ECONSALUT: L'espai públic-privat al sector salut (4)

NHS plc: The Privatisation of Our Health Care

L'autora i els col·laboradors sostenen en aquest llibre que el procés al que està sotmès el NHS és profundament antidemocràtic i opac, i que la privatització no és exclusiva del Regne Unit, ja que els sistemes universals de salut estan sent desmantellats i convertits en mercaderia arreu del món seguint prescripcions de la UE, el Banc Mundial i l'FMI.

El llibre té com a objectiu mostrar què hi ha en joc. La tesi central és que el procés de privatització, dissimulat sota lemes com "col·laboracions publicoprivades" (PPP), "modernització", "valor per diner" i "elecció", ha augmentat dràsticament els costos financers de la sanitat i ha comportat pèrdues de serveis, de la universalitat i de l'equitat.

El llibre documenta com s'està erosionant la filosofia fundacional del NHS: convertir l'atenció sanitària d'un producte bàsic que es pot comprar.

1. Prescripcions de Mercat (Market Prescriptions)

Aquest capítol introdueix les forces comercials que impulsen l'acceleració de la privatització i els seus costos reals.

El Model PPP/PFI: La Private Finance Initiative (PFI), posteriorment reanomenada Public-Private Partnerships (PPP), és un mecanisme pel qual el govern contracta el sector privat per prendre diners en préstec en nom seu, amb una inversió de capital públic i privat per a la construcció i operació d'infraestructures, com ara hospitals.
Les Finances i el Sector Privat: Els autors destaquen la influència i el moviment constant de personal clau entre el govern (especialment el Tresor) i el sector privat. Adrian Montague, per exemple, va passar d'un banc mercantil a una tasca al Tresor abans de promoure el model PPP a l'estranger.
Conflictes d'Interessos: Es van revelar casos de límits borrosos entre els sectors, incloent-hi Robert Osborne, en comissió de Tarmac (beneficiari del PFI) per dirigir la unitat PFI del NHS, i Richard Granger, un antic consultor que va ser nomenat director general d'informació tecnològica del NHS amb un sou molt elevat. També s'esmenten figures com Alan Milburn, que va promoure activament l'ús de les finances privades i es va convertir en assessor d'una empresa de capital de risc involucrada en la sanitat privada un cop va deixar el càrrec.
L'Arribada Global: La privatització es va estendre de la infraestructura als serveis clínics. Consorcis del Regne Unit van començar a associar-se amb corporacions sanitàries multinacionals. El capítol cita exemples de grans corporacions internacionals, incloent-hi Netcare (Sud-àfrica), que van ser convidades a prendre part dels ingressos fiscals del Regne Unit.
Frau Sanitari: El llibre posa en relleu la història de frau sanitari de les empreses nord-americanes convidades a participar. S'esmenta Columbia/HCA, que va pagar 1.700 milions de dòlars per defraudar el govern nord-americà, i Tenet, que anteriorment havia pagat 379 milions de dòlars per frau.

2. El Cost Real de les Prescripcions de Mercat

Aquest capítol quantifica els danys causats per la introducció de mecanismes de mercat en el NHS.

Costos del Mercat Intern (Internal Market): La introducció del mercat intern (després de 1991) va substituir la planificació basada en necessitats per la negociació de contractes. Això va requerir una nova burocràcia massiva per a la fixació de preus i la facturació, i va provocar una pèrdua d'integració que anteriorment feia el NHS "excepcionalment econòmic".
Racionament de l'Atenció: La contractació va portar a la subordinació de la necessitat clínica al rendiment dels pagaments. Els hospitals van passar d'un enfocament en la planificació de serveis a la realització de contractes i, finalment, a la denegació de l'atenció per a condicions complexes i costoses (referències extra-contractuals). Es va crear una "loteria de codi postal" on l'accés a l'atenció depenia de la residència del pacient.
Costos del PFI: El PFI va ser descrit com el programa de construcció d'hospitals més gran, però també com el programa de tancament de serveis i hospitals més gran de la història del NHS.
- Augment del Cost: El PFI va resultar ser molt més car que el finançament públic. L'augment dels costos de finançament privat i les despeses legals/de consultoria van afegir un 40% al cost total de cada projecte. Per exemple, el cost del projecte de Worcester va augmentar gairebé 30 milions de lliures a causa del finançament privat.
- Retallades de Serveis: El PFI es va finançar mitjançant retallades importants en els pressupostos clínics. Els projectes PFI van reduir de mitjana un 30% el nombre de llits i un 25% els pressupostos del personal clínic.

3. Privatització del NHS: Una Visió General

Aquest capítol detalla la fragmentació institucional i els mecanismes introduïts per accelerar la marxa cap al mercat.

