Un disbarat rere l'altre (42)

Informe Economicofinancer de l’Atenció Hospitalària i Especialitzada 2024 

En primer lloc recordeu que la informació que apareix aquí no la veureu publicada als mitjans perquè ningú mossega la mà de qui li dona el menjar pagat amb els nostres impostos. En segon lloc, per a un governant populista, el millor dels móns és aquell on el ciutadà no sap el que passa realment amb els seus diners. Una de les estratègies és no publicar dades, l'altre és publicar dades antigues, i finalment es pot fer desaparèixer dades anteriors per evitar no haver de comparar i veure com les coses van a pitjor. Doncs bé ara estem en el darrer supòsit, si voleu veure què va passar el 2023 o abans, no ho trobareu a la web, ha desaparegut. Afortunadament, el blog conserva el disbarat 26 que ho recull. I fa 2 anys ja explicava com van desaparèixer les dades individualitzades de cada hospital. D'això en diuen transparència informativa del govern de tothom i de totadon.

La Central de Balanços és un instrument excel·lent per saber què passa amb els costos hospitalaris del SISCAT i la productivitat. Ara han sortit les dades de 2024. Allà s'explica que les despeses van augmentar un 7,7%. I si mirem les despeses de personal ho van fer en un 8,32%. Entre 2019 i 2024 hi va haver un augment de despesa del 51% (!). 

L'augment de persones a ple temps va ser del 3,71%. Al 2024, hi havia 100.103 treballadors a ple temps als hospitals. Hi va haver un augment del 25% entre el 2019 i el 2024. 

L’absentisme laboral es trobava a nivells molt alts. El personal contractat per fer suplències va augmentar en un 10,31%.

La productivitat va seguir  estancada per sota dels nivells de 2019. Cap millora sobre l'any anterior. L'activitat va augmentar un 3,40% el 2024 (menys que l'augment de plantilla del 3,71%) i el cost unitari va augmentar un 4,51% en un sol any.

Aquest gràfic ho diu tot respecte la productivitat.

Tot aquest conjunt de dades ens mostra una situació dels hospitals extraordinàriament delicada i preocupant sobre com es gasten els recursos addicionals sense millores en l'activitat i productivitat. En el seu conjunt, es contracta més persones, es paguen més bé, però no hi ha capacitat per convertir-ho marginalment amb activitat real a la pràctica. I això és constatable també amb les dades de les llistes d'espera. Si bé sabem que més activitat no sempre vol dir millors resultats en salut, el que si sabem és que si no resolem la llista d'espera (prop d'un milió de persones esperant) mai podrem parlar seriosament de quina és la morbiditat poblacional que cal resoldre.

Amb totes aquestes dades al davant, algú hauria de ser responsable de la situació i afrontar un canvi substancial, però aquí no passa res, fins que un dia passarà. Avui som més aprop d'aquest dia que no pas ahir.

Afegeixo el resum de l'informe amb IA.

L'Informe Economicofinancer de l’Atenció Hospitalària i Especialitzada 2024 analitza la situació de 55 entitats que conformen la pràctica totalitat del sector concertat a Catalunya. L'any 2024 destaca pel retorn al desequilibri econòmic general i la consolidació d'un model assistencial més complex i tecnològic en un context de pressupost prorrogat.

A continuació es detallen els punts clau de l'informe:

1. Resultats Econòmics: Retorn al Dèficit

L'exercici 2024 ha tancat amb un resultat net de -58 M€, trencant l'etapa d'excepcionalitat i superàvit de la pandèmia.

• Marge d'explotació: El resultat d'explotació ha estat negatiu (-26,2 M€), ja que les despeses (+7,70%) han crescut per sobre dels ingressos (+7,39%).
• Situació dels centres: L'evolució és molt diversa: 33 entitats han millorat resultats i 28 els han empitjorat. Tot i el dèficit conjuntural, el sistema es considera viable gràcies a la capitalització acumulada en anys anteriors.
• Resultat financer: S'ha situat en -27,9 M€, sent encara una càrrega important pel pes del deute, tot i la baixada de tipus del BCE al 3% a finals d'any.

2. Activitat Assistencial: Més complexitat i deshospitalització

Catalunya ha assolit els 2,2 milions d'UME (Unitat de Mesura Estandarditzada), un 11,30% per sobre del nivell prepandèmic.

• Alta complexitat: L'activitat més complexa ha crescut un 24,11% respecte al 2019.
• Cirurgia Major Ambulatòria (CMA): Lidera la resolució quirúrgica amb un increment del 19,67% vs 2019, reflectint un model amb menys ingressos convencionals.
• Consultes i Urgències: Les visites no presencials ja representen el 22% del total. L'activitat d'Hospital de Dia ha crescut un 8,6% per l'alta demanda de tractaments biològics.
• Valor de l'UME: El valor d'una alta estàndard s'ha fixat en 3.022,55 € el 2024.

3. Ingressos: Forta dependència pública

Els ingressos d'explotació han arribat als 10.613,9 M€.

• CatSalut: Aporta el 89,54% dels ingressos totals (9.503,5 M€), amb un creixement anual del 7,39% per cobrir increments salarials i de tarifes.
• Sector Privat i Mutual: Ha consolidat la seva recuperació, situant-se un 19,09% per sobre de 2019.
• Aliances: Els ingressos per convenis entre centres del SISCAT han crescut un 60,41% des de la pandèmia per millorar l'equitat territorial (Xarxes Girona, C-17 i Lleida-Pirineu).

4. Despeses: El pes del personal i la farmàcia

Les despeses totals han sumat 10.640,1 M€ (+7,70%).

• Personal (56,05% del total): La despesa ha crescut un 8,32% (5.964,2 M€) a causa del desplegament del III Conveni del SISCAT i el III Acord de l'ICS, que inclouen millores retributives i reducció de jornada.
• Farmàcia Hospitalària: Ha crescut un 10,23%, impulsada sobretot per la medicació de dispensació ambulatòria (MHDA) i els nous fàrmacs oncològics i immunoteràpies.
• Subministraments: Les despeses en aigua, gas i llum han baixat un -17,17% per la millora de preus energètics i mesures d'eficiència.

5. Recursos Humans: Estabilitat i Feminització

El sistema supera per primer cop els 100.000 professionals en plantilla equivalent (PPE).

• Qualitat de l'ocupació: La plantilla estructural ja suposa el 87,1% del total, i la temporalitat ha baixat al 23,83% gràcies als processos d'estabilització.
• Gènere: El sector està altament feminitzat: el 74,40% són dones (fins i tot el 60,8% en el col·lectiu facultatiu).
• Productivitat: Es manté estancada per sota dels nivells de 2019 (30,8 UME/PPE vs 34,6 el 2019) a causa de l'envelliment de plantilles, l'absentisme i els nous protocols de seguretat.

6. Inversions i Finançament: Capitalització del sistema

La inversió s'ha normalitzat en 392,3 M€ després d'un 2023 extraordinari.

• Obsolescència: La inversió neta ha estat positiva (+107 M€), permetent reduir l'obsolescència tecnològica al 25,23%.
• Digitalització: En contrast amb les obres, la inversió en aplicacions informàtiques ha crescut un 7,9% per reforçar la ciberseguretat i la interoperabilitat.
• Endeutament: El deute total ha baixat un -2,27% (2.871,7 M€), retornant a una major autonomia financera en reduir-se les subvencions europees extraordinàries.
• Pagament a proveïdors: El termini mitjà de pagament (PMP) ha millorat significativament, baixant en 15 dies fins als 94 dies.

Eugeni Forcano. Drapaire

El raonament econòmic (3)

Cogs and Monsters: What Economics Is, and What It Should Be

 L'obra "Cogs and Monsters: What Economics Is, and What It Should Be" (2021), de Diane Coyle, és una reflexió crítica i constructiva sobre la disciplina econòmica en l'era digital. L'autora argumenta que l'economia ha de transformar-se per ser rellevant en un món on la tecnologia i la interdependència social han creat fenòmens que els models tradicionals no poden explicar.

A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat per capítols:

Introducció: L'economia d'avui i de demà

Coyle aborda les crítiques habituals a l'economia (que és massa matemàtica, egoista o allunyada de la realitat) i afirma que, tot i que moltes són "homes de palla", la disciplina té problemes reals de cultura i diversitat. El títol resumeix la tesi: els "engranatges" (cogs) són els individus racionals i independents que assumeix la teoria clàssica, mentre que els "monstres" (monsters) són els fenòmens emergents i incontrolables de l'economia digital que les eines actuals no entenen.

1. Les responsabilitats públiques de l'economista

Aquest capítol analitza la performativitat: la capacitat dels models econòmics per canviar la realitat que pretenen estudiar.

• El monstre financer: Coyle posa el model Black-Scholes per a la fixació de preus d'opcions com a exemple de com una teoria va crear un mercat de derivats gegantí que va acabar sent inestable.
• Mercats i valors: Tot i defensar la capacitat de "descobriment" dels mercats (seguint Hayek), l'autora reconeix que posar preu a tot pot degradar valors cívics i morals, citant les crítiques de Michael Sandel.
• Responsabilitat: L'economista ha de ser brau amb les dades però modest amb les conclusions, comunicant clarament les incerteses al públic.

2. L'economista com a foraster

Coyle critica la tendència dels economistes a actuar com a observadors externs ("forasters") que busquen el rigor lògic per sobre de la realitat empírica.

