Preus raonables per a rics i pobres

Setting Cost-Effectiveness Thresholds As A Means To Achieve Appropriate Drug Prices In Rich And Poor Countries 

Sempre ens molesta que ens aixequin la camisa. Volem pagar un preu que es relacioni amb el valor que ens aporta i que sigui fruit de la lliure disponibilitat a pagar de cadascú. Però, això sabem que no és del tot així en molts mercats, hi ha problemes de tota mena i el més important el d'informació. Quan estem assegurats desapareix la barrera del preu i aleshores són les asseguradores públiques i privades que compren per nosaltres. A elles tampoc els interessa que els aixequin la camisa, però alhora volen garantir accés. I ja hi som. Com fer-ho?
La Patricia Danzon, Adrian Towse i  l'Andrew Mulcahy analitzen què està passant al món amb els preus dels medicaments i fan una proposta a HA (finançada per Lilly). Transcric un paràgraf clau:

Examining drug pricing, we found that in rich countries, insurance coverage can make consumers insensitive to price, which means that manufacturers' prices are largely unrestrained unless payers intervene. In middle- and low-income countries, where most consumers pay for drugs out of pocket, we found that the poorest countries face the highest prices, relative to their mean per capita income. We recommend that countries and payers set their own cost-effectiveness thresholds to reflect how much they are willing to pay for "health gain"-in other words, for a measured improvement in the health of a person or a population. Adopting this approach broadly should lead to appropriate price differences across and within countries, benefiting consumers and manufacturers alike.

A l'interior de l'article veureu l'èmfasi en un llindar cost-efectivitat per tal de fixar preus. Bé, aquest és un tema complicat. Crec que ens cal tenir-ho present però no sé si la seva aplicació ha de ser totalment prescriptiva o si cal que sigui només indicativa. Les febleses metodològiques d'aquest llindar són conegudes i cal anar en compte. Per tant, ens convé mesurar el valor que aporten els medicaments, i relacionar-ho amb el preu, però també cal tocar de peus a terra i admetre les limitacions.

PS. Salaris raonables per a docents universitaris. La decisió de reduir un 44% el sou als professors associats és molt més que el 5% que s'ha reduit als metges de la sanitat pública. És això una reducció salarial raonable?. Ho deixo dit aquí i qui ho vulgui llegir pot consultar LV. La mesura és per avui, l'impacte serà a llarg temini.

PS. La festa s'ha acabat però hi ha elements que encara volen continuar ballant amb els nostres impostos i els polítics els ajuden. Un altre exemple, la venda de la CAM

Barreres al comerç ?

Fa més de dues dècades es va fer una directiva europea sobre fixació de preus de medicaments (89/105/CEE). Ara estan fent una revisió  que s'acabarà a finals d'any. Rellegeixo la directiva i té molts elements desfasats, és normal. Però alhora confirmo que en la seva majoria no s'ha aplicat. Em costa de comprendre com la Unió Europea pugui legislar sobre preus de medicaments en el marc dels sistemes nacionals de salut quan la política sanitària és majoritàriament competència de cada país. Però paradoxalment al mateix temps que s'afirma això, es matisa el contrari al document "Roadmap" de revisió. Aquí ho teniu:

"Concurrently, national policies play a major role in the provision and dispensation of medicines to patients after marketing authorisation. Member States are responsible for the definition of health policies and for the organisation and delivery of health services and medical care (Article 168(7) TFEU). This includes the power to regulate the prices of medicinal products and to determine the conditions of their reimbursement in the framework of national or regional health insurance systems. Pricing and reimbursement decisions are therefore subject to a variety of domestic rules and national policies to control pharmaceutical expenditure vary significantly within the EU. Pricing and reimbursement measures are liable to create barriers to trade within the EU insofar as they affect the capacity of pharmaceutical companies to sell their products in national markets. In order to mitigate the potential impact of national rules on the internal market, Directive  89/105/EEC lays down a general framework which creates procedural obligations for the Member States without affecting their power to organise their social security system. The objective of the directive is to avoid that pricing and reimbursement measures create obstacles to trade prohibited by the rules of the Treaty rules on free movement of goods (Article 34-36 TFUE). The directive is built on the principle of minimum interference in the organisation of national social security systems."

