclaparadora.

5. Conclusió i paral·lelisme històric

• Un deure de progrés: Emanuel i Khosla sostenen que, si l'ús de l'IA té el potencial de reduir la mortalitat per error mèdic (encara que sigui en un percentatge petit), la comunitat mèdica té el deure de no bloquejar-ne el desenvolupament.
• Lliçons de la història de la medicina: L'article recorda que, abans d'acceptar la teoria dels gèrmens de Louis Pasteur o les tècniques asèptiques de Joseph Lister, la medicina tradicional defensava les sangries i el tractament dels "humors". La medicina avança superant els errors del passat; la comunitat mèdica ha de col·laborar en la regulació, l'ètica i la reforma de l'educació Mèdica en lloc d'interposar-se davant d'una eina que pot millorar la salut de milions de persones.

Segons l'article, la implantació de sistemes especialitzats d'intel·ligència artificial podria ajudar a prevenir diversos errors humans freqüents en la pràctica mèdica:

• Errors de diagnòstic (diagnòstics incorrectes): S'estima que fins al 15% dels pacients als Estats Units són diagnosticats erròniament cada any, la qual cosa causa desenes de milers de morts evitables.
• Errors de prescripció i interaccions farmacològiques: Els metges poden cometre equivocacions com prescriure dosis perilloses d'un medicament; l'IA pot comprovar les interaccions entre fons de manera més exhaustiva i constant.
• Omissió de dades clau en l'historial clínic: Els professionals humans sovint no aconsegueixen que els pacients revelin tota la informació rellevant. En proves realitzades amb el model AMIE de Google, l'IA va superar els metges en aconseguir que els pacients detallessin millor els seus símptomes i els seus antecedents Mèdics i familiars.
• Ajustos lents o poc precisos en els tractaments: En la gestió de malalties cròniques (com la regulació de la dosi d'insulina en la diabetis tipus 2), l'IA autònoma ha aconseguit estabilitzar el tractament més ràpidament que els metges humans.
• Falta de seguiment continuat: Els metges tenen un temps limitat i no poden fer controls molt freqüents als pacients, una tasca que els sistemes digitals poden dur a terme sense restriccions d'horari.
• Desatenció o falta d'empatia per la pressió assistencial: A causa de les consultes breus de 15 minuts i la càrrega administrativa, un 21% dels usuaris afirmen haver après a utilitzar l'IA perquè prèviament s'havien sentit menystinguts per un metge. En la majoria dels estudis comparatius, els pacients van percebre que l'IA mostrava un nivell d'empatia superior al dels professionals humans.

Podem reimaginar-nos una nova democràcia?

After the Fall: From the End of History to the Crisis of Democracy, How Politicians Broke Our World 

El llibre After the Fall: From the End of History to the Crisis of Democracy, How Politicians Broke Our World (2026), escrit pel politòleg de la Universitat de Yale Ian Shapiro, analitza la trajectòria de la democràcia liberal des de l'eufòria de la caiguda del Mur de Berlín el 1989 fins a l'actual crisi d'autoritarisme, polarització i populisme.

La tesi central de l'autor és que el deteriorament democràtic no era inevitable, sinó el resultat d'una acumulació de decisions curts de mira i oportunitats desaprofitades per part de líders polítics i econòmics, tant de dretes com d'esquerres, que van desmantellar l'ordre internacional basat en regles i van abandonar les classes treballadores.

1. Introducció: La fi del «Fi de la Història»

L'any 1989 va obrir una finestra d'oportunitat única per consolidar un ordre global multilateral, desarmar velles tensions geopolítiques i construir un model econòmic inclusiu. En lloc d'això, les elits occidentals van gestionar malament la transició postsoviètica, van destruir la legitimitat de les intervencions internacionals amb guerres de canvi de règim i van accentuar les polítiques neoliberals que van augmentar la precarietat de milions de ciutadans.

2. Capítol 1: La Guerra Global contra el Terror

• El contrast entre Bush pare i Bush fill: Shapiro contraposa la disciplina de George H. W. Bush en la Guerra del Golf (qui va respectar les resolucions de l'ONU, la doctrina Powell i l'autocontenció) amb la resposta de George W. Bush després del 9/11.
• El fracàs a l'Afganistan i l'Iraq: La doctrina Bush va abraçar el canvi de règim unilateral i l'Estat-construcció (nation-building) en països pobres o afectats per la "maldició del petroli", on la democràcia instal·lada per la força no tenia viabilitat. L'exclusió dels talibans a Bonn, la incapacitat de capturar Bin Laden a Tora Bora, la invasió de l'Iraq basada en falses armes de destrucció massiva i la dissolució de l'exèrcit iraquiana van crear Estats fallits i van destruir la legitimitat moral dels EUA.

3. Capítol 2: La reaparició de la Guerra Freda

• La gestió de la transició russa: Els EUA van ignorar crides (com la de Richard Nixon) per implementar un "Pla Marshall" per a Rússia. En canvi, van donar suport a una "teràpia de xoc" econòmica devastadora que va afavorir la corrupció, la gestió dels oligarques i el descontentament social.
• L'expansió de la NATO: Clinton i els seus successors van impulsar l'expansió de la NATO cap a l'est. Shapiro recorda les advertències d'experts com George Kennan o Sam Nunn, que veien en aquesta expansió un error fatal que alimentaria el nacionalisme rus. Aquesta dinàmica va atrapar Washington i Moscou en un "dilema del presoner", conduint directament a les invasions de Geòrgia (2008) i Ucraïna (2014, 2022).

4. Capítol 3: La caiguda de la intervenció humanitària

• De Kosovo a la Responsabilitat de Protegir (R2P): L'acció de la NATO a Kosovo (considerada "il·legal però legítima") va portar l'ONU a institucionalitzar la doctrina de la R2P el 2005 per prevenir genocidis.
• L'abús a Líbia: El 2011, Obama, Cameron i Sarkozy van instrumentalitzar la resolució 1973 de l'ONU —dissenyada per protegir civils a Bengasi— per executar un canvi de règim i matar Gaddafi. Això va convertir Líbia en un Estat fallit, va escampar armes per l'Àfrica i va matar la doctrina R2P, fent que Rússia i la Xina vetessin qualsevol acció posterior a Síria.

