Paradoxes de la competència entre hospitals

COMPETITION IN HOSPITAL SERVICES

Si hi ha un entorn on calgui mostrar totes les singularitats i la teoria econòmica encara ha de dir la darrera paraula és en la competència entre hospitals. Només cal fer una ullada al paper recent de l'OCDE per tal de quedar-ne convençut. Després de definir què és competència, s'esforça en distingir entre com el procés competitiu porta a l'eficiència, però el resultat d'aquest procés competitiu pot ser indesitjable. Paradoxal!.
Diuen:

On the surface these views appear incommensurate but can be reconciled by distinguishing between competitive processes and outcomes of competitive processes. Whereas functioning competitive processes are a guarantee for efficiency, they are not a guarantee for desirable outcomes. With such a distinction the question of introducing competitive processes is a quest for appropriate regulatory conditions that may reduce or eliminate competition in certain instances and introduce or expand competition in others.

Bé, diguem-ho clar, no és tant paradoxal. Sabem que el regulador massa sovint es troba de vacances i per tant si uns resultats exitosos del procés competitiu obliguen a disposar d'un regulador amb un talent i productivitat del que anem escassos, aleshores el resultat és previsible. Per tant el problema no és tant de si la competència entre hospitals paga la pena -els de l'OCDE ens assenyalen que sense un regulador fort el resultat serà incert- sino en quina mesura podem garantir una regulació acurada. I sobre això darrer, totes les precaucions són poques.
En el fons sempre he assenyalat que la competència genera dificultats sobretot des de la vessant de l'oferta. Al paper també diuen:

Healthcare markets are often characterised by high levels of state funding and financing systems that ensure that patients do not care about prices and often do not even observe them. If this is the case, and if quality is readily observable, then there may be an incentive to increase costly services, and possibly supply them in quantities that are not optimal. To the extent that quality of actual hospital services is not readily observable, other aspects, such as the “hotel” properties of the hospital may become salient. This may encourage hospitals to offer higher quality on service dimensions that are less important to health outcomes. Similarly, if patients know the price and care about it (as for instance in case of high out of pocket costs) but quality is not easy for them to observe (because properly assessing it requires diagnostic capabilities and knowledge of clinical outcomes and may remain ambiguous even after the service was offered), then this could foster a race to the bottom with less than optimal quality provision.

Si hi ha una "carrera armamentística" -inversió en excés per diferenciar-se- o no, està per veure. A l'Incidental Economist diuen que actualment ja no, però que les condicions canvien. En aquest altre article confirmen el mateix als USA, però que en canvi hi ha infraprovisió de serveis en entorns altament concentrats.
Com que tot plegat depèn del context, els que busquin una conclusió general a si la competència entre hospitals augmenta l'eficiència,  ja poden esperar força perquè no la trobaran.

PS. Ahir al NYT

El Moonbeam en plena competició el dijous passat a la regata de Maó, cenyint amb una forta tramontana

Gir Mortal

Deadly Spin
When Insurers Put Profits Between Doctor and Patient

El concepte de mercat competitiu que assoleix l'eficiència fruit del mecanisme de preus té les seves limitacions i les coneixem. I per altra banda, la capacitat de percepció (selectiva) del humans resta alhora limitada per la informació a la que podem accedir. Ens fixem massa en allò que podem observar, treiem conclusions sobre el que podem obtenir dades, i oblidem sistemàticament que el món és molt més complex i ric en matisos.
Als mercats d'assegurança de salut hi ha una preocupació sobre el que en diuen "guerra de preus". A mi quan m'ho pregunten dic que la rivalitat en els preus d'un mercat és intrínseca a la seva pròpia existència, defujo del terme "guerra" que no encaixa a un objector com jo. Alguns apuren més l'argument i diuen que s'ofereixen preus per sota el cost. Ep! això és una altra cosa, més enllà de si ho poden demostrar, és clar que hi ha empreses que tenen preus rebentats però compte perquè el mercat els ho pot tornar (a les empreses i als seus clients) i en alguns casos fins i tot les lleis de defensa de la competència serien d'aplicació.
En canvi, la preocupació per la competència en dimensions no preu, aquelles de les que no tenim estadística disponible, esdevé cabdal però s'oblida en les decisions de compra. Al NYT revisen un llibre que il.lustra el que passa en mercats madurs com el d'Estats Units on no hi ha cobertura universal. Les revelacions d'un antic directiu de CIGNA i HUMANA sobre les pràctiques de selecció de prestacions esdevenen colpidores. No estem parlant de Michael Moore i Sicko, sino d'una persona que retrata des de dins el que passa. És clar a hores d'ara ja s'ha retirat i és més lliure de cantar.
Havia llegit la història en la que es basa en el seu moment, ara explicat en detall al NYT em portarà a llegir-ne el llibre.

PD. Avui m'arriba un missatge:
De: Stiglitz and Edlin
Enviat el: dijous, 6 / gener / 2011 03:15
Afer: The Economists' Voice -- Special Issue
Trouble viewing this email? You can open it in a browser:
http://www.bepress.com/ev/announce/20110105

Encara hi sou a temps, aquest Gauguin va a subhhasta a Christie's
Li he vist coses millors

Píndola McKinsey

When and how provider competition can improve health care delivery

La competència entre proveïdors al sector salut és un tema controvertit. Massa vegades observem afirmacions naïf sobre la qüestió. Si voleu fer-vos una idea sensata de "on i com" cal competir ho trobareu al McKinsey Quarterly. Es tracta d'una revisió molt ben feta, amb informació contrastada. Caldria alhora revisar i garantir el paper del regulador per tal que la competència que proposen sigui acurada. Sobre això caldria un altra article sencer.

PS. Estigueu atents a les prescripcions McKinsey, la reforma britànica va d'això. I els autors de l'article són londinencs. A hores d'ara no sabem si també assessoraran al govern.

La competència basada en l'elecció i els seu impacte

Did Hospital Competition in the English NHS Save Lives

L'Ali McGuire ens ha presentat aquest paper en un seminari. La competència millora els resultats en salut, diu. Treball interessant perquè contrasta amb el de Propper amb dades diferents i resultats diferents. L'anàlisi formal esdevé d'utilitat, però trobo a faltar més relació amb el que ha passat a la pràctica. Li comento la necessitat de tenir en compte que més enllà de la competència basada en l'elecció, cal tenir present que els recursos no es distribueixen seguint l'eficiència dels proveïdors. El cas dels hospitals de Londres i les subvencions addicionals és prou conegut per als lectors de BMJ. Els resultats són inversos als de Propper però tampoc tant com per estar-ne convençuts totalment. Bon treball, amb algunes mancances.

PS1: Expansión ens diu avui que la industria química i farmacèutica representa el 46,6% de les unitats de cotxes en renting (242 mil cotxes), si la indústria farmacéutica ocupa a 38 mil treballadors, la resta deu ser de la indústria química (o no).
PS2: Assisteixo a un acte on es presenten aspectes dels programes electorals dels partits polítics. El format no permet entrar en el detall, el flaire és justet, és el que hi ha.
PS3: Faig una conferència a Madrid, al congrés de dret sanitari, sobre competència i elecció en el sistema de salut. Explico entre altres coses, el que representa MUFACE i el que cal fer per arreglar-ho a curt termini o altrament té els dies comptats.