Wednesday, February 29, 2012

La reforma responsable dels serveis públics

PUBLIC SERVICES FOR ONTARIANS: A PATH TO SUSTAINABILITY AND EXCELLENCE
A Ontario van crear una comissió per tal que oferís recomanacions per un pressupost equilibrat del sector públic a 5 anys vista. El mandat era:
There are five parts to our mandate:
1. Advise on how to balance the budget earlier than 2017–18.
Given the deterioration in the economic outlook since the 2011 Budget, we believe an earlier target for balance is neither practical nor desirable.
2. Once the budget is balanced, ensure a sustainable fiscal environment.
Our proposals aim to keep the budget roughly in balance after 2017–18. We attach great importance to this goal.
3. Ensure that the government is getting value for money in all its activities.
We see this as a requirement to recommend ways of ensuring that all programs and services achieve the best possible outcomes within available resources.
4. Do not recommend privatization of health care or education.
We interpret this to mean that health care must be kept within the public payer model. We do not interpret it as denying opportunities for private-sector delivery of services, if that is more efficient.
5. Do not recommend tax increases.
Although our mandate precludes us from recommending higher taxes, we do recommend ways to raise more revenue without adjusting tax rates.
Government ministries and agencies should always strive for efficiency gains, not only when driven by overall budget restraint or in response to problems unearthed by the Auditor General or exposed by a spending scandal.
 Tasca complexa per a una comissió. Aquí més d'un no acceptaria de participar-hi amb aquestes restriccions. Ara que ja han publicat el treball, paga la pena llegir-lo, salut és al cap 5.
Qué lluny som de la reforma responsable que fan els canadencs d'Ontario! I qué diferent podria ser tot plegat si adoptéssim una visió semblant!

Tuesday, February 28, 2012

La cruïlla holandesa (2)

Fa uns mesos vaig oferir-vos un comentari sobre la reforma holandesa del sistema de salut. La publicació d'aquest article recent em suggereix d'afegir algunes precisions. Com sabem tota reforma, té els seus més i els seus menys. Resulta estrany que satisfaci a tothom. Ara bé, el que ens podem preguntar és si ha assolit l'objectiu d'eficiència. Actualment Holanda és el segon país en despesa sanitària respecte el PIB després dels USA, segons les dades OECD darreres, amb un 12%, o  4.914 $ PPP per càpita (2009). I aquest fet és el resultat d'una expansió de despesa recent com resultat de la reforma, com diu Maarse:
"It is important to note that state‐set contributions have risen from 6,5% in 2006 to 7.75% in 2011 (for self‐employed these percentages are 4,4% and 5,65% respectively). The flat‐rate premium, corrected for replacement of the no‐claim arrangement with the mandatory deductible, grew by 38% from an average of 795 euro per person in 2006 to an average of about 1100 euro in 2011."
Si haguéssin preguntat als ciutadans holandesos si estaven disposats a pagar un 38% més de despesa de la seva butxaca, i 1 punt addicional de salari per la reforma sanitària tinc dubtes raonables que haguéssin votat que si. En canvi si ho haguéssin preguntat als metges estic absolutament convençut que haurien votat favorablement, si tenim en compte els salaris resultants que vaig mostrar fa uns dies.
Sabem que una excel.lent idea de reforma, i l'holandesa té tots el ingredients, pot derivar en uns resultats inesperats a priori. Les condicions i l'entorn es modifiquen en el temps. Si els ciutadans estan satisfets per la qualitat, i estan disposats a pagar el sobrecost, aleshores res a dir. Si la reforma té la llavor d'una expansió de despesa sense aturador, aleshores cal preocupar-se.

PS. Si voleu una altra referència sobre el creixement de la prima "out of pocket", aquí:
The nominal premium has caused ‘out-of-pocket’ payment for health insurance to rise from €320 in 2005 to €1,038 in 2006
PS. Si voleu un altre article de fa anys sobre la reforma holandesa el trobareu aquí.

PS. Op-Ed al NYT, el sobrediagnòstic i les seves conseqüències. I al blog d'en Posner ja fa temps sobre el mateix tema.

Friday, February 24, 2012

Obsolescència organitzativa

Tota forma organitzativa té uns costos que no tenen comptabilitat diferenciada, són els que el premi Nobel Oliver Williamson va anomenar costos de transacció. Que el sector públic tingui costos de transacció més grans és possible, però convé evitar tota generalització. Ara que s'ha iniciat la divisió de l'ICS en més de 20 empreses, l'argument és que això es fa per gastar millor els 2.700 milions que costa aquest any. Hauríem de dir gastar millor en allò que cal gastar, per ser més precisos. Però deixem-ho per un moment.
La primera lògica del canvi organitzatiu hauria de ser per reduir els costos de transacció. En termes col.loquials això es converteix en paraules com flexibilitat o autonomia. Tant la flexibilitat com l'autonomia poden estalviar o poden arribar a costar-nos més cares, tot depèn dels mecanismes d'incentius i govern existents. Si mantenim els mateixos, possiblement surti més cara. Per tant si la reforma organitzativa s'enfoca a tenir NIF, aleshores plantejo dubtes raonables sobre la seva utilitat.
La segona lògica del canvi organitzatiu és la sanitària. La medicina i la tecnologia han canviat tant els darrers anys que tota organització ha de formular estratègies de canvi necessàriament. Però abans de fer-ho convé saber cap a on. És a dir entendre que la separació entre nivells assistencials que es visualitza en edificis independents (hospitals, CAPs) ha de superar-se mitjançant models d'integració assistencial que justament trenquen aquestes barreres. Sobre això ja vam escriure un llibre fa 7 anys (!) i avui he de dir que o no vam encertar en el missatge per tal de persuadir suficientment o no se'l va llegir qui devia. I de la mateixa manera que l'Steve Shortell ho escrivia fa 11 anys a Remaking Health Care in America , o l'IOM fa tres anys, o Chris Ham ho explica en aquesta publicació més recent, o els de Nuffield mostren casos, o al Canadà es reuneixen els directius per parlar-ne, en tots els casos el governs respectius han mogut fitxa, amb més o menys encert.
Aquí hem perdut una oportunitat, l'oportunitat de crear organitzacions sanitàries integrades a partir d'una realitat ICS que calia transformar. Hem tornat a insistir en l'organització segons nivells assistencials (i més a més amb NIF).
On ens durà tot plegat? No en tinc ni idea, ni flowers. Només sé que aquesta és una direcció que d'altres governs n'han confirmat l'obsolescència.

