La confiança ho és tot (2)

WHAT IS PUBLIC TRUST IN THE HEALTH SYSTEM? Insights into Health Data Use 

El llibre "WHAT IS PUBLIC TRUST IN THE HEALTH SYSTEM? Insights into Health Data Use" (Què és la confiança pública en el sistema de salut? Perspectives sobre l'ús de dades de salut), escrit per Felix Gille i publicat el 2023 per Policy Press, explora la importància i la conceptualització de la confiança pública en els sistemes de salut. .

El llibre s'estructura en tres parts principals per respondre a la pregunta central de què és la confiança pública en el sistema de salut:

• Part I: Per què ens importa la confiança pública en el sistema de salut?
• Part II: Què és la confiança pública en el sistema de salut?
• Part III: Com podem fomentar la confiança pública en el sistema de salut?

A continuació, es detalla el contingut de cada part:

Part I: Per què ens importa la confiança pública en el sistema de salut?

Aquesta secció introdueix el concepte general de confiança i subratlla la seva importància fonamental.

• Importància de la confiança: La confiança és al centre de la relació entre el públic i el sistema de salut. Niveells més alts de confiança pública s'associen amb una millora de la salut de la població, augment de la cohesió social, reducció dels costos del sistema, bon funcionament de les activitats del sistema de salut i una societat pròspera. La baixa confiança pública pot conduir a una disminució dels nivells de salut de la població i al risc de fallida del sistema de salut. La motivació principal del públic per confiar en el sistema de salut és l'anticipació d'un benefici net per a l'individu, la societat i el sistema.
• Components bàsics de la confiança: No hi ha un acord comú sobre com definir la confiança, ja que és un concepte dinàmic, context-específic i format per la nostra educació, normes, valors i cultura. Malgrat això, el llibre proposa que sis components bàsics constitueixen les relacions de confiança, presentats en l'ordre del procés d'establiment de la confiança:
  • Relació: Cal una relació per confiar en algú o alguna cosa. En el context sanitari, la confiança sol desenvolupar-se en una xarxa complexa de relacions que inclou individus, tercers, regulacions i estructures de governança.
  • Comunicació: És la "saba" de les relacions de confiança. S'obté informació per mitjà de l'intercanvi de paraules, el reconeixement de senyals i signes, i el processament d'experiències personals i col·lectives.
  • Veritat: Cal informació veraç per confiar. Aquesta informació ha de ser percebuda com a verídica per la part que confia. Tot i que la veritat és crucial, avaluar-la i dir-la no sempre és fàcil, i la confiança continua sent una elecció arriscada.
  • Autonomia: Cal lliure elecció per confiar. La confiança creix en relacions lliures i de lliure albir. En situacions on no hi ha elecció, la confiança pot ser substituïda per conceptes com la dependència o la confiança en el sistema.
  • Alternatives: Calen alternatives entre les quals es pugui triar per confiar. Quan hi ha una manca d'alternatives, la confiança pot sorgir com una "confiança resignada" a causa de la dependència del sistema.
  • No hi ha garantia: No es pot garantir la confiança. Es pot actuar de la millor manera per ser digne de confiança, però la decisió de confiar sempre recau en l'altre.
• Tres exemples de sistemes de salut: El llibre il·lustra la importància de la confiança pública amb tres estudis de cas contemporanis:
  • Confiança pública en la vacunació: La vacunació és fonamental per a la salut pública, però la vacil·lació davant les vacunes (influïda per la confiança, la complaença i la comoditat) és una amenaça global. Factors com l'escepticisme envers la ciència, informació errònia, conflictes d'interessos percebuts i falta de transparència poden conduir a la desconfiança. La confiança pública en la vacunació es veu com una relació triangular entre el producte, el proveïdor i el formulador de polítiques.
  • Confiança pública en les intervencions no farmacèutiques per combatre la pandèmia de COVID-19: La confiança en els governs i les comunitats científiques va ser un factor clau per a l'acceptació de mesures com les restriccions de moviment i l'ús de mascaretes. Les experiències positives passades amb el sistema de salut i l'anticipació de resultats positius són factors comuns per a la construcció de confiança.
  • Confiança pública en l'ús de dades de salut en sistemes de salut: La transformació digital en salut depèn de la recopilació i processament de dades. La confiança pública és un tema central per a la implementació exitosa d'activitats de salut basades en dades, ja que la manca de confiança pot portar a la no participació. La confiança pública es defineix com un concepte que creix a l'esfera pública a partir del discurs públic obert i, com a resultat, legitima les accions dels sistemes de salut.

Part II: Què és la confiança pública en el sistema de salut?

