En aquest blog m'he referit repetidament als marcs mentals i a Lakoff, el seu autor principal. Avui he preparat un text amb IA que resumeix tot plegat i alhora afegeix uns autors i un llibre que per a mi era desconegut.
George Lakoff, un lingüista cognitiu nord-americà, és conegut pel seu treball sobre la teoria dels marcs mentals (o "frames" en anglès). Aquesta teoria explica com entenem el món a través d'estructures mentals que configuren els nostres pensaments, llenguatge i accions.
Els marcs mentals són estructures conceptuals que resideixen a la nostra ment i organitzen el nostre coneixement sobre el món. És com "marcs" o "esbós" que ens ajuden a interpretar la realitat, donant-li una sensació de la informació que rebem i prenent decisions.
Imagina que dius "no pensis en un elefant". Immediatament, la imatge d'un elefant apareix al teu cap. Això es deu al fet que la paraula "elefant" activa un marc mental preexistent al teu cervell que conté informació sobre els elefants: el seu aspecte, el seu hàbitat, les seves característiques, etc.
Característiques principals dels marcs mentals segons Lakoff:
El seu inconscient: la majoria de vegades, no som conscients dels marcs que estem utilitzant. Funciona automàticament i implícitament.
Es basa en l'experiència: Es forma a partir de les nostres experiències personals, culturals i socials.
Influeix en el nostre llenguatge: el llenguatge que fem servir reflecteix i resisteix els nostres marcs mentals. Les paraules no tenen un significat clar, però s'entenen dins d'un context o marc.
Afecten les nostres decisions i accions: els marcs mentals influeixen en com percebem les situacions, com avaluem les opcions i com actuem en conseqüència.
La seva resistència al canvi: Un cop establert un marc a la nostra ment, és difícil modificar-lo o substituir-lo. La informació que contradiu els nostres marcs s'ignora o s'interpreta de manera que s'ajusti al marc existent.
Exemples de marcs mentals:
Marc "Restaurant": Quan pensem en un restaurant, activem un marc mental que inclou informació sobre la carta, els companys, les taules, el menjar, el compte, etc.
Marc "Família": aquest marc pot incloure idees sobre relacions familiars, rols familiars, responsabilitats, amor, suport, etc. Tanmateix, aquest marc pot variar significativament entre les diferents cultures i famílies.
Marcs polítics: Lakoff va aplicar àmpliament la seva teoria a l'anàlisi política. Argumenta que les diferents ideologies polítiques es basen en diferents marcs morals. Per exemple, el marc de la "moralitat estricta" (estretament associada al conservadorisme) irritava la disciplina, l'autoritat i l'ordre, mentre que el marc de la "moralitat empàtica" (estretament associada al progrés) irritava l'empatia, la justícia social i la cura dels altres.
Aplicacions de la teoria del marc mental:
La teoria dels marcs mentals té aplicacions en diversos camps:
Política: Entendre com es construeixen els discursos polítics i com influeixen en l'opinió pública.
Màrqueting i publicitat: Dissenyar missatges que reflecteixin els valors i creences dels consumidors.
Educació: Entendre com els estudiants construeixen coneixements i com es poden dissenyar estratègies docents més efectives.
Comunicació: per millorar la comunicació interpersonal i intercultural.
El llibre clau de Lakoff sobre aquest tema és "No pensis en un elefant" (2004), que explica com els conservadors han utilitzat eficaçment els marcs mentals per influir en el debat públic als Estats Units.
L'any 2002 sortia un llibre similar d'uns altres autors sobre la mateixa qüestió i perspectiva. El llibre "The Way We Think: Conceptual Blending and the Mind's Hidden Complexities" de Gilles Fauconnier i Mark Turner explora la teoria de la integració conceptual, o blending, com a procés cognitiu fonamental per a la construcció de significat i la creativitat humana. El llibre argumenta que la ment humana no només opera amb conceptes preexistents, sinó que els combina i transforma per generar nous significats i comprensió. Aquest procés, que és en gran part inconscient, és clau tant per al pensament quotidià com per a les realitzacions creatives més excepcionals.
Aquí hi ha alguns dels punts clau del llibre:
El model de xarxa: El llibre presenta un model de xarxa per entendre com funciona la integració conceptual. Aquest model inclou espais mentals d'entrada (inputs), un espai genèric i un espai barrejat (blend). Els espais d'entrada són conceptes o situacions diferents que es volen combinar. L'espai genèric representa les estructures comunes entre els inputs. I l'espai barrejat és el resultat de la combinació, on s'integren elements dels diferents espais, creant una nova estructura.
La compressió de les relacions vitals: Un concepte central del llibre és la compressió de les relacions vitals. Aquestes relacions inclouen la causa-efecte, el temps, l'espai, la identitat, el canvi i la unicitat. La barreja sovint comprimeix aquestes relacions, creant connexions més directes i significatives a l'espai barrejat. Per exemple, un anunci que diu "Joey, Katie i Todd faran el teu bypass" comprimeix la complexa cadena de relacions causals i temporals en una sola acció mèdica a l'espai barrejat. Així, les connexions "outer-space" entre els espais mentals d'entrada, es condensen a relacions "inner-space" dins del blend.
La importància de la imaginació: El llibre posa de manifest que la integració conceptual és un procés imaginatiu que transforma la nostra realitat més fonamental. El significat va més enllà del joc de paraules, afectant la vida individual, grupal i el desenvolupament de l'espècie. L'exemple de les pràctiques sexuals humanes il·lustra com la construcció del significat i la imaginació tenen un paper essencial en l'elaboració d'aquestes pràctiques, que són diferents de les dels animals. La creació de noves pràctiques sexuals com els "image clubs" a Tòquio demostra com els espais d'entrada es combinen per crear nous significats complexos. La imaginació és un component crucial d'aquest procés, tant a la vida quotidiana com en la creació de significats excepcionals.
La projecció selectiva: La barreja no és una simple mescla d'elements, sinó que implica una projecció selectiva des dels inputs a l'espai barrejat. Les connexions entre els inputs són sistemàtiques i es basen en les intencions de la barreja i no en analogies òbvies. En l'exemple de l'"image club", les responsabilitats d'un professor en una aula no es projecten a la barreja, ja que el client no espera que la prostituta faci problemes de matemàtiques.
El paper dels marcs (frames): La teoria destaca el paper dels marcs en l'organització dels espais mentals d'entrada. El marc proporciona un context i una estructura que permeten entendre la relació entre els diferents elements. Per exemple, quan es conceptualitza que Pau i la Sally són pare i filla, el marc pare-filla organitza els inputs, donant com a resultat el rol de "pare de la Sally" al blend.
La comprensió de la identitat: El llibre argumenta que la identitat és una de les operacions mentals bàsiques. La comprensió de la identitat implica una compressió i descompressió constants que necessiten de la imaginació. Un exemple és el cas del antílop americà, que evolutivament va desenvolupar una velocitat excessiva per a escapar dels depredadors prehistòrics. Aquest cas mostra com la compressió de la identitat pot proporcionar comprensió de la història d'una espècie.
Els "connectors oberts": El llibre descriu els "connectors oberts" com un element clau en la construcció de xarxes conceptuals. Els connectors oberts poden ser dirigits explícitament per enllaços o gestos, i permeten afegir nova informació a la barreja. L'expressió "el cap de..." actua com un connector obert, que després es pot vincular a un individu o a un rol. Les expressions Y-of (ex: "el secretari de la dona del president de...") utilitzen aquests connectors per construir xarxes complexes de significat, i per a les quals hi ha una compressió per a una visió global.
La categoria com a recursió: El llibre examina com l'ús de la mateixa categoria per a l'entrada i la sortida d'un blend pot donar lloc a la recursió. La categoria "nombre" canvia al llarg de la història, però sempre actua com a entrada i sortida en la xarxa conceptual. Això permet que la integració conceptual pugui continuar de manera indefinida.
El paper de la forma lingüística: El llibre també analitza com la forma lingüística pot reflectir els processos de blending. Les construccions gramaticals són xarxes d'integració pre-comprimides amb connectors oberts disponibles per ser adjuntats. L'adjectiu "segur" pot tenir múltiples significats, depenent del context i de les connexions que s'estableixin en el blend. Per exemple, "dofí segur" pot significar un dofí que està protegit, un dofí que no fa mal, o un robot dofí que simula seguretat.
La compressió i la integració: El llibre argumenta que la compressió i la integració són principis fonamentals de la integració conceptual. La compressió permet reduir la complexitat, mentre que la integració permet combinar diferents elements en un tot coherent. Un exemple és la paraula "McJobs" que comprimeix i integra una gran quantitat d'informació en un sol terme.