• "Mathiness" i microfonaments: Adverteix contra l'obsés per l'àlgebra que només serveix per provar el que ja s'ha assumit en el model.
• El fracàs de la macroeconomia: Sosté que la macroeconomia ha arribat als seus límits perquè intenta extreure conclusions de dades agregades molt incertes (com el PIB) sense entendre la complexitat de les interaccions individuals i regionals.
• Humilitat i narrativa: Proposa que l'economia incorpori mètodes qualitatius i històrics per complementar l'estadística.

3. Homo Economicus, IAs, rates i humans

L'autora desmunta el mite de l'actor racional pur a través de diversos experiments.

• Racionalitat en el món salvatge: Tant les IAs com les rates poden actuar com l'homo economicus en entorns simples, però els humans som éssers socialment complexos que prioritzem la cooperació, la qual és cognitivament més difícil de gestionar.
• La separació "Is/Ought": Critica el protocol que separa l'economia "positiva" (el que és) de la "normativa" (el que hauria de ser), argumentant que qualsevol anàlisi política implica judicis de valor inevitables.
• Criteri de Pareto: Afirma que aquest criteri és inútil en la pràctica política perquè gairebé totes les decisions tenen guanyadors i perdedors.

4. Engranatges i Monstres (Mesurar el progrés)

La transformació digital ha creat una escletxa entre les estadístiques oficials i el benestar real.

• El PIB és una idea, no un objecte: El PIB no reflecteix la distribució de la renda, el treball no pagat o el dany ambiental. En el món digital, el valor de les aplicacions gratuïtes o l'augment de la varietat de productes queda invisible.
• Aritmètica política: Les definicions de dades (com la inflació o la taxa de descompte) no són neutres; tenen implicacions distributives que afavoreixen uns grups sobre altres.
• Més enllà del PIB: Proposa un enfocament basat en les "capacitats" de Sen i en el mesurament d'actius (humans, socials, naturals i intangibles) per avaluar el progrés real.

5. Tecnologia canviant, economia canviant

La tecnologia digital és una "Tecnologia de Propòsit General" (GPT) que altera els costos relatius i reorganitza tota l'economia.

• Digital és diferent: L'economia digital es caracteritza per rendiments creixents a escala, costos marginals zero, béns no rivals (com les dades) i potents efectes de xarxa.
• Canvi de paradigma: Coyle presenta una taula on contrasta l'economia del segle XX (lineal, estàtica, individualista) amb la del XXI (no lineal, dinàmica, social), demanant que l'ensenyament i la política s'ajustin a aquesta nova realitat.

6. Política econòmica del segle XXI

L'autora revisita el debat del càlcul socialista: tot i que les IAs tenen més potència de càlcul, la planificació central segueix sent impossible per la complexitat dels rendiments creixents i la necessitat d'ambigüitat en la política humana.

• Bucles de l'economia política: Les polítiques sorgeixen d'un cicle entre esdeveniments (crisi), idees (neoliberalisme) i accions (desregulació).
• Nous reptes: La política de competència ha d'adaptar-se a gegants digitals que dominen el mercat no mitjançant el preu, sinó mitjançant el control de les dades i l'enfilament de serveis (envelopment).

Conclusió i Epíleg

Coyle conclou que l'economia ha de tornar a les seves arrels com a economia política, sent analíticament robusta però històricament conscient i socialment compromesa. La crisi de la COVID-19 i la desigualtat creixent fan urgent aquest canvi de paradigma per assegurar que la tecnologia serveixi per millorar la vida de la majoria i no només d'uns pocs.

Segons l'obra de Diane Coyle, la distinció entre els "engranatges" (cogs) i els "monstres" (monsters) serveix per il·lustrar la bretxa existent entre la teoria econòmica tradicional i la realitat complexa de l'era digital.

1. Els Engranatges (Cogs)

• Definició: Representen els individus tal com els assumeix l'economia convencional (mainstream): agents independents, calculadors i interessats exclusivament en si mateixos.
• Naturalesa: Operen dins d'un marc lineal i mecànic. Coyle utilitza la metàfora de la màquina (com la "Màquina de Phillips") per descriure com la teoria clàssica veu la societat com un conjunt de peces que responen de forma predictible a certs estímuls o "palanques" de política econòmica.
• Context: Se suposa que tenen preferències fixes i que les seves decisions no es veuen alterades per la influència social o el comportament dels altres.

2. Els Monstres (Monsters)

• Definició: Són els fenòmens emergents, descontrolats i complexos de l'economia digital que les eines actuals no poden explicar.
• Naturalesa: Es caracteritzen per ser no lineals, per créixer com una "bola de neu" i per estar fortament influenciats per les xarxes socials i la interdependència.
• Origen de la metàfora: El terme prové dels mapes medievals que marcaven les zones inexplorades amb la frase "aquí hi ha monstres" (Here be monsters). Representen, per tant, el territori incògnit de la nova economia on les regles tradicionals no funcionen.

La relació crítica entre ambdós

La tesi principal de Coyle és que l'economia, en insistir a tractar els éssers humans com a simples "engranatges" independents, està creant monstres de forma inadvertida. Al no tenir en compte la interdependència social i les dinàmiques digitals (com els efectes de xarxa o els rendiments creixents), els economistes generen fenòmens col·lectius imprevistos que no tenen la capacitat de comprendre ni de gestionar amb els seus models actuals.

En resum, mentre que els engranatges simbolitzen una visió del món estàtica, individualista i predictible, els monstres simbolitzen una realitat dinàmica, social i plena d'incertesa.

PS. Hospitals a The Economist

El retorn de la geopolítica (5)

The Doom Loop 

L'obra "The Doom Loop" d'Eswar S. Prasad (2026) analitza com l'ordre econòmic i financer mundial s'està fragmentant a causa d'un cercle viciós on les forces econòmiques, polítiques i geopolítiques s'alimenten negativament entre elles. L'autor sosté que els factors que haurien de promoure l'estabilitat s'han pervertit en instruments de desordre, creant un "bucle de la perdició" (doom loop) que amenaça la prosperitat global.

A continuació, es presenta un resum detallat capítol per capítol:

Introducció: El desordre

L'autor descriu el canvi des de l'hegemonia indiscutible dels Estats Units el 1991 cap a un món multipolar més inestable. Tot i que la competència hauria de fomentar l'eficiència, en la geopolítica actual està generant tribalisme i inestabilitat. El bucle es tanca quan els beneficis desiguals de la globalització alimenten el populisme, que al seu torn debilita les institucions democràtiques i erosiona les regles que mantenien l'ordre mundial.

Capítol 1: Dimensions del poder

Aquest capítol examina el canvi del centre de gravetat econòmic de l'Oest cap a l'Est. Prasad analitza el poder mitjançant diverses mètriques:

• Poder econòmic: Compara el PIB segons els tipus de canvi de mercat (on els EUA encara dominen) i la paritat de poder adquisitiu (PPP), segons la qual l'economia de la Xina ja va superar la dels EUA el 2016.
• Demografia: Identifica un "dividend demogràfic" per a països com l'Índia i Nigèria, mentre que les economies avançades i la Xina s'enfronten a forces de treball que s'encongeixen i envelleixen.
• Recursos naturals: Explora la "maledicció dels recursos", on països rics en minerals (com la RD del Congo) pateixen inestabilitat i corrupció en lloc de creixement.
• Poder militar i "tou": Tot i que els EUA mantenen el lideratge militar, la Xina ha augmentat el seu poder tou mitjançant inversions com la Iniciativa de la Franja i la Ruta (BRI), tot i que aquesta ha generat ressentiment pel deute que ha creat en països en desenvolupament.

Capítol 2: Competència de divises

Malgrat la disfunció política dels Estats Units, el dòlar manté la seva preeminència absoluta com a unitat de compte, mitjà de pagament i reserva de valor. L'autor explica el concepte del "trampa del dòlar": atès que els passius dels EUA estan en dòlars i els seus actius exteriors en divises estrangeres, una caiguda del valor del dòlar seria en realitat un regal financer de la resta del món cap als EUA. Les alternatives com l'euro o el renminbi (RMB) s'han estancat a causa de les fragilitats internes i la manca de confiança en els seus marcs institucionals.

Capítol 3: Globalització: Cohesió o desarray?

La globalització ja no és un procés basat només en l'eficiència i la recerca de costos baixos, sinó que s'està fragmentant seguint línies geopolítiques. Les empreses prioritzen ara la "resiliència" mitjançant el friend-shoring (traslladar la producció a països aliats), cosa que augmenta els costos per als consumidors. Aquesta fragmentació perjudica especialment els països d'ingressos baixos que necessitaven mercats oberts per industrialitzar-se.

Capítol 4: Les regles del joc

L'ordre basat en regles sorgit després de la Segona Guerra Mundial (FMI, Banc Mundial, OMC) està en crisi de legitimitat. Les economies emergents veuen aquestes institucions com un club que afavoreix els interessos d'Occident, la qual cosa ha portat la Xina a crear els seus propis marcs, com el Banc Asiàtic d'Inversió en Infraestructura (AIIB). Aquesta competició institucional corre el risc de provocar una "cursa cap al fons" en els estàndards de governança i préstecs.

Capítol 5: Potències mitjanes i aliances

Països com l'Índia s'han convertit en mestres de les aliances basades en qüestions específiques, canviant de bàndol segons el seu interès (com comprar petroli rus mentre busquen el suport dels EUA). Tanmateix, Prasad adverteix que aquestes relacions transaccionals no ofereixen protecció real en temps de crisi geopolítica extrema. El capítol també destaca la posició vulnerable de Taiwan, el "escut de silici" de la qual (per la seva producció de xips) s'està erosionant a mesura que els EUA pressionen perquè la fabricació torni al seu territori.

