Per què no hi ha competència en els preus dels medicaments sense patent?

 Pricing and reimbursement of off-patent medicines dispensed in community pharmacies

Resum amb IA.

L'article analitza el sistema de preus i reemborsament de medicaments sense patent dispensats en farmàcies comunitàries, amb un enfocament particular en la comparació entre Espanya i Suècia.

Objectiu de l'estudi: L'objectiu principal és examinar perquè la competència de preus al detall per als medicaments sense patent amb recepta és poc freqüent a Espanya, mentre que es negocien grans descomptes al mercat majorista. L'estudi compara els preus minoristes a Espanya amb els d'altres països i identifica els factors que promouen la competència de preus. També discuteix com el sistema actual a Espanya podria ser millor regulat per al benefici dels pacients i el servei nacional de salut.

Metodologia: L'estudi va realitzar una revisió exhaustiva de la literatura per comparar els preus de medicaments sense patent a Espanya amb altres països i identificar els factors que influeixen en la competència. Es va dur a terme una anàlisi detallada del disseny del mercat a Espanya i Suècia, revisant la legislació i la documentació normativa. A més, es van realitzar entrevistes amb experts d'ambdós països per obtenir interpretacions de primera mà. Els sistemes es van comparar tenint en compte paràmetres clau com:

• La definició dels grups d'intercanvi (grups de medicaments equivalents).
• La prescripció i substitució de medicaments per part del farmacèutic, i la possibilitat de tria del pacient.
• Com es regulen els preus ex-fàbrica i la seva actualització.
• La regulació dels marges de benefici del farmacèutic.
• Les salvaguardes per evitar el risc de desproveïment.

Resultats Principals:

• Comparació de preus: Els preus a Espanya poden ser, de mitjana, entre un 51% i un 109% més alts que a Suècia, depenent de la mostra i la metodologia.
• Comportament dels preus a Espanya:
  • Després de l'entrada del primer genèric o biosimilar, es produeix un descompte del 25-40%.
  • Posteriorment, els preus tendeixen a ser estàtics.
  • La regulació actual a Espanya, un "pseudo-RPS", s'ha transformat en un sistema de control directe de preus. Totes les medicines d'un grup d'intercanvi estan obligades a igualar el preu més baix en un termini de 3 mesos, el que genera incentius tàcits perquè els fabricants no redueixin voluntàriament els preus minoristes.
  • En lloc de competència de preus al detall, els fabricants i distribuïdors negocien descomptes a l'engròs amb les farmàcies minoristes per augmentar la quota de mercat, sovint mitjançant ofertes com "dos per un".
• Comportament dels preus a Suècia:
  • La competència de preus és dinàmica.
  • Les reduccions de preus minoristes són, de mitjana, del 40% després de 3 mesos i del 65% després de 2 anys.
  • Els preus poden augmentar o disminuir mes a mes.
  • Les reduccions són majors en grups amb més competidors, arribant al 70% després de 6 mesos i al 90% després de 2 anys en grups amb 5 o més competidors.
  • Els descomptes confidencials en la cadena de distribució no estan permesos al mercat sense patent.

Similituds i Diferències Clau entre Espanya i Suècia: Ambdós sistemes comparteixen moltes característiques. Els reguladors d'ambdós sistemes defineixen "grups d'intercanvi" de medicaments químicament equivalents, i el farmacèutic sol substituir el producte pel de preu més baix. Tots dos sistemes estableixen un rang màxim i mínim dins del qual els preus poden variar i tenen mecanismes que permeten als fabricants reduir els preus al detall. També regulen el marge de distribució i dispensació.

No obstant això, presenten diferències crucials que expliquen la dinàmica de preus:

1. Diferències de preus entre medicaments:
   • Espanya: Obliga que tots els preus minoristes siguin els mateixos i no es poden augmentar fàcilment.
   • Suècia: Permet diferències de preus entre medicaments, i que els preus puguin pujar i baixar. Aquesta flexibilitat proporciona una salvaguarda contra canvis en els preus de les matèries primeres o els tipus de canvi, i redueix el risc de desproveïment.
2. Procés de licitació (subhasta):
   • Espanya: La licitació centralitzada (com la d'Andalusia entre 2007-2019) va generar estalvis, però va tenir debilitats com la llarga durada dels contractes i l'exclusivitat "el guanyador s'ho emporta tot", que podia expulsar competidors i generar problemes de subministrament.
   • Suècia: Ha implementat sistemes de licitació (subhasta) amb resultats generalment positius, sent un dels països amb els preus més baixos d'Europa. El producte de menor preu pot canviar freqüentment, però això es mitiga amb la possibilitat del metge o farmacèutic de bloquejar la substitució per raons mèdiques, l'assignació de productes de reserva i permetent temps per dispensar l'estoc restant.
3. Elecció del pacient:
   • Espanya: L'elecció del pacient és molt limitada a la pràctica.
   • Suècia: El pacient pot triar un medicament de preu més alt i pagar la diferència. Això suggereix que els genèrics i les marques més cares poden coexistir al mercat.
4. Arquitectura dels grups d'intercanvi:
   • Espanya: Només permet la substitució entre productes pràcticament idèntics (principi actiu, via d'administració, dosi, mida del paquet i forma farmacèutica).
   • Suècia: Els grups es defineixen de manera més flexible, permetent que els productes difereixin en la mida del paquet i la forma farmacèutica (si es considera terapèuticament equivalent). Això fomenta la diferenciació de productes i la innovació galènica.

Incentius per a les Farmàcies: El marge de benefici "oficial" per a les farmàcies està regulat en ambdós països. Mentre que els descomptes privats negociats amb els fabricants no estan permesos a Suècia o estan estrictament limitats a Espanya, aquestes restriccions poden ser eludides. A Espanya, el marge de dispensació augmenta amb el preu ex-fàbrica, la qual cosa ha documentat casos de farmàcies que orienten els pacients cap a productes més cars. A Suècia, per evitar aquest conflicte d'interessos, el marge regulat es va modificar per incloure un element fix per recepta, debilitant l'incentiu de recomanar un producte de preu més alt.

Limitacions de l'Estudi: Les experiències d'altres països poden no ser generalitzables a Espanya, donada la diferència de població (Suècia té aproximadament un quart de la població d'Espanya) i el fet que un terç de les farmàcies a Suècia són de propietat pública.

Recomanacions Polítiques per a Espanya: L'article ofereix sis recomanacions precises per a la reforma del sistema a Espanya:

1. Permetre diferències de preus entre medicaments i que els fabricants puguin augmentar i reduir preus (dins de límits).
2. Establir un procés de licitació (subhasta) que exigeixi als fabricants notificar activament els seus preus regularment, seleccionant medicaments segons el preu més baix i la capacitat de subministrament, i designant productes de reserva.
3. Fomentar l'elecció del pacient amb informació adequada.
4. Modificar l'arquitectura dels grups d'intercanvi per permetre algunes diferències en la mida del paquet i, possiblement, la forma farmacèutica.
5. Dissenyar acuradament els incentius per a les farmàcies basats en els serveis prestats i la dispensació del medicament de preu més baix, en lloc del valor del medicament.
6. Que el regulador supervisi activament el mercat per detectar càrtels, preus per sota del cost i riscos de desproveïment.

En conclusió, l'estudi subratlla que la feble competència de preus minoristes a Espanya es tradueix en preus més alts per a pacients i autoritats sanitàries, afavorint les farmàcies i fabricants a expenses dels pacients i contribuents. La comparació amb el model suec proporciona a Espanya un model possible per aconseguir estalvis significatius i una major competència en el mercat de medicaments sense patent.

PS. Si voleu més informació, aquí.

La ciència de l'addicció

The Science of Addiction: From Neurobiology to Treatment

 A continuació es mostra un resum amb IA del llibre "The Science of Addiction: From Neurobiology to Treatment" de Carlton K. Erickson, 

El llibre, en la seva segona edició actualitzada i ampliada (la primera va ser publicada el 2007), se centra en la ciència de l'addicció. 

L'autor, Carlton K. Erickson, és un científic investigador que ha dedicat més de 45 anys a la recerca en ciència de l'addicció. Malgrat el títol, Erickson expressa la seva aversió al terme "addicció" i prefereix utilitzar una terminologia més precisa.

El propòsit principal del llibre és clarificar què és l'Addicció (amb "A" majúscula) i què no ho és, i com es pot tractar millor. Enfatitza que la neurociència i els estudis genètics estan jugant un paper fonamental per a entendre les causes del consum compulsiu d'alcohol i altres drogues.

Aquí teniu una descomposició detallada dels temes principals del llibre:

• L'Addicció com a Malaltia Crònica del Cervell

  • Hi ha una creixent evidència que certes persones (però no totes) que abusen de l'alcohol o les drogues tenen una malaltia cerebral molt difícil de tractar.
  • L'autor afirma categòricament que l'Addicció (amb "A" majúscula) és una malaltia mèdica cerebral crònica. Aquesta conclusió es basa en una excel·lent recerca científica en genètica, neurobiologia i farmacologia dels últims 25 anys.
  • La American Board of Medical Specialties (ABMS) va reconèixer oficialment l'Addiction Medicine com a subespecialitat el 2015, definint-la com la prevenció, avaluació, diagnòstic i tractament de persones amb la malaltia de l'addicció.
  • El llibre compara l'Addicció amb altres malalties ben enteses com la cardiopatia coronària, la hipertensió, la diabetis mellitus, la gota, el càncer, la sífilis, l'artritis reumatoide i l'esquizofrènia. Aquesta comparació mostra que l'Addicció comparteix característiques vitals com una clara base biològica, signes i símptomes identificables, un curs i resultat predecibles, i la incapacitat de controlar la causa de la malaltia.
  • La idea és que classificar l'addicció com una malaltia cerebral crònica mèdica hauria d'ajudar a reduir l'estigma i la discriminació amb el temps, tal com ha passat amb altres malalties com la lepra, l'epilèpsia i la SIDA.

• Terminologia de l'Addicció

  • Per a superar la confusió, el llibre utilitza una terminologia específica:
    • Addicció (amb "A" majúscula): Es refereix al terme utilitzat per molts científics per a descriure la malaltia de l'ús compulsiu de drogues. Gairebé tota la recerca neurobiològica i genètica existent es relaciona amb aquesta "gran A". És intercanviable amb el terme DSM-IV "dependència química" i el terme DSM-5 "trastorn per ús de substàncies sever".
    • addicció (amb "a" minúscula): Es refereix a l'ús col·loquial o mediàtic de la paraula, que relaciona qualsevol cosa que la gent usa o fa massa o massa sovint (com ara addicció al telèfon mòbil o a la llenceria). Aquest ús poques vegades es relaciona amb la literatura revisada per parells, excepte en algunes àrees de recerca no mèdiques. És intercanviable amb el terme DSM-IV "abús de drogues" i el terme DSM-5 "trastorn per ús de substàncies lleu o moderat".
  • El DSM-5 va abandonar les categories d'"abús" i "dependència" en favor d'un conjunt de criteris longitudinals anomenats Trastorns per Ús de Substàncies (TUS). El terme "abús de drogues" ha estat reemplaçat per "mal ús de drogues".