La importància de la descompressió (unpacking): Un altre concepte clau és la descompressió, o unpacking, que és la capacitat d'un espai barrejat de provocar la reconstrucció de tota la xarxa conceptual. L'espai barrejat té la capacitat de servir com a dispositiu mnemotècnic, guiant-nos cap a l'activació de parts completes de la xarxa. Les incongruències en l'espai barrejat sovint faciliten la descompressió, ajudant a connectar elements del blend a les seves contraparts en els diferents inputs.
En resum, "The Way We Think" presenta una visió profunda de com la ment humana construeix significat mitjançant la combinació i transformació de conceptes. La teoria de la integració conceptual ofereix una eina poderosa per comprendre la complexitat del pensament humà, la creativitat i la comunicació.
Avui proposo un llibre important. Els que seguiu el blog ja sabeu que Lakoff és una referència clau per a comprendre tot allò que ens envolta. Trobareu totes les entrades aquí. Laimportància d'aquest llibre ve donada perquè ha estat escrit després d'una carrera acadèmica extraordinària i per tant en època de maduresa intel·lectual.
Llibre resumit amb IA.
El llibre "The Neural Mind: How Brains Think" de George Lakoff i Srini Narayanan, publicat el 2025, presenta una teoria sobre com el cervell pensa i com les idees i el llenguatge sorgeixen del circuit neural. La premissa fonamental del llibre, inspirada en una cita d'Antonio Damasio, és que les idees no són entitats abstractes o no físiques que suren en l'aire o són seqüències digitals, sinó que sorgeixen i resideixen en els circuits neurals que interactuen amb el món social i físic.
A continuació, es detallen els conceptes clau del llibre:
1. La Hipòtesi de la Ment Neural:
Les idees són circuits neurals: Totes les idees humanes són constituïdes per circuits neurals, essent tan part del nostre cos com el sistema immunitari. El pensament no es produeix neurona a neurona, sinó a un nivell de sistemes, on les neurones formen circuits simples i complexos.
El desafiament central: Com poden les idees, que es perceben com a no físiques, ser constituïdes per circuits neurals que són entitats físiques i electroquímiques?.
El cos és neural: El cervell està estructurat per connectar-se de manera òptima amb el cos. El cos està travessat per connexions neurals, incloent-hi el còrtex somatosensorial, el còrtex motor i els centres del dolor.
2. Mecanismes Clau del Pensament (Capítols 1 i 2):
Esquemes Encarnats (Image Schemas): Són idees primàries, compartides universalment, que sorgeixen de manera natural de l'experiència corporal (p. ex., esquemes per a "amunt" i "avall", "dins" i "fora", "moviment", "contingut", "part-tot"). S'utilitzen tant per estructurar la percepció com el raonament. Les persones cegues de naixement també els posseeixen.
Marcs Conceptuals (Frames): Són estructures mentals que organitzen el coneixement, definits per rols i escenaris (accions i esdeveniments). Presenten la propietat gestalt: l'activació d'una o més parts activa el tot. Tots els esquemes i marcs tenen aquesta propietat. Són majoritàriament inconscients i s'activen en entendre una paraula, fins i tot quan es neguen. El concepte modern de marc va sorgir de la investigació independent d'Erving Goffman (sociologia), Charles Fillmore (lingüística) i Marvin Minsky (informàtica).
Generalització Funcional: Sorgeix de manera natural perquè utilitzar un únic circuit general consumeix menys energia que caracteritzar neuralment cada cas específic. Hi ha una jerarquia de generalització al còrtex prefrontal: els conceptes més generals s'activen més cap a la part frontal (rostral), i els més específics cap a la part posterior (caudal).
Cascades: Són fluxos d'activació neural que travessen diverses àrees del cervell, definits per circuits fixos que dirigeixen el flux. Un exemple és el procés de lectura, que "reaprofitament" la circuiteria evolucionada per reconèixer formes i objectes.
Zones de Convergència-Divergència (ZCDs): Són llocs on els circuits en cascada s'entrecreuen. Les ZCDs integren i controlen l'activació d'informació computada en altres regions cerebrals, formant jerarquies i connexions heteràrquiques. No contenen representacions de les idees en si, sinó que controlen les activacions d'ensembles neurals en altres llocs mitjançant la unió neural. Aquesta evidència refuta la "metàfora del magatzem" per a la memòria i el coneixement.
Del Control Motor al Pensament: La circuiteria neural per al control motor complex s'ha "reaprofitat" (exaptat) durant l'evolució humana per a dos propòsits: entendre accions i esdeveniments conceptualment i estructurar el raonament i el llenguatge. La "sorpresa" és que l'aspecte lingüístic (l'estructura conceptual de les accions i esdeveniments) és control motor. Els X-Nets (xarxes que executen accions) modelen aquestes seqüències d'accions i són fonamentals per a l'aspecte lingüístic i el concepte d'acció amb propòsit.
Metàfora Conceptual: Una forma de pensament en què un domini abstracte (domini objectiu) s'entén en termes d'un domini més concret (domini font). Són majoritàriament inconscients. Les metàfores primàries (p. ex., "els propòsits són destinacions") sorgeixen de correlacions repetides en l'experiència encarnada. Els circuits mapen rols del domini font a rols corresponents del domini objectiu.
Metonímia Conceptual: Un procés cognitiu on un rol en un marc representa un altre rol en el mateix marc o el marc complet (p. ex., "l'hamburguesa vol el seu compte" on el plat representa el client).
Integració Conceptual (Blending): Un mecanisme mental per combinar idees, resolent contradiccions i creant wholes integrats. Aquest procés és central per a la consciència i gran part de la imaginació.
Categories: Són significatives i complexes, definides per propietats, prototips i conceptes de nivell bàsic. Moltes són "radials", amb un cas central i variacions sistemàticament relacionades.
3. Mecanismes Neurals del Pensament (Capítol 3):
Disparament Neural: Es descriuen els detalls del disparament d'una neurona (alliberament de neurotransmissors, polarització, potencial d'acció, etc.). L'enfortiment sinàptic (aprenentatge hebbian), on les sinapsis s'enforteixen quan les neurones pre i post-sinàptiques es disparen juntes, és fonamental per a l'aprenentatge i la formació de circuits.
Model Computacional Neural Estructurat (fSNC): Un model que serveix de "pont" entre les propietats computacionals funcionals del sistema neural encarnat i les propietats computacionals del sistema conceptual-lingüístic.
Tipus Bàsics de Circuits Neurals Hipotetitzats:
Circuits Gestalt: Permeten que l'activació d'una part activi el tot i viceversa.
Circuits d'Unió (Binding Circuits): Identifiquen dos elements diferents de dos esquemes o marcs com la mateixa entitat (p. ex., el client d'un negoci i el comensal d'un restaurant són la mateixa persona). Són bidireccionals.
Circuits de Mapeig: Projeccions asimètriques d'un element d'un domini (font) a un element d'un altre domini (objectiu), com en les metàfores.
Circuits de Control i Coordinació: Orquestren comportaments complexos acoblant el processament perceptual i motor. Poden implicar "bucles" i "paquets" d'accions.
Circuits Integratius: Mecanismes per formar circuits complexos i localitzar el seu control, activant o inhibint combinacions de nodes de control i portes. Tenen la capacitat de construir complexitat estructurada de manera recursiva.
Simulació: Gran part de la comprensió humana es produeix mitjançant la simulació imaginativa utilitzant el nostre sistema neural encarnat. La memòria no es "emmagatzema" sinó que és una simulació parcial activada i "omplerta" per la circuiteria existent.
4. Llenguatge Neural (Capítol 4):
El Llenguatge és Significatiu i Encarnat: El llenguatge es vincula a les idees i utilitza la mateixa circuiteria neural que les idees. El llenguatge natural és inherentment significatiu i no es pot deslligar de l'experiència encarnada, les emocions i la cognició social.
Gramàtica de Construccions: Sosté que el llenguatge consisteix en parells de forma lingüística i significats dels sistemes conceptuals. Les construccions són circuiteries neurals complexes per al significat, la forma i la seva unió.
El poder de les idees en la gramàtica: La circuiteria neural per a les idees és suficient per caracteritzar el llenguatge.
Lèxic i Gramàtica: Totes les paraules es defineixen en relació amb marcs conceptuals. Les categories gramaticals (nom, verb, etc.) són categories de formes que s'aparellen amb significats mitjançant "doblets gestalt" [271, 303t].
Integració en la Gramàtica: Els circuits d'integració s'utilitzen per formar wholes lingüístics integrats a partir de parts (p. ex., "won't you" de "will not you"). Exemples complexos com "reusable wine cork" mostren com s'integren múltiples marcs i unions neurals per crear significats complexos i coherents.
Optimització Neural: En l'aprenentatge del llenguatge, quan la forma s'aparella amb un significat ja après, la forma pot ser optimitzada neuralment (p. ex., omesa o escurçada). Això explica fenòmens com la "instanciació nul·la".