5. Capítol 4: Els errors domèstics d'Obama

• Capitulació preventiva i "triangulació": Després de la crisi financera de 2008, Obama va disposar d'un capital polític enorme que va malbaratar aplicant la "triangulació" clintoniana.
• Rescat a Wall Street vs. abandonament de les famílies: L'administració Obama va salvar els grans bancs i executius sense exigir contrapartides estructurals, mentre va permetre més de 9 milions de desnonaments de famílies. A més, va cedir davant els republicans fent permanents el 82% de les retallades de impostos regressives de Bush, consolidant la imatge dels demòcrates com a servidors de les elits financeres interiors.

6. Capítol 5: La collita del desastre (El sorgiment del populisme)

• La traïció del centre-esquerra europeu: Partits com el Labour al Regne Unit (Blair/Starmer), l'SPD a Alemanya (reformes Hartz) o els Socialistes a França (Hollande) van adoptar l'austeritat i la flexibilització laboral neoliberal.
• El buit aprofitat per la dreta populista: En abandonar la classe treballadora, el centre-esquerra va deixar el camp lliure a líders com Marine Le Pen, Nigel Farage, Giorgia Meloni o Donald Trump, que van saber articular la fúria social connectant la precarietat econòmica amb el nativisme i l'anti-immigració.
• L'oportunitat perduda de Trump el 2016: En lloc de construir un "Nou Acord" industrial i bipartidista basat en infraestructures i ajuts al treball (EITC), Trump es va limitar a l'agenda republicana tradicional de retallades d'impostos als rics i desregulació.

7. Capítol 6: Balanç i camí cap al futur

• Psicologia econòmica de la suma zero: Quan la població viu sota estrès financer i estagnació salarial, desenvolupa una mentalitat de suma zero (aversió a la pèrdua), on la prosperitat d'un altre o la millora d'un immigrant es percep com una pèrdua pròpia. Els discursos d'optimisme abstracte (com els de Hillary Clinton o Kamala Harris) fracassen perquè no connecten amb aquesta realitat.
• L'engany de les solucions populistes: Les polítiques de la dreta populista (aranzels, restricció d'immigració, incentius a la natalitat) no solucionen els problemes estructurals ni la transició demogràfica (vells ràtios de dependència) ni la revolució de la IA i la robòtica.
• La proposta de Shapiro: Predistribució i inversió pública:
  • Per combatre el populisme cal reconstruir la seguretat econòmica de la ciutadania.
  • L'autor defensa la predistribució (crear llocs de treball qualificats i directes mitjançant inversió pública en infraestructures, formació continuada, atenció a la infància i mobilitat laboral) en lloc de simples subsidis posteriors.
  • Reivindica la Segona Declaració de Drets Econòmics de Franklin D. Roosevelt (1944): la veritable llibertat és impossible sense seguretat econòmica ("els homes necessitats no són homes lliures").

Les capacitats dels humans

 Agency: The Psychological History of Human Progress

A continuació es presenta un resum  de Agency: The Psychological History of Human Progress (2026), de Martin E. P. Seligman.

1. La Definició d'Agència i la Revolució Cognitiva

Seligman defineix l'agència com la creença psicològica fonamental que «puc aconseguir els meus objectius» (I can accomplish my goals). Aquesta creença no és un estat passiu, sinó el motor immediat i la causa proximal de les accions humanes i de la innovació. L'agència es compon de tres elements interconnectats:

1. Eficàcia (Efficacy): La valoració en el present de poder assolir un objectiu concret. L'eficàcia genera l'esforç actiu (trying hard).
2. Optimisme (Optimism): La projecció cap al futur (a mitjà i llarg termini) de poder assolir els objectius. L'optimisme genera la persistència davant els obstacles i fracassos.
3. Imaginació (Imagination): La capacitat de representar mentalment un ampli ventall d'objectius possibles més enllà de la realitat immediata. La imaginació impulsa la innovació creativa i constitueix el nucli de la llibertat humana.

El sorgiment d'aquesta ciència requereix superar tres grans cels del conductisme i el freudisme dels anys 60, els quals tractaven el lliure albir com una il·lusió i l'ésser humà com un reflex condicionat o un presoner de traumes. La Revolució Cognitiva demostra que els pensaments conscients tenen poder causal sobre les emocions i la conducta. Seligman parteix de la seva recerca sobre la desvalidesa adquirida (learned helplessness) per demostrar que, si la passivitat s'aprèn quan es percep una manca de control, l'esperança i l'agència també es poden aprendre i cultivar.

2. Metodologia: Llegir la Ment dels Morts mitjançant Big Data

Més enllà dels experiments de laboratori amb pacients o animals, l'autor demostra que és possible mesurar l'estat d'agència de societats del passat o de figures públiques analitzant el seu llenguatge:

• Anàlisi Lèxica i Diccionaris d'Agència: Mitjançant la freqüència de paraules agentiques (com triar, decidir, aconseguir, intentar, esperança) en milers de milions de paraules extretes de llibres, diaris i discursos, es quantifica el nivell d'agència d'un període o d'un col·lectiu.
• Predicció electoral i política: Seligman mostra com el nivell d'optimisme en els discursos dels candidats ha permès predir amb precisió els guanyadors de la majoria de les eleccions presidencials als EUA des de 1900 fins a les de 2024.
• Causes immediates vs. Affordances: El llibre distingeix entre l'agència (la causa immediata o proximal de la innovació) i les «affordances» (causes remotes o circumstancials com la geografia, els recursos naturals, l'economia o les institucions), argumentant que les circumstàncies externes afavoreixen el progrés, però és el mindset de l'agent qui realment el materialitza.

