Com es mesura el valor del medicament? (2)

Applied Methods of Cost-effectiveness Analysis in Healthcare

 La nova edició del llibre "Applied Methods of Cost-effectiveness Analysis in Healthcare" proporciona una guia pràctica sobre com realitzar avaluacions econòmiques en l'àmbit de la salut. 

Capítol 1: Introducció

L'economia s'especialitza en l'estudi de l'assignació de recursos escassos per satisfer necessitats humanes. En salut, l'objectiu principal és la maximització del guany en salut mitjançant l'ús eficient dels recursos disponibles. El llibre neix de l'experiència docent a la Universitat d'Oxford i respon a l'exigència creixent d'estàndards de qualitat per part de les agències de reemborsament i les revistes científiques.

Capítol 2: Avaluació econòmica en salut

Es descriuen els diferents tipus d'avaluació: anàlisi de cost-conseqüència (CCA), cost-minimització (CMA), cost-eficàcia (CEA), cost-utilitat (CUA) i cost-benefici (CBA). S'introdueix el plànol de cost-eficàcia com una eina gràfica per visualitzar les diferències en costos i efectes entre intervencions. S'explica la diferència fonamental entre les ràtios de cost-eficàcia mitjanes i les ràtios incrementals (ICER), així com els conceptes de dominància i dominància estesa. Finalment, s'exposen diversos mètodes per identificar la disposició màxima a pagar per un QALY.

Capítol 3: Taules de vida i extrapolació

Aquest capítol se centra en la quantificació dels resultats de salut en termes d'esperança de vida i anys de vida guanyats. S'explica com construir i manipular taules de vida per resumir l'experiència de mortalitat d'una població. Es demostra com utilitzar aquestes taules per generar corbes de supervivència, gestionar riscos competitius i extrapolar els beneficis observats en assajos clínics més enllà del període de seguiment.

Capítol 4: Modelització de resultats amb dades de pacients

S'introdueixen les tècniques d'anàlisi de supervivència quan es disposa de dades a nivell individual, posant èmfasi en el problema de la censura (dades incompletes). S'explica el mètode de Kaplan-Meier per a l'estimació no paramètrica i els models paramètrics com Weibull i Gompertz per a l'extrapolació. També s'analitza com combinar la quantitat i la qualitat de vida per mesurar la supervivència ajustada per qualitat.

Capítol 5: Mesura, valoració i anàlisi dels resultats de salut

Es revisen els instruments per mesurar l'estat de salut, distingint entre mesures basades en preferències i mesures no basades en preferències. El QALY (any de vida ajustat per qualitat) és la mètrica central, que combina supervivència i qualitat de vida en un sol valor de 0 a 1. Es detallen sistemes d'utilitat multi-atribut com l'EQ-5D, l'HUI i l'SF-6D, així com mètodes de valoració directa com l'escala visual analògica, el time trade-off (TTO) i el standard gamble (SG).

Capítol 6: Definició, mesura i valoració de costos

L'anàlisi de costos implica identificar, mesurar i valorar els recursos utilitzats. Es discuteixen les diferents perspectives de l'anàlisi (pagador sanitari o societat) i la inclusió de costos de productivitat i cures informals. Es detallen mètodes per recollir dades de recursos (com qüestionaris de pacients) i per assignar-los costos unitaris. També s'inclouen mètodes per ajustar els costos segons la inflació i el tipus de canvi mitjançant paritats de poder adquisitiu (PPP).

Capítol 7: Anàlisi de costos

S'exposen problemes estadístics comuns en les dades de costos, especialment la asimetria (skewness) cap a la dreta. Es presenten solucions com la transformació de dades, els models lineals generalitzats (GLM) i el bootstrapping. Es dedica una secció important a la gestió de dades absents i censurades, introduint l'estimador de Kaplan-Meier per a costos mitjans (KMSA) i la ponderació per probabilitat inversa (IPW).

Capítol 8: Modelització analítica de decisions: arbres de decisió

Es justifica l'ús de models per sintetitzar evidència de diverses fonts i extrapolar resultats. Els arbres de decisió s'utilitzen per a processos de decisió curts i lineals. S'explica la seva estructura bàsica (nodes de decisió, d'atzar i terminals), com assignar-los probabilitats i "payoffs" (costos i resultats), i el procés d'anàlisi mitjançant el càlcul dels valors esperats.

Capítol 9: Modelització analítica de decisions: models de Markov

Els models de Markov són adequats per a processos crònics i esdeveniments recurrents en el temps. Es basen en estats de salut finits i transicions entre ells durant cicles definits. S'explica la matriu de transició, l'assumpció de Markov (falta de memòria dels estats previs) i l'ús d'estats túnel per superar-la. També es detalla el procés de simulació de cohorts per obtenir costos i efectes acumulats.

Capítol 10: Representació de la incertesa en els models

Es diferencia entre variabilitat (atzar individual), heterogeneïtat (diferències explicables entre pacients) i incertesa (estructural o de paràmetres). L'anàlisi de sensibilitat probabilística (PSA) és el mètode estàndard per gestionar la incertesa dels paràmetres, assignant distribucions (com Beta per a probabilitats o Gamma per a costos) a les dades d'entrada i realitzant simulacions de Monte Carlo.

Capítol 11: Presentació de resultats de cost-eficàcia

Es descriuen maneres apropiades de presentar els resultats estocàstics, incloent l'ús d'el·lipses de confiança en el plànol de cost-eficàcia. S'introdueix la corba d'acceptabilitat de cost-eficàcia (CEAC) per mostrar la probabilitat que una intervenció sigui eficient segons diferents llindars de disponibilitat a pagar. També s'explica el marc del benefici net (monetari o en salut), que facilita l'anàlisi estadística i la gestió de ràtios negatives.

Capítol 12: Resum i direccions futures

El llibre conclou destacant la importància de les dades a nivell individual i la necessitat de models que reflecteixin la realitat clínica complexa. Es remarca que l'avaluació econòmica ha de continuar evolucionant per respondre als reptes de les decisions de reemborsament en entorns de despesa pública restringida. Finalment, es reclama més investigació en mètodes de recollida de dades i en la combinació robusta de resultats observats i predits.

PS. Ara és el moment de dir amb claredat que aquest llibre tal com s'ha publicat ja ha quedat desfasat. El podeu guardar al gamatzem. Els preus confidencials impedeixen tota anàlisi seriosa del cost i el valor del medicament. I si hi ha algun bocamoll que encara ho creu possible que ho digui ben clar, però per ara ningú no ho ha fet. Altrament tot el que veiem i veurem publicat són foc d'encenalls a partir d'ara. L'avaluació de les tecnologies i tot el que hi penja s'esvaeix. I per sobre de tot cal afegir que la priorització se n'ha anat en orris. Per tant, la indústria vol preus confidencials perquè així no hi ha priorització. La inexistència de preus és el senyal de que tot és possible. Hem arribat al cap del carrer. RIP Cost-effectiveness.

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (16)

 How Silicon Valley Unleashed Techno-feudalism

El llibre "How Silicon Valley Unleashed Techno-feudalism" de Cédric Durand analitza com l'economia digital ha transformat el capitalisme en un sistema que evoca relacions de dependència i extracció de rendes pròpies de l'època medieval. L'autor sosté que la revolució tecnològica no ha rejovenit el sistema, sinó que ha alterat la seva lògica interna cap al que anomena la hipòtesi tecno-feudal.

Introducció: La distopia cyberpunk es fa realitat

Durand utilitza el manual del joc de rol Cyberpunk de 1990 per il·lustrar una visió on les corporacions gegants, més poderoses que l'Estat, esdevenen feus que protegeixen i controlen els seus "stakeholders". L'autor argumenta que elements d'aquesta fantasia, com el control ferri sobre el territori digital i la pèrdua de poder democràtic, s'estan manifestant en el present. La pregunta central és si la motivació del benefici i la fluïdesa digital han canviat la lògica sistèmica cap a una regressió tecno-feudal.

Capítol 1: La pobresa de l'ideologia californiana

Aquest capítol reconstrueix la genealogia del consens de Silicon Valley, que va substituir el consens de Washington a partir dels anys 2000.

• L'origen ideològic: Es basa en la hibridació de la contracultura hippie dels anys 60 (autonomia, llibertat) amb els principis del lliure mercat abraçats pels emprenedors californians. Documents com la Magna Carta per a l'era del coneixement van prescriure un futur on l'Estat s'havia de retirar per deixar pas a la competència dinàmica.
• Els cinc paradoxes del nou capitalisme: Durand identifica cinc contradiccions on la realitat ha negat el mite:
  1. El retorn dels monopolis: Les start-ups àgils s'han convertit en monopolis tallants que devoren tota competència.
  2. Preferència pel control: En lloc d'alliberar el treballador, les eines digitals han intensificat el control i la vigilància en el lloc de treball (com als magatzems d'Amazon).
  3. Polarització espacial: L'economia dels intangibles ha concentrat la riquesa en uns pocs hubs urbans, augmentant la segregació i la desigualtat.
  4. Innovació sense creixement: Tot i el desplegament tecnològic, la productivitat i el creixement del PIB s'han estancat (paradoxa de Schumpeter).
  5. Resiliència de l'Estat emprenedor: L'èxit dels EUA depèn d'un "Estat desenvolupista ocult" (recerca militar i pública), mentre que Europa ha fallat en seguir el mite del mercat pur.
• Refeudalització de l'esfera pública: Seguint Habermas, Durand descriu com el debat democràtic s'ha buidat, convertint el ciutadà en un consumidor passiu de propaganda i entreteniment professionalitzat.

