Podem reimaginar-nos una nova democràcia? (7)

 Elites and Democracy

El llibre "Elites and Democracy" (2026), escrit per Hugo Drochon, és una obra acadèmica que busca reconciliar la realitat inevitable del govern de les elits amb l'ideal de la democràcia. La tesi central del llibre és que, si bé les elits sempre manen, la democràcia s'ha d'entendre com el repte perpetu de les noves elits ascendents contra les elits establertes, un concepte que l'autor anomena "democràcia dinàmica".

A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat per les seves parts principals:

1. El marc teòric: Els teòrics de l'elit (Mosca, Pareto i Michels)

Drochon comença recuperant el pensament del "triumvirat" original que va estudiar el poder de les minories a principis del segle XX:

• Gaetano Mosca i la Classe Dirigent (Capítol 1): Mosca va ser el primer a teoritzar de forma moderna que una minoria organitzada sempre triomfa sobre una majoria desorganitzada. Drochon destaca els seus conceptes de "defensa jurídica" (l'equilibri de forces socials) i la "fórmula política" (la base moral que justifica el poder).
• Vilfredo Pareto i la Circulació d'Elits (Capítol 2): Pareto va introduir el terme "elit" i la idea que la història és un cementiri d'aristocràcies que degeneren. Divideix les elits en "lleons" (que governen per la força i la fe) i "guineus" (que governen amb astúcia i combinació). També alerta sobre la "plutocràcia demagògica", on els rics manen rere una façana democràtica.
• Robert Michels i la Llei de Ferro de l'Oligarquia (Capítol 3): Michels argumenta que qualsevol organització, fins i tot un partit socialista, acaba sent oligàrquica per necessitats tècniques i psicològiques. Drochon ressalta que Michels va proposar "pal·liatius" com l'educació de les masses i la competència entre oligarquies per mitigar aquest efecte.

2. La transició a la modernitat: Schumpeter i Dahl

El llibre traça com aquestes idees "elitistes" europees van ser domesticades i adaptades a la ciència política nord-americana post-Segona Guerra Mundial:

• Joseph Schumpeter (Capítol 4): Va definir la democràcia de forma minimalista com una competició entre líders polítics per obtenir el vot popular, eliminant la idea romàntica que el "poble" té una voluntat prèvia a l'elecció.
• Robert Dahl i C. Wright Mills (Capítol 5): Reconstrueix el gran debat de 1956. Mentre Mills denunciava l'existència d'una "elit del poder" unificada (militars, rics i polítics), Dahl defensava la "poliarquia" o govern de minories, on moltes elits diferents competeixen i es limiten mútuament.

3. Raymond Aron i les elits dividides (Capítol 6)

Drochon dedica un capítol clau a Raymond Aron, qui va utilitzar els "maquiavel·lians" per criticar tant el marxisme com el totalitarisme. Aron sostenia que la llibertat només existeix si l'elit està dividida en institucions independents (polítics, militars, intel·lectuals, líders sindicals) que competeixen entre si, evitant que una sola institució monopolitzi el poder.

4. La "Democràcia Dinàmica" i l'actualitat

En la conclusió, l'autor aplica aquestes teories per analitzar la política contemporània (Trump, Brexit, populisme):

• Definició: La democràcia no és un lloc on s'arriba o un conjunt fix de regles, sinó el moviment de les onades (noves forces socials) trencant contra l'escull (l'elit establerta).
• El perill de la cristal·lització: El llibre adverteix que el risc més gran per a una societat és que la circulació d'elits s'aturi (societats gerontocràtiques o tancades), cosa que sol precedir a la revolució.
• Anàlisi de Donald Trump: L'autor descriu Trump com un "lleó" que utilitza noves tecnologies (com X) per forçar un canvi de règim des de dins, reemplaçant completament l'elit establerta ("buidar el pantà") amb una nova elit vinculada als magnats tecnològics.

Drochon proposa una visió de la democràcia que és realista (accepta que pocs manen) però exigent (requereix que aquests pocs estiguin en constant amenaça de ser reemplaçats per nous líders procedents de la base social).

Segons les fonts, la cristal·lització de les elits es produeix quan la classe dirigent es tanca sobre si mateixa, esdevé estacionària i deixa de permetre l'entrada de nous elements procedents de les capes baixes de la societat. Aquest fenomen comporta perills greus per a la estabilitat i la supervivència d'una nació:

• Risc de revolució violenta: Tant Mosca com Pareto adverteixen que si la circulació d'elits s'atura i la classe dirigent esdevé una casta tancada, la pressió de les noves forces socials creix fins que provoca un esclat. Quan la distància entre els sentiments dels governants i els dels governats es fa massa gran i l'elit no s'adapta, el resultat sol ser l'enderrocament violent del sistema.
• Decadència i "mort de les nacions": Mosca afirma de manera contundent que les nacions moren quan les seves classes dirigents són incapaces de reorganitzar-se per satisfer les necessitats dels temps canviants. La manca de "sang nova" i de vida en les esferes de poder porta a un esgotament de l'energia política i social.
• Estancament social i econòmic: Per a Pareto, una societat cristal·litzada és una societat "estacionària", sovint dominada pels "rendistes" en lloc dels "especuladors" o innovadors. Aquesta manca de dinamisme frena el progrés i la capacitat d'innovació del sistema.
• Vulnerabilitat davant de nous líders carismàtics: La cristal·lització pot crear un buit de representació que facilita l'ascens de figures que prometen "buidar el pantà" o substituir completament l'elit establerta, utilitzant la insatisfacció popular per forçar canvis de règim dràstics.

En resum, la cristal·lització és vista pels teòrics de l'elit com l'antítesi de la democràcia dinàmica, ja que impedeix la renovació necessària perquè el sistema es mantingui equilibrat i legítim davant la societat.

Podem reimaginar-nos una nova democràcia? (6)

The Revolution to Come: A History of an Idea from Thucydides to Lenin 

L'obra "The Revolution to Come: A History of an Idea from Thucydides to Lenin" (2025), de Dan Edelstein, ofereix una genealogia intel·lectual de com el concepte de "revolució" ha passat de ser vist com una catàstrofe destructiva a ser considerat un motor de progrés humà.

1. L'Antiguitat: La Revolució com a Desastre

Per als pensadors clàssics, la revolució (stasis) era un esdeveniment gairebé sempre negatiu, associat a la violència extrema, la desintegració social i la pèrdua de valors morals.

• Tucídides: Va descriure la revolució a Corcira com una "contagi" de crueltat on les paraules perdien el seu sentit i els pares mataven els fills. Per a ell, la història era útil precisament per aprendre a evitar aquests horrors.
• Polibi i l'Anaciclosi: Va teoritzar que els governs segueixen un cicle natural i repetitiu de sis formes (monarquia , tirania, aristocràcia , oligàrquía , democràcia , oclocràcia , tornada a la monarquia).
• La solució clàssica: L'única manera d'aturar aquest cicle destructiu era una constitució equilibrada o mixta (com la de la República Romana), que utilitzés "frens i contrapesos" (checks and balances) per mantenir l'estabilitat.