3. Recorregut Històric de l'Agència

A. Prehistòria i la Revolució Agrícola

• Caçadors-recol·lectors: Tenien una eficàcia immediata (control del foc, creació d'eines de caça, art rupestre), però amb un horitzó futur i una imaginació acotats principalment a la supervivència.
• El salt de l'Agricultura (11.000 aC): Conrear la terra i domesticar animals no va ser una mera resposta al clima, sinó un canvi de mindset. Va requerir un augment dràstic de l'optimisme a llarg termini (esperar la collita, emmagatzemar gra) i de la imaginació per transformar la natura en lloc de només recollir-ne els fruits.
• L'Edat del Bronze (3500–1000 aC): Els textos d'aquest període mostren un «jo» mínim, no introspectiu ni agentic. La població interpretava les seves accions com a ordres directes o oracles dels déus (ment bicameral de Julian Jaynes).

B. El Despertar del Món Antic

• Grècia (De l'Ilíada a l'Odissea): A l'Ilíada, els mortals són titelles manipulats per la voluntat dels déus. A l'Odissea, Odisseu deliberadament avalua opcions, planifica i assumeix la responsabilitat dels seus actes. L'anàlisi quantitativa de paraules mostra que l'Odissea duplica la freqüència de termes agentics respecte a l'Ilíada.
• L'Època Daurada d'Atenes: Pensadors com Sòcrates, Plató i Aristòtil situen el progrés en el desenvolupament de la virtut interior (arete) i de decisions que «depenen de nosaltres» (eph’hēmin), desvinculant el destí de l'arbitrarietat divina.
• Antiga Xina: A diferència del model individualista occidental, la Xina va desenvolupar un equilibri entre l'Agència Individual (I-agency) i l'Agència Col·lectiva (We-agency). Mentre que Confuci promou el perfeccionament moral de l'individu per al bé comú, el Legalisme de la dinastia Qin extingeix l'agència individual per maximitzar un control estatal autoritari. La dinastia Han troba posteriorment una síntesi més sostenible.
• Judaïsme, Pèrsia i el Xoc Cultural: L'agència és molt baixa al Torà i augmenta significativament als Profetes, Escriptures i al Nou Testament. A Pèrsia, Zoroastre (1500–1000 aC) revolucionà el pensament en situar l'elecció moral de l'individu entre la Veritat (Asha) i la Mentida (Druj) en el centre del cosmos. Seligman sosté que el xoc i la convivència amb cultures estrangeres (com l'exili de Babilònia) van seleccionar evolutivament la creació de noves paraules agentiques per sobreviure.

C. De Roma a l'Edat Mitjana i la Reforma

• El Col·lapse Agustinià: Tot i l'alta agència de les escoles estoica i epicúria a Roma, la teologia de Sant Agustí sobre el pecat original i la depravació humana va establir que la voluntat humana és powerless i que la salvació depèn exclusivament de la gràcia divina arbitrària. Aquest canvi d'un ràtio 0:1 d'agència humana/divina va coincidir amb un llarg període d'estancament intel·lectual i material a l'Edat Mitjana.
• El Reagrupament Scholàstic: A partir del segle XII, la reaparició del pensament lògic (Pere Abelard) i la síntesi de Tomàs d'Aquino tornen a atorgar a l'ésser humà agència sobre les decisions terrenals i morals.
• La paradoxa de la Reforma: Tot i que Luter i Calví tornen a negar l'agència humana en la salvació (predestinació), la seva exigència que cada fidel llegeixi la Bíblia dispara l'alfabetització i l'activisme en el món real, desembocant en la Il·lustració.

D. El Gran Progrés Modern i la Democratització de l'Agència

• Segles XIX i XX: S'assisteix a una democratització de l'agència. figures com James Watt, Charles Darwin, Samuel Morse, Ludwig van Beethoven o Abraham Lincoln desafien l'ortodòxia mitjançant la persistència individual. Al segle XX, l'agència s'organitza en sistemes col·lectius a gran escala (el programa Apol·lo, la producció massiva de penicil·lina, la Revolució Verda).
• Agència de la Població Negra: L'anàlisi de Big Data en 112 diaris des de 1900 fins a 2022 demostra que l'agència de la població negra va superar la de la població blanca a partir de finals dels anys 60, coincidint amb les victòries legislatives dels Drets Civils i el lideratge de figures com Rosa Parks, Martin Luther King o Malcolm X.
• Agència de les Dones: L'estudi de novel·les i revistes (com Vogue) de 1900 a 2022 revela un augment exponencial de l'agència femenina a partir de 1980, data en què supera la masculina i reflecteix el pas d'un rols de víctima o objecte al d'actora plena.

4. Com Desenvolupar l'Agència en la Vida Personal

En el capítol 18, Seligman detalla intervencions validades per la ciència per incrementar l'agència individual:

• Fomentar l'Optimisme (Model ABCDE): Identificar l'Adversitat, la Creença catastròfica (Belief), la Conseqüència emocional, i realitzar una Disputa (Disputation) activa amb proves realistes per aconseguir l'Energització. Utilitzar l'exercici del Millor Jo Possible (Best Possible Self) i la gratitud.
• Incrementar l'Eficàcia:
  1. Començar per objectius absurdament petits: La ment enregistra la finalització, no la magnitud. Una micro-victòria desencadena cascades de domini.
  2. Buscar models de referència similars: Observar algú similar a un mateix que ha superat obstacles equivalents (Someone like you who succeeded).
  3. Reinterpretar el fracàs: Atribuir els errors a factors modificables (manca de preparació o estratègia) i no a carències fixes.
  4. Reinterpretar els senyals corporals: Veure l'ansietat o el ritme cardíac accelerat com una preparació del cos per a l'acció i no com un senyal de pànics o incapacitat.
• Escansejar la Imaginació: Practicar els cinc tipus de pensament divergent (integració, separació, inversió de la figura i el fons, distabilitat i descoberta) i mantenir entorns que afavoreixin la creativitat.

5. El Futur: La IA com a Superagència Col·laborativa

El llibre conclou abordant el paper de la Intel·ligència Artificial. Seligman rebutja el discurs purament apocalíptic i proposa veure la IA com un col·laborador alienígena que amplifica la capacitat humana (superagency):

• Creativitat col·laborativa: La creativitat sovint no sorgeix d'un geni aïllat, sinó del diàleg entre dos agents (com els germans Wright o Lennon i McCartney). La IA actua com aquest segon agent que respon, desafia i complementa la ment humana.
• Eines com Ask Martin: Descriu com models de llenguatge entrenats amb la seva pròpia obra poden construir la «identitat narrativa» d'un pacient a partir dels seus pensaments o oferir consells terapèutics precisos.
• El límit de l'abducció: Encara que la IA funciona principalment per teories de coherència interna, els grans salts de la humanitat (com els de Darwin o Einstein) requereixen un raonament abductiu i una experiència directa amb el món real que continuen sent, per ara, el domini exclusiu de l'esperit humà.

