Política en temps foscos

Uncommon Sense 

Llibre resumit amb IA.

"Uncommon Sense" d'Ian Shapiro, publicat el 2024, és una obra que es proposa renovar els principis de la Il·lustració en lloc d'abandonar-los, malgrat les seves falles aparents en el món actual. Shapiro sosté que, si bé moltes de les narratives originals de la Il·lustració han demostrat ser defectuoses, el nucli del seu projecte –la cerca de coneixement mitjançant la raó i els mètodes de la ciència per millorar la condició humana– és fonamental i s'ha de mantenir. El llibre, estructurat en tres parts, argumenta que el focus central per assolir aquest objectiu ha de ser la mitigació de la dominació.

A continuació, es detalla el contingut del llibre:

Part I: Renovant la Il·lustració

La primera part del llibre aborda la cerca d'un "punt de vista arquimèdic" en les discussions sobre la justícia i el que en queda un cop s'entén el fracàs d'aquesta cerca. Shapiro critica els intents de basar la justícia en principis imparcials i proposa la no-dominació com a fonament més sòlid.

• 1. Contra la Imparcialitat

  • Shapiro qüestiona la idea que la justícia, com la deessa Iustitia amb els ulls embenats, es basa principalment en la imparcialitat. Sosté que les disputes sobre la justícia dels arranjaments polítics no es resolen per apel·lacions a la imparcialitat. En canvi, el que realment "fa el treball pesat" és l'hostilitat a la dominació.
  • Examina el cas de Brian Barry i la seva distinció entre la imparcialitat de primer ordre (decisions individuals) i la de segon ordre (justificació de principis legals, morals i polítics fonamentals). Shapiro argumenta que la distinció de Barry és insostenible i que les seves afirmacions convincents es basen implícitament en la no-dominació. Per exemple, la defensa de Barry de la llibertat religiosa o l'orientació sexual, o el seu "principi de dany positiu" (garanties de necessitats bàsiques com sanejament o atenció mèdica), revelen la seva aversió a la dominació en lloc d'una imparcialitat abstracta.
  • Conclou que Barry hauria fet millor en centrar-se en la democràcia de majoria com la millor via per reduir la dominació, en lloc de perseguir el "miratge de la imparcialitat". A més, alerta que confiar en els tribunals per limitar la política democràtica en nom de la justícia és arriscat, ja que els tribunals poden ser "segrestats per persones amb agendes diferents".

• 2. Sobre Sen versus Rawls sobre la Justícia

  • Shapiro analitza les teories de la justícia d'Amartya Sen i John Rawls. Reconeix la preocupació de Sen per la justícia en el món real i el seu rebuig a la "cerca de la justícia transcendental" de Rawls. Sen utilitza analogíes com la del "home a la sauna" o la de la "Mona Lisa" per il·lustrar que no cal una teoria perfecta de la justícia per identificar i abordar les injustícies greus.
  • Tot i les seves preferències filosòfiques més properes a Sen, Shapiro troba els arguments de Sen contra Rawls poc convincents i la seva pròpia defensa de la justícia insuficientment desenvolupada. Shapiro argumenta que Rawls també utilitza el raonament comparatiu i ordenacions incompletes, reduint la diferència entre ells.
  • Finalment, Shapiro sosté que les afirmacions més convincents de Sen, com la condemna de l'esclavitud o l'opressió de les dones, es basen en l'antipatia per la dominació, no en els conceptes de capacitats o imparcialitat de Sen. També critica la manca d'orientació de Sen sobre com fer judicis comparatius concrets o resoldre dilemes reals.

• 3. Sobre la No-Dominació

  • Shapiro desenvolupa la seva pròpia concepció de la no-dominació com a fonament de la justícia, un ideal que és inherentment hostil a la dominació. Defineix la dominació com "l'ús il·lícit del poder per controlar persones o les seves eleccions". Aquesta pot ser directa o indirecta, conscient o inconscient, i sempre és "alterable".
  • Identifica quatre característiques clau de la dominació: implica un element humà significatiu, és una forma d'opressió que pot ser mitigada (no necessàriament inevitable), porta un "aire d'il·licitud" (abús de poder amb propòsits il·legítims), i és particularista (arrelada en arranjaments col·lectius humans específics).
  • Diferencia la no-dominació de la llibertat i la igualtat. Si bé la dominació es relaciona estretament amb la llibertat (és un tipus d'inllibertat), Shapiro argumenta que merita una demarcació independent per evitar controvèrsies innecessàries. Tampoc la considera trivialment lligada a la igualtat; més aviat, la no-dominació aborda les injustícies més greus, especialment quan els interessos bàsics (seguretat, nutrició, salut, educació) estan en joc.
  • Critica altres concepcions de la no-dominació:
    • Habermas: La seva "situació ideal de parla" i l'acord no coercit són massa idealitzats i ignoren la naturalesa "endèmica" del poder en la interacció humana.
    • Foucault: Encara que reconeix la ubiqüitat del poder, Foucault és massa "reduccionista" i no proporciona eines per distingir usos lícits d'il·lícits de poder, ni per avaluar la gravetat de les diferents formes de dominació.
    • Walzer: El seu focus en la no-dominació a través de l'ús de recursos en "esferes separades" és vàlid, però no explica com fer efectiva la resistència ni com resoldre desacords sobre la definició de béns en les diferents esferes.
    • Skinner: La seva noció de llibertat "neo-romana" com a absència de dominació és atractiva, però Skinner "no aprecia la força" de l'argument de MacCallum contra la dicotomia llibertat negativa/positiva, i la seva teoria és massa "parcial" en centrar-se en l'estatus de l'agent sense abordar les accions o restriccions.
    • Pettit: Comparteix amb Shapiro la importància de la participació i la contestació democràtica, però Shapiro el critica per ignorar la "seriositat relativa dels diferents tipus de dominació" (no vinculant la dominació amb la importància de les eleccions o els recursos materials). A més, Pettit defineix la dominació exclusivament per la "capacitat d'interferència arbitrària" sense distingir entre potencial i ús real, i subestima com el poder pot mitigar la dominació o com els moviments socials poden fomentar-la.

Part II: Fortificant la Democràcia

Aquesta secció se centra en el tipus de democràcia més adequat per combatre la dominació i refuta els atacs a les seves bases normatives.

• 4. El Nou Autoritarisme en l'Elecció Pública (amb David Froomkin)

  • Shapiro i Froomkin examinen com els atacs a la majoria han facilitat l'ascens de l'autoritarisme populista. Critiquen els "nous autoritaris" (com Eric Posner, Adrian Vermeule, William Howell, Terry Moe i Francis Fukuyama) que, a diferència dels teòrics clàssics de l'elecció pública (com James Buchanan i Gordon Tullock que defensaven els tribunals), advoquen per la concentració del poder en l'executiu en nom de l'eficiència.
  • Els autors refuten aquesta noció, argumentant que la centralització executiva té més probabilitats d'augmentar el clientelisme i la corrupció i de reduir la responsabilitat democràtica. Subratllen que els presidents no són "actors unitaris" immunes als problemes d'agència-principal, i que les decisions jeràrquiques poden ser menys raonades. La solució, en canvi, és enfortir les legislatures i els partits polítics.

• 5. Col·lusió en la Restricció de la Democràcia: Contra la Deliberació Política

  • Shapiro critica la suposició de la teoria democràtica deliberativa que l'acord és inherentment bo en política. Argumenta que la cerca d'acord en política pot ser una "col·lusió poc saludable en la restricció de la democràcia", anàloga a la col·lusió en l'economia que soscava la competència.
  • Defensa la competència estructurada sobre les polítiques públiques com la manera més efectiva de millorar la democràcia i avançar en el coneixement, com ja va suggerir John Stuart Mill. La deliberació, especialment amb regles que promouen el consens (com els requisits d'unanimitat en jurats), pot ser "segrestada" per la negociació i el "poder de veto".
  • Destaca la importància dels partits polítics en "agrupar" les qüestions en plataformes, forçant als candidats a considerar les compensacions, en lloc de votar qüestions individualment com en els referèndums, que poden distorsionar les prioritats públiques i afavorir activistes d'una sola qüestió.

• 6. Sobre els Partits Polítics

  • Aquest capítol aprofundeix en la importància dels partits polítics forts i disciplinats per a una democràcia eficaç. Shapiro rebutja la noció que la majoria de votants "autoritza" les accions dels seus representants (model d'agent principal). En canvi, adopta una visió de vot retrospectiu on els partits governants busquen implementar polítiques que creuen que serviran els interessos de la majoria, anticipant la seva reelecció.
  • Sosté que la competència entre dos grans partits fortament disciplinats és el millor per fomentar una "competència programàtica" que serveixi a l'interès públic. Això es deu al fet que els sistemes de dos partits incentiven la recerca del "votant mitjà" per guanyar-ho tot, a diferència dels sistemes multipartidistes on els partits més petits poden centrar-se en bases més intenses.
  • La força del partit implica que els líders tinguin autoritat considerable per disciplinar els membres i assegurar la coherència del programa, tot i sent responsables davant els seus partits si no aconsegueixen victòries electorals. Aquesta dinàmica ajuda a gestionar el monopoli natural del poder de l'estat de manera democràtica i en l'interès públic.

Part III: La Política en Temps Foscos

La tercera part del llibre ofereix una base per a l'esperança fins i tot en circumstàncies polítiques descoratjadores, centrant-se en la llibertat i el lideratge.

• 7. Llibertat Negativa i la Guerra Freda (amb Alicia Steinmetz)

  • Shapiro i Steinmetz exploren l'influent assaig d'Isaiah Berlin "Dos conceptes de llibertat" i el seu paper en el context de la Guerra Freda. Berlin va distingir entre la llibertat negativa (absència d'interferència) i la llibertat positiva (capacitat d'autorealització), sent un defensor de la primera.
  • Els autors argumenten que la perdurabilitat de la llibertat negativa en la teoria política va ser "reforçada per la Guerra Freda" com a "baluard contra el comunisme". No obstant això, assenyalen que la dicotomia llibertat negativa/positiva "descansa en fonaments lògics qüestionables". Reprenent la crítica de Gerald MacCallum, Jr., sostenen que la llibertat és un concepte relacional que sempre implica agents, condicions de restricció o habilitació, i accions, i que la distinció binària distreu del que realment importa: identificar qui és lliure o no, de quines restriccions o a causa de quines condicions facilitadores, per fer què.
  • Berlin va reconèixer la "vulnerabilitat psicològica" humana a ser mobilitzada per ideologies que prometen llibertat absoluta (com el rousseaunisme o el marxisme) encara que acabin en opressió. El missatge clau és que la gent és més susceptible als populistes quan se sent insegura. Per tant, els defensors de la llibertat han de centrar-se en reduir la inseguretat econòmica i social de la població per combatre aquestes apel·lacions.