• Diagnòstic de la Malaltia de l'Addicció

  • El DSM-5 classifica els TUS segons la gravetat: lleu (2-3 criteris positius), moderat (4-5 criteris positius) i sever (6 o més criteris positius) dins d'un període de 12 mesos.
  • El diagnòstic precís requereix una avaluació professional per part de diagnostistes qualificats, ja que els criteris del DSM són subjectius i es basen en l'experiència del metge.
  • Es recomana utilitzar una bateria de proves juntament amb els criteris del DSM, incloent preguntes obertes i tancades, historial mèdic, psiquiàtric, i informació col·lateral, a més d'historials complets de consum de drogues i alcohol i antecedents familiars. Eines com l'Addiction Severity Index (ASI) són útils.
  • Els criteris ASAM (American Society of Addiction Medicine) són utilitzats per al diagnòstic i la planificació del tractament, essent reconeguts per la seva comprensió de la recerca més recent en diagnòstic de l'addicció, tractament holístic, risc de recaiguda i recuperació. Inclouen sis dimensions per a l'avaluació: intoxicació/potencial de retirada, condicions biomèdiques, condicions emocionals/cognitives, disposició al canvi, potencial de recaiguda/ús continuat, i entorn de recuperació/vida.

• Neurobiologia de l'Addicció: Com funciona el Cervell

  • La disrupció de l'activitat cel·lular normal és la causa bàsica de cada malaltia, inclosa l'addicció.
  • La Addicció (sever TUS) es produeix al sistema mesolímbic de dopamina (SMD), també conegut com a via de recompensa o plaer, situat al mig del cervell.
  • El SMD conté àrees cerebrals clau com l'àrea tegmental ventral (VTA) i el nucli accumbens (NAcc).
  • Els neurotransmissors són molècules que actuen com a unitat i han de complir tres criteris per a ser considerats com a tals: estar presents al cervell i distribuïts de manera desigual, tenir enzims que els creïn presents al cervell, i el seu alliberament ha de provocar un canvi de funció a la neurona receptora.
  • La dopamina és un neurotransmissor clau en el sistema de recompensa del cervell i un actor principal en la malaltia de l'addicció, essent alliberada al NAcc i produint sensacions de plaer. Totes les drogues addictives estimulen directament l'alliberament de dopamina a la via de recompensa mesolímbica del cervell.
  • El llibre presenta diverses teories neurobiològiques de l'addicció:
    • Patologia de la Motivació i l'Elecció: Emfatitza que els canvis en la funció cerebral deguts a l'ús repetit de drogues, la predisposició genètica i factors ambientals alteren els circuits neuronals, portant a un desig aclaparador i una disminució de la capacitat de controlar la cerca de drogues. La pèrdua de la capacitat de prendre decisions és un efecte secundari d'un problema neuroquímic.
    • Mecanismes d'Aprenentatge i Memòria: L'addicció es veu com una malaltia de l'aprenentatge i la memòria, on els canvis a llarg termini en les neurones del sistema de recompensa condueixen a canvis permanents en la memòria associativa, exacerbant les recaigudes.
    • Sensibilització Incentiva: Aquesta teoria proposa que el consum repetit de drogues sensibilitza la via de recompensa del cervell, augmentant el "voler" la droga (salience) sense augmentar necessàriament el "gust" per ella (hedònia).
    • Al·lòstasi: Descriu un procés patològic on l'homeòstasi (equilibri) es perd, fent que el punt de referència per a l'acció de la droga s'allunyi gradualment del normal, contribuint al cicle d'abús de drogues.
  • Aquestes teories apunten a disregulacions en els sistemes de recompensa i estrès del cervell com a nucli de la malaltia de l'Addicció, incloent canvis permanents en la química i l'anatomia cerebral.

• Genètica: Les Contribucions de Mare i Pare

  • La tendència genètica té un paper important en l'expressió dels símptomes de la dependència química. No obstant això, tenir els gens per a l'Addicció no és destí; es necessita més que gens per a desenvolupar la malaltia, influïda per factors epigenètics.
  • La recerca genètica busca identificar els factors de risc genètics per a l'alcoholisme i altres dependències químiques.
  • El llibre explica conceptes bàsics de genètica com l'ADN, els cromosomes, els gens, les proteïnes i la síntesi de proteïnes.
  • Estudis com el COGA (Collaborative Studies on the Genetics of Alcoholism) han identificat fenotips genèticament determinats, inclosa la presència de dependència de l'alcohol, el nivell de resposta a l'alcohol (LLR) i la presència de depressió concurrent.
  • La recerca futura en genètica de l'addicció podria portar a vacunes o medicaments que alterin objectius genètics específics o l'expressió gènica.

• Drogues que ens Estimulen i Deprimeixen

  • Totes les drogues discutides que tenen potencial d'addicció (estimulants i depressors) tenen un efecte directe en l'estimulació de l'alliberament de dopamina a la via de recompensa mesolímbica del cervell.
  • Estimulants del sistema nerviós central (SNC): Incrementen significativament l'activitat del SNC, manifestant-se com eufòria, augment de l'activitat motora, insomni, etc. Inclouen la cocaïna, les amfetamines i la metanfetamina.
  • Depressors del SNC: Inclouen les benzodiazepines (ansiolítics i hipnòtics com el Xanax i el Valium) i els opioides (morfina, codeïna, heroïna, OxyContin, fentanil).
  • Alcohol: Es classifica com una droga legal, però és el psicoactiu més mal utilitzat. Té efectes específics en òrgans com el fetge i el cervell, podent causar el seu aprimament o contracció, encara que alguns canvis són reversibles amb l'abstinència.
  • Altres drogues: Nicotina (molt tòxica i la més addictiva, causa Addicció, no el tabac en si), marihuana (el seu ingredient actiu és el THC; hi ha debat sobre els seus efectes i usos mèdics), i drogues de club (èxtasi, metanfetamina, ketamina, GHB, etc.).

• Tractament de l'Addicció

  • El tractament pot incloure programes de 12 passos com Alcohòlics Anònims (A.A.) i Narcòtics Anònims (N.A.), que busquen fomentar la salut física, psicològica i espiritual. Malgrat l'anonimat, els estudis han demostrat que són efectius per a molts, i es planteja la necessitat d'estudis neurobiològics per a rastrejar els canvis cerebrals en la recuperació.
  • Les teràpies de consell individuals i de grup, com la teràpia cognitivo-conductual (TCC), la teràpia de millora motivacional (TMM) i la facilitació de 12 passos (TSF), són fonamentals.
  • La entrevista motivacional (EM) és un enfocament de conselleria orientat a objectius que ajuda els clients a superar l'ambivalència cap al canvi de comportament, basat en el model transteòric de canvi de comportament.
  • Medicaments antirecaiguda: Naltrexona (bloqueja els receptors opioides per reduir els efectes eufòrics de l'alcohol o opioides), acamprosato (afecta el sistema del glutamat), Antabuse (causa malestar si es consumeix alcohol), i la buprenorfina (opioide sintètic amb propietats agonistes parcials utilitzat per al tractament de l'Addicció severa a opioides).
  • La cura continuada és un concepte important per al tractament dels TUS, basat en la idea de tractar l'Addicció com una malaltia crònica que requereix un seguiment de per vida i suport amb intervencions primerenques si cal.

• Investigació en Addicció i Direccions Futures

  • El llibre subratlla la importància de la recerca vàlida, replicable i controlada en la ciència de l'addicció, prioritzant els resultats basats en el "pes de l'evidència" de nombrosos estudis convergents per sobre dels resultats d'estudis aïllats.
  • Es destaquen els avenços en la neuroimatge (fMRI, SPECT, PET) que estan ajudant a mesurar els canvis en la funció cerebral i a identificar com i on es produeix l'addicció.
  • La recerca futura inclou la identificació de gens i factors epigenètics implicats en l'addicció, amb el potencial de desenvolupar proves de diagnòstic i teràpies gèniques.
  • També es plantegen preguntes importants sobre el paper de la motivació en el tractament, la relació entre els trastorns mentals co-ocurrents i l'addicció, i el maneig del dolor en pacients addictes en recuperació.

En resum, el llibre de Carlton K. Erickson ofereix una perspectiva profunda i científicament rigorosa sobre l'addicció com una malaltia cerebral mèdica crònica, abordant la seva definició, diagnòstic, bases neurobiològiques i genètiques, els efectes de diverses drogues i les estratègies de tractament actuals i futures, tot amb l'objectiu de reduir l'estigma i promoure una millor atenció.

La sincera veritat sobre la mentida

The Honest Truth About Dishonesty: How We Lie to Everyone—Especially Ourselves 

Ara que precisament s'ha conegut la gran maniobra de captura del legislador a canvi de diners, és oportú referir-nos a la manca d'honestedat i us proposo un llibre que acaba de sortir.

El llibre "The Honest Truth About Dishonesty: How We Lie to Everyone—Especially Ourselves" de Dan Ariely explora les complexitats de la deshonestedat humana, anant més enllà del model tradicional de la delinqüència racional i introduint la "teoria del factor d'ajust" ("fudge factor theory").

A continuació, es detalla un resum complet del llibre amb IA:

1. La Crítica al Model Simple de Crim Racional (SMORC) El llibre comença qüestionant el Model Simple de Crim Racional (SMORC) de Gary Becker, que postula que les persones decideixen cometre delictes basant-se en una anàlisi racional de costos i beneficis: s'avalua el guany potencial, la probabilitat de ser atrapat i la severitat del càstig.

• Insuficiència del SMORC: L'autor argumenta que el SMORC és "simple" i "intuïtivament atractiu", però "imprecís o incomplet" per descriure el comportament humà real. Les implicacions del SMORC en un món purament racional (SMORCworld) són irrealistes, ja que implicarien una desconfiança constant i una dependència exclusiva de contractes legals per a cada interacció.
• Evidència experimental contra el SMORC:
  • Quantitat de diners: Els experiments amb la "tasca de la matriu" (on els participants resolen problemes matemàtics i reporten els seus resultats) van mostrar que la quantitat de diners que es podia guanyar per resposta correcta no augmentava significativament el nivell de trampes. Les persones només "falsificaven" la seva puntuació en una petita mesura (dues matrius addicionals de mitjana), independentment de si la recompensa era de 25 cèntims o 10 dòlars.
  • Probabilitat de ser atrapat: De manera similar, la probabilitat de ser atrapat (e.g., triturant la meitat del full vs. el full sencer, o auto-pagant-se d'una pila de diners) tampoc va tenir una influència substancial en la quantitat de trampes. Fins i tot quan un experimentador cec supervisava, els participants no van fer més trampes.
  • No voler destacar: Les trampes tampoc van ser impulsades per la por de destacar (e.g., reclamant una puntuació més alta quan se'ls deia que la mitjana era més alta).

2. La Teoria del Factor d'Ajust ("Fudge Factor Theory") Aquesta teoria és la premissa central del llibre.

• Mecanisme: El comportament humà està impulsat per dues motivacions oposades:
  • Motivació egoista/financera: El desig de beneficiar-se de les trampes i obtenir tants diners com sigui possible.
  • Motivació psicològica/autoimatge: El desig de veure's a si mateix com una persona honesta i honorable.
• Flexibilitat Cognitiva: La clau és la "sorprenent flexibilitat cognitiva" que permet a les persones trobar un equilibri. Mentre només es facin "petites trampes", es poden obtenir beneficis sense danyar la pròpia autoimatge. Aquest procés s'anomena racionalització.
• La Línia de l'Honestedat: Tothom busca contínuament la línia on pot beneficiar-se de la deshonestedat sense qüestionar la seva pròpia moralitat, com l'exemple de la deducció d'impostos o les despeses de viatge. Es pot fer "trampa fins al nivell que ens permeti mantenir la nostra autoimatge com a individus raonablement honestos".

