Concentració i persistència de la despesa sanitària

Aquest article  que mostro a sota, titulat «Concentració i persistència de la despesa sanitària al Baix Empordà (2011–2015)», va ser elaborat per Jose M. Inoriza, Marc Carreras, Pere Ibern i Jordi Coderch (dels Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà - SSIBE, el grup GRESSIRES i el CRES-UPF) amb l'ajuda de la IA. L'any 2017 es va presentar a les Jornades d'Economia de la Salut. En primer lloc en mostro un resum.

1. Context i Objectiu de l'Estudi

• El problema de partida: La despesa sanitària està molt concentrada en un percentatge reduït de la població. Tanmateix, la concentració d'un sol any és una fotografia estàtica que no indica si els pacients d'alt cost són els mateixos any rere any. Avaluar la persistència és fonamental per evitar l'anomenat efecte de regressió a la mitjana en programes de gestió de pacients complexos.
• Objectiu principal: Mesurar la concentració i la persistència de la despesa sanitària (tant total com per línies de servei o components) en una cohort poblacional seguida durant cinc anys, així com descriure el perfil clínic dels pacients persistents.

2. Metodologia

• Disseny i Població: Estudi observacional retrospectiu d'una cohort tancada de 79.554 persones presents de manera continuada entre 2011 i 2015 a la població de referència dels Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE).
• Mesura del cost: S'ha calculat el cost individual anual en euros constants del 2015 dividit en set línies d'atenció: atenció primària, atenció especialitzada ambulatòria, atenció especialitzada d'ingrés, proves diagnòstiques, atenció sociosanitària, farmàcia i urgències.
• Definicions clau:
  • Top5: El 5% de la cohort amb més despesa en un any determinat (calculat per a la despesa total i per a cada component).
  • Persistència: Proporció de persones del Top5 d'un any que continuen al Top5 els anys posteriors. La referència esperable per pur atzar seria del 5%.
  • Classificació de freqüència: Grups segons els anys al Top5: mai (0 anys), alguna vegada (1–2), habitualment (3–4) i sempre (5 anys).
• Morbiditat: Classificada mitjançant el sistema Clinical Risk Groups (CRG) l'any 2011.

3. Resultats Principals

A. Concentració de la despesa

• El Top5 concentrava el 44,9% de la despesa total el 2011 i el 52,1% el 2015.
• El cost mitjà anual d'un pacient del Top5 va passar de 6.012 € a 8.047 €, mentre que el de la resta de la població es va mantenir estable entre 350 € i 389 € (un pacient del Top5 genera entre 15 i 21 vegades més despesa).
• Un 14% de la població va formar part del Top5 en algun dels cinc anys, acumulant el 61,7% de tot el cost del període.

B. Persistència global i per components

• Despesa total: Entre el 44% i el 48% dels integrants del Top5 un any hi continuaven l'any següent, i un 34% hi romania al cap de quatre anys. Per tant, la meitat en surt el primer any i dos terços al cap de quatre anys.
• Diferències per components:
  • Farmàcia: És el component més persistent (77–80% hi continua l'any següent i 57% quatre anys després).
  • Atenció primària (46–49% a 1 any) i atenció especialitzada ambulatòria (36–38%) tenen una persistència intermèdia.
  • Hospitalització d'aguts (aprox. 12% a 1 any) i urgències (17–24%) són les menys persistents, tornant ràpidament als valors base.

C. El nucli persistent (Top5 els 5 anys)

• L'1,1% de la cohort (856 persones) va restar al Top5 durant els cinc anys complets i va generar el 15,1% del cost total (14 vegades el seu pes proporcional).
• El 86,0% de la població no va estar mai al Top5 i va generar el 38,3% de la despesa.

D. Perfil i composició del cost dels pacients persistents

• Morbiditat complexa: El 87,5% dels pacients persistents (5 anys al Top5) presentava multimorbiditat o malalties cròniques en diversos òrgans (CRG 6 a 9), en comparació amb només el 10,5% dels qui no hi van estar mai. El 13,4% d'aquest nucli tenia condicions catastròfiques (CRG 9).
• Edat: El 57,0% dels persistents tenia 65 anys o més, mentre que el 43,0% restant es trobava entre els 25 i els 64 anys.
• Estructura del cost: En el grup persistent, la farmàcia representa el 55% de la seva despesa, l'atenció sociosanitària un 14% i la diàlisi un 6%, mentre que l'hospitalització d'aguts i la cirurgia només en suposen el 9%. En canvi, en el grup d'alt cost ocasional (1–2 anys al Top5), la línia hospitalària d'aguts i quirúrgica representa el 34% del seu cost.