2. L'Origen del Terme: La Roda de la Fortuna

Edelstein argumenta que la paraula "revolució" no s'utilitzava amb sentit polític a l'antiguitat. La seva adopció com a terme tècnic va sorgir amb la traducció de Polibi al segle XV.

• Etimologia: Prové de reuoluo (rodar cap enrere) i inicialment descrivia un moviment circular astronòmic o el gir de la Roda de la Fortuna de la deessa Fortuna.
• Neutralització: En traduir l'anacyclosis de Polibi com a "revolució", els traductors del segle XVI (com Domenichi o Musculus) van convertir un cicle sencer en un esdeveniment singular, creant un terme més neutre que "sedició" o "mutació".

3. Les Revolucions Polybianes: Anglaterra i Amèrica

Fins a finals del segle XVIII, les revolucions es veien com restauracions de l'ordre, no com salts cap al futur.

• El model anglès: La constitució anglesa (Rei, Lords i Comuns) es veia com l'encarnació perfecta de la teoria de Polibi. La Revolució Gloriosa de 1688 va ser entesa com una tornada a aquest equilibri antic.
• La Revolució Americana: Edelstein la defineix com la "última revolució polybiana". Els fundadors dels EUA (com Adams i Madison) no buscaven transformar la societat, sinó crear un sistema de frens per evitar canvis bruscos i protegir la propietat.

4. El Gir de la Il·lustració: Revolució com a Progrés

A mitjans del segle XVIII, a França, sorgeix una visió radicalment nova on la revolució esdevé una força positiva.

• La doctrina del progrés: Pensadors com Turgot van argumentar que la història no era cíclica, sinó una marxa lenta cap a la perfecció de la raó. Per a ell, les revolucions eren "escales de la història" necessàries per racionalitzar l'Estat.
• Voltaire: Va començar a utilitzar el terme per descriure grans canvis culturals (Renaixement, Reforma) i va encoratjar els monarques il·lustrats a liderar "revolucions des de dalt".
• Condorcet: Va predir una gran revolució futura on la raó eliminaria tots els desacords i la humanitat seria finalment feliç perquè tots "seríem el mateix".

5. La Modernitat: Dictadura i el "Leviatan Vermell"

La visió progressista va canviar la naturalesa de la violència revolucionària.

• Socialisme i Utopía: El desacord amb el liberalisme (vist com una eina dels rics) va portar al socialisme, que buscava un "edat d'or" futura.
• La Dictadura com a drecera: Si el futur perfecte és inevitable, la dictadura esdevé una "drecera temporal" justificada per arribar-hi abans.
• Marx i la "Revolució en Permanència": Marx va elevar el Terror francès a llei de la història, argumentant que la classe obrera havia d'utilitzar la violència terrorista contra la reacció de forma indefinida.
• El Leviatan Vermell: En revolucions com la russa o la xinesa, la necessitat de consens sobre el camí "correcte" cap al futur porta a una autoritat absoluta (Lenin, Stalin, Mao) que purga qualsevol interpretació diferent com a "contra-revolucionària".

Conclusió: La Revolució que ve

El llibre conclou advertint que, en el segle XXI, la major amenaça pot ser una "revolució silenciosa": el deteriorament de les institucions democràtiques des de dins per líders electes, un canvi de règim imperceptible que ningú nota fins que és massa tard.

La noció de la "revolució que ve" és un producte de la modernitat que entén la història no com un cicle repetitiu, sinó com una marxa progressiva cap a la perfecció de la raó. On els antics veien la revolució com una catàstrofe destructiva (stasis), els pensadors il·lustrats la van redefinir com un motor del progrés i una porta d'accés a un futur radicalment millor. Aquesta visió moderna es basa en la creença que el progrés acabarà eliminant tot desacord, creant un consens universal sobre el que és una societat justa. No obstant això, aquesta expectativa de consens té un vessant perillós: si s'assumeix que la revolució és el camí cap a la veritat, qualsevol oposició és catalogada com una "contra-revolució" que cal suprimir pel bé del futur. Per gestionar la manca de consens real durant el procés, les revolucions modernes sovint busquen un "Leviatan Vermell", un líder suprem o dictador que tingui l'autoritat de fixar el significat de la revolució i silenciar les dissensions. Aquesta autoritat es legitima mitjançant la lògica del futur perfecte, on les accions autoritàries o violentes del present es consideren justificades per la perfecció i felicitat que la revolució haurà lliurat finalment. En l'actualitat, l'obra adverteix que la "revolució que ve" podria no ser un esdeveniment espectacular de masses, sinó un procés silenciós de retrocés democràtic on el règim es transforma des de dins de manera gairebé imperceptible.

L'enigma del preu dels medicaments (3)

Collective international action to increase access to costly drugs: pooled procurement and equity based tiered pricing 

Aquest article de Zoltán Kaló i col·laboradors (2025) analitza estratègies per abordar les inequitats sistèmiques en l'accés a medicaments innovadors i costosos mitjançant la col·laboració internacional. El resum detallat següent desgrana els problemes del sistema actual i les solucions proposades:

1. El fracàs dels sistemes nacionals fragmentats

Actualment, la fixació de preus i el finançament dels medicaments es decideixen de manera gairebé exclusivament nacional, cosa que genera diversos problemes:

• Desequilibri de poder: Els països més petits o amb ingressos més baixos tenen un poder de negociació molt limitat davant les farmacèutiques, que prioritzen els mercats més grans i rics. Això provoca retards en els llançaments o l'exclusió total de tractaments innovadors en aquests països.
• Distorsió dels preus de referència externs: Molts països fixen els seus preus comparant-los amb els d'altres nacions. El problema sorgeix quan països rics (com Àustria o Bèlgica) fan servir com a referència països molt més pobres (com Romania o Bulgària). Per evitar que el preu baix d'un país pobre redueixi els seus ingressos en un mercat ric, les farmacèutiques poden inflar el preu al país pobre o, directament, no llançar-hi el producte.
• Opacitat en els descomptes: Els acords confidencials actuals solen beneficiar els països més rics, que aconsegueixen millors descomptes pel seu volum, mentre que els països petits acaben pagant preus desproporcionadament alts en relació amb la seva riquesa.

2. Primera solució: Contractació Conjunta (Pooled Procurement)

Aquesta estratègia consisteix en el fet que diversos països s'uneixin per negociar i comprar medicaments de forma col·lectiva.

• Beneficis: Consolida la demanda, augmenta el poder de compra i simplifica les negociacions tant per als pagadors com per a la indústria. També facilita la generació d'evidència clínica en el món real per a teràpies avançades en malalties rares.
• Precedents: S'han vist èxits en la compra de vacunes (Fons Rotatori de l'OPS, Gavi) i durant la pandèmia de la COVID-19, on la UE va signar contractes per a 4.600 milions de dosis, aconseguint preus més assequibles i més eficiència.
• Noves iniciatives: L'article esmenta la proposta de la Llei de Medicaments Crítics (Critical Medicines Act) de la Comissió Europea per al 2025 com un pas cap a aquest model.