3. Forces que Influeixen en la Deshonestedat

El llibre explora diverses forces "irracionals" que afecten la deshonestedat:

• Distància dels diners:

  • Objectes no monetaris: Les persones són més propenses a fer trampes quan l'objecte de la deshonestedat no és diners en efectiu (e.g., agafar llapis de l'oficina vs. agafar diners de la caixa petita).
  • Fitxes ("Tokens"): En un experiment, els participants que feien trampes per obtenir fitxes que després es canviaven per diners van fer el doble de trampes que els que feien trampes directament per diners.
  • Implicacions per a la societat sense efectiu: Una societat cada cop més sense efectiu pot fer que la nostra brúixola moral llisqui.
  • Hores facturables sobredimensionades: Les empreses sovint s'aprofiten d'aquesta distància dels diners, com en el cas dels consultors que sobredimensionen les hores facturables, ja que l'acte és diverses vegades eliminat dels diners reals.

• Recordatoris morals:

  • Deu Manaments / Bíblia: El simple acte d'intentar recordar els Deu Manaments, o jurar sobre una Bíblia (fins i tot per ateus), va eliminar completament les trampes en els experiments.
  • Codis d'honor: Signar un codi d'honor abans de fer una tasca va reduir les trampes a zero, fins i tot en universitats que no tenen un codi d'honor formal. Tanmateix, l'efecte és temporal i no crea un canvi cultural a llarg termini.
  • Signar primer: Quan els participants van signar un formulari fiscal o d'assegurança a la part superior (abans d'omplir-lo) en lloc de la part inferior (després d'omplir-lo), les trampes es van reduir significativament (e.g., els impostos i els quilometratges reportats van ser més honestos).

• Ego Depleció (Fatiga Mental):

  • Recurs limitat: La voluntat i el control d'un mateix són un "múscul" limitat que es pot esgotar amb l'ús repetit.
  • Augment de la deshonestedat: Quan la gent està mentalment esgotada (e.g., per una tasca cognitiva difícil, com escriure sense certes lletres), és més probable que faci trampes.
  • Evitar la temptació: La depleció també fa que les persones siguin més propenses a escollir situacions temptadores, patint un "doble cop".
  • Exemples de la vida quotidiana: Explica per què la gent sucumbeix a la temptació de menjar poc saludable quan està cansada o estressada, o per què els estudiants poden mentir sobre "àvies mortes" abans dels exàmens finals.

• Productes falsificats i auto-senyalització:

  • L'efecte en l'autoimatge: Utilitzar productes falsificats (e.g., ulleres de sol falses) fa que les persones se sentin menys legítimes i menys honestes en la seva autoimatge.
  • Augment de les trampes: Les persones que creien que portaven ulleres de sol falses van fer significativament més trampes en la tasca de la matriu que les que portaven ulleres autèntiques o sense informació sobre la seva autenticitat. Portar un producte genuí no va augmentar l'honestedat.
  • L'efecte "què dimonis" ("what-the-hell effect"): Un petit acte de deshonestedat (com trencar una dieta amb una mossegada de pastís o fer una petita trampa) pot portar a abandonar completament les restriccions morals i a fer trampes de manera més generalitzada. Els que portaven falsificacions van mostrar una tendència molt més gran a aquest efecte.
  • Sospita dels altres: Portar productes falsificats també fa que les persones siguin més sospitoses de la deshonestedat dels altres.
  • Conseqüències a llarg termini: Les trampes aparentment innocues (com les credencials acadèmiques falses) poden portar a una moralitat més laxa i a més trampes en altres àmbits.

• Autoengany ("Cheating Ourselves"):

  • Creure les nostres pròpies mentides: Les persones tenen una gran capacitat per mentir-se a si mateixes, especialment quan això manté una autoimatge positiva. Això es veu en la tendència a exagerar els resultats en proves i a creure que el rendiment inflat és un reflex de la veritable habilitat.
  • "Ja ho sabia": La tendència a creure que "ja ho sabíem tot" després de conèixer un resultat s'explica per la capacitat del cervell d'interpretar els esdeveniments per crear una narrativa coherent.
  • Certificats i assoliments falsos: Els recordatoris físics d'assoliments falsos (e.g., diplomes) poden reforçar la creença en la pròpia capacitat exagerada.
  • Reducció de l'autoengany: Fer que l'acte de fer trampes sigui més evident i intencional (e.g., fent clic a un botó per revelar respostes en una pantalla) pot reduir les tendències d'autoengany.
  • Beneficis i desavantatges: L'autoengany pot augmentar el benestar i la persistència, però també pot portar a males decisions i decepcions quan la realitat s'imposa.
  • Mentides pietoses ("White Lies"): Les mentides pietoses per beneficiar els altres (e.g., dir a un marit que no sembla gras, o a un pacient que el dolor no serà terrible) estan justificades en algunes circumstàncies, ja que poden reduir l'angoixa i protegir la salut.

• Creativitat:

  • Narrativa i racionalització: Les persones són narradores per naturalesa; el costat esquerre del cervell crea narratives per a les nostres accions, fins i tot quan les explicacions són febles. Aquesta capacitat ajuda a racionalitzar la deshonestedat.
  • Més creativitat, més deshonestedat: Els estudis van demostrar que les persones amb més puntuacions en mesures de creativitat tendien a tenir nivells més alts de deshonestedat, especialment en situacions ambigües on hi havia més espai per a la justificació. La intel·ligència, en canvi, no es va correlacionar amb la deshonestedat.
  • "Priming" creatiu: Induir un estat mental més creatiu (mitjançant tasques de frases desordenades) va fer que els participants fessin més trampes.
  • Deshonestedat professional: Els departaments en agències de publicitat que requerien més creativitat (dissenyadors, redactors) també mostraven una major "flexibilitat moral".
  • El costat fosc de la creativitat: La creativitat, tot i ser vital per al progrés, també permet trobar maneres originals de saltar-se les normes i justificar accions egoistes.

• La Venjança i la Irritació:

  • "No t'enfadis, desquita't": Quan la gent se sent irritada o tractada injustament (e.g., per un mal servei), és més fàcil justificar el seu comportament immoral com a una forma de retribució o "restaurar el karma".

• La Deshonestedat com a Infecció (Contagi Social):

  • Un exemple contagiós: Observar algú del propi grup social fent trampes de manera flagrant pot augmentar significativament la deshonestedat dels altres.
  • Norma social: Quan un membre del nostre grup social fa trampes, assenyala que aquest comportament és socialment acceptable, redefinint els nostres propis límits morals.
  • Forasters vs. membres del grup: Si el tramposo és un "foraster" (e.g., d'una universitat rival), l'efecte de contagi disminueix o s'inverteix, ja que la gent vol distanciar-se d'aquest grup "menys moral".
  • Teoria de les Finestres Trencades: La lògica suggereix que abordar les petites infraccions immediatament pot evitar que la deshonestedat s'estengui i s'institucionalitzi.
  • Contagi positiu: Publicitar actes d'honestedat també pot tenir un impacte positiu en la moral social.

• Trampes Col·laboratives:

  • "Dos caps no són necessàriament millors que un": Treballar en grup, tot i tenir avantatges, pot augmentar la deshonestedat.
  • Trampes altruistes: Les persones són més deshonestes quan saben que les seves accions beneficiaran els seus companys d'equip, fins i tot si són estranys, demostrant una "debilitat per les trampes altruistes". Si només els altres es beneficien, la racionalització és encara més fàcil.
  • Monitorització: La supervisió directa pot eliminar completament les trampes en entorns de grup.
  • Interacció social vs. supervisió: Quan la interacció social s'afegeix a l'entorn de grup (permetent la socialització), l'efecte de les trampes altruistes supera l'efecte de la supervisió.
  • Relacions a llarg termini: Contrari a la intuïció, les relacions més llargues amb proveïdors de serveis (metges, dentistes) poden portar-los a recomanar serveis que beneficien els seus propis interessos econòmics, ja que se senten més "còmodes" amb el temps.

4. Conclusió: Un Final Semi-optimista

• La majoria de la gent no fa prou trampes!: El llibre conclou que, des d'una perspectiva purament racional (SMORC), els humans "no fan prou trampes". La majoria de la gent resisteix innombrables oportunitats de fer trampes cada dia.
• L'amenaça dels "petits tramposos": Pocs individus fan trampes de manera màxima ("tramposos agressius"), però moltes persones honestes fan trampes una mica aquí i allà (e.g., inflant despeses, exagerant pèrdues en assegurances). Aquestes petites i ubiques formes de deshonestedat sumen molt més en pèrdues globals que els actes flagrants.
• Diferències culturals: Els experiments interculturals van mostrar nivells similars de deshonestedat bàsica en diversos països (EUA, Israel, Xina, Itàlia, Turquia, Canadà, Anglaterra). Tanmateix, les diferències en la corrupció a nivell de societat suggereixen que el context cultural pot fer que certes activitats entrin o surtin del domini moral, i canviar la magnitud del factor d'ajust acceptable. Els banquers van fer el doble de trampes que els polítics júnior en un estudi concret.
• El camí a seguir: Per frenar la deshonestedat, cal entendre les forces psicològiques que la impulsen, en lloc de confiar només en l'augment de la vigilància i el càstig. Els recordatoris morals, evitar conflictes d'interessos, gestionar la depleció i combatre el contagi social són claus.
• Rituals de reinici ("Resetting rituals"): Rituales com la confessió, Yom Kippur o les resolucions de Cap d'Any poden ajudar a "reiniciar" la brúixola moral i revertir l'efecte "què dimonis". El càstig auto-infligit (e.g., xocs elèctrics suaus en experiments) també es va correlacionar amb el desig de neteja després de sentir culpa. Aquests mecanismes, inclosa l'atribució de responsabilitat, poden restaurar l'honestedat.
• Esperança: El llibre conclou amb un to optimista, suggerint que, tot i que som propensos a la deshonestedat, la comprensió de les nostres irracionalitats ens permet dissenyar millors estructures i entorns per fomentar el comportament ètic.

PS. Sobre captura del regulador

PS. I el documental que encara no podem veure per aquí.

Pharma, big pharma (39)

Ghost-Managed Medicine: Big Pharma's Invisible Hands

"Ghost-Managed Medicine: Big Pharma's Invisible Hands" (2018) de Sergio Sismondo és una anàlisi aprofundida de com la indústria farmacèutica influencia i modela el coneixement mèdic per als seus propis objectius de màrqueting. Sismondo utilitza la metàfora de les "mans invisibles" per il·lustrar com gran part d'aquest treball s'executa d'una manera oculta o dissimulada, fent que sembli coneixement mèdic desinteressat i imparcial.

El llibre sosté que la investigació, l'educació i el màrqueting en el sector farmacèutic estan fusionats de manera inextricable. La indústria no només finança la investigació, sinó que també "fantasma-gestiona" la producció, circulació i consum del coneixement mèdic.