Contrast de dos tipus de llengües: Leonard Talmy i Dan Slobin van distingir entre llengües que prioritzen el "manera de moviment" (com l'anglès) i les que prioritzen el "canvi d'estat" (com l'espanyol) en els seus verbs. Aquesta diferència es reflecteix en com els doblets neurals vinculen significat i forma.
5. La Propagació de les Idees i la Fonologia Neural:
Memes com a Circuits Neurals: Les idees ("memes") es propaguen mitjançant el reclutament neural i l'enfortiment per l'ús.
Fonologia Neural: Els fonemes i els telèfons es caracteritzen per circuits d'integració capaços d'activar totes les seves "característiques distintives" (p. ex., vibració de les cordes vocals per a la sonorització) que vinculen la boca amb el còrtex auditiu.
En resum, el llibre proposa una visió de la ment on la major part del pensament és inconscient, el llenguatge està profundament lligat a idees encarnades, i els mecanismes neurals són els que creen la nostra realitat experimentada, fins i tot fenòmens com el color. L'obra representa un pas significatiu en la recerca científica per comprendre com els nostres sistemes neurals constitueixen el pensament i el llenguatge.
Today I would like to quote a clever analysis of US health reform. Just as an alert for any other country that wants to start a similar process.
Solving a Social Science Puzzle
In 2009, when President Barack Obama chose the policy provisions for his health care plan, polls showed that most provisions (e.g., no preconditions, choice of plans) were supported by 60–80% of Americans. Yet, when the whole plan was polled, fewer than 50% supported it. Why? Why the disparity between the parts and the whole, when the whole literally equals the sum of the parts?
The answer is straightforward from the perspective of real reason. When President Obama came out with the provisions of his health care plan in early 2009, the conservatives decided to attack it not on policy grounds but on moral grounds. They chose two areas of morality: Freedom (“government takeover”) and Life (“death panels”). And they repeated over and over that “Obamacare" (naming matters) was a government takeover that was a threat to individual freedom, with death panels that were a threat to life itself.
Note that the policy provisions were about the everyday details of dealing with one’s HMO. They were in the Practical Health Care Details frame. The conservative attack was in the Morality frame, activating freedom and life. The conservatives understood that all politics is moral, that political lead- ers all say they are doing what is right, not what is wrong.
The policy details and the moral attack were in different frames, located in different parts of the brain. From the perspective of real reason, the whole health care act was, for those with a conservative worldview, not equal to the sum of its policy parts. Conservatives and independents (actually biconceptuals, who are progressive in some respects and conservative in others) had their conservative moral worldview activated by the conservative moral attack. This separated the moral whole from the practical parts.
For progressives, their morality and the practical details fit together; for conservatives and biconceptuals (aka “independents”), they were different subject matters.
Such an explanation is natural when you think in terms of the brain and frame-circuitry. It is not possible when you think in terms of the logic of Enlightenment reason, where the whole is necessarily (logically) the sum of the policy parts
PS. You may find former posts about George Lakoff's work on cognitive science, here and there.
PS. This is the coda of the first chapter of the book. The whole chapter is a must read for those interested in "brain circuitry", language, metaphors and politics.
My speech at Reial Acadèmia de Medicina de les Illes Balears
Aspectos clave para la mejora de la salud poblacional, una agenda para la acción
Quisiera agradecer en primer lugar la oportunidad de ofrecerles hoy unas reflexiones sobre las cuestiones fundamentales para la mejora de la salud poblacional y algunas pistas para llevarlas a la práctica. La salud y el bienestar de una población toma como punto de referencia inicial la esperanza de vida. Tenemos buenas noticias en este sentido, en Balears en los últimos 15 años, la esperanza de vida ha aumentado una media de 3 años. Para los hombres se sitúa en 80,9 años y para las mujeres en 85,8. Sin embargo, el dato clave es la esperanza de vida en buena salud. Que para los hombres está en 69,2 y en las mujeres en 68,2 (con datos referidos a 2016). Es decir que los hombres pasan el 85% y las mujeres un 79% de la vida en buena salud, es decir en sin limitaciones funcionales o discapacidad. Diez años antes, en 2006, los hombres vivían en buena salud 61 años, un 78% de su vida y las mujeres 60, un 72% de su vida. En 10 años se ha aumentado la vida en buena salud en 7 puntos. Este es un hito dificil de replicar en el futuro porque podemos esperar una tasa marginal de crecimiento más limitada.
Se confirma pues que en la pasada década el mayor aumento se ha producido en los años de vida en buena salud, casi 3 veces más que el aumento de la esperanza de vida al nacer. Este dato debemos recordarlo como fundamental. Interesa la longevidad pero todavía más la calidad de vida en términos marginales. Hasta aquí, he hablado de la media, sin embargo desconocemos como se distribuye este nivel de salud con precisión.
Además convendrá recordar que este cambio ha coincidido en buena parte con la gran recesión económica que hemos vivido. Una situación económica excepcional que en resumen y para referirnos a los mismos años anteriores (2006-2016) la renta per cápita aumentó tan sólo un 3% en Balears. Y además, el nivel de desigualdad económica de las familias se ha agravado como no habíamos conocido nunca en tan poco tiempo. La OCDE ha mostrado que si medimos la desigualdad mediante los cambios en renta disponible, el Estado Español encabeza el conjunto de los 30 países, con un fuerte diferencial. Esta ha sido una situación desconocida para toda nuestra generación que habíamos vivido en un proceso continuado de crecimiento económico. El resultado es que a fecha de hoy el peso de la clase media se ha reducido, mientras que el de las clases bajas ha crecido en la misma proporción. Aun así, la clase media todavía representa el 58% de la población de Balears en 2017.
Es cierto que en unos momentos de cambio económico y social acelerado, el sector salud se vea afectado de forma profunda dada su relevancia en los ciudadanos. Y también es bueno recordar que todos aquellos que anunciaban que el gasto sanitario crecería de forma natural porque la tecnología y el envejecimiento era imparables, es bueno recordarles precisamente que no ha sido así. Hemos tenido envejecimiento en esta década pasada, ha habido innovación tecnológica y hemos conseguido mejorar la esperanza de vida en buena salud con una restricción presupuestaria absoluta, desconocida por muchos de nosotros. Todos los que pregonaban que el gasto era inevitable ahora deberían analizar detenidamente lo que ha sucedido realmente, pero desafortunadamente las dinámicas coyunturales evitan tal reflexión. El gran economista de la salud, Bob Evans, en los años 90 ya había afirmado que la inevitabilidad del gasto sanitario era una falacia, la gran recesión ha tenido la ocasión de confirmarlo.
Conviene reflejar además que la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario público se ha mantenido durante estos años. Este es un hecho más que notable, que hay que destacar en un contexto adverso.
Nos encontramos ante un sistema de salud que alcanza unos resultados buenos, más que notables con los recursos que dedicamos. El gran periodista Antoni Bassas decía: Cualquiera que haya ido por el mundo, y no sólo para países más pobres que Cataluña, sino también para países de la Unión Europea, reconocerá que con recortes o sin, en materia de sanidad no sabemos lo que tenemos. Cientos de millones de personas en todo el mundo darían lo que no tienen para poder llevar en el bolsillo una tarjeta que los cubre como nos cubre a nosotros nuestra tarjeta sanitaria.
Estoy convencido de que la mayoría de los que estamos aquí compartimos sus palabras. Entonces, podemos preguntarnos qué justifica que la sanidad sea motivo de tanta controversia, que se nieguen los hechos y que se haga un uso partidista de los argumentos políticos. Esto tiene que ver con varios factores, pero dejadme que en destaque dos: "los medios" y "los marcos de referencia". Vivimos en un tiempo donde la política está secuestrada por lo que Neil Postman tildaba de "show business". Este gran sociólogo escribió en 1985 un libro premonitorio muy recomendable, titulado: "Divertirse hasta morir, el discurso público en la era del show business".
Decía al final del libro: Lo que yo sugiero es lo que decía también Aldous Huxley, estamos en una carrera entre la educación y el desastre, y necesitamos entender la política y la epistemología de los medios de comunicación. Lo que aquejaba a la gente del El mundo feliz no era que estuvieran riendo en lugar de pensar, sino que no sabían de qué estaban riendo y porqué habían dejado de pensar ". Este es un texto escrito antes de la existencia de internet y las redes sociales. No añadiré nada más. La banalización de la cultura y de la política se ha impuesto y nos conviene volver al espíritu crítico fundamentado y al debate respetuoso, aquel que nos hace progresar como sociedad y como personas.
