Els factors d'èxit de la medicina estratificada

Quantifying factors for the success of stratified medicine

Hi havia una vegada un estudiant de doctorat al MIT que es va preocupar del valor econòmic de la relació entre dos béns complementaris: biomarcadors i teràpia farmacològica. Era en David Trusheim, i d'això ja en fa una colla d'anys. Amb l'ajut del seu tutor, Ernst Berndt, els resultats van acabar en un article a Nature Review Drug Discovery. Tal com diria Malcolm Gladwell la persistència ho és tot (+de 10.000 hores són fonamentals). Precisament fruit de l'esforç continuat, ara publiquen una altra volta a la mateixa revista NRDD un article clau.
L'article val la pena desgranar-lo de dalt a baix. Els tres factors a tenir en compte per l'èxit de la medicina estratificada són: l'efecte terapèutic, prevalença del biomarcador predictiu, i el rendiment de diagnòstic adjacent. Algunes vegades fan augmentar la mida del mercat, d'altres la fan disminuir. En alguns casos pot disminuir la població a tractar en un 60%, es el cas del cetuximab quan es detecta la mutació KRAS en cancer colorectal. Podeu consultar-ho a Lancet. Aquesta és la singularitat d'aquests béns complementaris, l'excedent es reparteix de forma diferencial mentre seguim pagant a tant la peça, si hi hagués risc-compartit no seria així. Mentrestant els incentius de la pharma van només en un sentit (maximitzar), mentre que a la FDA li interessa optimitzar.
Tots aquells que vulguin provar el model d'anàlisi el trobaran en obert a la web del MIT. La importància d'aquest model és mostra en l'interès de la FDA per utilitzar-lo com punt de referència.
Allà tot just són al principi. Aquí encara hem de començar i ens ho trobarem tot d'una aprovat per la comissió interministerial de preus sense que ens n'adonem.
 

 Raoul Duffy a Christie's el dimarts 15

Dat i beneït

S'acaba de publicar el número 46 de Gestión Clínica y Sanitaria, allà hi trobareu un article que he fet amb la Blanca Lumbreras sobre biomarcadors i la seva regulació. Tema important pel moment que vivim i al que li dediquem massa poca atenció. Ens ho trobarem tot de cop quan ja estarà tot dat i beneït. Destaco això:

El momento actual se caracteriza pues por unas elevadas expectativas de desarrollo de biomarcadores, que en el ámbito de los ensayos clínicos ya están viendo sus frutos. Por otra parte, aún sabiendo que estos avances tendrán algún día su traslado al mercado, observamos que las agencias reguladoras necesitan tener un papel más activo que permita la obtención del mayor valor de la información para mejorar la salud poblacional. Los biomarcadores, al igual que las demás pruebas diagnósticas, necesitan someterse al requisito de evaluación de la eficacia relativa aplicable a los medicamentos: habrían de aceptarse como prestación aquellos con valor diagnóstico añadido a los que ya existen. El papel de las agencias será determinante para distinguir aquella información valiosa para un tratamiento, de aquélla que simplemente sea “recreativa” (se denomina “uso recreativo” a la utilización de pruebas genéticas para satisfacer la simple curiosidad de quien las solicita). El regulador podrá señalar si la ratio coste-efectividad de la prueba es o no elevada, lanzando así un mensaje con fundamento al financiador para que actúe en consecuencia

PS. El novembre passat vaig fer referència a una sessió sobre medicina personalitzada a Harvard, aquí trobareu el podcast

PS. Al blog de Fastercures, també hi trobareu referències sobre medicina personalitzada. I en Daniel Callaghan, que es pregunta si la podrem pagar.

PS. Podeu consultar l'esborrany del document per a la conferència de determinants socials de la salut de la WHO del proper Octubre.

PS. Fa uns dies parlava de l'augment de la pressió fiscal sobre els salaris, que ha esdevingut superior a la mitjana de l'OCDE. Em pregunten si la comparació de la pressió fiscal total també resulta així. El problema és que la cojuntura econòmica dels països és diferent i per tant si un està en expansió o en crisi influeix decisivament en la recaptació de determinats impostos vinculats a l'activitat econòmica. D'aquesta manera tot i sabent que és parcial, la comparació de la pressió fiscal per hora treballada esdevé un punt de comparació més encertada entre països en un moment com l'actual. Entre d'altres coses perquè a més a més té impacte en la competitivitat.

PS. Recensió de dos llibres sobre la indústria farmacèutica a LV.

PS. Dat i beneït. Estar dat i beneït Haver-se acabat, no admetre possibilitats de rectificació, de revisió, etc. Vam arribar quan ja tot estava dat i beneït.

La "futilitat" del assaigs i el valor dels biomarcadors

Valuation of biomarkers

La preocupació de la indústria farmacèutica per tal de trobar noves medicines és màxima. I en aquest procés convé evitar sorpreses. Els biomarcadors "non surrogate" és a dir que són per utilitzar només en el procés de recerca sobre un nou fàrmac per tal d'btenir resultats exitosos de forma més barata i més ràpida, estan de moda. Els surrogate mostren progrés de la malaltia i són considerats per la FDA en el procés d'aprovació, però aquests són pocs per ara. Què costa desenvolupar-ne un i què val? A NRD mostren un model de valoració que indica una xifra de 7,6 milions de dòlars en el cas que tingui 100% de precisió quan les vendes esperades del medicament siguin de 100 milions de dòlars. Si té una taxa d'error del 10% aleshores baixa fins a 7,2 milions (veig poca diferència). Les hipòtesis necessàries són moltes, és clar. M'ha semblat suggerent l'aproximació, encara que no tinc clar si l'objectiu final s'assolirà, assaigs clínics exitosos.

Ordre a les idees , i als fets

Measuring the Performance of Markers for Guiding Treatment Decisions

L'obsessió per obtenir marcadors que siguin capaços de predir malalties topa amb els mètodes utilitzats per avaluar la seva utilitat. Des del darrer Annals posen ordre a les idees i als fets, semblantment com ho van fer els de Medical decision making fa uns mesos. Objectiu final: que els biomarcadors siguin objecte d'assaigs clínics. De no fer-ho ens hi juguem molts doblers i fins i tot la QALE.
Destaco això de l'abstract:

Treatment selection markers, sometimes called predictive markers, are factors that help clinicians select therapies that maximize good outcomes and minimize adverse outcomes for patients. Existing statistical methods for evaluating a treatment selection marker include assessing its prognostic value, evaluating treatment effects in patients with a restricted range of marker values, and testing for a statistical interaction between marker value and treatment. These methods are inadequate, because they give misleading measures of performance that do not answer key clinical questions about how the marker might help patients choose treatment, how treatment decisions should be made on the basis of a continuous marker measurement, what effect using the marker to select treatment would have on the population, or what proportion of patients would have treatment changes on the basis of marker measurement

De la mateixa manera que la borsa descompta a 3-6 mesos el que passa a l'economia real, els biomarcadors descompten el que passarà a la pràctica de la medicina en el futur..

PD. Deures: llegir el comentari del gran Quim Monzó a LV.

! تحيا كاتالونيا حرة