3. Segona solució: Preus esglaonats basats en l'equitat

Aquest model proposa ajustar el preu d'un fàrmac segons la capacitat econòmica de cada país (com el PIB per càpita o la despesa sanitària).

• Diferència amb el model actual: A diferència de la discriminació de preus que fa la indústria actualment, els algoritmes i criteris d'aquesta política serien decidits pels responsables polítics.
• Solidaritat i compromís: Perquè funcioni, els països amb ingressos alts han d'acceptar pagar preus més elevats que els països amb ingressos baixos.
• Aplicació pràctica: Es proposa provar aquest model amb teràpies curatives d'alt cost, utilitzant les noves avaluacions clíniques conjuntes de la UE per fixar un valor de referència inicial.

4. Requisits per a l'èxit i transparència

Perquè aquestes col·laboracions internacionals siguin sostenibles, els autors identifiquen diversos factors crítics:

• Transparència de dades: Cal compartir informació sobre els preus nets reals, els costos de recerca i desenvolupament (R+D) i les subvencions públiques rebudes. Això ajudaria a definir què és un "preu de mercat just".
• Capacitat tècnica i legal: Els països han de tenir capacitats tècniques alineades i marcs legals compatibles per poder fer front a negociacions conjuntes de gran escala.
• Confiança entre actors: És essencial crear un clima de confiança entre els governs, els pacients i la indústria per dissenyar solucions on tothom guanyi (win-win).

En resum, l'article defensa que la col·laboració internacional pot transformar el mercat farmacèutic d'un sistema competitiu i opac a un de coordinat i solidari, garantint que la innovació mèdica arribi a tots els pacients independentment de la riquesa del seu país.

Segons l'article, no existeix una fórmula única i tancada per calcular un "preu de mercat just", sinó que la seva determinació requereix un canvi cap a la transparència i l'ús de diversos criteris multidimensionals que actualment es consideren "caixes negres".

Els elements clau per definir i calcular aquest preu són:

• Valor clínic i econòmic: El preu s'ha de basar en el valor relatiu del fàrmac, idealment determinat mitjançant avaluacions clíniques conjuntes (com les del Reglament d'HTA de la UE) que jutgin l'eficàcia del tractament en comparació amb les alternatives existents.
• Capacitat econòmica (Equitat): Un preu just ha de ser proporcionat a la capacitat financera de cada país. Això implica utilitzar indicadors com el PIB per càpita o la despesa sanitària total per ajustar els nivells de preus (preus esglaonats), assegurant que els països amb ingressos més baixos paguin menys pel mateix producte.
• Transparència en els costos de Recerca i Desenvolupament (R+D): L'article subratlla que per avaluar si un preu és adequat, cal conèixer els costos de R+D. Això permet determinar si el preu permet el recuperament dels costos i una generació de beneficis raonable, tenint en compte especialment les subvencions públiques i els incentius rebuts per la indústria.
• Dades reals de mercat: El càlcul hauria de considerar informació fins ara confidencial, com els preus nets reals (després de descomptes), els volums de vendes, els costos de màrqueting i les unitats venudes.
• Sostenibilitat i assequibilitat: Un preu de referència just ha de ser assequible i sostenible per als sistemes de salut, fins i tot per als països d'ingressos alts que participen en negociacions col·lectives.

L'article suggereix que un preu de mercat just s'ha de moure des de la negociació secreta basada en el "que el mercat pugui aguantar" cap a un model basat en l'evidència del valor, la transparència dels costos i la solidaritat econòmica entre països.

Segons les fonts, la diferència fonamental entre els preus esglaonats basats en l'equitat (equity-based tiered pricing) i la discriminació de preus (també anomenada preus diferencials) recau en qui pren la decisió i quins criteris s'utilitzen per fixar el cost.

Aquí en tens les diferències clau:

• Qui pren la decisió:
  • En la discriminació de preus, són els fabricants farmacèutics (la indústria) qui ajusten els preus segons la seva estratègia comercial.
  • En els preus esglaonats, els mecanismes i algorismes de la política són decidits pels responsables polítics (policy makers).
• El criteri de fixació del preu:
  • La discriminació de preus es basa en "el que cada mercat pot suportar". Això sovint depèn del poder de negociació; per exemple, els països més rics i amb mercats més grans solen aconseguir millors descomptes confidencials, mentre que els mercats petits acaben pagant preus desproporcionadament alts en relació amb el seu nivell d'ingressos.
  • Els preus esglaonats es basen en el principi d'equitat, on el preu és proporcional a la capacitat econòmica del país (com el PIB per càpita o la despesa sanitària). L'objectiu és que els països amb ingressos baixos paguin menys pel mateix fàrmac de manera sistemàtica.
• Resultats i transparència:
  • La discriminació de preus sovint implica acords confidencials que dificulten saber si el preu és just. A la pràctica, s'ha observat que països amb menys ingressos acaben pagant més que els països rics per certs tractaments quan s'ajusta pel poder adquisitiu.
  • Els preus esglaonats requereixen una major transparència de preus per poder establir els nivells relatius entre països de manera justa i per generar la confiança necessària entre els estats participants.

En resum, mentre que la discriminació de preus és una pràctica comercial per maximitzar el benefici o l'accés sota criteris de la indústria, els preus esglaonats són una estratègia col·laborativa i política dissenyada per garantir que els preus s'alineïn amb la realitat financera de cada nació.

IA pertot arreu (19)

The AI Paradox: How to Make Sense of a Complex Future

L'obra "The AI Paradox: How to Make Sense of a Complex Future" (2026), de Virginia Dignum, és una exploració profunda sobre com la intel·ligència artificial (IA) està transformant el nostre món i per què el seu futur depèn fonamentalment de les decisions humanes. El llibre s'estructura al voltant de diversos paradoxes que desafien les nostres assumpcions habituals sobre la tecnologia per estimular una reflexió crítica.

Aquí teniu un resum detallat estructurat pels temes i paradoxes clau que aborda el llibre:

1. El Paradoxa de la IA: La intel·ligència humana com a eix central

La tesi central de l'autora és que com més coses pot fer la IA, més es destaca la naturalesa irreemplaçable de la intel·ligència humana. Tot i que la IA pot analitzar dades a velocitats increïbles, li manca la profunditat emocional, la creativitat autèntica, la visió ètica i la capacitat de raonament complex que són intrínsecs als humans. Dignum insisteix que la IA no és una força de la natura com el clima, sinó una creació humana que podem i hem de controlar a través de les nostres eleccions.

2. El Paradoxa de l'Acord: La dificultat de definir la IA

L'autora argumenta que com més explorem la IA, més difícil és posar-nos d'acord en la seva definició. Aquesta ambigüitat és sovint utilitzada de manera estratègica pels qui tenen el poder per mantenir el control sobre la narrativa i crear una il·lusió d'"inevitabilitat" o "màgia". Dignum proposa entendre la IA no només com una tecnologia informàtica, sinó com un ecosistema sociotècnic on la interacció entre persones, organitzacions i valors és fonamental.

