Voltes i més voltes

Alguns diaris estan obsessionats amb el pacte sanitari, i com que aquest ha fracassat ara promouen un pacte per la dependència. Sempre he cregut que un govern quan és escollit el que ha de fer és governar. Això vol dir assumir el risc de dur a terme determinades polítiques i buscar consensos màxims. Si ja van fer un pacte per la dependència tant trist i llastimós que va donar lloc a una llei desastrosa, aleshores primer cal començar per acceptar el desgavell de la situació actual. I això justament vol evitar-se per part del govern que es troba a un any de les eleccions, pel cap baix. Sense saber on som, encara menys sabrem determinar on anem. Deixem-nos de pactes i anem per feina. Si el que cal és una nova llei aleshores només fa falta entrar propostes al parlament que és el lloc on cal debatre aquestes coses i no tant als diaris que li van donant voltes i més voltes al tema.

Defenseu-vos dels tecno-entusiastes

The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview

Algú ho havia de dir, i aquesta vegada ha estat PLOS Medicine. L'impacte d'eHealth en la qualitat i seguretat està per veure. Després una revisió del que està publicat recomana que prenguem precaucions davant polítics abanderats de la qüestió i "tecno-entusiastes".
Aquí va el resum:

There is a large gap between the postulated and empirically demonstrated benefits of eHealth technologies. In addition, there is a lack of robust research on the risks of implementing these technologies and their cost-effectiveness has yet to be demonstrated, despite being frequently promoted by policymakers and “techno-enthusiasts” as if this was a given. In the light of the paucity of evidence in relation to improvements in patient outcomes, as well as the lack of evidence on their cost-effectiveness, it is vital that future eHealth technologies are evaluated against a comprehensive set of measures, ideally throughout all stages of the technology's life cycle. Such evaluation should be characterised by careful attention to socio-technical factors to maximise the likelihood of successful implementation and adoption.

Ara bé, com tota generalització perd informació pel camí. El més important és conèixer experiències que funcionen i els factors que han contribuït al resultat. I entendre si alguna part es pot replicar. El procés d'aprenentatge és fonamental, sempre que pel camí evitem malbaratar recursos en escreix.

PD. Els de WSJ aposten per l'agricultura. L'argument: passarem de 6.700 milions d'habitants a 9.100 el 2050. Tres boques addicionals caldrà alimentar per cada segon que passa els propers 40 anys. El problema d'oferta pot ser descomunal, o no, tot depèn de què mengin. Es necessiten 10 kilos de proteïna vegetal per aconseguir un kilo de proteïna animal. Per tant si ens posem a menjar vegetarià ens en sortirem millor. Pel que puga ser, suggereixen que el preu de la terra està per terra a l'Àfrica.

PD. Sobre l'impacte sanitari del terratrèmol del Japó, al blog d'en Jason. A Nada es gratis, reflexió ponderada.

Contrafactual

Designing Transparency Systems for Medical Care Prices

Fa uns dies s'han publicat els preus  de les visites mèdiques pagades per asseguradores als metges. La taula mostra diferències notables en el preu mitjà, rang 1-2,5 entre la que menys i la que més. L'objectiu de qui ho publica, un col.legi de metges, és alertar sobre la situació i alhora tractar d'augmentar els honoraris mèdics ja que segons les lleis actuals no poden recomanar tarifes mínimes.
Coincideix aquesta setmana que el NEJM valora en dos articles l'oportunitat d'augmentar la transparència en preus al sector salut. Resulta que contràriament al que un pensaria -més transparència és millor- resulta que demanen precaució. Ho expliquen amb l'ajuda de l'evidència del que ha passat, més transparència ha fet augmentar els preus i per tant aquells que volien que la competència ajudés a una major eficiència ha provocat senzillament més despesa. Crec sincerament que el problema no és tant la transparència en preus sino de quins preus estem parlant. Considero que caldria conèixer els preus d'un episodi i no tant els preus d'una prestació i que això només seria possible si hi hagués un mètode estandaritzat de mesura d'episodis. Ells també exposen la necessitat de tenir en compte l'episodi però encara estem lluny.
Així doncs al sector privat, i també al sector públic es necessita algun sistema que mesuri l'activitat i la relacioni amb els costos. Ara bé, una mesura l'activitat assistencial en paquets, en episodis que es relacionin amb malalties.
Curiosament doncs la publicació de la taula d'honoraris aquí busca assolir el que en Cutler i altres volen evitar a l'article, un augment de preus. Mentre ells escriuen perquè no hi hagi lleis que promoguin transparència indiscriminada, pel que veig no han previst que la transparència també la poden promoure lliurement els proveïdors de serveis sense cap llei i potser assoliran el mateix objectiu.

