Quin és el valor de les vacunes?

 Handbook of Applied Health Economics in Vaccines

Economic evaluation of COVID-19 vaccination: A systematic review

Després de l'èxit de les vacunes durant la pandèmia de COVID és un bon moment per revisar com l'avaluació econòmica de les vacunes esdevé una tasca necessària i alhora complicada. Les vacunes de la COVID es van desenvolupar amb una rapidesa mai vista. L'aplicació dels desenvolupaments de RNA missatger, que ja portaven més d'una década en marxa, van permetre entrenar les cèl·lules a fer una proteïna per crear resposta immunitària sense infectar l'individu. I és clar, el més destacat de les vacunes és que creen immunitat de grup, i alhora són béns públics en el sentit que la gent que rep la vacuna és protegeixen a ells mateixos però alhora provoquen un benefici a la resta de població, reduint el contagi. Perquè això succeeixi, cal una regulació de salut pública obligatòria perquè els incentius privats a vacunar-se són insuficients (El manual d'en Phelps ho explica al capítol d'externalitats). 

Si voleu fer una avaluació econòmica de vacunes cal que llegiu aquest manual que acaba de sortir. Jo he mirat el capítol 3, que va concretament d'avaluació. I aquests són els gràfics clau:

I si voleu conèixer una revisió de tots els estudis sobre el valor de les vacunes per la COVID, mireu aquí.

Per als que ho vulguin replicar, aquest és el llibre de referència que faltava on hi ha aportacions rellevants:

I la "salut a totes les polítiques", on ha anat a parar?

MAKING HEALTH PUBLIC. A Manifesto for a New Social Contract

Lessons from the demise of Public Health England: where next for UK public health? 

A Anglaterra després de la pandèmia, l'agència de salut pública en va sortir perjudicada per tot el que havia passat. Va desaparèixer i en van crear dues: UK Health Security Agency and the Office for Health Improvement and Disparities. Però en Peter Littlejohns et al. en un llibre acabat de sortir ens expliquen que caldria una alternativa diferent, caldria bastir un nou contracte social.

Al llibre primer repassen com han arribat fins aquí, i aquest gràfic ho resumeix:

i com diferents determinants de la salut es dilueixen en moltes agències:

i precisament per això cal revisar en profunditat l'organització i la coordinació.

I acaba així:

Unless our broken political and governance system, with its numerous systemic failings, is confronted, then attempts to tackle complex problems like public health, which requires long- term commitment, proper investment and a relentless focus on delivery, will fail.

Tinc la impressió que els britànics han fet marxa enrera els darrers anys en moltes de les polítiques de salut, i no només en els resultats, també en les idees i la capacitat de dur-les a la pràctica. Ara bé tenen una capacitat d'explicar-ho i criticar-ho que no tenim aquí. Una reflexió sobre l'organització que tenim de la salut pública seria especialment desitjable. Es precisament aquest pensament crític el que crec que ens convindria replicar.

El Pla Interdepartamental i Intersectorial de Salut Pública (PINSAP) de la Generalitat de Catalunya era una iniciativa pionera alineada amb les recomanacions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per impulsar la salut des de tots els àmbits de l’acció del Govern i la societat, és a dir “salut a totes les polítiques” i va desaparèixer de les prioritats governamentals d'aquí el 2020, i ningú ha dit res al Parlament a hores d'ara. Ara farà una dècada que va començar i no he sabut veure cap avaluació recent de l'impacte. Molt trist tot plegat, podem fer desaparèixer prioritats i polítiques sense dir res, i no passa res. Després de tants esforços, ha anat a parar a la paperera de la història?

PS. Si voleu donar pistes a la nova ministra sobre com posar en marxa l'agència de salut pública o com no fer-ho, l'informe original en pdf és de fet millor que el llibre. El títol de llibre té atractiu, però el contingut del contracte social és imprecís.

Un disbarat rera l'altre (11)

 Informe anual del Sistema d’Informació sobre Drogodependències de Catalunya

Imagineu un país que aconsegueix decomissar en un any 26,6 tones de marihuana, 7 tones de haixix, i mig milió de plantes, i que això representa el 55% dels delictes penals. Una droga que l'ha consumida durant el darrer mes un 33% de menors, població de 14 a 18 anys. Imagineu que un 63% d'aquesta mateixa població fa un consum general d'alcohol, i un 9% borratxera durant l'últim mes. 

Immediatament us vindria al cap un país desgavellat, desendreçat, sense govern i amb mal pronòstic.

