Allò que tot ho mou (o no)

La forma com cal compensar a un metge és més complexa del que voldríem. En els extrems el salari o el pagament per acte mèdic introdueixen conflictes en productivitat o en volum d'activitat. Ambdós extrems sense cap modulació poden promoure comportaments inacurats. Ara bé, el pagament per acte mèdic alhora configura un tipus de medicina del que cal allunyar-se'n en ple segle XXI. El motiu és que impulsa la fragmentació quan el que necessita la medicina d'avui és integració. Hi ha altres maneres de pagar al metge, però les resistències al canvi són molt fortes.
El gruix del problema avui el tenim en els metges que són assalariats, i ja no diguem si a més són funcionaritzats. El pagament per acte mèdic tot i ser important afecta a un nombre limitat de metges. Recentment les asseguradores nordamericanes ja donen senyals d'abandonar el pagament per acte.
Aquesta setmana els britànics mostren la seva política retributiva. Un organisme independent és l'encarregat de fer-ne el seguiment "Office of Manpower Economics". El document ens diu que el salari ha augmentat un 46% entre 2002 i 2008 per als Metges Generals, un creixement real del 28%. Els especialistes o les infermeres no han tingut aquests augments ni de bon tros. Alhora el nombre de pacients per metge ha disminuit.
A Catalunya un document de referència és el de la Unió "Evolució de les retribucions en els hospitals concertats de la XHUP en el periode 2000-2008" que parla d'un creixement del 70%, un 40% en termes reals per al 2000-2008.
El tema no és quant es paga sino com es paga, i sobre això encara cal aprofundir més.

Ètica en la medicina estratificada

Medical profiling and online medicine: the ethics of ‘personalised healthcare’ in a consumer age
Necessitem estar atents als desenvolupaments en la medicina estratificada i la medicina online. La velocitat de creuer que s'ha imposat és molt elevada i correm el risc de confusió enmig de l'enrenou. Podeu consultar la nota breu del Tufts CSSDD sobre l'estudi que es presentarà demà a la conferència a Harvard sobre  "Personalized Medicine: Impacting Healthcare" i que tractaré de conseguir.
Mentrestant el Nuffield Council of Bioethics ha publicat un document de referència. Un informe clarament estructurat que pretén donar resposta o pistes a interrogants que tenim a data d'avui. Selecciono una part de recomanacions sobre danys potencials i què cal fer:

Protection from serious harm
Though, as mentioned above, evidence about the benefits and harms of the developments in this
report is often lacking, in several cases we are sufficiently concerned about the seriousness of
potential harms to recommend more coercive forms of intervention, as follows:

Online purchasing of pharmaceuticals
■ Governments should introduce (or continue) quality control process for online sellers of pharmaceuticals, or products sold as such.
■ Governments should set and enforce regulations relating to the supply of antibiotics.

Personal genetic profiling for individual susceptibility to disease

■ Responsible authorities should request evidence for the clinical claims made by companies.
■ Firms should not knowingly analyse the DNA of children unless the requirement of clinical
validity is met.

Direct-to-consumer body imaging
■ We think the radiological risk that arises from full-body CT scans is sufficient to justify a ban
on the provision of such services. Part-body CT scans should take place only if they are in the
best interests of the customer.

Aquí aprop ho veiem passar. Mentre alguns estan satisfets que la recerca catalana té més factor d'impacte que la del veí, el tren de l'aplicació de la recerca a la pràctica clínica pot haver passat de llarg i no ens n'hem adonat. I l'altre tren, el de les implicacions ètiques d'aquestes innovacions mèdiques també té tots els números que l'agafarem amb retard si no ens afanyem.

PS. Bona notícia, un comitè de la FDA ha valorat positivament un tractament per al  Lupus, malaltia complexa on n'hi hagi una i que no té teràpies efectives. Malgrat els dubtes i riscos, caldrà esperar l'aprovació definitiva per la FDA, i sobretot caldrà veure'n el resultat atesa la controvèrsia generada a l'assaig clínic.

PS.Lectura Obligada: TRIBUNA: DANIEL INNERARITY La sociedad de los intérpretes

Cuando las certezas son escasas, hacerse una idea general es más importante que la acumulación de datos o el examen pormenorizado de un sector de la realidad. Las interpretaciones generalistas orientan mejor que el saber especializado. Esta es la razón por la cual lo más demandado es adivinar el futuro. Las preguntas más inquietantes que nos planteamos tienen que ver con el posible devenir de las cosas (¿cuándo saldremos de la crisis?, ¿cómo va a evolucionar el terrorismo?, ¿de qué manera se comportarán los electores?). El saber de mayor utilidad no es el que se refiere a una utilidad inmediata o sectorial, sino el que permite hacernos una idea general de lo que va a suceder y gracias a lo cual podemos poner en marcha operaciones tan importantes como anticipar, prevenir, favorecer o asegurar.

Aquest blog pretén modestament contribuir a la interpretació d'una part de la realitat, a l'estil del que demana Innerarity. Només els lectors podeu valorar fins on hi contribueix realment.

El forat negre

Alguns científics acaben de trobar un altre forat negre. Voleu dir que no n'hi ha molts més?
El terme "forat negre" no s'ha d'entendre com un "forat" en el sentit usual del terme sinó com una regió de l'espai de la qual res no pot escapar, ni tan sols la llum. Per aquest motiu se'ls anomena "negres".
De la necessitat d'atenció sanitària no en podem escapar, i del que costa tampoc, res és de franc.
En José Luis de la Serna ens diu a la seva columna que la sanitat espanyola té un dèficit acumulat d'onze mil milions d'euros. És probablement la xifra de referència però cal contrastar-la, encara que ell és una persona ben informada. Hauria de sorprendre que haguem de conèixer aquestes dades per una columna d'opinió a un diari del diumenge, però aquí no passa res i qui dia passa any empeny.
L'inici d'any a Catalunya serà complicat. Resulta que al pressupost d'aquest any 2010 hi faltaven com a mínim els 700 milions del crèdit extraordinari que es va aprovar l'any passat i a més les despeses pendents d'imputació que ningú coneix a hores d'ara. Per tant començarem l'any amb el pressupost prorrogat equivalent de fa dos anys, de l'any 2009.
Una de les primeres tasques del nou govern serà conèixer les factures al calaix, però la segona i més important serà construir un pressupost creïble amb la participació tots els actors que prenen decisions sobre la despesa. Altrament el paper ho aguanta tot i la realitat va per una altra banda i la propera generació ja ho està pagant molt car.

PS. Aquells que vulguin seguir el debat-sainet sobre l'aprovació del pressupost sanitari 2011 a València trobaran afirmacions com aquestes que destaco:

P.27 I encara, a càrrec del pressupost de 2009, en el 2010 paguen coses del 2006. Això a qui li ho expliques –i això passa–, vull dir, vostés en abril de 2010 han pagat coses a càrrec del pressupost de 2009, despeses de 2006.

P.29 Pero el presupuesto, como usted muy bien ha dicho, es de 5.515 millones de euros. Y el problema es que es un presupuesto irreal. Ese presupuesto…, han puesto ustedes eso como podían haber puesto otra cosa. No tiene nada que ver con la realidad, y me explico.
En el año 2009, el presupuesto era de 5.659 millones de euros; el gasto fue de 6.421 millones de euros. El presupuesto del 2010 es de 5.720 millones de euros; a 31 de agosto, llevan ustedes ya 384 millones de euros en modificaciones por encima del presupuesto.

P.30 ¿Usted sabe lo que se gastaron en los años anteriores? Pues mire, en el año 2009, se gastaron setecientos millones de euros más de lo que presupuestaron; en el año 2010, a
31 de agosto, este año a 31 de agosto, llevamos ya el 110% del gasto de farmacia, es decir, se pasan ya en ciento y pico millones. Con lo cual, cuando termine el año se van a gastar ustedes setecientos millones de euros más de lo presupuestado.

Lo mismo que ocurrió el año anterior. Y semejante a lo que ocurrió otros años. Si no lo saben yo le paso esto, que es simplemente la comprobación de lo que presupuestan ustedes y lo que se gastan, desde el año 2006 hasta ahora, año a año. ¿Cómo se atreven ustedes a presupuestar esta cantidad? ¿Sabe lo que va a pasar? Que va a ir a deuda y se seguirá incrementando la deuda, que es uno de los tremendos problemas que tiene esta comunidad. Y seguiremos, lamentablemente, paralizados.

