Monday, April 30, 2012

Cobrint el risc d'emmalaltir, privadament

El nombre d'assegurats privadament en assistència sanitària a Catalunya ha augmentat el 2011 en 57.211 persones, un 3,3% més, ara són 1.788.205. La prima mitjana se sitúa en 702 euros. En canvi, la cobertura de reembossament de despeses ha disminuït en assegurats en un 2,27% , però el nombre total és més reduït (189.256 persones). El pagament de prestacions sanitàries respecte la prima es manté en el 80%.
Aquestes són les dades que s'han conegut avui. Es confirma la tendència cap a una contractació col.lectiva d'assegurances i un estancament de la contractació individual. És el regulador qui modela el mercat mitjançant subsidis fiscals i no la competència, fa força temps que ho vinc explicant. Els resultats d'aquest desajust els veurem en el futur, o fins i tot ja podem entreveure'ls ara. Quan més tard es resolgui, més desequilibris hi haurà.

PS. Informe del Fraser Institute, Política Sanitària comparada des de Canadà.

PS Informe equivalent a la Central de Resultats, el cas del NHS britànic.

PS. Article a Implementation Science.

Sunday, April 29, 2012

Sobrediagnòstic

Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program

En tota decisió clínica sabem que hi ha una probabilitat de falsos positius. També sabem que pot haver-hi sobrediagnòstic. El sobrediagnòstic és sovint confós amb el terme fals positiu d'una prova, però són dos conceptes diferents. Un resultat fals positiu d'una prova es refereix a una exploració complementària que suggereix la presència de la malaltia, però es tracta d'un error que es pot corregir amb una repetició de la prova. Als pacients sobrediagnosticats se'ls diu que tenen la malaltia i en general reben tractament. Els cas dels pacients sobrediagnosticats esdevé especialment preocupant. La seva magnitud és desconeguda però hi ha àrees on se sap més que altres.
Així per exemple llegint Annals podem saber que a Noruega i fruit dels programes de cribratge de càncer de mama han sobrediagnosticat entre un 15 i un 25% dels casos. Aquest és el resum:
A total of 39 888 patients with invasive breast cancer were included, 7793 of whom were diagnosed after the screening program started. The estimated rate of overdiagnosis attributable to the program was 18% to 25% (P < 0.001) for approach 1 and 15% to 20% (P < 0.001) for approach 2. Thus, 15% to 25% of cases of cancer are overdiagnosed, translating to 6 to 10 women overdiagnosed for every 2500 women invited.
Al llibre Overdiagnosed, quan es parla dels programes de cribratge de cancer de mama, s'assenyala:
If there were no overdiagnosis, then the total number of individuals diagnosed with cancer would be unaffected by screening. A rise in the number of breast cancers following the initiation of screening is expected (some people do have cancers destined to appear later that can be detected by screening),20 but if there is truly no overdiagnosis, that rise will be offset by reductions in the numbers of cancers detected later. In other words, if all cancers detected early through screening were ultimately going to be clinically evident (typically when a woman notices a new breast lump and then seeks medical care to evaluate it), one would expect a subsequent decline in the number of cancers detected clinically later in time. Since the cancers would have been detected and treated in women of screening age, the reduction should become evident as the women age and stop screening (in Europe, generally around ages sixty-five to seventy). Throughout Europe this reduction has largely failed to appear.
I assenyala que el problema del sobrediagnòstic és el sobretractament i cita la revisió Cochrane:
“The evidence review suggests that for every 2000 women invited to screening for 10 years one death from breast cancer will be avoided but that 10 healthy women will be overdiagnosed with cancer. This overdiagnosis is estimated to result in six extra tumorectomies and four extra mastectomies and in 200 women risking significant psychological harm relating to the anxiety triggered by the further investigation of mammographic abnormalities.”
Tema preocupant al que prestem una atenció limitada. A més de l'impacte en salut i benestar, hi ha l'impacte econòmic del qual desconeixem el seu abast a dia d'avui.

PS. Per a Catalunya cal consultar aquest article. L'estimació del sobrediagnòstic pot assolir fins i tot el 46%. Aquests són els resultats:
Incidence of invasive BC increased, especially in cohorts born from 1940 to 1955. The biggest increase was observed in these cohorts between the ages of 50 to 65 years, where the final BC incidence rates more than doubled the initial ones. Dissemination of mammography was significantly associated with BC incidence and overdiagnosis. Our estimates of overdiagnosis ranged from 0.4% to 46.6%, for women born around 1935 and 1950, respectively.

A l'exposició de Chagall el podreu veure fins el 20 de maig, després se l'endurà la duquessa.

Saturday, April 28, 2012

S'ha de deixar de fer els ulls grossos?

Novartis Seeks to Block Rival in U.K. Drug Maker Says Avastin Is for Cancer, not Eye Disease
Ha començat novament la batalla Ranibizumab vs. Bevacizumab.Aquesta vegada amb denúncia del laboratori al NHS britànic. La indicació d'Avastin és per al càncer, però el mecanisme d'acció és el mateix i hi ha evidència comparada que assoleix la mateixa efectivitat per a la degeneració macular. El cost és radicalment diferent, vegeu-ne el gràfic:


Al WSJ ens explica la demanda iniciada i la confrontació Roche-Novartis. Curiosament Genentech ara de Roche) va ser qui va obtenir la llicència del producte a Novartis per països no-USA..Els riscos de la demanda són alts, en especial perquè el demandat es pot llevar un dia i canviar la indicació i s'ha acabat el tema. Per ara no ho han fet perquè els laboratoris no ho han demanat.
Per aquí aprop tenim el mateix problema, algú sap quina serà la solució?