Desmantellament dels Principis: Entre 1980 i 1990, l'estrangulació financera de l'NHS va portar a la fi de la integralitat. La gestió hospitalària es va transformar amb la introducció de gestors generals (segons l'Informe Griffiths) per dirigir els hospitals com a empreses.
Fragmentació del Sistema:
- Separació Comprador-Proveïdor (Purchaser-Provider Split): Amb la Llei de 1990, el NHS es va dividir en "compradors" (autoritats sanitàries) i "proveïdors" (hospitals i serveis comunitaris, ara Trusts). Els Trusts es van centrar a augmentar els ingressos venent els seus actius i buscant inversió privada.
- Cobrament de Capital: Des de 1992, es va exigir als hospitals pagar un "càrrec de capital" del 6% sobre el valor dels seus actius, cosa que va obligar els Trusts a ser "empresarials" i a reduir la despesa en actius.
- Mercat Intern: Es va impulsar la "quasi-fixació de preus" (quasi-pricing) de les activitats, que va destruir els avantatges d'integració del NHS. Els costos totals es van disparar.
Erosió de la Planificació: L'externalització de TI i la recollida de dades van fer que la informació per a la planificació i l'avaluació de l'equitat esdevingués menys accessible per als planificadors del NHS i els analistes independents.
Novetats: Els PCTs i el PFI: Frank Dobson va posar fi al mercat intern (el contracting) però va substituir els fons generals (GP fundholding) per la reorganització dels 30.000 metges de capçalera (GPs) en 480 Grups d'Atenció Primària (PCGs), que es van convertir en Trusts d'Atenció Primària (PCTs). Els PCTs van assumir la responsabilitat de la major part del pressupost del NHS.
Trusts Fundacionals (Foundation Trusts): El pas més radical va ser la creació dels Trusts Fundacionals (2002-03). Aquests Trusts es van establir com a "corporacions d'interès públic" independents, amb la llibertat d'obtenir préstecs privats i de quedar lliures de la supervisió del NHS. Això es va considerar un pas dràstic cap a un sistema totalment mercantilitzat, ja que restaurava el poder als grans hospitals docents i soscavava la planificació basada en les necessitats.
El Tarifa Nacional (National Tariff): La introducció de "costos de referència" (reference costs) es va transformar finalment en una "tarifa nacional" fixa (set prices) el 2003, obligant els hospitals a comprar i vendre serveis a preus fixos. Això va incentivar els hospitals amb costos alts a abandonar procediments, fent que les decisions clíniques estiguessin subordinades a les financeres.
El Model DTC/ITC: La introducció d'hospitals privats per a cirurgia electiva (Independent Treatment Centres - ITCs) va ser un intent clar de fer que el sector privat es fes càrrec dels pacients de baix risc i alt volum, cosa que amenaçava d'inestabilitzar els serveis existents del NHS.

4. Hospitals

El capítol se centra en el sector hospitalari, que va ser el motor de la privatització.

L'Herència i l'Equitat: El NHS va heretar hospitals vells i desiguals. El Resource Allocation Working Party (RAWP) es va crear per igualar els recursos segons les necessitats, però els seus principis d'equitat van ser desmantellats pels incentius de mercat.
Reducció de Llits i PFI: El PFI va obligar els hospitals a ser més petits i a preveure una reducció de llits sota l'argument de "nous models d'atenció". Els autors demostren que les reduccions dràstiques de llits (més de 10.000 llits tancats a Anglaterra entre 1997 i 2002) van provocar un deteriorament de l'atenció i una major pressió sobre el personal.
Pràctica Privada: El dret dels consultors a la pràctica privada paral·lela (als paybeds) va ser una debilitat heretada que la introducció del mercat intern va agreujar. La pràctica privada corroeix el NHS, ja que els pacients privats s'anteposen als pacients del NHS, i les llistes d'espera més llargues tendeixen a ser en les especialitats amb més pràctica privada.
Nova Mètriques de Negocis: El model de gestió va canviar per centrar-se en els "episodis de consultor acabats" (Finished Consultant Episodes - FCEs), i la legitimitat dels hospitals va passar a basar-se en la conformitat amb els objectius financers, no en les necessitats de la població.

5. Atenció Primària (Primary Care)

Aquest capítol documenta com el sector de l'atenció primària, tradicionalment dominat pels metges de capçalera (GPs) com a contractistes independents, es va obrir al capital corporatiu.

De Monopoli a Mercat: El contracte GMS (General Medical Services) de 1948 va eliminar la idea que els pacients tenien un "valor comercial". El nou contracte de GP de 2002 va trencar aquest monopoli.
Pagament per Rendiment (Pay for Performance): Els pagaments dels GPs es van lligar a l'assoliment d'objectius (p. ex., immunització, cribratge), cosa que va desplaçar els costos i riscos cap a les pràctiques.
Finançament de LIFT: El model PFI es va estendre a l'atenció primària mitjançant el Local Improvement Finance Trust (LIFT), una societat de risc compartit amb empreses privades per finançar i construir nous centres de salut. Això va suposar la transferència de la propietat dels locals del GP al sector corporatiu, canalitzant els ingressos del NHS a mans corporatives.
"Care in the Community": Es va impulsar el model walk-in (sense cita prèvia) (basat en el model HMO dels EUA) i els serveis telefònics (NHS Direct), que van actuar com a nous "porters" (gatekeepers) de l'atenció, sovint gestionats per infermeres sense l'historial mèdic complet del pacient.
Venda de Fons de Comerç (Goodwill): La decisió de 2004 d'aixecar la prohibició de la venda de fons de comerç per a serveis no essencials va ser vista com la introducció de la idea que l'atenció primària pot ser lucrativa.