Capítol 6: Noves tecnologies: Panacea o perill?

La tecnologia té un doble tall:

• Fintech: Ha permès la inclusió financera massiva en països com l'Índia mitjançant l'India Stack, però també facilita el control social mitjançant les CBDC (monedes digitals de bancs centrals), com demostra el programa de transferències digitals de Tailàndia.
• Intel·ligència Artificial (IA): Està augmentant la productivitat però també intensifica la competència entre els EUA i la Xina pel domini tecnològic.
• Xarxes socials: S'han convertit en eines per a la desinformació i la polarització, debilitant la confiança en les institucions democràtiques.

Capítol 7: Visions per al món

L'autor examina la competència entre el model de capitalisme liberal i el capitalisme d'estat xinès. Prasad observa una convergència irònica: les economies de mercat es tornen més intervencionistes (mitjançant polítiques industrials com la CHIPS Act), mentre que els països comunistes depenen cada cop més dels mecanismes de mercat per créixer. El perill és que la democràcia s'ha tornat fràgil davant de líders que exploten la por i el ressentiment contra les elits.

Capítol 8: Reclamar l'ordre des del desordre

El llibre conclou que trencar el bucle de la perdició requereix un esforç herculi per reforçar les institucions nacionals i globals. Prasad demana líders visionaris que puguin explicar als ciutadans que els interessos a llarg termini de cada país són congruents amb el benestar de la comunitat global. La solució no és la retirada de l'Estat, sinó un enfocament matisat on el govern actuï com a facilitador i protector dels més vulnerables sense interferir en l'eficiència dels mercats.

A l'obra "The Doom Loop" d'Eswar S. Prasad (2026), es proposa reforçar un marc institucional que actuï com a "barreres de seguretat" (guardrails) per reclamar l'ordre davant el desordre global. Tot i que no s'enuncien explícitament sota el títol tancat de "set mides", el llibre detalla set pilars o components institucionals crítics per trencar el "bucle de la perdició" i assegurar la legitimitat i l'estabilitat en el futur:

1. Sistemes de control i equilibris (checks and balances): Són essencials per regular les relacions entre les branques del govern i restringir l'exercici del poder absolut, evitant que líders demagogs subverteixin les institucions des de dins.
2. Estat de dret (rule of law): Constitueix la base de l'arquitectura institucional, garantint que les lleis s'apliquin de manera imparcial i consistent a tota la societat, inclosos els governants.
3. Premsa lliure: Actua com una institució per dret propi, encarregada d'exposar les veritats incòmodes, les males pràctiques i mantenir els governs relativament honestos davant la ciutadania.
4. Poder judicial independent: Cal un sistema judicial que interpreti les lleis basant-se en el seu esperit i intenció, i no en opinions polítiques personals, per mantenir la legitimitat democràtica.
5. Bancs centrals independents i efectius: Són vitals per mantenir la confiança dels inversors en la moneda i els mercats, protegint les decisions tècniques de les interferències polítiques que busquen guanys de curt termini.
6. Agències estadístiques fiables: La integritat de les dades econòmiques és fonamental; el buidatge o la manipulació d'aquestes agències per part dels governs mina la confiança pública en les institucions.
7. Responsabilitat i agilitat governamental (accountability): El sistema ha de permetre que els governs siguin transparents i capaços de corregir errors de política mitjançant el feedback ciutadà, en lloc de tancar-se i tornar-se més rígids.

PS. Wishfulthinking.

El retorn de la geopolítica (4)

The Age of Kleptocracy.  Geopolitical Power, Private Gain

L'article de Foreign Affairs "The Age of Kleptocracy" (L'era de la cleptocràcia), de Cooley i Nexon, aprofundeix en una tesi alarmant: la política exterior estatunidenca ha estat segrestada per interessos privats, transformant l'estat en una eina per a l'enriquiment personal.

A continuació, s'amplia el resum amb detalls específics sobre els mecanismes i les conseqüències d'aquesta transformació:

1. La cleptocràcia com a objectiu final

Els autors distingeixen entre els règims "neopatrimonials" (on la corrupció manté el poder) i la cleptocràcia pura, on l'objectiu de mantenir el càrrec és, directament, l'extracció de recursos i el desviament de riquesa cap a la família i amics del líder. Sostenen que el segon mandat de Trump ha destruït la premissa que la política es dissenya per al bé públic, subordinant la diplomàcia al benefici privat.

2. Desmantellament i "De-institucionalització"

Per operar sense traves, l'administració ha atacat la independència de les institucions professionals:

• Purgues al Departament d'Estat: El 2025 es van acomiadar més de 1.350 empleats de carrera i oficials del servei exterior, i es va tancar completament l'USAID.
• Debilitament de l'NSC: El Consell de Seguretat Nacional es va reduir de 350 a menys de 100 persones, perdent la seva capacitat de coordinació independent.
• Diplomàcia d'amics: S'han substituït professionals per figures com Steve Witkoff (magnat immobiliari sense experiència) o Massad Boulos (consogre de Trump), que gestionen conflictes clau sense sotmetre's a les obligacions de divulgació financera habituals.

3. L'obscuritat dels "Paquets Transaccionals"

L'administració utilitza "megadeals" que barregen acords d'estat amb beneficis personals per fer-los impossibles d'escodrinyar:

• Aràbia Saudita i Qatar: S'anuncien inversions de fins a 1 trilió de dòlars que barregen vendes d'armes (F-35) amb regals personals, com un avió de luxe per a Trump cedit per Qatar, el manteniment del qual costarà milions als contribuents.
• UAE i Criptomonedes: Es va aixecar la prohibició d'exportar xips d'alta tecnologia als Emirats Àrabs Units coincidint amb la compra, per part d'inversors d'aquell país, de milers de milions en "tokens" de la criptomoneda de la família Trump, World Liberty Financial.
• Rendes a Ucraïna: Les negociacions per la pau s'enfoquen cap a l'obtenció de drets de mineria de liti per a aliats com Ronald Lauder.

El "transactional bundling" (agrupament transaccional) és una pràctica central de la política exterior del segon mandat de Donald Trump que consisteix a agrupar en un sol paquet demandes diplomàtiques, inversions econòmiques, pactes comercials, acords de defensa i pagaments privats. A diferència de la diplomàcia tradicional, que també pot ser transaccional, aquesta modalitat es caracteritza per eliminar la supervisió legal i la separació entre l'interès nacional i els negocis personals dels negociadors.

Aquests són els detalls clau per entendre aquest concepte segons les fonts:

• Objectiu d'opacitat: Aquests megadeals estan dissenyats per ocultar la corrupció de manera sistemàtica, utilitzant l'anunci de xifres totals astronòmiques per aclaparar i evitar l'escrutini dels detalls específics.
• Fusió d'interessos: La tècnica col·lapsa la resolució de conflictes internacionals amb arranjaments que beneficien directament els aliats i familiars del president.
• Negociació personalista: En lloc d'utilitzar canals institucionals com el Departament d'Estat, aquests paquets són gestionats per enviats personals i amics del president, com el magnat immobiliari Steve Witkoff o el seu gendre Jared Kushner, que no estan subjectes als mateixos requisits de divulgació financera que els funcionaris de carrera.

Les fonts citen diversos exemples significatius d'aquesta pràctica:

• Orient Mitjà: S'han anunciat paquets d'inversió de fins a un trilió de dòlars amb Aràbia Saudita i Qatar que barregen la venda d'avions de combat F-35 amb ordres massives d'avions Boeing i la modernització de bases militars.
• Beneficis privats directes: Dins d'aquests paquets apareixen "regals" com un avió de luxe per a Trump cedit per Qatar o contractes per a nous gratacels de l'Organització Trump a Dubai.
• Tecnologia i Criptomonedes: Un acord per aixecar les restriccions d'exportació de xips d'alta tecnologia als Emirats Àrabs Units va coincidir temporalment amb una inversió de 2.000 milions de dòlars en World Liberty Financial, l'empresa de criptomonedes de la família Trump.
• Ucraïna i recursos naturals: Les negociacions per posar fi a la guerra s'estan enfocant com una oportunitat per a l'extracció de rendes, incloent l'accés a actius russos congelats i drets de mineria de liti per a aliats polítics de Trump.

En definitiva, les fonts sostenen que el transactional bundling s'utilitza per presentar els beneficis privats cap als "cortesans" del president com si fossin guanys per al treballador estatunidenc, dificultant saber si un acord s'ha pres per interès nacional o perquè un infiltrat de l'administració n'ha rebut una part dels beneficis.

4. Reversió de la lluita contra la corrupció

Trump ha desmantellat dècades de normes internacionals per facilitar aquest model:

• Fi de la FCPA: El febrer de 2025 es va deixar d'aplicar la llei contra el suborn a l'estranger, permetent a les empreses estatunidenques comprar favors fora sense por a la justícia federal.
• Opacitat financera: S'ha suspès l'execució de la Llei de Transparència Corporativa i s'ha eliminat la supervisió de les criptomonedes, facilitant el blanqueig de capitals.
• Indults a la carta: S'ha fet servir el poder d'indult per alliberar figures vinculades al narcotràfic (com l'expresident hondureny Juan Orlando Hernández) o a delictes financers massius (com el fundador de Binance), si es consideren alineats amb l'agenda del president.