Aquesta part, considerada el nucli del llibre, presenta un marc conceptual complet de la confiança pública en el sistema de salut. Aquest marc es basa en la investigació empírica i teòrica sobre l'ús de dades de salut en sistemes sanitaris, a partir d'estudis de cas qualitatius en el NHS anglès (el programa care.data, biobancs i el Projecte 100.000 Genomes). El marc inclou tres categories de temes:

• Temes causals: Descriuen allò que construeix la confiança pública.
• Temes d'efecte: Descriuen el resultat d'una relació de confiança entre el públic i el sistema de salut.
• Temes d'emmarcament: Descriuen allò que influeix en la construcció de la confiança pública, però no la construeix directament.

1. On es desenvolupa la confiança pública?

   • La confiança individual es desenvolupa a través d'experiències personals, mentre que la confiança pública es forma a l'esfera pública mitjançant el discurs públic obert. Aquest discurs implica la comunicació i la discussió entre individus privats i diversos actors (dins i fora del sistema de salut).
   • Amenaces al discurs públic: La desinformació i les teories de la conspiració (com les relacionades amb la COVID-19 o les vacunes) representen un desafiament persistent per a la construcció de confiança, ja que difonen informació falsa i minen la veritat.
   • Un model simplificat descriu la confiança pública com un concepte que sorgeix del discurs públic obert a l'esfera pública [48, 78, Figura 4.1].

2. Què construeix la confiança pública?

   • El llibre identifica 13 temes que el públic considera importants per a la construcció de la confiança pública en l'ús de dades de salut. Aquests temes es classifiquen segons la seva referència temporal:
     • Passat: Familiaritat. Les experiències positives prèvies amb el sistema de salut (personals o col·lectives) són un fonament per a la confiança.
     • Present:
       • Sistemes reguladors actius: L'adhesió a lleis i regulacions genera confiança.
       • Anonimat: En l'ús de dades, l'anonimització és vista com una protecció de la privacitat, tot i que existeix una bretxa de coneixement sobre les seves limitacions.
       • Autonomia: La capacitat de prendre decisions lliures en el sistema de salut, com en el procés de consentiment informat o la gestió de dades.
       • Sensació intuïtiva (Gut feeling): La confiança també pot estar motivada per emocions, sentint-se "correcta" sense un raonament calculat.
       • Qualitat de la informació: La comunicació d'informació comprensible, veraç i honesta, provinent de fonts fiables, és crucial.
       • Privacitat: La protecció de la privacitat en l'ús i intercanvi de dades de salut és fonamental.
       • Potencial: La percepció que una activitat o actor del sistema de salut té la capacitat d'assolir l'acció confiada.
       • Respecte: El tractament respectuós de les dades i del públic.
       • Seguretat: Els mecanismes de seguretat per salvaguardar les dades de salut contribueixen a la confiança.
     • Futur:
       • Certesa sobre el futur: La confiança permet superar la incertesa del futur, actuant com si es tingués una comprensió dels resultats futurs.
       • Benefici net: La confiança es diposita anticipant un resultat beneficiós que inclou beneficis individuals, per a altres, per al sistema de salut i financers.
       • Temps: La confiança necessita temps per construir-se i no s'ha d'apressar. Les polítiques sanitàries també han de tenir un calendari raonable per no minar la confiança.

3. Quins són els efectes de la confiança pública?

   • Els principals efectes d'una relació de confiança sòlida són la participació (o acceptació) i la legitimació del sistema de salut.
     • Participació: Quan es confia, s'interactua, participa o accepta una acció de confiança. La confiança és crítica per a l'adopció de noves tecnologies en salut i fomenta el capital social i la cohesió social.
     • Legitimació: La confiança pública legitima les activitats del sistema de salut. En societats democràtiques, la legitimitat del govern deriva de la confiança pública.

4. Què emmarca la confiança pública?

   • Aquests són temes relacionats amb el context que influeixen significativament en la confiança pública o són un requisit previ per al seu creixement:
     • Genèrics:
       • Comunicació: És el fonament de la confiança pública.
       • Raó de la necessitat de confiança pública: Sempre hi ha una raó per confiar, com l'anticipació d'un benefici.
       • Risc: La confiança és una activitat inherentment arriscada, ja que pot ser traïda o mal utilitzada.
     • Individuals:
       • Por: Les pors i ansietats dels pacients poden bloquejar l'inici del procés de construcció de confiança.
       • Error humà: Els errors humans perjudiquen la confiança, però una expectativa de zero errors és poc realista. La millora contínua i la consciència dels errors són clau.
       • Visió del món: Les actituds i la visió del món de les persones influeixen en el seu comportament de confiança.
       • Religió i vida futura: Les creences religioses i sobre la vida després de la mort poden tenir un fort impacte en la confiança en activitats del sistema de salut.
     • Públic:
       • Estat d'ànim públic: Els esdeveniments nacionals i internacionals amb un impacte negatiu poden influir en el sentiment públic cap als governs, afectant la confiança.
     • Govern:
       • La confiança no es pot esperar: La confiança creix lliurement i no es pot forçar ni esperar per part del govern o els actors del sistema de salut.