• 8. Transformant les Relacions de Poder: Lideratge, Risc i Esperança (amb James Read)

  • Aquest capítol, coescrit amb James Read, analitza com les disputes cròniques es poden resoldre mitjançant "accions estratègicament esperançadores" per part dels líders. Aquest concepte implica una "assumpció de riscos calculada" per transformar un statu quo destructiu en una "nova i millor dispensació".
  • El cas d'estudi central és la transició democràtica a Sud-àfrica, destacant el paper de Nelson Mandela i F. W. de Klerk. Tots dos líders van assumir riscos personals i polítics significatius, com les "converses sobre converses" secretes de Mandela o el referèndum de De Klerk entre votants blancs, per canviar la percepció del conflicte d'un joc de "suma zero" a un de "suma variable".
  • A diferència de la teoria dels jocs clàssica que sovint assumeix actors racionals immutables, Shapiro i Read emfatitzen que els líders poden "remodelar les preferències i creences de la gent". L'esperança actua com un element "performativo", creant una nova realitat.
  • Els líders esperançadors han de: 1) Percebre el conflicte com a potencialment de suma variable, amb beneficis per a ambdues parts; 2) Acceptar riscos personals per iniciar la cooperació; 3) Convèncer les seves pròpies bases per travessar un pont en construcció; 4) Evitar que les faccions radicals facin descarrilar les negociacions; 5) Abordar les pors i la inseguretat de les seves comunitats. Aquest tipus de lideratge és "necessari" per resoldre conflictes crònics.

Conclusió General

En conjunt, "Uncommon Sense" defensa que la democràcia, tot i les seves imperfeccions i la seva vulnerabilitat a la descomposició, és "el millor sistema polític dissenyat fins ara per combatre la dominació". Shapiro reitera que la resposta als desafiaments actuals no és abandonar el projecte, sinó "afrontar els reptes amb les eines de la raó i la ciència". La persistència de la dominació en moltes formes requereix un compromís continu amb la no-dominació com a valor polític fonamental i la fortificació dels mecanismes democràtics (especialment partits forts i majoria) que poden mitigar-la. El llibre conclou amb un missatge d'esperança, inspirat en figures com Tom Paine i els líders sud-africans, que "el cultiu d'una 'passió pel possible' pot ampliar horitzons" i inspirar a prendre riscos per a un futur millor.

L'edició genètica personalitzada

Patient-Specific In Vivo Gene Editing to Treat a Rare Genetic Disease

Aquest article, titulat "Patient-Specific In Vivo Gene Editing to Treat a Rare Genetic Disease", descriu el desenvolupament i l'administració d'una teràpia d'edició de bases personalitzada per a un neonat amb deficiència severa de carbamoil-fosfat sintetasa 1 (CPS1).

Aquí teniu un resum detallat de l'article:

1. Context i malaltia

• La deficiència de carbamoil-fosfat sintetasa 1 (CPS1) és un trastorn metabòlic ultrarar, que afecta 1 de cada 1.300.000 persones, i es manifesta com un error innat del metabolisme que afecta el cicle de la urea.
• Té una mortalitat estimada del 50% en la primera infància.
• Els símptomes de la deficiència de CPS1, com letargia i dificultat respiratòria, van aparèixer en el pacient (un neonat masculí) dins de les primeres 48 hores de vida.
• Les anàlisis de sang van revelar nivells d'amoni superiors a 1000 μmol per litre (el rang de referència és de 9 a 33 μmol per litre).
• L'anàlisi genètica ràpida va identificar dues variants truncants de CPS1: c.1003C→T (Q335X, a l'al·lel patern) i c.2140G→T (E714X, a l'al·lel matern). La variant Q335X s'ha reportat en un cas de deficiència de CPS1 d'aparició neonatal.
• El trasplantament de fetge proporciona un cicle de la urea funcional i millora els resultats. No obstant això, les crisis d'hiperamonèmia i la lesió neurològica irreversible sovint ocorren en nadons abans que siguin prou grans per sotmetre's a un trasplantament. A causa de la gravetat de la seva malaltia, el pacient va ser inclòs en la llista per a un trasplantament de fetge als 5 mesos d'edat.
• El pacient va ser tractat inicialment amb teràpia de reemplaçament renal contínua, medicació eliminadora de nitrogen (fenilbutirat de glicerol), suplementació de citrulina i una dieta restringida en proteïnes. Malgrat això, el seu estat bioquímic va empitjorar, requerint una major restricció de proteïnes i un augment de la dosi de medicació.

2. La Tecnologia d'Edició de Gens i la Teràpia "k-abe"

• La tecnologia d'edició de gens programable basada en CRISPR-Cas9 ha evolucionat cap a enfocaments terapèutics.
• L'edició de bases ("base editing") és una tecnologia CRISPR-Cas9 precisa i correctiva que pot realitzar canvis de citosina a timina (edició de bases de citosina) o d'adenina a guanina (edició de bases d'adenina). Aquesta i l'edició prime ("prime editing") tenen el potencial d'abordar més del 90% de les variants patògenes en malalties genètiques.
• Els autors van desenvolupar un flux de treball per al desenvolupament ràpid de teràpies d'edició genètica correctives i personalitzades per a pacients amb variants ultrarres o úniques ("N-of-1").
• La teràpia en qüestió, anomenada kayjayguran abengcemeran (o k-abe), és una teràpia d'edició de bases que es lliura in vivo als hepatòcits mitjançant nanopartícules lipídiques.
• El gRNA utilitzat es va anomenar "kayjayguran", l'mRNA que codifica l'editor de bases d'adenina (ABE) es va anomenar "abengcemeran", i la teràpia es va abreujar com a "k-abe".
• Es va seleccionar un ABE amb preferència pels motius protospacer-adjacents NGC, anomenat NGC-ABE8e-V106W, i un gRNA que es va trobar com l'enfocament d'edició de bases més eficient i precís per a la variant Q335X.

3. Desenvolupament Ràpid i Estudis Preclínics

• El procés de desenvolupament de l'editor de gens específic per al pacient es va completar 2 mesos després del naixement del pacient.
• Després del diagnòstic genètic del pacient, immediatament es va començar a generar models de ratolí per avaluar l'eficiència d'edició in vivo de k-abe.
• Es va crear un model de ratolí (Rosa26-Q335X mice) on es va inserir una seqüència genòmica humana amb la variant Q335X. Un estudi limitat de dosi-resposta en aquests ratolins va mostrar fins a un 42% d'edició correctiva en tot el fetge amb la dosi més baixa (0,1 mg per quilogram).
• També es va realitzar un estudi de seguretat limitat en micos cinomòlgics (un primat no humà) per caracteritzar la toxicitat d'una dosi única de la teràpia amb nanopartícules lipídiques. No es van observar signes clínics d'efectes tòxics i es van registrar elevacions transitòries d'alanina aminotransferasa i aspartat aminotransferasa, consistents amb estudis previs. Els resultats van donar suport a una dosi de 0,1 mg per quilogram com a dosi clínica inicial potencialment segura per al pacient.
• Es van dur a terme anàlisis d'edició off-target utilitzant el genoma del pare del pacient i cèl·lules hepàtiques humanes primàries. Es va observar un baix nivell d'edició off-target en un lloc intrònic a l'ATP7B en les cèl·lules HuH-7, però no en les cèl·lules hepàtiques humanes primàries, i no es va considerar que representés un risc biològic.

4. Aprovació Regulatòria i Administració Clínica

• Es va presentar una sol·licitud d'Investigational New Drug (IND) d'accés ampliat per a un sol pacient a la FDA quan el pacient tenia 6 mesos d'edat, la qual va ser aprovada una setmana després.
• El protocol clínic va ser revisat pel comitè d'ètica de Children's Hospital of Philadelphia (CHOP). Els pares del pacient van proporcionar el consentiment informat per escrit.
• El pacient va rebre dues infusions intravenoses de k-abe:
  • La primera dosi (0,1 mg per quilogram) es va administrar al voltant dels 7 mesos d'edat (dia 208 després del naixement).
  • La segona dosi (0,3 mg per quilogram) es va administrar 22 dies després de la primera infusió.
• Es va iniciar una immunosupressió profilàctica amb sirolimus i tacrolimus abans del tractament.

5. Resultats Clínics

• En les 7 setmanes posteriors a la infusió inicial, el pacient va poder augmentar la quantitat de proteïna dietètica i va reduir la dosi de medicació eliminadora de nitrogen a la meitat de la dosi inicial (de 10.1 a 5.0 ml per metre quadrat per dia).
• No es van produir esdeveniments adversos inacceptables. Es van observar elevacions transitòries dels nivells d'alanina aminotransferasa i aspartat aminotransferasa uns dies després de la segona infusió, i van recurrir unes setmanes més tard durant el curs d'una malaltia viral.
• El pacient es va recuperar de dues infeccions virals (gastroenteritis i una nova infecció per rinovirus o enterovirus) amb vòmits i diarrea sense que es produïssin crisis d'hiperamonèmia, i va poder continuar amb la seva dieta de proteïnes completa, a diferència d'una infecció prèvia al tractament. Això suggereix una millora en la tolerància a l'estrès metabòlic.
• Els nivells mitjans d'amoni en sang van mostrar una reducció relacionada amb el tractament. Els nivells abans de la primera dosi eren de 23 μmol/litre, entre les dosis de 9 μmol/litre, i després de la segona dosi de 13 μmol/litre.
• Els nivells d'àcid oròtic urinari, que sovint són baixos en pacients amb deficiència de CPS1, van augmentar després de les dues dosis de k-abe, sovint situant-se a l'extrem superior o per sobre del rang normal, suggerint una millora en l'activitat del cicle de la urea.
• El pacient va guanyar pes (del percentil 9 al 26) i el seu estat neurològic es va mantenir estable durant el període de seguiment de 7 setmanes.

6. Limitacions i Consideracions Futures

• Una limitació de l'estudi és el curt període de seguiment. Cal un seguiment més llarg per avaluar la seguretat i l'eficàcia a llarg termini de k-abe i la salut neurològica del pacient.
• La biòpsia hepàtica per avaluar l'edició correctiva de CPS1 es va ajornar a causa del risc inacceptable per al nadó.
• El potencial d'edició de la línia germinal amb k-abe no es va poder avaluar.
• Un avantatge de les teràpies amb nanopartícules lipídiques és el potencial de readministració, la qual cosa està contraindicada amb les teràpies lliurades per virus adenoassociats. En principi, el pacient podria rebre dosis addicionals i més altes de k-abe en el futur si fos necessari.
• Es creu que teràpies similars a k-abe podrien desenvolupar-se per a centenars d'errors innats del metabolisme hepàtics.
• Els autors anticipen que el desplegament ràpid de teràpies d'edició genètica específiques per a cada pacient es convertirà en rutinari per a moltes malalties genètiques, i que els estudis en animals podrien no ser necessaris per a futurs tractaments personalitzats, sent suficients els estudis basats en cèl·lules.