PD. El post al blog d'en Jason m'estalvia d'explicar-vos que és l'"alternative quality contract" per als metges. Interessant.

PD. A data d'avui aquest blog ha estat visitat 4.000 vegades. Deu n'hi do.

Provisions

En moments com els actuals, imagineu que sou el propietari d'una empresa i us exigeixen que feu una provisió comptable de 3.600 milions de dòlars. Doncs bé això és el que té registrat GSK per les pèrdues potencials fruit de litigis sobre Paxil i Wellbutrin. Diuen que les "agressives" pràctiques comercials adoptades amb els metges poden ser considerades il.legals. És divertida la utilització de l'adjectiu, es tracta d'una agressivitat que transfereix doblers d'un part a l'altra i de l'altra a l'una, gens de violència ans al contrari, moixaines mútues.
Aquesta és una història que es repeteix més que l'all. Els de FT descriuen el moment actual de la indústria farmacèutica i ja no em sorpren que el que s'ha investigat a altres països no preocupa el més mínim aquí, deu ser perquè aquí no passa... Malgrat fa anys que això dura, sembla que hauria arribat el moment del tomb. Ara als USA han d'explicar què paguen als metges i a les revistes, però no als ghostwriters. Ho seguirem d'aprop. Mentrestant els gràfics adjunts mostren l'abast del desgavell recent als USA.

 

PD. A l'estació de tren del passeig més important de la capital hi ha goteres. El cap d'estació hi posa un cubell que quedarà ple ben aviat. Es nota que ho ha fet moltes vegades, la gotera segueix allà i quan plou es fa notar. Aquesta és la degradació de la infrastructura pública que podem observar quotidianament.

PD. La Marcia Angell comenta a HA un nou llibre WHITE COAT, BLACK HAT: ADVENTURES ON THE DARK SIDE OF MEDICINE By Carl Elliott Boston (MA): Beacon Press, 2010 196 pp., $24.95, l'hauré de llegir.

Veure-les passar

El tema segueix sobre la taula. El debat sobre les proves genètiques i com regular-les preocupa a la FDA i encara que ja ha dit que cal aplicar els mateixos criteris que als subministraments mèdics (medical devices), hi ha molts dubtes sobre els detalls.

Els de Genomics Law Report expliquen el que ha passat a les compareixences recents. Si n'esteu interessats feu-hi una ullada.
Les preguntes clau:

Should the agency require proof of analytical validity, clinical validity and/or clinical utility prior to approving a particular test and, if so, what standards of proof should be required?
Should the agency regulate tests SNP-by-SNP, claim-by-claim or test-by-test, and what should be done to prepare for the inevitable arrival of tests based on whole-genome sequence data?
Should the agency oversee the labeling and advertising claims offered by companies in association with such tests?
Should the agency require companies to collect and submit data regarding the post-test benefits and harms and the actual (as compared to intended) uses of their tests?
Should the agency impose requirements on companies to prevent unauthorized testing, protect data privacy and limit companies’ ability to share genetic information without their customers’ consent?

While these questions, and countless more, will be critical to the development of sensible genetic testing regulation, one question clearly generates more and more emotional responses than any other:

Should regulators require some or all genetic tests to be routed through a clinician, or should tests be made available directly to consumers who desire them?

I mentrestant per aquí, les veiem passar...i ens costen una pasta...

PD. El gran Ferran Torrent representa una alenada d'aire fresc els diumenges, tant en directe a Rac1 com els comentaris a ARA. Cita Josep Renau: "Quan arribes a València i et menges una paella o una sípia t'oblides de la lluita de classes". I mentrestant els de FT ens recorden que "Valencia is burning"

Comptes clars

Resource Allocation: Weighted Capitation Formula

Els anglesos mostren com assignen els recursos als Primary Care Trusts cada any. La fórmula i els criteris d'aplicació són objecte d'una publicació que permet entendre què es té en compte. En resum seria: població, necessitat i costos inevitables (oferta). Cal llegir-ne els detalls. Sempre he cregut que l'assignació als PCT és una opció molt britànica difícil de traslladar més enllà. Entendre com ho fan ajuda a comprendre els motius de la meva incertesa sobre la seva utilitat en un entorn diferent. Aquí en canvi serà dificil trobar un document similar, almenys per ara. Hi ha algun motiu?