Capítol 2: Sobre la dominació digital

L'autor explora com el control de les dades i els algoritmes crea noves formes de poder.

• L'era de la conquesta: El ciberespai s'ha tractat com una nova frontera on cal "plantar la bandera" per extreure dades, un recurs escàs i estratègic.
• Capitalisme de vigilància: Seguint Shoshana Zuboff, Durand analitza com el "Gran Altre" (Amazon, Google, Facebook) utilitza dades per predir i, finalment, dirigir el comportament humà mitjançant algoritmes i experiments massius en línia sense consentiment informat.
• La nova gleva digital: Els usuaris i les empreses esdevenen "captius" de les plataformes a causa dels efectes de xarxa i els alts costos de sortida. Les plataformes funcionen com feus on la dominació econòmica i política es fusiona.
• El nexe corporatiu-estatal a la Xina: El sistema de crèdit social xinès s'utilitza com a exemple de gestió automatitzada de la vida social, on l'Estat i les firmes tecnològiques col·laboren per disciplinar la població.

Capítol 3: Els rendistes de l'intangible

Aquest capítol se centra en les conseqüències econòmiques dels actius immaterials (programari, marques, bases de dades).

• Monopolis intel·lectuals: El sistema ha permès que el coneixement es tanqui mitjançant drets de propietat intel·lectual cada cop més estrictes, creant un capitalisme de monopoli intel·lectual.
• Mecanismes de renda: Durand identifica quatre tipus de rendes que permeten a les grans empreses capturar valor sense produir-lo directament:
  1. Rendes de propietat intel·lectual: Patents i copyrights.
  2. Rendes de monopoli natural: Control d'infraestructures crítiques com les de Apple o Bosch.
  3. Rendes diferencials: Diferència entre els baixos costos marginals dels intangibles i els alts costos dels tangibles.
  4. Rendes d'innovació dinàmica: Ús de les dades de proveïdors i clients per millorar la pròpia posició competitiva (cas de Walmart o Amazon).
• Guerra entre monopolis: Es descriu el conflicte entre els gegants de les plataformes i els amos de les infraestructures físiques (com les telecos), que lluiten pel control del flux d'informació.

Capítol 4: La hipòtesi tecno-feudal

L'últim capítol defineix formalment la transició del capitalisme al tecno-feudalisme.

• Definició de feudalisme: Durand recorda que el feudalisme es basava en el dominium (poder polític i econòmic fusionat sobre homes i terra), el treball no lliure i l'extracció de l'excedent mitjançant la predació i la força.
• Lògica del tecno-feudalisme: A diferència del capitalisme clàssic, que es mou per la inversió productiva i la competència, el tecno-feudalisme es mou per la predació. Les inversions es dirigeixen al control i l'expansió de les rendes digitals en lloc de la millora de les forces de producció.
• Dependència i captura: L'existència social dels individus depèn ara de la "gleva digital". En aquest escenari, les plataformes funcionen com a operadors que retornen el poder col·lectiu als individus de forma fragmentada i controlada per l'algoritme.

Conclusió: Fortunes i infortunis de la socialització

Durand conclou que el tecno-feudalisme és una forma degenerada de capitalisme on la predació preval sobre la producció. Això porta a una subsumpció total de l'individu, amb pèrdua d'identitat i autonomia. Tanmateix, l'autor veu una escletxa d'emancipació: les mateixes forces de socialització i càlcul algorítmic podrien permetre una planificació democràtica i el desenvolupament de l'individu "total" si el control deixés d'estar en mans d'unes poques ciutadelles feudals.

PS. Explicació de la planificació democràtica

Segons l'obra de Cédric Durand, la planificació democràtica es planteja com una alternativa emancipadora al control exercit per les "ciutadelles tecno-feudals" i a la "detallada i empobridora perspectiva de la mercaderia" (el mercat).

Aquests són els punts clau per entendre què vol dir aquest concepte en el context del llibre:

• Ús de la "mà invisible" dels algoritmes: El text suggereix que, gràcies als bucles de retroalimentació digital i al processament de masses de dades, avui és possible un nou tipus de càlcul econòmic que podria ajustar la producció i el consum en temps real sense passar pel mercat.
• Democràcia econòmica real: A diferència de la planificació corporativa actual (on empreses com Amazon o McKinsey utilitzen algoritmes per maximitzar el benefici i el control), la planificació democràtica requeriria una "democràcia econòmica genuïna". Això implica que el domini sobre les qüestions econòmiques sigui col·lectiu i conscient, incloent-hi la seva relació amb la biosfera.
• Reinversió en la subjectivitat: Per evitar la "desrealització" de l'individu (on les màquines decideixen per nosaltres), la planificació democràtica ha d'anar lligada a un retorn de l'autonomia de decisió als individus, permetent que aquests guanyin noves formes de control sobre les seves pròpies vides i eleccions.
• L'individu "totalment desenvolupat": Inspirant-se en visions utòpiques com la de Red Star d'Alexander Bogdanov, Durand descriu un sistema on el coneixement de les necessitats socials i les mancances de treball es comunica de manera transparent, permetent que cada persona pugui triar i canviar d'activitat segons els seus desitjos i les necessitats de la societat.

En resum, la planificació democràtica és la proposta d'utilitzar les forces de socialització i càlcul algorítmic —que actualment serveixen per a la predació tecno-feudal— per aconseguir una gestió col·lectiva, conscient i lliurement escollida de l'economia.

PS. Trump i el tecnofeudalisme, en un documental.

Economia del frau (8)

Inventing Money: The Story of Long-Term Capital Management and the Legends Behind It 

El llibre "Inventing Money: The Story of Long-Term Capital Management and the Legends Behind It", escrit per Nicholas Dunbar, narra l'ascens i la dramàtica caiguda de Long-Term Capital Management (LTCM), un fons de cobertura que va estar a punt de col·lapsar el sistema financer global el 1998. L'obra no només detalla els fets del col·lapse, sinó que explora la història de les teories matemàtiques que el van fer possible.

A continuació se'n presenta un resum extens estructurat per les seves parts fonamentals:

1. Els fonaments teòrics: La ciència de les finances

El llibre comença rastrejant l'evolució del pensament econòmic, des d'Adam Smith fins a l'aplicació de la física i l'estadística als mercats.

• Moviment Brownià i Bachelier: El 1900, Louis Bachelier va ser el primer a modelar els preus de les accions com un "camí aleatori" (random walk), utilitzant matemàtiques similars a les que descriuen el moviment de les partícules.
• La Revolució Científica: Entre els anys 50 i 70, una nova generació d'acadèmics va transformar les finances en una ciència. Harry Markowitz va introduir la teoria de carteres basada en el risc i el rendiment, mentre que Eugene Fama va postular la Hipòtesi del Mercat Eficient.
• La Fórmula Black-Scholes-Merton: Fischer Black, Myron Scholes i Robert Merton van desenvolupar una fórmula per determinar el preu de les opcions que eliminava el risc mitjançant la "replicació dinàmica". Aquesta innovació els va valdre el Premi Nobel i va ser la pedra angular de LTCM.

2. John Meriwether i l'arbitratge a Salomon Brothers

El cor de LTCM va néixer a la taula d'arbitratge de bons de Salomon Brothers als anys 80, dirigida per John Meriwether.

• Estratègia d'arbitratge: Meriwether i els seus "quants" (acadèmics reconvertits en traders) buscaven petites "ineficiències" o discrepàncies de preu entre bons similars, apostant que els preus acabarien convergint.
• L'escàndol de les subhastes: El 1991, un dels traders de Meriwether, Paul Mozer, va manipular les subhastes del Tresor dels EUA. Això va provocar la dimissió forçada de Meriwether de Salomon, tot i que ell no n'era el responsable directe, asseient les bases per a la creació del seu propi fons.

3. La creació del "Dream Team"

El 1993, Meriwether va fundar LTCM reunint una col·lecció sense precedents de talent intel·lectual, inclosos Scholes, Merton i l'exvicepresident de la Reserva Federal, David Mullins.

• L'aura d'invencibilitat: Amb tals noms, el fons va recaptar ràpidament més de 1.000 milions de dòlars de capital inicial.
• Gestió del risc: LTCM utilitzava models complexos com el VAR (Value at Risk), que calculaven quant podia perdre el fons en un dia determinat basant-se en distribucions estadístiques normals. Els socis creien que el seu risc estava totalment controlat i que podien utilitzar un apalancament massiu (deutes de més de 100.000 milions contra un capital petit) per multiplicar els beneficis.

