Un clàssic de l'economia de la salut

 Health economics and policy : selected writings by Victor Fuchs

Trio un capítol del llibre escrit fa 23 anys i que es titula "El futur de l'economia de la salut".

I selecciono aquesta frase:

Economics is a necessary input to good health policy (macro or micro), but to be most effective it usually must be supplemented by insights from other disciplines and by explicit attention to values.

I em poso a pensar en la necessitat de rellegir els clàssics com aquest llibre fonamental de recopilació d'articles Victor Fuchs (que ja té 99 anys), i rellegir-lo tantes vegades com faci falta. I es que en economia de la salut la falta de multidisciplinarietat encara es manté, i l'atenció als valors s'oblida massa sovint, o no es fa explícita. 

La narrativa de l'assistència sanitària basada en el valor

 Innovative providers’ payment models for promoting value-based health systems: Start small, prove value, and scale up

S'ha parlat molt de l'assistència sanitària basada en el valor i des de fa molts anys. I jo em pregunto, quin sentit tornar a debatre allò que és elemental i fonamental? Si no aporta valor, doncs pleguem d'una vegada. El valor és el que ho justifica. 

I llavors entrem en els sistemes de pagament, que si quan paguem per quantitat no estem pagant pel valor que aportem. Elemental, novament. La dificultat rau en que no tenim mecanismes senzills de mesura de les dimensions que no siguin la quantitat. N'hi ha, però cal anar amb compte.

I així com fa uns dies vaig criticar un document que circula sobre la qüestió, avui vull comentar-ne un altre de l'OCDE que acaba de sortir. Per cert, document encertat amb conclusions semblants a les que feia jo aquí al blog.

El resum, molt resumit:

The publicly available empirical evidence points to modest efficiency and quality gains from value-based payment models. Impact on healthcare spending, outcomes and patient experience varies across programmes. Given the significant variation in the key features of value based payment models and the context-specific issues they address, those models do not offer a onesize- fits-all solution.

Doncs això, tota prudència és poca. Que la narrativa no s'endugui el missatge tot d'una.

 

Sa mar gran a Tossa de Mar, per Dora Maar

Els fonaments morals de la política

The righteous mind

Ara que s'acosten eleccions recupero el llibre de Jonathan Haidt, La ment dels justos, i miro el capítol 7 on repassa els cinc fonaments morals de la política: 

• El fonament de la Cura/Dany va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de cuidar nens vulnerables. Ens fa sensibles als signes de patiment i necessitat; ens fa menysprear la crueltat i voler cuidar aquells que pateixen.

• El fonament de l'Equitat/Engany va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de collir les recompenses de la cooperació sense ser explotat. Ens fa sensibles als signes que una altra persona sigui probablement un bon (o dolent) soci per a la col·laboració i l'altruisme recíproc. Ens fa voler rebutjar o castigar els tramposos.

• El fonament de la lleialtat/traïció va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu de formar i mantenir coalicions. Ens fa sensibles als senyals que una altra persona és (o no) un bon jugador d'equip. Ens fa confiar i recompensar aquestes persones, i ens fa voler ferir, aïllar o fins i tot matar els qui ens traeixen a nosaltres o al nostre grup.

• El fonament de l‟Autoritat/Subversió va evolucionar en resposta al desafiament adaptatiu d‟establir relacions que ens beneficien dins de les jerarquies socials. Ens fa sensibles als signes de rang o estatus, i als senyals que altres persones s'estan comportant adequadament (o no), segons la seva posició.

• El fonament de la Santedat/Degradació va evolucionar inicialment en resposta al desafiament adaptatiu del dilema de l'omnivor, i després al desafiament més ampli de viure en un món de patògens i paràsits. Inclou el sistema immunològic associat al comportament, que s'estén a una àmplia gamma d'objectes simbòlics i amenaces. Permet a les persones conferir a objectes valors irracionals i extrems, tant positius com negatius, que són importants per mantenir els grups units.