PS. Més detalls sobre bevacizumab? Aquí els trobareu.

PS. Comparació de preus dels medicaments NHS.

Friday, April 27, 2012

Què hem de fer?

Aquesta és una pregunta que em fan de forma repetida. Acabo una conferència sobre crisi econòmica i salut, i després privadament em mostren la preocupació davant tanta incertesa. Moments després sorgeix la qüestió clau. Jo sempre responc que hi ha dos nivells, l'individual i el social. La resposta individual la donem amb el nostre comportament i decisions en l'àmbit professional, entre d'altres. I per tant els retorno la pregunta, amb una reflexió. Els dic que segurament coneixen aspectes que cal millorar, iniciatives que impulsen l'eficiència i les han deixades per un altre dia, aquest altre dia ha arribat.
La resposta social és més complexa de formular, perquè cal destriar qui té la decisió i sobre què la té. En aquest blog hi ha diverses entrades que van en aquest sentit. Però els acabo dient que la política sanitària en aquest moment necessita de política en majúscules. Just el contrari del que observem. És la confiança i la credibilitat de la política, la característica clau que necessita el moment que vivim. (I si miro el diari d'avui ja s'anuncia que caldrà modificar el decret del dimarts pels desgavells que provoca, molts ja ho sabíem des del primer moment.)
Com que el problema profund va més enllà de la política sanitària, ens convé resoldre els fonaments abans de posar parets. I avui en Ferran Requejo ho fa magníficament a LV. Explica els tres escenaris: seguir, canvi de govern o convocatòria d'eleccions. Els escenaris 2 i 3 són complementaris, i s'enfoquen cap a l'Estat propi.
L'anàlisi que en fa és encertada i venint de qui ve, cal tenir-la en compte.

PS. Nou EUROHEALTH sobre Financial Crisis and Health Systems.

PS. Lectures: Skidelsky, XSM, Guillem López-Casasnovas, Krugman i Krugman.

PS. I avui sobretot toca llegir WSJ que va sobre Catalunya.

Catalans have additional reasons to question the Spanish government's capacity for change. Of late Mr. Rajoy has been blaming Spain's regional governments for the country's deficit overruns, saying that wayward local spending had jeopardized the entire nation's creditworthiness. Madrid has threatened to intervene in the regional governments' budgets if they don't tidy their books on their own.

zhong

Carlos III put Spain on the road to overinvestment.
But according to Andreu Mas-Colell, Catalonia's economy minister, the real story is a little different. He explains that with the exception of the Basque Country, Spain's 17 regions enjoy spending autonomy but almost no revenue autonomy. It's up to the central government to decide how nationwide revenue gets distributed between regions, and there's no guarantee that what a region's citizens pay to Madrid is returned euro-for-euro in funding to that region.
That means the central government can make its own budget shortfalls look smaller—and the regional governments' look bigger—simply by keeping more of the revenue pot to itself.
The result? Catalonia is the seat of Spanish industry and one of the most important industrial districts in Europe, lagging only the likes of Italy's Lombardy and the German Ruhr in productivity. Yet each year since 1986, an average of 9% of Catalonia's GDP in net terms has left the region to be redistributed or spent by Madrid. In Spain, only the Balearic Islands surrender a larger share of their annual output. Nowhere else in Europe or North America do intra-national transfers of such size occur as a matter of course.
"In discretionary expenses we feel we have been historically shortchanged," Mr. Mas-Colell says. "We represent 15% of the population, and we represent close to 18% in terms of GNP. . . . In this year's budget, the investment in Catalonia is 11% of public investment in Spain."
"There are inefficiencies in the autonomous communities for sure," he adds. "But not to a larger extent than the inefficiencies in the central administration. . . . Spain in all its components has to gain on efficiency, on liberalization, on flexibility."
Seen this way, Madrid's threats to recentralize fiscal policy look like a political play that distracts from reforms that could actually help the regional governments close their budget gaps. Mr. Mas-Colell says that it's up to Madrid, for instance, to make regulatory changes that would enable hospitals to charge for prescriptions, meals and overnight stays, as his government is trying to do.
He also notes that Barcelona has cut government employees' wages. Madrid hasn't.
It's a little bewildering that Madrid would choose to inflame separatist feeling in Catalonia at a time of national crisis. More than 40% of Catalans now say they'd support seceding from Spain. But Madrid's centuries-long jiu-jitsu with the regions suggests something about the national character, according to Germà Bel, an economist at the University of Barcelona. Centralized control, Mr. Bel told me, is in "the genetics of the Spanish state."
The example Mr. Bel and others like to use is infrastructure investment, which Spain's leaders since the 17th century have deployed to affirm their rule and proclaim the Spanish nation. Today Spain, the fifth largest EU member state by GDP and by population, has more international airports and more miles of motorways than any other country in Continental Europe. It has more miles of high-speed rail than any country in the world except China; it also has the lowest ridership per mile of high-speed rail in the world. More miles of high-speed rail are currently under construction in Spain than in all other EU countries combined.