6. Atenció a Llarg Termini per a Gent Gran

Aquest capítol se centra en la història "plena d'inequitats i injustícies" de l'atenció a llarg termini.

Erosió de la Responsabilitat del NHS: La responsabilitat de l'atenció a llarg termini es va traslladar a les autoritats locals i, finalment, a familiars i amics no remunerats. Això va ser impulsat per la reclassificació de l'atenció com a "atenció personal" (no gratuïta) en lloc d'"atenció d'infermeria" (gratuïta).
Creixement del Mercat Privat: Després de la Llei de 1990, les autoritats locals van ser obligades mitjançant subvencions a contractar amb el sector privat. El mercat de la llar d'atenció amb ànim de lucre va créixer enormement, mentre que els llits de llarga estada del NHS es van reduir dràsticament.
El Retorn del "Poor Law": La gent gran, que havia estalviat i posseïa la seva llar, era forçada a vendre-la (passar pel procés spend down) per pagar l'atenció, un procés importat dels EUA.
Ignorant el Consens: La Comissió Reial sobre l'Atenció a Llarg Termini (Informe Sutherland) va concloure que l'atenció personal hauria de ser gratuïta i finançada mitjançant impostos per ser equitativa. Tanmateix, el govern de Blair va adoptar les recomanacions de la minoria, que defensava que la responsabilitat principal hauria de recaure en les famílies. Només Escòcia va implementar l'atenció personal gratuïta.

7. Superant l'Oposició

Aquest capítol descriu com l'oposició política, sindical i acadèmica va ser tractada pel govern.

Supressió de la Crítica: Els arguments contra el PFI/PPP i la privatització es van silenciar mitjançant la denigració del servei com a "monòlit estatal fallit" o mitjançant l'atac directe a crítics i acadèmics.
Biaix i Falsificació de Dades: Es van utilitzar dades esbiaixades (sovint de fonts de mercat) o es van falsificar per justificar decisions polítiques, com ara la reducció de llits sota el PFI.
Intimidació Acadèmica: L'autora relata un intent d'intimidació per part d'un funcionari del NHS i, de manera més greu, un atac a la seva unitat de recerca pel Comitè Selectiu de Salut de la Cambra dels Comuns per desacreditar la seva anàlisi que no donava suport a les polítiques del govern. L'objectiu era "silenciar" el treball que s'estava utilitzant internacionalment per oposar-se al PPP.
El Model Kaiser Permanente: El govern va acceptar i promoure proves científicament defectuoses que mostraven que l'HMO nord-americà Kaiser Permanente era més barat que el NHS.

8. El Mercat Sanitari Emergent

El capítol final resumeix la transformació del NHS en un mercat sanitari i analitza les conseqüències inevitables.

Desintegració Total: Totes les parts del NHS estan sent "desagregades" i mercantilitzades, des de serveis auxiliars fins a serveis clínics. La sanitat revertirà a la situació anterior al NHS, on una minoria tindrà accés a una atenció superior, i la majoria haurà de conformar-se amb serveis "bàsics" limitats.
Pèrdua de Transparència: La pèrdua d'un sistema de comptabilitat centralitzat i exemplar fa que sigui pràcticament impossible rastrejar la despesa del NHS, especialment els costos de gestió.
Incentius Perversos: El nou sistema d'incentius financers obliga els Trusts a enfocar-se en el flux de caixa i en els "pacients rendibles". El pagament per resultats (Payment by Results) i l'ajust de risc del pacient (case-mix adjustment) portarà inevitablement a fraus (DRG drift) i a la selecció de pacients (cream-skimming), cosa que ha estat un problema endèmic als EUA.
La "Triple A": El mercat requerirà un sistema de preus, de codificació i de facturació que, a l'estil dels EUA, augmentarà els costos de transacció.

Epíleg (Edició de 2005)

L'epíleg confirma que el NHS s'ha convertit en una asseguradora de salut que recapta impostos per pagar una sèrie de proveïdors privats competidors, en lloc de ser un proveïdor integrat.

Acceleració del Mercat: El govern va avançar l'agenda, destinant 7.000 milions de lliures del pressupost del NHS al sector independent per a cirurgia electiva, i permetent que els Trusts Fundacionals competeixin plenament.
Conseqüències: Es preveu que la competència portarà a fusions i tancaments d'hospitals, resultant en una inequitat de codi postal a una nova escala. El disseny actual del mercat es va considerar "trucat" (rigged), amb proveïdors privats que reben condicions molt favorables per crear el mercat, incloent-hi exempcions del risc de pacients d'alt cost.

En resum, el llibre funciona com una crònica, amb un to d'alerta, sobre el "projecte polític" de desmantellament del NHS. L'autora espera que en el futur l'obra ajudi a una nova generació a recuperar els drets que el servei va atorgar en el seu moment. Aquesta transformació del NHS en una estructura basada en el mercat, on la "integritat col·lectiva i la compassió estan sent substituïdes per l'individualisme i les tàctiques empresarials dures".