Part III: Com podem fomentar la confiança pública en el sistema de salut?

Aquesta secció proposa estratègies per mantenir i construir la confiança pública, resumides en tres àrees clau:

1. Polítiques de salut i accions de governança que fomenten la confiança pública.
2. Estratègies de comunicació que transmeten fiabilitat i reparen la confiança si es trenca.
3. Monitorització de la confiança pública.

• Com construir confiança pública mitjançant polítiques de salut i governança efectives?

  • El llibre presenta vuit principis rectors per a les accions de construcció de confiança, dirigits als formuladors de polítiques de salut i responsables del sistema:
    1. No apressar la construcció de confiança: La confiança necessita temps per créixer.
    2. Comprometre's amb el públic: La comunicació i la interacció són la clau de la confiança, amb portaveus creïbles.
    3. Mantenir el públic segur: Invertir en mecanismes de seguretat i salvaguardes legals, conductuals, organitzacionals i tècniques.
    4. Oferir autonomia al públic: Permetre la lliure elecció, per exemple, mitjançant processos de consentiment informat.
    5. Planificar relacions de confiança diverses: Reconèixer la complexa xarxa de relacions de confiança dins del concepte de confiança pública.
    6. Reconèixer que la confiança està formada tant per emocions com pel pensament racional: Atendre tant els aspectes calculats com els emocionals de la confiança.
    7. Representar l'interès públic: Actuar amb principis d'integritat, objectivitat i responsabilitat.
    8. Treballar per obtenir un benefici net per al sistema de salut i el públic: Comunicar clarament els beneficis esperats de les activitats del sistema de salut.

• Com fomentar la confiança pública mitjançant comunicacions efectives?

  • La comunicació és vital per establir la confiança pública. S'ofereixen deu consideracions per guiar les estratègies de comunicació:
    1. Comprendre el context present i històric, així com els actors implicats.
    2. Comprendre els mecanismes fonamentals per construir confiança (els 13 temes causals).
    3. Comprendre com les accions de construcció de confiança s'insereixen en el context social i polític més ampli.
    4. Comunicar mitjançant portaveus creïbles i de bona reputació.
    5. Fer la informació fàcilment comprensible i adaptada a diferents públics.
    6. Convocar fòrums de discussió pública.
    7. Implicar de manera significativa els actors responsables en el desenvolupament d'una estratègia de comunicació consistent.
    8. Oferir l'oportunitat de participació i resposta pública.
    9. Considerar l'impacte potencial de les teories de la conspiració i la desinformació.
    10. Desenvolupar un pla de contingència per a esdeveniments que disminueixin la confiança pública.

• Com fomentar la confiança pública mitjançant una observació efectiva?

  • La mesura de la confiança i la fiabilitat és útil per monitoritzar i avaluar el rendiment del sistema de salut. És crucial tenir una comprensió clara del que es vol mesurar per construir instruments psicomètrics vàlids i fiables. Mesurar només els efectes (com les taxes de descàrrega d'aplicacions o vacunació) és insuficient; cal monitoritzar les accions que construeixen la confiança per entendre el "per què" dels canvis i informar les polítiques.

Conclusió

El llibre conclou que la confiança pública és fonamental per a l'èxit de les activitats del sistema de salut, especialment en l'ús de dades de salut. A mesura que les societats es tecnifiquen, la confiança serà cada vegada més important per reduir la complexitat i superar la incertesa. Calen esforços continus per construir i protegir la confiança pública. El llibre planteja preguntes per a futures investigacions, com l'avaluació del rendiment de les polítiques, el poder econòmic de la confiança, el desenvolupament de la confiança en societats inestables i la política sanitària internacional, i la influència de la història en les activitats de salut digital.

La confiança ho és tot

 Trust: The foundation of health systems

Necessitem confiar per poder conviure. La desconfiança és la llavor de problemes i conflictes. Ho sabem i ho hem explicat anteriorment. Sense confiança no hi ha cooperació. I al sector salut hi ha el nivell sistèmic, confiança en el sistema, i el professional. Mesurar com evoluciona la confiança esdevé clau per comprendre les tendències que observem, però malauradament no tenim una sèrie de dades properes al respecte, més enllà d'això del CEO que és molt general.

