Tuesday, January 31, 2012

Predicció sobtada

The End of Health Insurance Companies

Tot d'una l'Ezequiel Emmanuel i en Jeffrey Liebman s'han desvetllat i han predit des del NYT que el 2020 hauran desaparegut les companyies asseguradores de salut als USA. El seu argument és que les Accountable Care Organizations les faran innecessàries. He de dir que a mesura que avança en l'op-ed va consolidant la seva posició, i acaba així:
A few health insurers see this asteroid coming. Wellpoint, for example, bought the clinic operator CareMore for $800 million last summer to make the transition into the A.C.O. business. Others, like the Optum unit of UnitedHealth Group, are developing data analysis services to provide to future A.C.O.’s. If they don’t want to go the way of the dinosaurs, insurance companies will have to find a new business to be in, one that is useful in the new world of coordinated care.
Ens cal seguir d'aprop el que pot passar. Actualment el 60% dels assegurats ja ho són a través d'empresa i la companyia asseguradora gestiona les factures i pagaments però no assumeix risc. La qüestió fonamental és comprendre on rau la creació de valor, i ben segur que això és el que s'està discutint i és objecte d'estira i arronsa.

PS. Un 40% dels impostos dels catalans va cap altres països i no retorna en serveis. Un gràfic val més que mil paraules.

PS. Sobre el sector hospitalari privat.

PS. El cap de setmana vaig observar una manifestació on el participants es manifestaven contra ells mateixos. Bestial. Realment el món s'ha capgirat.

Monday, January 30, 2012

Un experiment docent


Diuen a Forbes que a Hanover, NH. ha començat "la revolució fonamental en la forma com pensarem en l'assistència sanitària". Han creat el  Dartmouth Center for Health Care Delivery Science i fan un master. Però té elements singulars, diuen. Barreja disciplines (economia, gestió assegurança, medicina i politica sanitària) i personalitats (investigadors i gent del sector). Jo no ho sé pas si això és un gran canvi, m'en guardaré bé prou de dir el contrari sense coneixement.
Ara bé, pel que llegeixo, el més interessant és l'esquema de treball 4 sessions de dues setmanes al campus i 15 hores de treball i interacció online a la setmana durant els 18 mesos que dura. I encara més l'aprofitament dels continguts del Darmouth Institute for Health Policy and clinical practice, els que produeixen l'Atlas.
Així doncs cal seguir d'aprop aquesta iniciativa i veure si aporta alguna cosa innovadora a la formació dels metges, qüestió crucial sobre el que una sacsejada com aquesta pot anar bé.
Oblidava un petit detall, l'origen de tot plegat el podeu trobar en un donant anònim de 35 milions de dòlars per a la creació d'aquest centre al Dartmouth College. D'això se'n diu generositat.

PS. Més aprop fem aquest Master de Health Economics and Policy, i ara ja s'han obert les inscripcions pel proper curs.

PS. Comença el boicot a Elsevier, pel tema que comentava ahir.A Marginal Revolution trobareu l'anàlisi.

Sunday, January 29, 2012

Pagar dos cops

L'accés lliure als resultats de la recerca pública pot desaparèixer si s'aprova una llei que ha entrat en el congrés nordamericà. Podreu trobar detalls al NYT. Es reprodueix l'esquema de sempre. Un lobby interessat en el negoci de les publicacions acadèmiques de pagament vol blindar el que el NIH està oferint gratuitament i obligar a pagar novament el que els contribuents nordamericans ja han pagat amb els seus impostos. Això és doncs, volen fer pagar dos cops.
Als que llegiu aquest blog també afecta. Quan faig un enllaç a NAP National Academy Press, teniu accés lliure als pdfs del IOM, i això desapareixeria.
Quan miro per aquí aprop, encara veig que cap regulador s'ha preocupat de fer que la recerca pública sigui accessible de forma gratuita. Ja ho sabeu d'altres vegades, el tenim de vacances pagades.

PS. Només hi ha una activitat on el regulador es mostra altament actiu: en l'augment d'impostos. L'impost sobre béns immobles a Tossa de Mar creixerà un 69% aquest any 2012. Això s'en diu confiscació de béns privats. Apunteu-vos a la manifestació.

PS. Per cert, no ha de passar per alt que l'autor de l'op-ed de NYT és cofundador de PLOS. Per tant té un interès en el seu negoci on l'accés és gratuit però no ho és la publicació.

PS. Una ullada al blog d'El País us serà altament suggerent per si us resta algun dubte sobre els condroprotectors i la necessitat d'exclusió de finançament públic.

PS. L'article d'en R. Skidelsky sobre el deute que recomanava fa uns dies ja l'ha publicat LV en català.

PS. Recordeu, fins el 10 de febrer hi ha temps per presentar comunicacions a les Jornades AES



Luisa Sobral "Mr. and Mrs. Brown"

Thursday, January 26, 2012

El torniquet


La forma d'aturar l'hemorràgia del cicle dèficit-deute passa novament per comprimir l'artèria principal del pressupost. Així va ser l'any passat i així serà aquest. I la pregunta és, hi ha algun límit o l'any que ve hi tornarem novament?
La previsió feta ahir al Parlament és que el 2012 gastarem en sanitat 1.150 euros per habitant, una reducció del 4,7% en relació a l'any passat. Això vol dir que anem a valors de fa 6 anys, del 2006 en termes corrents. Si tenim en compte el 16% d'inflació d'aquests anys, aleshores concloem que a Catalunya gastarem en termes reals la xifra de 966 euros per persona.
Agafeu-vos fort, hem tornat a la despesa del 2004 en termes reals. És com si els anys de govern tripartit no els haguéssim viscut. La llei de la gravetat és toçuda i acaba fent caure les coses pel seu propi pes. Fets no paraules. El torniquet s'ha hagut d'aplicar davant una sagnia imparable d'aquests anys i d'un entorn econòmic recessiu.
Avui em faig novament la pregunta, serem capaços d'afluixar el torniquet?.
Alguns pensem que només dient adeu per sempre podrem gestionar els recursos que són nostres i no l'almoina que ens torna el recaptador. Més d'un dia penso que la resposta és la desconnexió, totes les altres obligaran directament o indirecta a prémer més fort el torniquet amb el que significa de risc de ruptura de cohesió social i per a la qualitat assistencial. La resposta al problema de les retallades és fora de salut, i n'hi ha molts que encara són incapaços de veure-ho. Ajudem-los a veure-hi clar en la mesura que poguem.