PS. Fa unes setmanes ja vaig dir això sobre el mateix tema.

PS. La publicació recent d'obituaris de suicidis a La Vanguardia coincideix en el temps amb el suplement de Social Science and Medicine.

PS. Sobre J&J.

PS. Del segon rescat grec, els catalans pagarem 3.200 milions, gairebé tant com sis vegades el dèficit de la sanitat d'aquest any 2011.He dit que pagarem, perquè tinc clar que és un deute incobrable. Té sentit tot plegat?. Si fan un referèndum surt que no, però ja ho han decidit al marge dels ciutadans.

PS. Lectura recomanada, al blog d'en Jason sobre sistemes de pagament.

Manteniu la calma, una mica de relax musical pot ser necessari
mentre llegiu el blog

Thursday, February 23, 2012

On rau el problema?

The (Paper)Work of Medicine: Understanding International Medical Costs

Les comparacions de despesa sanitària entre països poden resultar esbiaixades per molts factors. Cal anar amb compte. L'article de Cutler i Li ho explica prou bé. Ens resultaria de gran utilitat poder explicar les diferències en despesa administrativa, preus dels factors, demanda, oferta, medicina defensiva, i formes organitzatives en general. Tot plegat ens permetria entendre no tant si un país gasta molt o poc sino perquè i quin és el nivell d'eficiència comparada amb més precisió. Aquesta és una tasca complexa.
De l'article destaco aquesta taula de salaris relatius dels metges No hi trobareu Catalunya però podeu intentar d'afegir-hi una línia relativa a l'any 2008: poseu 60.000 € metge ICS o 55.000 € metge XHUP, p.20. ho passeu a dòlars i calculeu els valors relatius. Mireu per exemple el PIB per càpita català en comparació a l'holandès  p.9 i aleshores arribareu a una conclusió immediata vosaltres mateixos sobre on rau el problema.


PS. Dotze companyies farmacèutiques han pagat 761 milions de dòlars als metges als USA, amb noms i cognoms.

PS. El pacte d'estat per la sanitat ha fracassat. Em refereixo a Andorra, per ara.

PS. La credibilitat dels resultats d'un assaig clínic augmenta quan qui hi contribueix amb recursos no té interès en que els resultats li produeixin un benefici econòmic del que es pugui apropiar. I aquest no és el cas. Aquí va la revisió sistemàtica, res més a afegir. La campanya public affairs està en marxa, convé separar el gra de la palla. I si no hi ha gra, s'en va a l'arxiu definitiu. Ara bé, si el que voleu és conèixer els models econòmics de cribatge de càncer de colon, aleshores consulteu IOM.

  La col.lecció Margulies a la Fundació Suñol


PS. A la California Health Benefit Exchange board meeting on February 21, 2012. Dr. Robinson delivers an entertaining mixture of intelligence, candor and humor. We have gathered some of his comments from that meeting here.
On What the Public Wants “We want to cover all services, for everyone, without prior authorization, and without having to pay for it.”
On Saying No “The exchange has ambitious goals. And the most difficult of those goals is moderating cost. That boils down to saying no at some point, and that’s a very unpopular thing to do. What we want is everything. And that’s the one thing the board cannot do. Board needs to find the “least worst set of options” or “the least disliked form of cost control” to keep premium costs down.
On Trimming the Fat “The common notion is that the health care system is like a steak, where you get a sharp knife and carefully pare a thick slab of fat off the meat. But there’s no painless way to reduce cost in the health care system. The real image is that the fat is marbled all the way through the steak. There’s no way to use a knife. The only way is to throw that steak in the fire.”
On Cost Control Tactics “Plans will likely have to cover a broad range of services, which drives up premiums. So one answer is cost-sharing, where patients who want certain services pay a higher price. Networks can be designed with fewer providers, which could lower cost, or base reimbursement in part on financial incentives. A third possibility is through medical management.
On Employee Choice “There is always this back-and-forth between choice and efficiency. You have to either rely on the individual to make choices among a broad menu of choices, or you have to use the leverage of enrollment and limit contracting to a small number of plans. You have to figure out where to say no — is it a decision for individuals, or is it a collective decision to be made by the board?”

Wednesday, February 22, 2012

Trobar el rumb correcte

Ara que fa 25 anys del primer consorci sanitari, és un bon moment per recordar alguns fets rellevants. El més important de tots és que fa dos anys (p.66) les empreses públiques i consorcis eren el 25% del total de l'activitat sanitària pública, l'ICS el 37%, i el sector concertat era el 38%. Els dos canvis crucials que s'han produit d'ençà d'aleshores són a l'Hospital Clínic i l'Hospital de Sant Pau, ambdos incorporats al sector públic. Per tant, el primer missatge per aquells que encara pensen en un model sanitari català amb un pes majoritari d'hospitals concertats, els hem d'informar que no és així. Durant la darrera legislatura es van revertir completament les proporcions. Com hem arribat fins aquí?. Doncs mitjançant estratègies que no tenen res a veure amb la política sanitària. La primera mitjançant una interpretació singular de les normes SEC-95 que fixen la comptabilitat pública, i la segona mitjançant els canvis al codi civil català, en concret al llibre III. Diu això a l'article 331-2:
2. Són fundacions del sector públic de l’Administració de la Generalitat o de l’Administració local de Catalunya les fundacions que compleixen alguna de les condicions següents: a) Que s'hagin constituït amb una aportació majoritària de l'Administració de la Generalitat, dels ens locals de Catalunya o d'organismes públics o altres ens que en depenguin, tant si l'aportació es fa de manera directa com indirecta. b) Que més del 50% de llur patrimoni fundacional estigui format, amb caràcter permanent, per béns o drets aportats o cedits per les entitats a què fa referència la lletra a. c) Que més de la meitat dels membres de l'òrgan de govern siguin nomenats per l'Administració de la Generalitat, pels ens locals de Catalunya o per organismes públics o altres ens que en depenguin.
La consideració com fundacions públiques d'entitats que fins ara eren de dret privat ha estat la porta del darrera per fer desaparèixer entitats creades per la societat des de fa segles. Quines implicacions té això?. Doncs moltes i molt importants pel futur del sistema sanitari. La primera de totes és que la importància del contracte, del "concert", com a mecanisme que regula l'assignació de recursos, a hores d'ara s'ha esvaït i resta com residual, només afecta per a una tercera part del total. Mentre que l'assignació pressupostària pública és o serà la majoritària. La segona i més important encara, és que ha desaparegut o anirà desapareixent l'autonomia de gestió com la coneixíem, la capacitat d'adaptació i flexibilitat als entorns locals i la referència al dret privat en el conjunt d'activitats desenvolupades.
Per què hem arribat fins aquí?. Doncs jo ho situaria en una motivació ideològica allunyada de qualsevol consideració d'eficiència. Hi ha hagut una apropiació pel sector públic de l'esforç generat per la societat catalana en els seus hospitals des de temps immemorial. L'argument de que es genera activitat amb fons provinents del sector públic no hauria d'obligar a convertir-se sector públic. Seguint aquest mateix criteri, moltes companyies, moltes, com constructores, per exemple, totes serien públiques. Un client s'ha de convertir en el propietari del negoci que li subministra l'activitat? . Fa més d'una dècada vaig assenyalar que dins el sistema de pagament de l'activitat hospitalària s'havia de contemplar l'amortització dels actius. I que això calia formalitzar-ho. Ara bé, tant Administració com Hospitals van preferir els uns donar i els altres parar la mà de la subvenció per inversions, perquè així es generava adhesió incondicional. I es va oblidar un fet bàsic, que és precisament que la compensació per activitat ha d'incorporar l'esforç inversor. I si excepcionalment per motius de planificació calia fer alguna cosa diferent, aleshores s'en podia parlar.
I fins aquí hem arribat, amb una situació complexa que cal redreçar i que desconec si tenim les cartes de navegar actualitzades. Convé trobar el rumb correcte quan abans millor.