La cruïlla holandesa (2)

 Financial, Staffing and Societal Sustainability of Dutch Health Care: An Urgent Need for Clear Choices

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Financial, Staffing and Societal Sustainability of Dutch Health Care: An Urgent Need for Clear Choices" (Sostenibilitat financera, de personal i social de l'atenció sanitària holandesa: una necessitat urgent de decisions clares) és un informe del Consell Científic Neerlandès per a la Política Governamental (WRR). Ha estat escrit per Gijsbert Werner (coordinador del projecte), Arthur van Riel, Mérove Gijsberts i Marianne de Visser, amb la col·laboració d'altres membres de l'equip i revisors experts.

Aquest informe sorgeix d'una sol·licitud del govern neerlandès, motivada per la creixent preocupació política i pública per l'augment de la despesa en sanitat, que a llarg termini sembla superar el creixement econòmic. L'estudi adopta una perspectiva a llarg termini, mirant cap al 2050, i una visió àmplia que abasta tot el sistema sanitari, des d'hospitals i atenció a la gent gran fins a l'atenció juvenil i els serveis de suport social, inclosa la prevenció de malalties. S'assenyala que les seves conclusions són àmpliament rellevants per a altres països occidentals que s'enfronten a reptes similars de sostenibilitat dels sistemes sanitaris.

La premissa central del llibre és que la qualitat i l'accessibilitat són els valors públics més importants associats a l'atenció sanitària i que han de ser salvaguardats. Perquè un sistema sanitari sigui sostenible, cal mantenir i equilibrar tres dimensions de sostenibilitat: financera, de personal i social.

Aquí teniu un resum detallat dels seus continguts:

• Les Tres Dimensions de la Sostenibilitat:

  • Sostenibilitat Financera: La despesa en sanitat als Països Baixos, com en altres països de l'OCDE, ha augmentat constantment com a percentatge del PIB. Es preveu que la despesa hospitalària i la cura de la gent gran augmentin dràsticament fins al 2060. Aquest creixement pot desplaçar la despesa en altres àmbits de la política pública, com l'educació o l'habitatge, i la gent és reticent a veure augmentades les seves primes i impostos per finançar-la. El creixement de la prosperitat i els avenços tecnològics són forces importants darrere d'aquest augment.
  • Sostenibilitat del Personal: Els Països Baixos s'enfronten a una escassetat de personal i condicions laborals difícils a molts sectors de l'atenció sanitària. Es preveu que la demanda laboral augmenti tant que, si no hi ha canvis, una quarta part de la força laboral neerlandesa hauria de treballar en el sector sanitari el 2040, i un terç entre el 2050 i el 2060, fet que es considera poc realista i que tindria greus repercussions en altres sectors.
  • Sostenibilitat Social: El suport públic a la sanitat està sota pressió. Els ciutadans estan genuïnament preocupats per la qualitat i l'accessibilitat de l'atenció, especialment en l'atenció a la gent gran, l'atenció a la infància i la joventut i la salut mental. La solidaritat, especialment la relacionada amb malalties vinculades a l'estil de vida i l'atenció a la gent gran, s'està debilitant. A més, hi ha una percepció de despesa ineficient i burocràcia.

• Reptes i Forçes Impulsores:

  • Desenvolupaments demogràfics: L'envelliment de la població i l'augment de l'edat mitjana de la gent gran impulsen l'augment dels costos de l'atenció, especialment en l'atenció a llarg termini. L'envelliment també redueix el potencial de cura informal.
  • Desenvolupaments econòmics: La prosperitat creixent fa que la demanda d'atenció augmenti més ràpid que el creixement econòmic.
  • Desenvolupaments tecnològics: Les tecnologies biomèdiques solen augmentar els costos de l'atenció, mentre que les tecnologies habilitadores (e-health, robòtica) prometen guanys d'eficiència, però la seva adopció generalitzada s'enfronta a barreres financeres i de coneixement.
  • Desenvolupaments socioculturals: L'expectativa creixent de disponibilitat de cures i la medicalització de la vida quotidiana també contribueixen a la creixent demanda.

• La Necessitat de Decisions Clares:

  • El WRR conclou que per garantir la qualitat i l'accessibilitat de l'atenció sanitària per a tothom en el futur, s'han de prendre decisions més precises i, de vegades, sense compromís.
  • L'eficiència és important, però no suficient: Es necessita organitzar l'atenció de manera més eficient i augmentar la contractació de personal. Tot i això, els guanys d'eficiència, fins i tot en un escenari optimista, són insuficients per resoldre el repte de la sostenibilitat. Les reformes del sistema, malgrat les seves promeses, no han demostrat ser substancialment més eficients i impliquen elevats costos de transició.

• Impediments a la Presa de Decisions:

  • Valors Sagrats i Decisions Tabú: La salut es considera un "valor sagrat", la qual cosa fa que les decisions de priorització, especialment quan impliquen renunciar a un tractament efectiu, siguin "decisions tràgiques" i difícils de prendre públicament.
  • Vides Estadístiques vs. Vides Reals: La gent té més empatia amb individus concrets ("vides identificades") que amb les "vides estadístiques" que es beneficien de les polítiques de salut pública o prevenció, dificultant la inversió en aquests àmbits.
  • Biaix d'Urgència: La urgència d'un cas tendeix a prioritzar-se, fins i tot quan altres principis de justícia distributiva podrien suggerir una priorització diferent.
  • Interessos Oposats: Els polítics tendeixen a evitar la culpa de decisions impopulars. Els grups d'interès (pacients, proveïdors, farmacèutiques) tenen un fort incentiu per influir en les decisions, especialment si els beneficis són concentrats en un grup petit i els costos difusos.
  • Opcions de Sortida Limitades: En moltes parts del sistema sanitari neerlandès, les opcions per canviar de proveïdor ("exit") són limitades, deixant la "veu" (queixes públiques, campanyes) com la principal via de pressió, però els grups vulnerables sovint tenen menys capacitat d'organització.
  • Manca de Gestió Sistemàtica de Sortida: Hi ha poca exclusió formal de tractaments obsolets o ineficaços del paquet bàsic de salut, la qual cosa suposa una ineficiència allocativa.
  • Dominació de Polítiques a Curt Termini: Les inversions en prevenció o formació de personal, amb beneficis a llarg termini, són menys atractives políticament i propenses a retallades.
  • Fragmentació de Dades: La gran quantitat de dades de rendiment i resultats no es recopila ni es difon de manera sistemàtica, dificultant la identificació i l'abordatge de problemes de qualitat i accessibilitat.

• Recomanacions: Tres Pilars per a Millors Decisions:

  1. Reforçar el Suport Públic a Decisions Més Clares (Pilar Social):

     • Preparar els ciutadans per a l'escassetat de cures i la necessitat de prendre decisions clares sobre prioritats.
     • Desenvolupar una visió a llarg termini amb ampli suport públic per a la provisió col·lectiva bàsica en l'atenció a la gent gran, l'atenció juvenil i la salut mental.
     • Establir un fòrum de ciutadans sobre decisions i prioritats en l'atenció, amb orientació neutral i informació estructurada.

  2. Assumir una Major Responsabilitat Política per la Sostenibilitat de l'Atenció (Pilar Polític):

     • Enfortir el control polític sobre la despesa col·lectiva en atenció i reestructurar el sistema pressupostari per al sector de la salut de la mateixa manera que per a altres àmbits.
     • Mantenir i equilibrar les tres dimensions de la sostenibilitat: Financera, de personal i social.
     • Garantir els estàndards mínims de qualitat i accessibilitat per a tots els pacients i usuaris, especialment els grups vulnerables.
     • Centrar-se més en la salut pública general i la prevenció des de múltiples perspectives polítiques, fins i tot a través de mesures coercitives com impostos i regulacions.
     • Eliminar els obstacles fiscals i millorar les condicions de conciliació laboral per augmentar la participació de la força laboral.
     • Reclutar personal de salut a l'estranger de manera dirigida per fer front a l'escassetat de personal.

  3. Reforçar la Capacitat Pràctica per prendre Decisions Efectives sobre la Delimitació de la Provisió Col·lectiva (Pilar d'Implementació):

     • Ampliar la gestió activa del paquet de beneficis sanitaris obligatoris, incloent l'avaluació de l'eficàcia clínica i la rendibilitat per a més formes d'atenció, no només medicaments.
     • Definir clarament els rols dels compradors d'atenció, els polítics i els reguladors en la gestió del paquet de beneficis.
     • Revisar l'eficàcia clínica i la rendibilitat de la provisió actual a tot el sector i evitar que les asseguradores reemborsin l'atenció inadequada.
     • Confiar la responsabilitat del desenvolupament, la recopilació i la difusió sistemàtica de dades sobre els resultats de l'atenció sanitària a una única organització.

En resum, el llibre argumenta que la societat neerlandesa ha d'acceptar la realitat de l'escassetat de recursos en el sector sanitari i fer eleccions explícites sobre les prioritats, ja que evitar aquestes decisions només perjudica la qualitat i l'accessibilitat de l'atenció i compromet altres àmbits de la política pública.

La consciència del risc (2)

Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Experiences of Health Risks: Prevention, Power Dynamics and Inequalities", de Claudine Burton-Jeangros, analitza en profunditat com les persones experimenten i gestionen els riscos per a la salut en contextos socials complexos, qüestionant les assumpcions de la gestió formal del risc i subratllant la importància de les dinàmiques de poder i les desigualtats socials.

A continuació, es detalla un resum exhaustiu dels seus capítols principals:

1. Introducció: Experiències de Riscos per a la Salut El llibre comença assenyalant la influència generalitzada de la idea de risc en la vida moderna, vista com una eina per evitar situacions futures indesitjades. Tot i l'aspiració de control que ofereixen les prediccions basades en probabilitats, l'autora argumenta que els debats recurrents sobre el risc sorgeixen perquè la noció ignora la complexitat dels processos socials que envolten les experiències reals de vulnerabilitat i perill.

• Característiques del risc: Es destaca que el risc és intangible (un discurs o construcció mental), associat a l'ambició de controlar esdeveniments futurs, genera una desconnexió entre les expectatives de seguretat i les experiències persistents de dany, i redueix la complexitat del món a un nombre limitat de dimensions.
• Objectiu del llibre: L'obra se centra en les "experiències de riscos per a la salut" per entendre com les persones domesticquen la seva vulnerabilitat personal, convertint el concepte abstracte de risc en quelcom amb què es poden relacionar i sobre el qual poden actuar. Aquestes experiències estan influenciades per entorns institucionals i interaccions socials. L'autora, des d'una perspectiva sociològica, s'interessa pels processos socials al voltant dels problemes de salut, com l'estigmatització en l'epidèmia de VIH/SIDA o la "infodèmia" del COVID-19, que mostren les conseqüències socials de les probabilitats de risc.
• Enfocament crític: El llibre analitza el caràcter situat de les campanyes de prevenció, les dinàmiques de poder subjacents i la seva relació amb les desigualtats en salut. Explora com les persones interpreten, actuen i interactuen al voltant dels riscos.