5. El fracàs dels acords precipitats

L'article destaca que prescindir de professionals provoca acords mal redactats que fallen ràpidament. Posa com a exemple el fallit alto el foc al Congo o l'"acord de pau" entre Cambodja i Tailàndia, que va deixar qüestions frontereres sense resoldre i va provocar la represa dels combats setmanes després.

6. Un perill existencial

La fusió de la cleptocràcia amb l'etnonacionalisme (representat per JD Vance o Stephen Miller) fa que la corrupció sigui més resistent, ja que utilitza les minories com a bocs expiatoris per justificar l'espoli públic. Els autors conclouen que aquest model encoratja la corrupció a tot el món i constitueix una amenaça existencial per a la supervivència de les democràcies, inclosa la dels mateixos Estats Units.

Eugeni Forcano

PS. Llegeixo avui a LV que hi hagut 962 assajos clínics amb medicaments i alhora constato que dels 46 que ha aprovat la FDA no hi ha cap medicament d'aquí. Ho dic perquè la informació s'oblida del que és més important, una vegada més. Un oblit interessat, diguem-ho tot. Altrament algú es preguntaria, què fem amb tanta recerca?. Només sabem obrir portes.

El retorn de la geopolítica (3)

 The Predatory Hegemon. How Trump Wields American Power

L'article a Foreign Affairs de Stephen M. Walt aprofundeix en la nova estratègia exterior dels Estats Units sota el segon mandat de Donald Trump, qualificada com una "hegemonia depredadora". Aquest concepte representa un trencament amb l'hegemonia "benèvola" de la Guerra Freda o la "descurada" de l'era unipolar, on Washington, tot i ser dominant, encara respectava certes regles i el benestar dels seus aliats.

1. El món com un joc de suma zero

L'hegemonia depredadora parteix de la premissa que el benefici de l'un ha de ser la pèrdua de l'altre. Washington ja no busca acords estables o mútuament beneficiosos, sinó que intenta obtenir la "part del lleó" en cada interacció, preferint acords on els socis perdin si això significa que els EUA guanyen més. Aquesta visió és purament transaccional i es basa en la creença de Trump que el mercat de consum estatunidenc és "una gran i bella botiga" que tothom necessita i de la qual tothom vol un tros.

2. L'ús coercitiu de l'economia i els aranzels

L'administració Trump utilitza els aranzels no només com a proteccionisme comercial, sinó com a eines per forçar canvis en polítiques alienes a l'economia:

• Brasil: Es va imposar un aranzel del 40% per pressionar el govern perquè indultés l'expresident Jair Bolsonaro.
• Canadà i Mèxic: Amenaces aranzelàries vinculades a la gestió de la immigració i el tràfic de fentanil.
• Colòmbia: Pressió econòmica arran de les crítiques del president colombià a les operacions navals dels EUA al Carib.
• Índia: Se li va imposar un aranzel del 25% (pujat després al 50%) per la compra de petroli rus i per rebutjar relats diplomàtics de Trump.

3. Seguretat condicional i desmantellament institucional

Trump ha vinculat directament la protecció militar a les concessions econòmiques. Ha generat dubtes deliberats sobre el compliment de les obligacions de l'OTAN i el suport a Taiwan o Ucraïna per extreure acords comercials unilaterals de la UE, el Japó o Corea del Sud. Alhora, saboteja institucions multilaterals com l'ONU, l'OMC o l'Organització Marítima Internacional (OMI), preferint la negociació bilateral on el poder dels EUA és més aclaparador.

4. Geopolítica de l'avarícia i violació de normes

L'estratègia inclou accions que ignoren totalment el dret internacional i la sobirania aliena:

• Annexió de territoris: Trump ha reiterat el seu interès per annexionar Groenlàndia, arribant a amenaçar països europeus que s'hi oposin. També ha especulat amb fer del Canadà el "51è estat".
• Operacions militars unilaterals: El segrest del president veneçolà Nicolás Maduro per ser jutjat a Nova York és citat com un acte de depredació que ignora les normes internacionals.
• Interferència cultural: La National Security Strategy de Trump declara que Europa pateix un "esborrat civilitzacional" i busca promoure-hi el nacionalisme de "sang i terra".

5. Monetització i culte a la personalitat

L'hegemonia depredadora també té un vessant de benefici personal per al president i la seva família:

• Beneficis privats: S'han signat contractes hotelers milionaris amb governs estrangers i s'han facilitat inversions massives en operacions de criptomoneda de Trump (World Liberty Financial) per part d'influents líders dels Emirats Àrabs Units.
• Deferència humiliant: S'espera que els líders estrangers adulin el president per evitar represàlies. Walt descriu com a "vergonyosa" l'actitud del secretari general de l'OTAN, Mark Rutte, qualificant Trump de "pare" benefactor, o el regal d'una corona d'or per part del president de Corea del Sud.

6. Autodestrucció a llarg termini

Finalment, l'autor adverteix que aquesta estratègia és ineficient i perillosa. Està empenyent aliats tradicionals (Canadà, UE) a buscar socis més fiables i a tancar acords comercials amb tercers (com Indonèsia o el Mercosur) per reduir la dependència de Washington. A més, el paper de la Xina com a rival amb un poder econòmic i militar similar permet que països com l'Índia o el Vietnam tinguin alternatives reals, debilitant la xarxa d'influència que els EUA han trigat 75 anys a construir. Walt conclou que l'hegemonia depredadora acabarà provocant que el poder global dels Estats Units disminueixi "primer gradualment, i després de cop".

Eugeni Forcano

PS. La felicitat al món

PS. Cellers de Mallorca a FT

Quant costa una atenció urgent a un hospital? (2)

INFORME 4/2026. SERVEI D’URGÈNCIES DE L’HOSPITAL UNIVERSITARI DOCTOR JOSEP TRUETA DE GIRONA

La Sindicatura de Comptes ens dona la resposta a quant costa una urgència a l'Hospital Josep Trueta de Girona. Cada urgència de 2023 va costar de mitjana 244€. Aquesta xifra és un 26% més que el que costa a l'Hospital Arnau de Vilanova de Lleida. Algú hauria de preguntar perquè i donar una resposta satisfactòria, la diferència és notable.

Aquí tenim les dades de Lleida:

Encara que no té cap efecte pràctic, perquè el dèficit sempre s'eixuga convenientment, la diferència entre els cost i el finançament de l'activitat és encara més notable:

Es diu que es finança 140,94€ per urgència i s'acaba pagant un cost real de  244,14€, un 74% superior(!!!). De què serveix fer paperets que ningú es creu, ningú compleix, i no passa res?

La Sindicatura n'ha fet l'informe de tot plegat i aquest és un resum amb IA, de l’Informe 4/2026 de la Sindicatura de Comptes de Catalunya sobre el Servei d’Urgències de l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta (HUJT).

El que diu hauria d'obligar a emprendre decisions i accions, altrament la Sindicatura no caldria que existís.

1. Introducció

L’informe fiscalitza la gestió de les urgències hospitalàries de l’HUJT durant l’exercici 2023. S’emmarca en el PLANUC (Pla nacional d’urgències de Catalunya), que defineix l’atenció urgent com aquella que no admet demora pel potencial risc vital o la percepció de necessitat immediata. L’HUJT és l’hospital de referència per a una població de 916.570 habitants i l’any 2023 va atendre 82.737 contactes urgents. L'informe destaca l'aliança estratègica entre l'ICS i l'empresa pública IAS per gestionar conjuntament serveis de Girona.

2. Abast i Metodologia

L'objectiu és revisar si la gestió compleix els principis d'economia, eficiència i eficàcia. L'auditoria utilitza un enfocament avaluador per analitzar la governança, la coherència de la política i la pertinència dels objectius. S'han combinat mètodes quantitatius (anàlisi de dades del CMBD-UR i SAP) i qualitatius (entrevistes amb metges, SOCMUE i experts).

3. Conclusions

La Sindicatura identifica problemes cabdals de governança i incompliments del dret a una bona administració:

• Eficàcia: Hi ha demores crítiques, especialment en pacients que esperen ingrés a planta, cosa que augmenta el risc de morbiditat.
• Eficiència: El temps de permanència és dilatat i allunyat dels estàndards internacionals.
• Economia: El finançament del CatSalut és inferior al cost real del servei, generant un dèficit estimat de 3,75 milions d'euros l'any 2023.
• Planificació: No s'ha elaborat el Pla territorial d'urgències de Girona ni hi ha indicadors sòlids de seguiment.
• Adequació: El 41,31% de les urgències no presentaven risc vital (nivells 4 i 5) i podrien haver estat resoltes a l'atenció primària.

4. Recomanacions

L’informe proposa, entre d’altres:

• Liderar un pla territorial únic per a la Regió Sanitària de Girona.
• Garantir la uniformitat en la recollida de dades i obtenir la certificació de seguretat informàtica (ENS).
• Estabilitzar la plantilla, reduint l'elevat personal interí (69,5%).
• Revisar el sistema de retribució perquè es basi en costos reals i no en tarifes fixes deficitàries.
• Millorar l'accessibilitat al CUAP de referència i potenciar l'hospitalització a domicili.