A continuació, es detallen els mecanismes i actors clau que la indústria utilitza per exercir aquesta influència:

• Organitzacions de Recerca per Contracte (CROs): Aquestes firmes realitzen la major part dels assaigs clínics patrocinats per la indústria. Recullen dades de milions de participants, però no reclamen la propietat d'aquestes dades, lliurant-les íntegrament a les companyies farmacèutiques. Les CROs estan orientades a produir dades favorables als seus clients, fins i tot si això implica manipular la selecció de subjectes o la implementació del protocol. La major part d'aquesta "extracció de recursos" es produeix als "marges de la salut", buscant petits efectes estadísticament significatius per obtenir l'aprovació reguladora.
• Planificadors de Publicacions: Aquests professionals dissenyen estratègies per extreure valor científic i comercial de les dades. Guien la creació d'articles científics, sovint amb autoria fantasma, que es presenten sota els noms de metges i investigadors acadèmics. L'objectiu és crear una "plataforma científica" que doni suport al posicionament del producte en el mercat. Es calcula que aproximadament el 40% dels articles en revistes mèdiques sobre fàrmacs patentats formen part de plans de publicació. Els planificadors de publicacions s'esforcen per mantenir una aparença d'integritat científica per tal que els seus articles siguin acceptats en revistes prestigioses, fins i tot si el seu treball serveix a objectius de màrqueting.
• Líders d'Opinió Clau (KOLs): Són experts mèdics altament respectats que les companyies farmacèutiques co-opten per difondre informació i influir en els seus iguals. Tot i que es presenten com a veus independents, són "gestores fantasmes" (ghost-managed) per la indústria. Poden ser metges que donen xerrades preparades per la companyia (sense permís per modificar les diapositives o els guions) o investigadors que autoren articles o assessoren la companyia. Reben pagaments significatius per això, que justifiquen com una manera d'educar els seus col·legues i millorar la salut dels pacients. La indústria inverteix considerablement en KOLs, ja que es va trobar que les reunions dirigides per KOLs generaven gairebé el doble de retorn de la inversió que les reunions dirigides per representants de vendes. La investigació que va introduir el concepte de "líders d'opinió" a la indústria (un estudi de Pfizer dels anys 50) en realitat va mostrar una influència dèbil d'aquests líders, però la indústria va construir tot un conjunt de pràctiques al voltant de la idea, creant una "profecia auto-complerta".
• Representants de Vendes Farmacèutiques: Són les "mans més visibles" de la indústria, el seu objectiu principal és "canviar els patrons de prescripció" dels metges. Utilitzen una àmplia gamma de tàctiques, incloent regals (menjar, mostres de medicaments), coneixements detallats sobre els metges i els seus hàbits de prescripció, i "playbooks" amb respostes preparades per a cada tipus de metge. Aquesta influència, sovint subtil, "drena i restringeix l'agència" dels metges, tot i que molts metges tendeixen a creure que són immunes a la influència.
• Organitzacions de Defensa del Pacient (PAOs): Són aliades estratègiques de la indústria, sovint finançades per companyies farmacèutiques. Es presenten com a veus independents dels pacients i exerceixen pressió sobre reguladors i governs. La campanya "Even the Score" per aprovar el fàrmac flibanserin (Addyi) és un exemple notable de com les PAOs poden ser utilitzades per influir en les decisions reguladores, fins i tot amb dades d'eficàcia i seguretat qüestionables. Aquestes organitzacions "transmeten esperança" i poden canviar la percepció pública i reguladora de les dades.
• Editors i Editors de Revistes Mèdiques: Tot i que tenen un paper crucial en la validació del coneixement científic, les revistes mèdiques estan disposades a publicar articles patrocinats per la indústria. Aquests articles són valuosos per les revistes per les seves altes taxes de citació i els ingressos per reimpressions, tot i el potencial conflicte d'interessos. Els editors insten els planificadors de publicacions a seguir les "regles" de bona conducta científica, però reconeixen que el seu objectiu principal és la "integritat científica" més que no pas la prevenció de la influència comercial.

El llibre també detalla l'evolució del marc regulador, especialment l'ascens dels assaigs controlats aleatoritzats (RCTs) com a "estàndard d'or" per a l'aprovació de fàrmacs. La Llei Kefauver-Harris de 1962 als EUA va ser crucial en l'exigència de proves d'eficàcia, convertint la FDA en un "garant" de la qualitat dels fàrmacs i, alhora, limitant la competència. La indústria s'ha beneficiat enormement d'aquestes regulacions, ja que l'alt cost dels assaigs impedeix que altres actors generin el tipus de coneixement mèdic més valorat. Sismondo critica les xifres inflades que la indústria proporciona sobre els costos de desenvolupament de fàrmacs (com les del Tufts CSDD), utilitzades per justificar preus elevats i menys regulació.

Un concepte central és el de "màrqueting d'assemblatge", on les companyies farmacèutiques modelen i ajusten tots els elements d'un mercat (investigació, publicacions, KOLs, reguladors, pacients, malalties) per fer que les prescripcions i compres siguin "òbvies i freqüents". Aquest màrqueting no només busca satisfer necessitats preexistents, sinó que "crea i modela les necessitats".

El llibre dedica una secció significativa a com la indústria modela els pacients i les malalties ("selling sickness" o "disease-mongering"). Mitjançant campanyes de sensibilització i estudis finançats per la indústria, s'amplien les definicions de malalties i s'abaixen els llindars de diagnòstic (per exemple, la depressió o la hipertensió), convertint més persones en pacients potencials per als seus fàrmacs. Aquesta estratègia s'alinea amb un nou model de salut que emfatitza els factors de risc i la idea que "tots estem sempre malalts".

El cas d'OxyContin serveix com a estudi de cas estès. La història de com Purdue Pharmaceuticals va promoure agressivament aquest opioide altament addictiu a través de KOLs pagats, programes de mostres gratuïtes, i la influència sobre les directrius mèdiques, il·lustra gairebé tots els temes del llibre, destacant les devastadores conseqüències quan el màrqueting prioritza el benefici per sobre de la salut pública. Sismondo també mostra com la indústria va influir en la legislació per dificultar la investigació governamental de les seves pràctiques de distribució.

Finalment, Sismondo aborda el problema de la "no-adherència del pacient", és a dir, quan els pacients no prenen o no reomplen les seves prescripcions. La indústria veu això com una pèrdua d'oportunitats de venda i ha desenvolupat programes sofisticats, sovint utilitzant incentius financers i tècniques de l'economia del comportament, per "canviar els comportaments dels pacients" i maximitzar els ingressos. Sismondo connecta això amb la "llei del benefici invers", que suggereix que com més extensament es comercialitza un fàrmac, menor és la relació benefici-risc per al pacient mitjà.

En conclusió, el llibre argumenta que la influència de la indústria farmacèutica en la medicina és sistemàtica i profunda, creant una "ciència corporativa" que, tot i semblar rigorosa, està dissenyada per servir a objectius comercials. Aquesta "gestió fantasma" de la investigació, publicació i disseminació de la informació mèdica es nodreix d'un sistema on els interessos lucratius dels pocs actors poderosos donen forma a la comprensió mèdica i a la pràctica de molts. El repte és com "afluixar l'empremta" de la indústria, ja que les solucions són complexes i requereixen canvis estructurals significatius en la "economia política del coneixement mèdic".

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (7)

The Power Law: Venture Capital and the Making of the New Future 

Resum del llibre amb IA.

"The Power Law: Venture Capital and the Making of the New Future" (2022) de Sebastian Mallaby és una exploració exhaustiva del món del capital de risc (VC) i el seu paper fonamental en la configuració del futur tecnològic. El llibre té dos propòsits principals: explicar la mentalitat del capital de risc i demostrar per què aquest tipus de finançament és fonamentalment diferent d'altres formes de finançament.

La Naturalesa del Capital de Risc El capital de risc es diferencia d'altres tipus de finançament perquè els seus professionals se centren en la innovació radical i els esdeveniments "de cua" (resultats extrems, sovint inesperats). A diferència dels financers tradicionals que es basen en l'anàlisi quantitativa i en les projeccions de fluxos de caixa, els VCs es reuneixen i "encanten" la gent, rarament fan servir fulls de càlcul, i sovint recolzen startups abans que tinguin fluxos de caixa analitzables. La seva missió és recolzar projectes ambiciosos i poc obvis que prometen grans recompenses a llarg termini, sovint involucrant tecnologia avançada.

Més enllà del finançament monetari, els VCs proporcionen un "valor de llibre intel·lectual", oferint assessorament directiu, assistència en la contractació, i consells sobre màrqueting i finances. Busquen "complementar" les capacitats humanes en lloc de només automatitzar el treball (sense citació directa, però es desprèn del text original proporcionat per l'usuari en la pregunta anterior, que és un resum d'un altre llibre). La clau és "respaldar les persones adequades", prioritzant el talent humà i el caràcter dels fundadors per sobre de les projeccions financeres o el producte mateix. Aquesta indústria opera sota la "llei de potència", on un petit nombre d'inversions de gran èxit generen la majoria dels beneficis, compensant les nombroses fallades.

Evolució Històrica del Capital de Risc

El llibre traça la història del VC a través de figures i firmes clau:

• Primers Experiments (abans d'Arthur Rock):

  • J. H. Whitney & Co. i Georges Doriot (American Research and Development - ARD): Van ser pioners en la inversió de risc, però ARD, com a entitat que cotitzava en borsa, va patir limitacions reguladores i fiscals [30, 31, 419n, 421n]. Tot i això, ARD va aconseguir un èxit notable amb la seva inversió en Digital Equipment Corporation.
  • Small Business Investment Companies (SBICs): Programes governamentals que, malgrat les seves intencions, van ser sovint ineficaços a causa de regulacions restrictives, tot i que van ajudar a formar inversors i a desenvolupar infraestructures de suport [25, 41, 10, 11, 12, 421n].
  • El "Grup" de San Francisco va ser un club informal d'inversors que posteriorment es va formalitzar [13, 428n].

• Arthur Rock i el "Capital d'Alliberament": Arthur Rock, que venia d'un origen humil, va ser fonamental en la creació de Fairchild Semiconductor. Va finançar els "Vuit Traïdors" que van abandonar el despòtic Shockley Semiconductor Laboratory. Rock va veure en ells "caràcter a més de credencials". La seva filosofia es basava en el talent humà i va ser un defensor de l'oferta d'accions als empleats. La seva firma, Davis & Rock, va ser pionera en el format de societat limitada, que va permetre inversions a llarg termini i de major risc.

• Sequoia, Kleiner Perkins i el Capital Actiu:

  • Don Valentine (Sequoia Capital): Es va centrar en el mercat i va veure el VC com una aposta d'alt risc i alta recompensa. Va fer inversions primerenques en empreses com Atari i Apple.
  • Tom Perkins i Eugene Kleiner (Kleiner Perkins): Van adoptar un enfocament "activista", incubant startups i convertint-se en inversors fonamentals en empreses com Tandem Computers i Genentech, aquesta última pionera en el model de "empresa virtual".
  • Apple: Va rebre finançament de Mike Markkula, i posteriorment de firmes com Venrock i Sequoia. Arthur Rock va influir en la cultura d'equitat de l'empresa.
  • 3Com (Bob Metcalfe): L'experiència de 3Com va il·lustrar la naturalesa col·laborativa i la rapidesa de la xarxa de Silicon Valley.
  • Cisco (Sandy Lerner i Len Bosack): Sequoia va invertir en aquesta empresa, aportant no només capital sinó també una gestió professional, cosa que es va conèixer com a "supervisió adulta".
  • GO Corp. (Jerry Kaplan): La inversió de Kleiner Perkins, liderada per John Doerr, va ser un exemple de "gran ambició" que va prioritzar la visió sobre els plans de negoci detallats, però que va acabar sense èxit.
  • Accel Capital: Va destacar pel seu enfocament de "ment preparada" i l'especialització en sectors específics. La seva inversió en UUNET va mostrar el seu enfocament pràctic.