Y permítame que para terminar simplemente le diga una cosa. Mire, el otro día fui a una conferencia en la que se hablaba sobre la crisis económica y se titulaba «Cuando baja la marea». Es simplemente terminar, si me permite, es muy breve. Entonces, era un catedrático de la Universidad de Davis, de California, y decía que el que ha entrado en el agua sin bañador cuando baja la marea queda al descubierto, queda sin bañador.

Entonces, el problema que han tenido ustedes: se han metido en el agua, ha bajado la marea económica, ustedes no habían planificado, no habían tomado las medidas pertinentes……no habían gestionado y por lo tanto han quedado ustedes al descubierto con los graves problemas que tienen de gestión en este caso de la sanidad

Muchas gracias, señor Subías. (Remors)
Senyor Ferraro, deixem el degollat.
Senyora De Miguel, té vosté la paraula
Muchas gracias, señores diputados. (El senyor Subías diu: «Ni estoy muerto ni soy degollado.») (Remors) Muchas gracias, señor diputado, ¡caramba!
Bueno, bueno, ¡bueno! Bueno, bueno, ¡calma!

PS. Magnífic article de Josep Ramoneda per a qui vulgui entendre què passa eixos dies. I m'ha interessat també Stiglitz, lectura obligada.

Gent buscant el forat negre? No, realment és el Viatge a Citerea de Manuel Castro.

La petja que traginem

A Survey of UK Public Interest in Internet-Based Personal Genome Testing 

The Behavioral Response to Personalized Genetic Information:Will Genetic Risk Profiles Motivate Individuals and Families to Choose More Healthful Behaviors?

L'interès per la informació genòmica creix, però ja va sent hora de preguntar-se si serveix. Dues publicacions han analitzat quina és l'actitud envers aquestes proves i si això els faria canviar el seus hàbits de salut. Al Plos One trobareu l'article. Un resum en un paràgraf:

One in twenty participants (5%) were potentially interested at current prices (£250), however this proportion rose to half (50%) if the test was free of charge. Nearly all respondents who were interested in free PGT reported they would take the test to encourage them to adopt a healthier lifestyle if found to be at high genetic risk of a disease (93%). Around 4 in 5 respondents would have the test to convey genetic risk information to their children and a similar proportion felt that having a PGT would enable their doctor to monitor their health more closely.

I a l'Annual Review of Public Health, un altre:

To conclude, personalized genetic information has its greatest impact on behavior when disease risks are appreciable. Genetic information based on single-gene variants with low risk  probabilities has little impact—either positive or negative—on emotions, cognitions, or behavior. The difficulty of health behavior change, the rapid pace of technology in the areas of genetics (68), environmental assessment (20), and communication modalities (65) suggest the need to accelerate research in evaluating whether new understandings of genetic risk can favorably influence health behavior,

 Ja cal que augmentem l'esforç per a comprendre com l'allau de noves tecnologies tindran un impacte en la salut. L'impacte en el cost ja podem anar descomptant-lo (si és que el podem pagar algun dia).

Les Medicamenteurs

Vaig comprar el llibre fa uns mesos. He tardat més temps del que volia en llegir-lo. Fins a la meitat em va interessar força, després hi ha de tot. N'han fet un reportatge també. La Stephane Horel no té aturador en el periodisme d'investigació.
En resum, un llibre que parla de la relació entre la indústria farmacèutica, els metges i el regulador a França. Qui vulgui anècdotes de tota mena les trobarà en la lectura del llibre. Coses viscudes que sonen com properes. Tot molt ben explicat i documentat.
Després de llegir-lo s'obren més interrogants dels que tenia abans. Un dels més importants és quina és la forma de corregir els conflictes d'interès i la porta giratòria.
Dels conflictes d'interès n'hem parlat més d'un dia. És necessari declarar-los, però no és suficient per atenuar el seu impacte. Cal un pas més. De la porta giratòria, el fet que el regulador retorna a l'indústria i hi ha tràfic de favors, és un tema mal resolt en general i al que se li dona poca rellevància. Malauradament no tinc la vareta màgica per a proposar una solució, però estic convençut que el que es fa ara no funciona, ni aquí ni a França.

PS. Per cert, a data d'avui aquest blog ja ha arribat a 1000 visualitzacions de pàgines. Tot plegat en dos mesos si fa no fa. N'estic satisfet i alhora us agraeixo sincerament que em seguiu.

Collita del dia

1. Les amistats perilloses entre fons d'inversió i metges, un relat a Health Care Blog. Fort i previsible alhora.
2. OECD Observer sobre la trobada de ministres, bon resum. Per a tots aquells que els preocupa si Espanya es troba a la mitjana de despesa, l'OCDE es complau a tranquil.litzar-los i dir-los que si, que en despesa en PIB som a la mitjana  9%, el PIB a hores d'ara no sabem ben bé quin és -l'economia està trasbalsada-, i Catalunya definitivament per sota. Però també cal recordar que la mitjana no és la norma ni de bon tros.
3. El cost anual dels diabètics són 6.000 $ als USA. Així ho diu NYT. Amb dades de 2005 a Catalunya estàvem sobre els 3.300 €.

4. Bon comentari de Jonathan Weiner sobre un llibre relatiu al cancer al NYT:  THE EMPEROR OF ALL MALADIES. A Biography of Cancer By Siddhartha Mukherjee. Illustrated. 571 pp. Scribner. $30

5. Fa uns dies us parlava del frau al Global Fund, ara van sortint algunes coses més. Suècia abandona la seva aportació davant els dubtes raonables sobre 25 milions de $ i on han anat a parar. Alerta al Lancet.

Som el que mengem (o gairebé)

Health, agricultural, and economic eff ects of adoption of
healthy diet recommendations

El Lancet es desperta aquesta setmana amb un model d'equilibri general aplicat (CGE) on estima l'impacte de l'adopció de la dieta recomanada per la WHO al Brasil i a UK.És el segon article d'una sèrie sobre malalties cròniques.
Un paràgraf de resum:

Adoption of healthy diets in high-income countries would have substantial eff ects on patterns of population dietary consumption and health. For example, adherence to WHO dietary recommendations in Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) countries would mean a substantial decrease in the consumption of vegetable oils (by 30%), dairy products (by 28%), animal fats (by 30%), meat (eg, pork by 13·5% or mutton and goat by 14·5%), and sugar (by 24%), and a substantial increase in the consumption of cereals (by 31%), fruits (by 25%), and vegetables (by 21%).15 In the UK, if diets matched nutritional guidelines, 70 000 premature deaths could be prevented each year,16 with a saving to the health service of £20 billion every year.

Si bé els autors mostren les precaucions en els resultats obtinguts, cal dir que aquest és un tema molt rellevant. Ho sabem, i massa sovint mirem cap a l'altra banda. L'article és suggerent perquè barreja la perspectiva salut amb la perspectiva económica (agroalimentària) i estima els impactes. És un article típic per a una revista econòmica de nivell.
Dels resultats britànics destacaria les reduccions necessàries de carn i lactis que són molt accentuades. Ens caldria un model semblant a Catalunya, possiblement no sortiria gaire diferent del britànic. Ara bé els estudis serveixen si després de llegir-los algú els té en compte, altrament restaran al calaix com tants que n'hi ha.

Suborn i ajudes

El fet que dos metges hagin estat condemnats per acceptar suborns de la indústria farmacèutica a Alemanya no hauria de passar desapercebut. L'informe de Global Integrity assenyalava aquest com un dels problemes més rellevants el 2009 per a aquell país. Els han condemnat perquè a canvi de suborns prescrivien els medicaments de l'empresa farmacèutica, ha quedat clar. Tant Global Integrity com Transparency International mostren que això és només la punta de l'iceberg.

Un altra cosa diferent són les ajudes de la indústria farmacèutica a les associacions de pacients. Van creixent de forma continuada. Al país veí acaben de publicar el llistat de què ha donat cada empresa a cada associació, un import destacable, en total 5 milions d'euros. Aquí també sabem de la seva importància sense que hi hagi informació pública. Això només passarà el dia que la regulació obligui, com al país veí.

PS. I retorna el que deiem fa uns dies: la importància de l'aigua, la higiene i la salubritat pública sobre la salut al PLOS d'aquesta setmana.