El que si tenim avui és un llibre de l'Observatori, on hi trobareu dades europees i reflexions d'interès. Algunes dades que surten les posaria directament en quarentena, són produïdes durant la pandèmia, moment excepcional, recordeu allò d'aplaudir els sanitaris a les 8. El que caldria doncs és disposar de dades més properes, semblant a això de FBBVA que ha sortit recentment .  I veureu que  la medicina encapçala la confiança, i la sanitat pública també. Aquest és un missatge rellevant que convé desgranar i veure quins factors la determinen en l'àmbit de la salut. Potser la confiança és elevada, però la llavor de la confiança està en crisi. Tinc aquesta impressió, però no la puc contrastar a hores d'ara. 

En general, ¿en quina mesura confia en això? 

(a les respostes 0 és gens, 10 és molt)

En general, ¿en quina mesura confia en cadascuna de les següents organitzacions? 

Ve resumit el llibre amb IA.

Aquest llibre destaca per la integració de perspectives de la filosofia, la sociologia, l'economia, la psicologia i la medicina. El llibre mira cap al futur, explorant com les noves tecnologies sanitàries, la privacitat de les dades i la intel·ligència artificial impacten en la confiança. Emfatitza la necessitat de transparència, responsabilitat i la lluita contra la desinformació per construir i protegir la confiança. Fa una crida a la participació activa d'una àmplia gamma de parts interessades i al foment de la col·laboració per tal de mantenir la confiança i abordar els desequilibris de poder.

Aquest volum examina el concepte de confiança en la promoció de la salut individual i en la garantia que els sistemes de salut siguin fiables i aptes per afrontar els reptes actuals i futurs. El llibre pretén introduir al lector el paper i la importància de la confiança en l'òptim funcionament dels sistemes de salut i la seva íntima relació amb la transformació del sistema de salut.

Els editors són Martin McKee, May C. I. van Schalkwyk, Rachel Greenley i Govin Permanand.

El llibre aborda els temes següents:

• Per què la confiança és important per als sistemes de salut i com afecta el seu funcionament.
• Com afecten els diferents tipus de confiança i les relacions de confiança específiques el sistema de salut.
• Com poden les diferents perspectives disciplinàries millorar la nostra comprensió de la confiança en els sistemes de salut.
• Com interactua la confiança amb la tecnologia, la intel·ligència artificial i els sistemes de dades en els sistemes de salut.
• Quines són les implicacions polítiques per construir i mantenir la confiança en els sistemes de salut i quines direccions futures s'han de tenir en compte.

El llibre es basa en l'experiència de la pandèmia de la COVID-19 i, en particular, en les conclusions extretes de l'evidència revisada per a l'informe de la Comissió Paneuropea de Salut i Desenvolupament Sostenible. Per tant, l'enfocament se centra principalment en la Regió Europea de l'OMS, amb la majoria d'exemples i literatura extrets d'Europa, amb referències i exemples addicionals d'altres països quan és rellevant.

El llibre examina les relacions crítiques entre pacients, treballadors sanitaris i polítics. Se centra en aquests tres grups d'interès i utilitza exemples per il·lustrar la importància de la confiança i el seu paper en la transformació del sistema de salut.

El llibre destaca la importància de la confiança i mostra com el terme s'utilitza àmpliament però sovint de manera inadequada definida o mal entesa. L'estudi estableix una agenda ambiciosa per a la investigació i destaca dues qüestions importants que s'han d'abordar: primer, les definicions dels termes clau, incloent la confiança i la fiabilitat, varien entre i dins de les disciplines; segon, tant la confiança com la fiabilitat són dinàmiques, i fins i tot aquells la confiança dels quals s'està estudiant poden estar lluitant per resoldre percepcions i emocions conflictives i no poden ser fàcilment observats pels investigadors que busquen entendre aquests fenòmens.

El llibre també examina com la psicologia proporciona un marc ric per entendre la dinàmica de la confiança en l'atenció sanitària. La literatura se centra sovint en com un individu que és part d'una trobada decideix si és segur exposar la seva vulnerabilitat i sovint utilitza pistes i heurístiques subconscients per decidir si la persona amb qui està interactuant és fiable.

El llibre destaca les següents accions bàsiques necessàries per construir la confiança pública en els sistemes de salut:

• Desenvolupar una comprensió integral de la confiança pública en l'activitat del sistema de salut d'enfocament.
• Desenvolupar:
  • accions polítiques i de governança que construeixin la confiança pública.
  • estratègies de comunicació que construeixin la confiança pública.
  • mètodes per recollir dades fiables sobre la confiança pública.
• Recollir dades sobre la confiança pública i avaluar si les accions de construcció de la confiança pública compleixen els seus objectius.

