S'ha parlat molt de l'assistència sanitària basada en el valor i des de fa molts anys. I jo em pregunto, quin sentit tornar a debatre allò que és elemental i fonamental? Si no aporta valor, doncs pleguem d'una vegada. El valor és el que ho justifica.
I llavors entrem en els sistemes de pagament, que si quan paguem per quantitat no estem pagant pel valor que aportem. Elemental, novament. La dificultat rau en que no tenim mecanismes senzills de mesura de les dimensions que no siguin la quantitat. N'hi ha, però cal anar amb compte.
I així com fa uns dies vaig criticar un document que circula sobre la qüestió, avui vull comentar-ne un altre de l'OCDE que acaba de sortir. Per cert, document encertat amb conclusions semblants a les que feia jo aquí al blog.
El resum, molt resumit:
The publicly available empirical evidence points to modest efficiency and quality gains from value-based payment models. Impact on healthcare spending, outcomes and patient experience varies across programmes. Given the significant variation in the key features of value based payment models and the context-specific issues they address, those models do not offer a onesize- fits-all solution.
Doncs això, tota prudència és poca. Que la narrativa no s'endugui el missatge tot d'una.
Resum amb IA.
Aquest document de treball de l'OCDE (2023) analitza com els models de pagament innovadors poden actuar com una palanca política per promoure sistemes de salut basats en el valor, entès com la maximització del benefici per al pacient al mínim cost possible. L'informe subratlla que, tot i que molts projectes comencen a petita escala, l'objectiu és provar-ne el valor per poder-los escalar a nivell sistèmic.
A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat per eixos clau:
1. El pas del "Volum" al "Valor"
Els sistemes de pagament tradicionals, com el pagament per servei (fee-for-service) o els grups relacionats amb el diagnòstic (DRG), solen incentivar l'augment del volum de serveis o de pacients tractats, cosa que pot portar a la sobreprovisió i a la fragmentació de l'atenció.
- Objectiu dels models innovadors: Redistribuir els fluxos financers per recompensar la qualitat, l'eficiència i l'experiència del pacient, en lloc de la simple quantitat d'activitat.
- Risc financer: Aquests models solen traslladar part del risc financer del pagador al proveïdor, obligant aquest últim a ser més eficient en la gestió dels recursos.
2. Tipologies de Models de Pagament Basats en el Valor
L'informe classifica els models en tres categories principals segons el seu abast:
- Pagaments empaquetats per episodis (EBPs): S'assigna un preu fix per a procediments aguts específics (ex. pròtesi de maluc) que cobreix des de l'ingrés fins a un període postoperatori (sovint 90 dies).
- Pagaments per gestió de malalties cròniques: S'estableix un pagament per tota l'atenció d'un pacient amb una condició de llarga durada (ex. diabetis o càncer) per fomentar el seguiment longitudinal i la coordinació entre especialistes.
- Pagaments per capitació integral: Són els menys fragmentats; el proveïdor o xarxa de proveïdors (com les Accountable Care Organizations o ACOs) és responsable del cost i la qualitat de tota l'atenció d'una població determinada.
3. Implementació i Evidència Internacional
L'informe destaca que la majoria d'aquests models s'han implementat de manera experimental o a petita escala, amb una forta presència als Estats Units a través del CMS Innovation Center.
- Resultats en episodis aguts: L'evidència suggereix èxits moderats en cirurgies, on s'han aconseguit estalvis i millors resultats, però l'impacte és menor o inexistent en condicions mèdiques generals.
- Resultats en malalties cròniques: Els resultats són mixtos. En països com els Països Baixos (model Ketenzorg) o Austràlia (Health Care Home), s'ha observat un augment de la despesa sense millores significatives en els resultats de salut.
- Capitació i ACOs: S'han observat millores modestes en l'eficiència i la qualitat, especialment quan els grups de metges estan ben integrats, tot i que l'estalvi net pot ser limitat un cop es descompten els costos d'infraestructura.
4. Condicions d'èxit i punts d'intervenció
L'informe conclou que no existeix una solució única, però identifica diversos factors crítics per a l'èxit del disseny i la implementació d'aquests models:
- Governança i Marc Legislatiu: Cal un suport regulador que permeti la creació de noves entitats coordinadores i flexibilitat en els fluxos de pagament.
- Participació dels Professionals: És essencial involucrar els metges i proveïdors des del disseny inicial per generar confiança i assegurar que els incentius estiguin alineats amb la pràctica clínica.
- Infraestructura de Dades: L'èxit depèn d'una infraestructura d'IT robusta que permeti compartir dades entre proveïdors, monitorar el rendiment en temps real i avaluar els resultats rigorosament.
- Preus Justos i Ajust pel Risc: Els preus s'han de fixar de manera imparcial i han d'incloure ajustaments per la complexitat i el risc dels pacients (comorbiditats) per evitar que els proveïdors rebutgin els casos més difícils.
Finalment, el document subratlla la necessitat de fer avaluacions rigoroses i independents abans d'escalar els projectes pilot a tot el sistema sanitari, assegurant que realment milloren l'experiència del pacient i l'eficiència del sistema.