Foc nou

Referent

La renovada revista de la Unió tracta de la innovació. Aquest és un tema que desperta interès en aquest moment i que provoca reflexió necessària si no volem seguir fent més del mateix (cosa que ja no és possible). Al sector salut es parla sovint d'innovació tecnológica i poc d'innovació organitzativa. La primera depèn sobre tot dels recursos disponibles, la segona de les capacitats directives i la magnitud de la ressistència al canvi. A la revista hi ha un èmfasi en la innovació organitzativa que és ben segur de la que anem més necessitats. Hi ha molta teca i força desigual. Per exemple agafeu aquest paràgraf:

El mecanismo de creación de valor por la innovación es simple y tiene dos caminos. En un caso, los productos y procesos innovadores lo son cuando ofrecen más prestaciones que sus competidores. El mercado les otorgará más valor y pagará precios más altos. Y en otro, las innovaciones que mejoran procesos conseguirán
que éstos u otros productos o servicios ya existentes se produzcan con menores costes. Un mayor precio o un menor coste, o los dos a la vez, harán que las rentas de los factores de producción que hayan intervenido en la innovación sean mayores y, por lo tanto, que sea mayor la riqueza creada.

Observareu que la seva relació amb el sector salut és llunyana, on els preus no juguen el mateix paper que al mercat. En canvi l'article de Norman G. Einspruch i Vincent K. Omachonu és d'interès.

La innovació es podria definir com “la introducció i aplicació deliberada, dins d’un rol, grup o organització, d’idees, processos, productes o procediments
que siguin nous per a la unitat d’adopció corresponent, i dissenyats per beneficiar de forma significativa l’individu, el grup o la societat en general” (West, 1990). Aquesta definició ha estat àmpliament acceptada pels investigadors d’aquest sector (Anderson et al., 2004), perquè reuneix les tres característiques més importants de la innovació: a) la novetat, b) un component d’aplicabilitat i c) la cerca d’un benefici

Això encaixa millor. Lectura recomanada i enhorabona a la Unió per la iniciativa. Trobo a faltar més exemples que serveixin de mirall. Us n'afegeixo un que barreja la innovació en tecnologia i en organització alhora, que és el que m'interessa ara: el Sidney Garfield Health Care Innovation Center, feu-hi una ullada.

PS. Ha sortit l'informe del CES, remake de dades velles que coneixem i que ens costa una pasta...

Joc perillós

Health Care Systems Efficiency and Policy Settings

L'OCDE acaba de publicar un document amb estimacions sobre l'eficiència comparada del sistemes de salut. Més enllà de la controvèrsia que pot generar aquesta metodologia, tant sols voldria fer una referència a la unitat d'anàlisi. L'OCDE només considera estats, i tothom sap prou bé que això no representa el que succeeix realment, les diferències són abismals dins cada estat, excepte Luxemburg. En el cas més proper el diferencial de despesa pública per càpita pot estar fins als 600 €, un 50% més any rera any. Per tant quan un mira el creixement real 1997-2007, aquesta dada amaga una realitat molt més amarga per uns i joiosa per a d'altres que viuen dins el mateix estat.

És per aquest motiu que arxivaré aquest informe i no en parlaré més, evitaré entrar en el joc perillós que m'ha brindat l'OCDE. O l'OCDE canvia la unitat d'anàlisi o nosaltres en creem una de nova i l'OCDE no tindrà més remei que incorporar-la, m'inclino per la segona opció.

Cartilla de Racionament

The Real Meaning of Rationing

La capacitat de sorpresa ha desaparegut definitivament. Si algú hagués dit que el pressupost públic de l'any que ve seria inferior a l'any anterior aleshores hauria invocat als factors inevitables: demografia i tecnologia per a justificar la necessitat de creixement. Doncs bé, resulta que ja no passa res, sembla que l'any 2011 no hi haurà més envelliment ni més tecnologia. Les comunitats autònomes estan reduint el pressupost sanitari. I en realitat el que hi ha són sous més baixos, perquè els factors inevitables (?) són un anclatge per al discurs (Evans dixit).
Ara bé, sabem que més enllà de la reducció salarial, el que convé és explicitar com cal complir la restricció pressupostària. El pressupost ens imposa una racionament, ens assenyala que la bota de Sant Ferriol només existeix a la llegenda. I si no volem viure en una llegenda convé començar a fer explícit quins són els criteris de racionament. En Detsky i Meltzer en parlen al JAMA aquesta setmana, però jo em vaig quedar amb les idees d'Emmanuel el "Complete Lives Systems"(remake de Williams, "Fair Innings"), - recomano llegir l'article sencer i no només aquestes cites per tal de situar les afirmacions en el context-:

We recommend an alternative system--the complete lives system--which prioritises younger people who have not yet live a complete life and also incorporates prognosis, save the most lives, lottery, and instrumental value principles.

Unlike allocation by sex or race, allocation by age is not invidious discrimination; every person lives through different states rather than being a single age. Even if 25-year-olds receive priority over 65-year-olds, everyone who is 65 years now was previously 25 years.

Consideration of the importance of complete lives also supports modifying the youngest-first principle by prioritising adolescents and young adults over infants. Adolescents have received substantial education and parental care, investments that will be wasted without a complete life. Infants by contrast, have not yet received these investments. Similarly, adolescence brings with it a developed personality capable of forming and valuing long-term plans whose fulfillment requires a complete life.

Tema massa controvertit per a resoldre en una entrada del blog. En algun moment caldrà fer explícits els criteris per a prioritzar, ara que el pressupost es redueix hi ha més motiu encara. Algú creu que aixó serà per poc temps, però tampoc ningú no pensava que durés tant la cartilla de racionament.

Per cert no busqueu el pressupost de Catalunya per al 2011. No n'hi ha (per ara).

Quantitat i qualitat

Demanda d’atenció sanitària en xifres

Aquest informe mostra els canvis ocorreguts durant el període 2005-2009 en la demanda assistencial a Catalunya. Les visites a l'atenció primària han augmentat un 11,7%, a l'atenció domiciliària un 61,4%

Hi trobareu detalls sobre el que ha passat en atenció primària, atenció especialitzada ambulatòria, atenció especialitzada ambulatòria en salut mental, atenció urgent, atenció hospitalària d’aguts i atenció sociosanitària des de quatre perspectives: temporal, poblacional, necessitats de salut i territorial.

Ens cal entendre millor què està succeint amb la demanda i què hi podem fer per tal que sigui més acurada. Recentment les visites a l'atenció primària i a urgències han disminuit en un milió en quatre mesos. Cal conèixer el detall de les causes perquè sols així es podrà corregir la qüestió.

Per ara tenim un informe de la quantitat, resta pendent un informe de la qualitat.

Decisions compartides, ara va de bo?

Decisions, decisions...

La importància de les decisions clíniques per a la salut individual obliga a tenir en compte les preferències dels pacients. Això no és pas nou. Ara bé, la forma com aquestes preferències es tenen en compte va canviant en el temps. Ara precisament on l'accés a la informació és molt més gran cal veure com es dona una solució acurada a la qüestió. En Wenberg fa temps que ho considera necessari:

The solution for unwarranted variation in preference-sensitive services is shared decision-making - the active involvement of the patient in choosing. Numerous clinical trials have shown that the patient decision-support programs result in better decision and often a reduction in utilization. But implementation isn't easy," he says. "We need to find a way to encourage and compensate physicians for the time they spend on educating and discussing things with patients

Aquesta setmana al BMJ hi ha dos articles d'interès i un editorial. L'interès que tenen aquests articles es que assenyalen el camí per introduir les decisions compartides entre clínics i pacients al NHS. L'Angela Coulter fa temps que ho proposa als britànics, a veure si aquesta vegada va de bo. I aquí aprop, hi ha tant per fer!

PS. El fet que CiU consideri inacurat el copagament i demani mesures per a controlar l'abús en la demanda és coherent. Si la base de tot plegat és la confiança i ens creiem l'acte de prescripció mèdica, aleshores on cal posar la barrera?. El self-audit de la prescripció és un exemple clar de cap on cal anar, un exemple d'èxit. És només un petit pas en un cami llarg, les decisions compartides en pot ser un altre.

PS. El Medical Decision Making té el suplement d'aquest mes que tracta el tema en profunditat.