PS. Gràfic comparatiu

La confiança ho és tot (3)

The Anatomy of Deception: Conspiracy Theories, Distrust, and Public Health in America 

El llibre "The Anatomy of Deception: Conspiracy Theories, Distrust, and Public Health in America" de Sara E. Gorman explora l'augment generalitzat de la desconfiança en l'atenció sanitària, les teories de la conspiració relacionades amb la salut i la proliferació de la desinformació als Estats Units. L'autora sosté que aquesta crisi de confiança està intrínsecament lligada a problemes estructurals més profunds de la societat nord-americana, especialment la manca d'accés a l'atenció sanitària de qualitat. El llibre també connecta directament la fallada del sistema sanitari amb un afebliment de la democràcia i l'atractiu de l'extremisme de dreta.

El llibre es basa en més de 70 entrevistes en profunditat realitzades entre gener i abril de 2022 (i algunes fins a febrer de 2023) amb persones que desconfiaven molt de l'atenció sanitària o tenien familiars propers que ho feien. Aquestes entrevistes van revelar que les dificultats per accedir a una atenció sanitària de qualitat condueixen a una desconfiança total en l'empresa mèdica.

A continuació, es resumeix el contingut del llibre capítol per capítol:

• Introducció:

  • S'estableix el panorama de la desconfiança generalitzada en l'atenció sanitària després de la pandèmia de COVID-19.
  • L'autora argumenta que la noció de desconfiança mèdica ha d'actualitzar-se per incloure una desconfiança més àmplia cap a les institucions i els sistemes de salut pública, no només els proveïdors individuals.
  • La pandèmia va suposar un cop greu a la confiança en les institucions sanitàries i públiques, amb descensos en la confiança en el CDC.
  • La manca d'accés a l'atenció sanitària és el principal motor de la desconfiança, ja que les persones abandonades recorren a tractaments i punts de vista alternatius.
  • Aquesta crisi sanitària es veu com un element central en problemes socials més amplis, com la sensació d'aïllament, el desengany i l'atractiu de les ideologies autoritàries i populistes. Es connecta amb el fenomen de les "morts per desesperació" (suïcidis, sobredosis).
  • Les entrevistes van subratllar que la desconfiança mèdica pot ser mortal, que els problemes d'accés alimenten la desconfiança directament, i que la gestió de la pandèmia de COVID-19 va empènyer a algunes persones, que anteriorment tenien un alt nivell de confiança, a sentir una forta desconfiança.

• Capítol 1: "Above All, I Trust My Doctor": Trust, Distrust, and Medical Decision-Making:

  • Aquest capítol complica la comprensió tradicional de la desconfiança mèdica, argumentant que molts nord-americans experimenten una ambivalència: confien en els seus metges personals, però desconfien del sistema de salut en general, incloses les indústries farmacèutica i asseguradora i les estructures governamentals.
  • Aquesta dualitat condueix a un procés de presa de decisions sanitàries prolongat i confús, que fa que les persones siguin vulnerables a la desinformació.
  • Es reconeixen raons legítimes per desconfiar del sistema sanitari nord-americà, com els costos incontrolats, l'accés limitat i els resultats pobres. No obstant això, es desaconsella estendre aquesta desconfiança legítima a la base científica de recomanacions mèdiques vàlides.
  • S'identifiquen mètodes per millorar la situació, com ara dibuixar l'ambivalència (entrevistes motivacionals), emfatitzar l'autoeficàcia (capacitat de les persones per avaluar la informació sanitària) i abordar les raons legítimes de la desconfiança.
  • També es proposa estimular la curiositat científica i ajudar les persones a considerar múltiples facetes de les seves identitats per evitar quedar-se atrapats en la política identitària.

• Capítol 2: "Othered" Bodies: Medical Mistrust in Black and Latinx Communities:

  • El capítol s'endinsa en la desconfiança mèdica en les comunitats afroamericanes i llatines, argumentant que no es pot atribuir únicament a esdeveniments històrics com l'estudi de la sífilis de Tuskegee.
  • En canvi, la desconfiança prové principalment d'experiències quotidianes de racisme, discriminació i manca d'accés a una atenció de qualitat.
  • S'assenyala la importància de no fusionar els tipus de desconfiança en aquestes poblacions, ja que els seus impulsors i seqüeles són diferents. Per exemple, la desconfiança afroamericana es relaciona amb el sentiment de ser menystinguts i la preocupació històrica per l'experimentació sense consentiment, mentre que la llatina està més vinculada a la incertesa i les preocupacions sobre els serveis governamentals a causa de les experiències migratòries.
  • S'explora el concepte de "desconfiança mèdica basada en el grup", que es refereix a la tendència a desconfiar dels sistemes mèdics que es perceben com a representants de la cultura dominant.
  • Es discuteixen les contínues disparitats en l'atenció sanitària i l'ús de llenguatge estigmatitzador als registres mèdics dels pacients no blancs.
  • Es proposen solucions que van més enllà de la formació sobre biaixos implícits, com augmentar la diversitat en la professió mèdica i deixar de culpar aquestes comunitats per la "vacil·lació vacunal".

