Wednesday, October 15, 2008

Els ramats dels setciències

A ningú que estigui acostumat a llegir publicacions científiques li hauria d'estranyar que una d'elles publiqui un article sobre com contribueixen a la distorsió de la ciència. Fins i tot es podria preguntar com és que fins ara no han gosat dir-m'ho. Resulta que a Plos Medicine ens expliquem que si considerem un article com una "mercaderia", quelcom que té valor de canvi aleshores podem aplicar l'anàlisi econòmic per a comprendre què està passant. En el fons tot científic acaba transferint coneixement als seus consumidors (altres científics, metges, reguladors, ciutadans,...). Malgrat no hi ha un sistema de preus, si que hi ha intercanvi d'un bé escàs com és el coneixement. I aleshores és quan Young, Ioannidis i Al-Ubadli descarreguen l'aparellatge de la ciència económica per tal de comprendre les dificultats en aquest "mercadillo". El resum seria que tenim la maledicció del guanyador (com a les subhastes), oligopoli, pastures de ramts, escassetat artificial, incertesa i construcció de marques. De tots aquests fenòmens, clarament detallats a l'article, crec que cal destacar el de la maledicció del guanyador que acaba representant l'exageració dels resultats en el moment de la seva publicació i el pasturatge, això de seguir al lider fa que s'oblidin nous camins i s'explorin noves idees.
L'article té molt material d'interès i deixa al lector amb un sentiment de perplexitat màxima en la mesura que les propostes per a resoldre-ho són naïf. És a dir oblida que en el fons tot plegat passa perquè hi ha un sistema d'incentius per tal que sigui així. I alhora modificar-lo suposa als actors més costos que beneficis. Fins i tot podem confirmar que les alternatives al factor d'impacte d'una revista per tal de valorar a un professor encara es desconeixen. L'article també oblida que hi ha un monopoli mondial de generació dels factors d'impacte.
Bé, més enllà de la perplexitat i els dubtes el que convindria és per exemple que la transparència del procés de revisió augmentés. He pogut constatar com fent de revisor veig articles publicats que he considerat impublicables. És cert que l'editor i el seu comitè tenen l'última paraula, però també fora d'agrair una nota sobre quants dels revisors l'han tombat i com justifiquen la seva publicació posterior.
El sistema actual de difusió del coneixement requereix una refundació en profunditat. I sembla que Nature ja ho estan provant fent processos de revisió més permeables mitjançant internet. Caldrà esperar per avaluar-ne els seus resultats que per ara són incerts.

Friday, October 3, 2008

Tempus fugit

L’impuls a una nova planificació dels recursos sanitaris i de la salut a Catalunya topa amb les limitacions del finançament

Hayek deia que el problema econòmic de la societat no era tant sols del d’assignar uns recursos determinats, sinó de garantir-ne el seu millor ús per als membres de la societat per tal d’assolir uns fins que només coneixen els individus. I des d’aquí entrava al problema del coneixement del que ningú disposa en la seva totalitat, i magnificava el paper dels preus i el mercat en la resolució d’aquest problema. Seixanta anys després podem dir que tota activitat econòmica requereix algun tipus de planificació i pel que fa als serveis de salut encara més, atès que el mecanisme de preus és inexistent en entorns d’assegurança pública com el que ens trobem.
A Catalunya, la planificació sanitària va ser una activitat clau abans de les transferències sanitàries. El mapa sanitari de 1980 ha servit de guia per a moltes decisions al costat de les previsions dels plans de salut. El temps que ha passat obligava a una actualització i aquest any s’ha consolidat un esforç singular de planificació pública de la sanitat. Tenim nou mapa sanitari, nou pla de salut i alhora també una nova llei de salut pública.
Durant els darrers vint anys, l’esperança de vida dels catalans ha augmentat en 3 anys els homes i en 4 anys les dones, l’esperança de vida en bona salut ha augmentat en 7 anys tant a dones com homes. Al costat d’això, la utilització de serveis s’ha incrementat notablement. S’ha duplicat el nombre de visites fins arribar als 44 milions i gairebé ha succeït el mateix amb les hospitalitzacions fins arribar a les 708 mil. Els canvis ocorreguts han anat més enllà de les quantitats, també la forma com es produeix l’activitat s’ha modificat i avui en dia més d’una cinquena part de les hospitalitzacions es fan sense ingrés i l’estada mitjana s’ha reduït notablement. Malauradament, el procés d’adaptació de la capacitat hospitalària i de l’atenció primària a aquests canvis ha estat lent i podem confirmar que ens trobem davant una necessitat urgent de modernització i capitalització de les institucions sanitàries.
La novetat d’aquest mapa sanitari és que per una banda es refereix al pla d’inversions en l’horitzó 2012 amb una previsió de 3.846 milions d’euros però deixa un marge retòric tot parlant de prioritats per tal d’evitar precisar quina ha de ser la capacitat instal•lada necessària de l’assistència sanitària pública a Catalunya. Aquest fet té un caràcter ambivalent i nou, manté la incertesa i admet la discrecionalitat del governant del moment. Sorprèn la precisió de la dada i la imprecisió pel que fa al mapa. L’interès de qualsevol ciutadà seria conèixer si el motius de les diferències en accés són degudes a mancances en capacitat instal•lada i què es preveu per a atenuar-ho. Per altra banda cal admetre que establir amb precisió la quantia de serveis necessaris pot donar lloc a errors difícils de reconduir, un marge és necessari però podem preguntar-nos quin seria l’acceptable.
A diferència del mapa, el pla de salut ha tingut una actualització en el temps. Els indicadors i l’avaluació del seu assoliment ha format part del procés de planificació sanitària dels darrers anys. Podem prendre la millora assolida en l’esperança de vida en bona salut com un indicador agregat d’èxit en els objectius assolits. Els reptes que planteja el nou pla obliguen a que les decisions de tots els diferents actors siguin alineades per tal que es puguin assolir novament. I és aquí on hi ha necessitat de sensibilitzar a la ciutadania en que el pla de salut també és cosa seva, en motivar als professionals sanitaris, en promoure la implicació i la coordinació entre les organitzacions involucrades. L’èxit del pla de salut va més enllà del Departament de Salut i el sector sanitari, obliga a polítiques intersectorials en les que cal esmerçar-hi esforç per tal que totes les parts implicades hi contribueixin. Per exemple, el capítol de salut laboral és prou clar en aquest sentit, o el relatiu a contaminació també.
Tant al mapa sanitari com al pla de salut es fa un èmfasi especial en els governs territorials de salut. Aquest òrgans han d’ordenar, coordinar i prioritzar els recursos en els seus territoris i malgrat tenen personalitat jurídica, el decret que els va crear especifica que no disposaran de mitjans econòmics o pressupost propi. Aleshores apareix la contradicció, té sentit prioritzar sense decidir sobre el pressupost?. Caldria pensar doncs que són òrgans consultius, i si fos així per què calia posar per decret allò que la Llei d’Ordenació Sanitària ja volia reflectir amb els consells de direcció de les Regions Sanitàries si bé possiblement l’enfocament d’aquell moment calia redreçar-lo i la participació reforçar-la en un altre sentit.
La nova planificació sanitària ha pres com a referència organismes creats per decret i ha deixat de banda els de la llei existent, alhora que ha atorgat als municipis tasques que van més enllà del que preveu la llei que els regula. És aquesta la paradoxa del moment i que en algun moment caldrà esmenar o clarificar. Malgrat tot, aquest fet pot afrontar-se des de Catalunya. El repte de veritat és convertir en realitat aquest esforç planificador en un context de mancances de finançament que per ara no podem resoldre des de Catalunya i mentrestant el temps passa inexorablement.

