Paradoxes de la competència entre hospitals

COMPETITION IN HOSPITAL SERVICES

Si hi ha un entorn on calgui mostrar totes les singularitats i la teoria econòmica encara ha de dir la darrera paraula és en la competència entre hospitals. Només cal fer una ullada al paper recent de l'OCDE per tal de quedar-ne convençut. Després de definir què és competència, s'esforça en distingir entre com el procés competitiu porta a l'eficiència, però el resultat d'aquest procés competitiu pot ser indesitjable. Paradoxal!.
Diuen:

On the surface these views appear incommensurate but can be reconciled by distinguishing between competitive processes and outcomes of competitive processes. Whereas functioning competitive processes are a guarantee for efficiency, they are not a guarantee for desirable outcomes. With such a distinction the question of introducing competitive processes is a quest for appropriate regulatory conditions that may reduce or eliminate competition in certain instances and introduce or expand competition in others.

Bé, diguem-ho clar, no és tant paradoxal. Sabem que el regulador massa sovint es troba de vacances i per tant si uns resultats exitosos del procés competitiu obliguen a disposar d'un regulador amb un talent i productivitat del que anem escassos, aleshores el resultat és previsible. Per tant el problema no és tant de si la competència entre hospitals paga la pena -els de l'OCDE ens assenyalen que sense un regulador fort el resultat serà incert- sino en quina mesura podem garantir una regulació acurada. I sobre això darrer, totes les precaucions són poques.
En el fons sempre he assenyalat que la competència genera dificultats sobretot des de la vessant de l'oferta. Al paper també diuen:

Healthcare markets are often characterised by high levels of state funding and financing systems that ensure that patients do not care about prices and often do not even observe them. If this is the case, and if quality is readily observable, then there may be an incentive to increase costly services, and possibly supply them in quantities that are not optimal. To the extent that quality of actual hospital services is not readily observable, other aspects, such as the “hotel” properties of the hospital may become salient. This may encourage hospitals to offer higher quality on service dimensions that are less important to health outcomes. Similarly, if patients know the price and care about it (as for instance in case of high out of pocket costs) but quality is not easy for them to observe (because properly assessing it requires diagnostic capabilities and knowledge of clinical outcomes and may remain ambiguous even after the service was offered), then this could foster a race to the bottom with less than optimal quality provision.

Si hi ha una "carrera armamentística" -inversió en excés per diferenciar-se- o no, està per veure. A l'Incidental Economist diuen que actualment ja no, però que les condicions canvien. En aquest altre article confirmen el mateix als USA, però que en canvi hi ha infraprovisió de serveis en entorns altament concentrats.
Com que tot plegat depèn del context, els que busquin una conclusió general a si la competència entre hospitals augmenta l'eficiència,  ja poden esperar força perquè no la trobaran.

PS. Ahir al NYT

El Moonbeam en plena competició el dijous passat a la regata de Maó, cenyint amb una forta tramontana

Bona notícia

Priorització entre procediments quirúrgics electius amb llista d’espera del sistema sanitari públic a Catalunya

L'anunci de la priorització de les llistes d'espera segons l'impacte en la qualitat de vida representa una bona notícia. Com sempre el que més interessa és conéixer els detalls de com s'aplicarà, i per això ens caldrà esperar. Sabem que caldrà refer la regulació actual de garanties d'accés i fer-ho especialment bé, per tal que no doni lloc a controvèrsia. Alhora convindrà veure com això lliga amb el decret estatal on es fixa el màxim de 6 mesos.
El més important avui és fer una ullada al document que ha originat la notícia. L'esforç que toca ara és convertir la recerca en una instrucció pràctica que permeti assolir un valor més gran per a la salut dels ciutadans. Aviso que la feina és complexa.

PS. Poseu-vos tranquils. LV publica que  en relació al dèficit sanitari del tripartit "el informe pone de manifiesto que el tripartito dejó facturas sin pagar y sin consignar en el presupuesto por valor de 853.500 millones de euros". Si això fos així, caldria un rescat urgent per a Catalunya!!!. Són 853,5 milions ja ho vam explicar el mes d'abril passat. Cap novetat, o potser si, romanents de tresoreria negatius per 1.393 milions (SCS) 472 milions (ICS), etc... I és que a més a més de dèficit hi ha un problema greu de finançament de magnitud incerta.

PS. Watch your thoughts, they become words. Watch your words, they become actions. Watch your actions, they become habits. Watch your habits, they become your character. Watch your character, it becomes your destiny.

PS. El que diu Zingales ho comparteixo plenament: No hubo un verdadero examen de la crisis. 
Frase final: "Corremos el riesgo de no enterarnos de lo que causó esta crisis hasta después de que se produzca la siguiente"

La productivitat de la producció decreixent

El fet que les altes hospitalàries per habitant disminueixin, pot ser positiu?. A hores d'ara no ho sabem, només sabem que disminueixen si fem cas a La Vanguardia del dia dels inocents. Però l'estadística té els seus trucs i cal llegir els detalls, especialment si es publica en diada tant assenyalada. És clar que si no tenim un sistema que dreni els pacients crònics que ocupen estades a l'hospital, aleshores les dades poden representar qualsevol cosa. És per això que esdevé complex comparar dades entre països. Els patrons de freqüentació i ús són molt diversos.
Em quedo amb la dada de l'informe CMBD del 2009, a Catalunya han augmentat els contactes amb els hospitals d'aguts en un 1% (contactes = "no visites"). I a més, el nombre de pacients indocumentats augmenta un 4%, mentre que els documentats només un 2% en hospitalització convencional i CMA. No dic res més, podeu llegir l'informe sencer i extreure'n conclusions. La primera a la que arribareu fàcilment és que el que va publicar La Vanguardia era una nota de premsa forastera que no va tenir en compte que acabava de sortir l'informe català on s'explica molt millor. Em quedo justament amb la idea oposada, la producció hospitalària no disminueix sino que augmenta i en relació a la productivitat no en sabem numerador i denominador amb precisió, cosa que convindria molt. Repasseu-ho, és un treball molt ben fet que paga la pena.

Epimed, epi què?

Enmig del congrés de la societat de farmàcia hospitalària, participo en una sessió sobre els 10 anys d'Epimed, una experiència exemplar de col.laboració entre hospitals per a comprendre millor la utilització i costos dels medicaments als malalts ingressats. L'ínterès de la sessió és evident, l'assistència minça, 25 persones (a fora reparteixen pitxigüilis). La cultura d'avaluació comparativa és molt limitada al sector salut, només 19 hospitals de més de 300 hi participen. Tampoc hi ha incentius a impulsar aquest esforç. És només la voluntat i persistència d'un grup de professionals que ho han fet possible. Les condicions actuals fan cada vegada més imprescindible saber quines són les oportunitats de millora. Quan temps haurem d'esperar per tal que es generalitzi, fins i tot més enllà de la farmàcia hospitalària?

La factura hospitalària

Hospital payment systems in Europe

Ara que és moment de fer pressupostos, també seria l'ocasió per pensar sobre com cal fixar-los en el cas dels hospitals. Especialment si volem evitar tota tendència incrementalista històrica. A l'Euroobserver darrer es poden trobar algunes idees sobre el que fan altres països. No feu cas del que diuen d'Espanya. A Catalunya des del 1997 fem servir els DRGs, però per als europeus Catalunya existeix només per pagar impostos.