3. El Paradoxa de la Intel·ligència: El límit de la computació

Aquest capítol explora la idea que la IA és tot allò que les màquines encara no han fet. Un cop un problema es resol mitjançant la computació (com el càlcul complex), deixa de veure's com a intel·ligència i passa a ser una simple tasca informàtica. L'autora subratlla que la intel·ligència humana és inherentment social i biològica, mentre que la intel·ligència artificial és purament computacional i basada en correlacions de dades, mancant de comprensió real o intencionalitat.

4. El Paradoxa de la Justícia: Biaix vs. Equitat

Dignum adverteix que menys biaix no sempre significa més justícia. Reduir el biaix estadístic en les dades pot fer que un sistema sembli més neutral, però sovint ignora les desigualtats estructurals i sistèmiques de la societat. La justícia real en la IA requereix anar més enllà de les solucions tècniques ("fair-washing") i abordar la transparència, la responsabilitat i la protecció activa dels drets humans.

5. El Paradoxa de la Regulació: El motor de la innovació

L'autora refuta la idea que la regulació frena el progrés. Al contrari, sosté que la innovació responsable necessita regulació per generar la confiança pública necessària per a l'adopció de la tecnologia. Compara la regulació amb els frens i cinturons de seguretat d'un cotxe: no serveixen per anar més a poc a poc, sinó per permetre circular amb seguretat i confiança a velocitats més altes.

6. El Paradoxa del Poder: La pèrdua de control

Dignum alerta que com més IA tenim, menys control tenim sobre els individus i organitzacions que la desenvolupen. El llibre denuncia la concentració de poder en unes poques empreses tecnològiques (Big Tech) que controlen totes les capes de la "pila de la IA" (AI stack), des del maquinari fins a les aplicacions finals. Sosté que el perill no és que la IA "s'escapi", sinó la manca de supervisió democràtica sobre les decisions corporatives que prioritzen el benefici sobre la seguretat i l'ètica.

7. El Paradoxa de la Superintel·ligència: Cooperació vs. AGI

L'obra qüestiona la fixació amb la Intel·ligència General Artificial (AGI) com una solució universal a tots els problemes. El paradoxa resideix en el fet que com més busquem l'AGI, més descobrim que la verdadera superintel·ligència resideix en la cooperació humana. En lloc de perseguir sistemes autònoms omnipotents, l'autora advoca per una "intel·ligència col·lectiva" on la IA s'utilitzi per potenciar la capacitat humana de resoldre reptes globals com el canvi climàtic.

8. El Paradoxa de la Solució: El parany del tecno-solucionisme

Finalment, el llibre critica el tecno-solucionisme: la creença errònia que tots els problemes socials o polítics tenen una solució tecnològica. El paradoxa és que intentar resoldre problemes complexos només amb tecnologia sovint en crea de nous. Dignum demana un enfocament multidisciplinari que reconegui que els canvis estructurals i socials són el que realment permetrà un futur més just.

Conclusió: La nostra responsabilitat

L'autora conclou que la IA no és una força inevitable que "ens passa", sinó el mirall de la nostra voluntat col·lectiva. Insisteix que el futur de la IA és la nostra responsabilitat i que hem de recuperar la nostra agència per assegurar que la tecnologia millori l'experiència humana en lloc de disminuir-la.

Per evitar que la intel·ligència artificial (IA) imiti de forma excessiva o enganyosa el comportament humà, les fonts suggereixen un enfocament multidimensional que combina regulació, canvis en el disseny tecnològic i educació crítica.

Segons l'obra de Virginia Dignum, aquestes són les vies principals per posar límits a la mimesi humana de la IA:

1. Regulació i prohibició de la suplantació

Una de les mesures més directes és la creació de marcs legals que prohibeixin explícitament que la IA es faci passar per un humà:

• Prohibició de la impersonació: Les regulacions que impedeixen que la IA suplanti humans busquen evitar l'engany i protegir les persones de ser confoses per màquines que imiten veus o comportaments reals.
• Consentiment informat: Tal com es va veure en la vaga de guionistes de Hollywood de 2023, és fonamental establir que les empreses no poden utilitzar rèpliques digitals o IA per imitar actors o creadors sense el seu consentiment informat.
• Transparència obligatòria: Cal que les interaccions amb sistemes de IA estiguin clarament identificades com a tals per mantenir la confiança i l'accountability.

2. Canvi de paradigma: de l'entitat a l'eina

L'autora insisteix que hem de deixar de conceptualitzar la IA com una "entitat" gairebé màgica i passar a veure-la com una eina funcional:

• Evitar l'antropomorfisme: Atribuir qualitats humanes a la IA (com sentiments o intencions) genera concepcions errònies perilloses. L'anomenada "postura intencional" ens fa tractar la IA com a agent racional quan, en realitat, és un sistema basat en dades.
• Disseny basat en tasques, no en persones: En lloc de buscar una IA general (AGI) que repliqui tota la gamma del comportament humà, s'ha de potenciar la IA compositiva o modular, on cada agent es dedica a una tasca específica sense la necessitat de tenir una "personalitat" o una capa de simulació social innecessària.

3. Educació i comprensió de les limitacions

Per evitar ser manipulats per una IA que sembla humana, cal entendre la diferència entre competència lingüística formal i funcional:

• Diferenciar fluïdesa de comprensió: Els models de llenguatge actuals poden generar text que sembla humà, però no tenen una comprensió real del món ni intencionalitat comunicativa.
• Consciència de la "mentida" o "bullshit": Cal educar la ciutadania perquè entengui que la IA prioritza la versemblança del text sobre la veritat, actuant de vegades com el que alguns filòsofs anomenen "stochastic parrots" (lloros estocàstics) que repeteixen patrons sense sentit profund.

4. Desenvolupament d'IA centrada en l'humà

Finalment, l'objectiu no hauria de ser que la màquina actuï com un humà, sinó que actuï per a l'humà:

• Augment, no substitució: La IA s'hauria de dissenyar per complementar les nostres capacitats (com l'abstracció o el raonament moral) en lloc d'intentar imitar-les, mantenint sempre l'agència humana en el centre de la decisió.

Evitar que la IA imiti massa el comportament humà requereix treure-li la "màscara" de sentit i tractar-la com el que realment és: un ecosistema sociotècnic dissenyat per persones que ha de respondre davant la societat.

La necessària redefinició de les competències dels professionals de la salut (2)

How AI will redefine care delivery: the rise of the generalist-specialist 

L'article "How AI will redefine care delivery: the rise of the generalist-specialist", publicat el març de 2026 a Health Affairs Scholar, proposa una transformació radical de la força de treball clínica gràcies a la intel·ligència artificial (IA). Els autors argumenten que la IA permetrà passar d'un model d'especialitats fragmentades a un nou tipus de metge: el "generalista-especialista".

A continuació, es presenta un resum detallat dels punts clau de l'article:

1. La fi de la "necessitat cognitiva" de les especialitats

Històricament, la medicina s'ha dividit en especialitats molt estretes per una necessitat cognitiva: el volum de coneixement mèdic era massa vast perquè una sola persona el pogués dominar tot. Tanmateix, la IA generativa està desafiant aquesta estructura, ja que els sistemes actuals poden superar exàmens de diverses especialitats i oferir recomanacions alineades amb les guies clíniques. Això permet democratitzar el coneixement expert i posar-lo a l'abast de més professionals.