PS. Convé recordar avui que Euskadi tindrà una despesa sanitària de 1.555 euros per habitant el 2012. També em permeto recordar que no aplicaran l'augment d'impostos directes i no han aplicat reduccions salarials equivalents. Una Catalunya desconnectada tindria un 35% més de recursos que els que tenim ara, 400 euros més per habitant, si només apliquem el raonament de les hisendes forals. A què esperem doncs?



Ben l'Oncle Soul a Barcelona l'1 de març.
Música soul que arriba fins l'ànima. També sona a Salotto 42.

Tuesday, January 24, 2012

Reus, París, Londres

Si el fem, fem-lo gros. Aquest és el resum dels criteris de planificació sanitària aplicats a l'Hospital de Reus. De res serveix el que expliquen els documents del Mapa Sanitari. En cas de compromís, el govern té atribucions per passarse pels faldons totes les lleis del país, això és el que deia l'article 26 de El bè negre.
Ara bé quin era el compromís?. Doncs LV ens ho explica amb tot detall al reportatge Hospital-Aeroport, un relat per no oblidar qui ho va decidir i com les generacions futures resten hipotecades per decisions com aquesta.
Ara en aquest precís i concret moment toca manifestar públicament una moratòria explícita sobre el mapa sanitari, i alhora explicitar les necessitats d'inversió per motius de seguretat i qualitat assistencial, que també hi són i no podem ajornar-les.

PS. Ahir en horari de màxima audiència a TV3 novament, a l'APM, es trivialitzava la drogadicció. Algú s'ho ha de fer mirar seriosament.

PS. Ara que algú ha descobert al importància dels codis de conducta, a l'Institut of healthcare management acaben de publicar-ne un.


Monday, January 23, 2012

Donar una empenta o donar la llauna

Public health in England: from nudge to nag

Els del Lancet es despatxen a gust contra Thaler-Sunstein i el seu llibre Nudge, l'empenta necessària per adoptar comportaments saludables. He parlat altres dies sobre el tema. I si bé tots podem reconèixer febleses en l'aproximació, obliden que la regulació basada en la racionalitat del consumidor no dona més de si en determinades qüestions. Per tant, no es tracta tant de desqualificar la proposta com d'una abordatge fi i mesurat.

PS. De pas aprofito per veure dins l'editorial que el temps mitjà per visita al metge de família NHS és de 11,7 minuts.

PS. Al Lancet també hi trobareu un article sobre regulació en salut pública i una notícia sobre la vaga dels metges alemanys.

PS. En el combat Calvin Klein DKMS vs. Matesanz ha guanyat per ara Calvin Klein. Només el regulador fent d'àrbitre que canvia les regles de joc enmig del partit pot capgirar el resultat. Una vegada més es trobava de vacances, i van ?.

PS. Recordeu que vaig esmentar fingolimod com medicament que incorporàvem al finançament públic sense avaluar suficientment, doncs aquí en teniu la mostra, l'agència europea diu 11 morts per ara.

La caixa d'eines

ACO Toolkit
Si una característica assistencial destaca per sobre de totes les altres en l'assistència sanitària privada és la fragmentació. És cert que al sector públic també hi és, però l'impacte del pagament per acte mèdic amplifica
l'efecte. Això fa molts anys que ho van veure als USA que els costa molt de canviar l'organització fragmentada que tenen i per això a la nova llei es van incloure qüestions com les Accountable Care Organizations.
El dubte sobre si aquestes organitzacions funcionaran persisteix. I ara al WSJ se'n fan ressò amb entrevistes a Berwick i altres. Segurament l'article recent de Fischer et al al NEJM ha estimulat el debat. En la mesura que es manté la capacitat d'elecció dels usuaris, i que la coordinació  assistencial no es fa sobre una població fixa sino sobre proveïdors concrets, a hores d'ara no es pot preveure amb precisió què passarà. És allò que en Jamie Robinson va dir-ne integració virtual, ja fa quinze anys a HA. Ara el "Shared Savings Program" de Medicare pretén impulsar-ho i caldrà veure si se'n surten. Aquí en trobareu un resum. Mentrestant em quedo amb els 33 indicadors de la p.88 de la regulació de les ACOs i m'ho miro amb calma. I també deixo per més endavant fer una ullada a ACO learning network, una iniciativa per a promoure el canvi organitzatiu a la sanitat, i a MITRE on hi trobo aportacions recents sobre bundled payment.

PS. He vist al COMB TV la conferència que vaig fer al Fórum de la Professió Mèdica amb diferents links. A la part de la dreta i cap al final els trobareu.

PS. Berwick al NEJM sobre el mateix tema.

PS. Sobre el fracàs regulatori britànic dels implants mamaris (PIP) al Lancet. Per aquí aprop com si no passés res, mirem cap una altra banda.

PS. En un altre ordre de coses us pot interessar el manifest per a la navegació tranquil.la, que ahir vaig aplicar plenament. El trobareu aquí.

 Joaquín Torres García
Structure in 5 tones with rhythms, 1948

Sunday, January 22, 2012

Intel·ligenètica

No sabeu pas com em tranquilitza que un estudi digui que la inteligència només depèn dels gens en un 24%, ni més ni menys. Imagineu per un moment que surt el 76% i ja s'ha complicat tot. Que els canvis en la capacitat cognitiva depenguin majoritàriament d'altres factors no farà que els autors deixin de persistir en el seu intent de demostrar la relació precisa d'alguns gens amb la intel.ligència (?). Tot serà qüestió de temps. Després vindria el tractament farmacogenètic, i la seva incorporació a la cartera de prestacions pública. I més tard ningú sabria si la intel.ligència ha augmentat o disminuït o de quina intel.ligència parlem ni per a què serveix. He de dir que l'estudi va fer servir el CI com a referència.
El fet que alguns científics ara estiguin molestos per les retallades els hauria de fer reflexionar sobre el valor que s'aporta. Hi ha retallades que poden afectar al coneixement i innovació, i n'hi ha d'altres clarament terapèutiques. Cal garvellar-ho bé, com sempre.