La segunda cuestión que quería destacar proviene de la ciencia cognitiva, en concreto del profesor de Berkeley, George Lakoff y que ahora es conocido por su libro "No pienses en un elefante". Dice: Los marcos de referencia son estructuras mentales que conforman nuestro modo de ver el mundo, conforman los objetivos que nos proponemos, los planes que hacemos, nuestra forma de actuar y lo que cuenta como resultado bueno o malo de nuestras acciones. En política, los marcos conforman nuestras políticas sociales y las instituciones. Cambiar nuestros marcos es cambiar todo esto. Los marcos de referencia no pueden verse ni sentirse, forman parte del inconsciente cognitivo, estructuras de nuestro cerebro a las que no podemos acceder conscientemente, pero que conocemos por sus consecuencias: nuestra forma de pensar y lo que se entiende por sentido común.
Sigo los trabajos de George Lakoff desde hace años y estoy convencido de que nos puede proporcionar la clave para comprender qué está sucediendo en la política y la gestión sanitaria: nos encontramos ante un nuevo marco de referencia que lucha con lo que hemos convivido durante muchos años y que nos mantenía en lo que los psicólogos llaman "zona de confort".
***
Hace tiempo un periodista me preguntaba, me decía Pere, qué crees que necesita el sistema de salud catalán: más financiación o mejor organización?. Yo le dije que la respuesta no era posible lo uno sin lo otro, necesitábamos ambas cosas. Él sin duda quería un titular, y eso ya no cabía. Hay que estar atento a los falsos dilemas y no dejarnos embaucar.
Necesitamos más financiación si somos capaces de demostrar cuál es el valor marginal obtenido de cada euro adicional gastado. De lo contrario me resisto a señalar cuál es el nivel de financiación necesario y cuidadoso. Sin embargo, ya sabemos que el debate sanitario pivota demasiado sobre cuánto dinero nos gastamos y demasiado poco en que obtenemos a cambio. Demasiado en la financiación y poco en la organización.
Por otro lado, hace más de tres décadas que una Constitución dijo que los ciudadanos éramos iguales ante la ley, pero en cambio podemos observar que cuando hay concierto económico, unos ciudadanos pueden gastar en sanidad pública un 40% más que nosotros en el marco de un mismo Estado de Derecho. Lo que tenemos desde entonces es un estado del revés, una chapuza. En un estado del revés nadie puede pensar seriamente en criterios objetivos, ni fijar prioridades, primero hay que ponerlo del derecho. Esto no ha sido posible desde hace muchas, muchas décadas.
Por lo tanto necesitamos mejor financiación en un marco donde podamos priorizar los recursos para alcanzar un valor mayor en salud, y esto sólo será posible en un marco político de referencia nuevo.
***
Pero al mismo tiempo necesitamos mejor organización. Y permítanme una autocita, esta vez del 2001. En un artículo en la revista Fulls Económics del Sistema Sanitari, junto con el amigo Jordi Calsina, escribimos un artículo titulado: "Más allá de la separación de funciones: las organizaciones sanitarias integradas ". Hace dieciocho años que algunos ya nos habíamos dado cuenta de que había que cambiar de marco de referencia en el aspecto organizativo. Han pasado años y nos hemos mantenido en una "zona de confort". Había que ir más allá de la separación de funciones para que algunos vemos que era un concepto difuso, complicado de llevar a cabo en la práctica en un entorno donde la transferencia de riesgo sólo se sostiene sobre el papel. Y proponíamos las organizaciones sanitarias integradas en la medida que cambiaba la lógica de la compra de servicios por el compromiso con la salud de la comunidad por parte de todos los proveedores.
He estado siguiendo y todavía sigo de cerca el esfuerzo hecho desde Palamós por los Servicios Sanitarios Integrados del Baix Empordà, enfocado hacia una visión de servicio integradora. No es por casualidad que un residente distinguido como el novelista Tom Sharpe escribía con claridad en The Guardian sobre la calidad de servicio que recibió y consideraba que nunca el NHS lo hubiera tratado igual. Más allá de esta anécdota, si me preguntaran por un modelo organizativo apropiado sería este, evidentemente como siempre mejorable.
Tenemos un sistema público de salud con unas características organizativas singulares destacables, citaré dos solamente. La primera es la planificación de recursos, el mapa sanitario, la condición previa a cualquier desbarajuste inversor y al exceso de capacidad instalada que suele suceder en entornos privados. La segunda es la inexistencia del pago por acto médico, motivo de fragmentación, sobrediagnóstico y exceso de tratamiento a muchos sistemas de salud. Aquellos que aún lo aplican luchan por una alternativa.
Ahora bien, el ejercicio responsable de la gobernanza de las organizaciones ha sido posiblemente la pieza más olvidada del engranaje del sistema público de salud. Algunas de las controversias del momento nos las hubiéramos podido ahorrar si hubiéramos dedicado más esfuerzos a estructurar la función de gobierno. Como siempre generalizar tiene riesgos, y por lo tanto ha habido casos ejemplares de gobernanza pero que en mi opinión han sido aislados.
***
Y llegados hasta aquí, hay que recordar las singularidades del entorno de la gestión sanitaria. En Jeffrey Harris, economista y médico, profesor del MIT y internista al Hospital General de Massachussets escribió en 1977 un extraordinario artículo titulado: "La organización interna de los hospitales, algunas implicaciones económicas". Tengo que confesar que fue uno de los primeros artículos de economía de la salud que leí y que me impactó. Pero no sólo a mí, es uno de los artículos más referenciados que hay a fecha de hoy. Esencialmente en Jeffrey Harris dijo en otras palabras, algunas cosas que sabemos los que hemos sido gerentes de hospital. Él sugería que el hospital en realidad son dos empresas: la administrativa y la médica. En esta organización dual hay un conjunto de reglas implícitas de asignación de recursos. La controversia se produce cuando la demanda médica supera la capacidad ofrecida por la administrativa. Nos enfocamos demasiado a analizar la parte administrativa y no tanto a la médica. Y terminaba señalando que hay una nueva organización interna de los hospitales.
Ahora si tuviera que reescribir el artículo seguro que iría más allá de los hospitales y pensaría en organizaciones sanitarias integradas. Considero que Harris acertó en el diagnóstico pero se quedó corto en la terapia, se quedó a medias. Hay que repensar muy seriamente la posición de los médicos dentro de la organización sanitaria. Estoy convencido de que el encaje actual chirría, y las propuestas para avanzar son limitadas. Después de observar modelos alternativos, he llegado al convencimiento de que la relación laboral de la profesión médica en un convenio colectivo difícilmente encaja con la realidad de la tarea, el talento y los resultados que se esperan. Si dentro de la relación laboral tengo dudas, imaginen los que tendré si hay una atribución funcionarial vitalicia, en propiedad, como lo llaman. A fecha de hoy todavía tengo pendiente de encontrar a alguien que me justifique que un médico debe ser funcionario con un argumento convincente.
Para enfocar una visión alternativa, es necesario comprender la profesión médica en el marco organizativo del sistema de salud con las coordenadas inherentes del profesionalismo.
Hay que ser precisos en lo que estamos hablando. Entiendo el profesionalismo más allá de la autonomía estricta y sesgada que algunos defienden. Para profesionalismo quiero decir: (1) altruismo, en caso de conflicto de interés entre intereses profesionales y los de los pacientes, hay que decantarse en favor de los pacientes, (2) un compromiso en la mejora, los profesionales deben actualizarse en el nuevo conocimiento y su incorporación a la práctica (3) revisión entre colegas, los médicos deben ser capaces de supervisar el trabajo de los colegas, para proteger a los pacientes y (4) los médicos deben incorporar el criterio de eficiencia social en las decisiones clínicas.
Si pensamos en una integración asistencial exitosa, necesitamos que la coordinación y motivación en el ámbito clínico sea máxima. En la actualidad, muchos de los avances obtenidos han tenido relación con la capacidad de liderazgo y la cultura organizativa, aunque los incentivos explícitos han sido escasos. La prueba definitiva de que puede llegar más allá en la integración es cuando los profesionales se implican porque más allá de los atributos del profesionalismo, sienten que su esfuerzo se ve compensado y respetado. Muy a menudo, la segunda cuestión toma más importancia que la primera, quiero decir que el respeto ocupa una posición superior a la compensación material. Valorar el trabajo bien hecho, reconocerlo, es fundamental en el entorno profesional. En esto, la sociedad profesional es capaz de hacerlo mejor que tal como lo hace la parte administrativa de la organización hoy en día.