5. Resultats de la Fiscalització

Aquest capítol detalla les troballes per àrees:

• 5.1 Planificació i Governança: El COUE de Girona no ha desplegat les accions del PLANUC amb rigor. No hi ha vinculació clara amb els Objectius de Desenvolupament Sostenible (ODS).
• 5.2 Recursos Humans i Físics: Mancança de perfils com geriatres o mediadors interculturals. L'aliança ICS-IAS presenta deficiències en la justificació de la facturació de professionals.
• 5.3 Demanda i Adequació: L'activitat real va superar l'encarregada pel CatSalut en un 11,65%. El 50% dels usuaris acudeixen per iniciativa pròpia pensant que l'hospital és l'únic lloc on resoldran el problema.
• 5.4 Circuits i Protocols:
  • Codi Ictus: Es compleix el temps inicial, però no es monitoritza el temps fins a l'ingrés a la unitat d'ictus.
  • Codi IAM: El 59,9% dels casos compleixen el temps objectiu, per sota del 70,7% de la mitjana catalana.
  • Drenatge: Els pacients derivats a residències esperen una mitjana de 12,8 hores.
• 5.5 Qualitat i Satisfacció: La taxa de readmissions en menys de 72 hores és superior a l'esperada. La valoració global de l'usuari és bona (7,7/10), però suspenen la comoditat de les lliteres i la informació sobre temps d'espera.

Les conclusions de l’informe de la Sindicatura de Comptes sobre l'eficàcia del Servei d’Urgències de l’Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta (HUJT) se centren en tres eixos principals: l’impacte de les demores en la salut, els indicadors de qualitat assistencial i la valoració dels usuaris.

Aquests són els punts clau:

1. Impacte de les demores en la salut

• Risc per als pacients: Les demores en l'atenció i les dificultats per al drenatge de pacients impacten negativament en la qualitat del servei i poden implicar efectes adversos per a la salut.
• Temps d'ingrés a planta: L'informe considera especialment crítica l'espera dels pacients que ja tenen l’alta d’urgències però esperen un llit d'ingrés. Una reducció d'aquest temps podria comportar una disminució addicional de la morbiditat i la mortalitat.

2. Qualitat assistencial i resultats clínics

L'anàlisi basada en models estadístics d'ajust mostra resultats dispars:

• Mortalitat: Els resultats són favorables en l'indicador de mortalitat al servei d'urgències, situant-se lleugerament per sota del que seria previsible.
• Readmissions: Es detecta una taxa de readmissions amb ingrés superior a l’esperada en un interval inferior a 72 hores, cosa que indica un marge de millora en el seguiment clínic o la gestió assistencial inicial.
• Urgències no finalitzades: El nombre de pacients que abandonen el servei sense haver acabat l'assistència (altes voluntàries o evasions) és significativament superior al previst, suggerint deficiències en els circuits d'atenció o en la resolució dels casos.

3. Qualitat percebuda i satisfacció de l’usuari

• Valoració global positiva: L'HUJT obté una puntuació de 7,7 sobre 10 en les enquestes de satisfacció (PLAENSA), una xifra lleugerament superior a la mitjana de Catalunya, que és del 7,1.
• Punts febles: Malgrat la bona nota general, el servei se situa per sota de la mitjana catalana en ítems crítics com la comoditat de les lliteres, la informació sobre els temps d'espera, la claredat de les instruccions a l'alta i la informació sobre les proves realitzades.

4. Condicionants de l'eficàcia

L'informe conclou que l'eficàcia es veu compromesa per problemes de governança i recursos:

• La manca d'estabilitat de la plantilla (69,5% de personal no fix) dificulta la continuïtat assistencial.
• L'activitat real atesa va superar l'encarregada pel CatSalut en un 11,65%, generant una pressió que afecta la capacitat de resposta del servei.
• L'absència de determinades unitats (com les de curta estada o subaguts) limita el drenatge i satura el dispositiu.

D'acord amb l'informe de la Sindicatura de Comptes, l'Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta (HUJT) presenta un dèficit estructural en el finançament de la seva activitat d'urgències, estimat en 3,75 milions d'euros per a l'exercici 2023.

Les causes principals d'aquest dèficit són les següents:

• Desajust entre tarifes i costos reals: El model de finançament del CatSalut es basa en un sistema de preus i tarifes fixats en clàusules anuals que no responen a un escandall de costos propi de la prestació. Per a l'any 2023, mentre que la contraprestació mitjana per urgència va ser de 140,94 €, el cost mitjà estimat per l'hospital es va situar en 244,14 €.
• Insuficiència del preu unitari en casos complexos: El preu que paga el finançador públic és deficitari per a l'atenció dels pacients amb risc vital (nivells de triatge 1, 2 i 3), els quals van representar el 57,66% de les urgències ateses l'any 2023. Per exemple, el cost d'una urgència de nivell 2 s'estima en 419,62 €, una xifra molt superior als 140,94 € rebuts.
• Excés d'activitat no prevista: L'activitat registrada al Servei d'Urgències va superar significativament les previsions del CatSalut. L'any 2023 es van atendre 82.737 urgències, un 11,65% més de les 74.106 que s'havien contractat inicialment.
• Manca d'un marc contractual adequat: La prestació de serveis no es formalitza mitjançant el contracte programa previst per la Llei de l'ICS, sinó a través de clàusules anuals subscrites sovint de forma extemporània, un cop finalitzada la seva vigència. Això afecta negativament la planificació i la seguretat jurídica del finançament.
• Elevat pes de les despeses de personal: Les despeses directes de personal representen el 65,43% del cost total del servei d'urgències, un factor determinant que el sistema de tarifes actual no arriba a cobrir totalment en un centre d'alta complexitat com el Trueta.

Nou i molt bon disc de Stacey Kent

Un horitzó pel sistema públic als USA (2)

Sick to Debt: How Smarter Markets Lead to Better Care

L’obra "Sick to Debt: How Smarter Markets Lead to Better Care" (2019), del metge i científic conductual Peter A. Ubel, analitza per què el sistema sanitari dels Estats Units és el més car del món tot i oferir resultats desiguals, i proposa una via intermèdia per reformar-lo mitjançant mercats més intel·ligents i compassius.

Introducció: Un altre llibre sobre sanitat?

Ubel planteja que, mentre països com el Regne Unit o el Canadà pateixen llargues llistes d'espera, la satisfacció als EUA és encara menor perquè el sistema gasta més que cap altre però ofereix menys cobertura. L'autor rebutja tant la solució de l'esquerra (eliminar el lucre amb un sistema de pagador únic) com la de la dreta (mercats lliures purs amb pacients que tinguin "més pell en el joc"), argumentant que cap de les dues entén realment com els pacients i metges prenen decisions a la pràctica.

---

PART I: Quan els mercats mèdics topen amb la naturalesa humana

• Capítol 1: Poden els estatunidencs comprar el seu camí cap a una atenció més assequible? L'autor explora el concepte de risc moral: quan la sanitat és "gratuïta" o està molt assegurada, la gent demana més serveis dels que necessita. Posa l'exemple de Singapur, on el consum és baix perquè els pacients discuteixen el preu de cada tractament. Tanmateix, alerta que les assegurances de "catàstrofe" o d'alt deduïble sovint fallen perquè pacients com Chris Howard acaben arruïnats en no saber comparar el cost real de les seves opcions de quimioteràpia.

• Capítol 2: Comprant a les fosques Ubel descriu l'opacitat del sistema: els pacients sovint reben factures sorpresa (com l'Andrea Polk amb una prova d'audiologia) perquè els preus estan ocults per clàusules de confidencialitat entre asseguradores i hospitals. A més, triar assegurança és tan complex que la majoria de la gent pateix de "racionalitat limitada" i acaba escollint plans que els costen més diners del que és necessari per simple confusió amb el llenguatge tècnic.

• Capítol 3: Qui mana? La sorprenent veritat sobre les decisions mèdiques L'autor demostra que els pacients no actuen com a consumidors racionals quan tenen por o dolor. L'històric experiment de la corporació RAND va demostrar que apujar els copagaments redueix el consum, però de forma indiscriminada: la gent deixa de demanar tant l'atenció innecessària com la vital (com el control de la hipertensió), el que acaba provocant més hospitalitzacions a llarg termini.

• Capítol 4: De què parlen pacients i metges quan parlen de diners Mitjançant l'anàlisi de milers de gravacions reals, l'equip d'Ubel va descobrir que les converses sobre costos són més freqüents del que es pensava (entre el 20% i el 40% de les visites), però sovint són ineficaces. Els metges pateixen de "ceguera inatencional", ignorant les queixes financeres dels pacients mentre tequlegen a l'ordinador, o ofereixen solucions inadequades com prendre menys medicació en lloc de buscar una alternativa genèrica.

• Capítol 5: El final de la vida i els límits dels mercats sanitaris En situacions de vida o mort, la lògica de mercat desapareix perquè ningú vol posar preu a la vida d'un ésser estimat. El "gradient de certesa" fa que la gent estigui disposada a pagar sumes astronòmiques per passar d'un 0% a un 1% de possibilitats de sobreviure. Ubel argumenta que ni els pacients, ni els metges, ni el govern (com demostra el cas de la diàlisi a Medicare) són capaços de dir "no" davant d'una persona identificable que està morint.

---

PART II: Una recepta per a mercats sanitaris més intel·ligents

• Capítol 6: Il·luminant els preus de la sanitat La transparència és el primer ingredient de la solució. Tot i que eines com Castlight o Healthcare Bluebook estan sorgint, l'autor destaca estats com Nou Hampshire, que publiquen en webs governamentals el que realment paga l'assegurança a cada hospital, obligant-los a competir. Tanmateix, avisa que les puntuacions de qualitat (com Hospital Compare o Yelp) encara són imprecises i fàcils de manipular.