PS. Va passar desapercebut, però era portada ahir. S'acosta una nova exclusió de medicaments de les prestacions públiques per import 6.000 milions d'euros. Agafeu-vos fort, tot just comença la picabaralla.

PS. Reflexió assenyada d'Ezequiel Emmanuel avui al NYT.

PS. Article de Robert Skidelsky sobre el deute.

PS. Al TN de TV3 ahir al vespre i repetidament a 3/24, propaganda gratuïta de clubs de drogadicció, al mateix temps que a un altre canal passen el documental sobre com les drogues augmenten els problemes de salut mental. Algú s'ho ha de fer mirar quan més aviat millor, la confusió entre dret a la informació i propaganda gratuïta no és admisible amb diners públics.

PS. Editorial al Lancet sobre addicions, més articles dins.

Saturday, January 21, 2012

De vegades veig tècnics

"Et vull explicar el meu secret. De vegades, veig tècnics. Estan per tot arreu. em diuen coses increïbles. Arreglen coses... Saben que els veig i em parlen." Un anunci emulava un tros de la película El sisè sentit, dient precisament això, i acabava dient: "Encara que no ens vegis sempre hi som". Poc després els de l'APM van fer-ne una versió encara més suggerent.
Doncs en política sanitària potser no hi són, o més ben dit en política farmacèutica. Portem dècades de creixement del nombre de receptes i encara no s'ha fet el diagnòstic ni encara menys el tractament. El mantra oficial és de satisfacció per la reducció de la factura però quan mirem dins, algú s'hauria de preocupar i molt pel creixement en la quantitat de medicaments prescrits.
A Catalunya, l'any passat van tornar a créixer un 2% el nombre de prescripcions dispensades. La despesa anual disminueix en 7,80% gràcies a una disminució de la despesa per recepta del 9,60%. Aquestes són dades sorprenents que ens situen a un nivell de despesa de fa cinc anys. Al 2006 vam gastar 1.674 milions d'euros i el 2011 hem gastat 1.692 milions. En farmàcia s'ha fet doncs el mateix que amb el conjunt de la despesa, és com si aquests cinc anys passats no haguéssin existit. I la novetat és que la farmàcia s'havia mostrat irreductible en altres crisis anteriors.
Però la dada preocupant, insisteixo és la del creixement de receptes per càpita i aquesta només fa que créixer sense cap explicació que la població estigui molt més malalta o afectada per una epidèmia. És per això que necessitem alguns tècnics que no diguin coses increïbles, sino que ajudin al regulador a un calibratge fi de la situació. Ara si que encara que no els vegem, cal que hi siguin.



Friday, January 20, 2012

Canvis al país veí

Andorra ha retocat els copagaments vigents, i ho ha fet canviant la llei de Seguretat Social.
Article 3 Es modifica l’article 135.3 de la Llei 17/2008, del 3 d’octubre, de la seguretat social, que queda redactat com segueix: “3. Les despeses derivades de prestacions efectuades o prescrites com a conseqüència d’un accident no laboral o d’una malaltia comuna s’abonen en els percentatges següents, sense perjudici del que estableixen els apartats restants d’aquest article:
a) Les despeses sanitàries corresponents als actes efectuats o prescrits per cadascun dels professionals de la salut, i. En general, el 75% de les tarifes de responsabilitat, d’acord amb la nomenclatura; ii. Del 30% al 75% de les tarifes de responsabilitat d’acord amb la nomenclatura, les despeses derivades del cost dels medicaments, els productes d’ortopèdia i altres productes específics de salut; iii. I del 50% al 75% de les tarifes de responsabilitat d’acord amb la nomenclatura, les despeses derivades dels actes de reeducació i readaptació funcional.
b) Les despeses d’hospitalització i d’internament, tant de sojorn com dels actes sanitaris efectuats durant l’hospitalització o l’internament, el 90% de les tarifes de responsabilitat d’acord amb la nomenclatura. Els percentatges de reembossament a què es refereixen els apartats a)ii.- i a)iii.- s’estableixen segons el valor terapèutic del producte o de la prestació, el tipus de patologia a què van destinats, així com el grup de població afectat.”
Mentre el diari parlava de cogapament segons efectivitat, el butlletí oficial s'avançava a les propostes. Si voleu saber les tarifes que es paguen pels serveis, les trobareu aquí.
Andorra gasta anualment 1992 euros per persona i la Seguretat Social tindrà un dèficit aquest any de 40 milions. En un país petit de 85.000 habitants s'els ha girat feina.

Thursday, January 19, 2012

Reflexionem-hi

High-Value Testing Begins With a Few Simple Questions

Sabem que el valor de les proves diagnòstiques sorgeix de la informació marginal que aporten i la capacitat per modificar les probabilitats de patir una malaltia o el canvi en el seu curs. Per tant, el valor en si mateix és informació, un bé intangible crucial per a decidir el tractament. Tota prova diagnòstica té un cost, ara bé per tal que aquest cost acabi convertint-se en valor, de veritat, podem fer algunes preguntes clau que proposa l'Annals:
Did the patient have this test previously?
If so, what is the indication for repeating it?
Is the result of a repeated test likely to be substantively different from the last result?
If it was done recently elsewhere, can I get the result instead ofrepeating the test?
Will the test result change my care of the patient?
What are the probability and potential adverse consequences of a false positive result?
Is the patient in potential danger over the short term if I do not perform this test?
Am I ordering the test primarily because the patient wants it or to reassure the patient?
If so, have I discussed the above issues with the patient?
Are there other strategies to reassure the patient? 
i el darrer paràgraf clau:
Data suggest that unnecessary testing abounds. The Congressional Budget Office has estimated that up to 5% of the nation’s gross national product is spent on tests and procedures that do not improve patient outcomes (6). The sixth edition of the ACP Ethics Manual specifically calls out responsible stewardship of resources as an ethical responsibility of physicians (7) and has been lauded for doing so (8). Such stewardship requires substantial and persistent effort with some hard decisions along the way. Addressing a few simple questions before ordering a test seems to be a reasonably easy way to start the journey toward high-value care.
A tots aquells que vulguin una retallada selectiva i no pas lineal, tal com alguns hem vingut demanant des de l'inici, el mateix Annals ofereix la llista de proves diagnòstiques en situacions clíniques que aportaran poc valor. Només fa falta llegir-ho i dur-ho a la pràctica. Qui s'hi apunta?