***
Estamos asistiendo a un cambio profundo en la "función de producción de salud". En el libro del cardiólogo Eric Topol titulado "El paciente te atenderá", quiere señalar las nuevas capacidades de decisión de los pacientes con su enfermedad. Evidentemente se trata de una provocación, en la medida que uno va avanzando en el libro, explica la importancia de la profesión médica ante la nueva complejidad de información y conocimiento ingente. La medicina estratificada o de precisión está empezando y no podemos quedar al margen, la tenemos entre nosotros y debemos preguntarnos si estamos dispuestos a que sea la tecnología la que cambie las organizaciones o si somos nosotros los que tenemos que mandar este cambio desde las propias organizaciones. Personalmente creo que necesitamos aplicarnos seriamente a identificar cuál es el mejor modelo organizativo para la nueva medicina, antes de que la nueva medicina nos haya condicionado a todos. Estamos a tiempo, pero vamos atrasados. Por ahora, soy incapaz de ver ninguna reflexión profunda en este sentido aquí cerca.
Lo que si que podemos hacer hoy es saber dónde estamos, y en qué marco de referencia queremos situarnos. Ya hablé antes de cómo pasamos de las funciones de compra y provisión al marco de la integración asistencial. Ahora conviene entender qué significa el marco de la salud poblacional y cuál es el equipaje necesario para el trayecto. La cuestión fundamental detrás de todo debate de política sanitaria es como lograr un mejor nivel de salud para la población y cómo reducir las diferencias en salud existentes que sean evitables e injustas. Podríamos también llamarlo en términos estadísticos, como aumentar la media y reducir la varianza.
Cuando Stoddart y Kindig definieron el término salud poblacional querían ir más allá de la salud pública convencional. Y precisamente se referían a los resultados de salud de un grupo de personas incluendo la distribución de tales resultados en el grupo. Nos fijamos demasiado en la media y descuidamos la distribución. Ellos enfatizaban especialmente en lo segundo, en como reducir diferencias en salud. Y cual sería la diferencia de la salud poblacional con la salud pública? Mientras la salud pública trata de prevenir epidemias, limitar riesgos ambientales o impulsar comportamientos saludables (prevención y promoción de la salud), en la salud poblacional se parte de la aproximación de salud en todas las políticas para avanzar hacia nuevos instrumentos que tengan impacto real en la población. Hasta aquí uno diría que resulta familiar. En Catalunya por ejemplo el plan interdepartamental e intersectorial de salut pública (PINSAP) pretende precisamente este objetivo, o dentro de él el proyecto Comsalut, pretende orientar orientar el sistema de salut hacia la promoción de la salud y la salud comunitaria. La ejemplaridad del proyecto es indudable del mismo modo que lo es su infradotación de recursos que limita seriamente su impacto en la práctica.
Cuales serían los instrumentos a tener en cuenta para avanzar en la salud poblacional?
Fundamentalmente el punto de partida pasa necesariamente por monitorizar la salud de la población. Hemos basado fundmentalmente los planes de salud en la información de salud percibida a través de las encuestas de salud. La esperanza de vida en buena salud se basa en percepción subjetiva. Ahora bien, necesitamos contrastar si la percepción subjetiva se corresponde con la realidad objetiva de la enfermedad. En un estudio reciente que acabamos de finalizar en Palamós y que se publica en Gaceta Sanitaria mostramos como el 27% de las personas con 2 enfermedades crónicas o con condiciones de salud complejas afirman tener buena salud cuando son encuestados. Es decir informan parcialmente o distorsionadamente de su situación cuando son entrevistadas. Las implicaciones de este resultado son fundamentales para la gestión de la salud poblacional y sobre como las políticas sanitarias descansan sobre un sesgo informativo relevante.
Los registros de morbilidad han mejorado sustancialmente, sin embargo desaprovechamos las oportunidades que ofrece la agregación de información. La estratificación del riesgo a partir de la información de morbilidad es el punto de partida. Es a partir de tal categorización que es posible establecer la modelización predictiva tanto del curso de la enfermedad como de sus costes. En Palamós, una vez más hemos mostrado como una vez conocida la concentración de costes, lo fundamental es predecir la persistencia. Es decir si sabemos el 5% que acumula cerca del 45% del total de costes sanitarios, podemos predecir en qué medida seguiran estando en los siguientes años en este mismo grupo con un área bajo la curva de 0,89 el primer año.
La segunda cuestión es la monitorización de la asistencia. Cuando un médico ve a un paciente, sus resultados se relacionan con la evolución de este paciente o con el grupo de pacientes del médico. Necesitamos medir los episodios de enfermedad, entender como un paciente para un determinado episodio es tratado por distintos profesionales y cual es su resultado en una cohorte dinámica. Necesitamos agregar esta información para conocer el impacto, para mejorar la media y reducir la variación. Kaiser Permanente mostró en el caso de rofecoxib como un medicamento aprobado podía provocar riesgo cardiovascular y muerte y finalmente se retiró del mercado después de que posiblemente sucedieran 28.000 muertes. Esto fue posible por la agregación de información sobre resultados adversos sobre una población de un millón y medio de habitantes. Se vio que los que recibían la dosis máxima de rofecoxib tenían tres veces más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio o muerte súbita, en comparación con las personas que habían tomado antiinflamatorios. Otro ejemplo más próximo lo tenemos en el self-audit de la prescripción farmacéutica que puso en marcha Arantxa Catalán en el ICS. La agregación de la información farmacéutica permitió monitorizar pacientes crónicos polimedicados y prevenir efectos adversos. Todo ello empezó hace más de 10 años. En ambos casos no se hablaba de Big Data, pero en el fondo ya se estaba en ello.
La tercera cuestión es la monitorización de los determinantes de la salud. Si admitimos la perspectiva de salud en todas las políticas, necesitamos al mismo tiempo entender cual es el impacto y evolución de las decisiones y acciones sobre entorno físico (mediio ambiente), socioeconómico (educación, empleo, apoyo social y comunitario, vivienda). Pero asimismo convendría establecer programas para la evaluación del genoma poblacional. El ejemplo de Geisinger en Estados Unidos muestra como después de analizar a 200.000 personas, ha sido posible detectar un 4% de población que podía ser susceptible de tratamientos específicos y fundamentados.
La cuarta cuestión es la relativa al comportamiento individual frente a la salud y los riesgos para la salud. Recientemente la OCDE acaba de publicar un manual de instrucciones sobre la cuestión. Bien en realidad, se trata de una aproximación, un intento. Hace más de una década que se habla del pequeño empujón pero sabemos poco de cómo llevarlo a la práctica. Si lo fundamental es definir una arquitectura de elección, en entornos complejos esto resulta casi impracticable. Así pues que debemos estar atentos a lo que funciona y a lo que no. Resumiendo mucho, la salud depende de nuestras decisiones y comportamientos, de factores económicos y sociales, factores físicos y medioambientales, de la asistencia sanitaria y de la genética. ¿Qué parte corresponde a cada uno es compleja de averiguar. Un profesor de Wisconsin, David Kindig al que sigo habitualmente, sitúa el peso de los comportamientos en un 30% del total (decisiones individuales). Y sabemos que incluso, en la genética podemos influir en la medida que nuestros hábitos condicionan también generaciones futuras, la herencia epigenética es fuente de expresión del genoma de nuestros descendientes.
Si el nivel de salud es fruto de todos estos factores que a la vez dependen de cada uno de nosotros y de la colectividad, entonces el paradigma clásico de la producción, donde hay uno que ofrece los servicios -el productor, el sistema de salud- y uno que los recibe - el consumidor- se encuentra en lejos de lo que hay que tener en cuenta a fin de producir más salud.
El compromiso con la propia salud significa tomar decisiones que contribuyen a mantenerla y mejorarla. Hay riesgos que podemos evitar y está a nuestro alcance. La dificultad aparece en la medida en que "somos personas humanas".
La capacidad cognitiva humana viene impulsada por dos "sistemas": (Estos "sistemas" no existen físicamente, pero el modelo funciona bien para explicar y predecir fenómenos!)
- Sistema 1: funciona de forma automática y rápidamente, con poco o ningún esfuerzo y sin sentido de control voluntario (Operaciones automáticas) .La mayoría del tiempo, nuestra capacidad cognitiva viene impulsada por el sistema 1, y de forma bastante eficiente
- Sistema 2: dedica atención actividades mentales que requieren esfuerzo (Operaciones que requieren control). Aparece cuando las decisiones o acciones se vuelven complejas y necesitan atención, con exigencia de «concentración». Es mucho más lento.
Ambos sistemas están activos cuando estamos despiertos.
• El Sistema 1 se ejecuta automáticamente (sin esfuerzo)
• El Sistema 2 se encuentra en modo de bajo esfuerzo, y sólo se utiliza una pequeña parte
• El Sistema 1 genera impresiones, intuiciones, sentimientos, intenciones
• El Sistema 2 en general las acepta
• El Sistema 2 también controla continuamente el comportamiento.
Pero cuando el Sistema 1 se encuentra con una dificultad, pide al Sistema 2 que le ayude:
- Cuando se detecta un problema difícil
- Cuando se detecta algo inesperado o improbable
- El Sistema 1 no se puede detener. Funciona con una heurística determinada y presenta sesgos.
