Un disbarat rera l'altre (3)

 Pla d'acció per a la millora de l'atracció i fidelització de professionals al sistema de salut de Catalunya

A Catalunya en els propers 5 anys es retirarà el 26% dels metges (5.839) i un 8% d'infermeres. Aquesta és la notícia que es va oferir ahir al TN (fins i tot van dir que el 8% era pitjor que el 26%). La solució és augmentar en 160 places l'oferta per entrar a programa de formació d'especialistes, això calia. Cada any entren a Catalunya uns 1.200 professionals al programa de formació sanitària especialitzada, però això no vol dir que es quedin a Catalunya, ni que tots finalitzin, ni que tots segueixin a la mateixa especialitat d'entrada. 

Hi hauria doncs 1.360 places l'any que ve, però els graduats augmentaran en 145 només, i tindriem uns 1.145 per entrar al programa. Més places que graduats, però com que hi ha metges esperant per l'especialització potser es podrien omplir. O sinó per omplir-les, haurem d'importar graduats i carregar amb un cost d'especialització amb una alta probabilitat que no continuï aquí, i que no resolguem el problema (un cost enfonsat irrecuperable i sense amortització possible). I això suposant que si es quedessin es dedicarien a l'assistència i al sistema sanitari públic. Si tot anés bé, llavors no seria tant greu, en els propers 5 anys tindríem 7.000 metges. Però no hi ha dades públiques que permetin contrastar que pugui passar això. Amb 160 metges més tinc la impressió que no ho resoldrem. El motiu és que hi ha necessitat també al sector privat, i hi ha altres ocupacions diferents de l'assistència.

Per exemple, agafem el 2022, van quedar 35 places per adjudicar, té sentit això? Oferir més places i que no s'adjudiquin?. El 2022 van entrar 1.185 metges, i en canvi el 2021 en van entrar 1.238. En una dècada hem augmentat en 194 el nombre de places i ara en un any tot d'una augmentaríem 160 places. Benvingudes siguin si es queden a Catalunya, però no hi ha cap cap garantia.

I jo miro aquesta taula que em diu que ha passat la darrera dècada: 

i la taula em diu que  hi ha coses inexplicables i que hi ha un problema greu sobre el que no tenim cap competència per decidir, i la influència sobre el resultat és minça. (Vam oferir segons el BOE 1.784 places per entrar al 2023, i les dades ballen i no hi ha informes detallats precisos). 

Ahir ningú va informar sobre aquesta falta d'autoritat per decidir el nombre de metges i per fer complir la decisió efectivament, aquest és el disbarat. I tampoc de que hauríem d'oferir moltes més places graduats perquè hi ha molts estudiants d'aquí que volen ser metges i en canvi han de venir de fora a omplir les places... Sembla que vivim en un món imaginari, un món irreal que no toca de peus a terra, i el sistema de salut és massa important per deixar-lo a la imaginació.

PD. No hi ha link al document perquè no hi link a la informació. Res a afegir.

PD. Algú hauria de demanar responsabilitats a qui ha tingut i té la capacitat de decisió llunyana perquè expliqui la deixadesa en la planificació de professionals durant tants anys. amb tants informes esbiaixats sobre la qüestió que han dut a estimacions errònies de les necessitats de professionals. 

PD. El 26% de 24.244 són 6.303, amb dades 2021. Les dades ballen.

Qui són els innovadors en teràpia oncològica?

 Small biotechs versus large pharma: Who drives first-in-class innovation in oncology?

Llegeixo una notícia d'ahir titulada: La indústria biofarmacèutica catalana vol recursos i no discursos, i penso en què quedem?. Si creus en el mercat i els preus, aleshores cal assumir un risc per tenir un retorn. I el risc de la inversió l'assumeixen els propietaris de la indústria. Aquest és el mecanisme fins que no n'inventem un altre, se'n diu capitalisme - en Branko Milanovic diu que el capitalisme s'ha quedat sol, sense alternativa, i d'això ja fa 3 dècades. Segueixo llegint i diu que només un 1% del que s'investiga arriba al mercat, i veig que s'han oblidat un zero, és un 10% la proporció dels assaigs clínics que acaben en teràpies. Ho vaig dir aquí, per ser exactes un 90,4% de la R+D fracassa. 