Un altre borbó acabat

Downfall of a King 

Downfall of a King (2026), de l'hispanista Sir Paul Preston, ofereix una biografia detallada i una anàlisi rigorosa de la trajectòria de Joan Carles I d'Espanya. El llibre busca reconciliar les dues dimensions oposades de la seva figura: la d'un líder que va tenir un paper decisiu i valent en la gestió de la transició democràtica espanyola, i la d'un monarca que posteriorment va dilapidar el seu prestigi públic en un mar d'escàndols financers i matrimonials.

1. La infantesa i joventut: Un "ostatge" entre el dictador i el pretendent (1931–1969)

• El sacrifici d'un nen: L'any 1948, amb només deu anys, el príncep Joan Carles va ser enviat a Espanya per decisió del seu pare, Don Joan de Borbó, en un acord amb el general Francisco Franco. Preston sosté que Don Joan va "sacrificar" la infantesa del seu fill en favor de la lògica dinàstica per mantenir la monarquia en l'agenda de la successió.
• Una vida sota vigilància: El jove príncep va créixer aïllat de la seva família, sota la constant tutela i espionatge del règim franquista. L'angoixa d'aquesta etapa es va veure greument agreujada per la mort accidental del seu germà petit, Alfons, l'any 1956 en disparar-se una arma a Estoril, un succés que el va marcar profundament.
• La designació de 1969: Durant dues dècades, Franco va utilitzar la rivalitat entre Don Joan i el seu fill. Finalment, el juliol de 1969, el dictador va designar Joan Carles com el seu successor a títol de rei (Príncipe de España), obligant el jove a acceptar les Lleis Fonamentals del Movimiento i provocant un dolorós trencament temporal amb el seu pare.

2. El "bomber de la democràcia" i el triomf del 23-F (1975–1981)

• La desarticulació del franquisme: Després de la mort de Franco el novembre de 1975 i la seva proclamació com a rei, Joan Carles I va demostrar una gran astúcia política. En lloc de perpetuar el règim, va col·laborar amb figures clau com Torcuato Fernández-Miranda i Adolfo Suárez per desmantellar les institucions franquistes des de la legalitat vigent.
• Llegitimació democràtica: Va afavorir la legalització dels partits polítics (inclòs el PCE) i la celebració de les eleccions de juny de 1977. Aquell mateix any, Don Joan va renunciar oficialment als seus drets dinàstics, atorgant al seu fill la legitimitat històrica.
• La prova de foc del 23-F (1981): El punt àlgid del seu regnat va ser el cop d'Estat del 23 de febrer de 1981. Com a comandant en cap de les Forces Armades, Joan Carles va actuar amb fermesa, va ordenar als capitans generals mantenir-se fidels a la Constitució i va comparèixer de matinada a la televisió per frenar la conspiració militar, convertint-se en el "heroi" de la democràcia espanyola.

3. De l'èxit a la indulgència: Les arrels del declivi (1982–2012)

• L'heretatge del passat: Preston argumenta que, un cop consolidada la democràcia i reduïda la amenaça de cops militars, el Rei va començar a prendre's el que anomena "el descans del guerrer". Les privacions, la modèstia imposada i la vigilància de la seva joventut van donar pas a un estil de vida marcat per un hedonisme creixent, voracitat financera i un comportament sentimental irresponsable.
• Amistats perilloses i opacitat: Durant les dècades de 1980 i 1990, el Rei va actuar com un eficaç ambaixador comercial internacional (especialment al món àrab). Tanmateix, va establir vincles amb financers dubtosos i "amics" de la jet-set (com Mario Conde, Javier de la Rosa o Manuel Prado y Colón de Carvajal), molts dels quals van acabar empresonats o investigats per corrupció. Durant anys, un pacte no escrit dels mitjans de comunicació espanyols va mantenir la seva vida privada protegida de la llum pública.

4. El col·lapse de la imatge reial, l'abdicació i l'exili (2012–2024)

• El cas Urdangarín i Botswana (2012): El tall protector dels mitjans es va trencar definitivament amb la investigació judicial sobre els negocis il·lícits del seu gendre Iñaki Urdangarín i la Infanta Cristina (cas Nóos). L'abril de 2012, en plena crisi econòmica a Espanya, la revelació de la seva cacera d'elefants a Botswana en companyia de la seva llogatera Corinna Larsen va desencadenar un escàndol d'abast mundial que el va obligar a demanar disculpes públiques ("Em pareix molt greu, m'he equivocat i no tornarà a passar").
• Abdicació (2014) i exili a Abu Dhabi (2020): La pèrdua irreversible de suport popular va portar Joan Carles I a abdicar el juny de 2014 en favor del seu fill, Felip VI, per salvar la institució monàrquica. L'aparició posterior d'investigacions judicials a Suïssa i Espanya sobre fons en paraísos fiscals (com la donació de 65 milions d'euros a Corinna provinents del rei d'Àrabia Saudita) va obligar el seu fill a retirar-li la assignació oficial i va culminar en la sortida de Joan Carles cap a l'exili a Abu Dhabi l'agost de 2020.
• Anàlisi de les memòries (Reconciliación): El llibre es tanca examinant l'intent final de rehabilitació de l'exrei mitjançant la publicació de les seves memòries (Reconciliación, escrites amb la periodista francesa Laurence Debray). Preston qualifica aquest text de contradictori i poc autosuficient, ja que intenta blanquejar la seva relació amb Franco i no dona explicacions convincents sobre la seva conducta financera ni sentimental.

Conclusió de l'autor

Paul Preston conclou que Joan Carles I és la definició mateixa d'un "heroi imperfecte" (flawed hero). Les mateixes eines de reserva, astúcia i dissimulació que li van permetre sobreviure al franquisme i portar Espanya cap a la democràcia es van convertir en el seu taló d'Aquil·les quan va utilitzar la Corona per al seu benefici personal, deixant un llegat històric profundament dividit.