Reflexió en veu alta

Daring to Practice Low-Cost Medicine in a High-Tech Era

El NEJM ens ofereix una elemental i oportuna reflexió d'un metge sobre tal com veu la pràctica de la medicina als USA. Però pel que diu també podria ser en un lloc molt proper.
Diu:

Most doctors are intensely risk-averse. We don't tolerate uncertainty. Not wanting anything bad to happen, we reflexively overtest and overtreat in order to protect our patients — and ourselves. We feel judged by everyone — ourselves, our colleagues, our patients, the health care system, and the lawyers. The meaning of “first do no harm” has changed for us. We feel that “doing everything” is the best practice and the way to prevent harm, and we believe that it will shelter us from blame. We order tests and treatments because they are available to us, well before their importance has been established, their safety has been determined, and their cost–benefit ratio has been calculated.

I aleshores mostra la necessitat de redescobrir el valor del criteri clínic. I acaba en coses que sabem. La importància del canvi del comportament i presa de decisions individual i col.lectiva, en els metges i la comunitat mèdica i científica.
Al final un diria que si no l'hagués publicat el NEJM té un punt naïf, dejà-vu. O és que el NEJM ha canviat d'orientació?, no ho crec pas. És tant sols una reflexió que un metge vol compartir amb els lectors, els de NEJM l'han acceptada i s'agraeix.

Andorra, al centre de la política sanitària

Salvador Dalí estava convençut que el centre de l'univers es trobava a l'Estació de Perpinyà. És possible que així sigui. Del 9 a l'11 de març, Andorra serà el centre de la política sanitària europea. Ho ha convocat la OMS i si voleu podeu fer una ullada als documents del que n'han dit European Health Policy Forum. La política sanitària europea 2020 és el marc del debat, veurem en què queda. Els veïns hi tenen cadira, Catalunya no hi és, crec - i jo que em pensava que érem europeus.
Enhorabona als amfitrions andorrans, i molt d'èxit per a la conferència!.

PD. Per cert, la política a Andorra tremola, la sanitària també. El proper abril hi ha eleccions anticipades.

 La gare de Perpignan per Salvador Dalí

Criteris clinicistes vs. economicistes

Llegeixo amb curiositat que les retallades s'hauran d'aplicar seguint criteris clínics, és a dir que cal tenir en compte els metges, i que això es contraposa als criteris economicistes que deuen ser els dels economistes, no ho sé. Doncs bé, proposo que oblidem d'una vegada la contraposició que ajuda a interessos sovint poc confesats. Els criteris clinicistes poden ser economicistes i els economicistes també clinicistes, només falta una mica de senderi i posar ordre a les idees als temps que corren. És tant senzil com tenir en compte que les prestacions han de ser efectives, i que tenen un cost. Si algú troba una prestació que sigui efectiva i no tingui un cost (directe o indirecte), el convido a que ho expliqui. I si algú troba una prestació que té un cost i no és efectiva, doncs clarament, que no l'apliqui perquè és un malbaratament. Tant difícil és això? Tants anys cal estar parlant del mateix?
O potser estem immersos en un bucle neurolingüístic pervers. Ben segur que caldria desterrar definitivament la paraula economicista i clinicista, i finalment dir les coses pel seu nom: criteris cost-efectivitat.
O potser al costat d'això s'amaga una altra cosa. Al costat d'un criteri cal explicitar com es formulen les prioritats i això genera anticossos. I no serà que no en volem parlar en veu alta i ho carreguem al metge quan ha de ser la societat en el seu conjunt que ho ha d'explicitar?

PD. Podeu consultar el detall de les retallades, i tenir en compte que el país veí ens deu 495 milions de l'any passat pel que SD diu deslleialtat institucional, a mi m'és igual el qualificatiu, que paguin i fora.