La distorsió informativa que arriba al gran públic és brutal. I la ignorància s'estén a gran velocitat.

I segueixo llegint (una frase possiblement treta de context, però amb biaix d'excés de confiança): “tenim bona ciència, bons gestors a empreses, i firmes amb visió global. Barcelona és un far que no fa suficient llum, però es troba en el camí de produir-la”. La producció d’aquesta llum, per tant, implica continuar apostant per la innovació, assumint el gran repte davant el qual es troba: la restricció pressupostària del sistema sanitari. 

Algú ha entès que el sistema proper que tenim d'innovació amb recursos privats és del tot marginal a nivell global, malgrat l'excel·lència en determinades àrees? . I que el sector públic quan inverteix en R+D (que no vol dir exactament innovació) és incapaç de recuperar el valor creat i el cedeix gratuïtament via patents a d'altres? O simplement s'està defensant el castell, els "moats" de la R+D que diria Warren Buffet?

La confusió del marc mental proper en R+D a salut és majúscula. I si no vegeu exactament què passa de veritat i qui investiga. Ho explica aquest article aplicat a oncologia, cal llegir-lo sencer, aquí selecciono uns gràfics:

Fig. 1. A. Originators of the 50 first-in-class (FIC) oncology drugs approved by the FDA from 2010 to 2020. Originators were classified by company size or as academic or as a collaboration involving more than two entities. Companies that had 1–1000 full-time employees at the time of discovery were considered small, 1000–10,000 employees medium, and more than 10,000 employees large. B. Breakdown of the originator types involved in the 11 collaborations.

Fig. 2. Entities involved in the discovery and development of first-in-class (FIC) oncology drugs as originators and at launch. A. Large pharma involvement at drug discovery and launch for 50 FIC oncology drugs approved by the FDA from 2010 to 2022. The ‘Other licensing agreement with Large Pharma’ category includes US co-promotion with large Pharma and ex-US rights licensed out (while US rights are retained). Among the assets with global rights out-licensed to large pharma, there are three that involve collaborations with small pharma. B. Status of drug licensing at the time of launch by type of originator. For US co-commercialization with large pharma, ex-US rights were out-licensed to large pharma. One spin-off company created by academic drug originators was acquired by large pharma. For collaborations involving small pharma, the companies owning the drug were acquired by large pharma late in the drug discovery process.

Fig. 3. Revenue generated by first-in-class (FIC) oncology drugs. A. Peak sales for each product were defined as the highest revenue in a calendar year from launch through 2022. Actual sales data were used for 2010–2021; 2022 revenue is an analyst consensus forecast from Evaluate Pharma. Companies were classified in the same manner as for Fig. 1. B. Count of assets by peak revenue and by originator type. The first three graphs show the counts for all assets associated with each originator category, and the last three graphs show the counts for assets launched by or in partnership with large pharma. All of the assets solely originated by large pharma were launched by large pharma.

El resum és que la interacció de la universitat i l'empresa esdevé fonamental per l'èxit, així ho mostra l'article. I per tant inversió pública i privada en un context just i equilibrat de protecció i apropiació del valor. I l'èxit final prové de les empreses petites i noves. Singularment als USA l'acadèmia s'apropia del valor proporcional creat, i així ho promouen les lleis. Jo cerco un informe que expliqui el que passa aquí i no el trobo.

PD. Exemples

PD. I qui vulgui saber l'estat de la recerca i els recursos que capta que miri aquest informe i es trobarà amb alguna sorpresa, i veurà com disminueix entre 2016 i 2019...

Cui prodest?

 LA (DES)ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA DE MEDICAMENTOS Y OTRAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS EN ESPAÑA:DIAGNÓSTICO

Propuesta de reforma del Procedimiento de evaluación de medicamentos en España

El títol del primer informe ja ho diu tot, el desordre de l'avaluació de tecnologies sanitàries explicat amb tots els detalls. El segon informe és la proposta que ha sorgit recentment. Llegiu-los, estan ben fets. La idea és bona, la pràctica podem preveure quina serà. Tot el que caldria fer és aplicar el que ja està escrit fa anys, però algú molt poderós és capaç de frenar-ho.