I Haidt diu que el pensament d'esquerres es concentra bàsicament en els dos primers fonaments morals. L'estat del benestar i la seva defensa en les polítiques antiretallades van per aquí –defensar-se del dany que puguin patir els individus. L'esquerra entén la justícia com igualtat, provant d'evitar que per exemple aquells que pateixen per algun motiu puguin quedar desprotegits, amb independència de si el patiment pot atribuir-se a la mala gestió dels propis afectats. La dreta entén la justícia com a  proporcionalitat: “reculls el que sembres.”

Segons Haidt, la dreta aprofita els cinc fonaments morals, mentre que l'esquerra no té discurs davant la crisi d'autoritat –la confon amb l'autoritarisme–, pretén anivellar premiant sovint els que no s'ho mereixen. 

A mi això de dreta i esquerra em cansa molt, moltíssim, tant com la polarització que patim i que ofega tot discurs sensat. Tot plegat, un llibre força opinable considerant que se centra als USA. En qualsevol cas una reflexió de psicologia i moralitat política amb alguns apunts suggerents per al moment.

Quan la intel·ligència artificial decideix quin metge t'atendrà

 Ara que tant es parla d'intel·ligència artificial fora bo que coneguéssim els algoritmes que decideixen la nostra vida i que ja s'apliquen des de fa temps. Per exemple, a Catalunya tot ciutadà té assignat un metge d'atenció primària (excepte 134 mil persones que no). Però resulta que malgrat hi ha una instrucció que regula la llibertat d'elecció de metge, un dia et pots trobar amb un missatge per correu ordinari o electrònic on t'expliquen que el teu metge de tota la vida que no has demanat canviar, resulta que te l'ha canviat un algoritme informàtic i ho ha fet de forma aleatòria segons edat, sexe i diagnòstics...

L'argument per justificar-ho és per redistribuir les càrregues de treball entre els metges, però jo diria que hi ha moltes altres maneres de redistribuir-les. I potser no han preguntat al metge si acceptaria una retribució diferencial i marginal segons la morbiditat dels seus pacients. Hi ha altres alternatives. Per exemple, la primera és identificar quins pacients sans no accedeixen habitualment al metge, aquesta és una càrrega inexistent que potser no es distribueix homogèniament. O canviar-ho en el marge, és a dir amb pacients nous o que porten poc temps amb aquell metge.

És per tot això que ha arribat l'hora de dir prou als algoritmes que ja governen les nostres decisions i que si algú ha de gestionar de forma diferent els serveis, la condició és que ho faci eficientment i amb transparència.

PS. Aquesta nota va dirigida a tots aquells que defensen la continuitat i longitudinalitat de l'atenció primària. Cal recordar-los que hi ha mecanismes per trencar-la, i aquest n'és un. I el que no és admisible és defensar-la i carregar-se-la al mateix temps.

PS. Aquesta tendència s'encomana a altres àmbits com l'educació on aquest any l'algoritme que defineix necessitats educatives especials arriba al 30% de les places a alguns centres. Bestial. Bé, l'algoritme no en té pas la culpa, la responsabilitat és de l'autoritat que el governa arbitrariament. Aquest contagi pot arribar a ser corrosiu socialment.

Què hem de fer davant el creixement desaforat de la medicalització?

The Perils of Medicalization for Population Health and Health Equity

Possiblement el que cal és començar pel principi. Per afrontar la medicalització hem de saber de què estem parlant. Aquest article ajuda en primer lloc a això, i diu:

medicalization—the process by which personal, behavioral, and social issues are increasingly viewed through a biomedical lens and “diagnosed and treated” as individual pathologies and problems

I després posa els exemples i les estratègies:

First, medicalization and its negative aspects need to be better recognized and resisted. There are many audiences in need of a deeper understanding and appreciation of the dangers of the current overly medicalized view of population and public health and the conflation of health with health care. This includes physicians and other types of clinicians, along with health care administrators, executives, and analysts.