PS. Molt bon article de Robert Tornabell. Coincideixo amb ell en el que diu sobre les vendes a curt. I si ja vaig dir que s'havien de dibolir juntament amb els CDS, avui s'ha engegat un nou mecanisme financer per acabar d'enfonsar l'economia: derivats sobre deute. La seva aparició assenyala dificultats previsibles en el finançament públic futur. Es deixen veure els orígens del ministre d'economia. En dos mesos, ha alliberat vendes a curt i posa en marxa derivats sobre deute. El que passi a l'economia és poc important, el que passi a alguns financers si.

PS. Lectura recomanada. Al blog de U. Reinhardt sobre sistemes de pagament

PS. Aprovat el Pla de Salut. Res a afegir. El retrofuturisme en els sistemes de pagament s'ha consolidat en la versió final.

PS. "La constitució ja no és la nostra". Pujol dixit.

Tuesday, February 21, 2012

Après tout (2)

Després de tot, la despesa sanitària pública a Catalunya del 2011 com a proporció de la riquesa generada (PIB) es manté en el 5%, el mateix nivell de fa quatre anys. Sabem que el PIB de 2011 ha pujat un 0,7%. El PIB harmonitzat s'ha situat en 211.773 milions d'euros. Hem gastat en sanitat des de la Generalitat 9.770 milions, però també altres administracions públiques han afegit un 9,7% addicional. Per tant la despesa sanitària pública s'ha situat en uns 10.722 milions. Si haguéssim de fer comparacions internacionals hauríem de fer uns ajustos (comptabilitat SHA) que ens portarien a afegir tres dècimes, si seguim el patró d'estudis anteriors. Per tant posem que sigui un 5,3% del PIB destinat a despesa sanitària pública. Quedem-nos amb aquesta xifra per a la comparació internacional. Miro un moment l'estadística dels 30 països de l'OCDE i veig que per sota ja només hi tenim: Xile, Mèxic, Corea, Hongria, Israel. I res més. Té sentit això, algú hi veu un país europeu? (excepte Hongria).
Qualsevol persona pot entendre el desgavell en el que ens trobem. Sabem que a major nivell de renda hi ha una expectativa de majors recursos públics per a la salut. I encara que cada país es responsable de decidir quant vol gastar públicament en salut, també pot decidir quin és el nivell impositiu. Doncs bé, aquí tenim impostos directes capdavanters (els segons de l'OCDE, després de Suècia) al mateix temps que una despesa pública a la cua de l'OCDE, combinació explosiva singular. Els resultats de tot plegat s'observaran en els propers temps en menors nivells de salut i benestar si no som capaços de redreçar la situació i dir prou a l'espoli fiscal tal com vaig explicar fa uns dies. Alhora, més enllà de la paraula ens cal emprendre accions decidides per a capgirar aquesta anomalia. Mentrestant gaudiu de la música i del clip de Ben l'Oncle i fixeu-vos a la tornada que diu:
It's just me and my dreams, And despite what it seems, It ain't much but yet it's just enough.


PS. Xifres de Catalunya.

Monday, February 20, 2012

Protegir els desvalguts

Quan a un pacient li comuniquen una malaltia degenerativa incurable es produeix una situació extrema. El desig de trobar una solució, una segona opinió, esdevé immediat. En aquest moment poden aparèixer opcions de tractament que es troben en curs de recerca sense efectivitat provada i d'altres que provenen de venedors de fum. Sobre el primer cas, cal introduir una prudència més que raonable, sobre el segon cal contundència del regulador. Si algú vol fer un cop d'ull al frau sobre teràpies amb cèl.lules mare als Estats Units només ha de consultar CBS 60 Minutes. Si algú vol saber si hi ha curació possible amb cèl.lules mare embrionàries només ha de mirar el National Institute of Health, ho explica prou clar.
Although human embryonic stem cells-hESCs are thought to offer potential cures and therapies for many devastating diseases, research using them is still in its early stages.
Hi havia només 3 assaigs clínics autoritzats, i ara ja només en queden dos després que Geron va plegar fa unes setmanes. Ara la FDA es troba davant el repte de si cal regular les teràpies cel.lulars com si d'un "medicament" es tractés. Tot plegat ho explica prou bé Forbes, i ho comenta amb tres perspectives diferents.
Per aquí aprop el regulador segueix de vacances, en un moment que convindria oferir informació acurada a la població sobre allò que funciona i allò que no. Protegir al ciutadà davant la confusió esdevé clau i només un regulador fiable és qui pot fer-ho.

PS. Mentrestant per aquí i en un altre ordre de coses, es publiquen articles a la premsa  i en canvi els comentaris a la mateixa revista i al mateix assaig clínic ja no són notícia.
PS. Si voleu veure un reportatge suggerent sobre el tema, mireu Redes d'en Punset. El resum: després de provar les cèl.lules mare per a regeneració de teixit, van comprovar que l'efectivitat no era diferent a la d'administrar un segellador de fibrina.