Fa massa anys que l'avaluació econòmica ha estat anorreada de la presa de decisions en política sanitària i malauradament tinc la impressió fonamentada que seguirà així. Cui prodest? Doncs a qui practica i protegeix l'extracció de rendes, queda dit. A Catalunya no podem fer-ho perquè tampoc tenim cap competència per decidir sobre avaluació de tecnologies sanitàries i si la tinguéssim no es cap garantia de que ho féssim, ho recordo als efectes oportuns.

Tot esperant el dia que l'avaluació econòmica s'aplicarà a les tecnologies sanitàries

(Aquests paios fa dècades que estan asseguts aquí esperant....)

Ilse Bing a Barcelona al KBR

La tirania de l'igualitarisme

 La tiranía de la igualdad. Por qué el igualitarismo es inmoral y socava el progreso de nuestra sociedad

En diverses ocasions m'he referit al fet de les diferències en el nivell de salut i com fer servir el marc mental de desigualtats pressuposa en el fons que cal assolir igualtats en salut. Ens preocupen les diferències que sorgeixen per inequitat d'accés, però no podem pensar en una societat amb una salut igual per a tots.

Doncs el mateix passa si ho traslladem a altres àmbits. Ens ha de preocupar l'augment de diferències si aquestes són injustes, il·legítimes. I per tant cal lluitar per unes oportunitats equitatives per a tots. És aquí on el llibre que he llegit recentment incideix ajuda a comprendre el context que ens trobem, el que ell denomina tirania de la igualtat, amb un to exagerat sens dubte.

En especial m'ha interessat quan algú pressuposa l'equivalència amb el dret a ser lliures i l'accés a béns materials, diu:

No podemos decir, entonces, que una persona no es libre porque le falta algún bien material que necesita. Resulta clave entender esto para neutralizar las trampas conceptuales socialistas: la libertad tiene relación con la acción humana y sus límites respecto a la vida y acción de otros seres humanos en sociedad, punto.

Los padres, por tanto, en la medida en que pueden elegir, con los medios de que disponen, el colegio para sus hijos, tienen libertad. Y claro, algunos tendrán acceso a colegios más caros que otros porque tienen más medios que otros o porque decidieron apretarse más el cinturón que otros, pero todos tienen la misma libertad entendida como posibilidad de acción. Es tan falaz decir que alguien tiene menos libertad que otro porque lleva a sus hijos a un colegio más barato, como decir que una persona tiene menos libertad que su vecino porque éste pudo hacerse una casa más grande o irse de vacaciones a Orlando con toda la familia y él no. Esto deben reconocerlo los defensores de una sociedad libre o están perdidos. Pues si creemos la tesis de la izquierda de que libertad equivale a la riqueza y que, por tanto, una persona no es libre si no tiene medios iguales a los otros, entonces lógicamente el Estado debería redistribuir masivamente riqueza de quienes tienen más a quienes tienen menos para hacerlos a todos «igualmente libres». En otras palabras, todos tienen que ser igualados por el Estado materialmente y de manera absoluta, pues siempre que haya una desigualdad material habrá más libertad para uno que para otro y eso sería un privilegio injusto. Igualdad material y libertad —la vieja máxima del marxismo— pasan a ser bajo esta lógica una misma cosa y, la igualación material mediante el Estado, la liberación definitiva del hombre.

Hi ha molt material dins el llibre, algun millor que altre, és clar. Fa pensar especialment ara que som en un moment del temps on a algú se li ha acudit la renda garantida de ciutadania...Afortunadament no s'ha aprovat la prova pilot d'un invent dissortat sobre el que no teníem competència per provar. La resolució de les diferències, n'estic convençut, no vindrà de la renda garantida de ciutadania, vindrà de modificar les condicions i oportunitats d'accés així com d'un millora en els incentius i valors col·lectius.

PD. Un exemple d'oportunitat d'accés ha estat l'aprovació del finançament gratuït per l'educació infantil als 2 anys. Ha estat una de les notícies del 2022 més rellevants.

PD. El llibre conté perspectives esbiaixades que cal  detectar i afirmacions que no comparteixo. La diferència dreta-esquerra no sempre es resol amb facilitat, per exemple. Els qualificatius fàcils se'ls podia estalviar. És un llibre que algunes de les seves perspectives ens sonaran llunyanes (Chile, Mont Pelerin Society...). No sé si ho fa perquè ho creu o per donar-se notorietat.