Rumb impossible

El temps que tardarem per a recórrer la distància més curta entre dos punts pot ser diferent d'adoptar un camí recte. En la navegació a vela això ens passarà sempre que volguem arribar a un objectiu que el tenim al davant i el vent ens ve de cara. Anar contra el vent en aquest cas és un rumb impossible, només fent bordos arribarem a l'objectiu. Ni tant sols algú que fos molt tossut avançaria un pam volent anar de dret cap al destí.
Doncs bé, en política i en la gestió ens trobem sovint en situacions similars. Deixem de banda els que no tenen objectiu o el canvien cada matí quan es lleven. Alguns quan saben on volen anar no calculen d'on ve el vent ni la força que té. Obliden que cal fer bordos per arribar a l'objectiu. La ziga zaga d'en Guardiola.
Tinc la impressió que en aquests dies que corren ens caldria tenir molt clar el destí, allà on volem anar a parar. I al mateix temps penso que el rumb s'improvisa sense la meteo de rigor.
A més a més, aquells que naveguem sense timó sabem alhora que és la força i el pes de l'home allò que és capaç de moure l'embarcació cap allà on desitgem. Així doncs cal confiar en un mateix, i en política, generar confiança en les persones esdevé fonamental.

PD. Lectura del dia, ppt de Julio Frenk al WB A New Vision for Health Systems in the 21st Century: Investing in People

La bola de vidre

Predictive risk and health care: an overview
L'ofici de predir el futur té ganxo però falla més que una escopeta de fira. Almenys això és el que succeeix sovint amb les prediccions meteorològiques. L'excusa habitual és que la geografia és diversa i cal fer prediccions molt acurades territorialment. D'acord, salvem els homes i les dones del temps per un moment, que fa uns mesos ja vaig carregar sobre el tema en aquest blog.
Si traslladem l'argument a l'entorn salut què ens agradaria més que predir els risc d'emmalaltir i quan costarà?. L'Arrow hauria de reescriure el seu article de fa gairebé 50 anys. Sabem que això no serà així almenys per ara. El document de Nuffield Trust revisa l'estat de la qüestió de l'ajust de risc al NHS. No us feu ilusions, no hi ha predicció de risc de veritat. Ens diu on són i cap on van. Està bé fer-hi una ullada.

PD. L'especulació sobre la medicina predictiva segueix dia rera dia, avui a LV. No hi ha altra tema més suggerent?

Mindspace

Going with the grain: influencing behaviour through public policy

En Paul Dolan acaba de fer una conferència a LSE: "Influencing the Financial Behaviour of Individuals: the MINDSPACE Way". La confluència entre economia del comportament i psicologia cognitiva agafa força i comença a aterrar a la pràctica.
Resum:

Dolan maintains that financial information and education that is designed to change minds can change behaviour, but tends to work best on those who are most open to being informed and educated. He argues that recent developments in behavioural theory show that changing contexts can have a more powerful effect on behaviour; that is, behaviour can be altered by making subtle changes to the choice architecture. On this note, he proposes that attention be drawn to robust effects for changing behaviour that operate largely on the automatic system. The first letter of each of these effects, which form the rather convenient mnemonic, MINDSPACE, are summarised as follows:
Messenger: we are heavily influenced by who communicates information.
Incentives: our responses to incentives are shaped by predictable mental shortcuts.
Norms: we are strongly influenced by what others do (cf. Akerlof and Kranton).
Defaults: we ‘go with the flow’ of pre-set options.
Salience: our attention is drawn to what is novel and seems relevant to us.
Priming: our acts are often influenced by sub-conscious cues.
Affect: our emotional associations can powerfully shape our actions.
Commitments: we seek to be consistent with our public promises, and reciprocate acts.
Ego: we act in ways that make us feel better about ourselves.
Dolan identifies two reasons why new models of behaviour change are needed. First, he maintains that traditional theories and methods leave a substantial proportion of the variance in behaviour unexplained. Second, he contends that the recent accumulation of evidence in behavioural economics and social and cognitive psychology leaves us in no doubt that human decisions are susceptible to subtle changes in the environment. As such, in contrast to education and basic information, he salutes his MINDSPACE framework as offering the potential to influence and inform finance-related behaviours and initiatives in effective and equitable ways.

Tema a seguir d'aprop, els incentius per a millorar la salut individual cal construir-los tenint un referent, Mindspace en pot ser un.

PD. Propera conferència, Bruno Frey 18 de maig.

