L'embolic britànic de la reforma sanitària agafa proporcions insospitades. Llegeixo a FT el comentari oportú d'en Timmins i resto perplex. Sembla que sigui aquí aprop. L'anàlisi aprofundida del desgavell que s'ha produït en el procés de reforma, és molt bona -a mess that will be hard to operate-. Cal llegir-la sencera.
Destaco:
Some lessons are obvious. Do not attempt major reform to a service that touches everyone’s lives without discussing it first. Do not hide plans from the electorate. In a coalition, involve some policy expertise when you are designing your proposals. Do not have the hubris to paint evolution as revolution. Do not legislate more than necessary. And win some support for your plans ahead of launching them.
Medical responsibility for commissioning, however, may mean doctors can sell changes to the public in a way that politicians simply cannot. And doctors may be able to challenge poorly performing medics in ways that managers cannot. But in Mr Lansley’s case, the clinicians were never recruited to the cause, and the managers – needed to help make some of these changes happen – were belittled as mere bureaucrats.
There remains an intriguing, if far from likely, outcome to this drama. Precisely because the reforms build on elements of what was already happening, there may be a greater chance they will work tolerably than the critics will currently accept. In which case, the health secretary, a dogged, obdurate man with some of the world’s worst communication skills, may yet emerge as something of a hero of public service reform.
Com diu l'article, una reforma del NHS que no està a l'abast dels pusil·lànimes. I vist el que explica cal preguntar-se si està feta per als ciutadans.
A Europa s'ha aprovat un nou medicament per tractar la deficiència de lipoproteinlipasa.Una malaltia que afecta 1-2 persones de cada milió, diuen. El tractament sortirà a un preu ajustat de 1.250.000 euros a pagar durant els cinc anys que dura. El motiu d'aquest preu tant alt és que el "mercat" és estret i per això a més a més té deu anys més de comercialització exclusiva. Es desconeixen detalls d'efectivitat i per tant encara menys del cost efectivitat. Intueixo que el llindar del NICE resultarà dificil de passar, però disposen d'excepcions que potser seran d'aplicació. Aquí caldrà veure com es resol, però ja ho puc aventurar. El govern central ho aprovarà i les comunitats autònomes (sense pressupost) ho hauran d'afrontar. Mentrestant la reflexió sobre el racionament fonamentat es deixarà per un altre dia. Ho deixo dit.
PS. A FT m'expliquen que l'aprovació del medicament ha estat controvertida. Només 27 persones a l'assaig clínic. La primera decisió va ser de rebuig, la posterior aprovació només va dirigida a aquells que sofreixin pancreatitis repetida. Al ser la primera teràpia gènica aprovada, cal estar atents a la seguretat. Un vector viral permet aplicar el gen de la proteína a les cel.lules musculars.
PS. Estigueu alerta. Si ja sabem que els hospitals concertats no cobraran aquest mes de juliol els 345 milions de euros de la Generalitat, els propers dies podem veure un procés singular anomenat: AUTORESCAT. No cerqueu el terme al diccionari, és nou. Serem l'únic país del món que demanem liquiditat als veïns perquè ens la donin amb els nostres diners!!!. És indignant haver d'admetre que tenim 42 mil milions de deute públic, que podem cancel.lar amb dos anys i mig de cop sense cap problema. Només necessitem que no ens prenguin els 16 mil milions anuals de dèficit fiscal, i ens tornin els que ja ens han pres. Avui ho explica amb tot detall FT.:
“If
there is anyone who believes the problem is Spain’s territorial
structure they haven’t understood anything,” Andreu Mas Colell, a former
Harvard economics professor and now the Catalan government finance
chief, told the FT. “We are being treated as subjects not partners,” he
said after a bruising meeting with Mr Montoro.
Mr Mas Colell argues that the Catalan government now contributes much
more to the central government than it receives. He wants to see the
Catalans gain the right to collect their own taxes, much like the
Basques.
The Basque government collects nearly all taxes and has kept its debt
and regional deficit under control, providing high-quality public
services but transferring about eight times less per capita to the
Spanish fiscal pot than the Catalans. In the future, Mr Mas Colell says,
Catalonia should have the same right to raise taxes and contribute less
than the €16bn, or 9 per cent of regional GDP, it sends to Madrid each
year.
I com que no ens els tornaran i ens els seguiran prenent, s'ha acabat el bròquil, és l'hora de dir tots plegats cordialment només una paraula: Adeu-siau.
PS. En aquests moments tant difícils només em tranquilitza tenir el conseller d'economia que tenim. Només ell podia encabir avui a FT un missatge com aquest el mateix dia que un ministre es troba amb un altre ministre i que es quedarà de pedra quan ho vegi.