4. L'expansió i l'"Italian Job"

LTCM va tenir un èxit aclaparador els primers anys (1994-1997), amb retorns propers al 40%.

• Convergència Europea: Una de les seves operacions més famoses va ser apostar per la convergència dels tipus d'interès a Europa abans de l'arribada de l'Euro, especialment amb deute italià (el conegut "Italian Job").
• Esgotament d'oportunitats: A mesura que el capital creixia, les oportunitats d'arbitratge segur s'esgotaven, obligant el fons a entrar en mercats més arriscats com les accions i els països emergents per mantenir els seus marges.

5. El col·lapse: La tempesta perfecta de 1998

L'estiu de 1998, les suposicions dels models de LTCM es van trencar davant d'esdeveniments extrems que l'estadística considerava quasi impossibles.

• La Crisi Russa: L'agost de 1998, Rússia va declarar el default del seu deute. Això va provocar un "vol cap a la qualitat" on els inversors van vendre tot el que era lleugerament arriscat per comprar bons del Tresor dels EUA.
• Fallida de la correlació: Els models de LTCM suposaven que les pèrdues en un mercat es compensarien amb guanys en un altre, però de cop tots els mercats es van moure en contra seva simultàniament.
• Crisi de liquiditat: El fons es va trobar atrapat en posicions gegantines que no podia vendre perquè no hi havia compradors, i els bancs van començar a exigir més col·lateral (garanties) per mantenir els préstecs.

6. El rescat i el llegat

Al setembre de 1998, LTCM perdia centenars de milions de dòlars cada setmana i el seu capital estava gairebé extingit.

• Intervenció de la Fed: Davant la por que el tancament forçat de les posicions de LTCM arrossegués tots els grans bancs de Wall Street, la Reserva Federal de Nova York, sota Bill McDonough, va organitzar un rescat.
• El Consorci: 14 grans bancs (com Goldman Sachs, JP Morgan i Merrill Lynch) van injectar 3.625 milions de dòlars per prendre el control del fons i desmantellar-lo ordenadament.
• Conclusió: Els socis originals van perdre gairebé tota la seva fortuna personal. El llibre conclou que el gran error de LTCM va ser confiar cegament en models matemàtics que ignoraven la psicologia humana i la falta de liquiditat en moments de crisi real.

Manual de reforma sanitària (2)

Health Reform Manual: Eight Practical Steps 

El llibre "Health Reform Manual: Eight Practical Steps" (2024) és una guia estratègica dissenyada per ajudar els responsables polítics, analistes i defensors de la salut a navegar pels processos complexos de reforma dels sistemes de salut. Aquest manual es basa en el model dels "mando de control" (control knobs) presentat originalment en el llibre Getting Health Reform Right (2004).

A continuació es detalla el contingut del llibre seguint els seus vuit passos pràctics:

Fonaments: El sistema de salut i el seu rendiment

El manual defineix la reforma de la salut com l'ús intencionat d'opcions polítiques per millorar el rendiment del sistema. Un sistema de salut es mesura per sis objectius principals:

• Objectius intermedis: Accés, Qualitat i Eficiència.
• Objectius finals: Estat de salut de la població, Protecció contra riscos financers i Satisfacció pública.
• Equitat: El manual subratlla que la distribució justa d'aquests beneficis entre diferents grups socials és un principi central.

---

Pas 1: Decidir iniciar un procés de reforma

La reforma no és només un procés tècnic, sinó una combinació d'anàlisi tècnica, ètica i política.

• Compromís del lideratge: Requereix la implicació dels líders polítics de més alt nivell per articular els valors fonamentals de la societat.
• Anàlisi ètica: S'han d'identificar els principis morals (com l'utilitarisme, el liberalisme o el comunitarisme) que justifiquen quins problemes s'han de prioritzar.
• Avaluació de riscos: Abans de començar, cal sopesar els beneficis potencials enfront dels riscos de fracàs o les possibles reaccions socials adverses.

Pas 2: Crear un equip de reforma de la salut

Atès que la reforma és una empresa massiva, cal un equip multidisciplinari amb una missió única.

• Habilitats necessàries: L'equip ha de tenir experiència tècnica en disseny de polítiques, capacitat política per mobilitzar grups, habilitats de comunicació i lideratge estratègic.
• Estructura i recursos: L'equip necessita una seu institucional (idealment a prop dels centres de decisió), un pressupost clar i suport administratiu.
• Grups assessors: Es recomana crear grups de treball tècnics i comitès assessors externs per omplir buits de coneixement.

Pas 3: Avaluar el rendiment i definir problemes

Aquest pas consisteix en una avaluació sistemàtica per saber què funciona bé i què no.

• Què avaluar: Es mesuren les sis dimensions del rendiment esmentades anteriorment, tant en el seu nivell d'assoliment com en la seva equitat.
• Fonts de dades: S'utilitzen dades secundàries existents i, si cal, es recullen dades primàries mitjançant enquestes a llars o a centres de salut.
• Referents (benchmarks): Les dades s'han de comparar amb estàndards globals o amb el rendiment d'altres estats o països similars per interpretar-ne els resultats.

Pas 4: Diagnosticar les causes dels problemes

Un cop identificats els problemes, cal trobar-ne l'arrel utilitzant un enfocament de sistemes.

• L'arbre diagnòstic: Es construeix un mapa visual preguntant "per què?" diverses vegades fins a arribar a una causa que es pugui modificar mitjançant polítiques.
• Vincle amb els "mandos de control": Les causes s'han de traçar fins a una de les cinc àrees de control: Finançament, Pagament, Organització, Regulació o Persuasió.

Pas 5: Decidir el paquet de reformes

Aquest és el moment de triar les intervencions concretes que formaran la reforma.

• Abast de la reforma: Es decideix si es busca una reforma sistèmica a gran escala o millores incrementals més petites.
• Mecanismes d'adopció: Es pot optar per una acció executiva (decret) o legislativa (llei), segons el context polític i la necessitat de resiliència.
• Estratègia de llançament: Cal decidir si es comença amb projectes pilot per provar la viabilitat o es fa una implementació a escala completa directament.

Pas 6: Anàlisi i estratègies polítiques

La viabilitat política és crucial per a l'èxit.

• Anàlisi d'actors (stakeholders): Cal identificar les persones i organitzacions interessades, la seva posició (suport o oposició) i el seu poder d'influència.
• Estratègies polítiques: S'han de dissenyar accions per augmentar el poder dels aliats, convèncer els neutrals o neutralitzar l'oposició.
• Negociació: Sovint cal modificar aspectes tècnics de la reforma per fer-la políticament acceptable sense perdre'n l'eficàcia.

Pas 7: Gestionar la implementació per aconseguir resultats

La implementació és el procés d'omplir la bretxa entre la política "sobre el paper" i la realitat.

• Capacitat de lliurament: Cal revisar si el sistema té la capacitat administrativa i humana per executar els canvis.
• Pla d'implementació: Ha d'incloure objectius clars, indicadors de progrés, responsables assignats i un calendari.
• Comunicació: És vital tenir estratègies de comunicació formal i informal per mantenir el suport dels actors implicats i de la població.

Pas 8: Avaluar impactes i crear resiliència

L'últim pas és comprovar si la reforma ha funcionat i assegurar-ne la continuïtat.

• Estratègia d'avaluació: Cal distingir entre el seguiment (monitoring) continu i l'avaluació d'impacte final, que idealment ha de fer una entitat externa objectiva.
• Resiliència política: La reforma s'ha de protegir mitjançant salvaguardes legislatives i el suport popular per evitar que futurs governs l'eliminin.

El manual inclou 14 fulls de treball (worksheets) i apèndixs tècnics per ajudar a aplicar cadascun d'aquests passos de manera pràctica en el món real.

Manual de reforma sanitària

 Getting Health Reform Right

Avui anem dues dècades enrere, amb un llibre que encara segueix vigent i que molts no han consultat. El llibre "Getting Health Reform Right" (2004) és una guia pràctica dissenyada per ajudar els responsables polítics a millorar el rendiment i l'equitat dels sistemes de salut, partint de la premissa que el sector sanitari és un mitjà per a un fi i no un fi en si mateix. L'obra rebutja les solucions úniques i universals, defensant que qualsevol reforma ha de ser estratègica i adaptada al context econòmic, polític i administratiu de cada nació.

L'enfocament del llibre es basa en sis elements conceptuals clau que s'estructuren de la següent manera:

1. Objectius de Rendiment i Marc Ètic

Els autors proposen avaluar els sistemes de salut mitjançant tres objectius finals de rendiment:

• L'estat de salut de la població: Mesurat per la longevitat i el nivell de discapacitat.
• La satisfacció dels ciutadans: El grau en què el sistema respon a les expectatives de la població.
• La protecció contra riscos financers: La capacitat del sistema per evitar que la malaltia empobreixi les persones.