4. Discussió i Implicacions Pràctiques

• Dos perfils d'alta despesa:
  1. Un grup transitori / episòdic: Format principalment per episodis aguts quirúrgics o hospitalitzacions puntuals, amb baixa persistència.
  2. Un nucli persistent: Pacients crònics i multimòrbids d'alta edat, la despesa dels quals es concentra en farmàcia i atenció continuada.
• Implicacions de gestió sanitària:
  • Utilitzar només la despesa total de l'any anterior per seleccionar pacients en programes de gestió de casos (case management) és un mal criteri, ja que la despesa hospitalària té una persistència molt baixa (12%) i els programes poden semblar eficaços per pura regressió a la mitjana.
  • Per identificar pacients persistents cal avaluar la morbiditat (CRG) i el consum de farmàcia.
  • Els models d'assignació de recursos i predicció de risc han d'incorporar la història de despesa per components.

5. Limitacions de l'Estudi

• L'àrea analitzada pertany a una sola organització sanitària integrada.
• La cohort tancada exclou defuncions anteriors al 2015, naixements o migracions, la qual cosa podria infravalorar la concentració vinculada al final de la vida i sobreestimar lleugerament la persistència.
• La morbiditat es va mesurar únicament a l'inici del període (2011).

6. Conclusió Principal

La despesa sanitària elevada combina una fracció episòdica (majoritàriament hospitalària) i un nucli reduït i estable (1,1% de la població) de pacients multimòrbids, la despesa dels quals és fonamentalment farmacològica i d'atenció crònica. Per intervenir amb eficàcia cal basar la selecció en la morbiditat i el patró de consum farmacològic, i no només en el cost agregat de l'any anterior.

L'estudi de la concentració i persistència de la despesa sanitària al Baix Empordà té implicacions directes i fonamentals per a la gestió de pacients (especialment en programes de gestió de casos, atenció a la cronicitat i gestió de la morbiditat complexa):

1. Evitar la despesa de l'any anterior com a únic criteri de selecció: Fins ara era habitual utilitzar el cost total del pacient de l'any precedent per incloure'l en programes de gestió de casos (hotspotting o case management). L'estudi demostra que això és un error, ja que gairebé la meitat dels pacients de la franja d'alt cost (Top5) en surten de manera natural a l'any següent. Avaluar un programa basant-se només en el cost passat fa que sembli eficaç per simple regressió a la mitjana, quan en realitat la despesa hauria baixat igualment sense cap intervenció.

2. Identificar els pacients mitjançant la morbiditat i la farmàcia: Per captar el nucli realment persistent d'alt consum (el 1,1% de la població que roman al Top5 els cinc anys i genera el 15,1% del cost), els gestors han d'emprar:

   • La complexitat clínica (CRG): El 87,5% dels pacients persistents presenten multimorbiditat o malalties cròniques en múltiples òrgans o sistemes (CRG de 6 a 9).
   • El consum farmacològic: La despesa en farmàcia té la persistència més alta de tots els components (entre el 77% i el 80% hi continua l'any següent).

3. Diferenciar l'atenció segons el tipus de despesa (episòdica vs. continuada):

   • Pacients transitoris: La seva alta despesa prové d'hospitalitzacions d'aguts o cirurgies puntuals, les quals tenen una persistència molt baixa (aproximadament un 12%). Es comporten com un risc d'assegurament episòdic i no requereixen la mateixa intervenció crònica.
   • Pacients persistents: La seva despesa no prové tant de l'ingrés hospitalari per aguts (que només suposa el 9% del seu cost), sinó de la farmàcia (55%), l'atenció sociosanitària (14%), l'atenció especialitzada ambulatòria i la diàlisi. Aquest col·lectiu necessita una gestió de la medicació, integració sociosanitària i seguiment continuat en l'atenció primària.

4. Incorporar la despesa per components als models predictius: Els algorismes de selecció de pacients i d'assignació de recursos han de descompondre la despesa per serveis (farmàcia, ingressos, urgències), ja que la despesa agregada barreja esdeveniments puntuals amb necessitats cròniques reals.