PS. Ja sabeu que he manifestat repetidament que les vendes a curt s'havien de prohibir el 2008, a l'inici de la crisi. Ho fan ara i només per tres mesos...
L'evolució de la medicina és també fruit de la contribució dels medicaments. I al NEJM trobareu un article suggerent d'Avorn on explica com l'avaluació dels medicaments ha estat un llarg camí encara inacabat. Resulta d'interès posar en context com a l'inici del segle XX apareix una preocupació per les patents i els dubtes que genera conèixer què hi ha al darrera de cada medicament -equivalent al que succeeix ara amb l'òmica-, i com fins 1938 no es posa un cert ordre amb la FDA.
De tot l'article, l'explicació del rofecoxib és d'allò més oportuna. Exemplifica com després d'haver introduït mecanismes d'avaluació, és possible escapar-se'n i que l'interès econòmic superi al de la salut poblacional. Diu Avorn:
In the wake of its withdrawal, influential reports from the Institute of Medicine and the Government Accountability Office, along with Congressional hearings, questioned how a drug that nearly doubled the risk of myocardial infarction or stroke could have been used by more than 20 million Americans over 5 years without that risk being widely appreciated. The debate highlighted the inadequacy of the FDA’s reliance on spontaneously reported adverse events as a main method of ongoing drug-safety surveillance. In the resulting FDA Amendments Act of 2007, Congress required the FDA to develop a near-real-time surveillance system capable of scanning the electronic records of more than 100 million Americans by 2012. This “Sentinel System” is now operational (2011b).
Ara caldria afegir aquí allò que us explicava fa unes setmanes en un PS. Malgrat tots aquests sistemes d'alerta, una empresa farmacèutica es va oblidar recentment d'informar de 80.000 reaccions adverses...
Passats els anys, crec que la sofisticació tècnica en l'avaluació és desitjable però sempre acabarà topant amb l'ànima humana i les seues motivacions profundes. Confiar en l'ètica dels negocis és una possibilitat, però observant ara mateix el nostre voltant esdevé naïf, del tot insuficient.
L'"Òmica" és un termeque abastamúltiples disciplinesmoleculars, que impliquen la caracteritzaciódels conjuntsglobalsde molèculesbiològiques, com araADN, ARN, proteïnes,i metabòlits. Per exemple, la genòmicainvestigamilersde seqüènciesd'ADN, la transcriptòmica investigatotes omoltestranscripcionsde gens, la proteòmicainvestiga ungran nombrede proteïnes, i metabolòmicainvestigagransconjuntsde metabòlits.
Així comença el llibre de l'IOM sobre una qüestió fonamental de la medicina dels nostres dies. I el més interessant és com explica la diferència entre l'òmica translacional i els biomarcadors. Malgrat la dificultat que presenta l'avaluació d'un biomarcador, els reptes al que s'enfronta l'òmica són molt superiors. Diu clarament a l'inici:
The complexity of omics research also makes data provenance more challenging and makes sharing of the complex data sets and computational models difficult, which limits the ability of other scientists to replicate and verify the findings and conclusions of omics research studies. Database repositories for genomic data sets are available, but data sharing is not routine, and without access to the data sets or a precisely defined computational model, replication and verification are more difficult than for single biomarker tests. While independent confirmation studies are expensive, the need for replication is beneficial in the omics field given the data complexities that can lead to errors, from simple data management errors to incorrectly designed computational models. This level of complexity does not exist for single-biomarker test research, development, and validation.
Massa sovint es vol fer passar aquesta complexitat com inadvertida. I afegeix:
Many hope that the promise that omics science holds for medicine and public health will be realized. With the creation of high-throughput measurement technologies, it is now feasible to take a snapshot of a patient’s molecular profile at specific stages in the progression of disease pathology or at a given location in the body. However, the complexity of these technologies and of the resulting high-dimensional data introduces major challenges for the scientific community, as rigorous statistical, bioinformatics, laboratory, and clinical procedures are required to develop and validate these tests and evaluate their clinical usefulness.
Sobre el tipus de dades òmiques heu d'anar a la pàgina 40 i llegir-ho amb deteniment. Quan un acaba de comprendre el que s'explica de forma planera, aleshores s'adona que els que venen genoma i prou s'han quedat curts, la complexitat és notòria. I en especial la referent a l'epigenoma, del que ja n'he parlat repetidament en aquest blog. El capítol sobre avaluació de les proves esdevé clau. Només fa referència a validesa analítica i clínica, però és el principi sense el qual tots aquells que es plantegin fer cost-efectivitat no podran treballar. I cap al final trobo aquesta conclusió:
A well-designed test development plan addresses a clinically meaningful question and employs rigorous test discovery, development, and validation procedures. This includes locking down all aspects of an omicsbased test prior to evaluation for clinical utility and use and avoiding overlap between discovery and validation specimens. Choosing an appropriate clinical/biological validation strategy and interacting with FDA prior to initiation of validation studies also reflect a well-designed test development plan. Making data and code available are critical aspects of test development because it enables external verification of the results and generation of additional insights that can advance science and patient care.
