"Ghost-Managed Medicine: Big Pharma's Invisible Hands" (2018) de Sergio Sismondo és una anàlisi aprofundida de com la indústria farmacèutica influencia i modela el coneixement mèdic per als seus propis objectius de màrqueting. Sismondo utilitza la metàfora de les "mans invisibles" per il·lustrar com gran part d'aquest treball s'executa d'una manera oculta o dissimulada, fent que sembli coneixement mèdic desinteressat i imparcial.
El llibre sosté que la investigació, l'educació i el màrqueting en el sector farmacèutic estan fusionats de manera inextricable. La indústria no només finança la investigació, sinó que també "fantasma-gestiona" la producció, circulació i consum del coneixement mèdic.
A continuació, es detallen els mecanismes i actors clau que la indústria utilitza per exercir aquesta influència:
- Organitzacions de Recerca per Contracte (CROs): Aquestes firmes realitzen la major part dels assaigs clínics patrocinats per la indústria. Recullen dades de milions de participants, però no reclamen la propietat d'aquestes dades, lliurant-les íntegrament a les companyies farmacèutiques. Les CROs estan orientades a produir dades favorables als seus clients, fins i tot si això implica manipular la selecció de subjectes o la implementació del protocol. La major part d'aquesta "extracció de recursos" es produeix als "marges de la salut", buscant petits efectes estadísticament significatius per obtenir l'aprovació reguladora.
- Planificadors de Publicacions: Aquests professionals dissenyen estratègies per extreure valor científic i comercial de les dades. Guien la creació d'articles científics, sovint amb autoria fantasma, que es presenten sota els noms de metges i investigadors acadèmics. L'objectiu és crear una "plataforma científica" que doni suport al posicionament del producte en el mercat. Es calcula que aproximadament el 40% dels articles en revistes mèdiques sobre fàrmacs patentats formen part de plans de publicació. Els planificadors de publicacions s'esforcen per mantenir una aparença d'integritat científica per tal que els seus articles siguin acceptats en revistes prestigioses, fins i tot si el seu treball serveix a objectius de màrqueting.
- Líders d'Opinió Clau (KOLs): Són experts mèdics altament respectats que les companyies farmacèutiques co-opten per difondre informació i influir en els seus iguals. Tot i que es presenten com a veus independents, són "gestores fantasmes" (ghost-managed) per la indústria. Poden ser metges que donen xerrades preparades per la companyia (sense permís per modificar les diapositives o els guions) o investigadors que autoren articles o assessoren la companyia. Reben pagaments significatius per això, que justifiquen com una manera d'educar els seus col·legues i millorar la salut dels pacients. La indústria inverteix considerablement en KOLs, ja que es va trobar que les reunions dirigides per KOLs generaven gairebé el doble de retorn de la inversió que les reunions dirigides per representants de vendes. La investigació que va introduir el concepte de "líders d'opinió" a la indústria (un estudi de Pfizer dels anys 50) en realitat va mostrar una influència dèbil d'aquests líders, però la indústria va construir tot un conjunt de pràctiques al voltant de la idea, creant una "profecia auto-complerta".
- Representants de Vendes Farmacèutiques: Són les "mans més visibles" de la indústria, el seu objectiu principal és "canviar els patrons de prescripció" dels metges. Utilitzen una àmplia gamma de tàctiques, incloent regals (menjar, mostres de medicaments), coneixements detallats sobre els metges i els seus hàbits de prescripció, i "playbooks" amb respostes preparades per a cada tipus de metge. Aquesta influència, sovint subtil, "drena i restringeix l'agència" dels metges, tot i que molts metges tendeixen a creure que són immunes a la influència.
- Organitzacions de Defensa del Pacient (PAOs): Són aliades estratègiques de la indústria, sovint finançades per companyies farmacèutiques. Es presenten com a veus independents dels pacients i exerceixen pressió sobre reguladors i governs. La campanya "Even the Score" per aprovar el fàrmac flibanserin (Addyi) és un exemple notable de com les PAOs poden ser utilitzades per influir en les decisions reguladores, fins i tot amb dades d'eficàcia i seguretat qüestionables. Aquestes organitzacions "transmeten esperança" i poden canviar la percepció pública i reguladora de les dades.