Friday, February 17, 2012

Retirada tàctica

Al país d'Adam Smith el ministre de Salut necessita classes particulars d'economia. Hi ha algú disponible?. La seva defensa de la competència entre proveïdors públics i privats el marc del NHS ha posat en alerta a tothom. El desconeixement dels riscos evitables d'una proposta com aquesta l'haurien de fer comptar fins a 10 abans de parlar-ne.
Això passa just ara que la llei de reforma es troba al seu estadi definitiu al parlament. Fins i tot l'editorial de FT li demana que retiri la llei!. D'això s'en diu fer amics. FT considera que el coratge polític no s'ha correspost amb l'habilitat política necessària per a una reforma acurada. Ara toca una retirada tàctica, això és el que li suggereixen a en Lansley.

PS. El dia que Espanya ha decidit independitzar-se ferroviàriament de Catalunya, a Le Monde veig que podríem ser un estat europeu, algú s'imagina el que ens estem perdent cada dia que passa? . Són exactament 48,9 milions d'euros. Amb 12 dies ja hauríem pagat tot el dèficit de 582 milions que hem fet a sanitat l'any 2011!. El mateix dia que Moodys té la barra de rebaixar la qualificació de Catalunya després que enviem 18.000 milions a Espanya i ens consideren igual que els que reben la nostra subvenció a fons perdut (bona apreciació de Jordi Goula). Bestial! Que algú ho arregli aviat si us plau, es bot fa aigo (o es queda sense aigo com el de Sa Torreta a Formentera).

PS. Hi ha dues mesures fonamentals per tal d'estabilitzar els mercats financers i que s'haurien d'haver pres fa quatre anys. La primera és prohibir les vendes a curt, la segona els CDS. Doncs bé, aquí ho fem al revés ara ja tornen a ser possibles les primeres i sobre els credit default swaps resulta vergonyant que no s'hagi fet res. Els governants han decidit enfonsar Europa i aquestes mesures ho garanteixen, sens dubte. D'altres pensen que si Black-Sholes no hagués existit no hi hauria hagut crisi financera.

Thursday, February 16, 2012

Les desigualtats justes

What does the empirical evidence tell us about the injustice of health inequalities?

En alguna ocasió he comentat que hi ha una indústria en l'anàlisi de les desigualtats en salut. Hi ha una producció continuada que no se sap ben bé on va ni quines implicacions pràctiques aporta, fins i tot és desconeix el consumidor de la recerca.
Hi ha una part necessària i fonamental de l'anàlisi que passa per la descripció, però el salt entre saber i què fer amb el que sabem és crucial. I aquí entren els mecanismes de causalitat, quines d'aquelles desigualtats són "injustes" i cal corregir. L'Angus Deaton ha fet un paper per posar ordre a les idees, cosa que s'agraeix, i diu:
Facts and correlations, without an understanding of causation, are neither sufficient to guide policy nor to make ethical judgments. Without getting causation right, there is no guarantee that interventions will not be harmful. It is also possible that an inequality that might seem to be prima facie unjust might actually be the consequence of a deeper mechanism that is in part benevolent, or that is unjust in a different way.
Després repassa diferents factors, origen, edat, sexe, raça, status socioeconòmic, etc. Destaco, especialment per a entusiastes:
The health inequalities literature frequently argues that differences in incomes cause health differences, a position that I have argued is largely mistaken. A related but different view is that differences in income are themselves a risk factor for the level of health (as well as for the levels of other good social outcomes), so that the rich as well as the poor are hurt by large income differences
I la seva conclusió:
Health inequalities are a matter of great moral concern. But whether we see them as an injustice, and whether and how we design policy to correct them, depends on how they come about. In this essay, I have argued that childhood inequalities are the key to understanding much of the evidence, and that public interventions would do well to focus on breaking or weakening the injustice of parental circumstances determining child outcomes. Among adults, the main priority should be the design of schemes that prevent the impoverishment that can come from ill-health, through loss of the ability to work, or through the costs of treatment.
Resta molt per fer i encara més per reconduir.

PS. Podeu consultar el Martmot Indicators aquí

Wednesday, February 15, 2012

Tirar pel dret

El desgavell en la regulació de subministraments mèdics és monumental a Europa. Ho sabem també des de fa dies, i ara ho ha reconegut la pròpia Unió Europea. Massa tard, el mal ja està fet. Al NYT expliquen com tampoc se n'escapen els USA, on una pròtesi de maluc (ASR) es va seguir venent i utilitzant encara que no va aprovar-se per la FDA. Tot llegint l'article un pot observar que a Europa encara va tenir millor acollida i no sabem l'abast del problema de seguretat i els els riscos precisos que comporta. L'empresa ja ha provisionat 3.000 milions de dòlars per tal de fer front a les sentències que li poden caure per haver tirat pel dret. Però és el de sempre, el cost de "l'operació" li acaba sortint a compte pels beneficis obtinguts a costa de la salut i benestar dels ciutadans.
Esdevé necessari recordar avui, que a LV ja vam poder llegir que aquest problema existia a Catalunya el 2010. I després què ha passat? Algú ha demanat responsabilitats?

PS. A GCS blog més sobre el mateix tema.

PS. A FT Martin Wolf magistral com sempre, sobre Grècia.

PS. La comunitat internacional mira cap una altra banda davant el genocidi de Síria. El blog de BMJ n'ofereix detalls esgarrifosos.El clam de MSF:
For several months we have prioritised a secretive operation, limited in scale, but in solidarity with our Syrian colleagues. Finally the accumulated weight and nature of our patients’ experiences compelled us to speak. These patients and the Syrian doctors we are working with have supported our public protest. Healthcare is under attack. The Syrian authorities must protect health facilities and access to emergency care for wounded in accordance with international humanitarian law.
A final curious twist in this story is the professional background of President Assad. He is an ophthalmologist, a doctor bound by the same professional oath as the rest of us. He has broken his contract with society and betrayed his medical colleagues. Perhaps we should all send a letter of complaint.

PS. Nou llibre sobre la reforma sanitària als USA en còmic, per Jonathan Gruber. Promet, caldrà fer-hi un cop d'ull.