Si considerem que els decomissos són el 10% de la mercaderia que circula, això diuen, llavors podem concloure que ja som una narcosocietat o encara no? Potser la correcció política fa mirar alguns governants cap una altra banda com si no passés res? Si voleu més dades, mireu aquest llibre.

Jo em pregunto, i en aquest país ningú es preocupa de fer alguna cosa davant d'aquestes i d'altres estadístiques encara més preocupants?. I trobo que encara és més vergonyós quan cada any va creixent el disbarat i no passa res. És cert que hi ha un servei de reducció de danys i d'altres, però el que caldria seria prevenir-lo.

L'informe anual mostra en detall totes aquestes qüestions i apunta a alguns temes a considerar. 

Si no es té en compte el tabac, l’alcohol és la substància que més es consumeix amb una gran diferència i que genera més demanda assistencial, més impacte en la salut i més conseqüències socioeconòmiques. L’alt consum i la baixa percepció del risc venen il·lustrats, a títol d’exemple, per dues dades: un 17% i un 13% dels joves entre 15 i 29 anys havia fet un consum episòdic intensiu i havien tingut una intoxicació aguda els darrers trenta dies respectivament i la demanda de tractament per alcohol representa des de fa anys quasi la el 50% del total . Per altra banda, l’impacte en la salut i la demanda en l’assistència es reflecteix amb la seva gran presència en els indicadors analitzats i recursos assistencials per a l’abordatge de les addicions; esta present en el 27% dels conductors morts (dades del 2021), de més de la meitat de las urgències hospitalàries (53%, n=11.415) i de més d’un terç de les consultes sobre drogues i addicions.

El consum d’alcohol suposa un gran problema de salut pública; pel seu abordatge, l’OMS recomana tres mesures que científicament s’han mostrat eficaces: regulació del preu, de la publicitat i de la seva accessibilitat. No obstant això, a Catalunya i a tot l’Estat espanyol aquestes mesures tenen una molt baixa aplicació

Davant d'aquest conjunt de disbarats, hi ha algú al govern amb criteri? Observo fins i tot als mitjans de comunicació públics la banalització de les drogues i de l'alcohol sense que preocupi ni tant sols al consell de l'audiovisual. Fins i tot aquest informe no ha estat objecte de la difusió que es mereix.

El cost social de l'alcohol a Catalunya l'any 2019 va ser de 555 milions €, una xifra massa elevada que hauria de fer reflexionar a tots plegats, en especial a qui hauria de prendre decisions, i que cal afegir al cost social de les drogues il·lícites. Massa implicacions i dolor que la gent passa per alt, com si no acabés afectant a tots plegats. Massa negoci per alguns com per obrir una escletxa a la política, deuen pensar al govern i així eviten que la regulació pugui reduir la facturació d'aquests pocs. Massa cost social que seguim pagant entre tots any rera any.

PS. I si no en teniu prou amb aquestes dades, mireu que diu en una entrevista avui  un metge del Clínic i quedareu encara més preocupats.

PS. I per acabar-ho d'adobar, el partit al govern és el mateix que va demanar la legalització de la marihuana fa pocs mesos. Vergonyós. Es tractava d'una llei per empitjorar la salut dels ciutadans (salut mental, sobretot), i si algú no s'ho creu només cal que llegeixi què diu CDC.

PS. Explicat en aquest llibre:

 

On ets Europa? (en relació a la recerca de nous dispositius mèdics)

 Development Pipeline and Geographic Representation of Trials for Artificial Intelligence/Machine Learning–Enabled Medical Devices (2010 to 2023)

L'any passat teníem els fabricants de subministraments mèdics europeus preocupats per la nova regulació de la Intel·ligència Artificial (AI). Deien que afectaria negativament als negocis i que introduïa incertesa legal i càrrega burocràtica.

Doncs jo crec que haurien d'estar molt més preocupats de la competència que ve de la Xina que no pas de la regulació europea. Quan dic molt, vull dir moltíssim. Em refereixo al nombre d'assaigs clínics en marxa relatius a subministraments mèdics amb AI, amb la informació de gran qualitat acabada de publicar per en Miquel Serra et al. al New England AI, que diu:

When analyzing the geographic distribution of the 2451 clinical trials for AI/ML-enabled medical devices conducted in single countries, most of them were conducted in China (1095 clinical trials), followed by the United States (196 clinical trials), Japan (162 clinical trials), India (139 clinical trials), and Republic of Korea (118 clinical trials)

Els països europeus serien residuals en nombre d'assaigs clínics amb AI. Només quan considerem el nombre de participants en assaigs clínics llavors en sorgeixen alguns.