Si voleu veure opinions, les trobareu aquí. Sincerament, observo que el mercat de medicaments és global i els preus són locals, com a tants altres. Les mercaderies viatgen, les barreres al comerç són les que són i la disponibilitat a pagar també. Fins i tot em costa de parlar de mercat en termes convencionals quan hi ha un monopsoni de compra del 90%. Cal tanta revisió? On anirem a parar?. Mentrestant una consultora (Matrix Insight) prepara l'informe, res de nou.

PS. El temps que va transcórrer entre aquesta notícia a FT i el rescat grec van ser 4 mesos. Si això és reproduís després d'aquesta altra notícia, vol dir que s'estaria a 4 mesos del rescat. A més a més, aviat farà 4 mesos que va aparèixer aquesta notícia i és quan es produirà previsiblement el segon rescat grec. Tota semblança pot ser pura coincidència, deixem-ho córrer.

PS. El darrer gran concert de l'any. SK a Bilbao 11/11

Preus pels núvols

Ens trobem en un context de disminució de la despesa farmacèutica com no havíem conegut en dècades. La disminució interanual del 12% en el cost per recepta del primer semestre de 2011, o de l'11% en medicació hospitalària de dispensació ambulatòria (MHDA) és un fet inusual (p.13). Per altra banda segueix creixent el nombre de receptes per persona en un 3% i jo sempre afegeixo: Som més gent? No. Més pensionistes? Alguns. Estem més malalts? Previsiblement no tant com per justificar-ho. Hi ha nous medicaments? Tampoc, perquè la majoria apareixen en MHDA. Doncs la resposta és una altra que té a veure amb qüestions diferents de les anteriors i que ningú pot objectivar amb claredat però convindria fer-ho quan abans millor.
El que m'interessa avui és reflexionar sobre aquesta tendència. Pot seguir disminuint la despesa farmacèutica (MHDA)com ho ha fet fins ara?. La meva impressió és ambivalent a data d'avui. Per una banda estan apareixent nous medicaments amb preus fora mida: Adcetris (per a linfoma Hodgkin i ALCL) a 100.000$ el tractament, Provenge (càncer de pròstata) 93.000$, Celboraf (melanoma) 56.400$, Yervoy (melanoma avançat) 120.000$. I per l'altra en un mercat com els Estats Units alguns d'ells estan punxant. Vull dir que en el cas de Provenge el fracàs en les expectatives de vendes ha fet enfonsar el valor de l'empresa Dendreon en dos terços, segons em diu Reuters.
Aquesta és una novetat que no entrava en el càlcul farmacèutic, un medicament d'alt cost que en un mercat "lliure" els metges decideixen esperar i veure. I cal dir que tots els informes dels analistes hi posaven les màximes esperances. Ben bé no sé perquè els fan cas, perquè ara ells mateixos són els que diuen el contrari i es queden tan amples.
Ja començaria a ser hora de posar una mica de seny en la fixació dels preus per part de la indústria, o altrament sorgiran fets inesperats. Ara bé, no tinc clar que això es produeixi si alhora no hi ha un regulador fort que avaluï el cost i el benefici que s'obté. I aquest regulador hauria de ser multinacional, cosa que tampoc la sé veure a curt termini. En resum, la tensió i el creixement de la despesa en medicaments hospitalaris de dispensació ambulatòria pot continuar si no som capaços d'avançar-nos als esdeveniments i fer els deures abans que sigui massa tard.

PS. Si voleu quedar-vos esfereïts d'un relat excepcional, consulteu Fortune aquesta setmana. El títol de portada ho diu tot "What happened at Pfizer. The inside story of revenge, betrayal and power at the top of the world largest drug company". (En una dècada el valor de l'acció ha passat de 49$ a 17$, el que hi ha al darrera d'aquests números és una història forta). Si ho voleu sentir, ho trobareu aquí.

