Nudges saludables: La economía del comportamiento y la política farmacéutica
El llibre que se'm presenta és "Nudges saludables: La economía del comportamiento y la política farmacéutica", publicat el 2022 per la Fundación Gaspar Casal en col·laboració amb AstraZeneca. Els seus coordinadors són José María Abellán Perpiñán, Alicia del Llano Núñez-Cortés, Roberto Nuño-Solinís i Juan E. del Llano Señarís.
El llibre explora com l'economia del comportament pot millorar la política farmacèutica mitjançant l'ús de "nudges" (o "acicates") i incentius.
Conceptes Fonamentals de l'Economia del Comportament
La tesi central del llibre és que la disciplina de l'economia del comportament, que integra coneixement psicològic amb models econòmics, busca ajudar les persones a assolir les seves metes protegint-les dels seus propis errors. Aquesta visió contrasta amb la premissa idealitzada de l'economia estàndard, que assumeix una racionalitat il·limitada en els individus.
- Racionalitat Limitada i Sistemes de Pensament Duals: Segons Herbert Simon (1957), la racionalitat humana és limitada. Daniel Kahneman (2011), pioner de la disciplina i Premi Nobel d'Economia 2002, explica que els humans processen la informació mitjançant dos sistemes:
- Sistema 1 (intuïtiu): Ràpid, automàtic, inconscient i sense esforç. Utilitza "dreceres" o heurístiques per prendre decisions ràpidament.
- Sistema 2 (reflexiu): Lent, deliberatiu, conscient i requereix esforç. La interacció entre aquests sistemes té un reflex fisiològic, amb el sistema límbic activant-se amb recompenses immediates (sistema "calent") i el còrtex prefrontal amb decisions intertemporals (sistema "fred"). Davant estímuls potents o tasques exigents, el Sistema 1 sovint predomina, portant a errors sistemàtics (biaixos).
- Biaixos Cognitius i Internalitats: Aquests errors sistemàtics són predecibles i es classifiquen com a "internalitats" o perjudicis per al propi benestar, a diferència de les externalitats que afecten a tercers. Exemples destacats inclouen:
- Heurístiques: Dreceres mentals útils en certs contextos, però que poden portar a errors sistemàtics en altres decisions, com ara la ingesta d'aliments. Exemples són l'heurística de representativitat, disponibilitat (com la subestimació de la COVID-19 comparant-la amb la grip estacional) i ajust i ancoratge.
- Efectes Marc (Framing Effects): La manera com es presenta la informació influeix en les decisions. Les pèrdues solen tenir un impacte psicològic més gran que els guanys de la mateixa magnitud ("aversió a les pèrdues").
- Efecte Dotació: Es valora més intensament un bé que ja es posseeix que un que no forma part de la dotació, relacionat amb l'aversió a les pèrdues.
- Biaix del statu quo i d'Omissió: Tendenència a mantenir la situació existent o a preferir la inacció, fins i tot si la inactivitat comporta un risc major.
- Biaix d'Optimisme i Excés de Confiança: Actitud excessivament optimista sobre el futur o sobrevaloració de les pròpies capacitats, com en el cas dels fumadors o la resposta inicial a la COVID-19.
- Miopia Temporal i Biaix del Present: Donar una importància desproporcionada a la gratificació immediata enfront de la futura. Això explica, per exemple, la manca d'atenció a les conseqüències acumulades de decisions repetides per la salut.
- Anumerisme i Biaixos en la Percepció del Risc: Dificultat per interpretar correctament riscos i probabilitats, el que pot portar a una percepció distorsionada, com la sobrevaloració de probabilitats petites o la mala interpretació de l'eficàcia vacunal.
- Normes Socials: Acords informals que governen el comportament. La difusió incorrecta de normes socials (descriptives vs. prescriptives) pot ser contraproduent.