China had a total enrollment of approximately 12 million patients in the AI/ML-related trials, followed by Germany (5.5 million), the United Kingdom (3.7 million), the Republic of Korea (1.3 million), Japan (1.1 million), Australia (1.03 million), the United States (441,282), New Zealand (402,534), India (369,323), and Taiwan (265,756).

Però el que compta sobretot són els productes en desenvolupament amb AI a hores d'ara. I en això Europa s'ha esvaït. Si el nou xip del BSC pogués ajudar en canviar això ja seria molt. Recordeu que la competència al mercat a hores d'ara es troba a la fase anterior, a la de desenvolupament de processadors i la tecnologia de semiconductors. Ha tornat el proteccionisme, USA ha barrat el pas a exportació (USA Chips Act), Xina segueix els passos, i Europa ha fet un proteccionisme light via finançament públic de l'oferta (European chips Act). Aquest nou proteccionisme està passant davant dels nostres nassos i no  veig cap reacció.

La significació d'aquest retorn al proteccionisme és molt més important del que podem imaginar, es tracta de limitar la competència en el mercat de productes on hi ha xips, i el dels subministraments mèdics n'és un.

Llavors cal preguntar-nos, què farem amb tants productes xinesos (imagineu que els 1095 assaigs clínics acabessin en producte), haurien de registrar-los com subministrament mèdic amb la llei europea, i entraran com si res? i en canvi als USA els barraran el pas?

L'article del New England hauria de fer-nos reflexionar novament, i preguntar-nos si ja s'ha perdut el tren o encara hi podem pujar.

PS. Si voleu complementar aquesta informació amb la relativa a medicaments, mireu aquí, vaig explicar la mateixa tendència.

 PS. Tinc pendent de llegir aquest llibre:

Hi ha alternatives al llindar dels QALYs?

Determining the efficiency path to universal health coverage: cost-effectiveness thresholds for 174 countriesbased on growth in life expectancy and health expenditures

Alternatives To The QALY For Comparative Effectiveness Research 

Alternatives to QALY-Based Cost-Effectiveness Analysis for Determining the Value of Prescription Drugs and Other Health Interventions

Novel Approaches to Value Assessment Beyond the Cost-Effectiveness Framework

Des d'aquí he mostrat repetidament les dificultats de la fixació de llindars d'anys de vida ajustats per qualitat per decidir cobertura i copsar així el valor de la longevitat i qualitat de vida de les opcions terapèutiques. Avui recupero alguns materials recents que busquen anar més enllà d'aquesta mesura. Es tracta d'una orientació nordamericana perquè les lleis allà no afavoreixen la seva utilització, ans el contrari.

Poso tres referències, una al blog de Health Affairs, un altre oficial, i una tercera de ISPOR. Les alternatives tampoc són del tot satisfactòries però contribueixen al debat.

Ara que Medicare ha de fixar preus màxims per primera vegada, necessita un esquema i aquí va la comparació del que pot fer:

Illustrative comparison of different approaches for CMS to set a maximum fair price

Source: Illustrative evaluation based on author opinion. Notes: evLYG is equal value of life year gained. GRACE is generalized risk-adjusted cost-effectiveness. QALY is quality-adjusted life year. R&D is research and development. Low/Moderate/High refer to the potential of each criterion to achieve the objective.

Cal analitzar en detall la darrera opció, el llindar basat en GRACE+evLYG, ho deixo per un altre dia.

Si voleu tenir els llindars de cost-efectivitat de 174 països fets des d'una perspectiva nova podeu consultar el Lancet:

Cost-effectiveness thresholds per quality-adjusted life-year (QALY) ranged between US$87  (Democratic Republic of the Congo) and $95 958 (USA) and were less than 0·5 gross domestic product (GDP) per capita in 96% of low-income countries, 76% of lower-middle-income countries, 31% of upper-middle-income countries, and 26% of high-income countries. Cost-effectiveness thresholds per QALY were less than 1 GDP per capita in 168 (97%) of the 174 countries. Cost-effectiveness thresholds per life-year ranged between $78 and $80 529 and between 0·12 and 1·24 GDP per capita, and were less than 1 GDP per capita in 171 (98%) countries.

 Si voleu conèixer també les limitacions, s'expliquen a aquest comentari.