Aquests objectius s'han d'analitzar tant pel seu nivell mitjà com per la seva distribució (equitat). Per guiar aquestes decisions, el llibre presenta tres teories ètiques: l'utilitarisme (maximitzar el benestar total), el liberalisme (centrat en els drets i les oportunitats) i el comunitarisme (centrat en els valors i la virtut de la comunitat).

2. El Cicle de la Reforma i l'Anàlisi Política

La reforma de la salut es descriu com un procés cíclic que consta de sis etapes: definició del problema, diagnòstic causal, desenvolupament de polítiques, decisió política, implementació i evaluació. Un missatge central és que la política és inherent a tot el procés i no només un obstacle a superar. Els autors identifiquen quatre factors polítics crítics per gestionar el canvi:

• Actors (Players): Individus i grups implicats.
• Poder: Els recursos polítics de cada actor.
• Posició: Si donen suport o s'oposen a la reforma i amb quina intensitat.
• Percepció: Com el públic i els actors entenen el problema i la solució.

3. Mesures de Rendiment Intermèdies i Diagnòstic

Abans d'aplicar solucions, cal realitzar un diagnòstic honest treballant "cap enrere" des dels símptomes fins a les causes mitjançant una "arbre diagnòstic". En aquest camí, s'avaluen tres variables intermèdies que transmeten l'impacte de les polítiques cap als objectius finals:

• Eficiència: Tant tècnica (produir el màxim amb els recursos donats) com assignativa (produir la combinació correcta de serveis).
• Accés: Definició com a "disponibilitat efectiva" dels serveis.
• Qualitat: Incloent la qualitat clínica (competència tècnica) i la qualitat del servei (tracte i comoditat).

4. Els Cinc "Mandos de Control" (Control Knobs)

Són les palanques que els governs poden ajustar realment per canviar el rendiment del sistema:

1. Finançament: Mecanismes per recaptar diners (impostos, assegurances socials, assegurances privades, pagaments directes) i com s'assignen aquests fons.
2. Pagament: Mètodes per transferir fons als proveïdors (pagament per acte, capitació, salari, pressupostos globals), els quals creen incentius que modifiquen el seu comportament.
3. Organització: L'estructura de la provisió de serveis, incloent la propietat de les instal·lacions, el mix de proveïdors, la gestió interna i la descentralització.
4. Regulació: L'ús del poder coercitiu de l'estat per imposar constrenyiments i regles de joc.
5. Comportament: Esforços per influir en les accions individuals de pacients i proveïdors mitjançant l'educació i el màrqueting social.

Conclusió: La Importància dels Detalls

El llibre conclou que no hi ha una recepta única i que "el diable està en els detalls" de la implementació. La reforma exitosa requereix una combinació d'anàlisi tècnica rigorosa, compromís ètic clar i habilitat política per construir coalicions de suport. Atès que els sistemes són complexos i resistents al canvi, els reformadors han d'estar preparats per a un esforç sostingut a llarg termini.

Hockney a Serpentine Galleries

Els preus dels medicaments als USA (2)

Drug policy in the Trump era: Expected and observed consequences for the United States and Europe 

L’article de Beatriz González López-Valcárcel analitza les disruptives polítiques farmacèutiques introduïdes pel president Trump a mitjans de 2025 i el seu impacte tant als Estats Units com a Europa fins al febrer de 2026.

Aquest és un resum dels punts clau de l'article:

1. El punt de partida: la bretxa de preus

L'estudi destaca que els preus dels medicaments de marca als EUA són 4,2 vegades més alts que la mitjana de 33 països de l’OCDE, arribant a ser 5 vegades superiors en els 60 fàrmacs més venuts. Aquesta diferència es deu al fet que els EUA operen amb un mercat lliure, mentre que Europa utilitza sistemes de negociació i regulació basats en el valor i el cost-efectivitat.

2. La nova política de Trump: "Vasos comunicants"

La nova administració ha trencat amb la no-intervenció tradicional mitjançant dues estratègies principals:

• Preus de Referència Internacionals (IRP): Els EUA busquen que el preu d'un nou fàrmac es basi en el preu d'altres països referents.
• Principi de vasos comunicants: Trump argumenta que els EUA "subvencionen" la R+D d'Europa i demana que Europa apugi els preus perquè els EUA puguin baixar-los, com si fos un joc de suma zero per mantenir els ingressos de la indústria.

3. Mesures executives i plataformes

• Nació Més Afavorida (MFN): Una ordre executiva de maig de 2025 pretén igualar els preus dels EUA als dels països europeus amb preus més baixos.
• Programa GENEROUS: Iniciat el novembre de 2025 per a Medicaid, aquest pilot vincula els preus estatunidencs als de vuit països: Regne Unit, França, Alemanya, Itàlia, Canadà, Japó, Dinamarca i Suïssa.
• TrumpRx: Una plataforma web creada el 2026 que ofereix cupons de descompte per a fàrmacs específics (insulines, tractaments per a l'obesitat o l'asma) per a pacients sense assegurança.

4. Conseqüències esperades

• Impacte en la R+D: Es tem que una caiguda significativa dels beneficis als EUA (que generen entre el 64% i el 78% dels beneficis globals del sector) provoqui una contracció mundial en la innovació.
• Pressió sobre Europa: La indústria farmacèutica ha amenaçat amb retardar llançaments o subministrar medicaments només pel sector privat a Europa si els governs no apugen els preus.
• Opacitat i estratègies: S'espera que els països europeus recorrin a la duplicitat de preus (un preu oficial alt per als sistemes de referència i un preu "finançat" confidencial realment pagat) i a acords de risc compartit.

5. Conseqüències observades (fins a febrer de 2026)

• El cas del Regne Unit: Com a resposta política a les pressions dels EUA, el govern britànic ha augmentat el seu llindar de cost-efectivitat en un 25%, un precedent que podria afectar negativament la salut de la població en prioritzar la política sobre l'evidència científica.
• Resultats als EUA: S'han vist reduccions puntuals per a consumidors directes en farmàcies, però encara no està clar si hi ha hagut una baixada general de preus per a tota la població o per a Medicare.

L'article conclou que aquestes polítiques han augmentat la incertesa reguladora i la volatilitat del mercat, enfortint el paper del govern als EUA mentre augmenten el poder de negociació de la indústria davant els governs europeus.

Pharma, big pharma (62)

 Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health

El llibre "Peak Pharma: Toward a New Political Economy of Health" (2025), escrit per Susi Geiger i Théo Bourgeron, analitza l'evolució, la crisi actual i el possible futur de la indústria farmacèutica mundial. Els autors argumenten que s'està arribant a un "pic" (peak), un punt on les contradiccions entre l'acumulació financera i la salut pública es tornen insostenibles.

A continuació se presenta un resum detallat capítol per capítol:

Introducció i Conceptes Fonamentals

• Capítol 1: Què és Peak Pharma? El llibre parteix de l'observació de l'augment exponencial del preu dels medicaments (com Zolgensma o Hemgenix, que costen milions de dòlars). Els autors defineixen el pic farmacèutic no només com el màxim de beneficis, sinó com el moment en què el sistema perd el suport social i institucional necessari per mantenir la seva narrativa d'innovació. Estem en un interregne on el model actual s'exhaureix però el nou encara no ha emergit.

PART I: El Règim de Valor Neoliberal (Anys 80 i 90)

• Capítol 2: La farmacèutica es torna neoliberal Explica el gir dels anys 80, on legislacions com la Llei Bayh-Dole als EUA van permetre la privatització de la recerca finançada amb fons públics. Es van establir cinc característiques definitòries del règim: la multinacionalització, l'externalització (de fabricació i assajos), l'assetització de la propietat intel·lectual (tractar patents com actius financers), la dispersió de preus i una profunda financierització.

• Capítol 3: La crisi del VIH/SIDA Aquesta crisi va ser la primera gran prova del règim. Va néixer l'activisme epistemològic, on els pacients es van convertir en experts per influir en el disseny dels assajos clínics i accelerar l'aprovació de fàrmacs. Tot i que es va crear la figura del "pacient empoderat", la indústria va resistir-se a retallades de preus significatives per a medicaments com l'AZT.

• Capítol 4: TRIPS contra els activistes L'acord TRIPS (1994) de l'OMC va globalitzar les regles de patents estrictes, perjudicant els països d'ingressos baixos. El litigi de les farmacèutiques contra Nelson Mandela a Sud-àfrica (1998) va galvanitzar el moviment transnacional per l'accés als medicaments. La Declaració de Doha (2001) va aclarir les flexibilitats per a emergències de salut pública, però molts països van seguir patint pressions comercials.

PART II: Comprar temps per al règim (Anys 2000)

• Capítol 5: Capitalistes solidaris o depredadors despietats? La indústria va adoptar la Responsabilitat Social Corporativa (RSC) com una forma de "comprar temps" i evitar regulacions més dures. Mentre firmes com Eli Lilly feien programes contra la tuberculosi, escàndols com el de Purdue Pharma i la crisi dels opioides demostraven una "captura farmacèutica" del sistema regulatoris i mèdic.