Tuesday, February 14, 2012

Els dos dracs

Hic Sunt Dracones: The Future of Health Technology Assessment—One Economist’s Perspective

El mantra del moment és la necessitat d'avaluació econòmica de les prestacions sanitàries. Ho sabem, res de nou. I jo avui em pregunto si recitar aquest mantra ens durà a l'objectiu esperat que és assolir més valor i millor distribuït amb els recursos disponibles. I aquí és on entren dues variables en joc, l'eficiència i l'equitat. Ara com ara, observo al meu voltant un reduccionisme metodològic excessiu, alhora que un enfoc exclusiu en l'eficiència. Com si això de l'avaluació econòmica es pogués resoldre amb la comptabilitat dels QALYS- anys de vida ajustats per qualitat.
Afortunadament, en Tony Culyer ens recorda les dues Ps:
My concerns about HTA relate to the fact that, when applied, it inevitably has a political context. It is political both with a large ‘‘P’’ and a small one. The large ‘‘P’’ relates to the political ideology of health services and springs from the notion of a public interest element of health services. This is an interest that can be cast in many languages, for example, in political language, ‘‘solidarity’’, or in Marxian language, ‘‘from each according to their ability, to each according to their need’’, or in neoclassical economic language,‘‘public goods’’ and ‘‘caring externalities’’. It finds particular expression in the idea, which I think can be first attributed to Archie Cochrane,4 that the only health care warranting public financing or public delivery is health care that is demonstrably effective. The small ‘‘p’’ political context, is the context in which the political creator of the National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), Frank Dobson, when asked as Secretary of State for Health whether he thought it would work, said ‘‘Probably not, but it’s worth a bloody good try.’’ Applied HTA is political both in the sense that it inherently embodies value judgments, including ones about equity or fairness, and in the sense that the identification and acceptance of value judgments of any kind require a process within the body politic; one, moreover, that needs to have particular characteristics if it is to lead to acceptable decisions
L'article cal llegir-lo sencer, i ens explica la història de dos dracs que si desperten poden ser molt entremaliats, necessiten atacar i matar. El primer drac és l'equitat, i com s'incorpora a l'avaluació de tecnologies sanitàries i el segon és la nostra ignorància del procés sobre com integrar precisament l'equitat en aquesta avaluació de tenologies. La dificultat de combinar evidència per articular conceptes poc evidents com és el cas de l'equitat. Si no som capaços de defensar-nos del segon drac o el desterrem, difícilment ens haurem salvat de l'atac del drac número 1. Sobre aquest complex procés comença amb una cita que comparteixo:
‘‘Arguably the biggest threat to our public health care system is not our ability to pay for the increasing cost of care, but rather a loss of public confidence.’’
L'article dona pistes per superar els dos dracs, però tampoc penseu que siguin definitives. I subscric plenament els paràgrafs de conclusió:
"HTA would be wise to broaden its horizons, turning away from what is largely just an algorithm to find ways to take seriously the myriad value and ethical issues, which currently still have the unfortunate appearance of afterthoughts tacked onto, but essentially excluded from, the core decision logic, and to develop an empirical program to rival, mutatis mutandis, that of CEA and CER. After all, nonmonetary values, although less easily measured perhaps than monetary ones, are still subject to empirical estimation, and the values that individuals actually cherish ought, at the least, to inform decision makers’ values. This is not merely a matter of expanding the algorithm but also, as I have tried to show, a matter of developing suitable processes that generate information through the participation of stakeholders while also facilitating the thoughtful assessment of what is known"
PS. Al mateix número del MDM hi ha molt material, que el deixo per un altre dia. I en especial a online first també  de Culyer. Si algú té dificultat d'accedir, només ha de dir-ho.

PS. Bon article d'en Josep Colomer sobre Europa.

PS. Al blog d'en Jason, sobre el frau a la recerca en càncer. Ell creu que és la punta de l'iceberg. Caldrà seguir-ho. A CBS trobareu un 60 minutes.


'Calgary 88', d'Antònia Font. on Vimeo.

Monday, February 13, 2012

L'estudiant t

The Unreasonable Ineffectiveness of Fisherian 'Tests' in Biology, and Especially in Medicine.

La solidesa d'alguns raonaments científics, en economia i en medicina, acaba necessitant de l'estadística. Ara bé, l'ús que se n'ha fet té forats notables. Això és el que des de fa anys Deirdre McCloskey explica sobre l´ús i abús dels tests estadístics. En aquest article amb el que m'he topat recentment ho exposa de forma senzilla:
Grantors, journal referees, and tenure committees in the statistical sciences had faith that probability spaces can substitute for scientific judgment. A finding of p < .05 is deemed to be “better” for variable X than p < .11 for variable Y. It is not. It depends on the oomph of X and Y —the effect size, size judged in the light of how much it matters for scientific or clinical purposes. In 1995 a Cancer Trialists’ Collaborative roup, for example, came to a rare consensus on effect size: 10 different studies had agreed that a certain drug for treating prostate cancer can increase patient survival by 12%. An 11th study published in the New England Journal in 1998 dismissed the drug. The dismissal was based on a t -test, not on whatWilliam Gosset (the “Student” of Student’s t ) had called, against Ronald A. Fisher’s machinery, “real” error.
PS. Recordant el gran Francesc Pujols als 50 anys de la seva mort, i esperant el compliment de la seva predicció al Concepte General de la Ciència Catalana :
Perquè seran catalans, totes les seves despeses, on vagin, els seran pagades [...] . Al cap i a la fi, i pensant-hi bé, més valdrà ser català que milionari.

Saturday, February 11, 2012

La meva eina diagnòstica favorita

Avui toca poesia i medicina, extreta del JAMA,

I carry it with me in my white coat
amid reflex hammer and stethoscope,
a tool more potent than an MRI
yet invisible to the human eye.
The basic design of this special tool?
On one end a What, Where, When, Why, or Who.
On the other, to provide detection,
openness and an upward inflection.
It can uncover the diagnosis
while leading to a better prognosis,
encourage patient-centered reflection
rather than health care−acquired infection.
It's easy for any doctor to use,
as long as he remembers this one truth:
what really makes this tool reap the quarry
is letting the patient tell his story.
It does all this without needing consent,
without a patent or profit intent,
which is why the question, simple and true,
is my favorite diagnostic tool.
PS. Demà darrer dia d'exposició dels Impressionistes al Caixaforum.

