DISMISSED: Tackling the Biases That Undermine Our Health Care
El llibre "DISMISSED: Tackling the Biases That Undermine Our Health Care" d'Angela Marshall, MD, amb Kathy Palokoff, aborda el tema dels biaixos a l'atenció sanitària.
La Dra. Angela Marshall, metgessa d'atenció primària negra (un 2% de les metgesses d'atenció primària als EUA són dones negres), aporta una perspectiva única basada en més de vint anys d'experiència amb més de cinquanta mil pacients i el seu creixement en la pobresa sense assegurança mèdica. La seva coautora, Kathy Palokoff, és una dona blanca que s'identifica com a "grassa" i "gran", reconeixent les seves pròpies experiències amb el biaix en la salut. Ambdues van entendre que el biaix anava més enllà de les dones negres, afectant moltes altres persones.
El cor del llibre rau en l'experiència personal i devastadora de la Dra. Marshall: la mort del seu fill nounat, Nathan, a causa de la manca d'urgència i l'actitud de menyspreu d'un metge, que va ignorar les seves preocupacions com a mare. Aquesta experiència la va fer prometre que sempre escoltaria els seus pacients. Irònicament, la seva pròpia vida va ser salvada per un equip d'emergències que sí que la va escoltar quan patia preeclàmpsia postpart.
El llibre defineix el biaix com les nostres creences, pensaments i sentiments, sovint inconscients, que resulten en una preferència o aversió cap a una persona o grup. Aquest biaix és inherent als éssers humans i, tot i que ajuda a aprendre ràpidament, pot ser molt destructiu si no es controla, ja que condueix al menyspreu i la desconfiança.
El llibre explora diverses categories de biaix:
- Biaix racial i cultural: Es manifesta en microagressions i té conseqüències dramàtiques en els resultats de salut, especialment per a afroamericans, nadius americans, nadius d'Alaska i hispans, que reben pitjor atenció que els blancs. La taxa de mortalitat infantil negra és més del doble que la dels blancs, i les dones negres tenen tres vegades més probabilitats de morir per causes relacionades amb el part. Aquesta desconfiança s'agreuja per la història d'abusos mèdics, com l'experiment de Tuskegee i les esterilitzacions forçades.
- Biaix contra les dones, la identitat de gènere i l'orientació sexual: Sovint, les dones són descartades i els seus símptomes s'atribueixen a l'ansietat. Presenten símptomes diferents als homes per a moltes malalties, com les malalties cardíaques, cosa que porta a errors de diagnòstic i pitjors resultats. El concepte de "medicina bikini" il·lustra l'enfocament excessiu en els pits i el sistema reproductor femení, ignorant altres problemes de salut de les dones. Les persones LGBTQIA també s'enfronten a estigma i discriminació que afecten la seva salut i accés a l'atenció.
- Edatisme (Ageism): Discriminació contra les persones grans, sovint infravalorant la seva salut o la seva capacitat cognitiva. Això pot conduir a la retenció de tractaments que salven vides.
- Capacitisme (Ableism): Discriminació contra les persones amb discapacitat, percebent-les com a inferiors. Això s'ha traduït en una pitjor qualitat de vida percebuda pels metges i, històricament, en atrocitats.
- Biaix per obesitat (Fatphobia): La Dra. Marshall va quedar sorpresa per la gran quantitat de comentaris a l'enquesta del llibre que reflectien la vergonya o el menyspreu que sentien els pacients amb obesitat. Sovint, tots els problemes de salut s'atribueixen al pes, sense una diagnosi exhaustiva. Aquest biaix provoca angoixa psicològica i pot dissuadir els pacients de buscar atenció mèdica.
La vulnerabilitat és intrínseca a l'experiència del pacient malalt. Els metges també són vulnerables a causa de la sobrecàrrega de treball i la pressió de la pandèmia. La Dra. Marshall subratlla la importància de la compassió, l'empatia i el respecte per generar confiança en la relació metge-pacient. El "Model LEAGUE" proposa accions concretes per als proveïdors de salut: escoltar més, jutjar menys; empatitzar, reconèixer la desconfiança i mostrar compassió; evitar suposicions; controlar les reaccions instintives i generalitzacions; entendre els estils de comunicació diferents; i explicar més sense assumir el coneixement del pacient.