Pharma confidential (6)

 El preu secret del medicament, entre la necessitat i el control

L'1 d'agost de 2026 va entrar en vigor la Llei 3/2026, que declara confidencials per llei els acords de finançament dels medicaments, la informació que se'n deriva i els preus d'adjudicació dels contractes de subministrament. Ho fa amb una esmena afegida a una norma sobre cribratge neonatal, mentre el Tribunal Suprem té admesos els recursos de Civio sobre Luxturna i Zolgensma. Hem escrit un article (la IA i jo) per entendre'n l'origen, el fonament i l'impacte, i aquí en teniu el resum.

Per què hi ha secret. Cal distingir el preu de llista, que és públic, del preu net, un cop descomptes, retorns i pagaments per resultats. Per a un medicament amb un cost fix de R+D enorme, la discriminació de preus entre països segons la seva capacitat de pagament permet recuperar la inversió i, alhora, arribar a més pacients. Un país amb menys renda hauria de pagar menys, i això només funciona si el preu pactat no "viatja" a altres països.

Què ho ha trencat. Els preus de referència internacionals fan que el preu d'un país sigui un input per als altres. El laboratori té tres sortides: preu alt i uniforme, retardar o no llançar a països de preu baix, o preu de llista alt amb descompte real en secret. L'evidència és coherent amb aquesta lògica: retards de fins a un any a vuit països europeus de renda baixa (Maini i Pammolli, 2023). Diríem que els preus de referència l'han erosionada, no arruïnada: l'han obligada a passar pel retard o pel secret.

Què se'n pot esperar. En accés, és plausible que ajudi, però no hi ha cap prova. En cost, l'efecte és ambigu: protegeix descomptes que la transparència podria fer desaparèixer, però deixa compradors i ciutadania sense informació per negociar i controlar. 

El que no agrada. El secret treu una de les formes de control: la comparació pública de preus. La literatura sobre compra pública associa el risc de corrupció amb preus més alts (34,5% en un estudi de 130.000 contractes), però cal ser prudents: és evidència indirecta, d'altres països, i no hi ha cap prova de corrupció en els acords confidencials a Espanya. Els casos de Zolgensma (1,34 milions d'euros per dosi, segons Civio) i de nirsevimab (un preu implícit d'uns 217 euros, un 71% per sota del màxim de 756) mostren les dues cares: descomptes grans, però impossibles de valorar sense el preu.

Què es proposa. Definir amb precisió la «informació derivada» perquè el secret no s'estengui més del necessari; un control independent, sota secret, de la despesa i els descomptes (AIReF o Tribunal de Comptes); dades agregades prou detallades per comparar comunitats; i una solució coordinada europea per als preus de referència, perquè el secret nacional és una resposta de segon òptim a un problema europeu.

PS. La sèrie Pharma confidential, aquì.

PS. Ara bé, que hi hagi compra conjunta o solució coordinada de la Unió Europea no és motiu per a evitar la corrupció quan els preus són confidencials. Recordem el cas Pfizergate. El «Pfizergate» és l'escàndol polític i judicial que esquitxa directament la presidenta de la Comissió Europea, Ursula von der Leyen, per la manca de transparència en la compra massiva de vacunes contra la Covid-19 a la farmacèutica Pfizer. 

1. L'origen: Els missatges de text (SMS)

Durant la primavera de 2021, en ple pic de la pandèmia i després dels incompliments de subministrament d'AstraZeneca, Von der Leyen va negociar de forma directa i personal un contracte gegantí amb el conseller delegat (CEO) de Pfizer, Albert Bourla. La negociació es va fer en gran part mitjançant missatges de text privats.

2. El contracte qüestionat

Arran d'aquestes converses informals, la Unió Europea va signar la compra de fins a 1.800 milions de dosis de la vacuna Pfizer-BioNTech, un contracte valorat en uns 35.000 milions d'euros. Crítics i investigadors van assenyalar que el volum era desmesurat per a la població real de la UE i que els preus podrien haver estat unflats. 

3. L'ocultació de les proves

El cas va esclatar públicament quan periodistes, encapçalats per una investigació de The New York Times, i el Defensor del Poble Europeu van demanar accés a aquests missatges de text acollint-se a les lleis de transparència europees. La Comissió Europea es va negar a facilitar-los, al·legant primer que "no s'havien conservat" i que els SMS no es consideraven documents oficials subjectes a registre. 

4. Conseqüències judicials i polítiques

El cas s'ha dirimit a diferents nivells institucionals:

Revés judicial: El Tribunal General de la Unió Europea (TGUE) va dictaminar en contra de la Comissió Europea, anul·lant la decisió d'ocultar la informació i renyant la institució per la seva falta de transparència. 

Denúncies penals: S'han presentat demandes davant dels tribunals de Lieja (Bèlgica) i s'ha activat la Fiscalia Europea per presumpta "destrucció de documents públics", usurpació de funcions i corrupció. 

Pressió política: El cas va generar una forta tempesta política al Parlament Europeu, fins al punt que diversos grups van impulsar una moció de censura contra Von der Leyen per la seva gestió d'aquest assumpte.

Von der Leyen ha defensat la seva actuació assegurant que es tractava d'una situació d'emergència global per salvar vides i ha titllat les acusacions més greus de "conspiracions". No obstant això, el Pfizergate s'ha convertit en el principal símbol de les crítiques al centralisme i l'opacitat de l'actual cúpula de Brussel·les.

PS. I què passa amb l'avaluació econòmica?

Hi ha una conseqüència del secret sobre els preus dels medicaments de la qual es parla poc: afecta l’avaluació econòmica. La raó de cost-efectivitat incremental, el cost addicional per any de vida ajustat per qualitat guanyat, depèn del cost del medicament. Si l’anàlisi es fa amb el preu de llista, sobreestima el cost real. Si es fa amb el preu net, que és confidencial, ningú de fora la pot repetir.