Dades

 State of Health in the EU, Spain, Country Health Profile 2023

Com podem avaluar si un sistema de salut funciona?

 Health system performance assessment. A renewed global framework for policy-making

Per saber si un sistema de salut fa el que ha de fer ens cal tenir un marc d'avaluació que ens permeti identificar les funcions i el seu assoliment de resultats. Això és el que es resumeix un document recent on hi trobem aquest gràfic:

A les quatre funcions: governança, generació de recursos, finançament, i provisió, i afegeixen subfuncions. I la governança apareix per tot arreu.

Jo sincerament ho simplificaria. Resulta difícil de dur-ho a la pràctica i assenyalar indicadors. Crec que sobre una base encertada hi ha opinat massa gent fins a fer-ho complex.

Reviseu-ho i traieu-ne conclusions vosaltres mateixos.

Quin és el pagament directe dels ciutadans als serveis de salut?

 Can people afford to pay for health care?

A Barcelona hi ha una oficina de la OMS des de 1999 en un indret fantàstic i ens surt cara, massa cara. Ho vaig dir fa anys i he demanat repetidament que eliminem el seu cost del pressupost català. Ara és un bon moment per insistir i fer-ho, som en plena negociació dels pressupostos. Dic que surt cara pel que en traiem a canvi, és clar. La futilitat la vaig mostrar l'any passat en un PS del dia aquí.

Ara acaben de publicar un informe sobre la despesa de butxaca a 40 països europeus. I l'enfoc és que cal promoure l'assegurança universal i que el pagament directe és precisament el contrari. Ho sabem. Però també sabem que el problema és l'accés efectiu, pots tenir assegurança universal i no tenir accés als serveis (llistes d'espera, per tant). I d'això no en parlen.

I després suggereixen què cal fer, que hi ha idees bones i dolentes..., etc: 

“Addiction” to bad ideas: the coverage policy choices that undermine financial protection

1. Avoid basing entitlement on payment of contributions 

2. Avoid excluding people from coverage 

3. Avoid applying user charges without effective protection mechanisms

4. Avoid failing to cover treatment in primary care settings

5. Avoid thinking voluntary health insurance (VHI) is the answer

Mai m'han agradat les receptes genèriques fora de context i menys si un de fora és qui m'ho diu. Ensenyar que Armènia té un 70% de pagament directe és realment problemàtic, però encara ho és més si estàs sent sotmès a un genocidi per part d'Azerbaijan. Comparar-ho amb Montenegro que és el que menys aportació directe té, esdevé inútil. I si els gràfics són de barres i no permeten saber cap número exacte, llavors te n'oblides de qui és qui i de la utilitat de l'informe.

I llavors arribem al gràfic clau:

La protecció financera pública depèn de la despesa pública en salut, que alhora depèn del nivell de renda del país. I ja hi som. El problema no és la concepció moral, les idees dolentes que porten a prendre decisions dolentes als governs (l'addicció a les males idees, que diuen a l'informe). El fet és que si no hi ha més renda no hi ha més despesa pública en salut. I després hi ha variacions notables, és clar, i motius que ho expliquen.

Prou! retallem totalment el finançament d'aquesta oficina. Ha arribat l'hora.

PS. A Catalunya gastem de mitjana per persona, 560 € en despesa de sanitat i uns 490 addicionals en assegurances de salut ( que es troben a altres bens i serveis). La despesa en sanitat és un 4,1% de la despesa anual. Gastem gairebé el doble en restaurants. Dono aquesta estadística perquè no trobareu cap dada a aquest informe que es relacioni amb Catalunya malgrat que gastem diners dels ciutadans catalans finançant aquesta oficina.

 

Despesa mitjana per  persona. Per grups de despesa. Base 2016CatalunyaPer persona

	Despesa mitjana anual	Aliments i begudes no alcohòliques	Begudes alcohòliques i tabac	Vestit i calçat	Habitatge	Mobles i parament de la llar	Sanitat	Transport	Comunicacions	Oci i cultura	Educació	Restaurants i hotels	Altres béns i serveis
2022	13.479	2.160	179	538	4.651	513	560	1.409	414	634	299	1.038	1.083
2021	12.856	2.086	175	490	4.719	509	538	1.224	415	536	270	888	1.004
2020	11.872	1.959	181	417	4.517	487	420	1.123	422	460	241	665	980
2019	13.414	1.865	200	572	4.428	554	455	1.672	423	745	285	1.151	1.064
2018	13.270	1.869	216	593	4.259	589	451	1.619	432	713	272	1.199	1.059
2017	12.833	1.833	207	619	3.917	568	421	1.619	415	723	223	1.244	1.043
2016	12.309	1.848	209	601	3.772	543	410	1.473	381	718	226	1.111	1.016
Unitats: Euros.
Font: Idescat. Estadística de despesa en consum de les llars, base 2016.