 Second, because of the strong focus on individuals and personal responsibility in United States culture, it is critical to expand the capacity for the media to tell different types of stories. Journalists frequently draw from individual anecdotes and thus may require training or resources to effectively tell structural stories in compelling ways. A number of important efforts in this regard are underway 

Third, more health-related research funding is needed across a variety of domains to move beyond medicalized perspectives in research and policy recommendations. A host of behavioral and social science research at the micro, meso, and macro levels needs to be elevated in order to better understand and address the core issues that cut across health status outcomes

Fourth, public policy narratives and priorities for health need to be changed. The conflation of health policy and health care policy must be halted, along with a de-emphasis on health care policy as the main route to improved population health

i conclou:

 A medicalized view of health ignores the limited role that personal health care services and health insurance play in producing levels and distributions of health within communities and populations.Medicalization also has far-reaching negative effects on cultural and media representations of health and illness; on the allocations of funding for research, interventions, and public health infrastructure; and on agenda setting for the social policy reforms needed to address the fundamental drivers of social and health inequity

En qualsevol cas sorprèn que no faci referència al consumisme sanitari ni als determinants comercials de la salut. Hi ha més coses a fer, calen més estratègies que les que diu l'article. En parlarem un altre dia.

Parov Stelar

El mercat de la innovació farmacèutica

 Leading Pharmaceutical Innovation. How to Win the Life Science Race

L'eficiència dinàmica que deia Shumpeter té a veure amb la innovació i al sector farmacèutic és prou clar de què estem parlant. Ara bé, les formes de generar aquesta innovació són diverses, unes més exitoses que altres. En aquest llibre trobareu un capítol que descriu la nova tendència de comprar i vendre innovació farmacèutica (p.79). Sempre he pensat que aquest mercat de la innovació és un dels de més incertesa que hom pugui imaginar. La forma com es fixa el preu i les condicions està sotmès a contingències múltiples. Però malgrat això veiem cada dia que el mercat de la innovació creix i molt. Spulber ja en va parlar fa temps. 

Les grans companyies externalitzen el risc de la R+D i la pregunta és: ho fan al preu encertat o simplement estan traspassant aquests costos a preus desorbitats per als clients finals i per tant aquest extracost l'estem pagant els sistemes nacionals de salut?. Si fos així, ja convindria engegar un fons públic global (tipus Banc Mundial) de compra-venda d'innovació i així es controlaria el cost de l'externalització del risc. El llibre està escrit fa 5 anys, ara el procés del que parlen encara s'ha accelerat més. Hi ha motius per pensar-hi.

PS. Què en penseu de que Amgen pagui 28 mil milions $ per Horizon Therapeutics?. És Amgen qui ho pagarà o serem tots nosaltres mitjançant impostos o cotitzacions?. Un dels motius de fons de l'elevat preu d'alguns medicaments nous es relaciona amb aquest fet.

PS. En aquest altre llibre també es tracta la qüestió en un capítol.

L'envelliment i els serveis de salut

 Silver Opportunity: Building Integrated Services for Older Adults around Primary Health Care

Malgrat que organitzar els serveis segons edat esdevé una forma inusual d'afrontar el problema de la salut en general, a la pràctica es fa i a determinades edats passen determinats esdeveniments singulars. Si ens referim a l'envelliment, per si mateix no hauria de ser objecte d'un enfocament diferencial, però l'impacte de la cronicitat és quan més es manifesta.

Per tant, seguint el criteri que el que cal és organitzar els serveis de salut poblacional, també cal dir que certes questions requereixen una atenció particular. I això és el que fa aquest informe del Banc Mundial i que es resumeix a aquesta gràfica. Cal fer una ullada a l'informe sencer perquè això és massa genèric.