PS. Per entendre que passa amb el NICE llegiu en Raftery

PS. Si us agrada, trobareu els quadres a la Galeria Barnadas

Encongir o eliminar la malària

El Lancet avui mostra l'estat de situació de la malària i què cal fer: eliminació vs control. Explica avantatges i inconvenients. El resum del que hi ha:

In the past 150 years, roughly half of the countries in the world eliminated malaria. Nowadays, there are 99 endemic countries—67 are controlling malaria and 32 are pursuing an elimination strategy. This four-part Series presents evidence about the technical, operational, and financial dimensions of malaria elimination. The first paper in this Series reviews definitions of elimination and the state that precedes it: controlled low-endemic malaria. Feasibility assessments are described as a crucial step for a country transitioning from controlled low-endemic malaria to elimination. Characteristics of the 32 malaria-eliminating countries are presented, and contrasted with countries that pursued elimination in the past. Challenges and risks of elimination are presented, including Plasmodium vivax, resistance in the parasite and mosquito populations, and potential resurgence if investment and vigilance decrease. The benefits of elimination are outlined, specifically elimination as a regional and global public good. Priorities for the next decade are described.

Més d'una vegada he pensat que a l'hora d'establir prioritats a l'ajuda al desenvolupament, afrontar la malària hauria d'haver estat al capdamunt, al costat de la nutrició, aigua i clavagueram. Malauradament no ha estat així i el que ha fet el Global Fund amb en Richard Feachem va fer tot el que va poder fins que es va adonar que també la corrupció i el frau havien entrat a casa seva. Complicat. En Feachem fa una crida ara des del Lancet per a l'eliminació de la malària, tant de bo se l'escoltin.

PS. Sobre el NICE, actualització a Pharmexecutive

Cosa succede?

Geographic Variation in the Quality of Prescribing

Si la qualitat de la prescripció és baixa, què succeeix? Doncs al NEJM d'aquesta setmana hi trobareu la resposta, pel que fa als USA. Destaco aquest paràgraf:

the association the relationship between overall drug spending and inappropriate prescribing is weak. In addition, because spending on nondrug medical care is positively associated with a greater use of potentially harmful drugs, our results also do not suggest that more medical spending is associated with better health care overall. Our results are consistent, however, with an association between lower-quality prescription patterns and more adverse drug events that may require additional expense to treat.

Ens ho podíem imaginar. Més aprop tenim l'Atles de Variacions en la Pràctica Mèdica que fa un exercici similar per a la prescripció però malauradament encara no tot està descrit ni publicat. Metodològicament el que més m'interessa és això quan es tracta d'anar més enllà de la descripció.

PS. Avui a Christie's, a s'hora baixa



















PS. Lectura recomanada. Com a mínim, la introducció del llibre de FEDEA La crisis de la economía española. Análisis económico de la gran recesión

Què hem de fer?

Using Market-Exclusivity Incentives to Promote Pharmaceutical Innovation

Sabem que la indústria farmacèutica investiga, però també que els medicaments que s'aproven cada vegada són menys, i generen més controvèrsia. Aquest article del NEJM ens diu el que s¡ha fet en termes d'incentius per a promoure la recerca i els dubtes raonables sobre el que s'ha assolit. Conclusió:

Although use of market-exclusivity incentives to promote pharmaceutical innovation has potential benefits, future legislative efforts aimed at encouraging investment in drug research and development should be more precisely designed to avoid waste and misuse, and they should be linked to demonstration of positive public health outcomes. Without these limitations, making exclusivity incentives available to pharmaceutical manufacturers may not be worth the potential risks to public health.

Extendre el termini de la patent pot ser contraproduent. Cal evitar el malbaratament. I això es relaciona amb el que deia fa uns dies, massa incentius provoquen que els errors els paguem molt cars.

Ps. Record de Juan Gris a Christie's 28m de $

Collita del dia: biosimilars, publicitat i archimedes

1. Què passarà el 2014 quan caduqui la patent de l'Herceptin i Mabtera? Doncs això ja comença a preocupar a Roche perquè els dos medicaments li aporten 12 mil milions de dolars d'ingressos. La qüestió fonamental és si hi haurà biosimilars i quins. Tot sembla que si, que hi haurà alternatives. Per això Roche s'esforça via lobby en limitar aquesta possibilitat mitjançant una regulació restrictiva als USA i a Europa. Sembla que ho haurem de conèixer aquest mes de novembre.
2. També aquest mes entra en el parlament europeuel debat sobre la publicitat dels medicaments als pacients. Alguns desitgen replicar el (fracassat) model nordamericà i convé difondre els disbarats que ha provocat per tal d'evitar reproduir-los més aprop.
3. Per aquells que interessa Eddy i el seu model Archimedes, aleshores han de consultar: Demo: The Archimedes Outcomes Analyzer

PS. Eixa vesprada subhasta impressionista a Sotheby's, per si hi voleu anar, poso el catàleg en flash o en pdf

El principi del final

NICE to lose powers to decide on new drugs

Sempre cal tenir present els senyals que ens mostren el que pot canviar en la política sanitària. I si bé encara ens cal esperar decisió ferma, el senyal arriba ara des del Guardian. Segons el que diu, el NICE perdria la capacitat d'influir decisivament en el racionament dels medicaments segons efectivitat. Separar de si és informació de part interessada o si és objectiva queda a les mans de cadascú
Si fos tal com diu, tots aquells que s'han emmirallat en el NICE perdrien la referència clau. Sempre he pensat que la contribució del NICE ha estat d'interès, però sobretot ho va ser al principi. L'impacte que han tingut algunes de les seves decisions i contra-decisions ha restat força institucional.
En qualsevol cas l'alternativa "value based pricing" (p. 26 del document) es possiblement pitjor si el que fa finalment és diluir l'avaluació del NICE a caràcter indicatiu, caldrà veure-ho. L'anunci es va fer el passat juliol, però no és altra cosa que això.
L'experiència ens mostra que les negociacions de preu dels medicaments es fan a les fosques i si no hi ha capacitat d'introduir llum, esdevindrà més preocupant encara que el NICE.

Cremallera

FDA rejects highly-anticipated diet drug Qnexa

La recerca d'un fàrmac per a combatre l'obsesitat acumula fracassos. Si el Xenical, únic medicament reconegut, pot assolir una reducció del 5% del pes, amb el Qnexa que era el més prometedor arribava al 10%!!!. Els efectes adversos han provocat que la FDA hagi rebutjat la seva comercialització. Fa quinze dies Abbot va retirar del mercat Meridia, per problemes vasculars. Sanofi va haver de retirar Acomplia i decidir al mateix temps que Pfizer, que deixava d'investigar en aquesta qüestió.
És possible afrontar el problema des d'una altra perspectiva no farmacològica? És clar que si, però abans cal canviar algunes coses.
En primer lloc convé recordar que els medicaments obtenen patents perquè es compensa l'activitat investigadora, aquella que encerta i la que fracassa. Malauradament els incentius per acumular fracassos són massa elevats a data d'avui. Podríem pensar en una alternativa, un indicador de patent ajustada per èxits del laboratori en la seva aprovació, aquells laboratoris que persisteixen en l'error tindrien una duració de patent inferior. Evidentment, estem en lo de sempre. Caldria trobar mesures per aseparar la incertesa de l'eficiència en la recerca.
Més enllà de les farmacèutiques i les seves preocupacions per trobar nous medicaments ens cal revisar novament que pot fer la regulació governamental i la societat enfront l'obesitat. I això és el que explica l'OCDE en aquest document. Mentrestant, ens podem aplicar a nosaltres mateixos la fórmula: dieta+exercici físic , i vigilar el perímetre abdominal i la cremallera.

PS. Per cert, m'he de llegir l'article d'en Kaestner al JHE que diu que una menor densitat demogràfica a les zones metropolitanes ha impulsat l'obesitat. S'ha de veure en detall.

Cop de timó

U.S. Says Genes Should Not Be Eligible for Patents

Finalment sembla que les patents sobre el gens no seran admisibles als Estats Units. Aquest fet és molt important perquè durant anys s'han acceptat patents sobre seqüencies genòmiques i això ha donat lloc a gran controvèrsia. Sorprèn que a Catalunya no hagi preocupat la qüestió. Vaig escriure un article on mostrava la situació fruit d'un litigi al mes de març passat. Ara després de l'apel.lació tot sembla que torna al seu lloc natural.
Aquest paràgraf de NYT mostra les posicions:

The issue of gene patents has long been a controversial and emotional one. Opponents say that genes are products of nature, not inventions, and should be the common heritage of mankind. They say that locking up basic genetic information in patents actually impedes medical progress. Proponents say genes isolated from the body are chemicals that are different from those found in the body and therefore are eligible for patents.