Els Nudges (Acicates) com a Eina
Els nudges són "atributs de l'entorn" dissenyats per canviar el comportament de manera previsible, respectant la llibertat d'elecció de les persones, alineant les decisions amb el seu benestar i utilitzant els biaixos a favor seu. Es consideren una expressió de "paternalisme tou" o llibertari, a diferència del paternalisme dur de prohibicions o impostos.
- Tipologia de Nudges: Es classifiquen segons la seva naturalesa (educatius i no educatius) i la transparència (transparents i opacs).
- Educatius: Pretenen evitar errors per falta d'informació, apel·lant al Sistema 2 (p. ex., campanyes informatives).
- No Educatius: Canvien l'entorn de manera passiva o indueixen la col·laboració amb incentius motivacionals suaus, apel·lant al Sistema 1 (p. ex., reestructuració de l'entorn).
- Exemples d'Acicates:
- Recordatoris: Missatges que centren l'atenció en un comportament desitjat (p. ex., recordatoris de cites mèdiques o vacunació).
- Opcions per Defecte (Default Options): L'alternativa que s'aplica si l'individu no pren cap decisió (p. ex., donació d'òrgans, prescripció de genèrics).
- Elecció Activa i Augmentada: Obligar a una elecció, o presentar una opció com a preferida emfatitzant conseqüències (p. ex., recàrrega automàtica de medicaments).
- Canvi d'Ubicació o Reestructuració de l'Entorn: Fer més accessibles els béns desitjats i menys els no desitjats (p. ex., aliments saludables a cafeteries).
- Augment de la Fricció: Fer una decisió menys impulsiva augmentant l'esforç (p. ex., pagar en efectiu en lloc de targeta).
- Pressió Social: Influir el comportament mitjançant normes socials o comparacions amb iguals (p. ex., reduir el consum elèctric, millorar la prescripció).
- Contractes de Compromís: Acord per patir una penalització si no es realitza una acció desitjada (p. ex., deixar de fumar).
- Data Límit: Establir un termini per afavorir canvis de conducta (p. ex., compra de fertilitzants).
Incentius Econòmics
Els incentius, especialment els de "magnitud modesta", també es consideren "com si" fossin acicates i complementen la teoria dels nudges. Es classifiquen en:
- Descomptes o Subvencions: Reduir el cost d'un producte o servei (p. ex., mosquiteres gratuïtes).
- Incentius per Acció: Recompenses per accions concretes (p. ex., pagar per anar al gimnàs o prendre la medicació).
- Loteries: Aquest és l'incentiu més eficaç, ja que apel·la a mecanismes psicològics diferents, com la sobrevaloració de probabilitats petites (p. ex., sorteigs per adherència a la medicació).
Aplicacions dels Nudges en Política Farmacèutica i Salut Pública
El llibre dedica capítols a l'aplicació dels nudges en diferents àmbits de la salut:
- Adherència al Tractament (Capítol 4): La falta d'adherència als tractaments (incloent medicació i canvis d'estil de vida) és un repte important que provoca moltes morts prematures i costos sanitaris. Els nudges i incentius poden ser eines potents per millorar-la, ja que molts factors que la determinen són conductuals.
- Exemples: Sorteigs vinculats a la presa correcta de medicació, gratuïtat de medicaments, "empaquetament de temptacions" per anar al gimnàs, o combinació de recordatoris, incentius i suport social.
- Racionalització de la Prescripció (Capítol 5): L'ús de nudges per modificar el comportament dels professionals sanitaris és un dels objectius més freqüents. Les opcions per defecte són especialment efectives per promoure genèrics.
- Exemples: Configuració de sistemes de prescripció electrònica per defecte amb genèrics, augmentant la prescripció de genèrics significativament. També s'han usat per reduir la prescripció inadequada d'antibiòtics i opioides mitjançant recordatoris, justificacions obligatòries o comparacions amb col·legues.
- Innovació i Tractaments d'Alt Valor (Capítol 6): Els nudges poden fomentar la prescripció de teràpies d'alt valor terapèutic afegit.