• Capítol 3: The Unbearable Mundaneness of Conspiracy Theories:

  • Aquest capítol argumenta que les teories de la conspiració modernes són diferents del model tradicional; són més "diluïdes", "descentralitzades" i s'han normalitzat en el discurs quotidià, especialment a través de polítics conservadors i mitjans de comunicació.
  • Aquesta "versió lleugera" de les teories de la conspiració atrau a un segment més ampli de la població, inclosa la "zona intermèdia" que abans no s'hi inclinava.
  • S'analitzen exemples com el QAnon, que tot i ser una amalgama de teories no originals, es caracteritza per la seva difusió i la interpretació personal per part dels seus seguidors, sense un líder carismàtic fort.
  • El llibre il·lustra com figures mediàtiques (com Tucker Carlson i Laura Ingraham) i polítics (com Ted Cruz i Marjorie Taylor Greene) utilitzen la retòrica "en la línia de la conspiració 'light'" amb frases com "d'altra banda" per sembrar dubtes i atraure l'audiència abans de plantejar afirmacions més extremes.
  • Es planteja la idea que els éssers humans no són cercadors de la veritat, sinó que busquen allò que "els sembla correcte", cosa que els fa vulnerables a la desinformació.

• Capítol 4: Heartbreak and Outrage: The Response to COVID-19:

  • El capítol detalla les fallades en la resposta dels Estats Units a la pandèmia de COVID-19, atribuïnt-les a característiques estructurals i polítiques del país.
  • Es critiquen la manca de coordinació federal, la comunicació deficient (especialment per part de l'administració Trump, que va culpar i polititzar la resposta, i va exhibir incertesa i inconsistència) i un excessiu individualisme i anti-intel·lectualisme en la cultura nord-americana.
  • La manca d'accés a l'atenció sanitària es va posar de manifest durant la pandèmia, ja que la gent se sentia abandonada per la incapacitat del sistema per proporcionar serveis essencials. Això va alimentar la desconfiança, fins i tot sota l'administració Biden.
  • La politització de la salut pública i el control "quasi totalitari" de la narrativa per part de Trump es presenten com a símptomes d'una democràcia en declivi.

• Capítol 5: Trust and Well-Being at the Center of Democracy:

  • S'argumenta que la pèrdua de confiança en el sistema sanitari no és un fenomen aïllat, sinó que forma part d'una erosió general de la confiança en totes les institucions democràtiques.
  • Es distingeixen tres tipus de confiança: fiduciària (professional-no professional), mútua (entre individus) i social (basada en el comportament esperat en un entorn social). La confiança social és crucial per al funcionament de la democràcia.
  • Factors com la crisi financera del 2008, la percepció d'inequitat (que el govern afavoreix els rics) i les "morts per desesperació" (suïcidi i sobredosi en la classe treballadora blanca) s'identifiquen com a impulsors de la desconfiança.
  • L'autora explora com la narrativa de la "decadència" de la classe treballadora blanca i el ressentiment racial, alimentats per la manca d'una xarxa de seguretat social, han contribuït a l'auge de l'extremisme de dreta.
  • La manca d'una xarxa de seguretat social universal (a diferència d'Europa) és un factor clau en l'alienació i el declivi de la confiança, a més de la influència corporativa en la política.

• Capítol 6: Symptoms of Mistrust and What to Do About Them:

  • Aquest capítol ofereix solucions per a la desconfiança i la desinformació, identificant la desinformació com una "porta d'entrada" a la desconfiança.
  • Es destaca l'existència d'un "terme mitjà movable" (41% dels nord-americans) que són "confiats mitjans" i representen una oportunitat clau per a la intervenció.
  • Es discuteixen intervencions per combatre la desinformació:
    • Verificació de fets (Fact-checking): Necessària però sovint insuficient, funciona millor quan és detallada, inclou narrativa, aborda emocions i proporciona alternatives a la desinformació.
    • Preparació (Priming): Consisteix a preparar les persones per pensar de manera analítica abans d'exposar-les a la desinformació.
    • Inoculació (Prebunking): El mètode basat en l'evidència més eficaç, que exposa les persones a una versió diluïda de la desinformació amb un avís previ, ajudant-les a construir arguments contra ella.
  • Altres intervencions inclouen la comunicació del consens científic i la consideració de la font de la correcció.
  • Es proposen reformes sistèmiques per al sistema sanitari, com l'expansió de la cobertura sanitària, l'augment del finançament per a la prevenció i la millora de la infraestructura de dades de salut pública.
  • S'examina el paper de la confiança en altres països com Noruega i Finlàndia, que tenen sistemes de benestar sòlids i alts nivells de confiança institucional i social.
  • Es destaca el paper de les intervencions a petita escala, especialment dins de les famílies, com a mitjà eficaç per abordar la desconfiança i les teories de la conspiració.