El sentit comú s'imposa, el que no sé és com es rebrà tot plegat a la legislació europea que s'ha mostrat dubitativa en molts aspectes. Convé estar alerta doncs. Avui hem de mosrar-nos satisfets pel que ha succeït fruit de molts anys de lluita als tribunals nord-americans.

Mossegar la mà

Conflicts of Interest at Medical Journals: The Influence of Industry-Supported Randomised Trials on Journal Impact Factors and Revenue – Cohort Study

Explicar els conflictes d'interès dels autors d'articles a revistes científiques s'ha convertit en un requeriment cada vegada més estricte. Sorprèn que els mateixos que han demanat explicitar els conflictes d'interès als autors no ho hagin fet ells mateixos. Em refereixo, és clar, als editors de les revistes. I ara a Plos Medicine han posat el dit a la nafra. A més a més han relacionat el factor d'impacte amb qui finança la revista. El resum en dos paràgrafs:

The proportion of RCTs with sole industry support varied between journals. Thus, 32% of the RCTs published in the NEJM during both two-year periods had industry support whereas only 7% of the RCTs published in the BMJ in 2005–2006 had industry support. Industry-supported trials were more frequently cited than RCTs with other types of support and omitting industry-supported RCTs from impact factor calculations decreased all the approximate journal impact factors. For example, omitting all RCTs with industry or mixed support decreased the 2007 BMJ and NEJM impact factors by 1% and 15%, respectively. Finally, the researchers asked each journal's editor about their journal's income from industry sources. For the BMJ and The Lancet, the only journals that provided this information, income from reprint sales was 3% and 41%, respectively, of total income in 2005–2006.

These findings do not imply that the decisions of editors are affected by the possibility that the publication of an industry-supported trial might improve their journal's impact factor or income. Nevertheless, the researchers suggest, journals should live up to the same principles related to conflicts of interest as those that they require from their authors and should routinely disclose information on the source and amount of income that they receive.

El Plos Medicine fa l'exercici de transparència i diu el que costa:

Total income US$187,640.59 comprises US$ 179,220.00 in author fees, US$ 8339.81 of advertising and other revenue and US$ 80.78 in reprint revenues. PLoS's overall revenues for 2009 are listed in the 2009 Progress report http://www.plos.org/downloads/progress_u​pdate_lo.pdf.

I la pregunta és: qui està disposat a mossegar la mà que et dona de menjar?

Despropòsit

El món no s'en surt

Els llibres d'assaigs poden agradar o no, però el que és més valuós és el que pots aprendre. Acabo de llegir "El món no s'en surt" de Tony Judt. I la conclusió que n'he tret és que és un despropòsit.
Vaig accedir a llegir-lo fruit de comentaris en premsa i blogs. Vaig mirar la New York Review of Books i vaig pensar que potser el llibre oferiria alguna cosa més. Però res de res, no he après res.
Podeu dedicar el vostre temps a una alternativa millor, i si us interessa la història econòmica i entendre el perquè del capitalisme, el retorn als clàssics (malgrat que siguin controvertits) és una garantia, us suggereixo "El burgués" de Werner Sombart. No fa falta només referir-se a Hayek per comprendre el capitalisme (i criticar-lo).
Per cert, el títol del llibre que comento avui em dona una pista que em fa pensar. Amb anàlisis com les d'en Judt, el món encara s'en sortirà menys.

PS. En Juan Urrutia té una entrada suggerent al seu blog En Bauman i la seva societat líquida és un altre exemple d'empanada mental que ajuda a la confusió.

Buscant diners sota les pedres

El passat 2 de maig a El Periódico va aparèixer aquesta nota breu:

A los presupuestos de Salut le faltan este año 700 millones. Pero no hay que alarmarse. Las partidas extras con las que en diciembre se saldaron facturas pendientes a cuenta de una parte de la nueva financiación autonómica no se incluyeron en los presupuestos del 2010, que ya se habían aprobado. Eran un gasto cierto no recogido en las cuentas de este año. Una práctica contable muy común que no afecta al servicio, pero revela que los presupuestos públicos son poco fiables y que solo se conoce la realidad de la situación tras las liquidaciones, dos años después, dice el economista de la salud Pere Ibern.

Avui a Diario Médico ja es confirma que falta un 20% del pressupost per tancar l'any en Farmàcia. A finals de setembre només tenim 80 milions per pagar la despesa farmacèutica de tres mesos. No es tracta d'un problema de tresoreria, és que no hi ha pressupost!!!
Ho sabíem de fa mesos, des que es va aprovar al Parlament. I si un govern i un Parlament aprova un pressupost hauria de ser per complir-lo, això és el que diuen les lleis. Però aquí les coses van a mal borràs, i la irresponsabilitat política creix desmesuradament. Saltar-se les lleis pressupostàries es converteix en un esport habitual. I qui cregui una altra cosa pot contrastar com això fa anys que dura i fins i tot l'interventor general va certificar que la sanitat espanyola tenia 6 mil milions de euros pendents de comptabilitzar l'any 2003 i no va passar absolutament res.
Certament, el nou govern hauria de buscar diners sota les pedres però malauradament no n'hi trobarà, el que haurà de fer és un exercici de responsabilitat profund i explicar que la direcció a emprendre és una altra de molt diferent.

PS. Endevineu quines Comunitats Autònomes arribaran a final d'any sense problemes? La resposta dins la notícia de DM

Allò que funciona

Redesigning the Clinical Effectiveness Research Paradigm: Innovation and Practice-Based Approaches: Workshop Summary

L'IOM ha posat en comú el coneixement sobre què cal fer per avaluar l'efectivitat clínica. Ha buscat els millors experts (com sempre) i han escrit un llibre fonamental pel moment que vivim i per l'onada tecnològica que s'aproxima. He repassat dues seccions, la d'en David Eddy i la d'en Mark McClellan. M'interessa el tema de la modelització predictiva i com es possible anar més enllà dels assaigs clínics controlats cap a mesurar l'impacte en models fisiològics com Archimedes. Tema clau del moment, aquest dijous podeu connectar amb una presentació que faran per internet.
En McClellan interessa per la seva visió com a regulador i veure que diu de l'efectivitat. Explica la nova llei de la FDA i l'èmfasi en la vigilància després de la comercialització. Alhora ens parla de què pot fer Medicare per l'avaluació de l'efectivitat comparada.
Serà un text de referència per a tot investigador al sector salut. El quadre que adjunto ens mostra un resum senzill i entenedor de tot plegat.

Escepticisme saludable

Convé fer una ullada a l'article de PLOS. A la pregunta del valor de la visita mèdica, assenyalen una conclusió com aquesta:

With rare exceptions, these findings suggest that exposure to pharmaceutical company information is associated with either no effect on physicians' prescribing behavior or with adverse affects (reduced quality, increased frequency, or increased costs). Because most of the studies included in the review were observational studies—the physicians in the studies were not randomly selected to receive or not receive drug company information—it is not possible to conclude that exposure to information actually causes any changes in physician behavior. Furthermore, although these findings provide no evidence for any net improvement in prescribing after exposure to pharmaceutical company information, the researchers note that it would be wrong to conclude that improvements do not sometimes happen. The findings support the case for reforms to reduce negative influence to prescribing from pharmaceutical promotion.

Qui estigui interessat en el tema cal que llegeixi l'article i es formi la seva opinió, jo crec que ja la tinc. Més enllà de pensar en la informació procedent de la indústria, cal reflexionar seriosament sobre la necessitat de difondre informació objectiva des del regulador. El que es gasten els laboratoris en promoció és el doble del que es gasten en recerca (el PLOS ja ho va dir) i el finançament dels medicaments acaba sent públic, per tant es tracta trobar un nou equilibri.