PS. La llista de proves diagnòstiques inacurades
1. Repeating screening ultrasonography for abdominal aortic aneurysm following a negative study
2. Performing coronary angiography in patients with chronic stable angina with well-controlled symptoms on medical therapy or who lack specific high-risk criteria on exercise testing
3. Performing echocardiography in asymptomatic patients with innocent-sounding heart murmurs, most typically grade I–II/VI short systolic, midpeaking murmurs that are audible along the left sternal border
4. Performing routine periodic echocardiography in asymptomatic patients with mild aortic stenosis more frequently than every 3–5 y
5. Routinely repeating echocardiography in asymptomatic patients with mild mitral regurgitation and normal left ventricular size and function
6. Obtaining electrocardiograms to screen for cardiac disease in patients at low to average risk for coronary artery disease
7. Obtaining exercise electrocardiogram for screening in low-risk asymptomatic adults
8. Performing an imaging stress test (echocardiographic or nuclear) as the initial diagnostic test in patients with known or suspected coronary artery disease who are able to exercise and have no resting electrocardiographic abnormalities that may interfere with interpretation of test results
9. Measuring brain natriuretic peptide in the initial evaluation of patients with typical findings of heart failure
10. Annual lipid screening for patients not receiving lipid-lowering drug or diet therapy in the absence of reasons for changing lipid profiles
11. Using MRI rather than mammography as the breast cancer screening test of choice for average-risk women
12. In asymptomatic women with previously treated breast cancer, performing follow-up complete blood counts, blood chemistry studies, tumor marker studies, chest radiography, or imaging studies other than appropriate breast imaging
13. Performing dual-energy x-ray absorptiometry screening for osteoporosis in women younger than 65 y in the absence of risk factors
14. Screening low-risk individuals for hepatitis B virus infection
15. Screening for cervical cancer in low-risk women aged 65 y or older and in women who have had a total hysterectomy (uterus and cervix) for benign disease
16. Screening for colorectal cancer in adults older than 75 y or in adults with a life expectancy of less than 10 y
17. Repeating colonoscopy within 5 y of an index colonoscopy in asymptomatic patients found to have low-risk adenomas
18. Screening for prostate cancer in men older than 75 y or with a life expectancy of less than 10 y
19. Using CA-125 antigen levels to screen women for ovarian cancer in the absence of increased risk
20. Performing imaging studies in patients with nonspecific low back pain
21. Performing preoperative chest radiography in the absence of a clinical suspicion for intrathoracic pathology
22. Ordering routine preoperative laboratory tests, including complete blood count, liver chemistry tests, and metabolic profiles, in otherwise healthy patients undergoing elective surgery
23. Performing preoperative coagulation studies in patients without risk factors or predisposing conditions for bleeding and with a negative history of abnormal bleeding
24. Performing serologic testing for suspected early Lyme disease
25. Performing serologic testing for Lyme disease in patients with chronic nonspecific symptoms and no clinical evidence of disseminated Lyme disease
26. Performing sinus imaging studies for patients with acute rhinosinusitis in the absence of predisposing factors for atypical microbial causes
27. Performing imaging studies in patients with recurrent, classic migraine headache and normal findings on neurologic examination
28. Performing brain imaging studies (CT or MRI) to evaluate simple syncope in patients with normal findings on neurologic examination
29. Routinely performing echocardiography in the evaluation of syncope, unless the history, physical examination, and electrocardiogram do not provide a diagnosis or underlying heart disease is suspected
30. Performing predischarge chest radiography for hospitalized patients with community-acquired pneumonia who are making a satisfactory clinical recovery
31. Obtaining CT scans in a patient with pneumonia that is confirmed by chest radiography in the absence of complicating clinical or radiographic features
32. Performing imaging studies, rather than a high-sensitivity D-dimer measurement, as the initial diagnostic test in patients with low pretest probability of venous thromboembolism
33. Measuring D-dimer rather than performing appropriate diagnostic imaging (extremity ultrasonography, CT angiography, or ventilation–perfusion scintigraphy), in patients with intermediate or high probability of venous thromboembolism
34. Performing follow-up imaging studies for incidentally discovered pulmonary nodules 4 mm in low-risk individuals
35. Monitoring patients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease by using full pulmonary function testing that includes lung volumes and diffusing capacity, rather than spirometry alone (or peak expiratory flow rate monitoring in asthma)
36. Performing an antinuclear antibody test in patients with nonspecific symptoms, such as fatigue and myalgia, or in patients with fibromyalgia
37. Screening for chronic obstructive pulmonary disease with spirometry in individuals without respiratory symptoms

PS. Salut i crisi a Grècia. Explicat al blog de Liaropoulos. Algú creu que Grècia pot pagar un interès del 34% del bo a 10 anys? Tothom sap que això és qüestió de dies però mira cap un altre costat.

PS. Sobre el tema de falsificació de medicaments, documents de la OMS

Wednesday, January 18, 2012

Els pirates dels medicaments s'escapoleixen

Mentre aquí parlem de la llista de Sinde i l'instigador govern Obama atura la seva, els pirates dels medicaments segueixen de festa i el regulador de vacances. El mercat creix i els països no es posen d'acord per limitar el seu territori. Fins ara semblava que estaven lluny, però ara ja s'acosten perillosament. Els medicaments confiscats a les fronteres europees entre 2006 i 2009 assoleixen la xifra 7,5 milions d'envasos. L'estadística diu que només durant el 2010 van ser 3,2 milions. No puc imaginar el que això representa com atemptat a la salut pública, es diu per l'OMS que l'1% dels medicaments als països desenvolupats són falsos però això com tot va per barris i ningú pot certificar amb certesa aquesta xifra. Des del WSJ alerten amb tot detall de la negativa dels fabricants de genèrics europeus al control d'importacions de matèries primeres i traçabilitat dels productes, i jo em pregunto: tenen alguna cosa per amagar?.
Els ciutadans han de saber doncs, que si ens creiem el que diu WSJ, els primers que estan posant pals a les rodes de la regulació per evitar la pirateria són els subministradors del 60% dels medicaments que tots plegats prenem. Què està passant?