PS. I si encara teniu ganes de saber com es poden augmentar les inversions al sistema sanitari el 2011 en un 19,44 % en un sol any només heu de consultar aquest document (p.4) i si voleu saber com es pot gastar un 22% més que Catalunya aneu a p.21. I la pregunta immediata és per què no ho hem fet nosaltres? I la resposta ja la sabeu. El problema el tenim a casa i té nom i cognoms.

PS. Quan costa ser catalans?

Tuesday, April 24, 2012

La gran ficció

Han hagut de passar  tres dècades, si 30 anys!, per tal d'adonar-nos que hem viscut un temps que no hem viscut en política sanitària. Aquells que vam conèixer el que a ulls d'ara era el caspós i ranci Instituto Nacional de Previsión mai no hauríem pensat que era possible tornar als seus principis, refundats sota la frase "Se creará el seguro de enfermedad". Però anàvem equivocats, hem viscut uns anys pensant-nos que hi havia un sistema polític on les lleis es promulgaven per a complir-les. Ens vam pensar que el finançament del sistema de salut era per via fiscal, però el flux de fons seguia ajustant-se a la Seguretat Social. Ens pensàvem que havíem avançat i que el retrocés era impracticable. Ens vam pensar que hi havia una democràcia, i tant sols hi havia partits, o potser tant sols un gran aparell burocràtic que vetlla pel manteniment de l'statu quo. És aquest aparell burocràtic el que sempre es va resistir a admetre que si es finançava per la via fiscal, la seguretat social no hi tenia res a dir. I certament no hi pot tenir res a dir perquè si la sanitat es va excloure del finançament a través de quotes va ser per resoldre precisament el seu desequilibri financer i que pugués pagar les pensions i l'atur. Però l'estament burocràtic es va resistir i ho va guanyar, tant és quin partit fos al govern en aquell moment.
I ara, hem arribat al dia d'avui, on es fa públic el retorn al passat. Tant és que hi hagi una constitució, una llei de sanitat, una llei de salut pública, el que cal és tenir a la clau del BOE i de la caixa, això és més important que la seguretat jurídica. Tant és que a Europa només quedin de fet 2 Estats amb aquest model. A data d'avui s'ha acordat que l'accés als serveis de salut es vincula al treball i es manté la ficció del finançament per via fiscal.
Oblideu-vos per un moment que sou el que sou per obligació. Despreocupeu-vos d'aquest decret, eviteu de criticar-lo. Accepteu que heu viscut en una gran ficció. A partir d'ara només cal pensar en allunyar-nos d'aquesta realitat quan més aviat millor, només cal esperar la desconnexió efectiva.

PS. La lectura suggerida del dia és "Orientaciones sociales del gobierno" a partir de la p.19

PS. Aquest comentari d'avui és necessàriament curt com tots els del blog. Aquells que en sou visitants ocasionals us poden sorprendre algunes afirmacions i generalitzacions que conté i que sempre evito. El context on s'ha escrit s'entén millor si es llegeixen les entrades dels darrers dos mesos.


Ambulància fent cua per instal.lar un taxímetre



Monday, April 23, 2012

Pharmafoundations (2)

Aquesta setmana The Economist ens ofereix novament pistes sobre un tema que ja vaig tractar el desembre, explica com entitats no lucratives impulsen la recerca farmacèutica. Davant la baixa productivitat de la recerca, mostren el cas de la Fundació de la Fibrosi Quística que rebrà els royalties del nou medicament Kalydeco i alhora els tornarà a reinvertir en més recerca. O també el model de premis i torneigs per a recerca exitosa. Per aquí aprop encara no sé veure res similar que funcioni amb un esquema similar.

PS. O millor dit, si que ho veig i molt clar. Financem amb diner públic la recerca que produeix patents i la "transferim" a la privada. S'ha perdut el senderi i desconec si tornarà.