2. El model del "Generalista-Especialista"

Els autors proposen reorganitzar la medicina en dominis amplis basats en la biologia de les malalties en lloc d'especialitats centrades en òrgans concrets. Els nous grups podrien incloure:

• Malalties cardiometabòliques: Fusionant cardiologia, endocrinologia i nefrologia.
• Malalties infeccioses i inflamatòries: Agrupant reumatologia, malalties infeccioses i gastroenterologia.
• Salut mental i neurològica: Unificant neurologia i psiquiatria.
• Altres dominis: Oncologia integral, cures intervencionistes (cirurgia, anestesiologia) i atenció primària (incloent-hi pediatria i obstetrícia/ginecologia).

En aquest model, un sol metge augmentat per la IA podria gestionar tota la constel·lació de patologies d'un pacient; per exemple, un sol especialista cardiometabòlic portaria el control de la diabetis, la hipertensió i la malaltia renal d'un pacient, evitant la fragmentació actual.

3. Beneficis per al sistema i el pacient

L'adopció d'aquest model oferiria avantatges significatius:

• Millor experiència del pacient: Menys traspassos entre metges, diagnòstics més ràpids, menys fricció administrativa i copagaments més baixos.
• Major capacitat del sistema: En derivar la càrrega de pacients de complexitat moderada als generalistes-especialistes, s'allibera espai perquè els subespecialistes tradicionals es concentrin en casos ultra-complexos, diagnòstics rars o procediments invasius.
• Coordinació: Es redueix la necessitat de coordinar múltiples doctors que sovint tenen una visió limitada de la salut total del pacient.

4. Consideracions econòmiques i reptes

L'article adverteix que el model requereix una reforma en els sistemes de pagament:

• Riscos del pagament per servei: Sense canvis, aquest model podria augmentar el volum total de serveis facturables i la despesa.
• Models de valor: L'article proposa evolucionar cap a pagaments capitats per domini de malaltia (per exemple, una quota mensual per gestionar tota l'àrea cardiometabòlica d'un pacient) o codis ambulatoris globals que agrupis l'avaluació de condicions relacionades.

5. Implicacions per a les institucions i la formació

Per realitzar aquesta visió, calen canvis estructurals profunds:

• Centres Mèdics Acadèmics (AMC): Hauran de decidir si es concentren exclusivament en l'atenció "ultra-complexa" o si es reorganitzen com a nuclis de generalistes-especialistes que ofereixen un servei integral de diagnòstic i tractament.
• Educació mèdica: La formació ha d'incorporar la IA com a eina bàsica per expandir l'abast de la pràctica i crear noves certificacions per dominis (com el certificat en cardiometabolisme).
• Seguretat i malpraxi: Caldrà evolucionar els estàndards legals per acceptar l'atenció guiada per IA i establir protocols clars per evitar errors derivats d'al·lucinacions de la IA o de l'excessiva confiança del metge.

L'article conclou que el major impacte de la IA no serà fer les coses de sempre de manera més eficient, sinó permetre una reorganització total de l'atenció clínica centrada en les necessitats reals del pacient i la biologia de les malalties.

Segons les fonts, la implementació del model de "generalista-especialista" requeriria una transformació profunda de la formació i certificació dels metges per adaptar-se a una pràctica augmentada per la intel·ligència artificial (IA).

Els principals canvis en la formació serien:

• Integració de la IA en el currículum: L'educació mèdica hauria de pivotar per ensenyar als metges com incorporar la IA en l'atenció clínica. L'objectiu és que la IA serveixi per expandir l'abast de la seva pràctica, democratitzant el coneixement expert que abans estava reservat a subespecialitats molt estretes.
• Certificats per "dominis" de malaltia: En lloc de les especialitats tradicionals basades en òrgans, es crearien noves oportunitats de formació com els "certificats de domini" (per exemple, un certificat en malalties cardiometabòliques) que permetrien als metges gestionar de manera integral condicions complexes i cròniques que actualment estan fragmentades entre diversos especialistes.
• Enfocament en competències i resultats: Les vies de manteniment de la certificació evolucionarien per centrar-se en la competència i els resultats dels pacients, en lloc del mètode tradicional basat en el "temps de permanència" (time-in-seat) o el nombre d'anys de residència.
• Reorientació de les habilitats:
  • Alguns especialistes haurien de formar-se o reciclar-se per assumir aquesta nova capa intermèdia de generalistes-especialistes que gestionen pacients de complexitat moderada a alta de forma longitudinal.
  • Altres especialistes haurien d'augmentar el seu nivell de formació cap a l'atenció "ultra-complexa", procediments invasius o diagnòstics rars que superen les capacitats actuals de la IA.
• Modernització dels marcs reguladors: Els organismes reguladors haurien d'actualitzar els marcs de privilegis i acreditacions per permetre una expansió de la pràctica basada en la competència adquirida en aquests nous dominis de malalties.

En definitiva, la formació deixaria d'estar limitada per la capacitat cognitiva humana de memoritzar grans volums de dades i passaria a centrar-se en el raonament clínic, l'ús efectiu de la tecnologia i la biologia de les malalties organitzada al voltant de les necessitats del pacient.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (15)

Private Equity Acquisitions In Primary Care: Changes In Utilization, Spending, And Workforce 

L'article titulat "Private Equity Acquisitions In Primary Care: Changes In Utilization, Spending, And Workforce", publicat a Health Affairs el 2026, examina l'impacte de les adquisicions de pràctiques d'atenció primària per part de fons de capital privat (Private Equity, PE) als Estats Units entre 2016 i 2022.

Objectiu i Metodologia

L'estudi té com a objectiu entendre com l'entrada de capital privat —un model centrat en la rendibilitat a curt termini— afecta els patrons de pràctica mèdica, l'ús de serveis i la composició de la força de treball. Els autors van utilitzar un disseny de "stacked difference-in-differences" comparant 225 adquisicions de pràctiques d'atenció primària amb 1.125 controls de pràctiques no adquirides, utilitzant dades de reclamacions de Medicare.

Principals Resultats

1. Augment de la Productivitat i Activitat del Metge L'adquisició per part de PE va comportar un increment significatiu en l'activitat mesurada a nivell de metge individual:

• El nombre de reclamacions facturades (serveis) per metge va augmentar un 30,5%.
• El nombre de pacients únics vistos per cada metge va créixer un 11,1%.
• La despesa de Medicare per metge (trimestral) va augmentar un 14,9% (uns 846 dòlars).

2. Canvis en els Serveis Rebuts pels Pacients Els pacients de pràctiques adquirides per PE van rebre un 12,9% més de serveis totals. Aquest augment va estar impulsat principalment per:

• Proves de laboratori: Increment de l'11,1%.
• Visites anuals de benestar de Medicare (Annual Wellness Visit): Increment del 21% en les visites inicials.
• Per contra, les visites d'oficina rutinàries van disminuir lleugerament un 1,3%.
• No es va observar un canvi significatiu en la despesa de Medicare per pacient individual.