PS. Carta de lluny. Tot d'una passejant pel carrer Ledra vaig topar amb una frontera. Em trobava a una capital europea, dividida, envaïda. L'illa de Xipre va quedar escapçada el 1974. Aquella invasió va provocar 200.000 desplaçats que van perdre-ho tot fins el dia d'avui. El genocidi cultural i el saqueig posterior encara dura. He tingut ocasió de visitar dues exposicions que mostren l'espoli que s'està produint a la regió de Morphou (pot visitar-se al Banc de Xipre) i el rescat d'algun botí d'antiquari de l'any passat a Alemanya (Makarios Foundation). Vaig quedar tocat en veure-ho. Tresors artístics destruits per tal que la cultura d'altres desaparegui definitivament. Molt fort.
La situació política és delicada després de l'explosió de l'arsenal de Limassol a mitjans de juliol. Vam assistir a concerts on l'electricitat la subministràven amb generadors, i a Limassol moltes  botigues no tenien llum. Tenen una bombolla urbanística com una catedral i està a punt d'esclatar.
L'escapada cap al Nord va tenir tres destins: Salamina, Famagusta i Kyrenia. Arribar a Salamina suposava fer un visat i assegurança del cotxe però el difícil era arribar-hi perquè no hi havia cap cartell. Salamina és un complex interessant però descuidat i menystingut. Famagusta té una mescla que em va sobtar visualment, catedrals gòtiques escapçades amb minarets. Havia de ser extraordinària però s'han encarregat deliberadament de destruir-la, s'observa clarament quan passeges. Kyrenia va ser un descans, lloc acollidor. Al port amb una calor sofocant vam passar una bona estona. Vam oblidar per pocs moments el país envaït on ens trobàvem.
Crec que els governs que faciliten, impulsen o s'inhibeixen davant del genocidi cultural haurien de ser exclosos del circuit, pena d'infàmia, cosa que per ara no fa ningú.
Hem tingut ocasió de visitar Pafos, els Troodos i les esglésies patrimoni de la humanitat, Kourion, i molts altres llocs. El menjar i en especial la qualitat del peix és envejable. Un bon record i una experiència més per a compartir.

PS. El blog ha superat avui les 10.000 pàgines vistes. Aquest és un fet extraordinari que no hauria imaginat pas fa un any. Gràcies a tots els que em seguiu. Moltes gràcies.

Contrafactual

Designing Transparency Systems for Medical Care Prices

Fa uns dies s'han publicat els preus  de les visites mèdiques pagades per asseguradores als metges. La taula mostra diferències notables en el preu mitjà, rang 1-2,5 entre la que menys i la que més. L'objectiu de qui ho publica, un col.legi de metges, és alertar sobre la situació i alhora tractar d'augmentar els honoraris mèdics ja que segons les lleis actuals no poden recomanar tarifes mínimes.
Coincideix aquesta setmana que el NEJM valora en dos articles l'oportunitat d'augmentar la transparència en preus al sector salut. Resulta que contràriament al que un pensaria -més transparència és millor- resulta que demanen precaució. Ho expliquen amb l'ajuda de l'evidència del que ha passat, més transparència ha fet augmentar els preus i per tant aquells que volien que la competència ajudés a una major eficiència ha provocat senzillament més despesa. Crec sincerament que el problema no és tant la transparència en preus sino de quins preus estem parlant. Considero que caldria conèixer els preus d'un episodi i no tant els preus d'una prestació i que això només seria possible si hi hagués un mètode estandaritzat de mesura d'episodis. Ells també exposen la necessitat de tenir en compte l'episodi però encara estem lluny.
Així doncs al sector privat, i també al sector públic es necessita algun sistema que mesuri l'activitat i la relacioni amb els costos. Ara bé, una mesura l'activitat assistencial en paquets, en episodis que es relacionin amb malalties.
Curiosament doncs la publicació de la taula d'honoraris aquí busca assolir el que en Cutler i altres volen evitar a l'article, un augment de preus. Mentre ells escriuen perquè no hi hagi lleis que promoguin transparència indiscriminada, pel que veig no han previst que la transparència també la poden promoure lliurement els proveïdors de serveis sense cap llei i potser assoliran el mateix objectiu.

PD. El post al blog d'en Jason m'estalvia d'explicar-vos que és l'"alternative quality contract" per als metges. Interessant.

PD. A data d'avui aquest blog ha estat visitat 4.000 vegades. Deu n'hi do.