Todo ello puede representar un comportamiento alejado de la racionalidad que el sistema 2 no necesariamente detecte. Una de sus principales características es la pereza, el rechazo a invertir más esfuerzo que el estrictamente necesario. Mientras no se detecta algo raro, se limita a seguir las impresiones del Sistema 1.
Uno de los descubrimientos importantes de los psicólogos cognitivos en las últimas décadas es que cambiar de una tarea a otra representa esfuerzo, y especialmente bajo la presión de la inmediatez. Si así es como funcionamos, entonces las estrategias que presuponen la toma de decisiones racionales entran en contradicción. Siempre se ha pensado desde las estrategias de salud pública que un individuo bien informado, tratará de tomar decisiones que maximicen su beneficio de salud (y en esto se fundamentan las actuaciones en educación sanitaria y difusión de información, necesarias pero no suficientes ).
Las personas humanas tenemos muchos sesgos cognitivos en la toma de decisiones y la economía del comportamiento ha revisado el paradigma convencional del "consumidor racional" que satisface sus intereses, y busca explicar porque somos predictiblemente irracionales. Ante ello considera que es posible diseñar una arquitectura de elección que nos permita superar tales sesgos. Tema controvertido al que no entraré en detalle. En cualquier caso entender el comportamiento individual ante la salud es fundamental incluso antes de hablar de determinantes sociales.
Por lo tanto, somos responsables de nuestra salud en cuanto a decisiones y comportamiento, somos responsables de exponernos a riesgos evitables, al tiempo necesitamos un pequeño empujón (aunque todavía no sabemos como formalizarlo con precisión).
La implicación familiar y comunitaria en la salud se encuentra también en el núcleo de la mejora de la salud. La adquisición de hábitos saludables comienza en la familia. El apoyo y afecto en caso de enfermedad o dependencia contribuye decisivamente. A la economía comportamental le preocupa el gregarismo, herd effect, porque se encuentra en el origen de muchas decisiones por defecto que tomamos. Somos responsables pues de contribuir a crear entornos saludables cercanos y de evitar riesgos extremos.
Precisamente nos encontramos en un contexto que David Courtright ha calificado de capitalismo límbico, en su último libro titulado “The age of addiction”. Explica que las historias de placer, vicio y adicción están relacionadas, y describe los fundametnos de la adicción. El capitalismo límbico se refiere a un entorno económico, tecnológicamente avanzado pero regresivo socialmente en el que las empresas impulsan el consumo excesivo y la adicción. Y esto lo hacen enfocando al sistema límbico, a la parte del cerebro responsable de los sentimientos y la reacción rápida. Es allá donde las neuronas hacen posible el placer, motivación y funciones críticas para la supervivencia. El capitalismo límbico es un producto de la evolución cultural. Otros autores se han referido al mismo fenómeno hablando de determinantes comerciales de la salud. El libro lleva de subtítulo “como los malos hábitos son el origen de un gran negocio”. Y el índice uno ya puede imaginar que repasa alcohol, tabaco, drogas de abuso, alimentos, juego, adicción digital para terminar con una llamada contra los excesos. La sociedad necesita ser capaz de limitar el desarrollo del capitalismo límbico mediante una regulación adecuada. El caso de los opioides en Estados Unidos es desde mi punto de vista un ejemplo claro de capitalismo límbico que además cierra el círculo, crearon la adicción y además generaron negocio fraudulento curándola. Ambos aspectos han sido demostrados. Debemos estar atentos a que no haya contagio próximo de esta epidemia.
La quinta cuestión se refiere a la organización y el talento necesario para mejorar la salud poblacional. Los departamentos de salud pública han estado dirigidos por epidemiólogos. La orientación hacia la salud poblacional requiere multidisciplinariedad, atender a una combinación de capacidades y talento procedente de la Epidemiologia y Medicina, por supuesto, con el Derecho, la Economía, la Política y la Ética. La semana pasada en Catalunya con el impuesto sobre bebidas azucaradas en exceso hubo una acción clara, ante un recurso por defecto de forma se declaró nulo, pero el gobierno volver a aplicar del impuesto subsanando la cuestiones. Los aspectos regulatorios y legales tienen una importancia capital. Entender el impacto en términos del coste-efectividad de las medidas en salud poblacional obliga a análisis que han sido marginales hasta el día de hoy. O los aspectos éticos, igualmente relevantes. La gestión de la salud poblacional necesita permeabilizarse tanto dentro del sistema de salud como fuera y en este sentido hay que conseguir en términos del gobierno, la adecuada interacción que permita la salud en todas las políticas.
He resumido en cinco los aspectos por donde empezar: monitorización de la salud, monitorización de los determinantes de la salud, monitorización de la asistencia y prestaciones, comportamiento individual frente a la salud y los riesgos y la nueva organización para la salud poblacional. Pero hay más cuestiones, por ejemplo una vez resuelta la monitorización cabe pasar a las recomendaciones y la acción.
Kindig, el salubrista que promovió el concepto de salud poblacional, publicó un libro titulado “Purchasing population health” a finales de los 90. Sin duda, desde mi punto de vista lo más desacertado era el título porque enfatizaba una perspectiva mercantilista de la salud totalmente evitable. En realidad el libro y algunos artículos adicionales, se dirigían mostrar que los recursos económicos deberían asignarse con el criterio de mejora de la salud poblacional. Es decir, en lugar de financiar en base a servicios asistenciales recibidos, convendría asignar capitativamente los recursos a una entidad que gestionara la salud poblacional con un indicador último de referencia: la esperanza de vida en buena salud. La idea es sugerente, pero hay una distancia importante para llevarla a la práctica porque desconocemos todavía cuales son los factores que determinan marginalmente el resultado o que lo confunden y cuales son los incentivos que funcionan. Ahora bien, avanzar en la medida de la esperanza de vida en buena salud en areas geográficas pequeñas sería un primer paso.
El reto de la salud poblacional va más allá del sistema de salud y de la política sanitaria. En el parlamento debe confluir en un debate respetuoso, profundo, fundamentado, que busque el consenso y evite la polarización; el gobierno debe captar el mayor talento para una regulación y gestión de la salud poblacional; las organizaciones deben dar respuesta a la atención de calidad con un nuevo marco de referencia; los clínicos deben encajar a la organización guiados por el profesionalismo; los ciudadanos deben asumir la responsabilidad ante su salud y hacer sentir su voz para contribuir a la mejora del sistema.
Hasta aquí pues los mensajes clave que deseaba mostrarles. Esta conferencia ya está publicada en mi blog: econsalut, por si están interesados en revisar su contenido con detalle.
El escritor norteamericano Henry Mencken dijo: “Para cada problema complejo hay una solución que es clara, sencilla y equivocada”. Cambiar hacia un marco de referencia tan complejo como la salud poblacional no puede resolverse con los mensajes de esta conferencia, pero si que espero haberles podido ofrecer pistas claras para que podamos avanzar hacia él.
Lakoff, George. The political mind: why you can't understand 21st-century politics with an 18th-century brain. Penguin, 2008.
Barer, Morris L., et al., eds. An Undisciplined Economist: Robert G. Evans on Health Economics, Health Care Policy, and Population Health. McGill-Queen's Press-MQUP, 2016.
Pere Ibern, Jordi Calsina. Més enllà de la separació de funcions: organitzacions sanitàries integrades.Fulls econòmics del sistema sanitari, Nº 35, 2001, págs. 17-20 Harris, Jeffrey E. "The internal organization of hospitals: some economic implications." The Bell Journal of Economics (1977): 467-482. Freidson, Eliot. Professionalism, the third logic: On the practice of knowledge. University of Chicago press, 2001.
Topol, Eric. The patient will see you now: the future of medicine is in your hands. Basic Books, 2015.
Kindig, David, and Greg Stoddart. "What is population health?." American journal of public health 93.3 (2003): 380-383. Mateu i Serra, Antoni. "Salud en Todas las Políticas e intersectorialidad en la promoción de la salud: el Plan Interdepartamental de Salud Pública (PINSAP) de Cataluña." Medicina Clínica 145.Extr. 1 (2015): 34-37. Verschuuren, Marieke, and Hans Van Oers, eds. Population Health Monitoring: Climbing the Information Pyramid. Springer, 2018.
Hansen, Pelle Guldborg. "BASIC: Behavioural Insights Toolkit and Ethical Guidelines for Policy Makers." (2018).
Kahneman, Daniel. Thinking, fast and slow. Macmillan, 2011.
Courtwright, David T. The Age of Addiction: How Bad Habits Became Big Business. Harvard University Press, 2019.
Kindig, David A. Purchasing population health: paying for results. University of Michigan Press, 1997.
Baciu, Alina, and Joe Alper, eds. Financing Population Health Improvement: Workshop Summary. National Academies Press, 2015.