3. Transformació de la Força de Treball Les pràctiques sota propietat de PE van mostrar un canvi en la seva composició de personal:

• El nombre total de metges d'atenció primària va augmentar un 16,9%.
• L'augment més dràstic va ser en els proveïdors de pràctica avançada (APP), com infermers (nurse practitioners) i assistents mèdics, que van créixer un 40,1%.

Mecanismes i Implicacions

L'article proposa dos mecanismes per explicar aquest augment de la intensitat:

• Delegació de tasques: Una major dependència dels APP, que sovint facturen sota el número d'identificació (NPI) del metge supervisor, permetent veure més pacients i facturar més serveis.
• Objectius de productivitat: Els inversors corporatius poden imposar objectius de rendiment per maximitzar els ingressos.

Conclusions dels autors: Tot i que el capital privat pot millorar l'accés a l'atenció primària i facilitar l'adopció de tecnologies de la informació i contractes basats en el valor, també genera preocupacions sobre la pressió assistencial. Aquesta pressió podria derivar en burnout dels metges, pèrdua d'autonomia i la realització de serveis de poc valor que responen més a incentius financers que a necessitats clíniques reals. L'estudi subratlla la necessitat d'una major transparència en la propietat per monitoritzar els efectes a llarg termini sobre la qualitat i l'equitat de l'atenció.

L'afectació del capital privat (PE) a la qualitat de l'atenció es pot resumir en els següents punts:

• Augment de la pressió i el desgast professional: L'entrada de capital privat s'associa amb un increment del 30,5% en els serveis facturats i un 11,1% en el nombre de pacients vistos per cada metge. Aquesta major càrrega de treball pot provocar burnout (desgast professional) i una pèrdua d'autonomia del personal mèdic, cosa que podria reduir el temps i la qualitat de la interacció amb el pacient.
• Riscos de serveis de "baix valor": Les pràctiques sota control de fons de capital privat tendeixen a augmentar certs serveis com les proves de laboratori (11,1%) i les visites anuals de benestar (21%). L'estudi suggereix que aquests increments podrien respondre més a incentius financers i objectius de productivitat corporatius que no pas a una necessitat clínica real.
• Canvi en la composició de l'equip: S'ha observat un augment del 40,1% en els proveïdors de pràctica avançada (com infermers i assistents mèdics) en comparació amb un creixement menor dels metges. Tot i que això pot millorar l'eficiència, canvia la dinàmica de l'atenció tradicional i planteja preguntes sobre la continuïtat i el nivell d'especialització de l'atenció rebuda.
• Possibles beneficis en infraestructura: D'altra banda, el capital privat pot millorar la qualitat en aspectes operatius, com ara facilitar la inversió en tecnologies de la informació i l'adopció de models de gestió més eficients.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (23)

The New Global Economic Order 

El llibre "The New Global Economic Order" (2026), editat pels reconeguts economistes Lili Yan Ing i Dani Rodrik, és una obra col·lectiva fonamental que analitza la profunda transformació, fragmentació i reconfiguració de l'economia mundial en la dècada actual. El llibre s'allunya de la visió tradicional de l'hiperglobalització (l'anomenat Consens de Washington) per explorar un nou paradigma marcat per la geopolítica, la seguretat nacional i el retorn de les polítiques industrials.

1. La fi de l'Hiperglobalització i el naixement del Nou Ordre

Els editors i col·laboradors argumenten que l'era de la globalització sense restriccions —que va dominar les dècades de 1990 i 2000— ha arribat al seu fi. Aquest col·lapse o transformació ha estat impulsat per tres factors principals:

• La rivalitat geopolítica: Especialment les tensions comercials i tecnològiques entre els Estats Units i la Xina.

• La resiliència sobre l'eficiència: Després de la pandèmia de la COVID-19 i la guerra a Ucraïna, les nacions prioritzen la seguretat de les cadenes de subministrament (nearshoring o friendshoring) per sobre de buscar els costos de producció més baixos possibles.

• Desigualtat interna: Els efectes negatius de la globalització en els mercats laborals de molts països occidentals han impulsat el descontentament social i polítiques més proteccionistes.

2. El retorn de la Política Industrial

Un dels nuclis del llibre (on la influència de Dani Rodrik és molt evident) és la legitimació i el retorn de la intervenció de l'Estat en l'economia.

• Més enllà dels mercats lliures: El text descriu com governs de tot el món (incloent-hi els EUA amb la Inflation Reduction Act i la CHIPS Act) tornen a subvencionar sectors estratègics com els semiconductors, les energies renovables i la intel·ligència artificial.

• Justificació econòmica: Aquesta política industrial ja no es veu com un error que distorsiona el mercat, sinó com una eina necessària per liderar la transició verda, garantir la seguretat nacional i crear llocs de treball estables.

3. El Comerç Internacional i la Fragmentació de Blocs

El llibre analitza la transició d'un sistema comercial multilateral (regulat per l'Organització Mundial del Comerç - OMC) cap a un sistema de blocs regionals o ideològics.

• La paràlisi de l'OMC: S'explica com les regles multilaterals clàssiques estan en crisi a causa de la negativa dels països a sotmetre els seus interessos de "seguretat nacional" a tribunals internacionals.

• Armamentisme econòmic (Economic Weaponization): Les sancions econòmiques, els controls d'exportació de tecnologia i els aranzels s'utilitzen cada vegada més com a eines de política exterior i dissuasió militar.

4. La Transició Verda i el Repte Climàtic

El nou ordre econòmic està intrínsecament lligat a la descarbonització, un procés que genera tant cooperació com nous conflictes econòmics.

• Proteccionisme verd: L'obra detalla iniciatives com el mecanisme d'ajustament de carboni a les fronteres (CBAM) de la Unió Europea, advertint que les polítiques climàtiques dels països rics poden funcionar com a barreres comercials encobertes per als països en desenvolupament.

• La cursa per les matèries primeres: S'analitza la competència ferotge pel control dels minerals crítics (liti, cobalt, terres rares) necessaris per a les bateries i les tecnologies netes.

5. El paper dels Països en Desenvolupament i el Sud Global

Com a coeditora lligada al context asiàtic (Lili Yan Ing), l'obra posa un èmfasi especial en com aquest nou ordre afecta el Sud Global, especialment les economies de l'ASEAN, l'Amèrica Llatina i l'Àfrica.

• El perill de quedar atrapats: Es descriu el risc que corren aquests països en ser obligats a "triar un bàndol" en la disputa entre Washington i Pequín.

• Noves oportunitats: No obstant això, també s'explica com algunes economies (com Mèxic, el Vietnam o Indonèsia) s'estan beneficiant de la reconfiguració de les cadenes de subministrament globals gràcies al desig de les multinacionals de diversificar la seva producció fora de la Xina.

6. Conclusions i Propostes per a un Coexistència Sostenible

El llibre no conclou amb una visió apocalíptica, sinó amb un marc de propostes sobre com gestionar aquest nou ordre econòmic perquè no desemboqui en un conflicte obert o en una autarquia pobra:

• Un multilateralisme flexible: Acceptar que els països tenen dret a protegir la seva seguretat nacional i els seus teixits socials, sempre que els danys col·laterals cap a altres països es minimitzin.