Gir Mortal

Deadly Spin
When Insurers Put Profits Between Doctor and Patient

El concepte de mercat competitiu que assoleix l'eficiència fruit del mecanisme de preus té les seves limitacions i les coneixem. I per altra banda, la capacitat de percepció (selectiva) del humans resta alhora limitada per la informació a la que podem accedir. Ens fixem massa en allò que podem observar, treiem conclusions sobre el que podem obtenir dades, i oblidem sistemàticament que el món és molt més complex i ric en matisos.
Als mercats d'assegurança de salut hi ha una preocupació sobre el que en diuen "guerra de preus". A mi quan m'ho pregunten dic que la rivalitat en els preus d'un mercat és intrínseca a la seva pròpia existència, defujo del terme "guerra" que no encaixa a un objector com jo. Alguns apuren més l'argument i diuen que s'ofereixen preus per sota el cost. Ep! això és una altra cosa, més enllà de si ho poden demostrar, és clar que hi ha empreses que tenen preus rebentats però compte perquè el mercat els ho pot tornar (a les empreses i als seus clients) i en alguns casos fins i tot les lleis de defensa de la competència serien d'aplicació.
En canvi, la preocupació per la competència en dimensions no preu, aquelles de les que no tenim estadística disponible, esdevé cabdal però s'oblida en les decisions de compra. Al NYT revisen un llibre que il.lustra el que passa en mercats madurs com el d'Estats Units on no hi ha cobertura universal. Les revelacions d'un antic directiu de CIGNA i HUMANA sobre les pràctiques de selecció de prestacions esdevenen colpidores. No estem parlant de Michael Moore i Sicko, sino d'una persona que retrata des de dins el que passa. És clar a hores d'ara ja s'ha retirat i és més lliure de cantar.
Havia llegit la història en la que es basa en el seu moment, ara explicat en detall al NYT em portarà a llegir-ne el llibre.

PD. Avui m'arriba un missatge:
De: Stiglitz and Edlin
Enviat el: dijous, 6 / gener / 2011 03:15
Afer: The Economists' Voice -- Special Issue
Trouble viewing this email? You can open it in a browser:
http://www.bepress.com/ev/announce/20110105

Encara hi sou a temps, aquest Gauguin va a subhhasta a Christie's
Li he vist coses millors

La feblesa de l'argument

El fet que el 23% de la població catalana tingui doble cobertura d'assegurança de malaltia,  és a dir que està disposada a pagar dues vegades per prestacions semblants, porta amb molta facilitat a una falàcia: sort en tenim que aquesta gent no utilitza l'assistència sanitària pública, perquè altrament col.lapsarien el sistema públic.
Els dos pilars, que entre d'altres, sustenten el suposat argument són:
1. Que qui té doble cobertura no utilitza la pública.
2. Que la disponibilitat a pagar per una assegurança és independent de l'eficiència i qualitat del sistema públic.
Doncs bé, sabem que en referència al primer pilar, el patró és desdibuixa ocasionalment en els casos d'alt cost i respecte al segon, pagar dues vegades per la mateixa prestació té a veure en que n'hi ha una que no et satisfà.(Discrepo cordialment de qui diu que tenim un Ferrari que no podem pagar, referint-se a l'assistència pública. Ni tenim Ferrari, ni el que tenim ho podem pagar).
L'argument fonamental per a la contractació d'una assegurança cal buscar-lo en la llibertat de l'individu que està disposat a pagar per un bé (allunyar el risc i facilitat l'accés). Però quan estem parlant de de l'assegurança de salut, resulta que coercitivament l'estat ja ha decidit per nosaltres que obligatòriament hem d'estar assegurats. Això no passa als USA i tenen l'enrenou legal notable aquests dies sobre el particular.
Estem davant una situació on no podem escapar, la decisió entre dos béns substitutius no la podem prendre perquè algú ja ha decidit per nosaltres. L'obligatorietat d'estar assegurats és necessària i indiscutible. Ara bé la forma d'organitzar-la i finançar-la és més discutible.
Per tant, sóc partidari de fer bé les coses a la primera i que no haguem de pagar dues vegades. Si algú voluntàriament decideix contractar un servei, n'és ben lliure. Aquest és el fonament del nostre sistema econòmic. Però al mateix temps caldrà recordar que la fiscalitat distorsiona les decisions individuals i per tant tota desgravació imposa biaixos en la decisió. Per tant, si defensem la llibertat de les decisions individuals i la llibertat d'empresa, aleshores el joc de les desgravacions provoca boira quan necessitem claror.
Fer bé les coses a la primera implica que cal dedicar els recursos necessaris als serveis de salut segons el nivell de renda que tenim. I aquestes expectatives de servei queden truncades per la magnitud de l'espoli fiscal i enlloc de resoldre això acabem posant un pedaç sobre un altre sense resoldre el que cal.