Un disbarat rera l'altre (2)

 La negociació col·lectiva és un dret laboral, res a afegir. Miro l'Estatut dels Treballadors i resulta que a una part hi ha la patronal i a l'altre els sindicats, res a afegir. O potser si?. Què passaria si un Parlament es dediqués a passar per sobre del dret a la negociació col·lectiva de les parts?. Doncs que el ciutadà que observés això es trobaria a Catalunya. I si no vegeu el que va aprovar la comissió de salut fa pocs dies. 

Si un Parlament suplanta l'exercici d'aquests drets laborals aleshores com se'n diu d'això?. Jo crec que cal un exercici de clarificació. Si volem que els treballadors dels hospitals de propietat pública cobrin tots el mateix, aleshores no cal gaire negociació col·lectiva, només els serrells, el Parlament decideix el pressupost i fora. Ara bé, caldria parlar de què vol dir propietat pública i qui i com va decidir l'aplicació arbitrària d'aquesta qualificació en el marc de les normes comptables SEQ-95 . Per tant el que convindria seria revisar la decisió errònia i arbitrària del seu moment i adaptar-la a la realitat del que han fet altres països europeus per tal de reconsiderar què és sector públic. 

Wonder photo home. Meli Cadaqués Dalí

Estem a punt per a crisis sanitàries?

 Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience

El fet de no estar preparats davant una crisi sanitària ens porta a un excés de mortalitat i pèrdues de benestar per a la població. Quan va aparèixer la covid, no estàvem preparats i això a més a més va fer perdre la confiança en el sistema de salut. Mentre per una part s'aplaudia als professionals, per l'altra, el sistema va quedar tocat seriosament. Quan es mesura la pèrdua de confiança en el sistema a l'informe de l'OCDE surt aquest gràfic:

Al juny de 2020 hi havia un país que era el que menys confiança tenia en el sistema de salut, el nostre no hi surt. Queda dit i registrat, p.42 de l'informe. 

El resum de tot l'informe el trobareu aquí, en realitat és una avaluació de les polítiques adoptades davant el Sars-CoV-2 per part dels països. Hi ha molts quadres explicatius i alhora les capacitats necessàries per a una nova pandèmia, com aquestes:

I la pregunta que sorgeix tres anys després és elemental, algú ha fet els deures o potser encara estan per fer?

PD. AI a tot arreu, mireu això a Nature i aquest altre editorial

PD. I al New Yorker es fan la pregunta que em vaig fer fa uns dies: Will the Ozempic Era Change How We Think About Being Fat and Being Thin?

PD. Al seu moment vaig participar a l'informe FEDEA que poca gent ha llegit i abans, al juny de 2020 vam publicar aquest altre que encara ha llegit menys gent malauradament. Dins hi trobareu moltes qüestions que fan pensar i són complementàries a l'informe de l'OCDE.

En qui confiar per obtenir informació sanitària?

Trust In US Federal, State, And Local Public Health Agencies During COVID-19: Responses And Policy Implications

Necessitem confiar per viure dignament. I sobretot, sobretot en l'àmbit de la salut. Això ja ho vaig dir fa temps. Però en temps de pandèmia, quan la incertesa s'agreuja encara necessitàvem confiar més. I quan s'ha fet la pregunta als USA, la resposta es resumeix en aquest gràfic de sota. Malauradament no tinc disponible una enquesta similar propera, i valdria la pena tenir-la per així entendre les implicacions i com millorar.

PD. Martin Wolf sobre la crisi bancària.

PD. Sobre el Silicon Valley Bank, The New Yorker es pregunta, ningú va veure que el seu logo era un boomerang?:

IA pertot arreu

Multimodal biomedical AI

En aquest blog he anat explicant darrerament els avenços en la intel·ligència artificial i els podeu trobar en aquestes entrades. La innovació és tan ràpida que costa molt estar atent al que està passant. Per aquest motiu us suggereixo una ullada a l'article que parla de la intel·ligència artificial multimodal en biomedicina, recullo una frase:

The development of multimodal AI models that incorporate data across modalities—including biosensors, genetic, epigenetic, proteomic, microbiome, metabolomic, imaging, text, clinical, social determinants and environmental data—is poised to partially bridge this gap and enable broad applications that include individualized medicine, integrated, real-time pandemic surveillance, digital clinical trials and virtual health coaches (Fig. 1). In this Review, we explore the opportunities for such multimodal datasets in healthcare; we then discuss the key challenges and promising strategies for overcoming these. 