Sunday, April 22, 2012

Dues dècades de DRGs

Diagnosis-related groups in Europe

Encara recordo a principis dels 90 quan vam fer l'estudi de validació del DRGs. Eren temps on s'obria una expectativa per a millorar la mesura de l'activitat d'hospitalització. Pensàvem que això permetria una forma millor d'assignar els recursos i per tant podríem separar aquelles diferències en el cost que són fruit de les variacions en la casuística, d'aquelles que són fruit d'ineficiències. Un exemple el podeu trobar a l'article que vam publicar a Health Policy, Ibern P, Bisbe J. The development of cost information by DRG. Experience in a Barcelona hospital. Health Policy. 1991;17:179-94
El balanç breu que en vull fer avui és realment decebedor. En el camí vam aprendre molt, però en l'aplicació els governs es van estimar més en seguir assignant els recursos sense criteris objectius. Vaig ser un dels que vaig explicar que els pesos relatius que s'utilitzaven no tenien a veure amb el cost relatiu, però no ens van fer cas. Vaig explicar que l'índex de casuística és incapaç de recollir en forma escalar la complexitat de la informació que vol recollir.  I és per això la meva tesi doctoral va introduir un capítol sobre l'aplicació de Grade of Membership a dades de Poisson. Es tractava d'utilitzar mesures provinents dels conjunts difusos i l'estadística. En part es va recollir en aquesta publicació: Ibern, P., Vertrees, J., Manton, K.G., Woodbury, M.A. . (1993). Hospital groups and casemix measurement for resource allocation and payment. Diagnosis Related Groups in Europe. M. Casas (Ed.). Berlin, Springer Verlag. Malauradament també es va oblidar aquesta opció.
Han passat dues dècades i el balanç és pobre. Seguim utilitzant per a mesurar la casuística hospitalària uns agrupadors desfasats amb la realitat de l'assistència i la tecnologia disponibles, i no diguem ja dels costos. Vaig explicar repetidament que calia evitar assignar un preu a un DRG, que aquells que volien solucions fàcils havien de llegir el llibre de J. Newhouse, Pricing the priceless. Quan haguéssin acabat estarien convencuts que no existien. Però no ho van fer.
A data d'avui s'acaba de publicar un llibre que mostra el desori dels DRGs a Europa. Molts sistemes que divergeixen i segueix faltant una orientació europea. En qualsevol cas convé llegir-lo per saber on som. Aquí us deix el link: Diagnosis-related groups in Europe

Saturday, April 21, 2012

Tants caps, tants barrets (2)

Vaig dir-ho el mes d'abril de l'any passat, amb el mateix títol  :
Oferim més barrets que caps hi ha. Atorgar drets sense obligacions ciutadanes esdevé arriscat i per tant caldrà corregir-ho ben aviat. Malauradament d'això no s'en parla i es troba a l'origen de les responsabilitats públiques que generen cost.
Doncs bé, ahir es va canviar aquesta situació. I això obligarà a modificar la Llei 21/2010, perquè estableix un nivell de generositat desconegut a Europa, fins i tot més enllà d'estar empadronat legalment. Ara diuen que estar empadronat no atorgarà dret a tarja sanitària, però resulta que nosaltres fins i tot vam establir que no calia estar empadronat, i d'això tot just fa un any i mig. No correspon al sector salut resoldre qüestions del departament d'interior i seguretat. Si ens creiem això d'Europa hem d'aplicar els criteris comuns, i si no ens ho creiem ens anem i fora.

PS. Per cert, també caldrà modificar la situació de la farmàcia gratuita que en algunes àrees del país pot arribar fins al 33% de la població (un terç dels quals fruit de resolució administrativa, no pas per ser pensionista, p.41 de l'informe) .

PS. Entrevista a Singulars d'en Guillem López-Casasnovas, tot el que necessiteu saber sobre el dèficit fiscal ho teniu a l'abast aquí:

Friday, April 20, 2012

La improvisació en política sanitària

Estic convençut que els costos d'improvisar en política sanitària, i en molts altres àmbits, són superiors als seus beneficis. Malgrat que no hi ha disponible una comptabilitat fina, no en dubto.
El diccionari em recorda el que és Improvisar v. tr. [LC] [JE] Fer (quelcom) sense estudi ni preparació, en el moment que se’n presenta la necessitat. 
Després de llegir aquesta notícia, tot apunta que el copagament anunciat ha estat una maniobra d'improvisació notòria. Estava preparat un copagament del 10% per als pensionistes, i si gastaven més de 30 euros en tres mesos se'ls retornaria la quantitat pagada.
Davant decisions d'aquesta magnitud convé en primer lloc comprendre l'abast del problema, i generar coneixement suficient sobre l'impacte previsible que pot tenir cada alternativa. Avui he recordat que l'any 1999 a les Jornades d'Economia de la Salut, vaig presentar una comunicació breu decisiva:"Copago farmacéutico: nivel de concentración en pocos usuarios y diseño de alternativas" Allà explicava com el 5% de la població (actius) acabaven assumint el 53,4% del copagament total existent. Ja fa tretze anys d'això i el copagament anunciat no és capaç de corregir-ho i deixa als actius sense límit anual en copagaments.

Aquestes eren les dades que he recuperat avui: 
 
Població Copagament
amb més despesa acumulat
1% 21,90%
2% 33,00%
5% 53,40%
10% 72,50%
30% 98,00%
50%        Resta










Però tal com vaig explicar ahir, no crec que haguem de lluitar per tal que es millori la proposta presentada, simplement a Catalunya no s'ha d'aplicar aquesta mesura perquè el Parlament ja ha decidit un copagament que es posa en marxa el proper mes de juny. A més a més si amb això és cert que volen estalviar 165 milions, i que serien un 32 milions a Catalunya, crec que és massa soroll per a no res. Voleu dir que més enllà d'una gran improvisació no es tracta també d'una maniobra de distracció?. Mentre parlem de copagament no es van aprovar els criteris de llistes d'espera i el decret català es manté retingut i intervingut a data d'avui.

PS: Aquells que no vau poder veure el 324  d'ahir, ara teniu l'ocasió a  Focus 3/24: La sanitat, retallada ,

PS. Els meus alumnes del Master de Health Economics and Policy tenen un blog molt interessant. Us el recomano també avui.

PS. Sobre la presa de decisions, bon programa a COM Radio.