• Capítol 7: Posar preu a la sanitat per reflectir-ne el valor Ubel proposa que el preu es basi en el valor (benefici de salut per dòlar gastat) i no en el volum. S'inspira en el model britànic del NICE, que utilitza el QALY (any de vida ajustat per qualitat) per decidir què finançar. També critica que empreses privades com Amgen o GE tinguin beneficis il·limitats de productes (com l'EPO o les MRI) basats en ciència bàsica finançada amb fons públics.

• Capítol 8: Cobertura per al que realment compta L'autor proposa el Disseny d'Assegurances Basat en el Valor (VBID): les intervencions d'alt valor (com la insulina per a un diabètic) haurien de tenir copagaments de zero, mentre que les de baix valor haurien de ser cares per al pacient. També defensa els preus de referència, on l'asseguradora paga un preu fix (ex. 30.000$ per un maluc) i el pacient tria si vol pagar la diferència per anar a un hospital més car.

• Capítol 9: Empoderant les decisions de vida o mort Per controlar la despesa en els "super-utilitzadors" (el 5% que consumeix el 50% dels recursos), cal coordinació social més que "pell en el joc". Ubel suggereix l'ús d'algoritmes predictius per oferir cures pal·liatives abans i posa l'exemple radical del Regne Unit, on es donen pressupostos personals als malalts crònics perquè els gastin en el que vulguin (com un DVR per reduir l'ansietat) si això els manté fora de l'hospital.

• Capítol 10: Simplificant les opcions d'assegurança La llibertat d'elecció actual és excessiva i confusa. Ubel proposa un "paternalisme llibertari" que utilitzi calculadores de cost total i incentius perquè la gent triï plans intel·ligents. La seva proposta final és eliminar la distinció entre plans amb deduïbles alts o baixos i substituir-los per plans basats exclusivament en el valor dels serveis.

Epíleg

L'autor conclou amb el cas de l'Erica Decker, una pacient terminal on l'oncòleg discuteix obertament el preu i la comoditat de les opcions (pastilles vs. IV), exemplificant la decisió compartida ideal. Ubel advoca per una transició incremental cap a un sistema on els pacients estiguin protegits en l'atenció necessària però exposats al cost de la innecessària. 

PS. Wishfulthinking.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (17)

Muertes por desesperación y el futuro del capitalismo 

L'obra "Muertes por desesperación y el futuro del capitalismo" (2020), d'Anne Case i Angus Deaton, analitza la crisi de mortalitat que afecta la classe treballadora blanca als Estats Units, provocada pel suicidi, les sobredosis de droga i l'alcoholisme. Els autors sostenen que aquestes morts són el símptoma d'un sistema econòmic i social que ha deixat de funcionar per a la majoria de la població sense estudis universitaris.

Introducció: Mort a la tarda

El llibre neix de la descoberta que, mentre la salut dels estatunidencs més grans millorava, la dels blancs de mitjana edat empitjorava, amb un augment de les taxes de mortalitat total. Els autors identifiquen tres causes autoinfligides: suïcidi, sobredosi de droga i malaltia hepàtica alcohòlica, que anomenen conjuntament "muertes por desesperación". El marcador clau d'aquest risc és no tenir una llicenciatura universitària de quatre anys.

---

Primera Part: El passat com a pròleg

• Capítol 1: La calma abans de la tempesta: El segle XX va ser un període de progrés sanitari i econòmic sense precedents, amb un descens constant de la mortalitat i un creixement compartit de la riquesa, especialment en els trenta anys posteriors a la Segona Guerra Mundial. Es va consolidar la "aristocràcia obrera", amb bons treballs per a qui només tenia el títol de secundària.
• Capítol 2: Les coses es desmoronen: A partir de l'any 2000, la mortalitat en la mitjana edat als EUA va començar a pujar, allunyant-se del patró de descens que continuava en altres països rics. Entre 2014 i 2017, l'esperança de vida als EUA va caure durant tres anys consecutius, un fet inèdit des de la grip espanyola de 1918.
• Capítol 3: Morts per desesperació: Els autors vinculen les tres causes de mort amb una gran infelicitat vital. A més de les morts per desesperació, la ralentització dels avenços contra les malalties cardíaques (deguda en part a l'obesitat i el tabaquisme) també ha contribuït al repunt de la mortalitat.

---

Segona Part: L'anatomia del camp de batalla

• Capítol 4: La vida i la mort de qui té més (i menys) estudis: La llicenciatura universitària divideix el país entre guanyadors i perdedors. La prima salarial dels universitaris s'ha duplicat des dels anys 70, mentre que els que no tenen títol pateixen més dolor, pitjor salut mental i més inestabilitat familiar. Cada nova cohorte de blancs sense estudis té un risc més alt de morir que l'anterior.
• Capítol 5: Morts negres i blanques: Històricament, els afroamericans han mort més joves que els blancs a causa de la discriminació, però la seva taxa de mortalitat ha baixat ràpidament mentre la dels blancs de classe treballadora pujava. El que els passa als blancs avui té paral·lelismes amb la crisi de desindustrialització i drogues que va patir la comunitat negra als anys 70 i 80.
• Capítol 6: La salut dels vius: La gent no només mor, sinó que els vius declaren pitjor salut física i mental. Ha augmentat dràsticament la fracció de blancs en edat de treballar que declaren ser incapaços de treballar per motius de salut.
• Capítol 7: La desgràcia i el misteri del dolor: Els EUA pateixen una epidèmia de dolor crònic, especialment entre els qui tenen menys estudis. Paradoxalment, la gent de mitjana edat declara avui més dolor que la gent gran.
• Capítol 8: Suïcidi, drogues i alcohol: Les taxes estatunidenques de suïcidi són una excepció global, ja que a la resta del món cauen. L'addicció s'analitza com una "presó" on els panys són a dins, vinculada a l'aïllament social i la pèrdua de sentit vital.
• Capítol 9: Opioides: Els autors narren com les farmacèutiques, com Purdue Pharma, van inundar el país amb medicaments addictius sota la falsa premissa que eren segurs. El sistema regulador (FDA) i el Congrés van fallar a l'hora de protegir la ciutadania, prioritzant el benefici corporatiu.

---

Tercera Part: Què té a veure l'economia amb això?

• Capítol 10: Pistes falses: la pobresa, els ingressos i la Gran Recessió: Argumenten que la pobresa o la crisi de 2008 no són les causes directes, ja que les morts per desesperació van començar abans i no han seguit els cicles econòmics. La desigualtat és un símptoma d'un problema més profund de poder i política.
• Capítol 11: Apartar-se del treball: El salari real dels homes sense llicenciatura s'ha estancat o ha caigut durant 50 anys. El treball ha deixat de ser una font d'orgull i pertinença, amb l'augment de la subcontractació i la pèrdua de poder dels sindicats.
• Capítol 12: Les bretxes creixents a la llar: La descomposició del mercat laboral ha destruït la família de classe treballadora. Han caigut les taxes de matrimoni i han augmentat els fills nascuts fora del matrimoni i la convivència inestable. També hi ha hagut un allunyament de la religió organitzada.

---

Quarta Part: Per què el capitalisme està fallant a tanta gent?

• Capítol 13: Com la sanitat estatunidenca està destruint vides: Els EUA gasten el 18% del seu PIB en sanitat (molt més que qualsevol altre país) amb resultats pèssims. L'alt cost del sistema actua com un "càncer" que es menja els salaris, destrueix llocs de treball i buida els pressupostos públics per a educació i infraestructures.
• Capítol 14: Capitalisme, immigrants, robots i la Xina: La globalització i l'automatització han perjudicat la classe treballadora, però els autors culpen especialment la feble xarxa de seguretat dels EUA i el seu sistema sanitari per no haver mitigat aquests efectes. L'immigració no es considera una causa principal del declivi salarial a llarg termini.
• Capítol 15: Empreses, consumidors i treballadors: El poder polític i de mercat s'ha desplaçat del treball al capital. L'augment de la concentració empresarial permet apujar preus i abaixar salaris, mentre que el lobby a Washington assegura protecció política per als rics, en una mena de "redistribució del sheriff de Nottingham" (dels pobres als rics).
• Capítol 16: Què fer?: Els autors es mostren optimistes i no volen abolir el capitalisme, sinó reorientar-lo. Proposen reformar el sistema sanitari per controlar costos, augmentar modestament el salari mínim, limitar la "captura de rendes" (beneficis obtinguts per favoritisme polític) i fer les lleis antimonopoli més estrictes.

El progrés humà i les diferències entre els humans

El gran escape. Salud, riqueza y los orígenes de la desigualdad

Avui recupero l'obra de referència de l'economista Angus Deaton, "El Gran Escape", que ofereix una anàlisi profunda sobre el progrés humà entès com una fugida de la mort prematura i la pobresa, i com aquest procés ha generat els orígens de la desigualtat actual. Aquest concepte s'inspira en la pel·lícula del mateix nom, on el desig de llibertat impulsa l'home a escapar d'una situació d'empresonament, tot i que no tots aconsegueixen sortir-ne o mantenir-se lliures.

1. El concepte de benestar i la seva mesura

Deaton insisteix que el benestar no es pot avaluar només a través dels diners, sinó que ha d'incloure la salut, l'educació i la participació cívica.

• La paradoxa de la felicitat: Deaton distingeix entre la "satisfacció amb la vida" (una valoració reflexiva) i la "felicitat emocional" (sentiments quotidians). Les dades mostren que els països amb més ingressos tenen, en general, nivells més alts d'avaluació vital, fins i tot en les nacions més riques, quan s'utilitza una escala logarítmica per comparar-los.
• L'estatura com a indicador de salut: L'autor utilitza l'estatura mitjana de la població per mesurar les privacions patides durant la infància, ja que la nutrició neta i les malalties determinen el desenvolupament físic i cognitiu.