I un gràfic: 

 

i el que són els foundation models:

Bommasani R et al, arXiv, July 2022

i si voleu saber l'última informació sobre "multimodal ai", la trobareu aquí.

I jo em pregunto, hi ha algú aquí aprop que estigui a l'aguaït de tot això? Es tant important que convindria no perdre passada i em temo que fem tard.

PD. Avui  a WSJ i al NYT 

"This is going to change everything about how we do everything. I think that it represents mankind’s greatest invention to date"

Un disbarat rera l'altre

 Els Parlaments haurien de servir a la ciutadania, haurien d'arribar a acords i trobar mecanismes per millorar el benestar de la població. Nosaltres aquí tenim ara un cas singular que fa dies que dura. Resulta que la comissió de salut es preocupa d'una "Proposta de resolució sobre la titularitat pública de l’atenció sanitària de Terrassa i l’àrea d’influència" i el que no saben és que el que preocupa al ciutadà no és la titularitat sinó que els resultats siguin els millors, per tant eficiència i qualitat. Però també resulta que han confós el significat de titularitat. Ser titular d'alguna cosa vol dir ser-ne propietari. Segons alguns, la titularitat privada significa ser-ne propietari i rebre'n els beneficis. I què passa si ets propietari i no rebs els beneficis, doncs que és propietat privada no lucrativa. I qui és el propietari llavors? la comunitat a qui s'adreça, i si no que es miri qui són els membres que en formen part. I si expliquéssim d'una vegada que a Catalunya tenim una xarxa d'hospitals comunitaris reconeguda per la llei, creats per la societat al llarg dels segles, i que resulta que la dictadura no hi va invertir i aquests hospitals existents van resoldre allò que no va resoldre, ni resol, ni resoldrà Espanya?

És molt pesat haver d'explicar una i una altra vegada el mateix a gent que no vol escoltar allò que no vol sentir. Algú vol canviar una llei amb una simple resolució?.  Resulta que el parlament havia de votar un acord per cancel·lar el concert d'un hospital, i jo em pregunto, per això serveixen les hores dels parlamentaris que paguem amb els nostres impostos?

M'avergonyeix que un parlament es dediqui a això i que parts de la reunió s'aprofitin per mentir deliberadament sobre fets contrastats i verificables. Al Parlament jo prohibiria mentir sota sanció económica i inhabilitació i evitariem escoltar disbarats, un rera l'altre. Afortunadament, la resolució no es va aprovar.

Si ho voleu llegir, és aquí p.13. Valoreu-ho vosaltres mateixos.

La salut mental de la població

 Measuring Population Mental Health

Ara que es parla tant de la salut mental després de la pandèmia és un bon moment per recordar la importància de mesurar com estem poblacionalment. I això és el que proposa el document que acaba de publicar l'OCDE. Ara bé, l'opció escollida, incorporar preguntes homogènies a les enquestes de salut també té les seves dificultats. Ells mateixos ho assumeixen.

All OECD countries currently measure population mental health, yet use a variety of tools to capture a multitude of outcomes. In order to improve  harmonisation, this chapter poses a series of questions that highlight the criteria to be considered when choosing appropriate survey tools. These criteria include statistical quality, practicalities of fieldwork and data analysis. Overall, there is strong evidence supporting the statistical properties of the most commonly used screening tools for the composite scales of mental illhealth and positive mental health. Four concrete tools (the PHQ-4, the WHO- 5 or SWEMWBS, and a question on general mental health status) that capture outcomes across the mental health spectrum are suggested for inclusion in household surveys in addition to already ongoing data collection efforts.

A Catalunya ara mateix estem sense pla director, el 2020 va finalitzar. Aquells que han de preparar el nou poden aprofitar idees d'aquest informe de l'OCDE. Només que mesuréssim correctament ja hi tindríem molt guanyat i molts deixarien de parlar de suposicions.

PD. Cal un pacte nacional? O potser el que cal és més i millor gestió? O simplement ja va sent hora que algú posi fil a l'agulla.

 

Com millorar la seguretat dels medicaments?