• Conclusió: Where Do We Go From Here?:

• La conclusió reitera la tesi central: els problemes del sistema sanitari i la pèrdua de confiança estan profundament connectats amb les fallades de la democràcia.
• S'emfatitza la importància de l'entorn de la informació com a determinant social de la salut, destacant les desigualtats en l'accés a informació de qualitat.
• Es demana la regulació de les empreses de xarxes socials i la inversió en periodisme independent i mitjans públics per combatre la desinformació.
• S'argumenta que la falla dels Estats Units per gestionar la pandèmia de COVID-19 representa una fallada fonamental del govern que es remunta a les expectatives formades durant la fundació del país, on la salut pública era vista com un deure governamental.
• El llibre conclou que, tot i que la situació és greu, no és desesperançadora. Petites reformes, una millor comprensió dels problemes i les intervencions a nivell familiar poden fer una diferència, amb l'esperança que les històries de morts per desconfiança mèdica acabin desapareixent.

Confiança (2)

Trust in Medicine, the Health System & Public Health

Segueixo llegint Daedalus i em trobo un article de Bob Blendon sobre confiança en el sistema de salut. Ell és el gran expert. Fa dècades que publica sobre aquest tema i en aquest article resumeix la situació dels darrers 40 anys. Explica com ha disminuït la confiança als USA, com el declivi ha estat més intens que a altres institucions, i com els esforços per millorar no han donat resultats. En un gràfic:

Observeu l'impacte de la pandèmia l'any 2020-2021. Canvia la tendència momentàniament per als demòcrates a 50% mentre republicans 36%. 

Els autors expliquen que és diferent la confiança en el sistema de la confiança en el propi metge, està clar. Expliquen que la confiança en els líders polítics ha minvat substancialment en la mesura que no enfoquen les qüestions clau de política sanitària, deixant de banda la pandèmia. Als USA preocupen qüestions diferents que aquí, allà el cost els serveis i de la farmàcia és el que els afecta més.

Després entra al detall del perquè de la desconfiança, situant al capdamunt al govern en general i als científics mèdics en particular, tot això banyat per la polarització.

Com es pot recuperar la confiança? Dona algunes pistes genèriques. Però pel que fa a la polarització política assenyala sobretot estratègies comunicatives força clares i la importància del professionalisme en salut pública per tal d'evitar la politització dels càrrecs públics.

En resum, que es un article que malgrat està enfocat als USA serveix plenament per aquí aprop. El missatge és clar, generar confiança és un procés que no s'acaba mai, però cal posar-hi els fonaments i la persistència necessària. El que està passant per aquí aprop és just el contrari (min 45).

Polarització política (4)

Political polarization and health 

L'article de revisió "Political polarization and health" analitza l'impacte de la polarització política com un determinant de salut important, sovint passat per alt. Aquest article pretén persuadir investigadors i professionals que la polarització és un element estructural clau que afecta els resultats de salut a nivell individual i nacional.

Aquí teniu un resum detallat dels punts principals:

1. Naturalesa i Formes de Polarització

La polarització es defineix com un estat col·lectiu en què les opinions, creences o interessos ja no es distribueixen al llarg d'un continu, sinó que es concentren en extrems oposats. La polarització dificulta el consens, el compromís i l'elaboració de polítiques.

L'informe distingeix dues formes principals de polarització:

• Polarització Ideològica: Es refereix a l'extremització de les posicions polítiques, amb una divergència d'actituds cap als extrems ideològics. Als EUA, aquesta polarització ha augmentat substancialment entre els líders polítics, reduint el nombre de moderats i la legislació transpartidista.
• Polarització Afectiva: Descriu un estat en què els partidaris arriben a estimar el seu grup polític intern (in-group) i a detestar o menysprear el grup oposat (out-group). Als EUA, la polarització afectiva ha augmentat dràsticament, impulsada en gran manera per l'augment de l'odi cap a l'out-group.

2. La Polarització com a Determinant de la Salut

La polarització hauria de ser considerada una "condició preexistent" nacional que modela l'eficàcia amb què els líders aproven legislació crucial i coordina funcions essencials durant una crisi sanitària.

Impacte en la Política Pública:

• Dificultat Legislativa: La polarització ideològica fa que sigui difícil arribar a compromisos o desenvolupar legislació necessària en matèria de salut pública.
• Conseqüències: Aquestes divisions poden resultar en un augment dels dies de baixa per malaltia, primes d'atenció mèdica més altes, i taxes de mortalitat més elevades.
• Polarització Estatal (EUA): Als EUA, l'augment de la polarització de polítiques a nivell estatal ha incrementat la diferència en l'esperança de vida i la salut entre estats. Els ciutadans que viuen en estats amb polítiques socials més liberals (com sous mínims més alts o regulacions d'armes de foc) viuen més temps.