La formació mèdica és llarga i intensa (11-14 anys). El diagnòstic és un art i una ciència, que requereix no només coneixement sinó experiència i l'aplicació de la investigació basada en l'evidència. Els metges s'enfronten al "biaix del sabelotodo" per part de pacients que es basen en informació no contrastada d'Internet. La pandèmia de COVID-19 va magnificar la desconfiança cap al sistema mèdic, especialment entre els afroamericans.
El llibre identifica "Influències Invasores en l'Atenció Sanitària a Amèrica" (IHIA) que compliquen l'equitat en salut:
- Determinants Socials de la Salut (SDOH): Factors socioeconòmics com l'habitatge, el transport, la nutrició, l'educació, la pobresa i el racisme tenen un impacte major en la salut que l'atenció mèdica per si sola. La Dra. Marshall comparteix la seva pròpia experiència de créixer amb inseguretat alimentària, sense assegurança i amb habitatge precari.
- Tecnologia: Pot empoderar els pacients amb autocontrol (dispositius portàtils, portals de pacients, telemedicina), però també pot ampliar la bretxa entre els que tenen i els que no. Els registres mèdics electrònics (EMR) milloren l'eficiència i la seguretat, però poden despersonalitzar la interacció.
- Indústria farmacèutica i Recerca: Històricament, els assajos clínics han exclòs dones i minories, cosa que ha provocat reaccions adverses a medicaments més freqüents en dones. La desconfiança, arrelada en històries com la de Henrietta Lacks i Tuskegee, dificulta la participació de minories en la recerca.
- Sistemes de pagament: Són massa complexos i contribueixen a la inequitat, fent que l'atenció preventiva sigui un luxe per a molts. El baix reemborsament als metges d'atenció primària i els costos administratius excessius posen en perill les pràctiques independents.
El llibre conclou amb una "prescripció" d'accions per a tots els actors del sistema de salut:
- Per als proveïdors de salut: Formació en diversitat, equitat i inclusió; millora de la comunicació (contacte visual, respecte, preguntes sobre preocupacions socials); enquestes de satisfacció del pacient; publicació de recursos comunitaris; ús efectiu del personal de suport; recompensa per la satisfacció del pacient; ús d'històries anecdòtiques; incentius per als pacients; i creació de consells consultius de pacients.
- Per als pacients: Vacunació; prioritzar l'atenció primària per a problemes no urgents; comprendre el paper de tot l'equip sanitari (no només del metge); i ser amables amb els professionals de la salut.
- Per a les facultats de medicina: Incloure històries humanes; ensenyar humilitat cultural; exigir rotacions en zones desateses; admetre més estudiants negres i marrons i de condicions desfavorides; i fomentar un entorn inclusiu.
- Per als responsables polítics: Donar suport a escoles mèdiques i formació de residents; exigir responsabilitats a les companyies d'assegurances (transparència, reduir denegacions, fer-les sense ànim de lucre); promoure models de "llar mèdica centrada en el pacient"; i prohibir la desinformació mèdica.
- Per a les asseguradores: Pagar els proveïdors a temps; eliminar barreres als pagaments; i incentivar els proveïdors per una bona atenció i resultats.
- Per als investigadors: Incloure més dones i minories en la recerca clínica; fer divulgació a poblacions històricament excloses; i investigar la relació entre l'experiència del pacient i la desconfiança mèdica.
- Per als grups de defensa: Mantenir una posició no política; afirmar que l'atenció sanitària és un dret humà; defensar un sistema sanitari universal; millorar l'alfabetització en salut; prohibir la desinformació; i arrelar el biaix contra la ciència.
La Dra. Marshall somia amb un sistema sanitari on tothom tingui cobertura i accés, on cada pacient se senti validat i atès, on l'equip sanitari treballi unit pel benestar del pacient, lliure d'influències polítiques i religioses, que utilitzi la tecnologia intel·ligent per enfortir les connexions humanes, i on hi hagi atenció primària especialitzada per a grups vulnerables i més metges de diverses procedències.
El missatge central del llibre és que el menyspreu porta a la mort (tant literal com espiritual), i la inclusió porta a la vida. La pandèmia de COVID-19 ha posat de manifest moltes d'aquestes vulnerabilitats i la necessitat urgent de canvi. Tots tenim la responsabilitat individual de defensar la inclusió i treballar per un sistema de salut més equitatiu.