PS. Un exemple del que no seria un nou equilibri ha sorgit aquests dies amb motiu d'una guia de pràctica clínica d'osteoporosi

Viatges d'anada i tornada a la reforma sanitària britànica

"El concepte clau del debat es troba novament en la separació de la compra i provisió de serveis"

La nova proposta de reforma sanitària al Regne Unit ha sorprès a més d'un. Mentre que l'esforç laborista ha donat els seus fruits, amb millores substancials en el sistema de salut i uns augments pressupostaris desconeguts fins ara, el nou govern de coalició va publicar el passat mes de juliol, el document "Equity and excellence: Liberating the NHS" que ha de servir de base per a la reforma legislativa.
Si hagués de destacar una sola frase, escolliria aquesta: "les reformes del Govern alliberaran als professionals i proveïdors de serveis del control de dalt a baix. Aquesta és l'única manera d'assegurar la qualitat, la innovació i la productivitat necessàries per millorar els resultats. Donarem la responsabilitat de la posada en marxa i els pressupostos als grups de metges GP, mentre els proveïdors quedaran alliberats del control del govern a l'hora de configurar els seus serveis al voltant de les necessitats i les opcions dels pacients ". Ara bé, aquesta aspiració d'autonomia dels proveïdors obliga al seu torn a la rendició de comptes, i en això també incideix la proposta. Una òbvia responsabilitat habitualment omesa quan es reclama autonomia
Novament el concepte clau del debat es troba en la separació de la compra i provisió de serveis. Tot va començar l'any 1991 quan la reforma conservadora del moment va proposar l'experiment GP Fundholding, els metges de primària com a compradors de serveis amb un pressupost real per a una població mitjana de 10.000 habitants. El 1994 va canviar cap pressupostos indicatius per a prestacions seleccionades (Total Purchasing Pilot). El 1997 el govern laborista va acabar amb el GP Fundholding però va mantenir la separació compra-provisió en la forma d'Primary Care Trusts i el 2004 va impulsar el que van nomenar Practice-based commissioning, amb participació voluntària de grups de metges i pressupostos indicatius.
Ara la proposta clau resideix en GP Commissioning, tots els metges d'atenció primària seran membres d'un consorci que tindrà el pressupost real i compraran la majoria de serveis de la població. Podem preguntar-nos sobre què motiva ara aquest canvi. I per a això hauríem de contrastar en quina mesura els canvis anteriors van aconseguir el que pretenien. Se sap que el GP fundholding augmentar els costos administratius i de gestió del sistema, però es va aconseguir accés més ràpid a hospitalització i menors llistes d'espera. L'impacte del Total Purchasing Pilot va ser menor i limitat. Amb el Practice based Commmisioning va passar una cosa semblant, amb augment de costos Administativa també. En un article recent Chris Ham, director de King's Fund assenyalava que els metges necessiten un fort suport de gestió i d'informació per a garantir uns resultats satisfactoris, cosa que no sempre succeeix.
Si alguna cosa posa de manifest aquest conjunt d'opcions de reforma organitzativa a través dels anys és que possiblement van deixar de banda una qüestió fonamental, el risc d'emmalaltir i com es distribueix. Amb una mida de població limitat difícilment un podrà assignar un pressupost anual en què sigui possible distingir entre l'impacte dels malalts d'alt cost i l'eficiència aconseguida.
L'altra gran qüestió és si hi ha transferència de risc. Mentre els pressupostos han estat indicatius, l'impacte en els incentius per als proveïdors hospitalaris ha estat menor. A més, l'accés a subvencions governamentals específiques ha permès restar credibilitat als mecanismes pressupostaris.
Un repàs al conjunt del document ens confirmarà que en una sola ocasió apareix el terme "atenció integrada" i es pregunta com abordar-la, mentre que el propi govern britànic disposa de 16 projectes pilot. Segurament és l'omissió més notable. La reformes organitzatives en sanitat requereixen canvis en la forma com es coordinen els professionals sanitaris i institucions. Un enfocament cap a gestió pressupostària sense transferència de risc és desfasat per als moments que vivim. La preocupació principal rau en com podem canviar l'organització per fer front a les noves realitats i oferir uns millors resultats en salut. I al mateix temps, com som capaços d'introduir incentius de baixa intensitat en organitzacions públiques.
Alguns consideren que aquest White Paper és un més, un altre canvi de nom, i altres li donen més importància. En qualsevol cas els observadors de la política sanitària britànica consideren que ara estem davant d'un moment delicat per impulsar reformes d'aquest calibre. I alguns poden pensar que el resultat final ho resumeix la cita de Lampedusa "bisogna che tutto cambi perché tutto rimanga com'è" o que es tracta un viatge d'anada i tornada a l'origen. Mentrestant, altres pensem que s'oblida l'atenció integrada, una tendència a tenir present en la reforma organitzativa de la sanitat, i que l'èmfasi en la separació compra-provisió és excessiva a hores d'ara.

PS. Avui trobareu un altre comentari encertat d'en Jordi Barbeta amb cita memorable a Francesc Pujols a LV:

Si la Generalitat fuera una empresa privada, su situación se acercaría a la suspensión de pagos después de haber firmado “el mejor acuerdo de financiación de la historia”. Catalunya, con el 16% de población, aporta el 20% del PIB estatal, paga 20.000 millones en impuestos más de lo que recibe en servicios, y los servicios públicos esenciales funcionan gracias a que una tercera parte de la población, además de contribuir, descongestiona los centros públicos pagándose de su bolsillo la sanidad y la educación. Catalunya es además la comunidad con menos funcionarios y con más peajes... ¡Qué paradoja! Los catalanes pagan más, gastan menos y son los más endeudados. España paga sus letras del Tesoro al 1,8% y sus bonos a tres años al 2,52%, pero obliga a Catalunya a pagar el dinero que le falta a casi el 8% contando la comisión.
Dijo Francesc Pujols que llegaría el día en que los catalanes irían por el mundo y lo tendrían todo pagado. Imposible elaborar una ironía más brillante.

A la baixa

Durant els sis primers mesos de l'any s'han fet 1 milió menys de dies de baixa per incapacitat temporal, així ho van dir ahir des de l'ICAM. Tot i així cal recordar que gairebé han estat 17 milions de dies perduts en un semestre a Catalunya, i que els afiliats han disminuit en cent mil.
És cert que no hi ha hagut grip, però això només explica una tercera part. Els autònoms han agafat més baixes i en canvi els assalariats moltes menys. Hi ha encara molt camí per recórrer en aquest àmbit i separar allò que està fonamentat del que és risc moral. L'OCDE fa anys que mostra quines són les millors pràctiques regulatòries, cal aprendre dels millors i adaptar-ho al context. Per ara, estar de baixa va a la baixa, les causes encara no les coneixem amb precisió.

La competència basada en l'elecció i els seu impacte

Did Hospital Competition in the English NHS Save Lives

L'Ali McGuire ens ha presentat aquest paper en un seminari. La competència millora els resultats en salut, diu. Treball interessant perquè contrasta amb el de Propper amb dades diferents i resultats diferents. L'anàlisi formal esdevé d'utilitat, però trobo a faltar més relació amb el que ha passat a la pràctica. Li comento la necessitat de tenir en compte que més enllà de la competència basada en l'elecció, cal tenir present que els recursos no es distribueixen seguint l'eficiència dels proveïdors. El cas dels hospitals de Londres i les subvencions addicionals és prou conegut per als lectors de BMJ. Els resultats són inversos als de Propper però tampoc tant com per estar-ne convençuts totalment. Bon treball, amb algunes mancances.

PS1: Expansión ens diu avui que la industria química i farmacèutica representa el 46,6% de les unitats de cotxes en renting (242 mil cotxes), si la indústria farmacéutica ocupa a 38 mil treballadors, la resta deu ser de la indústria química (o no).
PS2: Assisteixo a un acte on es presenten aspectes dels programes electorals dels partits polítics. El format no permet entrar en el detall, el flaire és justet, és el que hi ha.
PS3: Faig una conferència a Madrid, al congrés de dret sanitari, sobre competència i elecció en el sistema de salut. Explico entre altres coses, el que representa MUFACE i el que cal fer per arreglar-ho a curt termini o altrament té els dies comptats.

Epimed, epi què?

Enmig del congrés de la societat de farmàcia hospitalària, participo en una sessió sobre els 10 anys d'Epimed, una experiència exemplar de col.laboració entre hospitals per a comprendre millor la utilització i costos dels medicaments als malalts ingressats. L'ínterès de la sessió és evident, l'assistència minça, 25 persones (a fora reparteixen pitxigüilis). La cultura d'avaluació comparativa és molt limitada al sector salut, només 19 hospitals de més de 300 hi participen. Tampoc hi ha incentius a impulsar aquest esforç. És només la voluntat i persistència d'un grup de professionals que ho han fet possible. Les condicions actuals fan cada vegada més imprescindible saber quines són les oportunitats de millora. Quan temps haurem d'esperar per tal que es generalitzi, fins i tot més enllà de la farmàcia hospitalària?