• Regles de coexistència: En lloc d'intentar forçar tots els països a seguir exactament les mateixes regles de mercat lliure, el futur dependrà de crear acords que permetin la convivència de diferents sistemes econòmics (com el capitalisme d'estat de la Xina i el capitalisme regulat d'Occident).

En resum, l'obra d'Ing i Rodrik és una guia intel·lectual imprescindible per entendre l'economia del 2026 en endavant, oferint un mapa clar de com el poder polític ha tornat a prendre el control sobre les forces del mercat globalitzat.

PS. Mentrestant, aquí aprop, milers de morts esperant ajuda pública essent dependents.

Framing (5)

 Why We Think What We Think: The Rise and Fall of Western Thought

El llibre "Why We Think What We Think: The Rise and Fall of Western Thought" (2024), de Dan LeRoy, és una crònica del pensament occidental que argumenta que la societat moderna es troba en una crisi intel·lectual i moral a causa d'un "detall" filosòfic que va ocórrer fa gairebé mil anys. L'autor traça l'evolució de les idees des de la Grècia clàssica fins a l'actualitat, centrant-se en com la pèrdua de la certesa metafísica ha portat a l'alienació actual.

1. La base grega: L'encert dels clàssics

L'autor comença defensant que els "Tres Grans" (Sòcrates, Plató i Aristòtil) van establir les bases correctes del pensament.

• Aristòtil i el realisme: LeRoy destaca la importància de la visió d'Aristòtil sobre el món material i la lògica, que permetia comprendre la realitat a través de la raó i l'experiència.

• L'harmonia inicial: Aquesta etapa es caracteritza per la creença que el món té un ordre racional i que els éssers humans poden conèixer les "essències" de les coses.

2. El cim de la síntesi cristiana: Agustí i Tomàs d'Aquino

Aquesta secció explora com el cristianisme va adoptar i perfeccionar la filosofia grega.

• Sant Agustí (354-430): Va ser la figura dominant durant 1.600 anys. LeRoy explica com Agustí va integrar el platonisme en el cristianisme, posant èmfasi en l'ànima i la gràcia de Déu. També aborda temes controvertits com la predestinació i el pecat original.

• Sant Tomàs d'Aquino (1225-1274): Considerat per l'autor com el punt més alt del pensament occidental. Aquino va aconseguir harmonitzar la fe cristiana amb el racionalisme d'Aristòtil. La seva tesi principal era que "la gràcia no destrueix la natura, sinó que la perfecciona", establint que la raó i la fe no estan en conflicte.

3. El punt d'inflexió: L'abandonament i la caiguda

LeRoy identifica el començament de la "caiguda" en la reacció contra Aquino per part de certs sectors de l'Església que temien que la seva filosofia donés massa poder a la raó humana.

• Guillem d'Ockham i el Nominalisme: Aquest és el moment crític. Ockham va proposar que les "essències" o "universals" no existeixen a la realitat, sinó que són només noms o conceptes en la ment.

• Conseqüències del Nominalisme: En negar que puguem conèixer la naturalesa real de les coses, es va crear una esquerda entre Déu i la raó. Déu va passar de ser el "Ser Pur" a ser un "espectador extern" amb una voluntat arbitrària. Això va sembrar les llavors de l'escepticisme modern.

4. El món modern: El lliure albir en caiguda lliure

El llibre analitza com els filòsofs moderns van intentar construir sistemes sense la base d'Aquino, sovint amb resultats desastrosos segons l'autor.

• René Descartes: Va marcar el trencament definitiu amb el passat en afirmar que tota la filosofia anterior estava equivocada.

• John Locke: LeRoy critica com Locke va prioritzar l'alliberament de l'individu de qualsevol limitació natural o obligació divina, convertint la llibertat en un pur exercici de desig personal.

• Friedrich Nietzsche: Representa el final lògic d'aquest camí: la mort de Déu i la substitució de la moral per la "voluntat de poder".

5. Conclusió: El "Suïcidi" de l'Home Occidental

En l'epíleg, LeRoy conclou que el projecte modern d'intentar trobar sentit i moralitat sense Déu ha estat una "victòria pírrica".

• Alienació: El resultat d'aquesta "màquina del hype" filosòfica ha estat més llibertat nominal, però més aïllament i desolació real.

• Esperança: L'autor suggereix que l'única sortida és recuperar les idees de Sòcrates, Plató, Aristòtil i, especialment, la síntesi de Tomàs d'Aquino, que encara avui ofereixen la millor explicació "de sentit comú" de la nostra existència.

El llibre acaba citant que, tot i que l'home occidental ha decidit "abolir-se a si mateix", la veritat és tossuda i sempre hi ha senyals de retorn cap a la racionalitat i la fe.

Pharma, big pharma (65)

 Cost-Effectiveness Thresholds: Overvaluing Innovation, Undervaluing Health

L'article titulat "Cost-Effectiveness Thresholds: Overvaluing Innovation, Undervaluing Health", publicat a Health Affairs el maig de 2026, examina críticament com els llindars utilitzats en l'anàlisi de cost-efectivitat (CEA) sovint inflen el preu dels medicaments nous a costa de la salut general de la població.

1. L'Anàlisi de Cost-Efectivitat (CEA) i els Llindars

L'anàlisi de cost-efectivitat és una eina que ajuda a determinar si el benefici per a la salut que proporciona un medicament està alineat amb el seu cost. El resultat s'expressa generalment com una ràtio (cost per unitat de salut guanyada), utilitzant sovint els Anys de Vida Ajustats per Qualitat (QALY).

• El llindar: És la quantitat màxima de diners per unitat de benefici que es considera "cost-efectiva".
• Impacte en la salut neta: Si un medicament costa més que el llindar per cada QALY guanyat, la seva introducció pot provocar una pèrdua neta de salut en el sistema, ja que els diners utilitzats es deixen d'invertir en altres serveis més eficients.

2. El concepte fonamental del Cost d'Oportunitat

L'argument central dels autors és que els llindars haurien de reflectir el cost d'oportunitat: el fet que els recursos destinats a un medicament car no estaran disponibles per a altres necessitats, com ara contractar més infermeres, finançar l'educació o altres programes socials.

• Nivell ideal del llindar: Idealment, el llindar hauria de basar-se en el "cost marginal de la salut", és a dir, la quantitat que un sistema pot gastar per crear nova salut sense desplaçar o destruir la salut existent en altres parts del sistema.

3. La "Deriva" dels Llindars i l' "Innovation Premium"

L'article documenta com els llindars han anat augmentant sense una base empírica sòlida.

• Evolució als EUA: Als anys 90, la recerca es movia al voltant dels 50.000 $/QALY, però actualment organismes com l'ICER utilitzen un rang de 100.000 a 150.000 $/QALY.
• La bretxa (Innovation Premium): Hi ha una diferència significativa entre els llindars oficials (de guies) i el cost real marginal de la salut (cost d'oportunitat). Aquesta diferència és el que els autors anomenen "prima a la innovació" (innovation premium): un preu extra que els pagadors accepten pagar per la "novetat" del producte, tot i que això resulti en una pèrdua de salut per a la resta de la població.