Patentant tranquil·lament els gens com aquell que no fa res

International Divergence in Gene Patenting

Si hi ha un disbarat regulatori descomunal global, aquest és el de les patents genètiques. En aquest blog he parlat repetidament de la qüestió, i ho podeu trobar aquí (sobre patents genètiques i en general). Fa tretze anys que ja defensava que la natura no es pot patentar, però la realitat és que ja hi ha milers de patents vigents, i el mal ja està fet. I alhora ens trobem davant d'un món globalitzat i en canvi les regulacions són estatals. El resultat és que les patents atorguen monopolis altament rendibles i hi ha una divergència en com es consideren les patents genètiques arreu, i en aquest article hi ha el resum:

• In the United States, isolated naturally occurring nucleotide sequences are not eligible, and methods of using them are not eligible if they are conventional and routine. By contrast,cDNA sequences remain eligible.
• In Australia, isolated naturally occurring nucleotide sequences and equivalent cDNA sequences are not eligible, but methods of using them remain eligible.
• In Canada, these issues remain undecided legally, although the willingness of patentees to compromise could be seen as an indication that they saw the validity of their patents as tenuous.
• In Europe, isolated naturally occurring nucleotide sequences, equivalent cDNA sequences,and methods of using them remain eligible.
• In China, the eligibility of isolated and cDNA sequences remains undecided, though diagnostic methods may not be eligible.

Cal llegir l'article per entendre la complexitat. Ara bé, no veig cap interès per afrontar aquesta qüestió des del seu principi. Els lobbys treballen a tot ritme per salvaguardar els monopolis, l'Organització Mundial de Comerç passa olímpicament de les patents una vegada ja s'estan aplicant, la WIPO protegeix el negoci, i els reguladors estan de vacances. L'impacte que té això és immens. Aquesta és la situació a data d'avui.

PS. Una sequència de nucleòtids es pot patentar a data d'avui i alguns diuen que això no és natura sinó manipulació humana (cDNA), i jo em pregunto hi hauria manipulació sense natura? Doncs aquesta és la qüestió clau. Cal barrar el pas a les patents genètiques. Les patents redueixen la innovació i creen incertesa a un gran cost per la societat, ho vaig explicar aquí.

Els venedors de fum i la regulació de pa-sucat-amb-oli

 En Joan Font de Comediants va decidir celebrar els 50 anys del grup fent una obra amb el títol "El venedor de fum", una història personal reflectint tot el que ha estat la trajectòria. És evident que en Joan Font és un venedor d'històries magnífiques que ens han omplert moltes hores de joia i distracció. Unes històries on l'audiència gaudia d'allò més bé. I si hagués de triar una obra de les moltes que van fer, jo diria "El llibre de les bèsties", l'obra magna de Ramon Llull posada en escena muda. Impressionant. Voldria tornar a veure-la.

Doncs bé, de venedors de fum amb altres consequències més preocupants en tenim molts. Ahir entrava a la presó per 11 anys Elizabeth Holmes pel cas Theranos, un gran frau diagnòstic basat a Silicon Valley. N'hem parlat molt aquí. Però hi ha altres venedors de fum que sota una aureola de certesa,  seguretat i eficàcia, ofereixen una profunda incertesa que sovint no acaba qualificada pels tribunals com a frau. Això succeeix quan el regulador no ha fet bé la seva feina (i els tribunals tampoc) i ja ho vaig explicar pel cas dels diagnòstics in vitro fa 6 anys. Doncs bé ara que ja és efectiva la regulació ja podem veure el desgavell que es produeix. En temps de pandèmia es va fer evident. Resulta que de les noves proves per detecció de Sars-COV-2 no en sabíem a Europa la sensibilitat i especificitat, arribaven amb una marca CE que fan uns organismes i que no serveix per saber la magnitud dels falsos positius i negatius. La solució era esperar que la FDA digués quina era la sensibilitat i especificitat d'una prova per tal de comprar-la. Tot això, en general, la gent del carrer ho desconeixia i ho desconeix, només intuïa que hi havia resultats que no eren certs i que si els feien dues vegades no sortia el mateix.