El calibratge fi d'allò que és cost-efectiu

LA ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA DE LAS TECNOLOGÍAS  SANITARIAS EN ESPAÑA: PROPUESTAS DE REFORMA

Ahir van presentar-se a FUNCAS tres documents relatius a l'avaluació de tecnologies sanitàries. El darrer és el que interessa més perquè parla de què caldria fer i sobretot es va centrar en això.  Cal tenir present que és un document de "policy making" no és un text científic i que es presenta als pocs dies que hi ha nova ministra, per tant és un missatge que va a omplir l'agenda política del moment. En la mesura que darrerament no hi ha documents de "policy making" per part dels governs, aquesta feina s'acaba externalitzant  per generació espontània. I aquest és el destí natural de les coses. Tant de bo n'hi haguessin més que permetessin contrastar les opcions possibles i després succeís alguna cosa.

Les primeres 30 pàgines van dedicades a revisar la situació internacional de l'avaluació de tecnologies, i això ajuda i molt a qui no coneix que molts països fa dècades que ja ho estan fent. I després entra en la proposta concreta de com organitzar-la en dues fases. Us suggereixo una lectura atenta perquè el document podria acabar sent realitat. Bàsicament hi ha dos òrgans, el d'avaluació dins l'Agència del medicament, "un negociat" que recull i posa ordre a les avaluacions fetes per la indústria, i el consell nacional d'avaluació, organisme independent, que ha d'emetre informe sobre el cost-efectivitat. I diuen que a mitjà termini l'avaluació de l'eficiència se situaria en aquest segon. No ho sé, només sé que a l'administració pública quan un defineix una cosa costa molt de canviar-la. I tinc la impressió que el document vol satisfer a diferents públics amb càrrec i posició a l'actualitat. Jo ho pensaria des del vel de la ignorància.

I llavors ve la pregunta irresolta, es pot parlar de cost-efectivitat sense saber el preu/impacte pressupostari?. Qui decideix el preu?. L'informe no té perquè explicar-ho tot, ni jo aquí espai per comentar-ho, però segueixo pensant que caldria una reconsideració de la capacitat de decisió de les comunitats autònomes dins aquesta qüestió. La paradoxa és que qui ara decideix el preu no paga la factura i qui ho farà en el futur està per escriure perquè el document ho deixa al aire. I ja som on érem. 

El calibratge fi d'allò que funciona i té valor en salut hauria de preocupar als governants, tant els d'allà com els d'aquí. Fins ara han mostrat exactament el contrari i qui dia passa any empeny.

Podeu veure l'acte de presentació aquí.

PS. De la mateixa manera que jo no gosaria entrar a un quiròfan a fer una intervenció perquè no sóc cirurjà, sorprèn l'atreviment que hi ha amb nouvinguts al disseny organitzatiu i la governança. Ho dic especialment per als juristes, però també hi trobem metges i d'altres. De la mateixa manera que jo no em dedicaria a escriure lleis (també vaig estudiar la carrera de dret però em queda molt lluny), molts s'atreveixen a definir mecanismes de coordinació de les decisions i incentius sense haver vist ni llegit el llibre de Milgrom i Roberts, o ni saber qui és en Gibbons per exemple...

PS. Algú dirà, les comunitats autònomes estan a la comissió de preus, però la forma com es prenen les decisions és més important que seure en una cadira.

Quin hauria de ser el preu adient dels medicaments?

 The Right Price: A Value-Based Prescription for Drug Costs

Ara que la FDA acaba d'aprovar la primera teràpia d'edició genètica mitjançant CRISPR per anèmia de cèl·lules falciformes, ja sabem el preu que ha decidit VERTEX, l'empresa comercialitzadora, 2,2 milions $. A Catalunya poden haver-hi unes 240 persones afectades i per tant l'impacte pressupostari del cost del tractament seria de més de 500 milions (si el preu final fos el que diuen ara). Aquesta és la dimensió del problema que s'acosta. La EMA l'aprovarà el mes de març proper.