Economia de guerra

Quan un país està trasbalsat per un conflicte extrem sorgeix la necessitat de preservar allò que cal considerar bàsic per la subsistència. El tema ja no és la sostenibilitat, és la "subsistenciabilitat". En aquests casos les prioritats es capgiren i allò que semblava inaudit, arriba a les nostres orelles i les persones humanes tenen capacitat per encaixar-ho, així és. De conflictes n'hi ha de molts tipus i no n'hi ha dos d'iguals. Ara estem en un de molt crucial que Catalunya no havia conegut d'ençà de la guerra civil. El pressupost d'ingressos públics del 2011, que és el prorrogat de 2010 es correspon amb el de fa 5 anys aproximadament, aquesta xifra alhora és equivalent a l'estancament del PIB per càpita entre 2006 i 2010 (a preus corrents).
De les mesures proposades ahir em preocupa especialment la priorització de llistes d'espera en base a l'urgència. Sempre he considerat que cal tenir en compte la capacitat de benefici, i això en tot cas acaba descansant en un criteri cost-efectivitat que s'aplica socialment. Convé vigilar-ho d'aprop, allò que és urgent per un pot no ser-ho per un altre. Tal com diu en Francesc Homs a can Basté avui, a les reunions que té, tothom li acaba dient que el seu cas és una excepció (una urgència doncs).

PD. La distorsió interessada d'informació està instal.lada als mitjans de comunicació. I si es tracta de medicina, aleshores ho podem elevar a N, quan N tendeix a infinit. La notícia de LV sobre augment d'un 20% de la supervivència en càncer de mama a partir d'una esponja marina (Halichondrin B, un macròlid poliester llarg) oblida un fet fonamental. Està parlant de 2 mesos i mig sense explicar-ne la qualitat de vida d'aquest temps. Parla com si fos d'una investigació d'un hospital català, quan hi han participat 135 centres i de fet només hi ha un investigador d'aquí. Literal, el que diu Lancet:

Overall survival was significantly improved in women assigned to eribulin (median 13·1 months, 95% CI 11·8–14·3) compared with TPC (10·6 months, 9·3–12·5; hazard ratio 0·81, 95% CI 0·66–0·99; p=0·041). The most common adverse events in both groups were asthenia or fatigue (270 [54%] of 503 patients on eribulin and 98 [40%] of 247 patients on TPC at all grades) and neutropenia (260 [52%] patients receiving eribulin and 73 [30%] of those on TPC at all grades).

Per cert, com que al 2006 no existia aquesta prestació, entenc que si algú l'aprova ara també decidirà quines prestacions deixem de fer pel mateix import, perquè no hi ha pressupost.

PD. La revelació dels conflictes d'interès s'ha convertit en un passeig. A l'article del Lancet explica que tothom ha cobrat del laboratori que ha finançat la recerca (excepte 6 investigadors) i el més suggerent és que mostra qui ha escrit l'article que també ha estat finançat pel laboratori, és clar. La novetat doncs: declarar el ghostwriter (?).

PD. El tren s'atura a l'estació i la porta s'obre. Però ja no es vol tancar. El maquinista ve i amb força bruta ho aconsegueix. Ho ha fet més d'una vegada. Els trens cauen a troços. La degradació és observable, però ningú no en parla. Crec que hem de retornar aquestes rampoines als veïns, ja ho he dit altres vegades. Mentrestant molts segueixen distrets amb mesures com anar a 110 km/h, canviar bombetes o pneumàtics. On som? On anem?

PD. Lectura obligada: Francesc Marc Alvaro a LV. En Monzó l'etziba forta i en XSM també.

La subsistenciabilitat passa per fer un pas enrera?

Deu per cent

The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes - Workshop Series Summary
Aquesta és la xifra, cal reduir la despesa sanitària en un 10%. Mentre a aquí ens ho plantegem en un any, i de fet en 10 mesos, als USA s'ho plantegen en 10 anys sense comprometre els resultats de salut ni la innovació valuosa. I acaben de publicar un llibre on s'explica els detalls. El president de l'IOM explica que el resultat és fruit de sessions de treball:

These sessions were devoted to understanding the sources of excess costs in health care, reviewing what is known about ways to reduce the excess, and identifying policy solutions

I jo em pregunto, potser hauríem de ser capaços de fer una cosa similar. Mentrestant, podem seguir llegint el que proposen al document de 853 pàgines (!), potser en sorgeix alguna idea traslacional (anglicisme que alguns proposen canviar per "traduccional"!).