2. La gran divergència en la salut: de la prehistòria al món modern

El progrés en la longevitat no ha estat lineal, sinó que ha depès de la transició entre tipus de malalties.

• L'equilibri malthusià: Durant mil·lennis, la població vivia en una trampa on qualsevol augment de la productivitat es traduïa en més població, però no en millors nivells de vida o menys mortalitat.
• La teoria microbiana: El descobriment i l'acceptació que els gèrmens causen malalties (Snow, Pasteur, Koch) va ser el catalitzador clau que va permetre reduir dràsticament la mortalitat infantil mitjançant el sanejament, les vacunes i els antibiòtics.
• El canvi de càrrega: En els països rics, la mort ha "envellit"; ara la majoria de defuncions es deuen a malalties cròniques com el càncer o padeciments cardiovasculars, mentre que als països pobres es continuen perdent milions de vides infantils per malalties fàcilment prevenibles.

3. La desigualtat als Estats Units: Creixement sense equitat

Deaton analitza com els Estats Units han passat de ser un model de prosperitat compartida després de la Segona Guerra Mundial a un escenari de gran polarització.

• L'estancament de la família típica: Des de mitjans dels anys setanta, mentre el PIB ha continuat creixent, els ingressos del 90% més baix de la població s'han estancat completament en termes reals.
• La cursa entre tecnologia i educació: L'augment de la desigualtat salarial es deu al fet que la demanda de treballadors altament qualificats (capaços d'utilitzar les noves tecnologies d'informació) ha crescut més ràpidament que l'oferta de graduats universitaris.
• L'amenaça de la plutocràcia: Deaton alerta que la concentració extrema de la riquesa permet als més rics influir en el sistema polític per protegir els seus interessos, bloquejant inversions en educació pública o sanitat universal, el que pot destruir les rutes de futur "escape" per a la resta de la societat.

4. El repte de mesurar la pobresa global

La reducció de la pobresa al món ha estat massiva, especialment a la Xina i l'Índia, però mesurar-ho és complex.

• Paritat del Poder Adquisitiu (PPP): Per comparar la pobresa, Deaton utilitza les taxes PPP, que ajusten el valor del dòlar al nivell de preus local, ja que el mateix bé sol ser molt més barat en un país pobre que en un de ric.
• El "problema de la Marmite": Aquest concepte il·lustra la dificultat de comparar cistelles de consum diferents; les persones compren el que és localment abundant i barat, el que fa que les comparacions internacionals depenguin d'ajustos estadístics arbitraris.

5. La crítica a l'ajuda exterior

És l'apartat més controvertit de l'obra, on l'autor afirma que la major part de l'ajuda externa és inicaç o perjudicial per al desenvolupament institucional.

• El contracte social trencat: El govern d'un país necessita recaptar impostos per funcionar, el que l'obliga a retre comptes als ciutadans; tanmateix, si el govern rep finançament massiu de l'estranger, ja no té incentius per escoltar el seu poble o desenvolupar una administració eficaç.
• La il·lusió de l'ajuda: Creure que la pobresa es pot solucionar només "bombant diners" (enfocament hidràulic) és un error, ja que la pobresa sol ser el resultat d'un govern pobre i unes institucions tòxiques, no de la falta de recursos bruts.
• Alternatives proposades: Deaton suggereix ajudar des de la distància: finançar la recerca de medicines per a malalties tropicals (com la malària), eliminar barreres comercials que perjudiquen els agricultors pobres i facilitar la migració i les remeses.

L'obra conclou que el progrés acumulat ha permès a milers de milions de persones viure millor que qualsevol ancestre, però que mantenir aquest Gran Escape requereix estar atents a amenaces com el canvi climàtic, la pèrdua de confiança en la ciència i, sobretot, el tancament de les vies de progrés per part dels qui ja han escapat.

Com es mesura el valor del medicament? (2)

Applied Methods of Cost-effectiveness Analysis in Healthcare

 La nova edició del llibre "Applied Methods of Cost-effectiveness Analysis in Healthcare" proporciona una guia pràctica sobre com realitzar avaluacions econòmiques en l'àmbit de la salut. 

Capítol 1: Introducció

L'economia s'especialitza en l'estudi de l'assignació de recursos escassos per satisfer necessitats humanes. En salut, l'objectiu principal és la maximització del guany en salut mitjançant l'ús eficient dels recursos disponibles. El llibre neix de l'experiència docent a la Universitat d'Oxford i respon a l'exigència creixent d'estàndards de qualitat per part de les agències de reemborsament i les revistes científiques.

Capítol 2: Avaluació econòmica en salut

Es descriuen els diferents tipus d'avaluació: anàlisi de cost-conseqüència (CCA), cost-minimització (CMA), cost-eficàcia (CEA), cost-utilitat (CUA) i cost-benefici (CBA). S'introdueix el plànol de cost-eficàcia com una eina gràfica per visualitzar les diferències en costos i efectes entre intervencions. S'explica la diferència fonamental entre les ràtios de cost-eficàcia mitjanes i les ràtios incrementals (ICER), així com els conceptes de dominància i dominància estesa. Finalment, s'exposen diversos mètodes per identificar la disposició màxima a pagar per un QALY.

Capítol 3: Taules de vida i extrapolació

Aquest capítol se centra en la quantificació dels resultats de salut en termes d'esperança de vida i anys de vida guanyats. S'explica com construir i manipular taules de vida per resumir l'experiència de mortalitat d'una població. Es demostra com utilitzar aquestes taules per generar corbes de supervivència, gestionar riscos competitius i extrapolar els beneficis observats en assajos clínics més enllà del període de seguiment.

Capítol 4: Modelització de resultats amb dades de pacients

S'introdueixen les tècniques d'anàlisi de supervivència quan es disposa de dades a nivell individual, posant èmfasi en el problema de la censura (dades incompletes). S'explica el mètode de Kaplan-Meier per a l'estimació no paramètrica i els models paramètrics com Weibull i Gompertz per a l'extrapolació. També s'analitza com combinar la quantitat i la qualitat de vida per mesurar la supervivència ajustada per qualitat.

Capítol 5: Mesura, valoració i anàlisi dels resultats de salut

Es revisen els instruments per mesurar l'estat de salut, distingint entre mesures basades en preferències i mesures no basades en preferències. El QALY (any de vida ajustat per qualitat) és la mètrica central, que combina supervivència i qualitat de vida en un sol valor de 0 a 1. Es detallen sistemes d'utilitat multi-atribut com l'EQ-5D, l'HUI i l'SF-6D, així com mètodes de valoració directa com l'escala visual analògica, el time trade-off (TTO) i el standard gamble (SG).

Capítol 6: Definició, mesura i valoració de costos

L'anàlisi de costos implica identificar, mesurar i valorar els recursos utilitzats. Es discuteixen les diferents perspectives de l'anàlisi (pagador sanitari o societat) i la inclusió de costos de productivitat i cures informals. Es detallen mètodes per recollir dades de recursos (com qüestionaris de pacients) i per assignar-los costos unitaris. També s'inclouen mètodes per ajustar els costos segons la inflació i el tipus de canvi mitjançant paritats de poder adquisitiu (PPP).

Capítol 7: Anàlisi de costos

S'exposen problemes estadístics comuns en les dades de costos, especialment la asimetria (skewness) cap a la dreta. Es presenten solucions com la transformació de dades, els models lineals generalitzats (GLM) i el bootstrapping. Es dedica una secció important a la gestió de dades absents i censurades, introduint l'estimador de Kaplan-Meier per a costos mitjans (KMSA) i la ponderació per probabilitat inversa (IPW).

Capítol 8: Modelització analítica de decisions: arbres de decisió

Es justifica l'ús de models per sintetitzar evidència de diverses fonts i extrapolar resultats. Els arbres de decisió s'utilitzen per a processos de decisió curts i lineals. S'explica la seva estructura bàsica (nodes de decisió, d'atzar i terminals), com assignar-los probabilitats i "payoffs" (costos i resultats), i el procés d'anàlisi mitjançant el càlcul dels valors esperats.

Capítol 9: Modelització analítica de decisions: models de Markov

Els models de Markov són adequats per a processos crònics i esdeveniments recurrents en el temps. Es basen en estats de salut finits i transicions entre ells durant cicles definits. S'explica la matriu de transició, l'assumpció de Markov (falta de memòria dels estats previs) i l'ús d'estats túnel per superar-la. També es detalla el procés de simulació de cohorts per obtenir costos i efectes acumulats.

Capítol 10: Representació de la incertesa en els models

Es diferencia entre variabilitat (atzar individual), heterogeneïtat (diferències explicables entre pacients) i incertesa (estructural o de paràmetres). L'anàlisi de sensibilitat probabilística (PSA) és el mètode estàndard per gestionar la incertesa dels paràmetres, assignant distribucions (com Beta per a probabilitats o Gamma per a costos) a les dades d'entrada i realitzant simulacions de Monte Carlo.

Capítol 11: Presentació de resultats de cost-eficàcia

Es descriuen maneres apropiades de presentar els resultats estocàstics, incloent l'ús d'el·lipses de confiança en el plànol de cost-eficàcia. S'introdueix la corba d'acceptabilitat de cost-eficàcia (CEAC) per mostrar la probabilitat que una intervenció sigui eficient segons diferents llindars de disponibilitat a pagar. També s'explica el marc del benefici net (monetari o en salut), que facilita l'anàlisi estadística i la gestió de ràtios negatives.