Friday, February 10, 2012

Tancant la paradeta

Gene Therapy Meets Stem Cells
És prou conegut que cal arriscar en noves opcions per assolir nous resultats a la recerca científica. Ara bé també és ben veritat que portar una bena als ulls davant els riscos o difondre expectatives poc fonamentades ajuda a la confusió dels científics i de la societat.
Sobre les cèl.lules mare embrionàries s'havia obert un debat científic i ètic que encara està pendent d'endreçar. I justament ara, el que he trobat a faltar és més ressò al tancament de la línia d'investigació en cèl.lules mare de l'empresa més important de Califòrnia, Geron. S'ha explicat poc què va passar amb quatre pacients amb lesió de medul.la espinal i perquè no van incorporar nous pacients a l'estudi i van decidir tancar la paradeta. Havia de ser prou gros el que va passar amb el GRNOPC1 (assaig clínic aprovat per FDA) quan feia pocs mesos van rebre un préstec públic de 25 milions de l'agència californiana. I aquest fet ha posat en qüestió fins i tot al California Institute of Regenerative Medicine. Doncs bé, si la dinàmica del mercat de cèl.lules mare ens diu que Geron desapareix i que resta com a referent Advanced Cell Technology, el que hi ha en aquest moment són més ombres que llum en tot plegat.
I per acabar-ho d'adobar, el NEJM ens explica aquesta setmana planerament un article de Nature que combina teràpia genètica amb cèl.lules mare.  El llegeixo i encara m'entren més mostres de preocupació. Es tracta de combinar dues tecnologies incertes, per assolir un resultat exitós. Algú sap on anem? Algú sap si hem encertat el camí que crea valor? O és que potser abans no el trobem ens haurà costat excessivament car i si el trobem ja no el podrem pagar?

PS. Al programa d'en Punset sobre cèl.lules mare embrionàries, bona explicació sobre com no s'ha demostrat efectivitat superior a medicaments en un cas concret. Interessant.

Thursday, February 9, 2012

La davallada final

La situació de les mutualitats de previsió social és extraordinàriament delicada, de les de salut i de les que no ho són. També és cert que n'hi ha algunes que són molt solvents. Cal veure el que està succeïnt a dues de les més importants de salut (sota intervenció) com per endevinar que és un sector on hauria calgut prendre decisions urgents fa dies. I si ho situem en el seu context, podem considerar que es tracta d'un model de govern de l'empresa on l'impacte de la forta competència en el mercat ha estat crític. Tinc la impressió que un esforç d'última hora seria possible per evitar la davallada final d'algunes d'elles, però no ho sé pas. El regulador ha mirat cap a una altra banda massa vegades els darrers anys i li ha faltat decisió.
Faig un cop d'ull a les dades 2010  que s'acaben de publicar i em trobo amb la sorpresa que només el 65% de les mutalitats de previsió social han presentat els comptes. El cert és que n'hi ha moltes en liquidació. Aquest és el panorama del moment. Hem de ser conscients que amb això tanquem un cicle històric on el darrer terç del segle XIX vam crear caixes i mútues, i a les primeries del XXI s'està diluïnt bona part del que es va crear. No hem estat capaços d'aprofitar sinèrgies ni donar resposta acurada a la destrucció creativa pròpia del mercat. O dit altrament, veig força destrucció i poca creació.

PS. Avui toca llegir Muir Gray: "Reality is created by the language we use. Language creates reality rather than describing it; that is the consistent message from Ludwig Wittgenstein, Benjamin Lee Whorf, and John R Searle. If we want to change reality one way is to change the language used."

PS. El toro dopat, una altra volta, i van.... Les reaccions als guinyols gavatxos són patètiques.
Algú hauria de recordar el cas de Juanito Muller. Bestial.

Wednesday, February 8, 2012

L'exportació del talent


Imagineu un país que té universitats de qualitat, que els seus ciutadans paguen la formació dels metges amb els seus impostos. Penseu per un moment que després de la carrera han de començar la formació com residents durant 4 o 5 anys que tornem a pagar amb els impostos mentre treballen als hospitals. I per un moment considereu que l'any passat van entrar com residents 844 llicenciats, i el mateix any 340 metges van demanar un certificat per anar a treballar a l'estranger. Estem parlant del 40% de metges especialistes que desitgen marxar fora quan han acabat la formació. Encara que algú pot dir que dins aquesta xifra potser no tots són especialistes, sino que hi ha metges que volen ampliar estudis o fer la residencia fora o que eren estrangers, és cert. Però la dada diferenciada no la tenim.
En qualsevol cas, aquesta és una xifra esfereïdora i us podeu imaginar de quin país estic parlant: Catalunya. Si algú desitja enfonsar el sistema sanitari d'un país aquesta és l'estratègia més efectiva: exportar el talent mèdic. I amb això si que hauríem assolit malauradament un gran "èxit".
La importància de disposar del nombre acurat de professionals de qualitat és la condició prèvia per a desenvolupar polítiques sanitàries exitoses. Ens trobem davant un goteig de problemes que no som capaços d'observar amb precisió però que ja he alertat anteriorment en aquest mateix blog.
I si algú es pregunta perquè això és així, la resposta és molt concreta: perquè des de fora el regulador així ho vol, i des d'aquí les veiem passar. I en segon lloc perquè el sistema sanitari català pot arribar a ser més atractiu per metges que demanen l'homologació des d'un país estranger, que no pas pels que s'han format aquí. Algú s'ho mira això?

Tuesday, February 7, 2012

Aclarint els nous sistemes de pagament

El mes passat va tenir lloc als USA un seminari sobre "bundled payment".Convé aclarir entre tal com s'entén el "bundled payment for care improvement (BPCI)" - pagar per DRG + les activitats/prestacions abans i després de l'ingrés hospitalari, i "episode of care payment"-pagar per episodis de malaltia. En aquest darrer cas, pot haver-hi ingrés però majoritàriament no n'hi haurà.
En general hi ha gent que té tendència a confondre-ho i ens trobem en un moment que cal aclarir les idees. Aquest ppt ajuda a entendre l'estat de la qüestió del "bundled payment".

 Avui se subhasta aquest Modigliani a Bonhams, a les 2

Monday, February 6, 2012

Après tout

El temps passa inexorablement, i després de tot ja sabem quin és el balanç econòmic de la sanitat pública el 2011. Hem tancat l'any amb un 5,9% de dèficit, una desviació pressupostària de 582 milions d'euros sobre un pressupost de 9.188 milions, que això vol dir una despesa real de 9.770 milions.
El resultat de les retallades és que hem gastat en salut 15 euros menys per ciutadà que el que es va pressupostar l'any anterior o 82 euros sobre el realment gastat el 2010. El 2011 hem acabat gastant uns 1.282 euros.
Encara que sabem que la despesa farmacèutica es va reduir un 7,80%, tot això no ha estat suficient. És cert que es va encetar una nova dinàmica ja avançat l'any, però ens cal convenir una altra vegada que el pressupost no devia ser realista o l'esforç pel seu compliment insuficient quan s'ha assolit una desviació important.
La dificultat la tenim novament aquest any 2012 perquè ens hem de situar a 1.150 euros, i això vol dir un pressupost inferior en un 10,2% a la despesa de l'any anterior. I on la farmàcia s'ha de reduir un 26,7%.
Ja sabeu la meva opinió mostrada repetidament en aquest blog. La protesta per les retallades és la mostra d'un malestar, però no es pot induir als polítics a l'incompliment de les lleis i en tot cas la legitimació de la protesta només és possible si s'expliquen d'on sorgiran els recursos per evitar-les. Un dèficit del 5,9% representa l'incompliment de la llei pressupostària i per tant que no s'han dut a terme gairebé la meitat de les retallades previstes.
La bona notícia com fa dies vaig explicar és que podem créixer un 35% la despesa prevista pel 2012 en plena crisi, enlloc de reduir-la un 10,2%. Només fa falta aplicar el concert econòmic o desconnectar-nos. Malauradament això s'evita d'explicar-ho públicament i crec que és on rau la sortida de les dificultats actuals.