El problema és de fons. Quan el preu es fixa per valor, el laboratori busca el preu que deixa la raó de cost-efectivitat just per sota del llindar de decisió, i això s’acostuma a fer amb descomptes confidencials (Woods, Palacios i Sculpher, 2025). Si el preu és secret, ningú pot comprovar que el llindar s’ha respectat.

El nirsevimab ho mostra amb una xifra. El preu màxim fixat per la CIPM era de 756 euros i el preu implícit de l’adjudicació catalana, d’uns 217. Qui hagi partit del màxim publicat ha sobreestimat el cost del producte unes 3,5 vegades, i sense el preu real no ho pot corregir. Com vaig escriure fa unes setmanes, sense el preu real no hi ha avaluació econòmica possible.

Això no vol dir que el secret no tingui raons, i ho hem defensat en un article més llarg. Però vol dir que té un cost que s’ha de compensar. La nostra proposta és separar els dos públics: que els avaluadors independents vegin el preu net, sota acord de confidencialitat, i que l’administració publiqui només un interval de la raó de cost-efectivitat. La Llei 3/2026 no ho regula: només obliga a publicar informació general sobre el finançament i dades agregades de despesa. I no sabem qui té accés als preus nets quan es decideix finançar. Ho hauríem de saber.

L'article complet, amb totes les referències:

Just for fun, o no

L'envelliment de qualitat (3)

 Outlive: The Science and Art of Longevity

El llibre Outlive: The Science and Art of Longevity (2023), escrit pel metge Peter Attia amb la col·laboració de Bill Gifford, és un manual operatiu i estratègic dissenyat per transformar la medicina preventiva i redefinir la gestió de la salut, l'envelliment i les malalties cròniques.

Part I: El Marc Estratègic (Medicina 3.0)

• De la mort ràpida a la mort lenta: Històricament, la humanitat moria per causes ràpides (infeccions, trauma, ferides). Avui dia, la majoria de les persones moren per causes lentes provocades per les malalties cròniques de l'envelliment, que l'autor anomena els Quatre Cavallers (The Four Horsemen): malalties cardiovasculars, càncer, malalties neurodegeneratives i diabetis tipus 2 juntament amb la disfunció metabòlica.
• El paradigma de la Medicina 3.0: La Medicina 1.0 es basava en observacions i suposicions no provades. La Medicina 2.0 va sorgir amb el mètode científic i els antibiòtics, aconseguint un èxit enorme en reduir les morts ràpides, però demostrant ser ineficaç per aturar la mort lenta. En resposta, la Medicina 3.0 proposa quatre canvis de mentalitat essencials:
  1. Prevenció proactiva: Intervenir dècades abans que apareguin els símptomes o el diagnòstic clínic.
  2. Medicina informada per l'evidència: Tractar cada pacient com un individu únic en lloc d'aplicar el promig dels assaigs clínics.
  3. Avaluació i acceptació honesta del risc: Incloent el risc de no fer res.
  4. Priorització de la qualitat de vida (Healthspan): Centrar-se en mantenir la funció física, cognitiva i emocional, no només en sumar anys de vida (Lifespan).
  • En aquest nou marc, el pacient deixa de ser un passatger passiu per esdevenir el capità o el decisor actiu de la seva pròpia salut.
• Aplanar la corba de la longevitat: L'objectiu és evitar la Dècada Marginal (anys finals de fragilitat, dolor i pèrdua d'autonomia) i convertir-la en una Dècada de Bonus. Per aconseguir-ho, cal seguir la seqüència: Objectiu → Estratègia → Tàctiques.
• Fonts d'evidència científica: A causa de la impossibilitat de fer assaigs clínics aleatoritzats que durin cent anys, la Medicina 3.0 s'informa mitjançant cinc fonts de dades: estudis de centenaris, models animals, mecanismes de les malalties cròniques, biologia cel·lular de l'envelliment i la randomització mendeliana (MR).

Part II: Els Quatre Cavallers i la Ciència de la Longevitat

• Els Centenaris i la compressió de la morbiditat: Els centenaris no eviten necessàriament els hàbits poc saludables o la malaltia, sinó que experimenten un canvi de fase (phase shift) en què el desenvolupament de malalties cròniques es retarda entre dues i tres dècades, patint una compressió de la morbiditat al final de la vida. S'analitzen variants genètiques com APOE e2 (protectora enfront de la demència) en contraposició a APOE e4 (que augmenta dràsticament el risc d'Alzheimer), així com els gens CETP, APOC3 i FOXO3.
• Rapamicina, mTOR i restricció calòrica: La descobreix de la rapamicina a l'Illa de Pasqua (Rapa Nui) va suposar una revolució en ser la primera molècula capaç d'ampliar la durada màxima de vida en mamífers. Actua inhibint el complex proteic mTOR (mechanistic target of rapamycin), el regulador del creixement i la divisió cel·lular. La restricció calòrica (CR) i l'exercici desactiven mTOR mitjançant l'activació de l'enzim AMPK, promovent l'autofàgia (el procés de neteja i reciclatge cel·lular).
• La crisi de l'abundància i la disfunció metabòlica: La malaltia del fetge gras no alcohòlic (NAFLD/NASH), la resistència a la insulina, la hiperinsulinèmia i la diabetis tipus 2 formen un continu de disfunció metabòlica. Aquestes alteracions actuen com el combustible principal dels altres tres Cavallers (càncer, malalties cardiovasculars i neurodegeneratives). Se subratlla la importància de controlar la síndrome metabòlica i avaluar marcadors precoços com l'àcid úric o el ràtio de triglicèrids respecte al colesterol HDL molt abans que la glucosa en dejú o l'HbA1c indiquin diabetis.
• Malalties cardiovasculars (ASCVD): És la primera causa de mort al món. La malaltia s'inicia per l'acumulació i modificació de lipoproteïnes que contenen la proteïna ApoB (com les LDL i VLDL) a la paret arterial. L'ApoB és l'agent causal directe, essent molt més predictiu que el simple càlcul de colesterol "dolent" (LDL-C). S'identifica la Lp(a) com un factor de risc genètic independent molt perillós i poc diagnosticat. L'estratègia exigeix reduir dràsticament l'ApoB tan aviat com sigui possible, avaluant el risc a 30 anys en lloc de la finestra estàndard de 10 anys.
• Càncer: Es descriu el metabolisme tumoral a través de l'efecte Warburg (les cèl·lules canceroses consumeixen glucosa a ritmes molt elevats mitjançant la via anaeròbica). La hiperinsulinèmia, la inflamació i la via de senyalització PI3K afavoreixen la proliferació tumoral. Atès que prevenir les mutacions és extremadament difícil, l'estratègia es basa a optimitzar la salut metabòlica i prioritzar la detecció precoç (mitjançant biòpsies líquides o ressonàncies) quan el càncer és més vulnerable.
• Malalties neurodegeneratives (Alzheimer): L'Alzheimer s'analitza des de la perspectiva de la disfunció vascular i metabòlica del cervell ("diabetis tipus 3"). El gen APOE e4 afecta negativament el transport de colesterol i el metabolisme de la glucosa cerebral. Atès que no hi ha tractaments visables un cop apareix la demència, la prevenció és l'única opció eficaç: s'ha de basar en l'exercici físic (la millor eina preventiva), la salut metabòlica, la salut vascular, la qualitat del son, el pes de la sauna seca i la suplementació amb àcids grassos omega-3 (DHA).