• L'Era Digital i el Capital de Creixement:

  • Google: Iniciada per Sergey Brin i Larry Page, va rebre inversions "àngel" (com la d'Andy Bechtolsheim) i posteriorment de grans firmes com Kleiner Perkins i Sequoia. La contractació d'un CEO, Eric Schmidt, va ser un punt clau.
  • Peter Thiel (Founders Fund): Va defensar una aproximació "amiga dels fundadors", evitant reemplaçar-los, i centrant-se en "visions singulars".
  • Y Combinator (Paul Graham): Va introduir el model d'"acceleradora", oferint petits fons de capital inicial, suport pràctic i xarxes per a startups.
  • L'Ascens de la Xina: Va sorgir com un centre de VC amb firmes locals com Qiming i Capital Today. Sequoia China va adaptar les seves estratègies al mercat xinès. Masayoshi Son de SoftBank es va convertir en un "fabricant de reis" amb inversions massives, notablement en Alibaba, impulsant Sequoia a crear "fons de creixement" més grans.
  • Capital de Creixement (Tiger Global, Yuri Milner): Es va enfocar en "el 'això' d''allò'" (models de negoci provats en nous mercats). Yuri Milner, amb DST, va realitzar grans inversions en empreses en fase avançada com Facebook, permetent-los retardar la seva sortida a borsa.
  • "Unicorn Poker" (WeWork, Uber): Aquesta època es va caracteritzar per valoracions massives i un gran control dels fundadors (mitjançant accions amb superpoder de vot). WeWork va ser un exemple de com una empresa de "béns arrels" podia atraure grans inversions de VC però va fallar en la seva IPO degut a problemes de governança. Uber, amb Travis Kalanick, també va rebre un finançament massiu, provocant batalles de governança amb VCs com Bill Gurley de Benchmark, evidenciant els riscos d'inversions "mans lliures".

Factors d'Èxit de Silicon Valley

La superioritat de Silicon Valley respecte a la competència s'explica per diversos factors:

• Xarxes Densas: Un flux lliure de talent i idees, cultivat activament pels VCs.
• Enfocament en les Persones: La prioritat de recolzar el talent humà sobre els detalls del producte.
• Activisme dels VCs: Un paper actiu en l'assessorament, la contractació i la resolució de conflictes.
• Cultura Igualitària: Promoguda per figures com Arthur Rock i Robert Noyce, que defensen la participació accionarial per a tots els empleats.
• Proactivitat i Dades: L'ús de dades i estratègies proactives, com els sistemes de "ment preparada" i "ocell primerenc" de Sequoia, per identificar oportunitats d'inversió.
• Habilitat i Sort: Tot i que la sort hi juga un paper, l'èxit en el VC també prové d'un treball sistemàtic i habilitat.

En resum, el llibre de Mallaby revela que el capital de risc no és només una qüestió de diners, sinó un complex ecosistema d'individus, xarxes, estratègies i una constant adaptació als canvis, que han permès a Silicon Valley i, més recentment, a la Xina, liderar la innovació tecnològica global.

El poder de la tecnologia (2)

Poder y progreso: Nuestra lucha milenaria por la tecnología y la prosperidad 

Llibre resumit amb IA.

"Poder y progreso: Nuestra lucha milenaria por la tecnología y la prosperidad" (2023) de Daron Acemoglu i Simon Johnson és una exploració profunda de la relació entre la tecnologia, el progrés i la societat. El llibre desafia la noció que el progrés tecnològic condueix inevitablement a un món millor per a tothom, argumentant que els seus beneficis depenen crucialment de les decisions humanes i de l'equilibri de poder a la societat.

Els autors, economistes de renom, sostenen que el progrés no és un destí predeterminat, sinó el resultat de les eleccions que es fan sobre la tecnologia. Aquesta reflexió és especialment pertinent en un món on els avenços digitals i la robòtica amenacen els llocs de treball i les democràcies mitjançant l'automatització excessiva, la recopilació massiva de dades i la vigilància intrusiva. Acemoglu i Johnson conclouen que l'ésser humà sempre pot romandre al seient del conductor del desenvolupament tecnològic, i decidir si serveix els interessos d'una elit o el bé comú. El llibre és un recordatori essencial que podem i hem de recuperar el control de la tecnologia i redirigir la innovació perquè torni a beneficiar la majoria.

El marc teòric del llibre es diferencia del paradigma econòmic dominant en quatre aspectes fonamentals:

• La ductilitat de la tecnologia: La tecnologia no segueix un camí predeterminat; és maleable i la seva direcció és una decisió conscient.
• El "Tren de la Productivitat" no és automàtic: L'augment de la productivitat no es tradueix automàticament en una pujada de salaris ni en una prosperitat compartida. Sovint, l'automatització pot reduir la demanda de mà d'obra i els salaris, especialment si és una "automatització a mitges" que només aporta beneficis minúsculs a la productivitat.
• El paper del poder social i la persuasió: Les decisions sobre la direcció de la tecnologia i qui es beneficia d'ella depenen del poder social, especialment la capacitat de persuadir els altres. Les visions dominants, sovint impulsades per les elits, poden portar a resultats perversos.
• La importància dels "Poders Compensatoris": Una perspectiva més inclusiva sobre la tecnologia només pot sorgir si la base del poder social canvia. Això requereix l'aparició d'arguments divergents i organitzacions (com sindicats, regulació pública, societat civil) que puguin enfrontar-se al pensament dominant i redirigir la innovació.

El llibre realitza un impressionant recorregut per la història de la tecnologia, des de la revolució agrícola del Neolític fins a l'ascens de la intel·ligència artificial, per il·lustrar aquests punts.

• La Revolució Agrícola del Neolític: Va generar immensa riquesa per a uns pocs i va portar a una clara jerarquia social i augment de la desigualtat econòmica, amb elits que no aportaven res a la producció.
• L'Anglaterra Medieval: L'augment de la productivitat (molins, cavalls, fertilitzants) no va resultar en una millora dels salaris dels treballadors a causa del context institucional i el control eclesiàstic sobre les noves tecnologies, que servia els interessos dels poderosos (p. ex., l'abat que va ordenar enderrocar el molí del degà). La persuasió religiosa va ser crucial per mantenir el camperolat sotmès a la jerarquia social.
• Els "Cercamientos" a Gran Bretanya (segle XVIII): Aquesta reorganització de l'agricultura, presentada com a progrés, va desposseir els camperols dels seus drets consuetudinaris i els va abocar a la misèria, beneficiant principalment la classe alta.
• La Desmotadora de Cotó als Estats Units (segle XIX): Va augmentar dràsticament la productivitat de les plantacions, però en lloc de millorar les condicions, va intensificar la brutalitat del sistema esclavista i la riquesa d'uns pocs.
• La Revolució Industrial a Gran Bretanya (finals del s. XVIII - mitjans del s. XIX): Va generar una immensa riquesa per a uns pocs, mentre els salaris dels treballadors es van estancar o van caure, les jornades es van allargar, i les condicions laborals i de vida eren terribles, amb ús generalitzat de mà d'obra infantil. La disciplina fabril s'inspirava en models militars. Les lleis (com l'Estatut dels Treballadors o la Llei de Senyors i Servents) feien il·legal la organització obrera i mantenien una relació semicoercitiva. El moviment luddita va ser una reacció directa contra l'ús de la tecnologia per desplaçar i empobrir els treballadors.
• El Canal de Panamà (segle XIX): La història de Ferdinand de Lesseps serveix d'exemple de com una visió poderosa, combinada amb arrogància i desatenció als fets i al sofriment humà, pot portar a un desastre tecnològic i humà massiu. La seva fe cega en el tecnoptimisme i la financiació privada, ignorant els riscos sanitaris i tècnics, va causar la mort de més de vint mil persones.
• "Els Anys Gloriosos" (Post-Segona Guerra Mundial a Occident): Contrasta amb les etapes anteriors, ja que va ser un període de creixement econòmic ràpid i generalitzat. Això es va deure a dues raons principals:
  • Tecnologies que creaven noves tasques i oportunitats: La direcció tecnològica als EUA (p. ex., amb peces intercanviables, electrificació i producció en cadena de Ford) va augmentar la productivitat marginal per treballador i la demanda de mà d'obra qualificada i no qualificada.
  • Poders compensatoris forts: El reforçament dels sindicats (Llei Wagner, negociacions amb empreses com GM i ILWU), la regulació pública (New Deal als EUA) i l'expansió dels estats del benestar (model escandinau, Informe Beveridge al Regne Unit) van garantir un "repartiment de les rendes" i que els treballadors obtinguessin una part dels beneficis de la productivitat.
• L'Era Digital i la Intel·ligència Artificial (des dels anys 80): A partir de 1980, el model de prosperitat compartida es va desmantellar. La tecnologia va tornar a orientar-se cap a l'automatització i la reducció de costos laborals, impulsada per la "revolució del valor per a l'accionista" (doctrina Friedman, esmena Jensen) i el debilitament dels sindicats (Llei Taft-Hartley). Això ha portat a un estancament dels ingressos reals per a la majoria, un augment de la desigualtat, i la creació de llocs de treball degradants (p. ex., la vigilància constant a Amazon). Moltes aplicacions d'IA actuals són "automatitzacions a mitges" que destrueixen llocs de treball sense millorar significativament la productivitat.
• IA i la Ruptura de la Democràcia: La recopilació massiva de dades i els models de negoci basats en la publicitat han convertit la IA en una eina potent per a la vigilància i la manipulació, contribuint a la desinformació, la polarització i l'enfortiment d'autocràcies. Exemples inclouen el sistema de crèdit social a la Xina i l'ús de Pegasus spyware.

El llibre argumenta que existeix un camí diferent per a la tecnologia, centrat en la "Utilitat de les Màquines" (UM), que busca complementar les capacitats humanes en lloc de simplement automatitzar el treball. Els autors proposen un pla de tres principis per redirigir la tecnologia cap a una prosperitat compartida:

1. Canviar el discurs i les normes imperants: Desmuntar la visió dominant de l'IA com a progrés inevitable i egoista, i promoure una narrativa de prosperitat compartida.
2. Reconstruir els poders compensatoris:
   • Organització dels treballadors: Enfortir els sindicats i explorar noves formes de mobilització (com les de base a Amazon o Starbucks) per influir en les decisions tecnològiques i garantir el repartiment de beneficis.
   • Regulació pública: Implementar polítiques que limitin el poder de les grans empreses tecnològiques i la recopilació de dades, com ara la fragmentació dels gegants tecnològics i la reforma de la Secció 230 per responsabilitzar les plataformes de la promoció de contingut nociu.
   • Societat civil: Promoure la transparència en les interaccions entre polítics, lobbies i empreses.
3. Desenvolupar Solucions Tècniques, Normatives i Polítiques Concretes:
   • Incentius a la innovació: Concedir subvencions a la investigació de tecnologies que complementin les capacitats humanes (UM) en lloc de l'automatització simple.
   • Reforma fiscal: Igualar els impostos sobre el capital i la mà d'obra, implementar un impost a la publicitat digital i un impost sobre el patrimoni per eliminar el biaix a favor de l'automatització.
   • Inversió en els treballadors: Fomentar programes de formació i reciclatge amb suport públic per augmentar la productivitat marginal dels treballadors i crear noves oportunitats.
   • Protecció de la privacitat i titularitat de les dades: Enfortir les lleis de privacitat i atorgar als usuaris la propietat de les seves dades (p. ex., mitjançant "sindicats de dades") per limitar el control de les grans tecnològiques.
   • Enfortiment de la xarxa de seguretat social: Millorar els programes de redistribució i protecció social per mitigar els efectes negatius de la desigualtat.
   • Salari mínim: Una pujada moderada del salari mínim seria beneficiosa per reduir la desigualtat.