Hi ha paraules que m'agradaria esquivar i una d'elles és Estat del Benestar. Es tracta d'un concepte que afegeix dos elements contradictoris. El benestar és una situació individual fruit de les condicions, expectatives i de les preferències. Pensar que un poder polític et pot atorgar Benestar, en majúscula, és molt demanar. Per tant si el concepte ens acosta a algun desig social plausible és molt més a la cohesió social, que a un Estat (poder coercitiu) capaç de distribuir a tort i a dret pedacets de benestar per als seus ciutadans.
Considero que hi ha cohesió social quan som capaços de crear institucions que resolen errors del mercat. En aquest sentit és clar que l'educació, la salut, la dependència o les pensions requereixen d'aquest tipus d'intervenció col.lectiva. Ara bé d'aquí a titular-ho benestar, n'hi ha un tros considerable.
Hem caigut de ple al parany del concepte (el "frame" de Lakoff) i això dona per parlar a uns i altres sense fonament. Ahora ha generat un altre concepte que no es troba sobre la taula i encara és més important, l'Estat Repartidora, el joc malabar de la política en repartir subsidis que esdevé més atractiu que oferir les prestacions en servei.
Una tercera part de la mortalitat en homes i una cinquena part en dones és deguda al càncer. I si ho posem en context, el càncer representa el 47% dels anys potencials de vida perduts en les dones, i el 35% en els homes.
Hi ha molta feina per fer, però afortunadament tenim un Pla director de càncer que és exemplar, la mostra d'un treball ben fet. El que convé és aplicar-lo acuradament. A data d'avui encara que observem taxes d'incidència creixents en determinats càncers mentre que les taxes de mortalitat es redueixen. En el conjunt, en homes s'ha disminuit la mortalitat en un 1,3% anual des del 1993 i en dones un 2,1%. Anualment esmercem un 10% dels recursos públics sanitaris per a tumors.
L'any passat en va fer 40 de l'inici de la "guerra al càncer". Es diu que en Nixon és qui la va declarar i va promoure una llei en aquest sentit. S'ha progressat força però encara som lluny del final i necessitem més munició.
En David Cutler es va preguntar amb més precisió si finalment estem aprop de guanyar la guerra al càncer. Des de la vessant clínica dona una perspectiva esperançadora, des de la vessant del cost veu dificultats. I aquesta és la qüestió fonamental. En primer lloc separar allò que és significativament efectiu del que no ho és en la vessant clínica. I quan hi ha una efectivitat incremental demostrada analitzar fins a on podem assumir-ho amb els recursos disponibles (vessant del cost). Aquest és el punt delicat, el que es perd deliberadament un un núvol de confusió i que els poder públics deixen pendent sine die.
PS. Eviteu quedar atrapats al núvol de confusió. Els propers dies sentireu parlar de posicionament terapèutic dels medicaments. Si en voleu un exemple, el trobareu aquí. Recordeu que posicionament és un "frame" (Lakoff) propi del marketing. El llenguatge ens pot portar males passades. Demaneu informes d'efectivitat comparada, i després cost-efectivitat. Poseu barreres a la propaganda interessada, no us deixeu engatussar. L'economia de la salut ha estat massa anys demanant-ho com perquè acabi d'aquesta manera.
Close your eyes. Imagine a privatized healthcare consortium as vividly as you can. It is clear! Is it? There are private owners. Or seems to be some officials geting dividends?
Now, I want you to NOT think about privatization. Think of anything else but privatisation. Try it for a few minutes.
What are you thinking of? How many times did the privatization issue cross your mind? Quite a few times, right?
Now, close your eyes again and try to think about what you did for today? Who you met? Where you went? Anything interesting happened when you were traveling? What did you eat for breakfast/lunch? Try it for a few minutes.
How many times did you think of privatization? None? Maybe once or twice especially since I asked this question?
This is an exercise that shows that suppressing your thoughts in your mind doesn't really work. When we try not to think about something and try to suppress it, our minds keep going back to the same thoughts. This is a well known experiment from Wegner et al. (Wegner, D. M., Schneider, D. J., Carter, S. R., & White, T. L. (1987). Paradoxical effects of thoughts suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 5–13). As you know, I could also refer to Lakoff mental frames and its: Don't think of an elephant for different evolutive and modern cognitive perspective, but I've done it before.
If you combine deception -about the concept of privatization- and the difficulty of suppressing your thoughts, you'll get the current health policy mess. Distraction is a strategic move that has alleged political profits. For sure, the whole population only receive the losses from such strategy. We have been installed in this paradigm for many years: the privatization devil is here and there, although there is no shareholder getting any dividend. Fortunately, the world stands beyond spaguetti western films. Ownership has impact on efficiency but depends on the context, sometimes public incentives prevail over private ones, and sometimes is the opposite.
If all these sounds weird to you, have a look at our last Parliament resolution and you'll find the astonishing agreement of all parties against the current ruling party on one issue that doesn't exists: a public consortium privatised!!!. If it is public, as it is, can't be private if the owner is the government, as it is. Disappointing, shameful.
I'm really sad that in my country public representatives play with fire in such a way. I just want to say today, that I'm available for those deputies interested in a free private lecture on organizational economics, on what ownership is and what it means for efficiency. Just give me a call or send me an email.
El llibre "Gestionar las emociones políticas" d'Antoni Gutiérrez-Rubí explora profundament la importància de les emocions en la política contemporània, argumentant que han estat ignorades o menystingudes per la política institucionalitzada, amb conseqüències significatives per a la democràcia i la comunicació política. L'autor proposa una nova mirada a la política que incorpori i gestioni les emocions per a connectar millor amb la ciutadania i impulsar canvis socials.
El llibre es presenta com una guia per entendre com les emocions ens constitueixen i com podem utilitzar-les per acostar-nos a la utopia i allunyar-nos de la distopia. La nova edició ampliada inclou reflexions sobre l'impacte de la pandèmia de la COVID-19 en la política i la ciutadania, on les emocions han guanyat terreny i protagonisme en una "societat del cansament". El pròleg de Jaime Durán Barba reflexiona sobre l'impacte de la tecnologia i la intel·ligència artificial, i destaca que allò propi dels humans són les emocions, i que un candidat que només ofereixi un pla racional pot perdre davant d'un robot. Subratlla la necessitat de pensar amb el cor i posar les emocions al servei de la utopia.
La presentació de Cristina Monge i Jorge Urdánoz emfatitza que la política democràtica es basa en la comunicació i la connexió emocional amb la ciutadania. Tot i que tradicionalment s'ha accentuat la racionalitat, ara se sap que les decisions tenen un component emocional crucial. Els autors destaquen la importància d'entendre l'atmosfera emocional en la política, que pot ser més rellevant que les opinions. Argumenten la necessitat d'un nou llenguatge polític que incorpori les emocions per abordar la desafecció i els miedos actuals.
La introducció assenyala el creixent descrèdit de la política i la desconfiança ciutadana, amb comportaments electorals marcats per la fragilitat i la indecisió, així com la irrupció d'outsiders. Es constata una percepció negativa de la política i la democràcia a Amèrica Llatina i una desconfiança similar cap als partits i el govern a Europa i Espanya. També es menciona un sesgo reaccionari per nostàlgia en gran part de la ciutadania europea. L'autor es pregunta si els models de partit actuals són eficients i constata que la política i les campanyes convencionals estan sent desbordades per noves formes de veure i comunicar la política, on allò micro, local i personal adquireix una nova rellevància, amb un paper clau per als sentiments, les emocions, les relacions i els valors. Es cita a Niall Ferguson parlant d'una "emocràcia" on les emocions prevalen sobre la raó.
La secció "Las emociones ignoradas" critica la dicotomia raó/emoció en política i la percepció que les emocions són superficials i distorsionen la política. L'autor argumenta que el cervell acaba pensant el que sentim. Es menciona que George W. Bush va guanyar eleccions per la connexió emocional que establia amb la gent. Es cita a Drew Westen afirmant que el cervell polític és un cervell emocional. També es destaca que les afinitats ideològiques tenen més a veure amb el cervell emocional que amb la raó, i que la identitat partidista és perdurable i difícil de modificar.
A "El cerebro perezoso", es descriu una "societat perezosa" atrapada per algoritmes i bombolles informatives, on la racionalitat electiva és substituïda per l'emocionalitat selectiva: votem el que sentim. L'efecte "like" està guanyant la batalla a l'efecte "think". Es qüestiona si s'està banalitzant la política i si l'efecte "like" és més rellevant que la proposta política. S'adverteix sobre la desconfiança cap als experts si es percep que imposen la seva agenda. Es remarca que les societats estan abrumades d'informació i reclamen simplicitat reconfortant, i que els cervells es resisteixen a la veritat, aferrant-se a les conviccions i emocions. Es menciona que prenem decisions amb menys informació del que creiem i que el cervell bloqueja la informació que contradiu les creences. La neuropolítica s'obre pas com a disciplina per comprendre el cervell dels ciutadans. Es plantegen els desafiaments ètics de la capacitat futura de llegir i manipular el cervell.