Part III: Els Cinc Dominis Tàctics

Attia estructura les accions pràctiques de la Medicina 3.0 en cinc àrees de treball:

1. Exercici físic: És considerat el "fàrmac" de longevitat més potent que existeix. Té un impacte molt superior a qualsevol medicament en la reducció de la mortalitat per qualsevol causa i en la preservació de la funció cognitiva i física. Es divideix en quatre pilars:
   • Eficàcia aeròbica (Zona 2): Entrenament de baixa o moderada intensitat en què el cos utilitza principalment greixos com a combustible a les mitocondries de les fibres de contracció lenta (tipus 1). Estimula la biogènesi mitocondrial i millora la flexibilitat metabòlica.
   • Capacitat aeròbica màxima (VO2 max): El marcador individual més fort de longevitat. Tenir un VO2 max baix comporta un risc de mortalitat superior al tabaquisme o la diabetis.
   • Força i massa muscular: La força muscular és un predictor directe de la supervivència, fonamental per evitar la sarcopènia, la fragilitat i les caigudes en l'edat avançada.
   • Estabilitat: Treball de control neuromuscular (basat en sistemes com la DNS), patró respiratori i mobilitat del peu per prevenir lesions agudes i mantenir la capacitat de moviment.
   • El Decatló dels Centenaris (Centenarian Decathlon): Marc de treball en què el pacient tria 10 o més tasques físiques concretes que vol ser capaç de realitzar als 80 o 90 anys (com aixecar-se del terra, carregar maletes o pujar escales), utilitzant-les per dissenyar el pla d'entrenament actual.
2. Bioquímica nutricional: Superant debats dietètics dogmàtics o ideològics, l'enfocament es basa a controlar tres palanques: la restricció calòrica (CR), la restricció dietètica (DR - manipulació de macronutrients) i la restricció temporal (TR - dejuni o finestres d'alimentació). Destaca la necessitat d'un consum proteic elevat per preservar la massa muscular durant l'envelliment i l'ús del monitoratge continu de glucosa (CGM) per evitar pics de glucosa i hiperinsulinèmia.
3. Son: És un pilar biològic no negociable, fonamental per a la regulació metabòlica, la salut cardiovascular, la neteja de residus al cervell (mitjançant el sistema glimfàtic) i la modulació hormonal.
4. Salut emocional: Part indispensable del healthspan. L'autor emfatitza que augmentar la durada de la vida no té cap valor si la persona viu en un estat de patiment emocional, aïllament o manca de sentit vital. Requereix treball diari, auto-reflexió i teràpia de la mateixa manera que l'exercici o la nutrició.
5. Molècules exògenes: Ús estratègic i proactiu de medicaments (com estatines o fàrmacs per baixar l'ApoB), suplements i la investigació sobre molècules geroprotectores com la rapamicina o la metformina.

Pharma, big pharma (67)

The Global Economics of Pharmaceutical Innovation, Pricing and Access: The New Geopolitics of Pharmaceutical Pricing 

L'article The Global Economics of Pharmaceutical Innovation, Pricing and Access: The New Geopolitics of Pharmaceutical Pricing, elaborat pel professor Jaume Puig-Junoy (UPF Barcelona School of Management) com a Working Paper de la sèrie HEPA (No. 20, setembre de 2026), analitza les interaccions entre la innovació farmacològica, els mecanismes de fixació de preus i les noves pressions geopolítiques internacionals.

1. Tesi central i marc d'anàlisi

• Intersecció geopolítica: La política del medicament ha deixat de ser un debat exclusivament tècnic o d'avaluació econòmica local per situar-se al centre de les relacions comercials i les estratègies geopolítiques globals.
• Més enllà del preu i els ingressos: L'autor defensa que les decisions de finançament no es poden reduir de manera simplista a abaixar preus o augmentar els ingressos de la indústria. Cal avaluar explícitament el valor terapèutic, l'assequibilitat, el cost d'oportunitat i els efectes dinàmics sobre la I+D.

2. Part I: Innovació, valor i cost d'oportunitat (Capítols 1–3)

• Capítol 1 («Cheaper and better»): Analitza l'anomenat «quart quadrant» de la innovació (aquella que és millor i més barata). Es constata que el sistema de salut recompensa sovint innovacions de baix valor incremental però d'alt cost, mentre que desincentiva les tecnologies que redueixen costos operatius. El sistema de patents afavoreix tractaments en fases avançades abans que la prevenció o els antibiòtics. Es proposen alternatives com els models de subscripció o la compra pública de patents.
• Capítol 2 («Raising NICE's threshold»): Examina la decisió del Regne Unit d'elevar l'umbrals de cost-efectivitat del NICE de 20.000–30.000 £ a 25.000–35.000 £ per QALY. L'article emfatitza que augmentar un umbral no és una correcció tècnica sinó una decisió política que implica un cost d'oportunitat directe (recursos que es deixen de destinar a altres prestacions del sistema sanitari).
• Capítol 3 («More revenue, more innovation?»): Revisa l'evidència empírica sobre l'elasticitat de la innovació respecte a la mida del mercat. A partir de l'estudi de Maini et al. (2026), es mostra que les elasticitats oscil·len entre 0,21 i 0,30 depenent de les mètriques utilitzades, desmentint la idea que un dòlar addicional obtingut als EUA generi necessàriament més innovació que un dòlar obtingut en altres mercats.