PS. Podeu també consultar la seva proposta que precisament no té en compte el control de matèries primeres que ara demana la UE.

PS. Permeteu-me avui felicitar sincerament a la Beatriz González López-Valcárcel, i malgrat el retard en fer-ho, dir-vos que la gran creu de l'ordre civil de la sanitat és tant sols una anècdota en una trajectòria exemplar de docència i recerca en economia de la salut. A aquesta entrevista trobareu detalls.

PS. Avui a LV, article clar de resposta del President Pujol a un op-ed desenfocat que us vaig evitar de llegir.

PS. Arriba la medicina de caixa negra al nostre entorn, aneu amb compte. Noves proves diagnòstiques sense explicar el valor predictiu, ni sensibilitat ni especificitat a la pràctica, es diu tant sols "no disponible". S'aplica el raonament invers, fixen el màxim de falsos negatius (10%) i troben la combinació òptima de gens per satisfer suposadament la restricció, cap contrast a la pràctica. Mentrestant la caixa negra està segellada i la desconeixem. Ho aprova la FDA i es comercialitza a Europa quan el regulador segueix de vacances. El preu de venda a Catalunya s'acosta a 2.675 € i just ara ha començat la campanya comercial, sentireu soroll per tal d'incorporar-ho a la cartera (de prestacions pública). I si voleu veure una suposada anàlisi cost-efectivitat esbiaixada de dalt a baix finançada pel fabricant la trobareu aquí. És un bon exemple d'allò pel que no ha nascut l'economia de la salut. Una tasca que un pot estalviar-se de fer i així no confondrà l'audiència. Per cert, en un altre ordre de coses, si el regulador no es trobés de vacances podria mirar-se el decret que va fer i l'apartat 23.2a i aquí m'aturo.

PS. Vaig escriure fa dos anys aquest article a Correo Farmacéutico i com que potser no el vau veure, aquí el torno a posar on hi ha els detalls del que s'ha de fer quan més aviat millor.  

Davant el repte dels medicaments falsos
L'autor denuncia la necessitat de fer front a la creixent aparició de medicaments falsificats i demana una estratègia comuna entre els països per aturar el problema.
El mercat d'escriptors fantasma d'articles científics existeix i l'oferta s'ha desenvolupat en els últims anys perquè hi ha hagut demanda. El codi ètic de la indústria farmacèutica nord-americana prohibeix aquesta pràctica des de setembre, després d'anys de controvèrsia que va arribar al seu punt més àlgid amb el cas Vioxx. El resultat és conegut: alguns articles publicats oferien conclusions esbiaixades i algunes publicacions han hagut de rebutjar resultats fins i tot després de publicats.L'editorial de The Lancet de 9 de gener mostra a més la decepció sobre la magnitud del nivell de frau en la investigació procedent de la Xina. L'impacte no és només en termes reputacionals, sinó que ofereix senyals equivocades per a investigacions posteriors així com dany potencial. De la mateixa manera que ha crescut el frau en la ciència, estem enfrontats a una major capacitat de falsificació de medicaments. Per al cas espanyol, el gener de 2009 la premsa va informar que en els dos mesos anteriors s'havien interceptat a Espanya gairebé un milió de medicaments falsificats procedents de fora de la UE.Els països de procedència eren fonamentalment Rússia, la Xina o Corea del Sud. A la Xina, les multes per falsificar estan entre 15 i 580 dòlars. Podem imaginar que, considerant els beneficis potencials, aquestes multes no dissuadeixen els malfactors. La gravetat de la situació és coneguda, i en especial en els països en desenvolupament. No obstant això, la capacitat per donar una resposta global es dilata en el temps. El pacte que va proposar la UE el 2008 està lluny de tenir una traducció pràctica.Les mesures d'autenticació a la cadena de distribució requereixen una homologació de la legislació internacional. A més, al meu entendre, convé fixar costos de falsificar grans que dissuadeixin a priori d'aquesta activitat. Mentre les lleis penals de cada país tinguin nivells de multes o penes excessivament baixos, el potencial de falsificació es mantindrà. Els danys per a la salut són excessius i justificarien una acció decidida i coordinada dels governs per atenuar la situació. 

Un impuls en forma d'estratègia

La proposta de directiva europea ja té més d'un any i la presidència espanyola de la UE pot donar un impuls. L'objectiu està traçat, ara falta el consens perquè la directiva surti endavant. La dificultat és que una directiva europea és insuficient. La necessitat d'impulsar una estratègia que abasti els països productors de fàrmacs falsos és fonamental.L'OMS està tractant d'impulsar aquest esforç en els últims anys amb resultat desigual. Intueixo que l'abast del problema no és només sanitari i requereix una major implicació. L'ONU també ha tractat la qüestió des de fa anys, però la resposta dels països productors és insuficient. Vist així, cal preguntar quines serien les amenaces creïbles a establir respecte a països que originen el comerç de medicaments falsos. Hi ha experiències en altres ordres de la política internacional que han donat efecte i els experts haurien de valorar acuradament.Thomas Schelling, en el seu llibre L'estratègia del conflicte, pot donar suggeriments en aquest sentit. Si només esperem consens potser ho aconseguim tard. L'impacte en la salut dels fàrmacs falsificats és massa gran per no enfrontar-nos a una realitat complexa que sovint s'evita difondre, que existeix i requereix l'atenció dels governs més aviat possible.