Thursday, April 19, 2012

Doble copagament

L'anunci d'un nou sistema de copagament on els pensionistes també hauran de contribuir representa un canvi substancial que s'afegeix a l'euro per recepta acordat fa poques setmanes. En alguna ocasió ja he dit que el copagament actual és altament inequitatiu i calia revisar-lo. I alhora també he dit i repetit que podem parlar de posar-hi ordre l'endemà que l'estat hagi fet el pagament dels deutes que té amb Catalunya, mentrestant, no toca. I el motiu pel que no toca és perquè tenim els impostos directes dels més elevats (només ens supera Suècia) i en canvi tenim la despesa sanitària pública per càpita atès el nivell de renda de les més baixes d'Europa (només en té menys Hongria). La pregunta en aquests casos és què en fan dels nostres impostos? . I la resposta la sabem, és tant perversa que fins i tot àrees amb renda per càpita inferior aprofiten els nostres diners i gaudeixen d'un sistema de salut més finançat que el nostre. Catalunya podria augmentar la seva despesa per càpita aquest 2012 en un 35% si disposés de concert econòmic. No hauria fet falta cap retallada, no hauria fet falta endeutar-nos. No faria falta aquest doble copagament.
Arribats aquí, que els catalans tinguem una taxa per recepta aprovada pel Parlament, i alhora s'hi afegeixi un copagament com el que s'ha anunciat, esdevé altament injust. Hi ha motius per anar més enllà de l'enuig i impulsar la insubmissió. Simplement, tant sols cal reproduir el seu comportament, ells no paguen el deute, nosaltres no introduim el seu copagament.
Per als catalans, el cost de ser espanyol augmenta cada dia que passa. La responsabilitat de corregir-ho és nostra.

PS. Excel.lent article d'Enric Juliana, tempesta més que perfecta.

PS. Aquesta nit a les 10, podreu seguir els meus comentaris sobre el tema del dia i d'aquest post al canal de notícies 324.cat

Wednesday, April 18, 2012

Breslow, en el record

Si avui situem els hàbits i comportaments saludables a la capçalera dels factors que determinen la qualitat de vida i la longevitat, ho devem en bona part a Lester Breslow que ens ha deixat a l'edat de 97 anys. Ell va ser qui va capgirar l'orientació de la salut pública i va ser capaç de redefinir-ne les prioritats. Tinc la impressió que ha costat molt que féssim cas dels seus missatges, però sens dubte a hores d'ara han calat, i encara han de calar més. Llegeixo al NYT la notícia i destaco:
Dr. Breslow’s most lauded accomplishment was a study of 6,928 people in Alameda County, Calif., that examined their behavior over intervals of up to 20 years. It used quantitative analysis to prove that a 45-year-old with at least six of the seven healthy habits Dr. Breslow chose as important had a life expectancy 11 years longer than someone with three or fewer. Over a 70-year career, Dr. Breslow helped expand the very definition of public health, from the historical concentration on communicable disease to a new concern with individual behavior and the effects of community and environment. As people lived longer and had more cancer and heart attacks, he was a leader in emphasizing the mounting importance of chronic disease.
Ell ens va donar la pista a seguir, i voldria pensar que Kahneman-Thaler-Sunstein han perfilat com. He de dir que ho han fet per ara de forma insuficient. Fa uns dies ja vaig dir que calia tenir en compte el que deia l'Adam Oliver al seu blog. Però també vull recordar que el Behavioural Insight Team ha perdut pistonada, caldrà veure quin és el motiu. Mentrestant rellegir Breslow i un repàs a la seva autobiografia “A Life in Public Health: An Insider’s Retrospective” esdevé clau per comprendre un científic fonamental del segle XX.

Tuesday, April 17, 2012

Els macacos i les desigualtats de salut

Social environment is associated with gene regulatory variation in the rhesus macaque immune system

La relació entre estatus social y nivell de salut ocupa i preocupa en el marc de la política sanitària. Els estudis existents aprofundeixen fins on permeten les dades disponibles i per això els resultats depenen de la informació inicial i les hipòtesis que es volen contrastar. La hipòtesi de les desigualtats en salut fruit de les diferències en status socioeconòmic esdevé un lloc comú. Massa sovint es vol treure punta a un llapis que ja no dona per a més. El que encara ningú havia posat sobre la taula són els canvis moleculars en relació a l'estatus que un ocupa. L'estudi publicat al PNAS del que se'n fa ressò The Economist explica:
Dr Tung and Dr Gilad took 49 middle-ranking female macaques (females were chosen because a lot of previous work on animal hierarchies has been done on female macaques) and split them into groups of four or five. The researchers were able to control where in a group an individual ranked by the order in which it was introduced into its group (newly introduced monkeys almost always adopt a role subordinate to existing group members). The hierarchies thus established, the team conducted tests on cells in the monkeys’ blood, in an attempt to determine the effect of a macaque’s rank on her biochemistry and, in particular, on how rank influences the activity of various genes.
The answer is, a lot. Dr Tung and Dr Gilad looked at the expression in each animal of 6,097 genes (30% of the total number in a monkey genome—or, for that matter, in a human one). They were searching for correlations between social rank and gene activity, and in 987 genes they found one. Some genes were more active in high-ranking individuals; others were more active in low-ranking ones. The relationship was robust enough to work the other way round, too. Given a blood sample and no other information, it was possible to predict an individual’s status within her group with an accuracy of 80%.
Per tant en aquesta població de macacos femelles queda vist l'impacte epigenètic. Els patrons de metilació eren diferents segons el lloc que s'ocupava en el ranking. Els canvis en l'expressió gènica es produien en ocupar una altra posició a la jerarquia social. Això els fa pensar que la direcció de la causalitat s'origina des d'un estatus social baix, que implica desajustos al sistema immunitari i per tant mala salut.
En paraules dels autors:
Our results reinforce the idea that sensitivity to the social environment is reflected in changes in gene  expression in the immune system, supporting an increasingly widely recognized link between neural,  endocrine, and immune function (30). Moreover, our results demonstrate that these associations also appear to be highly plastic. Not only were gene expression data sufficient to robustly predict relative dominance rank but gene expression profiles also tracked dominance rank shifts closely enough to allow us to predict different rank positions for the same individuals across time. These observations indicate that any causal relationship between dominance rank and gene regulation likely begins with rank, rather than vice versa.
Ens trobem davant un article que impulsarà controvèrsia als que han enfocat la recerca sobre desigualtats en salut per altres camins. Més d'un se n'oblidarà, el passarà de llarg i dirà això només passa als macacos. Mentrestant d'altres direm que l'epigenètica es va obrint pas i cal tenir-la en compte sempre que els estudis siguin sòlids i amb fonament.