Quin hauria de ser el preu adient d'un medicament?. Bona pregunta per un moment com aquest.  Aquesta és precisament la qüestió que tracta un llibre de Peter Neumann et al. que he llegit recentment. Es tracta d'una obra per a tots els públics centrada als USA però que també va més enllà. L'índex ja dona una idea:

PART I. THE ECONOMICS OF PRESCRIPTION DRUGS

1.Introduction

2.The Prescription Drug Market

3.Proposed Solutions for Rising Drug Prices

4.Measuring the Value of Prescription Drugs

PART II. EXPERIENCES MEASURING A DRUG’S VALUE IN THE US AND ABROAD

5.Measuring Drug Value: Whose Job Is It Anyway?

6.Institute for Clinical and Economic Review

7.Other US Value Assessment Frameworks

8.Do Drugs for Special Populations Warrant Higher Prices?

PART III. GETTING TO VALUE-BASED PRICING FOR DRUGS

9.Improving Value Measurement

10.Aligning Prices With Value

11.The Path Forward

La tercera part m'ha interessat especialment perquè planteja qüestions sobre els QALYs que repetidament he explicat en aquest blog, i diu:

If QALYs were a person, they might receive a lot of hate mail. People complain that QALYs are not patient-focused, that they are used as rationing tools by health insurers, and that putting numbers on people’s health is dehumanizing. “The entire superstructure of the QALY methodology is built upon philosophical sand,” wrote one critic in 2019. As we have seen, the use of cost-per-QALY ratios by payers to inform drug coverage and pricing decisions attracts intense opposition in some quarters.

El racionament existeix però hipòcritament ningú en vol parlar, diu.  I els QALYs tenen problemes però,

A philosopher and ethicist, Peter Singer, has observed (with apologies to Winston Churchill), QALYs may be the worst way to measure health, except for all of the others.

I així és. Som davant d'un llibre d'interès, especialment per a reguladors acabats d'arribar al càrrec i no tenen temps de llegir i s'enfronten al pànic escènic. És un llibre relativament curt que ajudarà a posar les idees en el context acurat.

PS. Tinc la impressió que cal superar la lògica del preu i anar cap una concepció diferent de contracte públic de subministrament de teràpies. Ho he explicat en altres ocasions i en canvi aquest llibre no ho reflecteix.

PS. Tinc la impressió que estem davant d'una teràpia amb gran potencial d'efecte crida, molt preocupant. Encara som a temps per regular-ho i evitar que passi com amb els peruans i el CAR-T. O es fa abans o ja serà massa tard i es farà malament.

PS. Aquí teniu un exemple de recerca en un àmbit on ja s'ha trobat la solució, i per tant és inapropiat invertir-hi. Ara bé, algú no se n'ha volgut adonar i uns altres hi estan abocant diners. Trobo a faltar informes sobre recerca fútil.  Si voleu conèixer com s'ha arribat a la solució, ho trobareu aquí.

PS. Antic post sobre guerra injusta, per rellegir ara mateix.

 

L'equació fonamental de la hidroestàtica i els preus dels medicaments

The White House’s Latest Move to Rein in Drug Prices

Llegeixo a Time que el govern americà finança cada any 100 mil milions de $ en recerca i desenvolupament, i que un bon tros va cap a la indústria farmacèutica. I resulta que el president Biden s'ha adonat que hi ha una llei, la  Bayh–Dole Act, que diu que si una organització empresarial rep finançament del govern federal per desenvolupar un nou producte, el govern dels Estats Units té el dret de "participar" i controlar a qui llicencia el producte. En el cas de les companyies farmacèutiques, això vol dir que el govern pot donar la llicència per fabricar un medicament protegit per patent a una empresa genèrica, fent baixar significativament el preu del medicament. 

El tema fa temps que cueja, recordeu el preu de les vacunes COVID i la investigació pública en recerca, en vaig parlar fa dies. Llavors es va argumentar que els ciutadans nordamericans estaven pagant dues vegades, per una banda la recerca i alhora el preu de la vacuna. Ara el president s'ha adonat que hi ha una llei de 1980, que des de fa 43 anys permet llicenciar una patent quan hi ha hagut finançament públic.

Com funcionaria això? Doncs cal llegir el que diu la Casa Blanca en el seu informe. Primer parla de l'impacte de la concentració de mercat i com afecta el preu:

New research released by the Department of Health and Human Services (HHS) finds that a lack of competition in drug markets is highly correlated with higher prices. Among the highest priced drugs (i.e., those in the top 10% of price per prescription), 89% of small molecule drugs and 100% of biological products had only one manufacturer. Meanwhile, nearly three in ten individuals struggle to pay for the drugs they need.