• Capítol 6: Reparació del mercat i la gentrificació de l'activisme Apareix el filantrocapitalisme (liderat per la Fundació Gates) i les associacions público-privades (APP). Es creen mecanismes de "reparació" des de dins del mercat, com el Medicines Patent Pool (MPP) i l'Índex d'Accés als Medicaments, que tot i aconseguir victòries parcials, no qüestionen les bases del sistema de patents.

PART III: Acceleració cap al Pic (Anys 2010)

• Capítol 7: Fortificar la coalició mitjançant la "doble captura" La indústria es desplaça cap a la medicina personalitzada i de precisió, que depèn de les dades dels pacients. Els autors descriuen una doble captura: les empreses capturen els pacients (per obtenir dades i suport polític), i aquests ajuden a capturar els reguladors per finançar medicaments de preus astronòmics sota la retòrica del "preu basat en el valor".

• Capítol 8: El retorn del Jedi? Els reguladors comencen a reaccionar davant l'espiral de preus. Es detalla la investigació del Senat dels EUA sobre el Sovaldi (medicament per l'Hepatitis C de 1.000 dòlars per pastilla) i les multes de la UE per pràctiques anticompetitives. Neix l'activisme estatal (especialment en països perifèrics com Itàlia o Noruega) i el moviment per la transparència de costos de R+D.

PART IV: El règim en una cruïlla (2020 - Actualitat)

• Capítol 9: La crisi de la COVID-19 La pandèmia va portar beneficis rècord a empreses com Pfizer i Moderna, però també va exposar les desigualtats del sistema. La lluita per l'alliberament de les patents (TRIPS waiver) va fracassar en gran part per l'oposició de la UE i la indústria. Van emergir nous actors com la Xina i l'Índia amb la "diplomàcia de les vacunes".

• Capítol 10: En la cruïlla de les crisis La indústria no torna a la "normalitat". S'enfronta a tres crisis simultànies: una epistemològica (medecines amb guanys de salut marginals a preus altíssims), una de confiança (epidèmia de retraccions científiques i escàndols com Theranos) i una d'acumulació (el "penya-segat de patents" i la dificultat de patentar teràpies gèniques).

PART V: Què ve després del Pic?

• Capítol 11: Una distopia sanitària: El sorgiment del farmafeudalisme Dibuixa un escenari futur on les corporacions funcionen com senyors feudals, extraient rendes a través del control monopolístic de dades i tecnologia més que per innovació real. En aquest escenari, l'accés a la salut es converteix en un privilegi extremadament racionat.

• Capítol 12: Una utopia sanitària: Una nova economia política de la salut Proposa un "comú farmacèutic" (pharma commons) basat en set valors: accés universal, solidaritat, ciència oberta, participació democràtica, transparència, sostenibilitat i cura. S'advoca per desvincular (delinkage) el cost de la recerca del preu final del producte mitjançant premis a la innovació i finançament públic directe.

• Capítol 13: Cap a una nova economia política de la salut: Full de ruta Tanca amb recomanacions pràctiques per a polítics i activistes: lluitar contra l'abús de mercat, relocalitzar la producció, potenciar el repuntament de fàrmacs antics per a noves malalties i utilitzar la formulació magistral als hospitals per reduir costos de teràpies avançades. El llibre conclou amb una crida a la mobilització col·lectiva per canviar el contracte social de la salut.

Envoltats d'incertesa (2)

El cisne negro

"El cisne negro" de Nassim Nicholas Taleb és una exploració profunda de l'impacte d'allò altament improbable i de la nostra incapacitat per gestionar la incertesa en un món cada cop més complex. L'autor sosté que gairebé tot el que és important en la història, des de l'èxit de les religions fins a les crisis econòmiques i els canvis tecnològics, prové de successos imprevisibles.

A continuació se'n presenta un resum extens i detallat estructurat per eixos temàtics segons les fonts:

1. Definició del "Cigne Negre"

Un Cigne Negre és un succés amb tres atributs fonamentals:

• Raresa: Habita fora de les expectatives normals; res en el passat pot apuntar de manera convincent a la seva possibilitat.
• Impacte extrem: Produeix un efecte desproporcionat en el sistema on apareix.
• Predictibilitat retrospectiva: Després que hagi passat, la naturalesa humana inventa explicacions que el fan semblar explicable i previsible.

Taleb argumenta que el nostre cervell està programat per veure ordre on no n'hi ha, creant històries simples sobre fenòmens complexos, cosa que ens fa incapaços de predir anomalies estadístiques.

2. Els dominis de l'atzar: Mediocristan i Extremistan

L'autor divideix el món en dues províncies de realitat estadística molt diferents:

• Mediocristan: On domina el que és mediocre, el terme mitjà i el col·lectiu. En aquest domini (com l'alçada o el pes físic), cap observació individual pot canviar significativament el total d'una mostra gran.
• Extremistan: On les desigualtats són tals que una única observació pot influir de forma desproporcionada en el total. Aquí s'hi troben les qüestions socials i econòmiques: la riquesa, les vendes de llibres, la fama o les crisis financeres. En Extremistan és on els Cigne Negre campen lliurement.

3. El problema de la inducció i l'arrogància epistèmica

Taleb utilitza la metàfora del gall dindi per il·lustrar el perill de projectar el futur basant-se només en el passat. El gall dindi és alimentat cada dia per humans amables, cosa que confirma la seva creença que la vida és segura, fins que el dimecres abans de Nadal li retorcen el coll. L'experiència passada, en aquest cas, no només és irrellevant sinó que és un valor negatiu que ens indueix a l'error.

Això es combina amb l'arrogància epistèmica: la tendència humana a sobreestimar el que sabem i a infravalorar la incertesa. Tendim a aprendre fets específics en lloc de regles generals i no som capaços de reconèixer que no aprenem del fet que no aprenem.

4. Biaixos cognitius i fal·làcies

L'obra detalla diversos errors de la nostra maquinària mental davant la història:

• Fal·làcia narrativa: La nostra vulnerabilitat a la sobreinterpretació i la predilecció per històries compactes sobre veritats nues, la qual cosa ens fa creure que comprenem el món més del que realment ho fem.
• Error de confirmació: Ens fixem només en el que confirma les nostres creences o el que ja sabem, ignorant la part "virge" de la biblioteca (el que no sabem).
• Distorsió retrospectiva: L'avaluació de les coses només després del fet, com si es reflectissin en un retrovisor, fent que la història sembli molt més neta i organitzada del que era en realitat.

5. L'escàndol de la predicció i el "gran frau"

Taleb és molt crític amb els "experts", especialment en economia i ciències socials, als quals anomena sovint "trajes vacíos". Sosté que les guerres, les crisis financeres i les innovacions tecnològiques són fonamentalment imprevisibles, malgrat que els especialistes facin projeccions a llarg termini com si fossin ciències exactes.

A més, denuncia l'ús de la corba de campana de Gauss en les ciències socials com un "gran frau intel·lectual". La campana de Gauss ignora les desviacions extremes, tractant-les com a impossibles, quan en Extremistan són precisament aquestes desviacions les que mouen el món.

6. Estratègies i solucions pràctiques

Atès que no podem predir els Cignes Negres, Taleb proposa que ens hem d'emmotllar a la seva existència en lloc d'intentar preveure'ls.

• Centrar-se en les conseqüències, no en les probabilitats: No sabem quines són les probabilitats d'un desastre, però sí que podem saber com ens afectaria si passés; per tant, la decisió s'ha de basar en la mitigació de danys.
• Estratègia de l'haltera (barbell strategy): En lloc de córrer riscos mitjans, proposa ser hiperconservador en el 85-90% dels assumptes (ex. inversions molt segures com lletres del tresor) i hiperagressiu en el 10-15% restant (ex. apostes especulatives amb gran potencial). Així, les pèrdues estan limitades però l'exposició als Cignes Negre positius és màxima.
• Maximitzar la serendipitat: Exposar-se a oportunitats, anar a festes, parlar amb estranys i mantenir la ment oberta, ja que els descobriments més importants no solen venir de la planificació sinó de l'atzar.

En conclusió, Taleb ens convida a ser "epistèmics", acceptant la nostra pròpia ignorància i fal·libilitat com el primer pas cap a una saviesa real que ens protegeixi d'un futur que, per definició, serà inesperat.

Un espai per als introvertits

Quiet: The Power of Introverts in a World That Can't Stop Talking

 "Quiet: The Power of Introverts in a World That Can't Stop Talking" de Susan Cain és una investigació exhaustiva sobre com la societat occidental ha passat a valorar l'extroversió per sobre de tot i per què això suposa una pèrdua de talent i benestar tant per als introvertits com per a la societat en general. El llibre combina recerca científica, anàlisi històrica i consells pràctics per demostrar que la quietud i la reflexió són fonts de gran poder.