En "Volver a pensar con el corazón", es defensa la necessitat de noves idees i de no quedar atrapats per la "pereza política" basada en un racionalisme sense emoció. Es reclama més pensament emocional i menys inèrcia. L'autor suggereix que un líder polític contemporani hauria de tenir assessors com un poeta, un neuroquímic i un artista plàstic per treballar millor el discurs emocional.
A "La política de las emociones", es constata un renovat interès per les emocions en la comunicació política, fins i tot a Europa. Es menciona el treball de Frank Luntz ("Words That Work") i George Lakoff ("Don’t Think of an Elephant!") als Estats Units, que subratllen la importància de la percepció final del discurs polític. Es destaca la importància de la comunicació no verbal i la percepció pública dels polítics. Les paraules clau generen emocions, que són la comprensió. Es cita a Felipe González afirmant que "el socialisme és, sobretot, un sentiment" i que el lideratge consisteix a fer-se càrrec de l'estat d'ànim dels altres. "Emocionar-se i emocionar" es presenta com la clau. Es relaciona les visions polítiques amb els estils cognitius, amb els conservadors buscant ordre i els progressistes sent més tolerants amb l'ambigüitat. Estudis neurològics mostren diferències en l'activitat cerebral entre liberals i conservadors davant de situacions imprevistes. S'afirma que les paraules generen percepcions i les emocions guien les neurones. Es parla del "brand sense" per integrar els cinc sentits en la comunicació política. Es remarca que el 80% de la comunicació humana és no verbal i el 95% es realitza a través del subconscient, per la qual cosa la relació política ha de ser una experiència emocional. Alguns líders d'esquerra desconfien d'aquestes estratègies per ignorància. Es proposen quatre punts per a una política de les emocions: trobar les paraules que emocionen, viure la política amb passió, explorar el potencial cognitiu de les emocions i comprendre els mecanismes neurològics i sensorials.
En "Los tristes no ganan elecciones", es defensa la rialla com a aliada de la política emocional i el poder intel·ligent. Es repassa històricament la visió de la rialla en filòsofs com Galeno, Plató i Aristòtil, i en escriptors com Nietzsche i Umberto Eco, on la rialla sovint es veu com a subversiva al poder. Es relaciona la percepció estètica amb el coneixement i es menciona estudis sobre la importància de la simetria facial i la rialla en la generació de confiança. S'afirma que els tristos no poden liderar emocions positives ni infondre ànims col·lectius, i que el concepte "cuanto peor, mejor" és propi del pensament autoritari. Es destaca que els fanàtics no tenen sentit de l'humor. Es reivindica una mirada política i comunicativa a allò lúdic i festiu com a connexió emocional per al canvi i el progrés. La política que guanya contagia il·lusió, i l'ànim és energia mobilitzadora.
A "La política de las emociones: de los recuerdos a los momentos", es pren l'exemple de Kodak per il·lustrar com la política també ha de comprendre que el seu negoci són els moments i les emocions, no només les ideologies. Les emocions compartides digitalment permeten descobrir pulsions de fons dels electors. Es constata que experimentar les idees polítiques és més eficaç que només proclamar-les. Entendre les emocions profundes i els miedos és clau per a la política democràtica.
En "La democracia instantánea", es descriu com la immediatesa i la gran quantitat d'informació estan transformant la democràcia, amb reaccions que desplacen les reflexions i la reputació enfrontant-se al rànquing digital. Es llisten diversos impactes: acceleració de la transició entre pensar, dir i fer; pèrdua de relacions causals; lectura espasmòdica; la democràcia dels quatre anys sucumbint a la demanda dels quatre segons; i allò tàctic imposant-se sobre la planificació a llarg termini. L'economia de l'atenció transforma la democràcia en una política de l'atenció superficial i ràpida.
A "Micropolítica: explorando otros lenguajes, otra política", es constata un desgast de la política tradicional i un cansament ciutadà, amb un renovat interès per les emocions i les percepcions. Es valora la gestió de les emocions per transmetre missatges efectivament. La micropolítica obre oportunitats per canviar la comunicació política, centrant-se en allò petit, els detalls i les relacions personals. Es destaca la importància del discurs emocional per arribar al cor dels electors. El relat i la narració es presenten com a claus per mobilitzar i vincular emocionalment els ciutadans.
En "Tecnología emocional", es remarca que la gestió del cabal emocional és imprescindible per a qualsevol fase de l'acció política. L'univers emocional és el vestíbul del coneixement. Les tecnologies actuals permeten crear continguts multimèdia dinàmics per expressar idees i compartir experiències, dibuixant un univers de possibilitats per a l'exploració de les emocions en l'activisme. La creació d'ecosistemes emocionals facilita la personalització i la implicació dels ciutadans. La neuropolítica enriqueix les opcions de la comunicació política, considerant l'itinerari veure-sentir-pensar. Sense moments memorables, no hi ha opcions d'èxit polític. La política de les emocions reconeix el paper dels sentiments en el compromís polític. La construcció del "nosaltres" a través del discurs emocional pot regenerar la política. Les emocions són l'energia més potent per construir marcs d'interpretació política.
A "Las emociones movilizan, las pasiones desbordan", s'adverteix que si els demòcrates ignoren les emocions, seran els autoritaris els qui les explotaran. Es pren l'exemple de l'estratègia de la "ira" de Trump. La ira pot mobilitzar però no raonar, i no serveix a la política democràtica perquè no concep l'alternança. L'ús de l'insult és un símptoma de covardia i converteix la massa en turba. La política iracunda contagia i polaritza. Un estudi sobre la taxa de consum d'aigua a Irlanda demostra que les emocions dels ciutadans importen més que els arguments racionals sobre polítiques controvertides. La confiança en el govern influeix directament en l'acceptació de les mesures. La comunicació coherent i clara és essencial per a l'acceptació de les polítiques públiques. La confiança es perd fàcilment. Es destaca la importància de la narració per transmetre valors i idees, i per generar emocions que siguin recordades i compartides. La política ha de ser l'emoció de l'esperança.
En "Las campañas que vienen y vendrán", es constata que els ciutadans són més crítics i reactius, i el poder està canviant de mans. La publicitat ha perdut pes i es necessita més comunicació. La política i les campanyes actuals cediran a la micropolítica. Es llisten deu estratègies "micro" per a la nova praxi electoral: microidees, microrrastres, microsegmentació, microcomunicació, microevents, microaccions, microrreaccions, microrredes, microinfluències i microcandidat/a. Aquestes estratègies configuren un nou paradigma caracteritzat per sentiments, emocions, relacions, comunitats i valors. La proposta política ha de replantejar la seva estratègia amb un millor coneixement de l'emocional i neuronal, i considerar les "filosofies de vida". S'ha de comprendre la complementarietat entre allò cognitiu, emocional i vivencial.
L'epíleg reitera que la política no es pot reduir a l'Excel i que darrere dels números hi ha persones i emocions. Quan es perd el vincle emocional, es perd el vincle polític. Les emocions tenen cada vegada més pes en les decisions polítiques. La confiança és un indicador clau. Els indecisos mereixen respecte i tenen el seu propi ritme per decidir.
La "Coda" explora la relació entre les emocions, l'estómac i el cervell, amb evidències científiques sobre la influència del sistema nerviós entèric en l'estat d'ànim. Es menciona com el llenguatge popular reflecteix aquestes relacions. Els estats d'ànim són els autèntics estats d'opinió, i entendre les atmosferes és més rellevant que mesurar les opinions. La política democràtica ha de basar-se en la psicologia social i la neurociència. Si no s'entén el cor de la gent, els "xarlatans de l'estómac" entendran les seves tripes. La postdata afirma: "No és l'economia, són les emocions, estúpid!" i proposa un "remake": "No és l'economia, són les tripes, estúpid!".
Finalment, "Emociones artificiales" fa referència al llibre de Toni Aira ("La política de las emociones") i a la necessitat de trobar un equilibri entre emocionalitat i racionalitat. S'adverteix sobre l'ús d'emocions com la por, la ira i la nostàlgia per part de forces polítiques, i sobre els desafiaments de la intel·ligència artificial en la manipulació de les emocions i la posada en perill de la democràcia. Es destaca la capacitat de la IA per escrutar les emocions i la potencialitat de manipular l'opinió pública. Es reclama una legislació per protegir la democràcia davant d'aquests reptes.
El llibre conclou amb una bibliografia extensa que inclou obres de diversos autors relacionats amb la política, les emocions, la comunicació i la neurociència.