Ara que ja ha passat la pandèmia, tenim el mateix problema però agreujat. Les empreses han après que la regulació de pa sucat amb oli europea és una oportunitat a explotar. I dic això perquè veig una febre de comercialització de noves proves diagnòstiques sense cap avaluació independent i que quan hi ha una dada de sensibilitat i especificitat resulta que només és publicada principalment pels empleats o accionistes de l'empresa que les fabrica. I ara volen que els mateixos que han subvencionat la recerca siguin els seus clients. I ja hem tancat el cercle. I si voleu hi podem afegir la caixa negra de les patents i ja ho tenim tot. Just avui que hi ha tres països que passen de llarg de la nova regulació europea de patents, sabeu quins són? Democràcies plenes i modernes: Polònia, Croàcia i Espanya. I si voleu podem afegir que han patentat privadament les proves diagnòstiques quan han disposat de finançament públic. I aquí m'aturo. L'últim que tanqui el llum i la porta.

'Pseudomnesia

Les hores baixes de la indústria farmacèutica catalana

La nova queixalada a la teranyina: el cas Esteve

 Què cal fer quan les dades no ajuden a un bon titular? Doncs maquillar-les. Fa uns mesos va sortir en portada per exemple com Catalunya acumula el major nombre de plantes de producció farmacèutica, 79 de 173. El que no deien és la producció, i per tant que les fàbriques més grans i de les empreses capdavanteres no es troben aquí. 

Ara a Via Empresa podeu trobar un detall de què ha passat amb la indústria farmacèutica catalana, una davallada constant i paulatina. Una informació que no trobareu als mitjans de comunicació convencional, perquè no interessa. El missatge és clar, la pèrdua continuada de posicions en termes de propietat i de mercat. El motiu? Molts, però està clar que algú va decidir i està decidint fer caixa abans de fer els deures.

Marcelo Brodsky

PS. Elizabeth Holmes, Theranos, va entrar ahir a la presó per complir sentència de frau durant 11 anys.

La llibertat per a escollir metge

 Just ara fa 20 anys que s'anunciava la lliure elecció de metge a atenció primària. Fa uns mesos va sorgir la nova instrucció per a regular la qüestió. Però de fet, el més destacable és que no podem saber què passa de veritat. És a dir no sabem ni quina gent es canvia de metge, ni perquè si, ni res de res. I jo em pregunto una vegada més sobre el concepte de transparència que massa sovint plana en l'ambient però que no aterra.

Els determinants comercials de la salut

 Unravelling the commercial determinants of health

Achieving health for all requires action on the economic and commercial determinants of health

Fa cinc anys vaig parlar dels determinants comercials de la salut. Llavors va ser el Milbank, i ara el Lancet que publiquen articles sobre la qüestió. Cal dir que el Lancet ja ho havia tractat també el 2016. I de sobte, un pot pensar, això va contra alguns negocis, doncs no va a favor de la salut. Millorar la salut és millorar el capital humà i social.

The conflict between profits and health equity is not new. The global health community fought for decades to provide access to antiretrovirals for patients with HIV/AIDS in less-resourced settings. Many commercial actors attempt to negatively influence national and international policies, undermine science, or to directly attack individuals calling out their actions. The recent Lancet Series on breastfeeding showed how an extensive network of lobbying by formula milk companies has derailed progress on breastfeeding education.

Cal esperar ara a l'informe de la OMS del 2024 sobre la qüestió i veurem si serveix per alguna cosa. Per ara molt de renou per a no res.

 

 

Moment difícils per al NHS

 Fa temps el setmanari The Economist oferia anàlisis originals i propostes suggerents. També en l'àmbit de la política sanitària. Ara bé, no sé si seran els nous amos (els japonesos) o què passa exactament, que veig molta superficialitat i no es va al moll de l'òs en les qüestions.

