La deconstrucció del racionament clínic

Thinking about rationing

Quan la barrera del preu és inexistent, aleshores apareix d'alguna manera algun mecanisme de racionament. La forma que adopta és diversa i el document de la King's Fund ens ajuda a deconstruir el concepte. I com que el primer que signa és en Rudolf Klein, d'entrada ja cal llegir-lo. Destaco:

When population-based criteria for allocating resources (priority-setting) have to be translated into what the results mean for individual patients (rationing), that a new set of criteria or ethical principles comes into play. Here two principles compete. The first is that resources are allocated according to the capacity to benefit: the doctor’s attention or the scarce kidney goes to the patient with the best prospect of surviving longest. The other is the rule of rescue: the patient with the highest risk of death has first claim on the available care, no matter what the costs.

I més endavant fa referència a l' Accountability for Reasonableness Framework de Norman Daniels. Convé que tots aquells que es dediquen a l'avaluació econòmica, i aquells que els toca prendre decisions clíniques cada dia, li facin una ullada. Però també els gestors i els que es dediquen a la política sanitària. Molts volen passar de puntetes davant la realitat del racionament, una realitat tossuda que tenim davant els nostres ulls i sobre la que ens cal criteri fonamentat.

PS. Magnífic discurs d'en Puyal.  En una paraula, impressionant.

Foto de Cindy Sherman, no cal afegir res més

El valor de les proves diagnòstiques

Can and Should Value Based Pricing Be Applied to Molecular Diagnostics?

Cal dir que la distància entre preu i valor en cada mercat és ben diferent. Penseu per un moment en una prova diagnòstica. La informació que ofereix pot capgirar el curs de la malaltia, i fins i tot assegurar la supervivència. El preu que en paguem s'acosta previsiblement més al cost que al valor que representa.
Fa poc que els de l'Office of Health Economics han publicat un article que ens ofereix una perspectiva en aquest sentit.
El resum:

Current pricing and reimbursement systems for diagnostics are not efficient. Prices for diagnostics often are driven by administrative practice and expected production cost. The purpose of this paper is to discuss how a value based pricing (VBP) framework that is being used to ensure efficient use and price of medicines also could be applied to diagnostics. Diagnostics not only facilitate health gain and cost savings, but also provide information to inform patients’ decisions on interventions and their future “behaviours”. For value assessment processes, we recommend a two-part approach. Companion diagnostics introduced at the launch of the drug should be assessed through new drug assessment processes considering a broad range of value elements and a balanced analysis of diagnostic impacts. A separate diagnostic-dedicated committee using VBP principles should review other diagnostics lying outside the companion diagnostics-and-drug “at-launch” situation.

A data d'avui em costa assenyalar quin és el mecanisme de preus òptim per a les proves de laboratori, ni sé si existeix com a tal un mercat que permeti aquesta formació de preus. En absència de mercat competitiu, aleshores cal pensar més aviat en mecanismes d'assignació adhoc, subhastes i preus de transferència interns. Per tant el que diuen a l'article cal considerar-ho com una primera aportació. Ells mateixos assenyalen que no resoldran teòricament l'aportació de valor en la combinació diagnòstic-teràpia. I per aquest motiu que cal seguir refinant l'anàlisi.

PS. Llegeixo a les comunicacions AES, frases com aquesta:  "La introducción de tests genéticos en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama es una opción eficiente". O aquesta altra: "El extra coste del test genético se ve compensado con ahorros potenciales de la reducción de eventos coronarios en pacientes
de alto riesgo no identificados con el método estándar". I només em pregunto sobre el que significa realment,  si té sentit i res més, i aquí ho deixo.

PS. Un gran record per un dels grans emprenedors del país: Josep Maria Rubiralta. va saber situar la seva empresa entre les 10 més grans del món en diagnòstic. El seu llegat ens ensenya que la capacitat d'innovació i adaptació esdevenen la clau de l'èxit.

PS. Quan en un país hi ha un jutge que per 60.000 euros deixa anar a tres presos i no passa res, i quan en un país el president del tribunal suprem utilitza fons públics per al seu ús de cap de setmana i es considera que no hi ha intenció d'ús inapropiat, és una confirmació de la inseguretat jurídica de la que n'he parlat en diverses ocasions.

PS. A la King's Fund trobareu informació sobre com va anar l'International Integrated Care Summit.

PS. Avui és el dia que ens informen que l'any que ve també hi haurà recessió, i fins quan?

Els petits canvis són poderosos

Do Higher-Priced Generic Medicines Enjoy a Competitive Advantage Under Reference Pricing?

Que els humans ens equivoquem ja ho sabem i que el BOE recull errors i altres pífies també. El que ja fa temps que dura i esdevé inacceptable és que fan passar per error allò que és un canvi de criteri profund sobre una regulació publicada. I resulta que el BOE ara assenyala que el medicament que ha de dispensar el farmacèutic és el de preu més baix, mentre que abans deia preu menor. I direu, però si és el mateix!. Doncs no, resulta que hi ha una llista de preus menors on el farmacèutic podia escollir i ara sembla que ja no. I qui es queixa d'això? Doncs els farmacèutics, i perquè?. El sistema de preus de referència per a medicaments genèrics havia traslladat la competència i capacitat d'elecció a l'oficina de farmàcia. Això ha reportat importants descomptes en la compra de medicaments als farmacèutics malgrat no ser admesos parcialment per la llei. El regulador ha estat reduint el marge de les farmàcies i les farmàcies ho han compensat parcialment amb "ingressos" de la indústria farmacèutica. I quin és el descompte que han conseguit? Doncs un 39,3%, una xifra considerable que podeu contrastar en un treball que es publica properament a Applied Health Economics and Policy per part d'en Jaume Puig.
La petita correcció d'error portarà segurament a reduir aquests descomptes i per tant a limitar el marge de les farmàcies, fruit de la introducció d'una competència més gran. Els ciutadans en sortiran beneficiats per la reducció del marge d'intermediació, ara bé cal estar preparats per un canvi estructural de la dispensació de medicaments en almenys dos aspectes: reducció del nombre de farmàcies i reducció de medicaments finançats públicament. Enmig del decret s'assenyala que aquest criteri també s'aplicaria a determinats medicaments no finançats per motius de salut pública. En què està pensant el regulador?
El capità enciam va fer famosa la frase: els petits canvis són poderosos. El que no va assenyalar és en quina direcció, si positiva o negativa. Encara que celebro una més gran competència, segueixo pensant que la regulació en base a pedaços sense una visió global pot ser profundament contraproduent.