En definitiva, Acemoglu i Johnson conclouen que el camí de la tecnologia no està escrit. Igual que en la lluita contra el VIH/sida o el desenvolupament de les energies renovables, quan la gent s'organitza, la pressió social i els incentius econòmics poden reorientar la trajectòria del canvi tecnològic. Podem fer el mateix amb la futura orientació de les tecnologies digitals.

Els que mouen els fils (sense que ningú se n'adoni) (6)

Bad Company: Private Equity and the Death of the American Dream

Llibre resumit amb IA.

"Bad Company: Private Equity and the Death of the American Dream" de Megan Greenwell investiga l'impacte devastador de les empreses de capital privat en les vides de la gent corrent i en la vitalitat de les comunitats arreu dels Estats Units. El llibre, basat en una recerca exhaustiva i en les experiències detallades de quatre individus, exposa com l'objectiu principal del capital privat de maximitzar els beneficis per als inversors, sovint a curt termini, es tradueix en tancaments d'empreses, pèrdua de llocs de treball, i el deteriorament de serveis essencials.

Aquí teniu un resum detallat del llibre, basat en els fragments proporcionats:

1. Megan Greenwell va començar a investigar el capital privat després que el seu "dream job" com a editora en cap de la revista digital Deadspin fos afectat per una empresa de capital privat, Great Hill Partners [Intro]. Tot i que inicialment pensava que el capital privat no seria el seu problema, ràpidament va veure com la seva gestió va arruïnar Deadspin en menys de cinc anys, convertint-la en un lloc web per impulsar casinos en línia i amb un trànsit gairebé inexistent. Aquesta experiència la va motivar a investigar com el capital privat operava en altres indústries, adonant-se que era un problema molt més ampli i amb repercussions aterridores per a molts, incloent guarderies, edificis d'apartaments, i serveis mèdics.

El llibre sosté que la "paradoxa" del capital privat és que, tot i presentar-se com a salvador d'empreses amb dificultats, el seu model de negoci sovint les debilita. L'enfocament de l'autora és mirar de prop l'impacte d'aquest sistema de "tot o res" en les persones, en lloc de centrar-se només en les xifres macroeconòmiques.

2. Què és el Capital Privat i com Opera? En termes senzills, el capital privat és un sistema en el qual una empresa agrupa diners d'inversors externs –com fons de pensions públics, fons d'inversió sobirans i individus ultra-rics– per comprar i operar empreses. L'objectiu principal és generar rendiments per a la firma i els inversors quan les empreses de la seva cartera són venudes o surten a borsa. L'èxit d'una empresa de la cartera pot ser un benefici incidental, però l'augment de beneficis per a la firma de capital privat i els seus inversors és la prioritat absoluta.

Les pràctiques clau del capital privat inclouen:

• Adquisicions mitjançant "leveraged buyouts" (LBOs): Aquestes operacions, que es van popularitzar als anys 60, impliquen que l'empresa de capital privat utilitza grans quantitats de deute per finançar la compra de l'empresa objectiu. La ironia és que aquest deute sovint s'assigna a la mateixa empresa adquirida, no a la firma de capital privat, posant la càrrega del pagament sobre la companyia comprada.
• Reducció de costos dràstica: Tallar costos és una manera ràpida d'augmentar els beneficis. Això gairebé sempre es tradueix en acomiadaments massius; un estudi del 2019 va trobar que l'ocupació es redueix un 4,4% de mitjana en els dos anys posteriors a un LBO, i fins a un 12,6% si l'empresa era pública. Alguns professors de finances suggereixen que aquesta xifra és molt més alta, arribant a més del 25% en cinc anys.
• Estratègies immobiliàries ("sale-leaseback"): Les firmes sovint venen els béns immobles de les empreses que adquireixen i després els lloguen de nou a l'empresa adquirida. Això genera beneficis immediats per a la firma de capital privat, però afegeix una nova despesa mensual costosa a l'empresa, que la debilita.
• Manca de transparència: Les empreses de capital privat sovint operen en secret, fent gairebé impossible saber els seus beneficis, la seva estratègia o la remuneració dels seus executius. Això deixa els treballadors i les comunitats en una posició precària.
• Avantatges fiscals: Els beneficis del capital privat sovint es tracten com a "carried interest," un tipus d'ingrés amb una taxa impositiva més baixa.
• Poc risc per a les firmes: Tot i les grans sumes implicades, les firmes de capital privat sovint inverteixen una petita part dels seus propis fons (fins i tot només un 1-3%), assegurant que és "molt, molt difícil que perdin diners". El risc real recau en les empreses, els seus empleats i les comunitats.

3. El llibre traça l'ascens del capital privat fins a la "teoria de l'accionista" de Milton Friedman, popularitzada en un assaig del New York Times de 1970. Friedman argumentava que la "responsabilitat social d'un negoci és augmentar els seus beneficis". Portada a l'extrem, aquesta lògica significa que una empresa ni tan sols necessita existir si la seva liquidació, la venda dels seus actius immobiliaris i la recaptació de comissions de gestió generen més diners que la producció de béns. Aquesta visió va revolucionar els currículums dels MBA i va preparar el terreny per al capital privat.

La separació entre propietat i gestió, descrita per Adolf Berle i Gardiner Means el 1932, ja havia subratllat com els gestors professionals estaven a càrrec d'empreses que no posseïen, un fenomen que, segons ells, soscava la base del capitalisme americà. Aquesta tendència es va intensificar fins als anys 70, quan els arguments de Friedman van guanyar influència.

4. El llibre se centra en les experiències de quatre treballadors per il·lustrar l'impacte del capital privat:

• Liz Marin (Toys R Us):

  • Abans: Liz va treballar tota la seva vida adulta al sector minorista. Va trobar a Toys R Us una oportunitat de creixement i una política de transferència flexible. Era una empleada dedicada, que s'aprenia cada aspecte del funcionament de la botiga i ajudava els clients de manera personalitzada, fins al punt que una clienta va anomenar la seva filla Liz en agraïment. Toys R Us, fundada per Charles Lazarus, va ser pionera en el concepte de "category killer" amb una estratègia de baixos preus i gran volum. Històricament, Toys R Us era fiscalment conservadora i posseïa la majoria dels seus immobles.
  • Durant/Després: El 2005, KKR, Bain Capital i Vornado Realty Trust van adquirir Toys R Us per 6.600 milions de dòlars, finançant la major part amb més de 5.000 milions de dòlars en préstecs assignats a la mateixa Toys R Us. A més, Vornado Realty Trust, com a propietari immobiliari, es va centrar a llogar els immobles a Toys R Us, generant beneficis independentment de la venda de joguines. Aquesta càrrega de deute, sumada a la manca d'inversió en el negoci principal i l'adaptació al comerç electrònic, va portar Toys R Us a la fallida el 2017. El 2018, es va anunciar la liquidació de totes les 735 botigues als EUA i l'acomiadament dels 33.000 empleats sense indemnització per acomiadament, malgrat que els directius van rebre milions en bonificacions finals.
  • Activisme: Liz, juntament amb la seva companya Annmarie Reinhart Smith, es va unir al "Dead Giraffe Society", un grup de Facebook per a empleats acomiadats, que es va convertir en una plataforma per expressar indignació i organitzar-se. Amb el suport de Rise Up Retail, van iniciar una campanya de pressió pública, bombardejant les firmes de capital privat amb trucades i protestes. Tot i la manca de contacte directe amb els directius, la campanya va atraure l'atenció dels mitjans i va generar titulars crítics amb el paper del capital privat en la fallida de Toys R Us. Les seves accions van tenir un impacte, ja que alguns fons de pensions van començar a qüestionar les seves inversions en KKR i Bain Capital. Finalment, es va crear un fons de dificultat de 20 milions de dòlars per als antics treballadors de Toys R Us. Liz va descobrir la seva passió per l'organització comunitària i ara treballa com a organitzadora professional, lluitant per millorar les condicions dels menys poderosos.

• Roger Gose (Hospital de Riverton):

  • Abans: Roger Gose va ser un metge de família dedicat a Riverton, Wyoming, durant dècades, inspirat pel seu oncle. En un principi, els hospitals rurals com el de Riverton eren gestionats per entitats sense ànim de lucre. Roger, com a president del personal mèdic de Riverton Memorial, es va fer càrrec de la gestió general de l'hospital.
  • Durant/Després: El 1981, l'Hospital de Riverton va ser arrendat i després venut a Hospital Corporation of America (HCA), una de les primeres cadenes d'hospitals amb ànim de lucre. HCA, fundada amb l'objectiu de ser "enormement rendible", va veure l'assistència sanitària com un negoci. Tot i que HCA va permetre que l'hospital de Riverton continués operant, la seva filosofia es basava en l'augment de beneficis mitjançant la reducció de costos. Amb el temps, HCA va ser adquirida per diverses firmes de capital privat. Posteriorment, LifePoint, propietat d'Apollo Global Management, va fusionar els hospitals de Riverton i Lander sota el nom de SageWest Health Care. Aquesta consolidació va portar a l'eliminació de serveis essencials a Riverton, com la unitat de maternitat, la unitat de salut mental, i la reducció dràstica de personal. Un estudi del 2023 va trobar que la taxa de complicacions mèdiques prevenibles en hospitals adquirits per capital privat va augmentar significativament. Roger es va sentir traït al descobrir un document intern que demostrava que els directius havien planejat eliminar el servei d'obstetrícia de Riverton anys abans de la seva implementació.
  • Activisme: Roger, juntament amb Vivian Watkins i Corte McGuffey, va co-fundar "Save Our Riverton Hospital" (més tard Riverton Medical District) per lluitar contra les retallades i el deteriorament dels serveis. Tot i que els seus intents de negociar amb LifePoint van ser infructuosos, la seva campanya de base va aconseguir un suport considerable de la comunitat, incloent donacions i cartes de suport. Van recaptar fons per a un estudi de viabilitat que va demostrar que un nou hospital localment propietat podria ser viable. Finalment, el 2022, el USDA va atorgar un préstec de 37 milions de dòlars per construir un nou hospital a Riverton, que oferiria els serveis essencials perduts. La història de Riverton es presenta com un "miracle" i un exemple de com les comunitats poden lluitar contra la financiarització de serveis essencials.