2. Coneixement, Incertesa i Ignorància Al voltant dels Riscos per a la Salut Aquest capítol examina com el coneixement formal del risc, tot i la seva omnipresència, és desafiat i reinterpretat en la pràctica.

• El coneixement formal del risc: La ciència i el pensament probabilístic s'han convertit en dominants per predir i gestionar el futur. No obstant això, aquesta perspectiva, que associa la manca d'adhesió a les recomanacions amb dèficits cognitius o emocions, és qüestionada per les teories socials del risc.
• Incertesa i ignorància: L'expansió del coneixement científic ha fet visibles els seus propis límits, posant de manifest la persistència de la "no-coneixement", que inclou la incertesa (allò que encara no es coneix o no es pot quantificar) i la ignorància (manca de control sobre els fets o producció deliberada de no-coneixement). Aquesta transitorietat i les influències socials fan que el coneixement del risc tingui dimensions polítiques.
• Ampliació dels riscos per a la salut: S'ha produït una expansió constant del coneixement formal del risc en salut, des de factors d'estil de vida i cribratges genètics fins a malalties infeccioses emergents. Això ha portat a la "medicalització" i la "vigilància de la salut" ("surveillance medicine"), redefinint la salut com una preocupació constant i creant categories com la de "pacients en espera" ("patients-in-waiting") o "proto-malaltia".
• Desafiaments en la pràctica: Es generen problemes com el sobrediagnòstic i el sobrecribratge, amb efectes perjudicials com intervencions innecessàries i ansietat. Les directrius mèdiques són volàtils, redefinint constantment els límits entre el que és normal i el patològic.
• Interpretacions del risc: Les persones sovint tenen dificultats per entendre les probabilitats abstractes i les reinterpreten mitjançant metàfores o la seva pròpia experiència (coneixement corporal i sensorial). La incertesa persisteix a nivell individual, ja que les baixes probabilitats no eliminen la possibilitat de dany.
• Manipulació del coneixement: Les organitzacions poden evitar o manipular la informació de risc per protegir interessos (p. ex., la indústria del tabac) o per adaptar-se a les seves pròpies estructures i prioritats.
• Circulació del coneixement i "infodèmia": Els mitjans de comunicació han transformat la comunicació del risc, passant d'un model de dalt a baix a un de bidireccional. Tot i que són essencials per difondre informació oficial, també poden generar crítiques i conflictes en amplificar visions divergents o "notícies falses", contribuint a una "infodèmia".

3. Ansietat, Por i Pànic: El Paper de les Emocions en la Prevenció El capítol explora el paper "ambivalent" de les emocions, com l'ansietat, la por i el pànic, en l'anticipació del futur i la prevenció de riscos, desafiant la visió que les considera irracionals.

• Enfocament sociològic de les emocions: Les emocions no són meres respostes fisiològiques, sinó que es construeixen socialment, reflecteixen judicis de valor i faciliten la interacció social.
• Emocions en la teoria del risc: Tot i que la gestió formal del risc pretén eliminar la por mitjançant el càlcul, les teories socials del risc demostren que l'ansietat i la por s'han exacerbat en la societat del risc. La "cultura de la por" i la sensació de vulnerabilitat són reforçades per l'èmfasi constant en el perill i la necessitat de control.
• "El cos que falla": Les mesures preventives rutinàries (cribratges) generen ansietat perquè constantment recorden a les persones la seva vulnerabilitat i les obliguen a enfrontar la incertesa. Això pot portar a la categoria de "preocupats sans" ("worried well") i a una demanda excessiva de proves.
• "Governar a través de la por": Les campanyes de salut pública sovint utilitzen tàctiques de por deliberadament per induir canvis de comportament (p. ex., tabaquisme, COVID-19). Això planteja dilemes ètics, ja que pot infringir l'autonomia individual, contribuir a les desigualtats i estigmatitzar aquells que no compleixen.
• Pànic en salut pública: Hi ha una creença persistent entre els experts que el públic és propens al pànic, tot i que l'evidència empírica mostra que el pànic és rar i que les crisis sovint reforcen la cohesió social. Els funcionaris poden ocultar informació per evitar el pànic o, per contra, amplificar els riscos per captar l'atenció pública, com en el cas de l'obesitat o certes epidèmies.
• Paper dels mitjans: Els mitjans tradicionals i, especialment, les xarxes socials, amplifiquen les crisis de salut i proporcionen una plataforma per a la desinformació i les teories de la conspiració, exacerbat per la ràpida difusió de continguts no filtrats.

4. Pràctiques Socials i Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en com les persones actuen realment davant les amenaces per a la salut, examinant la tensió entre l'agència individual i les estructures socials.

• Models sociològics d'acció: S'analitzen les perspectives que van des de l'individu racional ("homo economicus") fins a la predominança de la societat ("homo sociologicus"), i la "teoria de la pràctica social" que integra l'agència i l'estructura, posant èmfasi en les activitats corporals, materials i rutinàries.
• Responsabilitat i autonomia en salut: La medicina i la salut pública han atribuït cada vegada més responsabilitat als individus per la seva pròpia salut, promovent l'autodisciplina i el "healthism". Aquesta visió és qüestionada per la sociologia de la salut, que subratlla les limitacions d'aquest model individualista i les complexes circumstàncies socials que afecten les decisions.
• Models de prevenció addicionals: A més de l'educació sanitària, existeixen estratègies de reducció de danys (p. ex., addicció) i preparació (per a esdeveniments incalculables), que també emfatitzen la responsabilitat individual.
• Respostes a les recomanacions de risc: Les persones presenten una varietat de reaccions:
  • Autodisciplina i acció anticipatòria: Moltes persones compleixen amb les recomanacions de risc, confiant en els experts i adoptant estils de vida saludables o accions preventives (p. ex., mastectomia preventiva d'Angelina Jolie). Fins i tot, algunes adopten una postura de precaució extrema davant la incertesa.
  • Plaer en la vida diària: Algunes prioritzen el plaer immediat (menjar, fumar, beure) per sobre dels beneficis a llarg termini de la prevenció, en el que s'anomena "hedonisme calculat" o "edgework". Aquestes pràctiques es justifiquen en el seu context social i desafien l'ètica ascètica de la prevenció.
  • Baixa vulnerabilitat personal: Les persones tendeixen a minimitzar el seu propi risc en comparació amb els altres (efecte "white male effect" o la reticència a la vacunació), reforçant un sentiment d'immunitat personal.
  • Eleccions privades contra la regulació institucional: La desconfiança cap a les institucions per paternalisme o conflictes d'interessos (p. ex., indústries) porta a desafiar les recomanacions oficials.
  • Compromisos per minimitzar el dany: Les persones sovint fan "trade-offs", buscant la moderació o la compensació entre diferents riscos (p. ex., fumar menys durant l'embaràs) per justificar pràctiques no totalment saludables, tot i que això pot generar culpa.

5. Judicis Morals al voltant de les Experiències de Riscos per a la Salut Aquest capítol se centra en els judicis morals que sorgeixen al voltant dels riscos per a la salut, els quals contribueixen a mantenir l'ordre social i a reforçar les divisions socials.

• Normes socials i poder: Les normes socials, formals i informals, coordinen les accions i mantenen l'ordre social. Les desviacions d'aquestes normes condueixen a la "desviació" i l'"estigma" (Goffman), carregant les interaccions amb judicis morals. L'"alterització" ("othering") i la "culpabilització" ("blaming") són mecanismes que reforcen les jerarquies de poder.
• "El jo contra els altres": La necessitat de seguretat personal porta a reafirmar la identitat pròpia i del grup mitjançant la comparació amb els "altres". Aquesta dinàmica desplaça els riscos cap a fora del propi grup i reforça la cohesió interna, sovint sobre la base de divisions socials preexistents (geogràfiques, racials, de classe). La culpabilització sovint ignora el coneixement formal del risc i s'alinea amb objectius polítics.
• Rendició de comptes del risc: La gestió del risc accentua l'atribució de responsabilitat humana en cas de dany, portant a la recerca de "qui té la culpa" i, fins i tot, a accions legals. Això pot minar la confiança en els altres.
• Regulació de la salut a la societat: Les institucions mèdiques i de salut pública actuen com a "empresaris morals", definint normes de salut que atribueixen valor moral a la "bona salut" ("healthism"). Aquells que no fan esforços per la seva salut són etiquetats negativament.
• L'estigma com a determinant de la salut: L'estigma és un fenomen social que devalua les persones amb certes condicions de salut, afectant la seva salut mental, els seus recursos i la seva integració social. Pot ser estructural, reforçant desigualtats preexistents.
• Fonts de culpabilització: El llenguatge científic (p. ex., les categories dels "4H" per al VIH), les polítiques governamentals (p. ex., el tancament de fronteres), i els mitjans de comunicació (p. ex., la dramatització de l'obesitat o la culpa als migrants) reforcen els mecanismes de culpabilització i "alterització".
• Conseqüències de l'alterització i la culpabilització: L'estigmatització pot ser contraproduent, portant al rebuig de les recomanacions oficials, l'aïllament social i la radicalització de les posicions. No obstant això, també pot generar "resistència" i "emancipació" mitjançant la mobilització social i la reformulació de les identitats estigmatitzades.

6. Estructures Socials com a Determinants dels Riscos per a la Salut Aquest capítol argumenta que les estructures socials tenen un paper predominant en les experiències de riscos per a la salut, determinant l'exposició al perill, la capacitat de resposta i les interpretacions del risc, i sovint exacerbant les desigualtats.

• Estratifcació social: La classe social (capital econòmic, cultural, social), el gènere i la raça/etnicitat són factors clau de jerarquia social, que es reprodueixen i afecten l'accés a recursos materials i simbòlics. La "interseccionalitat" destaca com múltiples identitats es combinen per generar formes específiques de desigualtat.
• Teories socials del risc i desigualtats: A diferència de les primeres teories que minimitzaven el paper de les desigualtats (p. ex., Beck i la seva idea que "el smog és democràtic"), el llibre subratlla que la vulnerabilitat al risc segueix fortament influenciada per la posició social. La gestió del risc formal, en individualitzar la responsabilitat, contribueix a la reproducció de les desigualtats preexistents.
• Desigualtats en salut: Existeix un "gradient social en salut" que mostra que una millor posició social es correlaciona amb una millor salut. Aquestes desigualtats s'expliquen per l'exposició diferenciada a riscos i l'accés desigual a "recursos protectors" (teoria de la causa fonamental).
• Mecanismes biosocials i sindèmies: L'"exposoma" (drivers ambientals) i el concepte de "sindèmies" (coocurrència de malalties i factors socials, psicològics i biològics que interactuen i s'exacerben per condicions socials) il·lustren com les condicions socials s'integren en el cos, afectant la salut. La pandèmia de COVID-19 va posar de manifest com les desigualtats preexistents van afectar de manera desproporcionada els grups desfavorits.
• Entorns perillosos: L'exposició a riscos ambientals i ocupacionals és desigual, afectant més a minories ètniques i comunitats econòmicament vulnerables. Les institucions sovint neguen aquests riscos o culpen els comportaments individuals, reproduint la "llei de perill invers" (a menys poder i recursos, més acumulació de riscos).
• Respostes socialment diferenciades al risc: La interpretació i les respostes al risc varien segons la posició social. Les persones amb menys privilegis perceben els riscos com més elevats. Les classes baixes solen tenir una "orientació a curt termini" i una visió instrumental de la salut (el cos com a eina per treballar), mentre que les classes mitjanes valoren la inversió a llarg termini en salut. Aquesta diferència pot explicar la "fatalisme" o la reticència a adoptar recomanacions preventives.