PS. Sobre la Central de Resultats, més detalls al blog de Miguel Molina, metge de família .

PS. Un altre exemple de malbaratament dels nostres impostos. Una autovia que no porta enlloc. Qui ho va decidir és qui ho hauria de pagar amb els seus diners i no amb els nostres.Els nostres impostos són els que més van augmentar el 2010 a la Unió Europea.

PS. Lectura obligada. Francesc-Marc a LV. I frase del dia també a LV a la contra:

Cuando se estanque en un problema, váyase a pasear y verá la solución en el cielo infinito o tal vez descubra así que no había problema. Cuando no pueda cambiar lo que ve, cambie su mirada y entonces verá...

Un mercat saludable

 Kaiser Permanente’s Farmers Market Program: Description, Impact, and Lessons Learned

Els de Kaiser Permanente són un laboratori d'idees imparable. Fa molts anys que m'interessa el que fan. I de les moltes coses que en conec la d'avui m'ha semblat altament suggerent. Un metge va proposar als pagesos d'Oakland fer un mercat aprop del Centre de Salut l'any 2003. I d'aquell inici en van venir d'altres i ara n'han obert un davant de les oficines centrals. A la seva web s'explica:

It's not as crazy as it sounds.
Eating more fruits and vegetables is part of good health. That's why we've opened farmers' markets outside our medical centers and clinics.
Parsley, pears, poblano chiles...
No matter what you find at the farmers' market, chances are we've got a recipe for you. Visit Dr. Preston Maring's farmers' market and recipe update for delicious, healthful meal ideas using seasonal produce. Dr. Maring, a Kaiser Permanente physician, founded our farmers' markets.

Extraordinari!. I ara  publiquen els resultats. Un 74% dels enquestats diuen que consumeixen més fruita i verdura d'ençà de la iniciativa. És ben bé un mercat saludable.
Vistes les davallades recents en els bons hàbits alimentaris dels catalans, potser que algú s'ho miri.

Richard Serra al Guggenheim a Bilbao. Únic i irrepetible

Igualtat de resultats o de guanys en salut

EQUALITY OF WHAT IN HEALTH? DISTINGUISHING BETWEEN OUTCOME EGALITARIANISM  AND GAIN EGALITARIANISM

He rellegit l'article de Tsuchiya i Dolan, davant tanta preocupació recent per les desigualtats en salut. El que proposen a l'article és separar el concepte d'igualtat en els resultats de salut dels guanys. I es pregunten què prefereix la gent. La distribució de les preferències ciutadanes per tal d'entendre l'aversió a la desigualtat és rellevant per a ordenar les polítiques. Sovint s'interpreta el concepte d'igualtat des d'una visió esbiaixada i uniforme. Ells diuen:

The results suggest that most respondents are inequality averse, but the kind of inequality aversion varies across question and variant. With differences in life expectancy by social class, respondents appear to focus heavily on the final distribution of health, in line with outcome egalitarianism. However, with differences in life expectancy by sex, as well as with differences in long-term illness by social class and by sex, about one-third of the respondents appear to be focusing on the size of the benefit to each party, in line with gain egalitarianism.

 Per tant, ens presenten un panorama una mica més complicat com per extreure'n un titular concloent. Ells mateixos admeten que la seva és una aportació parcial i que cal treballar-ho més. En qualsevol cas, cal tenir-ho en compte.

La irresponsabilitat social de l'empresa

Recupero del codi ètic de la indústria farmacèutica internacional PhRMA aquest paràgraf:

Ethical relationships with healthcare professionals are critical to our mission of helping Patients . . . An important part of achieving this mission is ensuring that healthcare professionals have the latest, most accurate information available regarding prescription medicines.

I des de Forbes fan la llista de les companyies que han signat el codi  i  que l'han incomplert. I ja no tinc res més a dir. Més enllà del reconeixement del delicte, és una mostra contundent d'irresponsabilitat social corporativa.

PS. Ahir un petit dofí em va acompanyar en el trajecte per uns moments. Es va acostar al patí mentre navegava en solitari. A la travessa d'aquest cap de setmana Canet de Mar-Cala Canyelles-Canet de Mar, els 10 patins hi vam esmerçar si fa no fa 6 hores d'anada i 6 de tornada, amb encalmades a Pineda, Lloret i Sant Pol. Prova de resistència superada. Magnífics dies i excel.lent iniciativa.

El dofí també al capdamunt de la vela

Fent el problema més gros?

Els de Plos Medicine tenen ganes de brega. Els editorials provoquen controvèrsia i ara li ha tocat al tema inacabable de la revelació de conflictes d'interès. Mal si fas, mal si no fas. En què quedem?
L'estratègia convencional de revelar els conflictes d'interès diuen que fins i tot pot provocar més biaix que no revelar-los. No sé veure l'abast del problema. Miro l'article que ha motivat l'editorial, i potser n'han fet un gra massa.