Nedant en l'abundància en temps de crisi

Qui ha dit que no hi ha doblers per a despesa pública?. Pregunteu-ho a l'Agencia Española del Medicamentos y Productos Sanitarios. La memoria de l'any 2009 ho diu ben clar. Si l'objectiu principal és avaluar medicaments, doncs resulta que l'hi ha sobrat el 37,2% del que havia pressupostat tant com 9 milions d'euros. Però qui vulgui veure el detall (i esgarrifar-se) pot fer-ho ni més ni menys que al BOE .
Avui la ministra d'Economia s'ha afanyat a dir que no hi haurà necessitat de més mesures d'austeritat, potser és que ha mirat a aquesta agència. O que també s'ha mirat a MUFACE i resulta que ha deixat de gastar 4,6% del pressupost que tenia per a l'assistència als funcionaris prop de 40 milions.
I finalment la ministra de sanitat a la comissió del Parlament fa un descobriment per al pressupost 2011:

la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios contará con 48,92 millones de euros. Como saben, la agencia ha continuado incrementando sus ingresos europeos y se autofinancia, teniendo una aportación del Estado verdaderamente simbólica, que se ha reducido además en el presupuesto del año próximo en un 90,90 por ciento.

.
Algú s'ha preguntat quin sentit té que l'agència sigui finançada per qui espera que li aprovi un medicament que determinarà els seus ingressos de per vida? Sóc partidari de que el finançament sigui en base al pressupost esperat de despesa i no en base a taxes, ja que aquestes cal aplicar-les com ingressos del Tresor i no de l'Agència.

Quan el remei és pitjor que la malaltia

When Drugs Cause Problems They Are Supposed to Prevent

El millor que ens podria passar és que no n'haguéssim de parlar. Però malauradament ho hem de fer, perquè el cas dels bifosfonats i les glitazones clama el cel. Els medicaments ja estaven aprovats de fa anys, no ha estat fins ara que han saltat les alertes oficials, les no oficials també fa anys que circulen. Aquesta vegada no és doncs perquè hi hagi informació amagada a l'assaig clínic, cas dels coxibs, ara es concentra l'atenció en l'efecte a llarg termini. El debat que s'ha iniciat novament, però tampoc és nou, és que les agències es preocupen d'eficàcia i seguretat abans de posar el medicament al mercat i en canvi l'esforç que fan per seguir el seu impacte real és molt baix.
Ens trobem doncs davant un problema clàssic d'horitzó temporal, aquells que prenen la decisió no s'en fan responsables de les conseqüències. Sempre he pensat que de la mateixa manera que hi ha responsabilitat a la indústria quan s'amaga informació rellevant, també n'hi ha per part de les agències reguladores quan hi ha deixadesa en la presa de decisions. Però d'això no s'en parla gaire i encara es regula menys. Ha arribat l'hora de posar tots els esforços i recursos per tal que els remeis no siguin pitjors que la malaltia.

Tornem-hi que no ha estat res

Els governs territorials de salut, un model de proximitat

Destaco de la darrera publicació sobre Governs territorials i en el capítol sobre organització, aquest paràgraf sobre la comissió coordinadora d'entitats proveïdores:

El president de la CCEP serà el director executiu del GTS. El director executiu serà qui dirigeixi el sector sanitari del CatSalut, o qualsevol altre professional de la regió sanitària nomenat pel gerent quan el càrrec de director de sector estigui vacant o la delimitació territorial del GTS no coincideixi amb la del sector.

Qualsevol persona podrà comprendre que si el president de la comissió és el director executiu i aquest director executiu és el director de sector sanitari, aleshores el sector sanitari és el govern territorial o el govern territorial és el sector i tornem a ser on erem. I aquí m'aturo.

Paternalisme liberal

Obesity and the Economics of Prevention: FIT NOT FAT

En Thaler diu que no és ben bé un oxymoron. En Becker aplana el camí per a Posner.En Posner diu clarament que si.
No és tant important si ho és o no, més aviat el més important és la rellevància per la política sanitària. I aquí és on ens cal reflexionar de veritat. Al llibre Obesity and the Economics of Prevention: FIT NOT FAT hi ha un capítol suggerent sobre el paper dels governs i el mercat. La referència al paternalisme liberal es resumeix aquí:

Preferences may also be influenced in more subtle ways than through the direct provision of information. An important example is what has been described as setting the default option by advocates of “libertarian paternalism” (e.g. Sunstein and Thaler, 2003). The underlying principle is that individual preferences driving an act of choice tend to be influenced by how the default option is configured. An example of the default option is the routine association of a certain side dish to a main course ordered in a restaurant. Customers may be entitled to demand an alternative side dish, but if they did not exercise this faculty they would receive the standard (default) option. Using a healthy option as a default instead of a less healthy one would have a significant effect on the number of customers eventually choosing to consume the healthy option. Actions involving changes in default options may display varying degrees of interference with individual choice and they may be perceived as more or less acceptable by consumers depending on the nature of the choices they aim to influence. For instance, changing the order in which food is arranged in a company cafeteria (Sunstein and Thaler, 2003) in order to steer consumer choices towards healthy options would seem to be a fairly non-intrusive action. However, other actions based on the same basic principle, i.e. changing the default option, may be perceived as much more intrusive. An example is policies making organ donations a default, with individuals being allowed to opt out upon request, have been viewed as most controversial and have been fiercely opposed in many countries, despite evidence which shows these policies may increase organ donations by as much as 25-30% compared to countries where the default is not consenting to donation (Abadie and Gay, 2006).

I el que fan els països OECD en relació a l'obesitat es resumeix en aquesta figura:














Si l'obesitat és considerada com el factor de risc més important, aleshores convé saber què cal fer. El llibre de l'OCDE mostra l'estat de situació però queda molt camí per endavant. Al McKinsey Quarterly ens diuen que els governs han d'actuar.

La nova ciència regulatòria

Advancing Regulatory Science for Public Health

Building a National Framework for the Establishment of Regulatory Science for Drug Development

El títol sona estrany i pretensiós. La publicació per la FDA de l'informe "Advancing Regulatory Science for Public Health" representa una aposta per una renovació en profunditat en la "funció de producció" regulatòria. És un document a tenir en compte perquè es considera que la FDA té impacte en el 25% del consum privat dels ciutadans als Estats Units, i amb repercusió a fora, és clar. Per tant tot el que es faci per millorar la seguretat, eficàcia, qualitat i resultats dels productes sotmesos a la seva regulació será benvingut . Després de revisar el document, he de dir que em sembla tant sols una declaració d'intencions, un pla estratègic sota un altre nom. Haurem de veure la seva aplicació en què queda.
Si voleu fer-vos una idea de què vol dir ciència regulatòria és millor mirar l'informe del'IOM "Building a National Framework for the Establishment of Regulatory Science for Drug Development". És més precís i dona les pistes per on ha d'anar la qüestió en el futur.
Al nostre entorn proper no sé veure cap preocupació similar de les nostres agències.

Algú ho havia de dir

Industry sponsored bias in cost effectiveness analyses

Aquesta no és cap sorpresa. Els resultats dels estudis cost-efectivitat (publicats) depenen de qui els paga. Si és la indústria, en el 95% de casos és favorable, si són independents només en el 50%.
Un paràgraf ho resumeix tot:

A study recently published in the International Journal of Technology Assessment in Health Care build on these findings.3 Garattini and colleagues assessed the relation between industry sponsorship and the findings of pharmacoeconomic analyses performed on single drug treatments from 2004 to 2009. About 95% of 138 analyses sponsored by industry had favourable results compared with only 50% of those without industry sponsorship. Favourable findings were more likely even if the author was affiliated with any consultancy. Despite a lack of clarity regarding some of the investigators’ methodological choices—for example, it was unclear how the investigators ascertained author affiliation with a consultancy—and a limited discussion of the potential explanations for their findings, their results agree with other evidence indicating that the results of industry sponsored pharmacoeconomic analyses should be interpreted with caution.

Avís seriós per a governs que volen introduir l'avaluació econòmica a l'hora de fixar els preus dels medicaments. I si algú no està d'acord amb els resultats, és a temps de rebatre-ho amb un altre article.