Dades destacades de la Figura 1 (Exhibit 1) sobre el cost marginal real vs. el llindar de les guies:

• Estats Units: El llindar de les guies és de 100.000-150.000 $, mentre que el cost marginal estimat és d'uns 104.000 $ (o fins i tot tan baix com 24.283 $ en alguns estudis), cosa que representa una prima a la innovació d'entre el 30% i el 73%.
• Anglaterra i Gal·les: Tenen una prima a la innovació d'entre el 55% i el 73%.

4. Conseqüències per a la Salut Pública i l'Equitat

L'ús de llindars artificialment alts per afavorir els preus dels medicaments nous té un impacte negatiu real:

• Pèrdua neta de salut: Es gasta més del que el sistema pot absorbir sense retallar en altres llocs.
• Inequitat: Aquesta pèrdua de salut sol afectar els pacients més vulnerables, com els que no tenen assegurança o tenen cobertures insuficients, que veuen com els recursos es desvien o les primes de les assegurances pugen.

5. Recomanacions dels Autors

L'article conclou que no s'ha d'abandonar el mètode de cost-efectivitat, sinó fer-lo més rigorós:

1. Investigar el cost marginal real: Cal identificar clarament quant costa realment produir una unitat de salut en cada sistema sanitari.
2. Transparència en les decisions: Si un govern decideix pagar una "prima" per un medicament nou per sobre del seu valor de salut, ha de ser una decisió conscient i política, no un biaix ocult dins dels llindars de cost-efectivitat.
3. Qüestionar les afirmacions de la indústria: Els autors conviden a dubtar de l'argument que els mètodes actuals no recompensen la innovació, ja que els llindars inflats ja estan oferint preus molt per sobre del seu valor real de salut.

Exhibit 1: Cost-effectiveness thresholds used in guidelines and estimated opportunity-cost thresholds

Country	Cost per QALY threshold in guidelines (currency)	Marginal cost per QALY (opportunity cost threshold, year)	% of guideline threshold	Innovation premium (%)
Australia	50,000 AUD*	28,033 AUD (2011/12)	56.1	43.9
Canada	50,000 CAD*	26,221–33,088 CAD (2013)	66.2	33.8
England and Wales	20,000–30,000 GBP	8,000 GBP	26.7	73.3
		12,936 GBP (2008)	43.1	56.9
		13,311 GBP (2013)	44.4	55.6
		15,000 GBP (2012)	50.0	50.0
	25,000–35,000 GBP (new)	15,000 GBP (2012)	42.9	57.1
Netherlands	20,000–80,000 EUR	73,600 EUR	92.0	8.0
	41,000 EUR		21.3	48.8
Norway	500,000 NOK	253,597–550,118 NOK (2013)	110.0	-10.0
Spain	30,000 EUR	22,000–25,000 EUR (2012)	83.3	16.7
Sweden	500,000 SEK*	180,000–430,000 SEK	86.0	14.0
United States	50,000–150,000 USD*; 100,000–150,000 USD (ICER)	104,000 USD (2019)	69.3	30.7
		24,283–40,112 USD (2013)	26.7	73.3

Sources: See links in exhibit. Notes: *Designates an “implicit/informal” threshold that is used by decision makers but is not explicitly stated in a country’s guidance. The Canadian threshold is for price negotiation purposes, not reimbursement decision making. aThe calculated threshold is reported as a percentage of the guideline threshold. Where either number is a range, the larger of each was used to determine the percentage of guideline threshold and corresponding “innovation premium.” bFor marginal cost per quality-adjusted life-year calculations that report a range only (that is, Canada), the higher number was used. For countries with a threshold range (that is, England and Wales), the higher value was reported. cMethod: For studies that used US dollars rather than the currency of the guideline, the amount was converted to the same currency as the guideline using Xe.com historical currency on June 1 of the year of the paper.

Exhibit 2: Cost-effectiveness thresholds and the “innovation premium”

Note: This figure shows a cost-effectiveness plane with incremental costs on the vertical axis and incremental health effects, measured in quality-adjusted life-years (QALYs), on the horizontal axis. Two threshold lines are displayed. One represents a higher cost-effectiveness threshold of 150,000 dollars per QALY. The second represents a lower threshold corresponding to the U.S. opportunity cost of health care spending. A point labeled A lies on the lower threshold line, while a point labeled A-prime lies on the higher threshold line for the same level of health gain. The vertical distance between these two points represents the additional cost that is accepted under the higher threshold. This difference is labeled the “innovation premium,” illustrating the extra amount paid for health gains above the opportunity cost threshold when higher cost-effectiveness thresholds are used.

Source: Authors’ analysis.

Per fixar preus que reflecteixin millor el valor real de la salut i evitin pèrdues netes en el sistema sanitari, els autors de l'article proposen les següents alternatives i millores al sistema actual:

• Identificar i utilitzar el cost marginal real de la salut: Els autors suggereixen que s'ha de dur a terme una recerca continuada per determinar quin és el cost real d'una unitat de salut (com el QALY) dins de cada sistema sanitari específic. Aquest "llindar de cost d'oportunitat" hauria de ser el resultat primari en qualsevol anàlisi de cost-efectivitat per entendre quina salut s'està desplaçant o perdent en altres parts del sistema en finançar un nou medicament.
• Convertir la "prima a la innovació" en una decisió conscient: En lloc de tenir llindars inflats de manera implícita, els autors proposen que qualsevol pagament que superi el cost marginal de la salut sigui una decisió política explícita i transparent. Això implica que els responsables de les polítiques han de decidir conscientment quina recompensa addicional volen donar als nous medicaments o a condicions específiques, tenint en compte els recursos disponibles.
• Rigor en la determinació dels nivells dels llindars: En lloc d'abandonar els llindars de cost-efectivitat, l'article advoca per determinar els seus nivells de manera més rigorosa. Actualment, molts llindars s'utilitzen sense una base empírica sòlida, cosa que resulta en preus que superen el benefici real que aporten als pacients.
• Avaluar l'impacte en l'equitat i les poblacions vulnerables: Les decisions sobre preus han de tenir en compte que els llindars massa alts poden provocar una pèrdua de salut que afecta sovint els pacients més vulnerables (com els no assegurats), a causa de l'augment de les primes o la retallada d'altres serveis essencials.
• Reconèixer el cost d'oportunitat real: Les alternatives de preus han de basar-se en la comprensió que els diners gastats en un nou fàrmac no estan disponibles per a altres serveis crítics, com la contractació d'infermeres o programes d'educació. El llindar ideal hauria de ser aquell que permeti crear nova salut sense destruir la salut existent en la població.

En resum, la proposta dels autors no és eliminar l'anàlisi de cost-efectivitat, sinó fer-la més honesta i basada en evidències, assegurant que els preus dels medicaments estiguin realment alineats amb els beneficis que aporten i les limitacions pressupostàries dels sistemes de salut.

David Hockney ha traspassat, la seva obra resta entre nosaltres