La crisi sanitària als USA

Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being 

El llibre "Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being" (2023) és una publicació especial de la National Academy of Medicine (NAM) que aborda la crisi sanitària i de benestar col·lectiu als Estats Units. Aquest document subratlla la urgència que té la nació d'abordar les deficiències del seu sistema de salut.

La Crisi de la Salut i el Benestar a Amèrica El llibre identifica una greu crisi en la salut i el benestar dels Estats Units, caracteritzada per:

• Una disminució de l'esperança de vida, impulsada per desigualtats profundes, la pandèmia de COVID-19 i la ineficiència persistent i l'alt cost del sistema de salut. Entre el 2020 i el 2022, més d'un milió d'americans van morir per la pandèmia de COVID-19, provocant la major caiguda anual de l'esperança de vida des de la Segona Guerra Mundial. L'esperança de vida als Estats Units és ara la més baixa des del 2003, amb el racisme estructural causant descensos encara més grans entre les poblacions negres i llatines.
• Una alta càrrega de malalties cròniques, la més alta entre els països de l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE), amb taxes d'obesitat aproximadament el doble que les de les nacions parelles.
• Altes taxes de morts evitables i prematura, que han empitjorat amb el temps i han afectat desproporcionadament les poblacions BIPOC a causa del racisme estructural. Les morts relacionades amb l'embaràs també són les més altes entre els països de l'OCDE.
• Una crisi de salut mental, amb 1 de cada 5 adults experimentant almenys una malaltia mental i més del 60% dels joves amb depressió severa sense tractament. Les taxes de suïcidi han augmentat significativament, i les sobredosis de drogues, especialment la crisi dels opiacis, són un factor important en la reducció de l'esperança de vida.
• Despesa sanitària elevada i ineficaç, amb els EUA gastant 4,1 bilions de dòlars anuals, més que qualsevol altre país de l'OCDE, tot i tenir els pitjors resultats de salut. Aproximadament un terç d'aquests diners es malgasta a causa d'ineficiències, preus excessius i despeses administratives.

La Necessitat d'Acció Urgent i Transformadora El Grup de Direcció (Steering Group) creu que el temps per als canvis incrementals ha acabat. La pandèmia de COVID-19 va il·lustrar les conseqüències nefastes de no prioritzar la salut i va destacar les persistents desigualtats i vulnerabilitats en la força laboral sanitària i la infraestructura de salut pública en declivi. El llibre s'inspira en el moviment global pel canvi climàtic com a model per mobilitzar una resposta proporcional a la crisi de salut. La visió és que la responsabilitat de produir salut s'ha d'ampliar més enllà del sistema sanitari per incloure tots els sectors, incloent-hi l'habitatge, l'alimentació, el transport, l'educació i la seguretat pública.

Visió per a una Millor Salut i Benestar El llibre presenta una visió audaç i disruptiva per a un sistema de salut transformat, fonamentada en sis pilars clau:

1. L'estat de salut dels EUA és, com a mínim, el d'altres països d'ingressos mitjans i alts, amb les desigualtats eliminades. Això implica abordar els factors de desigualtat en els determinants de la salut i el racisme estructural.
2. La salut i l'equitat sanitària són compromisos nacionals que van més enllà de les organitzacions sanitàries i de salut pública. Cal una "salut en cada política" per coordinar la inversió en salut, salut pública i altres sectors relacionats.
3. Les despeses sanitàries com a percentatge del PIB no limiten ni desplacen altres serveis socials importants que impacten directament en la salut i l'equitat. Cal reduir la despesa en "atenció a la malaltia" i augmentar les inversions en prevenció i en els determinants socials de la salut.
4. Els incentius econòmics i culturals animen tots els sectors implicats a prendre mesures i fer inversions que promoguin la salut. Això inclou un consens social sobre la importància de la salut i el benestar integral.
5. Els esforços de tots els sectors, inclosos els programes i regulacions governamentals, s'organitzen per prioritzar la salut de les persones, les comunitats i la societat. Els programes han d'estar ben finançats i ser accessibles per reduir l'impacte de la pobresa i la desigualtat.
6. Les persones i les comunitats estan apoderades com a responsables de la presa de decisions sobre la seva salut en l'organització i prestació de serveis. Això requereix models de mesura centrats en el pacient i la comunitat, així com la participació en l'assignació de recursos.

Models Innovadors i Elements Clau d'Èxit (Capítol 3) El llibre presenta exemples de models innovadors de pagament i prestació de serveis que demostren que l'alineació del sistema de salut amb la salut integral és possible, tot i que encara no han escalat prou. Els elements clau per a l'èxit inclouen:

• Alinear el finançament entre pagadors cap als mateixos objectius.
• Lideratge i metodologies de pagament estructurades per incentivar l'atenció multidisciplinària i centrada en la persona.
• Abordar les necessitats mèdiques i socials per aconseguir l'equitat.
• Respectar i centrar-se en la persona en la provisió de l'atenció.
• Millorar el compromís del pacient, els resultats de salut i la continuïtat de l'atenció.
• Utilitzar tecnologia i sistemes de lliurament integrats i accessibles.