- Copagaments Basats en el Valor (VBID): Redueixen o suprimeixen els copagaments dels medicaments de major valor per augmentar l'adherència, tot i que l'impacte pot ser moderat a causa de l'aversió a les pèrdues i els efectes de marc.
- Incentius al Rendiment (P4P i P4P4P): Programes que recompensen els professionals sanitaris (P4P) o els pacients (P4P4P) per assolir objectius de salut. Els incentius combinats per a metges i pacients han demostrat ser més efectius.
- Llistes de "No Fer" o de "Baix Valor": Identifiquen pràctiques sanitàries amb pocs beneficis, potencialment perjudicials o obsoletes, com la iniciativa "Choosing Wisely".
- Digitalització i Datificació: L'ús de dades massives i tecnologies digitals (wearables, apps) combinat amb nudges pot millorar l'assistència sanitària, fomentar hàbits saludables i la donació de dades per a la investigació. No obstant això, sorgeixen qüestions ètiques i de privacitat.
- Vacunació (Capítol 7): Els nudges són una eina per mitigar la "reticència vacunal", definida com la tardança o el rebuig a les vacunes malgrat la seva disponibilitat, influenciada per la complaença, la conveniència i la confiança.
- Els errors cognitius que alimenten aquesta reticència (efecte marc, biaix de disponibilitat, biaix d'omissió, biaix del present, biaix d'optimisme, aversió a les pèrdues) poden ser contrarestats amb nudges.
- Exemples: Cartes informatives amb intenció d'implementació o elecció activa, "message framing", i normes socials.
- Nudges i COVID-19: La pandèmia ha estat un "laboratori" per avaluar la seva efectivitat. Missatges de text animant a la vacunació han augmentat les cites i taxes. Els incentius econòmics també han demostrat efectivitat. Alguns nudges han estat significatius, com l'enviament de dos missatges de text abans de la cita amb la idea de "propietat de la vacuna" (efecte dotació). La seva efectivitat pot variar segons la taxa de cobertura base, el context cultural i variables sociodemogràfiques.
Limitacions i Aspectes Ètics del Nudging
El llibre aborda les limitacions dels nudges i els incentius.
- Efectivitat: Tot i que sovint es consideren cost-efectius, hi ha debat sobre la magnitud real del seu impacte. Metaanàlisis suggereixen una efectivitat moderada, però s'ha detectat un biaix de publicació que afavoriria els resultats positius, especialment en estudis amb mostres petites. L'efectivitat és major en l'àmbit de l'alimentació.
- Ètica: L'ús de nudges, especialment els opacs, genera un debat ètic. Es considera una forma de "paternalisme llibertari" que, si bé intervé, no anul·la la llibertat d'elecció.
- Arguments a favor: La indústria ja "empeny" cap a comportaments perjudicials ("sludges"). No anul·len l'autonomia i respecten el Principi del Dany de John Stuart Mill. La ciutadania, en general, els accepta majoritàriament, especialment els transparents.
- Preocupacions: Poder excessiu de les "nudge units" i la manipulació de dades. Els nudges no haurien de desviar l'atenció dels problemes socials, polítics i econòmics subjacents. És essencial que siguin transparents, coherents amb els valors dels receptors, respectin la dignitat humana i s'ajustin a la legislació.
Conclusions i Implicacions per a la Política Farmacèutica
En definitiva, el llibre conclou que l'economia del comportament i els nudges ofereixen una eina valuosa i relativament econòmica per millorar la salut pública i la política farmacèutica. Poden optimitzar la prescripció de medicaments, augmentar l'adherència al tractament i promoure la innovació de valor, tot respectant la llibertat d'elecció dels pacients i professionals. No obstant això, es necessita més investigació estandarditzada (amb assajos controlats aleatoritzats i mostres grans) per avaluar millor la seva efectivitat i abordar els reptes ètics i organitzatius.