PS. I encara més. Si no volíeu caldo, una altra tassa. A PNAS-early view trobareu les bases neuronals de l'igualitarisme.

Monday, April 16, 2012

Cercant un regulador prudent

Pel bé de tots plegats només podem esperar que en afers de salut ens trobem en mans d'un regulador prudent. Vull dir un regulador que sigui capaç d'acceptar només aquelles prestacions que siguin efectives i segures, i que aquesta decisió la prengui estrictament sobre la base del coneixement independent. Quan un llegeix l'article al WSJ de l'anterior director de la FDA, m'entren moments de dubte profund davant les seves afirmacions.
En Tabarrok des de Marginal Revolution ho recull tant bé que el millor que podeu fer és consultar-lo. I sobretot aquesta web que han creat, FDA Review.
Com a ciutadans ens ha de preocupar el que facin en la revisió de la FDA perquè els atorguem una preeminència a les decisions dels nostres reguladors que potser trontollen més del que ens pensem.

Thursday, April 12, 2012

Gestionar el declivi

Diagnosing the decline in pharmaceutical R&D efficiency

El nombre de nous medicaments aprovats per la FDA per cada 1000 milions de dòlars gastats, s'ha reduit a la meitat cada 9 anys des de 1950, ajustant per la inflació. Aquesta és la conclusió a la que arriba un article publicat a Nature RDD, . I sabent que això és així, tracta d'explicar el perquè i què cal fer per canviar-ho. L'article esta escrit per profunds coneixedors del sector, i em sorprèn que a la fi les propostes per canviar la tendència siguin tant febles com crear un CDDO, Chief Dead Drug Officer, un gestor del fracàs en investigació i desenvolupament. Si tenim en compte que el cost del fracàs és el 80% de la inversió en R&D fins la fase II (mireu la p. 6 d'aquest informe). Aleshores aquest personatge seria el gestor del 80%!!!, és a dir que el director de recerca gestionaria el 20% de despesa que és la part d'èxit. Lamentable proposta, en un article que comença interessant i acaba amb un declivi, el mateix que el que està succeïnt a la R&D pharma. Sorprèn que no explorin alternatives que ja estant succeïnt com les cooperacions entre empreses o el codi obert en nous medicaments. I encara em preocupa més que no hagin pensat en la reforma de les patents o en com acordar sectorialment prioritats de recerca atenent l'interès general, expressat per governs responsables.
En resum, lectura necessària, referències clau, i passeu de llarg del desvari final. Potser és que han aplicat al peu de la lletra i equivocadament allò de John Kay, quan una indústria com la pharma R&D es troba en declivi el millor que es pot fer és gestionar-lo. Jo afegiria, que caldria que ens preguntéssim si la societat està disposada a pagar el 80% del cost basat en fracàs. Algú s'ho hauria de mirar tant la xifra com que cal fer.

PS. Enmig de la contaminació mediàtica del moment, algú diu per la ràdio que les assegurances de salut privades han crescut un 15% el darrer any. El periodisme s'ha de basar en dades contrastades, i aquest no ha estat el cas. L'augment de les primes al sector ha estat del 3%,  això assenyala un estancament en nous assegurats, però aquesta és una dada que encara no sabem a data d'avui.

PS. La reflexió necessària del moment de XSM.

PS. Garicano, molt oportú a NEG.

PS. Recomanable, el blog de l'Adam Oliver, behavioural economics and health care. 