7. Conclusió: Salut i Risc en Contextos Socials La conclusió sintetitza les principals troballes del llibre, destacant la complexitat de les experiències de risc en salut i la necessitat d'un enfocament sociològic.

• Desafiaments del coneixement formal del risc: Es reitera que el coneixement formal del risc troba dificultats en contexts socials, minant la confiança en els sistemes abstractes.
• El paper de les emocions: Les emocions són omnipresents en la gestió del perill i revelen el compromís de les persones amb el que valoren.
• Diversitat de respostes: Les persones accepten o rebutgen les recomanacions de risc en funció dels seus valors i experiències, tot i que l'autoritat de la ciència persisteix i les negociacions entre l'agència individual i les restriccions socials són constants.
• Alterització i judicis morals: L'"alterització" i la culpabilització són omnipresents en temps de crisi, reforçant les divisions socials i devaluant la identitat dels "altres".
• La força de les estructures socials: Les desigualtats socials afecten sistemàticament l'exposició als riscos i la capacitat de resposta, demostrant que les diferències en salut no són només individuals, sinó que es produeixen per condicions de vida contrastades i són mantingudes per les mateixes institucions.
• Conseqüències no desitjades de la prevenció: Les intervencions preventives poden generar ansietat, manipular a través de l'amplificació o minimització de perills, i perpetuar l'estigmatització, contribuint a les desigualtats socials i sanitàries.
• La salut com a recurs col·lectiu: La promoció de la salut és un objectiu social que requereix compromisos col·lectius i pot implicar una redistribució de recursos, qüestionant el valor de l'autonomia individual en benefici de la solidaritat.
• Transformació del concepte de salut: El llibre conclou que el concepte de salut ha evolucionat de la "vida en el silenci dels òrgans" a un "continuum" de "risc", on les persones estan constantment atentes a la "vulnerabilitat biològica" i depenen cada vegada més de l'experiència mediada per especialistes i tecnologies, devaluant la pròpia percepció corporal de salut.

En definitiva, l'obra defensa que les ciències socials ofereixen contribucions importants en la reflexió sobre les polítiques de salut i la governança del risc, posant de manifest les complexitats, les dinàmiques de poder i les conseqüències (sovint contraproduents) de les intervencions preventives.

El concepte de salut i malaltia

A Pragmatic Approach to Conceptualization of Health and Disease 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "A Pragmatic Approach to Conceptualization of Health and Disease" (Filosofia i Medicina Volum 151), editat per Maartje Schermer i Nicholas Binney, proposa una nova aproximació pragmàtica a la conceptualització de la salut i la malaltia. L'obra no busca establir una nova definició o teoria, sinó més aviat oferir un enfocament i eines per identificar, analitzar i resoldre problemes concrets relacionats amb aquests conceptes tal com sorgeixen en la pràctica mèdica i sanitària.

Propòsit i Motivació del Llibre

La necessitat d'aquest nou enfocament sorgeix de dues observacions clau:

• Paisatge sanitari canviant: L'actual panorama de la salut i la malaltia evoluciona ràpidament a causa dels avanços científics, tecnològics i socials. Això inclou l'enfocament creixent en els riscos per a la salut i les pre-malalties, l'augment de persones amb múltiples malalties cròniques en poblacions envellides, noves compresions tecnocientífiques de la patologia, i la medicalització que redefineix els límits de les categories de malaltia.
• Canvi en el debat teòric: Hi ha una atenció creixent a la pluralitat, complexitat, contextualitat i historicitat de les nocions de salut i malaltia, amb crides explícites a un "gir pragmàtic" en la filosofia de la medicina.

El volum és el resultat d'un taller multidisciplinari celebrat a Rotterdam el 2023. Està organitzat amb un Pròleg que esquematitza l'enfocament pragmàtic i les situacions problemàtiques, seguit per deu articles amb reflexions, i un Epíleg que resumeix les lliçons apreses i proposa una "caixa d'eines".

Principis Fonamentals de l'Enfocament Pragmàtic

L'enfocament pragmàtic es basa en diverses premisses:

• Conseqüències pràctiques dels conceptes: La manera en què es conceptualitzen "malaltia" i "salut" té implicacions importants per a les estratègies d'investigació mèdica, els règims de tractament, les polítiques de salut i l'elegibilitat per a beneficis, afectant directament el benestar de les persones. L'objectiu final de la medicina és l'alleujament o la prevenció del patiment humà.
• Pluralisme i contextualisme: Reconeix que no hi ha una única definició o teoria universal de la salut i la malaltia. Els conceptes s'han d'entendre en el seu context específic i segons la seva funció pràctica.
• Epistemologia pragmatista: El llibre busca una posició intermèdia entre un realisme simplista i un relativisme "nociu" o "ridícul", abraçant la contingència sense comprometre la integritat de la ciència.

Situacions Problemàtiques Abordades

El llibre explora diverses situacions problemàtiques en la pràctica mèdica causades, almenys en part, per la manera en què es conceptualitzen la salut i la malaltia:

• Sobrediagnòstic: És un tema recurrent. Nicholas Binney (Capítol 7) l'analitza en el context del càncer de tiroides, especialment la variant fol·licular del carcinoma papil·lar de tiroides (FVPTC), argumentant que és el resultat d'una falsa presumpció d'homogeneïtat de les categories de malaltia. Altres autors, com Walker i Rogers (Capítol 15), Boenink i Van der Molen (Capítol 11), i Kukla (Capítol 21), l'aborden des d'una perspectiva més general de medicalització excessiva. Kukla també assenyala els riscos de "captura de l'elit" i el reforç de desigualtats socials.
• Pacients amb patologia o biomarcadors sense símptomes: Sovint se'ls diagnostica malaltia tot i que això no els beneficiï. Marianne Boenink i Lennart van der Molen (Capítol 11) defensen que els biomarcadors s'han d'entendre com a eines pronòstiques o "anticipatòries", desplaçant-se d'un mode "ontològic" a un mode "fisiològic" de comprensió de la malaltia, posant l'èmfasi en el seu desenvolupament i la seva heterogeneïtat interna. Élodie Giroux (Capítol 13) complementa això distingint entre els models de malaltia basats en la fisiopatologia i els enfocaments basats en el risc epidemiològic.
• Falsa presumpció d'homogeneïtat: Aquesta qüestió és tractada per Binney (Capítol 7) en el cas del càncer de tiroides. Lara Keuck (Capítol 9) i Frank Wolters (Capítol 10) aborden la manca de coincidència entre models animals i grups de pacients amb la "mateixa" malaltia, introduint el concepte de validitat d'abast (scope validity) per mesurar l'adequació entre l'objectiu d'un experiment i el seu context d'aplicació previst.
• El silenci dels pacients: Hub Zwart (Capítol 4) destaca que la veu dels pacients i la seva experiència subjectiva de la malaltia estan subrepresentades en la majoria dels enfocaments mèdics i medico-filosòfics, amb un èmfasi excessiu en la perspectiva del metge i el llenguatge tècnic. Els pacients sovint són vistos com a obstacles epistemològics.
• Intervencions per a "Símptomes Mèdicament Inexplicables" (MUS): Monica Greco (Capítol 17) argumenta que la "somatització" és un producte iatrogènic de la medicina occidental, que assumeix una dicotomia cos-ment. Proposa un "pragmatisme especulatiu" que reconeix la naturalesa complexa i emergent dels símptomes, allunyant-se dels models de causalitat lineal i fomentant la construcció conjunta de significats amb els pacients per a una atenció més efectiva.
• L'estatus de malaltia de l'addicció: Mary Walker i Wendy Rogers (Capítol 15) defensen un enfocament pragmàtic de l'addicció com a concepte de clúster vague, que es pot "precisar" segons el propòsit. Analitzen els efectes positius i negatius de patologitzar l'addicció i suggereixen una conceptualització més àmplia (biopsicosocial) que no es limiti a la disfunció fisiològica. Gemma Blok (Capítol 16) reforça aquesta idea des d'una perspectiva històrica, observant que la flexibilitat del concepte de clúster vague s'alinea amb les actituds històriques cap a l'addicció.

Temes i Qüestions Addicionals

El volum també aborda altres temes:

• Distinció entre "Malaltia" (concepte paraigua) i "malalties" (entitats específiques): S'analitzen dos projectes conceptuals diferents: definir què és la "Malaltia" en general i com s'individualitzen i classifiquen les "malalties" específiques.
• Funció epistemològica de la història: Timo Bolt (Capítol 8) defensa un paper més gran de la història en la justificació del coneixement mèdic, anant més enllà dels aspectes epistemològics per incloure el context sociopolític. Nicholas Binney (Capítol 7) demostra com l'anàlisi històrica, utilitzant conceptes de Ludwik Fleck com els "elements actius i passius del coneixement", pot explicar com es construeixen les classificacions de malalties i com adquireixen la seva funció epistèmica.
• Pragmatisme polític vs. especulatiu: Monica Greco (Capítol 17) distingeix aquests dos tipus de pragmatisme. El pragmatisme polític pot ser massa superficial i susceptible de ser utilitzat per interessos financers o polítics, mentre que el pragmatisme especulatiu busca una comprensió més profunda i una transformació de la realitat.

Cap a una "Caixa d'Eines"

Finalment, l'Epíleg proposa una "caixa d'eines" com a metàfora de:

1. Una visió dels conceptes com a eines amb funcions i propòsits específics en diferents contextos.
2. Una metodologia per a la investigació futura, amb quatre passos:
   • Identificar un problema en la pràctica mèdica actual, definint-lo amb precisió i el paper de la conceptualització.
   • Elaborar una narrativa històrica (genealogia) que expliqui com ha sorgit el problema i els conceptes relacionats, tenint en compte els elements actius i passius del coneixement.
   • Reflexionar sobre com la història canvia la comprensió del problema i com una reconceptualització podria ajudar, considerant els objectius, les funcions i els interessos implicats.
   • Oferir recomanacions i provar les solucions en la pràctica real, incloent l'explicació, la precisió i l'estipulació de conceptes de malaltia per a funcions específiques.