 I després assenyala un conjunt de mesures raonables i clares. En destaco la relativa als preus:

Negotiating and lowering drug prices. Thanks to President Biden’s Inflation Reduction Act, the Administration has announced 10 prescription drugs for which Medicare will negotiate prices directly with participating manufacturers. These drugs cost people with Medicare $3.4 billion out of pocket in 2022. This builds on other progress to lower prescription drug costs. Individuals with Medicare can now receive certain vaccines for free under the President’s lower cost prescription drug law, which previously would have cost an average of $70 in out-of-pocket costs. The Inflation Reduction Act also capped the cost of insulin at $35 per product per month for almost four million seniors and others on Medicare with diabetes, which can lead to hundreds of dollars in savings for a month’s supply.

Per llei fins fa poc el govern no podia negociar preus, però la Inflation Act ho va canviar i ara com a gran cosa en negociaran 10 només, però són dels més importants. Alhora que assenyalen un camí nou, el de preus màxims. Convé recordar que el 45% del finançament dels medicaments és públic, i la despesa farmacèutica total és de 348 mil milions de $.

Definitivament, si tot això passa serà un canvi radical a la política farmacèutica nordamericana, que farà trontollar arreu, també a Europa. I és que això significa una erosió de benefici allà on el marge és més gran i cercaran formes de compensar-ho, per allò dels vasos comunicants, l'equació fonamental de la hidroestàtica. La pressió per augmentar els marges serà superior a Europa, si s'erosionen els beneficis als USA, i els preus a Europa poden augmentar. El regulador hauria d'estar atent i ser proactiu davant d'aquest nou escenari ben possible.

PS. Nota del dia. Imagineu un Estat que ha decidit posar un impost i dins hi ha un país que hi viu el 16% de la població. El 41% dels contribuents que paga aquest impost és d'aquest petit país, i el 44% dels ingressos també ho són. Hi ha 88.781 contribuents que han llepat i paguen 7.112 euros de mitjana. I després diuen en aquell Estat que som iguals davant la llei i que aquesta repressió fiscal és legal i no es pot fugir-ne, malgrat que tothom ja sap que marxar tant aviat com es pugui és l'única opció.

Desxifrant el rellotge vital que portem dins

 Are your organs ageing well? The blood holds clues

Organ aging signatures in the plasma proteome track health and disease

L'envelliment deixa senyals a les cèl·lules i aquests canvis bioquímics provoquen danys a òrgans i poden causar finalment la mort. Saber perquè i com envellim  ha esdevingut un repte per a molts investigadors, és com treballar sobre la causa de les causes de la salut. Es tracta de conèixer els canvis moleculars en els òrgans humans quan anem envellint. L'article de Lopez-Otin, Blasco i Serrano a Cell aquest gener passat mostrava una revisió àmplia de l'estat de la qüestió. Article per llegir i guardar.

Ara a Stanford han trobat la manera d'identificar proteïnes a la sang que assenyalen l'envelliment de determinats òrgans del cos. No tots els òrgans evolucionen per igual i quan un s'espatlla pot afectar un altre. Hi havia aportacions anteriors molt importants des de l'epigenoma que ja ho apuntaven. Ara bé, el que apareix ara és molt més holístic i pràctic, i l'aprenentage automàtic ha ajudat a assolir el resultat. A l'editorial de Nature diuen:

To explore how organs age, Oh and his colleagues first analysed nearly 5,000 proteins in blood samples from 1,398 healthy adults. They identified about 850 proteins that originated mainly from a single organ and trained a machine-learning algorithm to predict a person’s age on the basis of the levels of these proteins. They validated their model using blood samples from more than 4,000 other people.

The results showed that an organ’s biological age is linked to disease risk. For example, roughly 2% of participants had accelerated heart ageing — that is, their levels of blood proteins relating to heart ageing differed substantially from those of other people of the same age. Having a prematurely old heart was linked to a 250% increased risk of heart failure, the authors found.

Atès que el rellotge vital de cadascú ens diu l'edat dels òrgans, estem a punt de poder identificar amb precisió quin és el risc personal d'emmalaltir. Aquest és un salt rellevant en el coneixement, han trobat els biomarcadors dels biomarcadors. 

La qüestió immediata que apareix és què cal fer amb aquesta nova informació del risc? Cal saber-la tota? Hi ha riscos mitigables? evitables?. L'entorn i els comportaments, com ajudaran a millorar i no espatllar els riscos ja existents?