PD. Per cert, el nombre d'assegurats privats en salut disminueix un 2,2% fins a setembre, podeu contrastar el comentari al blog GCS. Estigueu alerta a la tendència.

PD. Qui tingui ganes de contrastar l'impacte de la desgravació fiscal ho trobarà al JHE. Queda dit.

Les farmacèèèutiques ja paguen el copagament

Si fem cas al NYT, la indústria farmacèutica als USA ha decidit pagar el "copagament" dels usuaris. Tal com ho sentiu. Podeu comprovar com d'un copagament mensual per al Lipitor de 54$, Pfizer el redueix al pacient a 4 mitjançant cupons de descompte. I per què? Doncs perquè aquesta és la xifra equivalent al cost del copagament del genèric atorvastatina. Un altre disbarat acumulatiu. Sabem que no és ben bé "copagament" sino cost diferencial del copagament entre medicament de patent i genèric, però així ho planteja el NYT.
Enlloc de disminuir preus dels medicaments fora de patent entrem al món de la discriminació de preus a l'engròs i a la menuda, en la competència basada en cupons de descompte. La competència més opaca de totes. Vull dir que aquesta predicció tampoc no estava a l'agenda dels economistes o almenys a les agendes que havia vist jo. Per tant estigueu alerta no fos cas que arribi aviat a la nostra latitud i als defensors del copagament els agafi per sorpresa.

El llindar de preus dels medicaments

A new value-based approach to the pricing of branded medicines

Els britànics estan revisant en profunditat els fonaments de la fixació de preus de medicaments. El document que acaben de publicar explica les bases sobre el que s'establirien preus segons el valor que aporten els medicaments. I el valor s'obtindria a partir de conèixer el seu cost-efectivitat. En una frase:

Based on the output of the full assessment of value of a product, expressed as a weighted cost per QALY (or alternative measure) the threshold or maximum price would be determined

Encara que el document s'esforça en considerar factors addicionals als QALYs, en realitat el protagonisme que s'espera que juguin esdevé clau per entendre el nou sistema. I sobre els QALYs sabem que hi ha llums i ombres. Cal anar en compte doncs a la seva aplicació. Tema a seguir d'aprop.
Curiosament el document oblida els acords de risc compartit. Una estratègia en la que la indústria i alguns investigadors hi havien dipositat totes les esperances. Llegeixo un article a GS sobre el tema que diu:

Los resultados son interesantes en el sentido de que se muestran las debilidades de este tipo de acuerdos sobre el terreno real: pérdidas de pacientes seguidos a largo plazo, indefinición inicial sobre la eficiencia de la medicación, dudas sobre cómo reconducir el análisis ante la entrada de nuevas opciones terapéuticas, qué decisiones tomar y a través de qué canales si los resultados no son tan buenos como los esperados (¿continuar con el estudio y el acuerdo de riesgo compartido o abandonar? ¿en qué elementos fiar de antemano la decisión de abandonar la financiación de la tecnología? ¿lo decide el NHS o los investigadores independientes?, etc.). En suma, este trabajo alerta sobre la utilización de acuerdos de riesgo compartido en tratamientos cuyos efectos sólo se pueden observar a largo plazo y para los que no se puede disponer de grupo de control.

I a la conclusió final hi trobem:

Los acuerdos de riesgo compartido pueden resultar una herramienta de utilidad para mejorar la eficiencia de las políticas de acceso a los mercados de ciertas innovaciones sanitarias. No obstante, la evidencia empírica disponible aún es escasa. Por ejemplo, en la revisión de Stafinsky et al8 sobre 58 casos revisados, en 47 el estudio de seguimiento no había finalizado o bien no se disponía de información sobre las implicaciones que supuso la evaluación del acuerdo para la toma de decisiones final. Por ello, es ciertamente pronto para opinar sobre los resultados de la aplicación real de este tipo de acuerdos

Vist així, queda clar que poden i no poden resultar una eina per a definir l'accés als medicaments i aquest és el motiu pel que ho han passat per alt al document que comentem.