La "caixa d'eines" també inclou un inventari de conceptes de malaltia (com a síndrome, lesió patològica, model de risc, malaltia com a fet institucional, etc.) i els seus elements constitutius (funció biològica, objectius vitals, causalitat lineal o múltiple).

En resum, el llibre defensa un enfocament pragmàtic, contextual i pluralista de la salut i la malaltia, que reconeix la naturalesa dinàmica i construïda dels conceptes mèdics i busca resoldre problemes pràctics mitjançant una anàlisi històrica i filosòfica integrada.

Economia del menjar

Food Economics: Agriculture, Nutrition, and Health

Resum del llibre amb IA.

"Food Economics: Agriculture, Nutrition, and Health" de William A. Masters i Amelia B. Finaret és un llibre de text integral que explora l'economia del sistema alimentari des de la producció agrícola fins al consum i la salut humana. Publicat com a publicació d'accés obert el 2024, forma part de les sèries "Palgrave Studies in Agricultural Economics and Food Policy" i "Palgrave Textbooks in Agricultural Economics and Food Policy".

Resum del capítol 8

El Capítol 8 del llibre "Food Economics: Agriculture, Nutrition, and Health" s'endinsa en l'economia del comportament aplicada a les decisions alimentàries i les respostes a les intervencions, amb un focus clar en la relació entre alimentació i salut. Està dividit en dues seccions principals per aprofundir en aquests temes.

8.1 Behavioral Economics of Food Choices for Future Health

Aquesta secció aborda per què les nostres preferències i hàbits alimentaris es formen a través de l'experiència, i si podem modificar les nostres eleccions per millorar la salut sense sacrificar altres objectius com el plaer, les aspiracions socials o l'estalvi de temps. Reconeix que les decisions alimentàries estan influenciades tant per la psicologia de la presa de decisions com per factors biològics i fisiològics com les hormones.

Conceptes i Eines Analítiques Clau:

• Objectius d'Aprenentatge: Al final d'aquesta secció, s'espera que el lector pugui definir i explicar les conseqüències de les reversions de preferències, l'aversió a la pèrdua, el biaix de l'estatus quo, el descompte temporal i el biaix del present. També hauria de ser capaç de descriure com els individus i els governs poden utilitzar aquests factors per millorar el benestar a llarg termini.
• Integració de la Psicologia: La secció integra coneixements de la investigació en comportament de salut i psicologia en l'economia alimentària per millorar l'anàlisi i les intervencions. El seu propòsit és explicar, predir i avaluar les experiències quotidianes, basant-se en la premissa que les persones aprenen de l'experiència i prenen decisions "òptimes" per al seu benestar. L'economia del comportament busca anticipar els efectes dels biaixos conductuals per a dissenyar intervencions efectives.
• Valors Instrumentals vs. Hedònics (Fig. 8.1): Les eleccions alimentàries tenen tant valors hedònics (plaer immediat) com instrumentals (beneficis o danys per a la salut futura). Per exemple, les salsitxes poden ser agradables però potencialment nocives a llarg termini, mentre que les verdures són agradables i beneficioses. També hi ha coses desagradables que són beneficioses, com el fil dental.
• Canvi de Preferències (Fig. 8.2): Les preferències poden canviar al llarg del temps, orientant-se cap a opcions més o menys saludables. Es posa l'exemple personal d'un dels autors, William, que va canviar els seus hàbits alimentaris després de tenir fills i després de començar a ensenyar en una escola de nutrició.
• Model del "Doble Jo" (Fig. 8.3): Aquest model il·lustra que les preferències revelades per les eleccions actuals d'una persona ("jo present") poden diferir de les preferències del seu "jo futur", especialment pel que fa als objectius de salut a llarg termini o el benestar general a llarg termini.
• Biaixos Conductuals:
  • Reversions de Preferències: Compres impulsives que es lamenten posteriorment són un exemple de reversió de preferències.
  • Efecte Dotació i Biaix de l'Estatus Quo (Fig. 8.4): Les persones valoren més les coses que ja posseeixen (efecte dotació o aversió a la pèrdua), cosa que els fa renuents al canvi. Això també es coneix com a biaix de l'estatus quo. Aquesta bretxa entre la voluntat de pagar (WTP) per adquirir quelcom i la voluntat d'acceptar (WTA) compensació per renunciar-hi es deu a la informació asimètrica, similar als problemes en les assegurances (selecció adversa, risc moral). El "mercat dels llimones" és un exemple on la informació asimètrica sobre la qualitat del producte limita les transaccions.
  • Descompte i Biaix del Present (Fig. 8.5): Les persones valoren les recompenses immediates més que les futures. El descompte hiperbòlic o biaix del present implica que els retards a curt termini es descompten més fortament que els retards a llarg termini, cosa que porta a preferències inconsistents en el temps i potencial lament futur.
• Conclusió (8.1.3): La salutadabilitat dels aliments és un "atribut de credibilitat", difícil d'observar directament. La gent es basa en l'experiència i la investigació científica per guiar les seves eleccions, però les limitacions cognitives (biaix de confirmació, raonament motivat, excés de confiança) dificulten l'aprenentatge i la retenció d'informació precisa sobre com els aliments afecten la salut futura.

8.2 Interventions for Behavior Change

Aquesta secció analitza com les intervencions poden utilitzar el coneixement de l'economia del comportament per millorar el benestar, examinant les polítiques i programes existents i com es podrien modificar. Se centra en intervencions econòmiques que proporcionen beneficis materials, ja siguin assistència monetària o transferències en espècie d'aliments o crèdits.

Eines Analítiques i Tipus d'Intervencions:

• Objectius d'Aprenentatge: Els lectors han de poder explicar com les intervencions alteren els patrons dietètics, distingir entre transferències infra-marginals i extra-marginals, i entendre l'impacte de restringir l'ús de vals.
• Mecanismes d'Intervenció (Fig. 8.6): Una política o programa pot alterar la qualitat de la dieta mitjançant tres mecanismes bàsics:
  1. Transferència en espècie o val: Desplaça la línia de despesa, amb un segment horitzontal si la transferència no es pot utilitzar per a altres coses.
  2. Reducció del preu de mercat o millor accés: Gira la línia de pressupost cap a fora.
  3. Canvi de preferències: Desplaça les corbes d'indiferència (per exemple, a través de publicitat, educació o narratives culturals).
• Transferències Infra-marginals vs. Extra-marginals (Fig. 8.7):
  • Infra-marginal: La transferència és menor que la quantitat que el beneficiari consumiria amb els seus propis diners, de manera que la transferència actua com a efectiu addicional i no hi ha incentiu per utilitzar-la per a béns no elegibles. El programa SNAP als EUA n'és un exemple típic.
  • Extra-marginal: La transferència proporciona més del que el beneficiari consumiria normalment, creant un incentiu per convertir l'excés en efectiu o altres béns no elegibles. El programa WIC als EUA n'és un exemple.
• Impacte de les Restriccions de Reemborsament (Fig. 8.8): Limitar els articles que es poden comprar amb l'assistència nutricional afecta de manera diferent les persones. Aquelles que ja consumeixen poc de l'article restringit no es veuen afectades en la seva capacitat d'adquisició. En canvi, les que volen consumir una quantitat "extra-marginal" de l'article restringit es veuran obligades a utilitzar els seus propis diners i podrien buscar maneres de convertir els beneficis en efectiu.
• Naturalesa Qualitativa dels Diagrames: Els diagrames utilitzats són qualitatius, mostrant la direcció i la magnitud relativa del canvi fins i tot sense nombres. Aquests models abstractes són aplicables a tot el comportament humà i ajuden a revelar similituds subjacents entre situacions aparentment diferents.
• Conclusió (8.2.3): Triar aliments saludables és un repte perquè la "saludabilitat" és un atribut de credibilitat (no evident per l'aparença), el cost pot ser una restricció insuperable, i les preferències individuals són difícils de canviar. Per això, les intervencions sovint combinen assistència i persuasió. Els canvis ràpids en el mercat alimentari generen necessitats i oportunitats per anticipar respostes i contribuir a un sistema alimentari més saludable, inclusiu i sostenible.

Resum complet del llibre amb IA.

El llibre està dissenyat per a una àmplia gamma de lectors, inclosos els que no tenen formació prèvia en economia, agricultura, alimentació o nutrició. Reconeix que cada lector ja posseeix experiència amb l'alimentació a través de la seva vida quotidiana, oferint un avantatge inicial per entendre el tema. El seu objectiu és proporcionar una caixa d'eines per entendre l'economia que ajudi a explicar les decisions quotidianes, predir les conseqüències del canvi i avaluar resultats alternatius per a decisions futures.

Els autors, William A. Masters de la Friedman School of Nutrition and Department of Economics de Tufts University, i Amelia B. Finaret del Department of Global Health Studies and Department of Business and Economics de l'Allegheny College, aporten una perspectiva combinada d'experiència en diversos entorns internacionals i disciplines. L'Amelia, a més, és dietista titulada i porta a la pràctica la filosofia de "no hi ha aliments bons ni dolents".

El llibre s'estructura en dotze capítols, cadascun amb dues seccions principals, permetent flexibilitat tant per a cursos d'un o dos semestres com per a l'autoaprenentatge. Una característica distintiva és el seu enfocament en la visualització gràfica, utilitzant diagrames analítics per explicar els mecanismes causals i visualitzacions de dades per resumir les observacions de variables clau. Els autors emfatitzen la importància de dibuixar aquests diagrames personalment per entendre'n la lògica.

Conceptes Clau i Estructura del Llibre:

El llibre es divideix conceptualment en dues parts: la primera se centra en els models qualitatius de la microeconomia i la segona en la mesura empírica i les aplicacions macroeconòmiques i de desenvolupament.