A continuació, es presenta un resum detallat per blocs temàtics:

1. L'Ideal de l'Extrovertit i el canvi històric

Cain descriu la pujada de l'"Ideal de l'Extrovertit", la creença omnipresent que l'individu ideal és sociable, dominant i se sent còmode sota el focus.

• De la Cultura del Caràcter a la de la Personalitat: L'autora explica que a principis del segle XX, els EUA van passar d'una cultura centrada en la disciplina i l'honor (com es veia en Abraham Lincoln) a una centrada en l'encant extern i la capacitat de vendre's a un mateix.
• La figura de Dale Carnegie: Carnegie va ser un pioner d'aquesta transició, transformant les seves inseguretats de pagès en un imperi d'oratòria i vendes, marcant el camí per al que avui considerem èxit.

2. El lideratge i el treball en equip

El llibre qüestiona la idea que els millors líders han de ser necessàriament carismàtics i vocals.

• Lideratge introvertit: Cain cita estudis que mostren que els líders introvertits sovint obtenen millors resultats, especialment quan gestionen empleats proactius, perquè tenen més tendència a escoltar i implementar suggeriments que no pas els líders dominants. Exemples com Rosa Parks o Warren Buffett demostren que es pot canviar el món o tenir èxit financer des de la quietud.
• El "Nou Groupthink": Cain critica la tendència moderna cap a les oficines obertes i el treball constant en equip. Argumenta que el brainstorming en grup sovint falla a causa de la por al judici social i que la veritable creativitat i el "Deliberate Practice" (pràctica deliberada) solen requerir solitud. Steve Wozniak n'és l'exemple clau: va inventar el primer PC d'Apple treballant tot sol en un cubicle de HP.

3. La biologia del temperament

Una part central del llibre explora per què som com som des d'un punt de vista neurològic.

• Alta vs. Baixa Reactivitat: Basant-se en els estudis de Jerome Kagan, Cain explica que els nadons "altament reactius" a la novetat (els que criden més davant un globus que explota) tenen més probabilitats de convertir-se en adolescents introvertits i reflexius. Això és degut a una amígdala més sensible.
• La hipòtesi de l'orquídia: Alguns nens són com dents de lleó (poden créixer en qualsevol lloc), però els introvertits solen ser com orquídies: es marceixen fàcilment en entorns hostils, però en entorns nutricis poden florir de manera espectacular i ser més exitosos que els altres.

4. Estimulació, risc i consciència

• El "Sweet Spot" (Punt Dolç): Introvertits i extrovertits difereixen en el nivell d'estimulació que necessiten per funcionar bé. Un introvertit es pot sentir aclaparat pel soroll d'una festa (sobre-estimulació), mentre que un extrovertit es pot avorrir en una biblioteca (infra-estimulació).
• Dopamina i risc: Els extrovertits tenen sistemes de recompensa més actius impulsats per la dopamina, cosa que els fa perseguir premis (diners, sexe, estatus) amb més agressivitat, però també els fa més cecs als riscos. Els introvertits són més prudents i detecten millor els senyals de perill, un factor que hauria pogut evitar crisis financeres.
• Sensibilitat i ètica: Molts introvertits són "persones altament sensibles" (HSP) amb una forta consciència i empatia. Cain posa Eleanor Roosevelt com a exemple de cine de consciència que va forçar el canvi social des d'una natura tímida.

5. Cultura i relacions

• Visió asiàtica vs. occidental: Mentre que a l'oest el "roda que grinyola rep el greix", en moltes cultures asiàtiques es valora el silenci, la humilitat i l'estudi profund. Cain analitza com el concepte de "soft power" (poder suau) és fonamental per al lideratge en aquestes cultures.
• Teoria dels Traits Lliures (Brian Little): L'autor explica que podem actuar fora del nostre caràcter (com si fóssim extrovertits) per projectes que ens importen profundament, però que després necessitem "nítxols restauradors" per tornar a ser nosaltres mateixos i no cremar-nos.
• Parelles introvertit-extrovertit: El llibre tanca amb consells per millorar la comunicació en parelles mixtes, explicant que les discussions sovint sorgeixen perquè cada tipus processa el conflicte i la necessitat de companyia de manera diferent.

Conclusió: El llibre és una crida a que les escoles, les empreses i les famílies deixin d'intentar "curar" la introversió i comencin a cultivar-la. Cain recorda que el món necessita tant els General Pattons com els Vincent van Goghs per prosperar.

Una governança eficaç dels consells

High Performance Boards 

El llibre "High Performance Boards" de Didier Cossin és una guia pràctica dissenyada per millorar i impulsar la governança de les organitzacions mitjançant la presa de decisions de qualitat al més alt nivell. L'autor sosté que la governança és el factor determinant darrere de l'èxit o el fracàs d'una institució i que el consell d'administració n'és l'actor principal.

1. Els quatre pilars de l'eficàcia del consell

La metodologia central del llibre es basa en quatre dimensions clau que s'han d'avaluar i millorar contínuament per transformar els consells:

• Pilar 1: Qualitat, enfocament i dedicació de les persones: El consell és un espai social on la composició i el coneixement dels seus membres són crucials. Els directors han de tenir diversitat de gènere, personalitat i opinió, i han d'estar alineats amb el propòsit de l'empresa. La dedicació és vital, ja que sovint la preparació per a les reunions és insuficient; Cossin cita estudis on una hora de reunió pot requerir fins a 17 hores de preparació prèvia.
• Pilar 2: Arquitectura de la informació: Els consells han de rebre tanta informació externa (reputació, competència, tecnologia) com interna. Cal equilibrar els canals formals (informes de gestió) amb els informals (visites a instal·lacions, xarxes de contactes) i buscar fonts independents per no dependre exclusivament del que diu la direcció.
• Pilar 3: Estructures i processos: L'eficàcia depèn d'una mida adequada del consell i d'estructures de comitès que siguin pertinents per a la realitat actual de l'organització (com comitès d'innovació o ciberseguretat). Els processos fonamentals inclouen l'establiment de l'agenda, l'avaluació dels directors i la planificació de la successió del CEO.
• Pilar 4: Dinàmica de grup i cultura del consell: Aquest pilar examina com interactuen els membres i la cultura que es crea. Els riscos inclouen el "pensament de grup" (groupthink), la fragmentació en faccions o el domini d'un líder autoritari. Un bon president ha de fomentar la dissidència constructiva i assegurar que, un cop presa una decisió, el consell parli amb una sola veu.

2. Fracassos i desafiaments del consell

L'obra identifica quatre àrees principals on els consells solen fallar: la gestió de riscos, l'estratègia, la selecció i suport de l'equip directiu (especialment el CEO) i la integritat.

• Pensament de risc: Els consells han d'entendre que els riscos són a tot arreu i que les tècniques de mesura poden fallar. Cal realitzar controls de salut física (riscos tècnics), mental (biaixos conductuals), estratègica i de governança.
• Conflictes d'interès: Cossin descriu una piràmide de quatre nivells: 1) Director contra empresa (auto-contractació, falta de dedicació); 2) Director contra parts interessades (lleialtats dividides); 3) Parts interessades contra altres parts interessades (accionistes contra creditors); 4) Empresa contra societat (beneficis a curt termini a costa del bé comú).
• Frau d'alt nivell: El llibre analitza per què passa el frau (injustícia en la distribució de valor, supervisió laxa, cultura problemàtica i analfabetisme financer) i proposa un marc d'avaluació, prevenció i detecció activa.

3. Millors pràctiques i el consell com a actiu estratègic

En un entorn complex o caòtic, el consell deixa de ser un òrgan passiu per convertir-se en un actiu estratègic que pot supervisar, donar suport o fins i tot co-crear l'estratègia amb la direcció.

• Relacions clau: L'associació entre el President i el CEO és el catalitzador de l'eficàcia del consell; aquesta relació ha de basar-se en la confiança, la claredat de rols i la comunicació freqüent.
• Gestió del talent: El consell ha de supervisar la "força del banquet" (els possibles successors) i assegurar-se que la cultura de l'organització atregui i retingui el talent necessari.
• Noves fronteres: S'inclouen temes moderns com la gestió de les xarxes socials per mitigar riscos reputacionals i l'ús de la diversitat com una elecció conscient per millorar el rendiment.

4. Stewardship (Administració responsable)

El llibre conclou amb el concepte de stewardship, definint els consells com a administradors que han de protegir i fer créixer el valor de l'organització per a les generacions futures. L'administració responsable implica tenir una visió a llarg termini, estar connectat amb la societat i les comunitats, i liderar amb impacte per oferir resultats sostenibles. Els líders administradors han de ser transparents, responsables i tenir el coratge de sacrificar beneficis immediats per l'èxit futur.