En Weinstein carrega fort

Legislating against Use of Cost-Effectiveness Information

En Weinstein i en Neumann publiquen a NEJM un article suggerent. Expliquen com la llei norteamericana ha prohibit l'ús dels QALYs com a llindar.
El resum en un paràgraf:

"To be sure, there are legitimate debates about the role of QALYs as the sole benchmark of health gains for purposes of allocating society’s resources. However, acknowledging the measure’s limitations, panels in the United States and Britain and at the World Health Organization have found QALYs preferable to alternative measures of health improvement."

Malgrat que em preocupen els llindars i qui els fixa, em preocupa també que no hi hagi mesures i que seguim conduint mirant el retrovisor.
Per aquí el vent bufa i s'ho emporta tot, fins i tot el que diuen les lleis, que cal avaluar la utilitat terapèutica dels medicaments. Encara no han prohibit els QALYs perquè no interessa establir prioritats, el cafè per a tots és més gratificant però potser és cosa de dies.

Pharmafussió

MERGING OF MARKETING AND MEDICAL SCIENCE

Vaig llegir el primer article de Ray Moynihan fa una dècada. Segueix amb els mateixos temes i passats els anys el seu argument pren força. La força ve determinada per les dades objectives entorn a com determinada indústria ha estat dedicada a confondre comerç amb ciència, i ciència amb comerç. Haurem de llegir el llibre.

Risc compartit: Tota precaució és poca

Risk sharing arrangements for pharmaceuticals: potential considerations and recommendations for European payers

Molt se n'ha parlat dels acords de risc compartit en medicaments, i molt poc se n'ha fet. Hi ha motius que ho justifiquen, i alguns altres no tant. L'article mostra les precaucions a tenir en compte.

Buscant el Nobel

MARKETS WITH SEARCH FRICTIONS

El reconeixement de que l'equilibri del mercat no és senzill ni únic, va portar a Diamond a fer èmfasi en els costos de cercar la millor opció, i alhora va assenyalar ja fa més de tres décades que hi podia haver molts equilibris possibles. I ara juntament amb Mortessen i Pissarides els han donat el Nobel.
La seva contribució s'ha aplicat també a l'economia de la salut. Un bon exemple recent és "Insurance Search and Switching Behaviour at the time of the Dutch Health Insurance Reform". Els resultats tenen implicacions serioses per als contractes col.lectius d'assegurança, destaco el següent:

"We argue that search costs are heterogeneous and that individuals with low search costs are more likely to obtain an offer from a collective contract. This generates a situation of price discrimination which causes that individuals without an offer from a collective contract (and most likely high search costs) pay a higher premium and also obtain a reduced insurance coverage. Stahl (1989) argues that fewer informed consumers (as is the case in the market for individuals without collective contract) leads to more dispersion is premiums. From this observation one may question the usefullness of allowing for collective contracts. Without collective contracts there would be less variation in premiums and insurance coverage within the full population, which might equalize the access to health care."

Ara bé, cal recordar també un article clau de Peter Diamond sobre economia de la salut publicat a Econometrica "Organizing the health insurance market". Algunes idees han estat recuperades a l'Affordable Care Act en la forma de Health Insurance Exchanges. Quan es posi a la pràctica sabrem exactament què dona de si.

Ministres de Salut a l'OCDE

Improving Value in Health Care: Measuring Quality

Value for Money in Health Spending

La ministra noruega ens explica els motius de la conferència a l'OECD Observer i el Secretari General algunes coses més.
Tinc pendent per llegir els dos llibres presentats i que podeu consultar als links anteriors.
També es van presentar casos "d'èxit". Allò que vol dir èxit no està massa clar. Catalunya no hi ha participat per ara.
I finalment, el tema estrella, què fer amb la sanitat després de la crisi en un document

Efectivitat en salut poblacional

Comparative Effectiveness—of What?

Segueixo en Kindig des de fa anys. Les seves aportacions sobre salut poblacional han estat recollides i incorporades per molts autors. Però encara resta molt camí per recórrer. Ara ens explica que amb l'èmfasi en l'efectivitat comparada, podem perdre l'objectiu, que és precisament el de la salut poblacional. Rescata una cita de Fuchs oportuna de l'any 1974 a Who Shall Live:

How much, then, should go for medical care and how much for other
programs affecting health, such as pollution control, fluoridation of
water, accident prevention and the like? There is no simple answer,
partly because the question has rarely been explicitly asked

La qualitat dels metges d'atenció primària

Relationship Between Patient Panel Characteristics and Primary Care Physician Clinical Performance Rankings
Tot aquell que vulgui valorar la qualitat dels metges, que s'oblidi dels indicadors si no es capaç d'ajustar per les diferències en els pacients i l'entorn. Aquest és el missatge, cal desconfiar de rankings si no hi ha ajust acurat.

Els metges que necessitem

L'amenaça que representa el districte únic en la formació dels metges catalans hauria d'encendre totes les alarmes. Els dies passen i ens trobarem amb fets consumats i sense retrocés possible en el marc constitucional actual. Ens cal un país on si els seus ciutadans volen estudiar medicina ho puguin fer. Altrament si no poden entrar a estudiar, tampoc en sortiran metges ni s'arrelaran al país.
Un sistema sanitari de qualitat requereix metges de qualitat, les decisions que s'estan prenent darrerament haurien de ser motiu de preocupació. Cal anar més enllà de demanar una formació continuada equivalent a nivell europeu (com fa el BMJ aquesta setmana), cal preservar i millorar allò que és proper i que funciona.

Maintaining the competence of Europe’s workforce

La factura hospitalària

Hospital payment systems in Europe

Ara que és moment de fer pressupostos, també seria l'ocasió per pensar sobre com cal fixar-los en el cas dels hospitals. Especialment si volem evitar tota tendència incrementalista històrica. A l'Euroobserver darrer es poden trobar algunes idees sobre el que fan altres països. No feu cas del que diuen d'Espanya. A Catalunya des del 1997 fem servir els DRGs, però per als europeus Catalunya existeix només per pagar impostos.

Suborn

Drug Firms Face Bribery Probe
Dins els costos del negoci farmacèutic hi ha altres partides a tenir en compte, no tot és recerca, producció o vendes. El WSJ explica els detalls a qui pugui estar-ne interessat.

Compensar les millores en salut

Paying Doctors for Patient Performance

El NYT ens resumeix l'article del JAMA sobre les dificultat de pagar pels resultats de salut als metges. Cal anar en compte doncs, el resum seria aquest:
“Pay-for-performance can work,” said Dr. Clemens S. Hong, lead author and a general internist at the Massachusetts General Hospital, “but we need more sophisticated measures to make sure we are actually measuring physician quality.”

Copagament

Can user charges make health care more efficient?

El tema a aquestes alçades cansa. Si no fos perque el BMJ publica aquest article sensat, no m'hi hauria referit. El resum és que cal defugir de les opcions fàcils.Només hi ha un recorregut diuen, o es fan desaparèixer les prestacions poc valuoses de la cartera de prestacions o un copagament alt per a les menys valuoses pot dissuadir-ne el seu consum. Preferiria la primera opció, si és possible.

Fallida dels serveis a la dependència

Esdevé altament suggerent llegir l'informe AESTE-PWC sobre els serveis a la dependència. Un avís seriós per a navegants. Estem instal.lats en mar grossa i s'acosta una gropada perfecta. Un sol gràfic ho diu tot:

A la recerca del sistema més eficient

Low-Cost Lessons from Grand Junction, Colorado

Tothom alguna vegada s'ha preguntat quin seria el sistema sanitari òptim. I com que tot és relatiu, l'important és conèixer i comparar, (i si trobes alguna cosa millor compra-la).
Aquesta setmana el NEJM ens aporta informació suggerent sobre Grand Junction a Colorado. Una organització que va modificar substancialment els incentius, i això ha tingut impacte en els resultats. Les pistes que dóna per a modificar els sistemes de pagament per acte mèdic i per salari són clares, cal llegir-ho amb deteniment.

Un fracàs exitós

Fracasado el pacto de Estado por la sanidad

El que en van anomenar Pacte d'Estat per la Sanitat finalment no s'ha pactat. En la mesura que el seu contingut era molt poc consistent, aquesta és una bona notícia. La dolenta és que les coses segueixen igual (que vol dir pitjor si no es fa res per canviar-ho.)