1. Fonaments de la Microeconomia (Capítols 2-6):

   • Eleccions Individuals (Consum i Producció):
     • S'expliquen les decisions alimentàries individuals mitjançant corbes d'indiferència (que representen les preferències subjectives d'una persona) i línies de pressupost (que mostren les opcions assequibles).
     • S'analitzen les decisions dels productors (agricultors i fabricants d'aliments) mitjançant la frontera de possibilitats de producció (FPP), la corba de resposta a l'entrada (CRI) i la isoquanta (corba de substitució d'entrada).
     • S'introdueix el concepte de rendiments decreixents tant en el consum com en la producció.
     • S'emfatitza el pensament marginal, on les decisions es prenen basant-se en el valor incremental de cada unitat addicional.
   • Resultats Socials (Preus i Quantitats de Mercat):
     • S'explica com les decisions individuals es combinen per formar corbes d'oferta i demanda de mercat.
     • S'analitza l'equilibri de mercat en competència perfecta.
     • S'introdueix el concepte d'elasticitat (preu i renda) per quantificar la resposta al canvi, incloent la Llei d'Engel i la Llei de Bennett que descriuen com canvia el consum d'aliments amb els ingressos.
   • Benestar Social (Avaluació del Canvi):
     • S'utilitza l'excedent econòmic (excedent del consumidor i del productor) per mesurar els guanys i les pèrdues de les transaccions de mercat i avaluar el benestar social.
     • S'analitzen les externalitats (costos o beneficis no intencionats de l'activitat de mercat) i com afecten el benestar social, identificant la quantitat socialment òptima (Q)*.
     • S'explica la pèrdua de pes mort (deadweight loss) com una mesura d'ineficiència.
   • Poder de Mercat (Competència Imperfecta i Comportament Estratègic):
     • S'examina el monopoli (un sol venedor) i el monopsoni (un sol comprador), i com restringeixen la quantitat i estableixen preus per maximitzar els beneficis.
     • S'introdueixen la discriminació de preus i les corbes d'ingrés marginal i despesa marginal.
     • S'aplica la teoria de jocs i l'equilibri de Nash per analitzar les interaccions estratègiques entre dos o pocs actors, incloent el dilema del presoner i la tragèdia dels comuns.
   • Acció Col·lectiva (Polítiques i Programes Governamentals):
     • Es defineixen els béns públics (no excloïbles i no rivals) i el seu paper en la societat.
     • S'analitza la rendibilitat de les intervencions polítiques i programàtiques, incloent l'anàlisi cost-benefici i cost-efectivitat, i el concepte de valor actual net (VAN).
     • S'exploren les barreres a l'acció col·lectiva com la desatenció, l'aprofitament gratuït (free ridership) i el vot.

2. Mesura Empírica i Aplicacions (Capítols 7-12):

   • Pobresa i Risc:
     • S'expliquen els mètodes per mesurar la privació, la desigualtat (mitjançant corbes de Lorenz i l'índex de Gini) i la inequitat.
     • S'analitzen conceptes com la vulnerabilitat, la resiliència i les xarxes de seguretat social en el sistema alimentari, abordant la selecció adversa i el risc moral en les assegurances.
     • Es detalla la mesura de la inseguretat alimentària (escales de Radimer/Cornell i FIES).
   • Alimentació i Salut (Economia del Comportament i Resposta a la Intervenció):
     • S'incorporen coneixements de l'economia del comportament per entendre les decisions alimentàries, incloent els biaixos de preferència (com la reversió de preferències, l'aversió a la pèrdua, el biaix de l'estatus quo i el biaix del present).
     • S'analitzen les intervencions per al canvi de comportament, distingint entre assistència monetària (efectiu), vals o transferències en espècie (infra-marginal o extra-marginal).
   • Alimentació en la Macroeconomia:
     • S'explica l'economia d'un país mitjançant el diagrama de flux circular de béns i serveis, definint el Producte Interior Brut (PIB), el valor afegit i la renda nacional.
     • S'analitzen les recessions i l'atur, i la seva relació amb l'ocupació en el sector alimentari i les xarxes de seguretat social.
   • Desenvolupament Internacional (Canvi Sistèmic):
     • S'aborden les quatre grans transicions associades al creixement econòmic: la demogràfica, l'estructural (urbanització i transformació agrícola), la del sistema alimentari i la nutricional.
     • S'utilitzen les corbes de Preston per il·lustrar la relació entre la renda nacional i l'esperança de vida.
     • Es detalla la transició nutricional, incloent la mesura de l'estat nutricional (antropometria, biomarcadors, signes clínics, avaluació dietètica – ABCDs) i la transició epidemiològica de les malalties relacionades amb la dieta.
   • Del Local al Global (Comerç Internacional i Cadenes de Valor):
     • S'expandeix l'anàlisi a la interconnexió dels mercats globals mitjançant diagrames de tres panells per explicar els fluxos comercials i els preus internacionals.
     • S'analitzen els costos de transacció en el comerç (banda CIF-FOB) i les polítiques comercials com aranzels i quotes.
     • S'introdueixen les cadenes de valor des de la granja fins al consumidor, incloent la integració vertical i horitzontal, i les institucions que les regeixen.
     • S'aborda la comptabilitat de costos totals per a impactes no de mercat (ambientals, socials i de salut) al llarg de la cadena de valor.
   • El Futur dels Aliments:
     • S'explora l'economia de la innovació en l'agricultura (agronegocis i agroecologia), incloent l'adopció de noves tecnologies i la intensificació de l'ús d'inputs (per exemple, fertilitzants).
     • S'examina com les intervencions poden millorar la qualitat de la dieta mitjançant el preu, la renda o les preferències, reconeixent la "saludabilitat" com un atribut de credibilitat.

En resum, el llibre ofereix una visió unificada i accessible de l'economia dels aliments, utilitzant un enfocament basat en diagrames per explicar, predir i avaluar les decisions individuals i els resultats socials en el sistema alimentari mundial, des de l'agricultura i la salut fins a les tendències macroeconòmiques i el comerç internacional. El seu objectiu final és proporcionar eines per guiar decisions pràctiques i abordar grans reptes humans com la pobresa, el canvi climàtic i la salut. 

Un disbarat rere l'altre (28)

 MODEL D’ASSIGNACIÓ PRESSUPOSTÀRIA I DE CORRESPONSABILITZACIÓ EN LA GESTIÓ DE LA PRESTACIÓ FARMACÈUTICA DE LES ÀREES DE GESTIÓ ASSISTENCIAL (AGA) PER A L’ANY 2025

El sostre de despesa farmacèutica per a cada equip d'atenció primària ha sofert un canvi aquest 2025 i aquest és el document que ho explica amb força detall. Del sostre se'n diu despesa màxima assumible (DMA). I el gran canvi d'aquest any és que suposadament es té en compte la morbiditat esperada en l'estimació d'aquest sostre de despesa.

Aquest és el paràgraf clau:

El pressupost de farmàcia en receptes mèdiques a cada AGA s’assigna en base capitativa i la metodologia de càlcul experimenta enguany un canvi metodològic per donar-li major robustesa. Fins l’any 2024 l’objectiu del model era incorporar variable que expliquessin el consum de receptes però partir d’ara es vol fixar una nova referència normativa on la prioritat és establir una assignació a partir de la morbiditat esperada per a cada EAP. Per estimar la morbiditat esperada s’usen 4 variables bàsiques (demografia, pobresa, intensitat d’ús de la sanitat pública, anys de vida perduts) i una de complementària, que és el nombre de discapacitats (psíquics, físics i salut mental) assignats a cada EAP.

He de dir-vos que ho he hagut de llegir dues vegades per comprendre la magnitud de l'error en la referència normativa que en diuen. Com es pot estimar la morbiditat esperada amb aquestes variables:  demografia, pobresa, intensitat d’ús de la sanitat pública, anys de vida perduts? Quina fiabilitat té?.   Els metges de cada CAP coneixen perfectament la morbiditat atesa i si els diuen que han de prescriure segons la morbiditat esperada es quedaran en estat de xoc. Això és un disbarat majúscul, en especial si es té en compte que ja es disposava de la informació de morbiditat poblacional fa 13 anys,  l'any 2012, o almenys així ho reconeixia l'ICS a la seva memòria, p.22

Quan les estimacions de pressupost de despesa no són creïbles, llavors tampoc ningú dona cap valor al pressupost. Es tant sols una formalitat i prou. I això és el que passarà. Quan la mesura de la salut s'infereix de variables arreplegades de qualsevol manera només podem esperar un bunyol monumental, que és exactament el que s'ha aconseguit.

La col·lecció de disbarats augmenta cada dia que passa, i ho fa sense miraments.

PS. M'abstenc voluntàriament de fer altres comentaris. En especial a les diferències entre despesa real de l'any anterior i la nova despesa estimada, és un disbarat descomunal. Hi ha reduccions de fins un 31%.

PS. Si voleu veure un treball recent que estima la despesa farmacèutica segons la morbiditat de veritat, aquí el trobareu. I a la p.111 d'aquest document trobareu l'informe que vam fer per la Conselleria el 2007.

Baixant la Torre Eiffel en bicicleta 1923

Toca canviar l'actual sistema de pagament tronat (2)

MEMÒRIA JUSTIFICATIVA SOBRE L’APLICACIÓ DEL SISTEMA DE PAGAMENT QUE HA DE REGIR LA CONTRACTACIÓ DE L’ATENCIÓ HOSPITALÀRIA I ESPECIALITZADA PER A L’ANY 2025 

Avui suggereixo la lectura, ni que sigui en diagonal, d'un document que justifica com s'aplica el sistema de pagament hospitalari a Catalunya. Després de llegir-lo, valoreu-lo vosaltres mateixos. Es tracta d'un document important on es dibuixen els incentius per als decisors i els criteris per al pagador sobre allò que considera important. Dic es dibuixen els incentius perquè amb això no vull dir que siguin necessàriament els que estan escrits, recordeu que he parlat moltes vegades que l'adhesió a l'autoritat és un incentiu molt fort quan el paper dels contractes s'esvaeix, com és el cas.

El sistema de pagament incorpora límits si hi ha excés d'activitat per sobre la pactada al contracte. Sabent això, mireu a partir de la pàgina 3, i ho reprodueixo aquí:

          Altes 

Si l'activitat realitzada d’altes quirúrgiques, mèdiques i obstètriques sobrepassa la contractada, l'excés d'activitat es facturarà de la següent manera:

• Si l'excés és inferior o igual al 10% de l'activitat contractada, s'aplicarà el 30% del preu fixat.

• A l'excés d'activitat per sobre d'un 10% de l’activitat contractada, s'aplicarà el 5% del preu fixat.

Altes de reingrés:

Quan es determini que una alta és de reingrés, es detraurà l’import facturat com a alta, corresponent al 70%, d’acord amb la tipologia que li correspongui, i es regularitzarà de la manera següent:

- Si aquesta alta està dins del percentatge fixat acordat respecte a les altes realitzades, s’aplicarà el preu unitari fixat per alta, d’acord amb la tipologia que li correspongui.

- A partir d’aquest percentatge de reingressos acordat i fins al percentatge fixat com a límit per a cada entitat, el preu unitari fixat per alta de reingrés, d’acord amb la tipologia que li correspongui.

- L’excés d’activitat de reingressos respecte als percentatges fixats com a límit màxim per a cada entitat, es facturarà al 35% del preu unitari fixat per alta de reingrés, d’acord amb la tipologia que li correspongui.

2.2. Activitat d'urgències (llevat de centres situats en zones geogràfiques aïllades i/o amb poca població)

2.2.1. Activitat de visites de triatge:

Si l'activitat realitzada de triatges sobrepassa la contractada, l’excés d’activitat es facturarà de la manera següent:

- Si l'excés és inferior o igual al 25% de l'activitat contractada, s'aplicarà el 100% del preu fixat.

- A l'excés d'activitat per sobre d'un 25% de l’activitat contractada, s'aplicarà el 10% del preu fixat.

Activitat d’urgències ateses:

Si l'activitat realitzada d'urgències ateses sobrepassa l’activitat contractada, l’excés d’activitat es facturarà de la manera següent:

- Si l’excés és inferior o igual a un 5% de l’activitat contractada, s’aplicarà el 8% del preu que li és fixat.