 The economics of medication safety: Improving medication safety through collective, real-time learning

 Tot explicat en una imatge d'aquest informe de l'OCDE:

El cos humà com un ecosistema cel·lular

 Impact of the Human Cell Atlas on medicine

El projecte d'Atles de les cèl·lules comença a oferir els seus fruits. Si amb el genoma la seqüenciació del DNA era la tecnologia cabdal, ara per a estudiar les cèl·lules la transcriptòmica ha estat clau (estudi de totes les mol·lècules de RNA d'una cèl·lula, per tant genoma i epigenoma). L'avenç a hores d'ara és notable i així s'explica a Nature.

En moltes ocasions anteriors ja he explicat el paper de l'epigenètica, però ens faltava l'Atles, saber quants tipus de cèl·lules té el cos humà i com el mRNA codifica proteïnes. Ara s'està avançant molt ràpidament. El canvi a la recerca de medicaments i teràpies pot ser crucial.

PD. Avui, Atul Gawande

 

L'atac a la salut

 Miro l'editorial de Lancet i confirmo que la invasió russa d'Ucraïna és un disbarat descomunal, una vergonya internacional que dura massa. En especial explica com els hospitals i els recursos sanitaris han estat bombardejats. Per tant no només població civil, que ho sabem, sinó també recursos fonamentals per a la salut. Diu:

By Dec 31, 2022, 707 documented assaults had occurred, including damage to 218 hospitals and clinics (almost 9% of the country’s hospitals), 181 assaults on other health facilities (such as pharmacies, blood centres, dental clinics, and research institutions), 65 attacks on ambulances, and 86 attacks on medical personnel (resulting in 62 deaths and 52 injuries, although this is probably an underestimate).

Els crims de guerra que s'estan produint davant dels ulls del món malauradament no seran castigats convenientment i és una mostra més de que la guerra sortirà gratuïta pels assassins i és un incentiu per tornar-hi. Els Tribunals Internacionals no acaben de funcionar bé quan els acusats de crims de guerra i crim contra la humanitat poden escapolir-se. 

PD. Més detalls a Forbes.

PD. I mentrestant seguim donant golden visas als russos rics...vergonya immensa.

La creació de consens a la política sanitària

 Fa anys al NEJM es van publicar les característiques dels sistemes sanitaris exitosos i són aquestes:

1. Tenir visió i estratègies a llarg termini
2. Tenir en compte les limitacions imposades per la història i decisions prèvies (dependència del camí)
3. Generar consens a nivell social
4. Permetre flexibilitat i autonomia en la presa de decisions
5. Són resistents i aprenen de l'experiència, retroalimentant-se al cicle polític
6. Rebre suport de la governança més àmplia i context socioeconòmic i estan en harmonia amb el preferències culturals i poblacionals
7. Aconseguir sinergies entre sectors i actors
8. Demostrar obertura al diàleg i la col·laboració entre els sectors públic i privat, amb una supervisió eficaç del govern

Doncs bé, quan algú es pregunta perquè al nostre sistema sanitari li costa millorar, que repassi aquesta llista i en trobarà la resposta. Si em fixo en el punt 3, generar consens a nivell social, ens trobem a les antípodes, enlloc de generar consens s'està volgudament generant disens des del propi Parlament. Poso un exemple, quan es proposa una llei i es fa una comissió per la internalització del transport sanitari, ja s'està pressuposant que cal col·lectivitzar el servei. Un sistema que volgués crear consens crearia una comissió sobre el transport sanitari, aquesta seria la realitat. A l'extrem oposat del consens hi ha la imposició, l'autoritarisme que malauradament sense adonar-nos es va escampant els nostres dies.

Tots aquells que fa una dècada vam fer un exercici de consens en política sanitària (Pacte nacional de Salut) hem de veure com l'evolució de la política ha girat extraordinàriament cap al pol oposat. I encara pitjor, es fa menystenint els altres i afavorint la polarització, un fet propi de l'autoritarisme, la política identitària i del populisme.

Missatge als polítics i responsables governamentals: sisplau, reviseu la llista anterior, altrament ho pagarem car i serà massa tard per a trobar solucions factibles.

PD. Afegeixo, la política clientelar tampoc ajuda a crear consensos. Vegeu-ne aquí l'exemple del dia. O això es talla en sec o ja podem plegar.

Robert Doisneau