- Editors i Editors de Revistes Mèdiques: Tot i que tenen un paper crucial en la validació del coneixement científic, les revistes mèdiques estan disposades a publicar articles patrocinats per la indústria. Aquests articles són valuosos per les revistes per les seves altes taxes de citació i els ingressos per reimpressions, tot i el potencial conflicte d'interessos. Els editors insten els planificadors de publicacions a seguir les "regles" de bona conducta científica, però reconeixen que el seu objectiu principal és la "integritat científica" més que no pas la prevenció de la influència comercial.
El llibre també detalla l'evolució del marc regulador, especialment l'ascens dels assaigs controlats aleatoritzats (RCTs) com a "estàndard d'or" per a l'aprovació de fàrmacs. La Llei Kefauver-Harris de 1962 als EUA va ser crucial en l'exigència de proves d'eficàcia, convertint la FDA en un "garant" de la qualitat dels fàrmacs i, alhora, limitant la competència. La indústria s'ha beneficiat enormement d'aquestes regulacions, ja que l'alt cost dels assaigs impedeix que altres actors generin el tipus de coneixement mèdic més valorat. Sismondo critica les xifres inflades que la indústria proporciona sobre els costos de desenvolupament de fàrmacs (com les del Tufts CSDD), utilitzades per justificar preus elevats i menys regulació.
Un concepte central és el de "màrqueting d'assemblatge", on les companyies farmacèutiques modelen i ajusten tots els elements d'un mercat (investigació, publicacions, KOLs, reguladors, pacients, malalties) per fer que les prescripcions i compres siguin "òbvies i freqüents". Aquest màrqueting no només busca satisfer necessitats preexistents, sinó que "crea i modela les necessitats".
El llibre dedica una secció significativa a com la indústria modela els pacients i les malalties ("selling sickness" o "disease-mongering"). Mitjançant campanyes de sensibilització i estudis finançats per la indústria, s'amplien les definicions de malalties i s'abaixen els llindars de diagnòstic (per exemple, la depressió o la hipertensió), convertint més persones en pacients potencials per als seus fàrmacs. Aquesta estratègia s'alinea amb un nou model de salut que emfatitza els factors de risc i la idea que "tots estem sempre malalts".
El cas d'OxyContin serveix com a estudi de cas estès. La història de com Purdue Pharmaceuticals va promoure agressivament aquest opioide altament addictiu a través de KOLs pagats, programes de mostres gratuïtes, i la influència sobre les directrius mèdiques, il·lustra gairebé tots els temes del llibre, destacant les devastadores conseqüències quan el màrqueting prioritza el benefici per sobre de la salut pública. Sismondo també mostra com la indústria va influir en la legislació per dificultar la investigació governamental de les seves pràctiques de distribució.
Finalment, Sismondo aborda el problema de la "no-adherència del pacient", és a dir, quan els pacients no prenen o no reomplen les seves prescripcions. La indústria veu això com una pèrdua d'oportunitats de venda i ha desenvolupat programes sofisticats, sovint utilitzant incentius financers i tècniques de l'economia del comportament, per "canviar els comportaments dels pacients" i maximitzar els ingressos. Sismondo connecta això amb la "llei del benefici invers", que suggereix que com més extensament es comercialitza un fàrmac, menor és la relació benefici-risc per al pacient mitjà.
En conclusió, el llibre argumenta que la influència de la indústria farmacèutica en la medicina és sistemàtica i profunda, creant una "ciència corporativa" que, tot i semblar rigorosa, està dissenyada per servir a objectius comercials. Aquesta "gestió fantasma" de la investigació, publicació i disseminació de la informació mèdica es nodreix d'un sistema on els interessos lucratius dels pocs actors poderosos donen forma a la comprensió mèdica i a la pràctica de molts. El repte és com "afluixar l'empremta" de la indústria, ja que les solucions són complexes i requereixen canvis estructurals significatius en la "economia política del coneixement mèdic".