El rigor s'imposa i traduir la recerca en aplicacions obliga a comprendre el valor que aporten a la societat. El camí és llarg malgrat sovint apareix als diaris com que és bufar i fer ampolles.
PS. Es poden patentar les proves genòmiques? Avui un tribunal decideix, ho trobareu a WSJ.
En teoria de jocs es diu que tenim un punt focal quan trobem una solució que la gent tendeix a utilitzar per coordinar-se quan falta comunicació, perquè sembla que satisfà tothom. El concepte va ser introduït per l'economista guanyador del Premi Nobel Thomas Schelling en el llibre The Strategy of Conflict (1960). El que aquest punt focal o equilibri sigui eficient o no ho sigui ja són figues d'un altre paner..
Tot d'una, quan llegia un l'informe de l'IOM sobre tests genètics, m'ha vingut a la memòria Schelling i els seus punts focals. Resulta que s'explica com davant dels biomarcadors s'ha encetat un cercle viciós (punt focal) que només es pot trencar mitjançant un canvi regulatori i d'incentius. Afegeixo un paràgraf d'interès:
The basic problem is that there has been relatively little consistency regarding which biomarkers have been introduced into clinical practice. Very few cancer biomarkers with demonstrated clinical utility have been introduced over the past 30 years. Even among those tests that have been integrated into practice, their use in certain settings has not always been supported by evidence of benefit, such as the use of prostate-specific antigen (PSA) as a screening test (Andriole et al., 2009), said Hayes. This has helped to create what Hayes has termed a “vicious cycle” in which tumor biomarkers are systematically undervalued (Figure 2-1). This undervaluation has led to limited use of these diagnostics by health care providers and poor reimbursement when a marker has been able to navigate the regulatory environment to be brought to market. Lack of use and reimbursement in turn leads to limited funding for biomarker research because the return on investment is low. The perception that markers have little utility has also led to an environment of lower academic recognition for developing biomarker-based tests. The overall result is reduced ability and incentive to conduct properly designed clinical trials to generate high-quality evidence of clinical utility. In return, there is reduced data certainty, higher skepticism, and few recommendations for clinical use, said Hayes, which completes the cycle by contributing to the poor valuation of marker utility. Hayes focused his recommendations for breaking the “vicious cycle” of undervalued tumor biomarkers on two areas: the regulatory environment and marker reimbursement.
Actualment als USA (i aquí encara menys) no hi ha un procés de revisió de la FDA per a les proves diagnòstiques de laboratori del tipus Laboratory Developed Tests LDT on s'avaluï la validesa analítica, validesa clínica i utilitat clínica. Es regula per la llei CLIA tal com s'explica al text. La proposta és doncs que la FDA prengui part del procés de revisió i es reformuli la regulació existent. I des de la vessant dels incentius, se suggereix que s'estableixin anàlisis cost-efectivitat de les proves que permetin situar el seu preu en funció del valor que aporten.
Ens trobem doncs en un llibre clau per a un moment clau. I qui tingui ulls i vulgui que el llegeixi, són tant sols 105 pàgines fonamentals per entendre una de les qüestions determinants de la medicina del futur.
Em costa admetre que el punt focal per aquí aprop es redueixi a veure passar els dies inexorablement i la innovació tecnològica resti sense avaluar, un equilibri ineficient. En Schelling diria que cal comprometre's de forma creïble per sortir-ne, però per ara i pel que fa al regulador, no ho sé veure per enlloc.
PS. La sindicatura emet informe sobre l'Hospital Clínic. Enmig del desori observo que s'han deixat de cobrar 40 milions d'euros amb trasplantaments a forasters!
PS. A DM trobareu alguns detalls sobre el nou sistema de pagament. Esperem més informació en el futur.
PS. Les autopistes sense cotxes ens constaran 290 milions el 2012, l'any passat van costar 80 milions.
En Benjamin Duterde (conegut com Ben L'oncle) durant el concert en directe de Paris, recomana als seus seguidors que facin soroll, faites du bruit. Avui aquest blog arriba a les 500 entrades i ahir va assolir el registre més alt de pàgines vistes en un dia 1.203. Ben segur que hi ha dies amb comentaris més encertats que altres, però vist en perspectiva el blog ofereix una crònica del moment que vivim. Si més enllà d'això, ajuda a millorar algunes decisions, excel.lent.