Capítol 12: Resum i direccions futures

El llibre conclou destacant la importància de les dades a nivell individual i la necessitat de models que reflecteixin la realitat clínica complexa. Es remarca que l'avaluació econòmica ha de continuar evolucionant per respondre als reptes de les decisions de reemborsament en entorns de despesa pública restringida. Finalment, es reclama més investigació en mètodes de recollida de dades i en la combinació robusta de resultats observats i predits.

PS. Ara és el moment de dir amb claredat que aquest llibre tal com s'ha publicat ja ha quedat desfasat. El podeu guardar al gamatzem. Els preus confidencials impedeixen tota anàlisi seriosa del cost i el valor del medicament. I si hi ha algun bocamoll que encara ho creu possible que ho digui ben clar, però per ara ningú no ho ha fet. Altrament tot el que veiem i veurem publicat són foc d'encenalls a partir d'ara. L'avaluació de les tecnologies i tot el que hi penja s'esvaeix. I per sobre de tot cal afegir que la priorització se n'ha anat en orris. Per tant, la indústria vol preus confidencials perquè així no hi ha priorització. La inexistència de preus és el senyal de que tot és possible. Hem arribat al cap del carrer. RIP Cost-effectiveness.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (16)

 How Silicon Valley Unleashed Techno-feudalism

El llibre "How Silicon Valley Unleashed Techno-feudalism" de Cédric Durand analitza com l'economia digital ha transformat el capitalisme en un sistema que evoca relacions de dependència i extracció de rendes pròpies de l'època medieval. L'autor sosté que la revolució tecnològica no ha rejovenit el sistema, sinó que ha alterat la seva lògica interna cap al que anomena la hipòtesi tecno-feudal.

Introducció: La distopia cyberpunk es fa realitat

Durand utilitza el manual del joc de rol Cyberpunk de 1990 per il·lustrar una visió on les corporacions gegants, més poderoses que l'Estat, esdevenen feus que protegeixen i controlen els seus "stakeholders". L'autor argumenta que elements d'aquesta fantasia, com el control ferri sobre el territori digital i la pèrdua de poder democràtic, s'estan manifestant en el present. La pregunta central és si la motivació del benefici i la fluïdesa digital han canviat la lògica sistèmica cap a una regressió tecno-feudal.

Capítol 1: La pobresa de l'ideologia californiana

Aquest capítol reconstrueix la genealogia del consens de Silicon Valley, que va substituir el consens de Washington a partir dels anys 2000.

• L'origen ideològic: Es basa en la hibridació de la contracultura hippie dels anys 60 (autonomia, llibertat) amb els principis del lliure mercat abraçats pels emprenedors californians. Documents com la Magna Carta per a l'era del coneixement van prescriure un futur on l'Estat s'havia de retirar per deixar pas a la competència dinàmica.
• Els cinc paradoxes del nou capitalisme: Durand identifica cinc contradiccions on la realitat ha negat el mite:
  1. El retorn dels monopolis: Les start-ups àgils s'han convertit en monopolis tallants que devoren tota competència.
  2. Preferència pel control: En lloc d'alliberar el treballador, les eines digitals han intensificat el control i la vigilància en el lloc de treball (com als magatzems d'Amazon).
  3. Polarització espacial: L'economia dels intangibles ha concentrat la riquesa en uns pocs hubs urbans, augmentant la segregació i la desigualtat.
  4. Innovació sense creixement: Tot i el desplegament tecnològic, la productivitat i el creixement del PIB s'han estancat (paradoxa de Schumpeter).
  5. Resiliència de l'Estat emprenedor: L'èxit dels EUA depèn d'un "Estat desenvolupista ocult" (recerca militar i pública), mentre que Europa ha fallat en seguir el mite del mercat pur.
• Refeudalització de l'esfera pública: Seguint Habermas, Durand descriu com el debat democràtic s'ha buidat, convertint el ciutadà en un consumidor passiu de propaganda i entreteniment professionalitzat.

Capítol 2: Sobre la dominació digital

L'autor explora com el control de les dades i els algoritmes crea noves formes de poder.

• L'era de la conquesta: El ciberespai s'ha tractat com una nova frontera on cal "plantar la bandera" per extreure dades, un recurs escàs i estratègic.
• Capitalisme de vigilància: Seguint Shoshana Zuboff, Durand analitza com el "Gran Altre" (Amazon, Google, Facebook) utilitza dades per predir i, finalment, dirigir el comportament humà mitjançant algoritmes i experiments massius en línia sense consentiment informat.
• La nova gleva digital: Els usuaris i les empreses esdevenen "captius" de les plataformes a causa dels efectes de xarxa i els alts costos de sortida. Les plataformes funcionen com feus on la dominació econòmica i política es fusiona.
• El nexe corporatiu-estatal a la Xina: El sistema de crèdit social xinès s'utilitza com a exemple de gestió automatitzada de la vida social, on l'Estat i les firmes tecnològiques col·laboren per disciplinar la població.

Capítol 3: Els rendistes de l'intangible

Aquest capítol se centra en les conseqüències econòmiques dels actius immaterials (programari, marques, bases de dades).

• Monopolis intel·lectuals: El sistema ha permès que el coneixement es tanqui mitjançant drets de propietat intel·lectual cada cop més estrictes, creant un capitalisme de monopoli intel·lectual.
• Mecanismes de renda: Durand identifica quatre tipus de rendes que permeten a les grans empreses capturar valor sense produir-lo directament:
  1. Rendes de propietat intel·lectual: Patents i copyrights.
  2. Rendes de monopoli natural: Control d'infraestructures crítiques com les de Apple o Bosch.
  3. Rendes diferencials: Diferència entre els baixos costos marginals dels intangibles i els alts costos dels tangibles.
  4. Rendes d'innovació dinàmica: Ús de les dades de proveïdors i clients per millorar la pròpia posició competitiva (cas de Walmart o Amazon).
• Guerra entre monopolis: Es descriu el conflicte entre els gegants de les plataformes i els amos de les infraestructures físiques (com les telecos), que lluiten pel control del flux d'informació.

Capítol 4: La hipòtesi tecno-feudal

L'últim capítol defineix formalment la transició del capitalisme al tecno-feudalisme.

• Definició de feudalisme: Durand recorda que el feudalisme es basava en el dominium (poder polític i econòmic fusionat sobre homes i terra), el treball no lliure i l'extracció de l'excedent mitjançant la predació i la força.
• Lògica del tecno-feudalisme: A diferència del capitalisme clàssic, que es mou per la inversió productiva i la competència, el tecno-feudalisme es mou per la predació. Les inversions es dirigeixen al control i l'expansió de les rendes digitals en lloc de la millora de les forces de producció.
• Dependència i captura: L'existència social dels individus depèn ara de la "gleva digital". En aquest escenari, les plataformes funcionen com a operadors que retornen el poder col·lectiu als individus de forma fragmentada i controlada per l'algoritme.

Conclusió: Fortunes i infortunis de la socialització

Durand conclou que el tecno-feudalisme és una forma degenerada de capitalisme on la predació preval sobre la producció. Això porta a una subsumpció total de l'individu, amb pèrdua d'identitat i autonomia. Tanmateix, l'autor veu una escletxa d'emancipació: les mateixes forces de socialització i càlcul algorítmic podrien permetre una planificació democràtica i el desenvolupament de l'individu "total" si el control deixés d'estar en mans d'unes poques ciutadelles feudals.

PS. Explicació de la planificació democràtica

Segons l'obra de Cédric Durand, la planificació democràtica es planteja com una alternativa emancipadora al control exercit per les "ciutadelles tecno-feudals" i a la "detallada i empobridora perspectiva de la mercaderia" (el mercat).

Aquests són els punts clau per entendre què vol dir aquest concepte en el context del llibre:

• Ús de la "mà invisible" dels algoritmes: El text suggereix que, gràcies als bucles de retroalimentació digital i al processament de masses de dades, avui és possible un nou tipus de càlcul econòmic que podria ajustar la producció i el consum en temps real sense passar pel mercat.
• Democràcia econòmica real: A diferència de la planificació corporativa actual (on empreses com Amazon o McKinsey utilitzen algoritmes per maximitzar el benefici i el control), la planificació democràtica requeriria una "democràcia econòmica genuïna". Això implica que el domini sobre les qüestions econòmiques sigui col·lectiu i conscient, incloent-hi la seva relació amb la biosfera.
• Reinversió en la subjectivitat: Per evitar la "desrealització" de l'individu (on les màquines decideixen per nosaltres), la planificació democràtica ha d'anar lligada a un retorn de l'autonomia de decisió als individus, permetent que aquests guanyin noves formes de control sobre les seves pròpies vides i eleccions.
• L'individu "totalment desenvolupat": Inspirant-se en visions utòpiques com la de Red Star d'Alexander Bogdanov, Durand descriu un sistema on el coneixement de les necessitats socials i les mancances de treball es comunica de manera transparent, permetent que cada persona pugui triar i canviar d'activitat segons els seus desitjos i les necessitats de la societat.

En resum, la planificació democràtica és la proposta d'utilitzar les forces de socialització i càlcul algorítmic —que actualment serveixen per a la predació tecno-feudal— per aconseguir una gestió col·lectiva, conscient i lliurement escollida de l'economia.

PS. Trump i el tecnofeudalisme, en un documental.