Si el mirem aquesta setmana, es passa revista a l'estat del NHS i la gran recepta es que convé prevenir més que curar, que els hospitals gasten massa i que hi ha molta activitat no necessària. Doncs bé, ells mateixos diuen que hi ha 7 milions de persones en llista d'espera, i caldria preguntar-se com s'arregla això si es gasta menys als hospitals.

Sincerament, no anem pas bé. Temps de boira i penombra a les idees de The Economist. Però no és així a tot arreu, en Calum Paton de la Universitat de Keele, ha tret un llibre que revisa la història recent del NHS. Entendre què ha passat és fonamental per saber on som i on anem. I jo crec que el que va passar el 2015 i que vaig referir en aquest blog a partir de la fallida de Circle, és un punt d'inflexió a tenir present.

I per tots aquells que es pensin que la prevenció sortirà gratis, que llegeixin aquest apunt de fa dies.

L'explicabilitat de la Intel·ligència Artificial a les ciències de la vida

Explainable AI in Healthcare. Unboxing Machine Learning for Biomedicine

Solving the explainable AI conundrum by bridging clinicians’ needs and developers’ goals

Tot això va molt ràpid. I potser algú s'hauria de posar a revisar-ne els fonaments i les seves conseqüències. Em refereixo en concret al que es coneix com explicabilitat de la intel·ligència artificial. En aquest blog m'hi he referit com Black Box Medicine.

Caldria que els algoritmes que s'utilitzen puguin ser permeables al coneixement dels humans, o dit altrament, que si no és explicable doncs aleshores no sabem com s'arriba al resultat i que si ho repliquem tampoc sabem si sortirà el mateix (fiabilitat). A les ciències de la vida és encara més rellevant, perquè l'impacte pot ser determinant per la salut i la vida.

Avui aporto un llibre i un article. El llibre no l'he llegit, però tinc la impressió que és el més complet que hi ha per ara en aquesta qüestió des d'un punt de vista pràctic. L'article de Nature reflecteix les perspectives dels informàtics versus els clínics, i en una gràfica es mostra tot: 

I ja podem veure que no hi ha acord i que cal reduir les diferències de perspectiva. Per ara ha sortit guanyant els primers.

Del llibre en reprodueixo l'índex:

1. Human–AI Relationship in Healthcare

2. Deep Learning in Medical Image Analysis: Recent Models and Explainability

3. An Overview of Functional Near-Infrared Spectroscopy and Explainable Artificial Intelligence in fNIRS

4. An Explainable Method for Image Registration with Applications in Medical Imaging

5. State-of-the-Art Deep Learning Method and Its Explainability for Computerized Tomography Image Segmentation

6. Interpretability of Segmentation and Overall Survival for Brain Tumors

7. Identification of MR Image Biomarkers in Brain Tumor Patients Using Machine Learning and Radiomics Features

8. Explainable Artificial Intelligence in Breast Cancer Identification

9. Interpretability of Self-Supervised Learning for Breast Cancer Image Analysis

10. Predictive Analytics in Hospital Readmission for Diabetes Risk Patients

11. Continuous Blood Glucose Monitoring Using Explainable AI Techniques

12. Decision Support System for Facial Emotion-Based Progression Detection of Parkinson’s Patients

13. Interpretable Machine Learning in Athletics for Injury Risk Prediction

14. Federated Learning and Explainable AI in Healthcare

Si un dels principis de la bioètica com diu Floridi, hauria de ser l'explicabilitat, ens queda un llarg camí per aconseguir que així sigui. Tinc la impressió que estem davant una estratègia de fets consumats: els algoritmes són aquí, i no sé explicar com s'arriba a aquest resultat amb aquest algoritme.

PS. Ha arribat la intel·ligència artificial open source, la regulació i explicabilitat esdevenen encara més rellevants.