3. Part II: El gir cap a la Nació Més Afavorida (MFN) als EUA (Capítols 4–6)

• Capítol 4 («The MFN turn in U.S. drug pricing»): Descriu la política de Nació Més Afavorida (Most-Favored-Nation, MFN) impulsada per l'administració nord-americana, que fixa els preus de referència dels medicaments de marca als EUA a partir del segon preu net més baix ajustat per paritat de poder adquisitiu (PPA) d'un cabàs de països de l'OCDE (Alemanya, Canadà, Dinamarca, França, Itàlia, Japó, Regne Unit i Suïssa). El model s'aplica mitjançant acords voluntaris amb les farmacèutiques sota la amenaça de mesures comercials i aranzels.
• Capítol 5 («MFN pricing in Medicaid»): Avalua el model GENEROUS per a Medicaid, on les estimacions estàtiques (Hwang et al., 2026) preveuen estalvis del 34,7% de la despesa neta en 82 medicaments d'alta despesa. L'autor adverteix de les limitacions d'aquestes estimacions en no considerar les respostes dinàmiques dels fabricants o l'optimització de les rebaixes estatals.
• Capítol 6 («The market's verdict on MFN pricing»): Analitza la reacció dels mercats financers (Kirson et al., 2026), destacant que els inversors no van interpretar la MFN com un xoc financer catastròfic per a la indústria nord-americana, ja que les accions es van recuperar després dels primers acords. Tanmateix, es detecta un impacte menys favorable per a les empreses europees i pressions per augmentar els preus a Europa.

4. Part III: Europa, llançaments i la geopolítica dels preus (Capítols 7–10)

• Capítol 7 («MFN and JCA»): Analitza com la MFN interacciona amb l'Avaluació Clínica Conjunta (Joint Clinical Assessment, JCA) obligatòria a la UE. L'evidència (Ramagopalan i Ryan, 2026) mostra una reducció de llançaments de nous medicaments als països europeus de referència (-37,8% a la UE), ja que les companyies retards o eviten el llançament a Europa per protegir el preu de referència MFN als EUA.
• Capítol 8 («The UK-US pharmaceutical agreement»): Analitza l'acord bilateral entre el Regne Unit i els EUA, on el Regne Unit es va comprometre a augmentar la despesa en medicaments nous i elevar els umbrals del NICE a canvi d'exempcions aranzelàries. L'estudi de Cross et al. calcula que el cost d'oportunitat en salut d'aquesta mesura podria traduir-se en entre 229.000 i 291.000 morts addicionals per l'any 2036 degut a la desviació de recursos de la resta del servei públic de salut (NHS).
• Capítol 9 («The incomplete myth of global pharmaceutical free riding»): Desmunta la narrativa política dels EUA sobre el suposat «free-riding» europeu. A partir de dades de Frech et al. (2026), es demostra que les contribucions a la I+D global estan correlacionades amb la mida de la població i el PIB, i que l'alta despesa dels EUA reflecteix una norma d'aportació de la qual els EUA es desvien per la part superior i no un comportament d'explotació per part dels països europeus.
• Capítol 10 («US Drug Pricing After MFN»): Compara l'arquitectura de la MFN amb la proposta RFI dels demòcrates al Senat dels EUA. Mentre que la proposta demòcrata pretén introduir els preus internacionals com un factor dins de la negociació de Medicare, la MFN utilitza la política comercial, aranzels i investigacions comercials (com la Secció 301 iniciada contra Alemanya), amenaçant directament l'autonomia regulatòria dels sistemes de salut europeus.

PD. L'elasticitat de la innovació farmacològica respecte a la mida del mercat es calcula i s'avalua segons els següents principis metodològics:

1. Definició formal

L'elasticitat mesura el canvi percentual en un resultat concret d'innovació (com ara el nombre de nous medicaments desenvolupats o llançats) associat a un canvi de l'1% en la mesura rellevant de la mida del mercat (els ingressos o les vendes esperades). La fórmula conceptual respon a:

2. Com s'estima empíricament

En l'anàlisi de Maini et al. (2026), es manté constant el mètode d'estimació i es varien les definicions de la mida del mercat i de la innovació per avaluar com canvia el paràmetre:

• Rang d'elasticitat observat: Sota les especificacions preferides dels autors, l'elasticitat oscil·la entre 0,21 i 0,30.
• Impacte de la definició de la mostra:
  • Quan es consideren tots els medicaments llançats a escala global, les estimacions d'elasticitat són més baixes (aprox. 0,21 a 0,34).
  • Quan la mostra es restringeix als medicaments disponibles als Estats Units, les estimacions són més altes (aprox. 0,28 a 0,47).
  • Per a una mateixa mostra, utilitzar els ingressos dels EUA o els ingressos globals ofereix resultats molt similars sense diferències estadísticament significatives.

3. Ajustos necessaris segons el tipus de política

L'estudi emfatitza que no es pot aplicar un únic valor d'elasticitat a qualsevol decisió de finançament o regulació:

• Variacions de volum vs. preu: Les elasticitats empíriques solen derivar-se de variacions d'ingressos associades a canvis en el volum de vendes (com les expansions de cobertura de Medicaid o Medicare Part D).
• Escalat per a regulacions de preus: Atès que els canvis en els preus es traslladen de manera diferent als marges de benefici de les empreses que els canvis en el volum, les elasticitats basades en volum s'han d'ajustar o escalar per la inversa de la quota de benefici variable abans d'aplicar-les a polítiques de control de preus (com les clàusules de Nació Més Afavorida - MFN o les negociacions de preus).

PS. Aquest concepte d'elasticitat és volatilitza en un moment i no serveix per gaire en un entorn de financiarització dels actius farmacèutics. Caldria fer-ne un article sencer per deixar-ho clar.