Tuesday, January 17, 2012

La predicció del risc

Identificació i predicció del risc segons la morbiditat atesa al Baix Empordà

Qualsevol decisor hauria de destijar anticipar-se als fets i això li permetria d'establir estratègies per afrontar millor cada moment. Per anticipar-se es necessita informació, i alhora una modelització elemental de com les coses funcionen. En el cas de la medicina sabem que hi ha malalties que són fruit d'una aparició sobtada, malalties agudes, i d'altres que són fruit d'un període anterior i que es mantenen en el temps, malalties cròniques. Una organització sanitària integrada ha de ser capaç de donar resposta coordinada a totes les malalties que es presenten a la població. Ara bé, encara pot fer més que d'altres per les malalties cròniques en la mesura que coneix el risc de la seva població i pot anticipar-se a l'evolució futura de la malaltia tant en termes mèdics com del cost que representa. I precisament això és el que hem fet a l'informe que acabem de publicar i que trobareu entre els estudis d'economia de la salut del Departament. Destaco un detall sobre l'aproximació realitzada:
1. Risc: s’ha considerat que el cost sanitari d’un pacient és la millor proxy disponible en la nostra organització per definir els pacients d’alt risc de consum de recursos assistencials.
2. Nivell de risc: s’ha establert que la població d’alt risc estarà formada pels residents que presenten un cost sanitari superior al percentil 95 del cost sanitari del conjunt de la població. Per triar aquest llindar s’han tingut en compte els nivells de concentració i persistència de la despesa sanitària en la nostra organització i la grandària de la població. Així, el 5% d’una població d’uns 90.000 habitants en les àrees bàsiques gestionades per SSIBE és un grup de 4.500 persones. Això representa unes 80-100 persones per metge de capçalera, cosa que sembla un nombre raonable per realitzar les intervencions especifiques que es pretén que recaiguin en aquests professionals.
3. Tècniques de modelització: s’han utilitzat models de regressió logística en els quals les variables utilitzades són: • Variable de resultat (variable dependent): risc de presentar un cost sanitari superior al percentil 95 del conjunt de la població. • Variables predictives (variables independents): - demogràfiques (edat, sexe), - càrrega de morbiditat mesurada mitjançant Grups de Risc Clínics-CRG, - utilització prèvia (despesa farmacèutica, hospitalització, medicació ambulatòria de dispensació hospitalària).
És un treball relevant perquè suposa el tancament d'un cicle de recerca que ha durat una dècada. Durant aquests anys hem après com es podia mesurar la morbiditat, la utilització i el cost individual. Ara, també sabem que tenint aquesta informació podem predir el cost d'aquells pacients amb un risc més gran i això permet establir estratègies de millor pràctica per assolir així una més gran eficiència. Recordeu que el 5% de la població consumeix el 50% de la despesa, si ho fem bé amb aquest 5%, estem afrontant acuradament la meitat del que gastem a la sanitat. Vaig escriure aquesta frase fa 20 anys, i la vaig publicar poc després a Gaceta Sanitària. Avui em satisfà de pensar que una organització sanitària com els Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà estan precisament aplicant aquest criteri amb solidesa i professionalitat. I alhora em preocupa que no hi hagi rèpliques.
Aquest ha estat un esforç col.lectiu, i avui és un dia d'agraïment per a tots aquells que hi han col.laborat. Enhorabona i que aquesta llavor s'escampi com una taca d'oli.

PS Podeu consultar la web de SSIBE on trobareu altres detalls.

Monday, January 16, 2012

La crisi del capitalisme (3)

Selecciono l'article d'en Samuel Brittan i destaco el que m'interessa quan comenta sobre un llibre seu Capitalism and the Permissive Society  i el que es va oblidar d'escriure aleshores:
The real shortcoming of my book was that, like many others, I did not discuss the financial sector and how its activities could undermine the capitalist order even if there were no overt inflation or deflation of consumer prices. Any working market order requires there to be some way of marrying savings with the desire to borrow; a market for investible funds and some way of insuring against the vicissitudes of life as well, of course, as a better way of keeping ready cash than storing it under the mattress. But none of this justifies the threat posed by masses of invented money to institution after institution and country after country. Capitalism is a means to freedom and prosperity, not an end in itself. Improvement here may justify not merely international regulation but the retention for quite a long time in public ownership of banks and other institutions that have had to be rescued by government.

Podeu seguir la sèrie sencera a FT.

PS. Aprofiteu per veure Margin Call, una pel.lícula que explica prou bé els fonaments de la crisi, l'excés d'apalancament i el que passa després. El comentari de FT paga la pena. Si no sabeu que és una margin call, ho trobareu a la investopedia.

PS. Per cert, el naked short selling encara que prohibit aquí, podria seguir utilitzant-se i el regulador segueix de vacances. L'article sobre terrorisme financer a The Economist m'ha impactat sobre aquests temes. Intueixo problemes potencials propers.

Thursday, January 12, 2012

La crisi del capitalisme(2)

En John Kay ens ofereix una perspectiva suggerent i alhora coneguda sobre els drets de propietat en una economia de mercat. Li trobo a faltar les implicacions que tot plegat té en el moment actual, i que al meu entendre lliguen amb el post anterior sobre lobbys financers.

Wednesday, January 11, 2012

La crisi del capitalisme (1)

The enrichment of bankers, corporate chiefs, flash traders and their cronies is testing tolerance of inequality, argues John Plender in the first part of an FT series

Els propers dies aquest blog deixarà espai per parlar més d'economia que de salut. I ho faré referint-me a la sèrie sobre la crisi del capitalisme que ha engegat FT. Podeu llegir sencer el primer lliurament, mentrestant destaco:

Mancur Olson, a theorist on institutional economics, could now be a posthumous beacon on how to manage the aftermath. Olson argued that nations decline because of the lobbying power of distributional coalitions, or special-interest groups, whose growing influence fosters economic inefficiency and inequality.***
When he was writing, the main interest groups were trade unions and business cartels. Today, the pre-eminent interest group consists of finance professionals on Wall Street and in London. Through campaign finance and political donations, they have bought themselves protection from proper societal accountability. And they pose a continuing obstacle to the de-risking of banking of the kind recommended by the Vickers commission in the UK. Tackling such interest groups both in the US and Europe is one of the biggest post-crisis tasks for policymakers and a key to addressing concerns about systemic legitimacy. The inchoate nature of the public’s complaints is another. Not the least of the difficulties, to reformulate Winston Churchill’s famous remark on democracy, is that capitalism is the worst form of economic management except for all those other forms that have been tried from time to time. The public relations problem implicit in that pale endorsement is an underlying reason why legitimacy crises recur.