Alguns exemples notables són:

• El Nuka System of Care de la Southcentral Foundation a Alaska, un model de salut centrat en la persona que integra serveis mèdics, dentals, conductuals i de suport, amb els pacients com a "propietaris-clients". Ha aconseguit reduccions significatives en visites a urgències i ingressos hospitalaris.
• El Whole Health System of Care (WHS) de la Veterans Health Administration, que empodera els veterans a crear plans de salut personalitzats, combinant medicina al·lopàtica i conductual amb intervencions de salut integradora. Ha mostrat una reducció del 38% en l'ús d'opioides entre els participants amb dolor crònic i una disminució estimada del 24% en els costos totals de salut.
• El Maryland All-Payer and Total Cost of Care Model, que ha controlat els costos hospitalaris mitjançant pressupostos globals i ha generat estalvis importants per a Medicare.
• El Healthy Neighborhoods Equity Fund (HNEF), un fons de capital privat que inverteix en desenvolupament comunitari per abordar els determinants socials de la salut, com l'habitatge assequible i l'accés a aliments saludables.
• El Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) i els Medicare Advantage Special Needs Plans (SNPs), que proporcionen atenció integrada i centrada en la comunitat per a gent gran i persones amb necessitats cròniques.
• Els Federally Qualified Health Centers (FQHCs), que ofereixen serveis de salut primària integrals i culturalment competents a tots els membres de la seva comunitat geogràfica, independentment de la seva capacitat de pagament, i estan governats per la comunitat.

Objectius per al 2030 (Capítol 4) El Grup de Direcció estableix cinc objectius ambiciosos per al 2030:

1. Reduir en un 50% la despesa pública i privada en serveis i processos sanitaris que no milloren la salut.
2. Augmentar en un 50% la despesa pública i privada en intervencions socials que han demostrat millorar la salut.
3. Utilitzar pressupostos globals basats en la població en tots els pagadors per garantir que almenys el 50% de la població dels EUA tingui accés a una àmplia gamma d'intervencions socials necessàries per assolir i mantenir la salut i el benestar.
4. Lligar el 75% dels ingressos dels proveïdors i plans de salut a mètriques de rendiment basades en els resultats de salut i benestar més importants, segons els objectius de les poblacions ateses.
5. Millorar substancialment el compromís i el focus en la salut comunitària, reflectit en el progrés en almenys 50 dels 100 comtats amb pitjor estat de salut.

Oportunitats per a l'Acció dels Agents Implicats (Capítol 4) El llibre detalla accions específiques, tant transformadores com incrementals, per a diversos agents implicats:

• Pacients, famílies i comunitats: Han d'aprofitar el procés polític i advocar per reformes financeres i polítiques sanitàries més equitatives i inclusives.
• Governs estatals i locals: Han d'utilitzar exempcions (waivers) per cobrir models innovadors, requerir que les organitzacions d'atenció gestionada se centrin en la prevenció i els determinants socials de la salut, i dissenyar i exigir l'ús d'avaluacions d'impacte en la salut (HIA).
• Govern federal: Ha d'ampliar els requisits d'“avantatges essencials” de l'ACA per incloure l'atenció integradora i els serveis basats en la comunitat, revisar les ràtios de pèrdua mèdica per donar suport a la salut en lloc de l'atenció mèdica, i crear mesures de qualitat significatives centrades en el pacient.
• Organitzacions de prestació d'atenció i sistemes de salut: Han de transformar els incentius econòmics cap a pagaments basats en la població, col·laborar amb la comunitat i invertir en infraestructures de TI per millorar la salut comunitària.
• Pagadors: Han d'identificar les necessitats socials dels membres del pla i dirigir inversions a abordar-les, i crear un model de negoci de salut poblacional on els pagadors privats i públics paguin a les organitzacions basades en la comunitat (CBOs) per crear valor i millorar la salut.
• Empresaris: Han de millorar el benestar de la força laboral mitjançant un conjunt ampliat d'“avantatges essencials” i establir aliances amb el sector sanitari, el govern local, les CBOs i les filantropies.
• Organitzacions del sector financer: Han de crear estàndards professionals que quantifiquin el valor econòmic de la salut i forjar associacions per finançar serveis socials relacionats amb la salut.

Conclusió La transformació de la salut requerirà canvis radicals en els principis que defineixen l'èxit, la reinversió de recursos per part de tots els agents implicats i una nova comprensió de la responsabilitat compartida. Sense un moviment social massiu que impulsi els líders i les organitzacions a prioritzar la salut en totes les polítiques, la crisi sanitària nacional continuarà. Aquesta transformació no només generarà estalvis de costos i guanys de capital, sinó que també crearà condicions perquè tothom experimenti el seu estat de salut òptim.