PS. Malgrat aquests magres recursos dels que per ara disposem sorgeixen licitacions per a consultoria a 700.000 euros la peça. Afegirem doncs més desviació a la que tenim?

Saturday, February 4, 2012

La mesura de la pressió

Baròmetre Sanitari de Catalunya
Només un 11,2% dels catalans pensa que l'assistència sanitària ha millorat el 2011, i només un 17,4% pensa que millorarà aquest any. Aquest és el resum de la qualitat percebuda dels catalans. La nota és un 6,73 i hi ha mostres de quins són els motius de preocupació, el que més és el temps que es triga en les proves diagnòstiques. Penso que justament aquest és l'aspecte més "industrial" de l'assistència i per tant o hi ha un problema de demanda que no pot assumir l'oferta, o si hi ha l'oferta resulta que no assoleix la productivitat desitjada. Dades detallades quantitatives no n'hi ha. Però convindria que algú se'n preocupés.
I l'altra dada que m'ha interessat és que els assegurats privats que s'ho paguen de la butxaca són un 83% dels casos, resulta que a la resta de l'estat és un 67%. Casualment també aquí hi sortim perdent. Com que no tenim grans empreses desaprofitem els avantatges fiscals a l'assegurança a través d'empresa, i qui ho vol s'ho ha de pagar de la butxaca. Malauradament no hi ha accés a les microdades del CEO. Aquesta és una font excel.lent d'informació que hauria de ser a l'abast dels investigadors. Això també cal que algú ho arregli.

PS. Ahir aquest blog va superar les 20.000 visites, una quantitat respectable. Gràcies per la vostra fidelitat.

Friday, February 3, 2012

Un Sistema de Pagament Retrofuturista?

Quan és l'hora de parlar d'incentius ens cal concretar, quedar-nos en qüestions genèriques ajuda poc. I quan ens trobem davant el repte d'introduir incentius acurats en l'assistència sanitària ens cal una dosi addicional de reflexió atesa la seva complexitat. En Mark McClellan ha escrit un article clau centrat als USA sobre el sistemes de pagament als proveïdors sanitaris. El tenia pendent de llegir fa mesos i ara que he vist com tot d'una amb el Pla de Salut s'ha posat com prioritat aquesta qüestió, l'he repassat.
En destaco això:
Provider payment reforms in conjunction with greater attention to improving measurements of care quality and outcomes can have a significant impact on quality of care and, in some cases, resource use and costs of care (see McKethan, Shepard, Kocot, Brennan, Morrison, and Nguyen, 2009, for a more comprehensive review). A pessimist would point out that the empirical evidence on the effect of provider payment reforms on costs, value of care, and especially on cost growth remains limited. An optimist would respond that the existing evidence suggests that when multiple provider payment reforms are implemented appropriately in the right environment, they can make a big difference.
The economic objective of provider payment reforms is to give healthcare providers as a group an incentive to offer the right care for each patient—care that is well-coordinated and effifi cient for each individual, which means both giving difficult cases the extra resources required while conserving resources when they would not be well-used. But measuring the quality of health care for heterogenous patients and a wide range of interlinked services is inherently very difficult. The principal–agent literature emphasizes that measurement and incentives are complements: that is, when measurement can capture the desired outcome fully, then incentives can be strong. Conversely, if measurement captures the desired outcome only weakly, the incentives should be weaker. Too weak incentives mean inefficient and (in a third-party payment system) likely very costly care. But if high-powered incentives are linked to measures that do not fully capture the desired quantity and quality of health care for each patient, the incentives can lead both to inefficient overprovision and underprovision of certain kinds of care.
Doncs bé, ara ens ha agafat pressa i hem de resoldre el sistema de pagament d'aquí ràpid, ben ràpid. El Pla de Salut (1.0)  planteja quatre projectes d'envergadura en aquesta qüestió. Comento breument en cursiva cadascun:
Projecte 6.1. Implantar el nou model d'assignació territorial de base poblacional, més equitatiu i transparent, pel qual es calcularà, per al 100% dels territoris, l'assignació econòmica corresponent (exclosa l'atenció
altament especialitzada o d'alta complexitat), basant-se en criteris demogràfics, socioeconòmics i de morbiditat de la seva població, entre d'altres. L'element més innovador d'aquest model serà la inclusió de
variables de morbiditat. Aquest model finalitzarà durant l'any 2012, encara que s'establirà un pla de mig termini per a l'ajustament de les diferències.
En què quedem, els territoris es posen malalts? O és la població?. Ens cal desfer "l'emboliu" - molt més que un embolic- de la creació dels governs territorials de salut, i acceptar definitivament que hem de trobar una forma d'assignar recursos que es relacioni amb la població i els recursos necessaris per atendre la seva morbiditat. Benvinguda sigui la morbiditat com a variable. Però si una assignació poblacional vol dir que desapareixerà tot finançament basat en l'activitat realitzada ja podem preparar-nos pel efectes adversos que pot suposar això. Ho vam patir fins que el sistema de pagament de 1997 vigent va abolir el pagament en base a pressupost per alguns hospitals amb el desgavell que va suposar. Cal evitar doncs un model retrofuture.
Projecte 6.2. Implantar el nou model de contractació i incentius lligats a resultats (atenció a la cronicitat, potenciació de la capacitat de compra de l'atenció primària i nou model d'accessibilitat). Els contractes amb els agents inclouran incentius significatius (mínim d'un 5%) lligats a resultats d'acord amb programes estratègics del Departament (cronicitat, resolució i alta especialització). Aquests incentius seran de dues tipologies: individuals i mancomunats al territori.
En què quedem? Aquí qui compra? L'atenció primària?. L'experiment britànic ja ha fet suficient tombs com perquè poguem evitar de fer-los nosaltres. I tornem-hi, incentius territorials. Desconec al món mundial que hi hagi un sistema de pagament dels serveis sanitaris territorial, digueu-ne pressupost d'això i no cal farcir-ho. Ens cal aquest viatge, més retrofuture?
Projecte 6.3. Implantar el nou model de compra de procediments d'alta especialització pel qual s'assignarà una tarifa a cada intervenció terciària d'alta complexitat a mesura que es vagi revisant l'ordenació, i es
contractarà de forma separada a l'assignació territorial els disset procediments que es revisaran fins al 2015.
Novament, en què quedem? Un sistema de pagament per passar de llarg i pagar per activitat només en l'alta complexitat?. Ens cal una reflexió més profunda per tal de comprendre els costos de la docència, el problema no són tant sols les intervencions altament costoses, cal tenir present el 15-20%
addicional que pot suposar un hospital realment unviersitari.