Una crítica als que mouen els fils de la tecnologia (4)

Gilded Rage: Elon Musk and the Radicalization of Silicon Valley 

El llibre "Gilded Rage: Elon Musk and the Radicalization of Silicon Valley" (2025), de Jacob Silverman, narra la transformació de l'elit tecnològica dels Estats Units cap a un autoritarisme de dretes militant que va culminar en la victòria electoral de Donald Trump el 2024. L'autor explora com els oligarques del sector han passat de defensar un liberalisme social superficial a abraçar obertament teories de la conspiració i polítiques reaccionàries.

1. La radicalització d'Elon Musk i la compra de Twitter

El llibre identifica Elon Musk com el catalitzador principal d'aquest canvi cultural. Silverman descriu com Musk va passar de ser un CEO políticament indiferent el 2020 a convertir-se en un guerrer cultural a temps complet obsessionat amb el "virus mental progre" (woke mind virus).

• La transformació de X: Musk va comprar Twitter no per millorar-ne el negoci, sinó per destruir el sistema de moderació de continguts i convertir la plataforma en un altaveu per a la dreta radical.
• Interessos estrangers: Silverman destaca que el finançament per a la compra de Twitter va incloure capital de dictadures del Golf, com l'Aràbia Saudita i Qatar, el que planteja seriosos dubtes sobre la sobirania de la informació.

2. La "Màfia de PayPal" i l'herència de Peter Thiel

Tot i que Musk n'és la cara visible, el llibre situa Peter Thiel com l'arquitecte intel·lectual del moviment.

• Visions antidemocràtiques: Thiel ha sostingut durant anys que la llibertat i la democràcia ja no són compatibles, advocant per un capitalisme sense regulacions sota líders forts.
• Protégés al poder: El llibre ressegueix com Thiel va finançar l'ascens de figures com JD Vance, qui va passar de ser un capitalista de risc a la vall de Silicon a ser el vicepresident de Trump, consolidant així la unió entre el sector tecnològic i el moviment MAGA.

3. El col·lapse de l'era dels diners barats (ZIRP)

Un eix econòmic fonamental del llibre és el final de la política de tipus d'interès zero (ZIRP).

• Enginyeria financera: Moltes de les fortunes actuals, com la de Vivek Ramaswamy o Sam Bankman-Fried, es van construir sobre deute barat i valoracions fictícies, més que no pas sobre productes útils.
• Ressentiment de classe: Quan la Reserva Federal va apujar els tipus, aquestes elits es van sentir amenaçades i van culpar l'estat regulador de la seva pèrdua de poder, accelerant el seu gir cap a Trump per protegir els seus interessos fiscals.

4. El control territorial: De San Francisco a les ciutats privades

El llibre detalla els intents de l'elit de "recuperar" o "sortir" de les institucions democràtiques:

• La batalla per San Francisco: David Sacks i Garry Tan han invertit milions en campanyes per destituir oficials progressistes, utilitzant el tema de la criminalitat i el sensellarisme per moure la ciutat cap a la dreta.
• Experiments utòpics: Projectes com California Forever (una ciutat privada a Solano County) o les ciutats xàrter a Hondures representen el desig dels magnats de crear feus personals on les lleis no s'apliquin a ells.

5. L'aliança amb l'estat de seguretat i militar

Silverman desmunta el mite del tecnòleg llibertari que odia el govern. Empreses com Palantir (Alex Karp) i Anduril (Palmer Luckey) s'han convertit en contractistes militars gegantins, fusionant el poder de les dades amb la maquinària de guerra dels Estats Units. Aquests líders promouen una retòrica jingoista i es preparen per a un conflicte tecnològic amb la Xina.

6. L'epíleg: El govern com a empresa

El llibre conclou amb la creació del DOGE (Departament d'Eficiència Governamental), on Musk i Ramaswamy han estat encarregats de desmantellar l'estat administratiu. Silverman descriu aquest esdeveniment com un "cop d'estat administratiu", on s'utilitza la IA i l'acomiadament massiu per eliminar qualsevol resistència burocràtica a la voluntat dels oligarques.

En resum, "Gilded Rage" és una crònica de com la riquesa extrema ha generat una classe de líders profundament descontents que busquen reconstruir el món segons els seus impulsos autoritaris, deixant enrere els valors de la democràcia deliberativa.

Un disbarat rere l'altre (41)

Informe de la Sindicatura de Greuges al Parlament any 2025

Aquí ningú no es despentina i tothom les veu passar. Les queixes al síndic de greuges sobre llistes d'espera a la sanitat pública han augmentat un 30% en un sol any. Ens trobem amb xifres record de gent esperant. Ens acostem al milió de persones esperant per una intervenció, prova diagnòstica o visita al especialista. A Octubre del 2025 hi havia 959.892 persones esperant, l'11,8% de la població. Fa pocs dies la Síndica ho va explicar al Parlament i el seu informe diu:

 Les dades facilitades pel Departament de Salut posen de manifest que, segons dades d’octubre de 2025, hi ha un 3,9 % més de pacients en llista d’espera per a intervencions quirúrgiques, un 8,0 % més per a proves diagnòstiques i un 2,7 % més per a consultes externes. Aquest increment supera el creixement demogràfic, en un context en què el sistema no ha generat més capacitat d’intervenció, atès que el nombre de baixes per intervenció o visita realitzada és molt similar al de l’octubre de 2024 (amb l’excepció de les consultes externes, que es redueixen un 9,4 %). Això afavoreix que cada cop hi hagi més persones en llistes d’espera, tant en valors absoluts com relatius. En total, hi ha 216.700 persones en espera d’una intervenció quirúrgica, el 26,7 ‰ de la població, quan l’any 2024 eren 208.500, el 26,0 ‰. Els temps d’espera han passat de 144 dies de mitjana l’any 2024 a 148 dies l’octubre de 2025 en el cas de les intervencions quirúrgiques, prop de cinc mesos. En el cas de les proves diagnòstiques, l’espera és de gairebé tres mesos (81 dies), amb una lleugera millora respecte al 2024. I en el cas de les consultes externes, el temps d’espera és de quasi quatre mesos (115 dies) (taula 2.54). 

 

 I si hi ha una dada tant preocupant o més encara, és la relativa a la productivitat dels metges. Mireu aquest quadre i veureu que les consultes per metge d'atenció primària i any han arribat al mínim de la sèrie el 2024, 3.851 visites, i això vol dir 18 visites al dia (si considerem 215 dies de treball efectiu com a referència). Aquesta és la xifra a retenir, 18 visites al dia. Ho dic especialment perquè és la mitjana, i n'hi haurà que en fan més i que en fan menys. Segurament caldria confirmar què vol dir visites ordinàries i que les dades són correctes, perquè veig que les xifres de visites per habitant són anormalment baixes. Altrament qui ho ha fet que ho arregli perquè la sindicatura ens costa 7 milions dels nostres impostos cada any.

Sobre la quantitat de metges, diu això:

En els propers cinc anys es preveu que arribin a l’edat de seixanta-cinc anys un total de 5.288 metges, mentre que el sistema preveu formar aproximadament 6.500 metges residents. D’aquests, el sistema sanitari públic només en reté una part, amb un decalatge entre el nombre de titulats de Medicina (1.197 el 2025) i l’oferta de places de formació sanitària especialitzada (1.403 places de metges interns residents, MIR). Aquesta oferta es cobreix amb professionals formats a la resta de l’Estat i a l’estranger. Pel que fa la procedència dels residents, 2.979 (el 56,1 %) són de Catalunya, 1.092 (el 20,6 %), de la resta de l’Estat i 1.235 (el 23,3 %), de l’estranger. Part dels residents que provenen d’altres comunitats i països retornen als seus llocs d’origen en acabar la formació.

Algú preveu prendre alguna decisió al respecte?. Algú governa? De fet el que diu ja ho sabíem, l'informe ens ho torna a plantar al davant. Només el 56% dels residents són de Catalunya!!! i la resta se n'aniran quan acabin la formació. És vergonyós que qui governa amb l'ajut de la dreta i l'extrema dreta hagin perpetuat la dictadura del districte únic a la darrera votació al Parlament. 

El districte universitari únic afavoreix que una part significativa de les places dels estudis de Medicina a les facultats de Catalunya siguin ocupades per estudiants de la resta de l’Estat que, en alguns casos, retornen als seus llocs de procedència en acabar la formació. Mentrestant, amb les notes de tall actuals per accedir a aquests estudis, hi ha un nombre important d’estudiants catalans que voldrien estudiar Medicina i no ho poden fer a Catalunya. Si es tenen en compte les entrades (per formació) i les sortides (per jubilació), s’observa un dèficit de professionals, tant de metges com d’infermers, en determinades especialitats significatives, com medicina familiar i comunitària i anestesiologia, amb places que queden sense cobrir. 

Més enllà de Salut, l'informe és una mostra reduïda de com es troba el que queda del país. Té aspectes molt preocupants en l'àmbit social i de seguretat. I malauradament no passa res, podeu mirar informes de fa 15 anys on la sindicatura ja exposava situacions greus i no s'han corregit. No insistiré, convé repassar-lo. Els diaris no ho publicaran detalladament, ningú no mossega la mà de qui li dona el menjar que hem pagat amb els nostres diners. 