PS. Grifols segueix la pista d'això, hi és al darrera. Mireu el darrer signant de l'article Wyss Coray, i la seva empresa Alkahest.

PS. Si us llegiu l'article sencer de Nature, hi trobareu detalls de molt interès, com aquest:

The kidney ageotype was the most significantly associated with metabolic diseases (diabetes, obesity, hypercholesterolaemia and hypertension), the heart ageotype was the most significantly associated with heart diseases (atrial fibrillation and heart attack), the muscle ageotype was the most significantly associated with gait impairment, the brain ageotype was the most significantly associated with cerebrovascular disease and the organismal ageotype was the most significantly associated with Alzheimer, AD. 

 At the population level, the two most significant associations between disease and age gap were between the kidney age gap and metabolic disease traits.

Si les proteïnes del plasma prediuen envelliment de l'òrgan i aquest prediu el risc de malaltia...aleshores ens cal conèixer com tenim les proteïnes del plasma. Ara bé, no m'interessa conèixer el risc de malalties no "accionables", no ho vull saber. Per altra banda, si que vull saber aquells riscos d'emmalaltir sobre els que puc contribuir a reduir-los o evitar-los, o aquells que l'entorn i el sistema de salut hi pot contribuir. 

Robert Mapplethorpe a la Galeria Senda

La intel·ligència artificial en el desenvolupament de noves teràpies, on som?

The company landscape for artificial intelligence in large-molecule drug discovery

La intel·ligència artificial ha entrat plenament en la recerca de noves teràpies. Ho ha fet en tres àmbits: predicció estructural, predicció funcional i generació de nous candidats. En la vessant estructural destaca la utilització del model Alphafold2 que és el que estan utilitzant la majoria d'empreses, però n'hi ha d'altres. 

Ja hi ha 3 actius desenvolupats mitjançant IA en fase 2, i 3 actius en fase 1, i 24 en preclínica. Vegeu-ho al gràfic:

Llegeixo a les notícies recents: "Catalunya disposa d’un dels ecosistemes en ciències de la vida i de la salut més dinàmics i actius d’Europa, tal com ho certifiquen les dades publicades a l’Informe de la BioRegió de Catalunya 2022 elaborat per Biocat". Constato a l'article de McKinsey que hi ha 82 empreses focalitzades en grans molècules i que cap empresa catalana hi apareix (almenys amb el que he pogut contrastar). Queda clar, o potser no es podia dir...

i dels actius no n'hi ha cap amb origen a Catalunya:

PS. Rellevant, UKBiobank i la seqüenciació completa de 3 mil milions de lletres de 500.000 habitants.

Quan podem considerar que una malaltia és rara?

Defining rare conditions in the era of personalized medicine

Reforming EU and national orphan drug regulations to improve outcomes for patients with rare diseases

La OMS va considerar malaltia con aquella que té patró específic de signes clínics i símptomes que afecta 1 de cada 2.000 persones o menys. La Unió Europea diu el mateix, quan afecta a menys de 5 persones per 10.000, i ultra-rares 1 de 50.000. Amb el desenvolupament de la medicina de precisió sorgeixen noves qüestions que segons aquest article obligarien a reflexionar sobre la definició existent, tenint en compte que hi ha tres àrees a considerar:

• Subsetting of common conditions to rarer entities; for example, a common cancer subdivided by a specific biomarker

• Subsetting of rare conditions; for example, based on different specific variants in a gene that cause the condition

• Shared molecular entity conditions; for example, a ‘new condition’ comprising different diseases that have a shared (often drug-targetable) common feature.

Per tant, s'explica com els biomarcadors, la seqüenciació genètica i la teràpia molecular similar podrien ser els instruments per a definir malalties rares sota un marc nou. I conclouen:

Small-population research is increasingly recognized as a key part of the activities of pharmaceutical, medical technology and academic sectors, despite the challenges. If we are to maximize the benefits of twenty-first-century science, a common view of rare that incorporates the fast-evolving diagnostic landscape is needed. Reaching a consensus will strengthen the foundations of small-population research that can be applied to help develop approaches to address the high unmet medical need.

Tinc la impressió que els incentius a les malalties rares són necessaris, però també són contradictoris quan no assoleixen el que pretenen. Aquest altre article ho explica amb tot detall. 

Juana Francés, al MNAC

PS. Resum de la informació del dia. Queda clar, no es pot dir.