Wednesday, September 10, 2008

Wednesday, August 13, 2008

Les bones intencions i la dura realitat

Previsiblement la crisi econòmica ens recordarà novament que els recursos són limitats també en l’àmbit de les polítiques socials. Sovint es prenen decisions que afecten seriosament la despesa futura i que obliden les implicacions de tot ordre que tenen. El termini d’una legislatura permet a uns alliberar-se de donar explicacions després i als altres de carregar les culpes als anteriors. Els ciutadans segueixen sent els mateixos malgrat els canvis de legislatura i per tant paguen impostos i tenen necessitats que algunes són satisfetes i d’altres no tant.
Pel que fa a l’assistència sanitària pública, abans de finançar una nova prestació caldria preguntar-se en primer lloc si és efectiva. Si pot assolir allò que pretén i en la mesura que diferents prestacions o productes “competeixen” per satisfer una necessitat, decidir socialment la cobertura només d’aquella que mostra una efectivitat contrastada. Tot això seria relativament senzill si la informació fos acurada i fidel. La segona qüestió seria revisar-ne el cost, i comparar el cost-efectivitat de la prestació/producte en relació als rivals.
Malgrat que els criteris anteriors semblen de sentit comú, l’estratègia més exitosa del moment de la indústria farmacèutica és iniciar el registre d’un medicament per a una indicació i després estendre’l a d’altres que en alguns casos no mostren cost-efectivitat. Si un medicament ja s’ha incorporar a les prestacions públiques la dificultat de vetllar per tal que s’utilitzi en les indicacions acurades és extraòrdinària. És el cas per exemple de la notícia d’avui, quan Zeltia vol estendre la indicació de Yondelis cap a càncer d’ovari. En el cas que fos certa l’efectivitat, hauria de ser necessari avaluar-lo novament, però això ja no passa mai. Una vegada ha entrat una prestació al catàleg s’utilitza per a totes les indicacions sense contrastar-ne el seu cost-efectivitat.
Alhora hi ha una altra vessant menys explícita i que representa un avantatge competitiu deslleial respecte als innovadors convencionals. Per exemple, el cas de Yondelis s’ha registrat com medicament per a malalties rares, que afecten a menys de 5 de cada 10.000 europeus. Amb això pot tenir una exclusivitat en el mercat de 10 anys després de l’autorització de comercialització, una protecció més gran que l’habitual de les patents. Si s’estén cap a altres indicacions, aquesta exclusivitat no hauria de ser aplicable. Malauradament això tampoc és possible fer-ho complir.
Vist tot plegat, una estratègia clau per la indústria és registrar els medicaments com orfes, i després explicar que tenen indicacions per a població general. És una forma de blindar el mercat i crear monopolis antinaturals. Algú s’hauria de preguntar si això és el que volem com a ciutadans o altrament que els recursos provinents dels nostres impostos s’utilitzin acuradament i per tant assolint el màxim valor. El criteri de cost-efectivitat hauria de ser un referent per a tota indicació sigui del medicament que sigui, orfe o no.
Mentrestant, l’anunci de l’agència britànica NICE de no admetre determinats medicaments existents per a la indicació de cancer de ronyó avançat pot ser un nou exemple de controvèrsia regulatòria. Els medicaments ja són al mercat, qui vetllarà per tal que no es dispensin als 1700 britànics que tenen la malaltia?. Si els recursos són limitats, les decisions que cal prendre han de ser aplicables. Les bones intencions són insuficients davant la dura realitat del moment.