PS. I jo em pregunto, totes aquestes subvencions que van a empreses privades no són pas ajuts d'estat? Algun fiscal i qualque interventor hauria de fer-hi una ullada.

PS. Com construir confiança: manual d'urgència

PS. Més disbarats.

Toni Catany

 

El retorn de la geopolítica (2)

The Coming Storm: Power, Conflict, and Warnings from History 

El llibre "The Coming Storm: Power, Conflict, and Warnings from History" (2026), escrit per l'historiador Odd Arne Westad, és un avís urgent sobre el risc real d'una guerra entre grans potències en l'actualitat. La tesi central de l'obra és que el nostre món actual, cada cop més complex i multipolar, s'assembla de manera alarmant al món d'abans de 1914 (previ a la Primera Guerra Mundial), marcat pel nacionalisme, el proteccionisme i la rivalitat estratègica.

L'autor estructura el llibre en tres parts interconnectades:

Part I: L'ascens de les Grans Potències

Aquesta secció analitza la transició de l'hegemonia dels Estats Units cap a un ordre multipolar.

• Xina: Westad compara l'ascens de la Xina amb el de l'Alemanya de finals del segle XIX. Destaca com el Partit Comunista Xinès (PCC) ha passat de la pobresa extrema a ser una superpotència mitjançant polítiques industrials rudes i aprofitant circumstàncies internacionals afortunades.
• Rússia i l'Índia: Analitza el desig de Vladimir Putin de restaurar un imperi rus i l'ascens de l'Índia com a hegemon del sud de l'Àsia, tancada en una "complexitat excepcional" amb la Xina.
• Altres potències: També explora el paper creixent del Brasil com a potència regional i la independència estratègica de Turquia.

Part II: Temors i Ressenyaments

Se centra en les pors que aquests canvis de poder han generat, especialment als Estats Units.

• Paral·lelisme amb Gran Bretanya: L'autor argumenta que els EUA d'avui es troben en una posició similar a la Gran Bretanya d'abans de 1914: una potència en declivi relatiu, plena d'incerteses sobre el seu paper global i amb una política interna profundament dividida.
• Desigualtat i Populisme: Tant la Gran Bretanya eduardiana com els EUA actuals s'enfronten a crisis socials causades per la desigualtat extrema i el sentiment que les elits s'han aprofitat de la globalització mentre els treballadors perdien els seus llocs de feina.
• "America First": La retòrica de Donald Trump, incloent el seu "Tariff Man" i l'escepticisme cap a les aliances, es compara amb el moviment britànic contra el lliure mercat de principis del segle XX.

Part III: Causes de Guerra i Punts Crítics

Westad examina com va esclatar la Primera Guerra Mundial i ho aplica als punts de fricció actuals.

• Taiwan: L'autor el descriu com un conflicte que és "Alsàcia, Bòsnia i Bèlgica" tot en un; un territori on la combinació de nacionalisme xinès i incertesa nord-americana és explosiva.
• Ucraïna, Corea i el Mar de la Xina Meridional: Analitza aquests flashpoints com a escenaris on la desconfiança mútua i els errors de càlcul podrien arrossegar les grans potències a un conflicte directe.
• L'Orient Mitjà: Destaca com les malediccions del petroli i de la manca d'estat (per a kurds i palestins) continuen sent receptes per al desastre regional que podrien involucrar actors externs.

Conclusió: La defensa de la pau

El llibre conclou amb una crida al compromís i a la diplomàcia per evitar la catàstrofe. Westad proposa diverses mesures concretes:

1. Deterrence (Dissuasió) creïble: Les aliances defensives com l'OTAN han de ser clares per evitar que l'enemic pensi que pot atacar sense conseqüències.
2. Compromisos temporals: Suggerix acords com el "Xangai +" per a Taiwan o un alto el foc a Ucraïna on es pugui intercanviar territori per seguretat.
3. Millora de les comunicacions: La necessitat que els líders tinguin "hotlines" directes i es tractin amb respecte personal per guanyar temps en moments de crisi.
4. Reforma multilateral: Enfortir les institucions com l'ONU perquè serveixin de fòrum de discussió en un món multipolar.

En resum, Westad adverteix que el futur no estarà determinat només per les grans estructures, sinó per les decisions humanes de líders que han d'aprendre a viure amb la por i la incertesa sense recórrer a la guerra.

IA pertot arreu (15)

 The AI Economy

Aquest llibre, escrit per l'economista Roger Bootle, analitza les conseqüències econòmiques de la robòtica i la intel·ligència artificial (IA) des d'una perspectiva històrica i macroeconòmica, allunyant-se tant del pànic com de l'optimisme cec dels experts tècnics.

A continuació es detalla un resum complet estructurat segons les parts de l'obra:

Part I: L'home i les màquines: passat, present i futur

• Capítol 1: L'ascens de l'home: Bootle utilitza la Revolució Industrial com el criteri essencial per mesurar l'impacte de l'IA. Destaca que, abans del segle XVIII, el progrés econòmic era gairebé nul i que les millores tecnològiques del passat sovint es veien absorbides pel creixement de la població (trampa malthusiana). Conclou que, històricament, la "destrucció creativa" ha acabat creant més llocs de treball dels que ha eliminat.
• Capítol 2: Podria ser diferent aquesta vegada?: L'autor es pregunta si l'IA, en substituir el treball intel·lectual i no només el físic, trencarà el patró històric. Tot i que reconeix que l'IA és una tecnologia de propòsit general (TPG) amb un creixement exponencial, sosté que encara hi ha limitacions humanes (creativitat, empatia i sentit comú) que les màquines no poden replicar fàcilment.
• Capítol 3: Ocupació, creixement i inflació: Bootle desmunta la idea que l'IA portarà a un atur massiu permanent. Basant-se en la Llei de Say (l'oferta crea la seva pròpia demanda), argumenta que si la producció augmenta, els ingressos de algú també ho fan, generant nova demanda. Preveu que l'IA podria accelerar el creixement de la productivitat, especialment en el sector serveis, i que els tipus d'interès reals podrien pujar a causa de la forta demanda d'inversió.

Part II: Treball, oci i ingressos

• Capítol 4: Treballar, descansar i jugar: Analitza la predicció de Keynes sobre la setmana laboral de 15 hores. Bootle argumenta que no s'ha complert pel desig humà de "bens posicionals" (estatus) i el gaudi de la interacció social al treball. Tot i això, preveu que en l'economia de l'IA, la societat podria optar voluntàriament per més oci, el que reduiria l'oferta efectiva de mà d'obra i enfortiria la posició dels treballadors.
• Capítol 5: Els treballs del futur: L'autor és escèptic respecte a algunes prediccions, com la desaparició immediata dels conductors (pels costos de seguretat i responsabilitat legal dels vehicles autònoms). En canvi, preveu un auge en feines que requereixen el "factor humà": atenció a la gent gran, salut, oci, hostaleria de luxe i relacions humanes.
• Capítol 6: Guanyadors i perdedors: La desigualtat podria augmentar si els beneficis de l'IA es concentren en els propietaris del capital. No obstant això, Bootle suggereix que l'IA també podria ser igualitària en reduir el cost de serveis professionals (com advocats i metges), fent-los accessibles a les classes baixes i erosionant les rendes de la classe mitjana-alta.

Part III: Què fer?

• Capítol 7: Fomentar o gravar i regular?: Bootle es mostra totalment contrari a un "impost als robots". Argumenta que és impossible definir què és exactament un robot per a fins fiscals i que un impost així penalitzaria la innovació i la competitivitat nacional. El paper de l'estat s'ha de centrar en el marc legal de dades i la ciberseguretat.
• Capítol 8: Com educar els joves: Reclama una reforma radical. L'educació no s'ha de centrar només en les disciplines STEM; les humanitats seran més importants que mai per desenvolupar el pensament crític i preparar la gent per a l'oci. L'IA permetrà un aprenentatge més personalitzat, acabant amb la producció en massa d'estudiants.
• Capítol 9: Garantir la prosperitat per a tots: Analitza la Renda Bàsica Universal (RBU). Tot i l'atractiu teòric, Bootle conclou que és o bé massa cara per a l'Estat o bé massa baixa per ser útil, i que podria fomentar l'exclusió social en desvincular la gent del mercat laboral.

Conclusió i Epíleg

El llibre conclou que la revolució de l'IA és decididament positiva, ja que alliberarà els humans de feines mecàniques i degradants, permetent-los ser "més veritablement humans".

En l'Epíleg, Bootle aborda la Singularitat (el moment en què l'IA supera la intel·ligència humana). Tot i que és territori de la ciència-ficció, cita el físic Roger Penrose per suggerir que la consciència humana podria estar arrelada en la biologia d'una manera que la matèria no biològica mai no podrà replicar, cosa que faria que la Singularitat fos, potser, impossible.