 Edvard Munch, "The Scream", es pot comprar la setmana que ve a Sotheby's  per uns 80m€

Edvard Munch's The Scream numbers among the most celebrated images in art history. It is one of few masterpieces
that require no introduction, as it has been analyzed, reproduced, referenced, interpreted and commercialized more
often than perhaps any picture bar Leonardo's Mona Lisa. Since its creation in the 1890s The Scream has become of
a cornerstone of our visual culture, burned onto our collective retina as the definitive image of horror at modernity's
core. In one image, Munch initiates the Expressionist gesture which will fuel art history through the twentieth century
and beyond.
The present composition was completed in 1895 and is one of four renditions of The Scream (figs. 1 - 4). The other
three versions are housed in Norwegian museums, leaving this the only Scream in private hands. Munch executed the
prime version, now in the Nasjonalgalleriet, Oslo, in the fall of 1893. The image was conceived as a part of an epic
series, known as the Frieze of Life, exploring the progression of modern emotional life through themes of Love,
Anxiety and Death. The Scream was conceived as the climactic finale of the Love cycle. This narrative explores the
beckoning of love (The Voice), its aspects of pleasure (The Kiss); pain (The Vampire, fig. 5); erotic mystery (Madonna
); guilt (Ashes, fig. 6) and, ultimately, despair (The Scream). Munch's ambition with the Frieze was to create through
deeply-felt personal experience a new kind of history painting for the godless age.

Tuesday, April 10, 2012

Banana Republic

Hi havia una vegada un país on els seus ciutadans van votar la seva constitució, i després va aparèixer un tribunal que sabia molt millor què era la sobirania nacional i va aigualir tant com va poder les aspiracions del poble. Per al tribunal el que els ciutadans votaven no tenia cap valor, era només un passatemps. En aquell país es deia que tenien una democràcia. Més endavant a les acaballes de l'estiu, uns quants polítics van decidir canviar la constitució i van fer una reforma en quinze dies sense necessitat de fer cap referèndum. I n'estaven cofois d'haver-ho fet tant ràpid. Ells deien que es trobaven en un estat democràtic, el mateix estat que uns anys abans el tribunal europeu dels drets humans va condemnar per haver-se negat a investigar les denúncies de tortures.
Els ciutadans es pensaven que encara gaudien d'autogovern, però la realitat ja era una altra, no se n'havien adonat. Un dia que el govern havia de decidir sobre un decret de les llistes d'espera a la sanitat, van rebre una trucada i els van dir que esperessin, que no calia que decidissin, que ja ho farien ells per nosaltres. No els preocupava el que posaven la constitució, les lleis o els decrets. Quan hi ha inseguretat jurídica, tot trontolla i poc que fan falta les lleis. I heus aquí que el govern va decidir no fer el decret, i aleshores un es pregunta: i per què ho va fer? Tenia totes les competències per fer-ho. Doncs perquè els diners els tenia precisament el govern superior que havia trucat. És a dir, una mostra subliminal de que el país començava a ser intervingut, no el deixaven decidir sobre allò que la llei deia que podia decidir. I aquí s'acaba la història, just fins avui.

Monday, April 9, 2012

Che spettacolo!!!

Resoldre la reforma sanitària amb tisores molt esmolades en ple cap de setmana de Pasco és un perill. Anunciar copagament, evitar ineficiències i duplicitats és una recepta fàcil.
Sincerament, tenim un problema i gros. Però no es troba en el sistema de salut sino en les institucions polítiques. La capacitat per aplicar el coneixement per a una presa de decisions assenyada fa temps que va esvaïr-se i ara com ara només es busquen uns quants pedaços i que sobretot tinguin un efecte en els mercats.
Aquests són dies malaguanyats per a tots aquells que durant molts anys hem tractat d'explicar que un altre sistema de salut és possible, on la prioritat sigui la millora de la salut poblacional buscant el més gran valor pels recursos que tenim disponibles.
Vull pensar que hi haurà un dia que ens llevarem i deixarem de banda aquesta pesada càrrega que traginem.

PS. Avui aquest blog ha superat els 25.000 visitants. Aquesta és una xifra considerable. Vull donar-vos les gràcies a tots vosaltres per l'interès mostrat.

Sunday, April 8, 2012

Cribrar o no cribrar, eixa és la qüestió

L'orientació cap a la prevenció concentra molts missatges en política sanitària i és una font de negoci, en el sentit originari del terme nec-otium. Els programes de cribratge tenen un cost-efectivitat determinat que cal conèixer amb precisió i alhora canvia en el temps. Els articles que es publiquen van carregats de conflictes d'interès en molts casos, i abans de llegir-los cal només anar a l'apartat corresponent i descartar el que convingui. Tot llegint la portada de Le Monde podem saber que a França s'ha recomanat que no es faci el cribratge de càncer de pròstata mitjançant PSA, pels falsos positius que apareixen. Al blog PSA and more s'explica també prou bé l'estat de la qüestió. La lluita és doncs entre els que volen convèncer del negoci versus els que volen convèncer del valor. A França ha quedat clar, aquí no tenim ningú que pugui ocupar la primera pàgina del diari dient el mateix. Vist tot plegat, no hi ha qüestió, en aquest cas la decisió francesa és no cribrar.

PS. Pel que fa al càncer colorrectal, la decisió catalana és:
"La detecció precoç del càncer de còlon i recte, mitjançant la prova de detecció de sang oculta en femta de tipus químic realitzada cada dos anys, és una estratègia d’eficàcia demostrada per reduir la mortalitat per aquest càncer en un 17% dels casos"


PS. I si voleu saber el perquè de la variabilitat en el tractament del càncer de pròstata podeu saber-ne les causes consultant els links, aquí mateix.