Tuesday, January 10, 2012

L'audiència

Al WSJ m'expliquen que els economistes han acordat explicar els conflictes d'interès. Ho fan després que a  Inside Job es va retratar més d'un. Jo aleshores també vaig pensar que calia explicitar-los de forma semblant com ho fan altres professions. La mèdica no és exactament l'exemple, a la vista dels enrenous que s'han produït des de fa anys. Ara bé, en medicina hi ha una tradició de mostrar-los als articles científics encara que la seva verificació posterior és incerta.
Llegia aquest dies un capítol de F. Graham a What Do Economists Contribute? i destaco un paràgraf que lliga amb el que deia abans.
The assertion that the scientist should be completely free of value judgments, even if it were realizable, is in itself, of course, a value judgment. There seems, moreover, to be no a priori reason for the contention that it is better to be cold than warm. On the contrary, a convincing case could be made for warm feelings and a cool choice of methods for their satisfaction. Science involves both analysis and synthesis and the synthesis must be purposive to some ulterior end. Science, and particularly social science, must be not only analytical but imaginative. The goal must be not exclusion of one or the other requirement but their maintenance in separate compartments of the mind so that they do not corrupt one another by miscegenation.
I si la ciència no és lliure de judici de valor, tampoc ho és d'interessos. I essent aixina, millor que ho conegui l'audiència.

PS. La nova paraula del moment: REHYPOTECATION. Alarmant. Suposo que ara queda clar perquè UK vol mantenir-se fora de la zona euro.

Monday, January 9, 2012

Regular o no regular, aquesta és la qüestió

Els governs tenen una responsabilitat regulatòria que pot acabar en una obsessió o en foc d'encenalls. La capacitat per regular pot arribar a límits insospitats i per altra banda allò que cal regular però que esdevé complex d'afrontar sovint es deixa per a un altre dia.
La dosi regulatòria acurada per a les teràpies naturals encara no s'ha trobat. Després d'un decret que va ser impugnat als Tribunals el 2007 i que va deixar de tenir efecte, tot segueix a l'aire. Mentrestant la pressió dels grups d'interès segueix. El govern va publicar el desembre un informe sobre l'estat de la qüestió. Allà es troben sorpreses, almenys per mi, com que a Barcelona el que resulta més habitual és la reflexologia podal.
Cal posar una mica d'ordre a les idees i segurament cal que el govern expliqui a la ciutadania amb llenguatge clar quina és l'efectivitat de les anomenades teràpies naturals. I si no n'hi ha, aleshores cal regular tant sols allò que impliqui risc potencial, atès que algunes d'aquestes pràctiques en tenen.
Si la ciutadania, que ha estat convenientment informada, considera lliurement que malgrat la manca d'efectivitat, vol teràpies naturals aleshores cap problema i que s'ho pagui cadascú. Un altre tema diferent és l'efecte placebo, que no té necessàriament el cost de les teràpies naturals, però que si que funciona i qui ho vulgui pot consultar el que publicava el WSJ el dimecres passat.

Saturday, January 7, 2012

Pagar per allò que funciona

M'ha passat per alt la columna d'Ezequiel Emmanuel al NYT, secció online Opinionator, i l'Incidental Economist m'ofereix la pista. Diu coses que sabem, i ho interpreto com un missatge dirigit a un públic interessat atès el càrrec que ocupa a la Casa Blanca. Però el missatge és clar i correcte i serveix també per aquí aprop, i malauradament ho hem dit com ell moltes vegades i no hi ha manera que algú en faci cas:
Everyone wants the best available care, especially for life-threatening diseases like cancer. But that doesn’t mean Americans should pay exorbitant costs for treatments that can’t be shown to be better than other, cheaper, options. If the United States is ever going to control our health care costs, we have to demand better evidence of effectiveness, and stop handing out taxpayer dollars with no questions asked.
On posa Estats Units/dòlars i poseu Catalunya/euros i la frase hi va clavada.

Friday, January 6, 2012

Això és insuportable

Enmig de l'entrevista de Vilaweb a Xavier Sala i Martin, li surt la frase del moment que un pot escoltar. Hem passat de tenir una situació insostenible i ens acostem a que sigui insuportable. Evidentment això depèn de l'escala de preferències cadascú i la resistència al dolor.
Destaco una qüestió clau, l'incompliment de promeses genera pèrdua de credibilitat. Si això es converteix en la norma en política, aleshores suposa una pèrdua substancial del sistema democràtic.
Si l'argument per incomplir promeses electorals és la falsificació prèvia d'informació sobre el dèficit i deute d'un país i això dona carta blanca a fer el que convingui, aleshores calen dues coses. La primera reflexionar sobre quines regles de transparència d'informació tenim per la comptabilitat pública, i si ja existeixen i no es compleixen buscar responsables. En paraules més planeres, algú sap quin sentit té una intervenció de comptes públics que és incapaç de mostrar l'estat de comptes?. Un altre capítol potencial per a retallades sense impacte potencial en el servei.
PS. Endevinalles. A Vanity Fair pots posar a prova la teva "irracionalitat", versió  Kahneman. I sobre la seva perspectiva a "The King of Human Error".


Potser ja van sent hora que algú es miri els comptes de veritat, altrament que es posi unes ueres...i mentre esperem trobareu aquesta i d'altres obres de Aleksandr Rodčenko (1891-1956) a Roma 
fins aquest cap de setmana.

Thursday, January 5, 2012

Tornem-hi

Taking it personally A legal fight over a new generation of medicine

És molt pesat tornar sobre un mateix tema una i una altra vegada. La qüestió de les patents en biotecnologia requereix una sortida clara. La indefinició del regulador ha donat joc als jutges i advocats que van fent de les seves. Al The Economist ho expliquen prou bé i conclouen que vist el que està passant sembla que les patents van dirigides a beneficiar als advocats que provoquen litigis. Crec com ells que això va per aquí, i que cal aturar-ho, als USA i a Europa.


Wednesday, January 4, 2012

Ai Jean Luc!