Projecte 6.4. Incorporar el finançament dels medicaments prenent com a base els resultats clínics (acords de risc compartit amb la indústria farmacèutica), la qual cosa permetrà compartir el risc amb els proveïdors en
la introducció de nous medicaments (especialment aquells de més cost); cal haver realitzat deu acords de risc compartit fins al 2015.
Sobre el risc compartit en sóc un defensor, ho he explicat amb la prudència necessària en aquest blog. Pagar per allò que funciona em sembla excel.lent, i avaluar des del primer dia perquè es compleixi plenament el contracte encara més.
Un sistema de pagament ha de ser el fruit d'un procés de reflexió profunda sobre les mancances de la situació actual i cap on volem anar. Quatre paràgrafs no poden mostrar la complexitat del que estem parlant. Altres països avançats consideren que un sistema de pagament ha de tenir el suport tècnic i polític més ampli possible. Espero que aquesta reflexió necessària es trobi en algun lloc que desconec malgrat només s'hagin difòs aquests quatre paràgrafs.

PS. Sobre retrofuturisme.


 Ahir vaig passar per la Galeria Senda. Obra de Jordi Bernadó
El comentari següent és pot aplicar a d'altres coses que observem més enllà de la seva obra.
El treball de Bernadó d'aquests darrers anys s'ha caracteritzat per la creació d'un dubte raonable en l'espectador de fins a quin punt les imatges que presenta són una plasmació del que estem veient o si es tracta només d'un simulacre. La contradicció, l'absurd, l'atzar i la ironia són les fonts amb les quals l'artista juga per assenyalar el que l’envolta. Les imatges que ens ofereix semblen certes i constatables, però en el moment en què Bernadó escull allò que vol retratar i com ho vol captar, la fotografia ja deixa de ser una pura representació per convertir-se en una transformació o reinvenció. La mirada de l'espectador ha de descobrir que hi ha de real i el veritable significat de la imatge. La imaginació de l'espectador dibuixarà el que queda més enllà dels límits de la fotografia seguint les enginyoses pistes del fotògraf.

Thursday, February 2, 2012

Massa poc, massa tard

I Fòrum CatSalut/Disease Management
El juliol passat ens vam reunir per debatre la prestació farmacèutica en el marc de la gestió de malalties. Vaig participar-hi i trobareu materials dins l'informe que s'acaba de publicar. El meu missatge, més enllà del disease management o del case management és que necessitem integració assistencial. Això vol dir coordinació i incentius acurats entre tots els que contribueixen a la millora de la salut individual i poblacional. Vaig insistir en qüestions que he comentat repetidament en aquest blog, però en especial en les guies de pràctica clínica individualitzades. I vaig remarcar que cal un esforç imponent per dur a terme un canvi en aquest sentit. De no fer-lo podrem dir allò de massa poc, massa tard.

PS. Hui, just eixint de casa  trobe una merla i el seu bec groc i les plomes negres destaquen sobre la neu que acabe de davallar. Està desconcertada, no sap cap on va. Fet excepcional que així resta registrat al blog. Me'n vaig una mica més enllà i veig els Tres Turons nevats, paisatge encisador quan el sol vol sortir però no pot.

PS. Hi ha gent que s'escandalitza dels sous dels banquers rescatats (amb raó) però no presten cap atenció a com els diners públics s'utilitzen per subvencionar empreses privades que pretenen treure profit privat amb les patents. Socialització del cost i apropiació privada dels beneficis, aquest és el mecanisme de mercat distorsionat pels governants. I enmig de la crisi i retallades, convé dir prou encara més a aquestes coses.
És una vergonya, una indecència que es dediquin 1,4 milions d'euros (p.13 i 29) a crear un sistema de classificació de pacients quan el mercat n'està farcit d'opcions i està a punt de sortir el de codi obert que va regular l'Obamacare i al que m'he referit anteriorment en aquest blog com a standard de futur. Els responsables polítics no seran processats per això, malauradament, però avui ho dic més alt que altres dies: NO AMB ELS MEUS IMPOSTOS.

Wednesday, February 1, 2012

Es bot fa aigo

La Question catalane, l'Espagne et la Catalogne. 
Notice adressée à la presse européenne

L'acte de l'Ateneu d'ahir és una rèplica del de fa més d'un segle i es va tornar a demanar el mateix: un concert econòmic per Catalunya. Si dijous passat vaig insistir novament que el problema del finançament sanitari i les retallades no són una qüestió del Departament de Salut sino de país, aleshores cal dir que si no es resol el finançament fins d'aquí un segle "es bot haurà fet aigo" tal com diuen a Mallorca. Crec que ja no serà possible reunir-nos el segle XXII per parlar del mateix. Estem tocats per sota de la línia de flotació. Ha començat el compte enrera.
Permeteu-me avui que us faci una referència a un text de 1898. Un text en francès sobre la qüestió catalana. A la pàgina 17 hi trobareu les dues opcions que es plantejaven aleshores. Som on érem però per poc temps.
El món s'ha girat completament i ara el raonament ja no té a veure amb el nacionalisme, només amb la supervivència individual i col.lectiva.

PS. A Andorra la CASS acaba el 2011 amb un dèficit de 32 milions, un 23% més. Un petit país amb una gran crisi. La recepta: pacte d'estat i disminució de preus. Condicions necessàries però no suficients per a resoldre el problema.

PS. Sobre ACOs a HA, document clau descriptiu.I més detalls sobre com funcionen des d'1 de gener.

Mentre es bot fa aigo, que soni la música. Gaudiu de la balada de
Ben L'oncle. Mon Amour