PS. M'ha interessat el relat nadalenc d'en Pla

Separar el gra de la palla

The Emerging Importance of Patient Amenities in Hospital Care

Són molts els ciutadans que consideren que l'augment dels preus al consum no queda reflectit amb els índex que publiquen els instituts d'estadística. La mesura té necessàriament imperfeccions i tracten de fer el millor que saben en cada moment. Ara bé, el sector salut realment és un cas apart. Les dades que es publiquen no reflecteixen necessàriament el que succeeix en la vessant dels preus i despesa sanitària privada. El motiu és que més enllà de la mesura del cost de la prestació, en realitat hi ha canvis substancials en el contingut de la mateixa prestació. Un canvis que representen una major qualitat o una adopció de la darrera tecnologia. Aquest fet és molt complex de mesurar al sector salut i també en d'altres, per descomptat. Els economistes han proposat l'aplicació de metodologies de preus hedònics per a resoldre el problema però això només és motiu de recerca ocasional. Al NEJM d'aquesta setmana ens parlen de que els hospitals han introduit moltes mesures de confort que representen millores de qualitat percebuda però que als efectes dels indexs de preus el contingut de la prestació segueix sent el mateix, no s'ha actualitzat. Per tant els índexs de preus sanitaris  serien inferiors si tinguessin en compte el canvi tecnològic o en la qualitat.
Certament la qüestió té importància més enllà del sector privat. Si tenim en compte que el 72% és finançament públic, convindria mostrar millor què dediquem a augments de cost pels mateixos inputs i les mateixes prestacions, d'allò que gastem per prestacions noves i millorar la qualitat.

Regulació de beneficis màxims

Obama posa en marxa la llei en un dels seus aspectes més polèmics. El mes de gener el preu de l'assegurança no podrà incrementar en més d'un 17% o d'un 25% el cost de les prestacions sanitàries (segons es tracti de mercat de grup o individual). Aquesta és una novetat. La regulació de beneficis màxims és una estratègia de difícil encaix a la realitat del mercat nordamericà. Obama el que ens ve a dir és que el mercat d'assegurances de salut no és competitiu, cosa que coneixem de sobres, i que per corregir els biaixos cal regular-lo. A la notícia del NYT no hi trobareu cap referència a la regulació de preus, tant sols parla que les prestacions han de representar el 80 o 85% de la prima pagada (aquesta ha de ser la ratio de sinistralitat). Però la prima no és el preu real de l'assegurança, el preu de l'assegurança (loading fee) és en realitat el que estem disposats a pagar per tal que algú assumeixi el risc d'emmalaltir, per tant el cost addicional a les prestacions, que és aquest 17 o 25% al que em referia. Per tant paguem una prima que té dues parts, prestacions i assumpció de risc. Ja sabem que l'assegurança alhora rebaixa el cost de les prestacions fruit del poder de compra, però si féssim per un moment la hipòtesi del mateix cost, podríem aïllar el que representa que algú carregui amb el risc i no la nostra butxaca.
Aquesta regulació de beneficis màxims representa tot un repte governamental, perquè posar-la a la pràctica portarà més d'un conflicte.

De Matisse a l'Alhambra

El principi del final

NICE to lose powers to decide on new drugs

Sempre cal tenir present els senyals que ens mostren el que pot canviar en la política sanitària. I si bé encara ens cal esperar decisió ferma, el senyal arriba ara des del Guardian. Segons el que diu, el NICE perdria la capacitat d'influir decisivament en el racionament dels medicaments segons efectivitat. Separar de si és informació de part interessada o si és objectiva queda a les mans de cadascú
Si fos tal com diu, tots aquells que s'han emmirallat en el NICE perdrien la referència clau. Sempre he pensat que la contribució del NICE ha estat d'interès, però sobretot ho va ser al principi. L'impacte que han tingut algunes de les seves decisions i contra-decisions ha restat força institucional.
En qualsevol cas l'alternativa "value based pricing" (p. 26 del document) es possiblement pitjor si el que fa finalment és diluir l'avaluació del NICE a caràcter indicatiu, caldrà veure-ho. L'anunci es va fer el passat juliol, però no és altra cosa que això.
L'experiència ens mostra que les negociacions de preu dels medicaments es fan a les fosques i si no hi ha capacitat d'introduir llum, esdevindrà més preocupant encara que el NICE.