• Natalia Contreras (Indústria Periodística):

  • Abans: Natalia, d'origen mexicà i bilingüe, va descobrir la seva passió pel periodisme a la universitat. Va treballar com a becària i després com a reportera al Corpus Christi Caller-Times, un diari local. L'empresa propietària, E.W. Scripps Company, va mantenir marges de benefici saludables fins i tot durant la Gran Recessió.
  • Durant/Després: Tot i els beneficis, l'objectiu de maximitzar el valor per a l'accionista va portar a una reducció massiva de personal als diaris de Scripps. El 2014, Scripps va escindir les seves publicacions en premsa en una nova empresa, Journal Media Group, per centrar-se en les seves rendibles estacions de televisió. Aquesta escissió es va veure com un senyal preocupant per al periodisme local. Poc després, el 2015, Gannett, una altra gran cadena de diaris (amb una llarga història de consolidació i reducció de costos), va adquirir Journal Media Group. La nova Gannett, tot i mantenir el nom original pel seu "cachet cultural", operava sota la mentalitat de GateHouse Media, una cadena de diaris que sempre havia estat propietat de capital privat i que es va destacar per les seves dràstiques retallades de personal i tancaments de diaris. Aquesta "financialització" va significar que els diaris, inclòs el Caller-Times, van ser sobrecarregats amb deute per pagar dividends i comissions de gestió a les firmes de capital privat (com Apollo Global Management). Els acomiadaments es van accelerar.
  • Activisme i Alternatives: Natalia es va unir al comitè de negociació sindical de l'Indianapolis Star (un diari de Gannett) per lluitar per salaris més alts i seguretat laboral. Desil·lusionada amb el model de negoci de capital privat, que prioritzava els inversors per sobre dels lectors, Natalia va buscar una sortida. Va trobar una oportunitat a Votebeat, una organització de notícies sense ànim de lucre centrada en la cobertura electoral. Aquesta nova onada de mitjans de comunicació sense ànim de lucre, finançada per fundacions en lloc de firmes financeres, busca omplir el buit deixat pels diaris propietat de capital privat que han retallat dràsticament la seva cobertura local. A Votebeat, Natalia va poder centrar-se en proporcionar informació útil a les comunitats marginades i parlar directament amb els votants, una prioritat que no estava impulsada per la maximització de beneficis.

• Loren DePina (Habitatge):

  • Abans: Loren DePina, filla d'immigrants de Cap Verd, sempre havia estat una lluitadora. Després de ser acomiadada amb el seu marit, van haver de viure en un allotjament públic. L'any 2023, la família es va traslladar a Southern Towers, un gran complex d'apartaments a Alexandria, Virgínia, que consideraven un pas cap a una vida millor.
  • Durant/Després: El 2020, CIM Group, una firma de capital privat centrada en el sector immobiliari, va comprar Southern Towers per 506 milions de dòlars, amb un préstec de Freddie Mac de 346 milions de dòlars. Tot i que CIM afirmava que els problemes eren herència de l'anterior propietari, les queixes per violacions a l'edifici van augmentar dràsticament després de la seva adquisició. Els residents van patir per fuites, floridura, plagues, sistemes de calefacció/refrigeració avariats, i ascensors inundats. CIM Group va respondre a les queixes amb una postura desafiant, negant responsabilitat i defensant el seu "deure fiduciari" amb els inversors per maximitzar beneficis. Els costos per als inquilins van augmentar (aigua, escombraries, aparcament). Loren i la seva família es van veure afectats per una inundació massiva al seu apartament, i van ser amenaçats amb l'evicció mitjançant avisos falsos o sense fonament, tot i que Virginia exigeix una "bona causa" per a les eviccions.
  • Activisme: Loren es va convertir en una líder en la lluita contra CIM Group, col·laborant amb organitzacions com African Communities Together. Va organitzar els seus veïns mitjançant un xat de WhatsApp i va fer de pont amb els funcionaris de la ciutat. Van apel·lar a fons de pensions que havien invertit en CIM, utilitzant l'èxit de l'activisme de Toys R Us com a model. També es van dirigir a Fannie Mae i Freddie Mac, agències federals que proporcionen préstecs a baix interès a les firmes de capital privat per a projectes d'habitatge, demanant una investigació i que deixessin de finançar projectes de CIM. Les seves accions van atraure l'atenció de senadors nord-americans, i es van proposar lleis per regular la propietat de capital privat en habitatges unifamiliars i parcs de cases mòbils. Loren està decidida a continuar la lluita fins que més inquilins obtinguin més proteccions, tant a Alexandria com a nivell nacional.

5. El llibre posa de manifest que la "manca de transparència" és un element central del funcionament del capital privat. La dominació creixent del capital privat ha destruït la "precondició" d'igualtat d'informació entre patrons i treballadors que Milton Friedman suposava en el seu sistema de lliure empresa. Els treballadors sovint desconeixen qui són els seus caps i quina és la seva estratègia de negoci.

En darrera instància, el llibre argumenta que el capital privat, en la seva cerca de beneficis, està "buidant el somni americà" per a la gent corrent, despullant-los dels seus mitjans de vida, la seva atenció sanitària, les seves llars i la seva sensació de seguretat. La història de Liz, Roger, Natalia i Loren il·lustra que, quan el valor d'una botiga de queviures, un diari o un hospital es redueix als seus beneficis a curt termini, aquestes institucions fonamentals de la societat s'esfondren, afectant directament les comunitats que serveixen. Malgrat la dificultat de convèncer a altres de la gravetat de la crisi, les seves històries mostren la importància de l'acció col·lectiva i l'esperança que, tot i els recursos limitats, es pugui provocar un canvi significatiu.

La reducció de les diferències

Combating Inequality: Rethinking Government’s Role

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Combating Inequality: Rethinking Government’s Role", editat per Olivier Blanchard i Dani Rodrik, aborda la creixent desigualtat econòmica i proposa un replantejament del paper del govern per combatre-la. El llibre és fruit d'una conferència celebrada l'octubre de 2019 al Peterson Institute for International Economics, que es va centrar en les eines que els responsables polítics tenen o podrien tenir per abordar aquest problema.

Els editors, Olivier Blanchard i Dani Rodrik, destaquen que la desigualtat ha augmentat des dels anys 80 a causa de forces com la globalització, les noves tecnologies i els canvis institucionals, beneficiant a uns pocs amb actius i habilitats, mentre que debiliten les perspectives d'ocupació i els ingressos per a molts altres. Una de les principals conclusions és que la quota d'ingressos de l'1% més ric a Europa Occidental i els Estats Units ha augmentat significativament des dels anys 70-80. En contrast, la quota d'ingressos del 50% inferior ha disminuït, especialment als Estats Units. Aquesta divergència suggereix que els països han gestionat de manera diferent els efectes de les forces econòmiques i tecnològiques globals, amb menys bretxes en països amb règims fiscals més progressius, institucions del mercat laboral fortes i xarxes de seguretat social generoses.

El llibre s'organitza en diverses seccions que cobreixen diferents dimensions de la desigualtat i les seves possibles solucions:

I. El panorama (Lucas Chancel) Lucas Chancel proporciona una visió estadística detallada de la desigualtat. Dels 10 fets clau que presenta, destaquen:

• La persistència de les dades de desigualtat: tot i els avenços, les dades continuen sent escasses i presenten reptes de comparabilitat entre països i al llarg del temps, especialment a la part superior de la distribució.
• Augment divergent de la desigualtat d'ingressos: des dels anys 80, la desigualtat ha augmentat a la majoria d'economies avançades, però a diferents ritmes. La bretxa entre els Estats Units i Europa Occidental és notable, amb el 50% inferior d'americans pràcticament exclòs del creixement econòmic des de 1980.
• Rics són més rics, governs més pobres: la riquesa privada ha augmentat dràsticament, mentre que la riquesa pública ha disminuït, amb alguns països (com els EUA) amb riquesa pública negativa.
• El capital ha tornat, per a uns pocs: la concentració de la riquesa ha tornat a nivells elevats, impulsada per una taxa de creixement de la riquesa significativament més alta per als grans patrimonis que per a la mitjana d'ingressos.
• L'impacte de la Gran Recessió: la crisi financera de 2008 no va alterar significativament les tendències a llarg termini de la desigualtat de riquesa, i la recuperació d'ingressos ha estat divergent entre països.
• Desigualtat global, més qüestió de classe que de nacionalitat: la desigualtat global ara s'explica més per les divisions de classe dins dels països que per les diferències entre països.
• Menys mobilitat social amb més desigualtat: hi ha una correlació negativa entre la desigualtat d'ingressos i les taxes de mobilitat intergeneracional ("la corba del Gran Gatsby"). La mobilitat absoluta als EUA ha caigut del 90% als anys 40 a un 50% actual.
• Desigualtats de gènere i raça: tot i les reduccions històriques, persisteixen bretxes significatives en els ingressos per gènere i raça.
• Accés equitatiu a serveis com a clau per a ingressos pretax: les diferències en polítiques institucionals (educació, salut, mercat laboral) expliquen gran part de la divergència en la desigualtat pretax entre països com els EUA i Europa.
• Fiscalitat progressiva com a fre a la desigualtat: la reducció de les taxes fiscals màximes ha contribuït a l'augment de la desigualtat d'ingressos i riquesa.

II. Dimensions ètiques i filosòfiques Aquesta secció explora les raons per les quals la desigualtat és important i els fonaments filosòfics per abordar-la.

• Danielle Allen (Capítol 3): Argumenta que l'objectiu de l'economia hauria de ser el "propòsit humà", que inclou tant les llibertats negatives (autonomia individual) com les llibertats positives (drets de participació política). Proposa el principi de "diferència sense dominació" per avaluar si les desigualtats són problemàtiques, prioritzant la igualtat política com a objectiu primordial.
• Philippe Van Parijs (Capítol 4): Es pregunta quin tipus de desigualtat haurien d'abordar els economistes. S'alinea amb John Rawls, suggerint que les desigualtats econòmiques són justificables només si milloren la situació dels més desafavorits ("leximin"). També discuteix la rellevància de la desigualtat a escala domèstica versus global, i el tipus d'ingressos que s'ha de mesurar (instantani vs. de per vida, nominal vs. paritat de poder adquisitiu).
• T. M. Scanlon (Capítol 5): Presenta una visió pluralista de per què la desigualtat importa. Identifica sis raons per oposar-se a la desigualtat: desigualtat d'estatus, control inacceptable d'uns sobre altres, interferència amb la igualtat d'oportunitats i la justícia de les institucions polítiques, provisió desigual de beneficis deguts a tots, i institucions que generen ingressos desiguals sense justificació. Destaca la importància de considerar els mecanismes institucionals que produeixen la desigualtat pretax.

III. Dimensions polítiques Aquesta part examina com la desigualtat econòmica influeix en la política i viceversa.

• Ben Ansell (Capítol 6): Analitza la relació entre la desigualtat de riquesa (particularment immobiliària) i la polarització política. Les variacions en els preus de l'habitatge influeixen en les preferències per la redistribució, amb un augment dels preus que sovint redueix el suport a l'estat del benestar. La desigualtat immobiliària també pot segmentar econòmicament el país i fonamentar la polarització política.
• Sheri Berman (Capítol 7): S'interroga per què no hi ha hagut un esforç sostingut per abordar la desigualtat malgrat les seves conseqüències negatives. Argumenta que els partits polítics, especialment la dreta populista, han desviat l'atenció dels problemes econòmics cap a qüestions socials i culturals, i que els partits d'esquerra s'han desplaçat cap al centre econòmic, debilitant la mobilització sobre la base d'interessos econòmics.
• Nolan McCarty (Capítol 8): Il·lustra l'"excepcionalisme americà" en la desigualtat i la seva forta associació amb la polarització política als Estats Units. Subratlla la polarització asimètrica (els republicans es mouen més a la dreta) i la creixent concentració de les contribucions a campanyes federals per part dels rics, la qual cosa limita la capacitat de la classe política per implementar reformes audaces.

IV. La distribució del capital humà Aquesta secció se centra en el paper de l'educació i el desenvolupament de les capacitats humanes.