Avui vull parlar-vos de que alhora que cadascú de nosaltres necessita formar-se una opinió, cal també passar a fer soroll, una mica d'acció. Aquesta observació ve motivada per la lectura de l'article sobre com la FDA espiava els seus científics-treballadors.
Massa sovint atorguem una credibilitat excessiva a determinades institucions sense preguntar-nos què hi ha al darrera de decisions d'aprovar un medicament o dispositiu mèdic. En concret, ens convindria saber de veritat si determinat equipament per a colonoscòpies i mamografies aportaven més riscos per a la salut que beneficis, a la vista del que va passar a la FDA. Potser que aquests dispositius ja es trobin entre nosaltres i a la vista del procediment que té la Unió Europea sobre els dispositius mèdics, ens podem témer el pitjor. Vull dir que no té mecanisme independent d'avaluació equivalent al dels medicaments. Per aquest motiu va passar el que va passar amb els implants mamaris PIP.
És per tot això que més enllà de formar-nos opinió convé fer soroll, fer arribar als responsables la preocupació per la salut poblacional i per generar confiança en les institucions i en el sistema de salut.
PS. Mentrestant tant sols un agraiment notori per tots els que em seguiu habitualment, que sou molts més dels que us penseu. Alguns de vosaltres m'heu ofert comentaris i suggeriments que m'ajuden a millorar, això és excel.lent. A tots vosaltres, moltes gràcies.
La reducció de la incertesa en la presa de decisions passa en primer lloc per tractar de disposar del màxim d'informació per escollir. Quan necessitem rebre un servei ens agradaria disposar d'informació relativa sobre la capacitat resolutiva i la qualitat de qui el fa, més enllà del preu. Això esdevé habitualment complicat, disposar de més informació suposa costos, els costos de cercar-la ("search costs"). Hi ha un moment que estem disposats a sacrificar més informació pel cost que suposa aconseguir-la, i decidim darrera el vel de la ignorància. D'altres vegades confiem en qui tenim més aprop, o qui ja ha rebut el servei. Tot això passa sobretot en els "credence goods", els bens de confiança. Són aquells on la qualitat només la podem verificar a posteriori i molt sovint ni així. Al The Economist trobareu una referència encertada.
Els governs poden reduir els costos de cercar informació per al conjunt de la població. I una manera de fer-ho és publicant informació sobre la qualitat dels hospitals. Això és justament el que acaba de fer la Generalitat de Catalunya amb la Central de Resultats. Per primera vegada ha permès accedir a indicadors on podem saber detalls de cada hospital i alhora ha evitat els rankings tant perversos. És una excel.lent iniciativa i convé que sigui aprofitada convenientment. Per als hospitals, això els permetrà entendre la seva situació relativa. Per alguns d'ells que es troben a la cua, publicar la informació els provocarà una necessitat de millora. Si es produeix o no depèn de molts altres factors, no només de la informació.
Per als ciutadans, alguns dels indicadors són extraordinàriament sensibles. Saber si l'hospital proper a casa és el que té la mortalitat per infart més elevada, o la taxa de cesàries desbocada, o un nivell d'hospitalització evitable fora mida, hauria de dur necessàriament a la possibilitat d'escollir el centre en determinades ocasions. I aquí és on topem amb la "planificació soviètica" vigent al sector salut. Malgrat el mur de Berlin va caure i la Perestroika va passar fa dècades, pel fet de ser ciutadà algú sap millor que tu a quin hospital has d'anar. Ho planifica segons la geografia i determinats interessos no sempre coneguts. El ciutadà ha de callar i no pot decidir. En aquest sentit, algú no s'ha adonat encara que la capacitat d'escollir hospital és compatible amb un sistema finançat fiscalment.
Així doncs, el govern ha tingut un gran encert publicant la informació de la qualitat dels hospitals, però ara li resta afrontar una altra tasca pendent: regular la capacitat d'elecció.
PS. Vel 1 3 m. [LC] Allò que lleva la visió clara d’una cosa. El vel de la ignorància.
PS. Sobre els incentius per evitar reingressos. En Norbert Goldfield ho explica aquí.
PS. I si la central de resultats publiqués els costos per procés o per episodi segons proveïdor?. Aquí hi ha una anàlisi en un altre entorn.
PS. Els canadencs tenen una experiència potent de publicar indicadors sanitaris dels hospitals. Més detalls aquí i aquí.
Tots aquells que han de recuperar els dos dits de front, ara poden escoltar:
Oú est ma tête?.