- A l’excés d’activitat per sobre d’un 5% de l’activitat contractada, s’aplicarà l’1% del preu fixat.

Té sentit tot això?. Al meu parer cap. Quin és el fonament d'aquests percentatges que poden descomptar fins el 99% del preu? Hi ha algú que els pugui justificar?. Evidentment el pressupost públic té un sostre i els contractes no poden ser ilimitats, però és aquesta la manera d'introduir els incentius correctes o el que s'està fent és distorsionar les decisions?

Si volem garantir accés hospitalari i alhora controlar al proveïdor el que cal és mesurar l'adeqüació de l'ingrés i no limitar només el volum. Si només limitem el volum, llavors afavorim les llistes d'espera. Si limitem el volum d'urgències però tothom que arriba a urgències ha de ser atès, llavors cal esperar que el servei d'urgències serà deficitari, si fem un pagament per acte.

Quan els ingressos econòmics que es reben no es relacionen amb els costos que s'han incorregut llavors unes activitats subvencionen d'altres, i aquí comença un cicle pervers sobre allà on s'hi guanya i on s'hi perd, a on el pressupost resol la despesa i allà on s'hi perden diners a cabassos.

Aquest és un exemple més del desgavell del sistema de pagament hospitalari, i només m'he centrat en dues pàgines, valoreu vosaltres mateixos la resta. Segur que no us imagineu que si heu anat a urgències, l'hospital ha rebut potser només un 1% de la tarifa establerta. 

La financiarització dels sistemes de salut (2)

 Trends in the financialisation of outpatient care across OECD countries: What do we know?

Resum de l'informe de l'OCDE amb IA.

1. Què és la financiarització i per què és important?

• La financiarització de l'atenció sanitària es refereix a la creixent influència d'actors financers i entitats no financeres (el negoci principal de les quals no és la salut) en la propietat i operació de les organitzacions de prestació de serveis sanitaris. Aquesta tendència ha vist un augment en l'interès, la inversió i la implicació d'empreses financeres, incloses les empreses de capital privat i les cadenes amb ànim de lucre, en les pràctiques d'atenció ambulatòria.
• No s'ha de confondre amb la "privatització", ja que gairebé tots els països de l'OCDE tenen alguna forma de provisió privada de serveis de salut, que pot incloure proveïdors contractats pel govern o serveis addicionals a la cura finançada públicament.
• Els actors financers solen centrar-se en quatre dominis principals d'inversió: productes farmacèutics, serveis de salut, dades de salut i dispositius mèdics. Aquest informe se centra en els serveis de salut, amb èmfasi en l'atenció ambulatòria.
• Aquesta tendència és impulsada per diversos factors, com l'estabilitat del sector davant les fluctuacions econòmiques, les oportunitats de consolidació en un mercat fragmentat i el potencial d'augmentar l'eficiència en la prestació de cures.

2. La financiarització en l'atenció ambulatòria està ben establerta:

• Una enquesta de l'OCDE de 2024 va trobar que la meitat dels 20 països que van respondre van informar que la financiarització és una tendència alta o moderada en el sector ambulatori.
• Les empreses de capital privat (Private Equity) són el tipus d'actor financer més actiu, reportat per més de la meitat dels països enquestats. El capital privat s'inverteix en empreses privades amb l'objectiu de millorar el rendiment i el valor abans de sortir de la inversió, sovint mitjançant una estratègia de "comprar i construir" (adquirir i expandir xarxes).
• Els sectors més afectats en l'atenció ambulatòria són l'odontologia, l'oftalmologia, la radiologia, els laboratoris i l'atenció primària.
  • Odontologia: L'augment de les organitzacions de serveis dentals (DSO) ha estat notable, doblant-se en països com Dinamarca, Noruega, Espanya i el Regne Unit entre 2015 i 2018. Més del 80% de les grans operacions de DSO a Europa entre 2017 i 2019 van ser recolzades per empreses de capital privat.
  • Oftalmologia: Ha experimentat un augment significatiu de la inversió de capital privat, amb un ritme d'adquisicions que es va accelerar notablement a partir de 2017 als Estats Units.
  • Radiologia i Radioteràpia: A Austràlia, almenys el 94% de les clíniques privades d'oncologia són gestionades per una de les dues cadenes d'oncologia recolzades per capital privat. Aquest sector és atractiu a causa de la seva fragmentació i la necessitat d'altes inversions de capital en tecnologia.
  • Laboratoris i serveis de patologia: A França, la quota de laboratoris ambulatòries directament propietat d'inversors financers va augmentar del 16% al 78% entre 2010 i 2022, amb una disminució dràstica del nombre d'empreses.
  • Atenció primària: Encara que menys centralitzada, 9 de cada 14 països van reportar alguna financiarització. A Suècia, s'estima que més d'un de cada vuit centres d'atenció primària són propietat d'empreses de capital privat.
• La financiarització no es distribueix uniformement; la seva intensitat pot variar fins i tot dins dels països, amb estratègies de "roll-up" que permeten a les empreses augmentar la seva quota de mercat amb múltiples compres per sota dels llindars de notificació.
• Malgrat l'augment, la recopilació de dades i el seguiment de la propietat de les pràctiques sanitàries són insuficients. Només Costa Rica i Islàndia van reportar que les dades sobre la propietat de les pràctiques es recullen i es poden agregar nacionalment.

3. Què impulsa la financiarització de la salut?

• Envelliment de la població i augment de la demanda: L'envelliment de les poblacions als països de l'OCDE impulsa una demanda creixent de serveis sanitaris, en gran part finançats públicament, cosa que ofereix fluxos d'ingressos estables i atractius per als inversors.
• Obertura dels sistemes sanitaris a la provisió privada: Els sistemes amb una llarga tradició de pràctiques privades que presten serveis finançats públicament o aquells amb noves possibilitats de provisió privada són més atractius.
• Serveis amb escassa cobertura pública: Serveis com l'atenció dental adulta, que sovint tenen poca o cap cobertura pública, deixen un marge significatiu per a la provisió privada i, per tant, per als inversors.
• Largs temps d'espera: Els temps d'espera per a cites amb metges de capçalera o especialistes, o per a cirurgies electives, poden impulsar els pacients a buscar alternatives en el sector privat, creant oportunitats de mercat per als serveis financeritzats.
• Serveis amb altes inversions de capital i potencial de consolidació: Sectors com la imatge mèdica, la radioteràpia, la dentisteria, la biologia i l'oftalmologia requereixen grans inversions de capital en equipament. Els inversors financers poden facilitar l'accés a aquest capital i aprofitar les economies d'escala mitjançant la consolidació.
• Demografia canviant dels professionals sanitaris: L'envelliment de la força de treball clínica i la preferència dels metges més joves per l'ocupació assalariada per sobre de la propietat de la pràctica (que implica responsabilitats financeres i administratives) creen una manca de demanda per a la compra de clíniques existents. Les empreses financeres poden intervenir comprant clíniques a metges que busquen vendre-les abans de la jubilació.

4. Com impacta la financiarització en els sistemes de salut i els resultats?

• La presència creixent d'inversors financers presenta tant riscos com oportunitats. Els defensors argumenten que aporta capital, eficiència operativa i economies d'escala. No obstant això, els crítics assenyalen una possible priorització dels guanys a curt termini sobre la qualitat de l'atenció, augment dels costos, problemes d'accés (per exemple, "cherry-picking" de pacients rendibles) i reducció de la independència professional.
• Costos: Diversos estudis (principalment dels Estats Units) han documentat augments en els preus i els volums de serveis després de l'adquisició per capital privat en especialitats com la gastroenterologia, la dermatologia, l'ortopèdia, l'oncologia i l'atenció primària. A Finlàndia, s'han observat augments de preus significatius en clíniques adquirides.
• Accés: Les empreses de capital privat tendeixen a adquirir pràctiques en zones urbanes i amb alts percentatges de persones amb assegurança privada. Tot i que alguns estudis han trobat millores en les taxes d'èxit de les cites per a certs pacients (per exemple, Medicare), les disparitats per als pacients de Medicaid persisteixen. La consolidació de laboratoris a França no va canviar l'accés geogràfic, però sí va reduir les hores de disponibilitat.
• Qualitat de l'atenció: L'evidència és escassa en el sector ambulatori. Mentre que un estudi va trobar millores en els resultats clínics (taxa de natalitat) en clíniques de fertilitat adquirides per empreses, això contrasta amb altres sectors on el capital privat ha estat criticat per retallar costos. Altres estudis han plantejat preocupacions sobre l'augment de procediments cosmètics o facturació de serveis (upcoding) sense millores corresponents en l'eficàcia clínica o la satisfacció del pacient.
• Preocupacions de les autoritats de competència: S'han expressat preocupacions per la consolidació de l'activitat sanitària (fenomen sovint vinculat a la financiarització). A Austràlia, la Comissió de Competència i Consumidors (ACCC) ha plantejat preocupacions sobre l'adquisició de lloguers per part de grans proveïdors de serveis d'oncologia recolzats per capital privat. A Finlàndia, s'ha assenyalat la "consolidació furtiva" que ha portat a augments de preus.
• Preocupacions dels metges: Els metges expressen una preocupació generalitzada per la pèrdua d'autonomia professional, la priorització dels beneficis sobre l'atenció al pacient i els possibles efectes negatius en els seus ingressos i l'equilibri entre la vida laboral i personal.

5. Configuració d'una resposta política a la financiarització:

• Pocs països han regulat explícitament els actors financers: Les regulacions existents solen ser sectorials (per exemple, França per a centres dentals i oftalmològics, Alemanya per a MVZ dentals).
• Necessitat urgent d'una millor comprensió: És crucial perfeccionar la definició de financiarització i identificar si certs tipus d'actors financers tenen un impacte particularment nociu o beneficiós.
• Opcions polítiques clau:
  • Millora de la transparència i la recollida de dades: Recollir i agregar sistemàticament informació sobre la propietat dels serveis ambulatoris és fonamental per monitoritzar l'impacte.
  • Estàndards de qualitat i requisits d'informació: Establir requisits mínims obligatoris, com ara els nivells de personal, per protegir la qualitat de l'atenció.
  • Regulacions de propietat: Assegurar que les regulacions de preus i propietat protegeixin l'accés als serveis i evitin l'augment dels costos per als pacients o els pagadors.
  • Revisions de la competència: Enfortir la supervisió antimonopoli i la coordinació entre els Ministeris de Salut i les autoritats de competència per abordar la consolidació del mercat i els possibles augments de preus.

En resum, l'informe destaca que la financiarització de l'atenció ambulatòria és una tendència creixent amb potencials beneficis (capital, eficiència) i riscos (augment de costos, impacte en la qualitat i accés, pèrdua d'autonomia professional), subratllant la necessitat urgent de més recerca, millors dades i marcs reguladors robustos per salvaguardar els objectius de salut pública.