Informe de l’activitat notificada al Registre del Conjunt mínim bàsic de dades d’Atenció Primària (CMBD-AP)

Vull entendre-ho però no puc. Així ho diuen Els Amics de les Arts a la seva cançó i jo estic igual. Costen d'entendre les variacions en la utilització de serveis sanitaris. I ara que s'acaba de publicar l'estadística d'atenció primària és un bon motiu per tornar a mostrar la perplexitat amb les xifres. Un gràfic ho diu tot:


La mitjana anual de visites per pacient és de 8,4. Dues terceres parts de les visites les fan els metges, la resta infermeres. I sabem que el nombre de visites varia en funció de l'edat, variable que aproxima la morbiditat. Però destaco:
La mitjana de visites per entitat proveïdora mostra diferències que van des de 3,6 a 8,0 en els menors de 15 anys, i de 6,6 a 10,4 en els majors de 14 anys (taula 5). En el cas dels adults, les diferències no estan relacionades amb l’edat: mitjanes baixes corresponen a pacients amb mitjana d’edat alta i viceversa.
I jo em pregunto si no es relacionen amb l'edat, aleshores què passa?. Tracten millor unes entitats proveïdores que altres? .
Desconeixem els resultats de salut, però l'informe presenta alhora la relació entre nombre de visites i ingressos hospitalaris. Ho deixo aquí mateix per tal que en treieu la conclusió.


Ben segur que es necessiten més dades per arribar a esbrinar què passa, però hi ha motius per a revisar en profunditat quant gastem i què n'obtenim a canvi. Per ara, vull entendre-ho però no puc.



PS. XSM ahir a la tarda a RAC1. Lliçó per aquells que vulguin entendre el moment econòmic.

PS. En Jason, sobre perquè la gent escriu blogs d'economia.

Tuesday, January 3, 2012

La restricció de participació

La pressió dels metges per augmentar la renda s'està demostrant amb estratègies fins ara desconegudes a Europa. El mes de desembre va passar a Eslovàquia i ara a Hongria. En els dos casos, hi ha hagut una petició col.lectiva de rescissió del contracte si no s'assolia un objectiu salarial determinat. A Eslovàquia es troben en situació crítica i s'esperen notícies d'augment salarial la setmana propera, i a Hongria 2.500 metges han dit que plegaven des d'ahir si no s'augmentava el sou a tres vegades el salari mínim. Això voldria dir que una quarta part dels metges que treballen als hospitals públics decidirien emigrar o treballar privadament.
Evidentment cal considerar que això forma part d'una estratègia de negociació, i té la força que un li pugui atorgar. Ara bé si un té en compte que els dos darrers anys han emigrat més de 2.000 metges cal pensar que l'amenaça pot ser creïble.
La teoria de contractes separa dues qüestions: la restricció de participació (si no t'ofereixen el salari de reserva no signes el contracte) i la restricció d'incentius (si no hi ha recompensa acurada no t'esforces). Fins ara el sector públic no ha estat capaç de dissenyar acuradament la segona, però tot assenyala que comença a fracassar en la primera a alguns països propers i potser aquí mateix.

PS. XSM a LV ahir. Especialment dirigit a tots aquells que assenyalen I+D com a qüestió pròpia d'investigadors i per desfer malentesos. I avui, els borjamaris d'Enric Juliana.

Monday, January 2, 2012

Humanomics

A Kirznerian Economic History of the Modern World

A l'Upton forum del 2010 la Deirdre McCloskey va fer una conferència provocadora amb motiu dels treballs Israel Kirzner. Cal llegir-la sencera. Es tracta d'una reflexió molt oportuna sobre l'anàlisi econòmica i la importància de l'emprenedor, la descoberta i la creativitat. Al principi hi trobareu tota una declaració en un to personal que més d'un podria subscriure:
How I wish I had earlier read Mises—the senior colleague of Friedrich Hayek and the teacher of Kirzner! It would have sped up my intellectual development by two or three decades, and given me more respect for the entrepreneur-centered thinking of my friendly opponent early in my career as an economic historian, the historian David Landes. It might have allowed me as early as the 1970s to use the Kirznerian entrepreneur to make progress on the puzzle of economic growth—instead of having to wait until the 2000s, painfully extracting myself over the decades from a Samuelsonian-Friedmanite devotion to equilibrium and routine.
PS. Sobre el títol del post. Humanomics es refereix al darrer estadi del viatge intel.lectual de McCloskey als 68 anys, economia per a humans de cap a peus.(així ho explica a la p.2)

PS. El blog Coordination Problem m'ha ofert la pista d'aquest treball i diu:
In my opinion, McCloskey's paper is required reading for all who want to understand why some nations grow rich while others languish in poverty.  It is a continuation of the argument presented in her Bourgeois Dignity: Why Economics Cannot Explain the Modern World.  McCloskey summarizes her argument nicely here, and she pursues the entrepreneurial element in the story in her reflections on Kirzner and Austrian economics.  I have attempted to address her thesis in my essay "A Behavioral Approach to the Political and Economic Inquiry Into the Nature and Causes of the Wealth of Nations."
Many elements in McCloskey's argument remind me of the nuanced argument made by Tyler Cowen in a very underappreciated essay of his -- "Entrepreneurship, Austrian Economics, and the Quarrel Between Philosophy and Poetry."

PS. Si us interessa la història del pensament econòmic, en Kirzner té un llibre: The Economic point of view i aquí hi ha molts més materials.

PS. Notícia trista. A Catalunya el govern compra pistes d'esquí. Tenia Vall de Núria i la Molina. Ara ja té Vall de Bohí, Port-ainé i Espot. I es prepara per comprar VallTer. Té sentit la propietat pública de 6 estacions d'esquí? Ens ho podem permetre això en un moment que arribem a tenir els impostos directes més elevats de l'OCDE després de Dinamarca?. Definitivament, les paraules de North s'han fet pels que prenen aquestes decisions però no les han tingut en compte:
“The key to political order, is the establishment of credible bounds on the behavior of political officials”.
Douglas North.  Understanding the Process of Economic Change. Princeton: Princeton University Press.2005, p. 107

PS. Com veieu he començat l'any parlant de tot, menys de salut. Massa boira ens envolta. Si necesiteu la dosi diària aquí va. Fa unes setmanes vaig intentar ordenar unes quantes idees, una darrera l'altra, i vaig fer aquesta conferència al Col.legi de Metges de Barcelona en el marc del Fòrum de la Professió Mèdica.

PS. L'entrada més vista del blog el 2011 ha estat: El gran engany gairebé 900 visites.