• Jesse Rothstein, Lawrence F. Katz i Michael Stynes (Capítol 9): Proposen una "xarxa de seguretat moderna" basada en quatre principis: donar recursos als infants, donar suport a la feina, protegir contra la pèrdua de feina i oferir una seguretat bàsica per als aturats. Les seves propostes inclouen un subsidi universal per a infants, una expansió de l'EITC (Crèdit Fiscal per Ingressos del Treball), una assegurança d'atur robusta i un programa d'assistència general. També posen èmfasi en la necessitat de restablir el poder de negociació dels treballadors.
• Tharman Shanmugaratnam (Capítol 10): Destaca el "potencial sense explotar" de l'educació com a eina per a la igualtat. Assenyala que els sistemes educatius actuals no estan preparats per a l'era de l'IA i que les desigualtats socials influeixen cada vegada més en els resultats educatius. Proposa sistemes d'escoles públiques ben finançats i coordinats per millorar la qualitat de manera generalitzada, repensar l'educació superior per adaptar-la millor al mercat laboral (fomentant l'aprenentatge aplicat) i promoure una formació contínua al llarg de la vida.

V. Polítiques de comerç, deslocalització i inversió estrangera Aquesta part examina com el comerç global afecta la desigualtat.

• David Autor (Capítol 11): Analitza per què el "China Shock" va ser tan impactant als Estats Units. Destaca la disminució de la fluïdesa del mercat laboral estatunidenc des dels anys 80 (estancament dels salaris, menor convergència regional, erosió de la prima salarial urbana per a treballadors no universitaris) que va augmentar la vulnerabilitat. Recomana ampliar i millorar el programa Trade Adjustment Assistance (TAA) per a totes les causes de pèrdua de feina.
• Christian Dustmann (Capítol 12): Compara l'experiència alemanya amb la dels Estats Units davant el "China Shock". Alemanya va tenir una adaptació més suau gràcies a la seva estructura industrial (enfocada en béns d'alta gamma i exportacions), relacions industrials flexibles (ajustos salarials a la baixa, acords a nivell d'empresa), i un sistema d'educació vocacional i aprenentatge que va preparar els treballadors per a la requalificació.
• Caroline Freund (Capítol 13): Reitera que els efectes del comerç sobre la desigualtat són complexos. Les diferències entre països en l'adaptació al comerç (e.g., Alemanya i Japó versus EUA i Regne Unit) s'expliquen per saldos comercials, qualitat de l'educació (especialment STEM) i polítiques d'ajust laboral o basades en llocs, i no pas per les polítiques aranzelàries.

VI. La (re)distribució del capital financer Aquesta secció aborda les polítiques fiscals que afecten la riquesa.

• N. Gregory Mankiw (Capítol 14): Reflexiona sobre com augmentar els impostos als rics. Diferencia entre el "Sam Spendthrift" (gasta tot el que guanya) i la "Fran Frugal" (estalvia i inverteix), suggerint que Fran Frugal hauria de pagar menys impostos per les externalitats positives del seu estalvi i inversió. També argumenta que un ingrés bàsic universal (IBU) i les transferències amb comprovació de recursos són funcionalment equivalents, i que l'IBU pot ser més fàcil d'administrar.
• Lawrence H. Summers (Capítol 15): Critica les propostes de Saez i Zucman sobre l'impost a la riquesa. Afirma que sobreestimen la desigualtat de riquesa i la regressió fiscal, que l'impost sobre la riquesa no resoldrà la influència política dels rics, i que les seves estimacions de recaptació són exagerades. Proposa alternatives més realistes com millorar el compliment fiscal, tancar buits legals i reformar la tributació del guany de capital.
• Emmanuel Saez (Capítol 16): Defensa l'impost a la riquesa sobre la base de tres arguments: augmentar la recaptació, restaurar la progressivitat fiscal i frenar la concentració de riquesa. Presenta dades que mostren un augment dramàtic de la concentració de riquesa des dels anys 70. Argumenta que un impost sobre la riquesa ben dissenyat i aplicat pot generar ingressos significatius i és l'eina més potent per restaurar la progressivitat fiscal a la part superior. Destaca el seu poder per reduir la concentració de riquesa a llarg termini.

VII. Polítiques que afecten la taxa i la direcció del canvi tecnològic Aquesta secció examina el paper de la tecnologia en la desigualtat.

• Daron Acemoglu (Capítol 17): Analitza l'impacte de l'automatització en el mercat laboral, destacant un "efecte de desplaçament" de la mà d'obra. Argumenta que una "automatització excessiva" pot ser perjudicial si no es compensa amb la creació de noves tasques intensives en mà d'obra ("efecte de reinstauració"). Proposa revertir els subsidis fiscals al capital que afavoreixen l'automatització i un paper més gran del govern per dirigir el canvi tecnològic cap a innovacions que complementin la mà d'obra i creïn bons llocs de treball.
• Philippe Aghion (Capítol 18): Relaciona la innovació amb la desigualtat. Troba que la innovació es correlaciona positivament amb la quota d'ingressos de l'1% superior, però no amb la desigualtat general (coeficient de Gini), ja que la innovació fomenta la mobilitat social a través de la destrucció creativa. Adverteix que les empreses "superestrella" poden usar el seu poder per impedir l'entrada de nous innovadors (mitjançant el lobbying i les fusions i adquisicions), reduint el creixement de la productivitat i la mobilitat social.
• Laura D’Andrea Tyson (Capítol 19): Es pregunta si hi haurà suficients "bons llocs de treball" en el futur, tenint en compte que el canvi tecnològic ha polaritzat el mercat laboral. Proposa quatre tipus de polítiques: polítiques fiscals (augmentant els impostos sobre els ingressos de capital i eliminant llacunes), polítiques d'R+D (dirigint la inversió cap a la creació de llocs de treball), polítiques de formació de treballadors (col·legis comunitaris, aprenentatges, aprenentatge permanent) i intervencions directes en el mercat laboral (beneficis portables per a treballs no estàndard) i mesures per enfortir la veu dels treballadors en les decisions empresarials.

VIII. Polítiques del mercat laboral, institucions i normes socials Aquesta secció analitza el paper de les normes socials i la legislació laboral.

• Marianne Bertrand (Capítol 20): Aborda la desigualtat de gènere, assenyalant que la "penalització de la maternitat" és l'obstacle clau per a la plena igualtat d'ingressos en el mercat laboral. Destaca la persistència de les normes de gènere i suggereix polítiques com les "quotes de pare" en els permisos parentals, la tributació separada per a matrimonis i l'encoratjament a les dones a estudiar camps STEM.
• Richard B. Freeman (Capítol 21): Proposa dues àrees de política: enfortir la veu laboral a través de reformes legals que permetin una major organització sindical i negociació col·lectiva (destacant el declivi de la densitat sindical als EUA), i augmentar la propietat dels treballadors sobre el capital. Aquesta última, a través de programes com els Employee Stock Ownership Plans (ESOPs), té un ampli suport bipartidista i pot ser fomentada amb incentius fiscals i polítiques de contractació pública.

IX. Eines del mercat laboral Aquesta secció es dedica a les eines i regulacions per millorar el mercat laboral.

• William Darity Jr. (Capítol 22): Proposa una garantia federal d'ocupació (FGJ) a través d'un National Investment Employment Corps (NIEC) per assegurar que tots els adults nord-americans puguin trobar feina amb una compensació digna i condicions de seguretat. Argumenta que això elevaria els ingressos a la part inferior de la distribució, funcionaria com un estabilitzador automàtic durant les recessions i eliminaria els "malos treballs". Subratlla que la FGJ protegiria les persones de la pobresa, a diferència de les mesures antipobresa existents que s'activen un cop la pobresa ja existeix.
• David T. Ellwood (Capítol 23): Emfatitza la importància de fer que el treball sigui rendible mitjançant polítiques com l'EITC i l'augment del salari mínim, destacant la seva eficàcia i popularitat. Proposa transformar els "mals treballs" en "bons treballs" (citant l'exemple de la cura de nens militar) i millorar el funcionament del mercat laboral de baixa qualificació, que pateix de manca d'informació i escassa mobilitat ascendent.
• Heidi Shierholz (Capítol 24): Subratlla la importància crucial de l'aplicació i el compliment de les proteccions laborals. Detalla la prevalença del "robatori de salaris" i les seves causes (falta de recursos d'aplicació, arbitratge forçós, "fissuració" laboral). Proposa solucions com destinar més recursos a l'aplicació de la llei, prohibir l'arbitratge forçós amb clàusules de renúncia a accions col·lectives, reforçar les normes d'ocupador conjunt, fomentar la sindicació i aprofitar la contractació pública per garantir el compliment.

X. Xarxa de seguretat social Aquesta secció avalua l'eficàcia de les xarxes de seguretat social.

• Jason Furman (Capítol 25): Documenta l'expansió de la xarxa de seguretat social als EUA en els darrers 50 anys, la qual cosa ha reduït significativament la pobresa (especialment per a infants i treballadors). Destaca que aquesta expansió ha estat impulsada per programes com l'EITC, Medicaid i SNAP, amb grans beneficis a llarg termini per als infants. Recomana millorar els estabilitzadors fiscals automàtics (com l'assegurança d'atur) i invertir més en la xarxa de seguretat social, ja que pot augmentar el PIB i els salaris.
• Hilary Hoynes (Capítol 26): Se centra en la xarxa de seguretat social per a famílies amb infants. Mostra que els crèdits fiscals (EITC i Child Tax Credit) i SNAP són els programes antipobresa més grans per als infants. Descriu un canvi cap a una assistència supeditada al treball. Presenta paquets de polítiques (incloent un subsidi per a infants) que podrien reduir la pobresa infantil a la meitat, destacant que aquestes inversions generen grans beneficis a llarg termini en les trajectòries de vida dels infants.

XI. Fiscalitat progressiva Aquesta secció analitza el paper dels impostos en la redistribució.

• Wojciech Kopczuk (Capítol 27): Argumenta que la funció principal de la política fiscal és recaptar ingressos per finançar despeses. Compara el sistema fiscal dels EUA amb el d'altres països de l'OCDE, destacant l'absència d'un impost sobre el valor afegit (IVA) com una gran diferència. Suggereix que la introducció de l'IVA és necessària per finançar una major despesa governamental. També proposa reformes als impostos existents, com la tributació dels guanys de capital i el tractament de les donacions benèfiques, per millorar la justícia i la coherència del sistema.
• Stefanie Stantcheva (Capítol 28): Investiga per què la gent no dóna més suport a la redistribució malgrat l'augment de la desigualtat. Els seus experiments mostren que la manca d'informació no és el factor principal, sinó la manca de confiança en el govern. Les percepcions esbiaixades sobre la immigració també redueixen el suport a la redistribució, i les narratives són més poderoses que els fets purs per canviar les opinions. Conclou que cal una millor i més àmplia educació econòmica per empoderar els ciutadans a prendre decisions informades.
• Gabriel Zucman (Capítol 29): Argumenta que els impostos sobre la riquesa a Europa van fallar per la competència fiscal, la feble aplicació contra els paradisos fiscals i les llacunes legals, però que tots aquests problemes es podrien evitar als EUA. Destaca que els EUA tenen un sistema únic (tributació de ciutadans a l'estranger, FATCA) que els permetria implementar eficaçment un impost integral sobre la riquesa. Reafirma el seu potencial per recaptar ingressos, restaurar la progressivitat i frenar la concentració de riquesa.

En general, el llibre conclou que no hi ha escassetat d'idees ni d'instruments polítics per combatre la desigualtat, i que cal un atac multifacètic que vagi més enllà de la reducció de la pobresa, abordant des de la fiscalitat progressiva i les polítiques del mercat laboral fins a la inversió en capital humà i la direcció del canvi tecnològic. També destaca un canvi en la conversa entre economistes, amb una acceptació generalitzada que el govern ha de jugar un paper més contundent per tancar les bretxes en els nivells de vida.