PS. Atès que les revistes no publiquen sempre els conflictes d'interès, podeu contrastar els ingressos que han rebut els autors a la base de dades de Propublica.

Thursday, April 5, 2012

Retallar allò que és fútil

Five Things Physicians and Patients Should Question

Sabem que hi ha un excés d'utilització de proves diagnòstiques. El que no està tan clar és què cal fer per resoldre-ho. La iniciativa de la Fundació ABIM amb un conjunt de societats científiques que agrupen fins a 374.000 metges s'ha concretat en uns fulls de recomanacions segons especialitats que permeten al metge i al pacient preguntar-se si val la pena demanar més serveis d'acord amb l'evidència disponible.
En un moment de retallades, el primer que cal retallar és allò que no serveix.



 L'euro a punt d'explotar

PS. En Munchau. "Following the sound free-market principle that economic incentives can work wonders, Lord Wolfson, a Tory peer, has offered a prize of £250,000 for the best plan to break up the single European currency. If there is a safe way of defusing the euro-bomb, then the prize may offer the blueprint." Al The Guardian.
PS I en Roubini, sobre com cal resoldre el divorci amb l'euro de forma amable.

Tuesday, April 3, 2012

La capacitat predictiva de les proves genòmiques

Gene Maps Are No Cure-All

Les quatre característiques diferencials de les proves genòmiques es que són determinacions inespecífiques, d'alta validesa analítica, baixa validesa clínica i utilitat clínica problemàtica.  Això és el que ens explica un article a BMC Medical Ethics. I només a partir de la comprensió d'aquestes característiques es possible començar a parlar de les implicacions ètiques, legals i socials.
Doncs bé, avui llegia a WSJ la notícia sobre la baixa capacitat predictiva de les proves genòmiques completes (i per tant inespecífiques) a partir d'un estudi publicat a Science Translational Medicine, un contrast de la seva baixa validesa i utilitat clínica.
El resum diu:
New DNA sequencing methods will soon make it possible to identify all germline variants in any individual at a reasonable cost. However, the ability of whole-genome sequencing to predict predisposition to common diseases in the general population is unknown. To estimate this predictive capacity, we use the concept of a “genometype”. A specific genometype represents the genomes in the population conferring a specific level of genetic risk for a specified disease. Using this concept, we estimated the capacity of whole-genome sequencing to identify individuals at clinically significant risk for 24 different diseases. Our estimates were derived from the analysis of large numbers of monozygotic twin pairs; twins of a pair share the same genometype and therefore identical genetic risk factors. Our analyses indicate that: (i) for 23 of the 24 diseases, the majority of individuals will receive negative test results, (ii) these negative test results will, in general, not be very informative, as the risk of developing 19 of the 24 diseases in those who test negative will still be, at minimum, 50 - 80% of that in the general population, and (iii) on the positive side, in the best-case scenario more than 90% of tested individuals might be alerted to a clinically significant predisposition to at least one disease. These results have important implications for the valuation of genetic testing by industry, health insurance companies, public policy makers and consumers.
Està clar que només ens parla de la seqüenciació completa i la predisposició a 24 malalties. No es refereix a les proves dirigides a simptomes i malalties en concret. El tema és prou conegut, i n'he parlat en aquest blog. Encara no sé com pot ser notícia si no fos perquè això pot fer variar la valoració d'Illumina, que aquests dies vol ser comprada per 6.700 milions de dòlars i d'aquesta manera evitaria desembutxacar-se més doblers. Alguns inversors segurament pensen que aquesta tecnologia de seqüenciació completa del genoma individual l'encolomaran com predictiva malgrat no ho sigui i cal treure'n rendiment mentre el regulador segueixi de vacances. D'altres pensen que efectivament servirà per crear valor i millorar la salut.
De vegades penso que la dificultat resideix en el pànic que produeix un full en blanc a qui ha de posar-se a escriure. Aquest fet porta un dia a publicar una cosa i l'altre la contrària. Només el lector avesat en aquests afers sap comprendre quan l'estan engatussant. Ara bé, avui al WSJ han fet una cosa poc habitual que s'agraeix, mostren el finançament i conflictes d'interès dels autors de l'article a Science i diuen:
The new study was funded by the National Institutes of Health and a number of independent groups. Dr. Vogelstein and two co-authors are founders of Inostics and Personal Genome Diagnostics and own stock in the two gene-analysis companies.
Atès que la conclusió de l'article podria afectar negativament als drets residuals de propietat dels autors, ens trobem davant un cas singular de revelació de resultats negatius de recerca, fet altament inusual quan hi ha interessos pel mig.

Monday, April 2, 2012

El resultats de pagar segons rendiment

The Long-Term Effect of Premier Pay for Performance on Patient Outcomes

Ja sabeu que als USA el tema de moda és pay for performance. I al NEJM en parlen aquesta setmana. Anava a escriure un comentari i resulta que l'Incidental Economist l'ha escrit en un sentit similar al que jo desitjava fer. Així doncs us dirigeixo cap allà.
Resum: tota precaució és poca, i l'impacte esdevé complex d'identificar.

PS. Contra els peatges espanyols.