Impacte a Nivell Individual i Cognitiu:

• Desconfiança i Desinformació: La polarització afecta la manera com els ciutadans interpreten els riscos de salut pública i en qui confien. La polarització afectiva soscava la confiança en les institucions i fomenta la propagació de desinformació.
• Biaix Partidista: Els partidaris amb els nivells més alts d'antipatia cap a l'out-group són els més propensos a consumir mitjans alineats amb els seus biaixos i a creure en la desinformació que s'alinea amb el seu grup. Això porta a la desconfiança cap als experts (inclosos metges i científics).
• Salut Personal: L'augment de la polarització pot augmentar l'estrès i els sentiments d'aïllament. A més, els individus més extrems ideològicament, en comparació amb la mitjana del seu estat, presenten una salut física i mental pitjor.

3. Cas d'Estudi: La Pandèmia de COVID-19

La pandèmia va il·lustrar de manera clara els riscos de la polarització en la salut pública.

• Bretxa Partidista i Mortalitat: Als EUA, la variable més predictiva de les taxes de vacunació va ser el partisanship polític. Aquesta bretxa va estar lligada a una taxa d'excés de mortalitat entre votants Republicans un 43% superior a la dels votants Demòcrates.
• Comportament Sanitari Polaritzat: Una vegada que els líders Republicans van expressar escepticisme sobre els comportaments de prevenció de COVID-19, els partidaris van adoptar aquesta creença.
  • Els comtats que van votar per Donald Trump (Republicà) van mostrar un 14% menys de distanciament físic.
  • El suport a Trump es va vincular a una probabilitat menor de realitzar comportaments de salut recomanats, com rentar-se les mans o auto-quarentenar-se, durant la pandèmia.
• Lideratge Populista: Líders com Donald Trump als EUA o Jair Bolsonaro al Brasil van subestimar el paper de l'expertesa científica, vinculant el comportament de salut a la identitat partidista, cosa que es va relacionar amb respostes públiques polaritzades i l'exacerbació de la crisi.
• Infodèmia: Els debats polaritzats sobre el distanciament social, les mascaretes i les vacunes van fer que el públic fos susceptible a una "infodèmia" de desinformació.

4. Estratègies per Mitigar els Riscos de Salut

Per fer front a la polarització, que és vista com un factor de risc creixent, es proposen diverses estratègies centrades en la reconstrucció de la confiança:

• Missatgeria de Consens i Normativa:
  • Destacar el Consens Mèdic: Comunicar el consens compartit entre la comunitat mèdica pot augmentar les taxes de vacunació.
  • Informació Normativa: Fer visible que la majoria de la gent està seguint les directrius de salut (en lloc de centrar-se en els que no ho fan) pot fomentar el compliment de les normes.
• Rol de Lideratge i Confiança Comunitària:
  • Imparcialitat: Les fonts no partidistes han de mantenir la imparcialitat política per preservar la confiança. Un estudi va demostrar que el suport del diari Nature a un candidat va reduir la confiança en els científics entre els partidaris de l'oposició.
  • Missatgers de Confiança: Utilitzar líders cívics i comunitaris de confiança (religiosos, atlètics, militars) per difondre missatges de salut és molt eficaç, especialment si comparteixen identitats amb la població objectiu.
  • Lideratge Transpartidista: L'exemple del Canadà mostra que una comunicació coordinada per part de líders de tot l'espectre polític pot mitigar els danys de la polarització.
• Comunicació Científica:
  • Comunicar clarament que la ciència és un procés que evoluciona i que les recomanacions poden canviar a mesura que sorgeixen noves proves, incloent l'expressió d'incerteses sobre els riscos.

5. Direccions Futures per a la Recerca

L'informe conclou amb la necessitat urgent d'abordar la polarització com un determinant de salut.

• Investigació Interdisciplinària: Cal una major col·laboració entre els científics socials i els metges i més finançament per integrar dades polítiques i sociopolítiques en els models epidemiològics.
• Focus Global: La major part de la recerca s'ha centrat en els EUA i Europa; per tant, cal més investigació fora dels contextos occidentals per obtenir una comprensió teòrica global i trobar intervencions aplicables.
• Amenaces Externes: La polarització crea susceptibilitats que actors adversaris estrangers poden aprofitar per impulsar la desconfiança en vacunes i tractaments mèdics mitjançant campanyes de desinformació a les xarxes socials.

PS. La mida d'Àfrica equival a 30 països

La regulació farmacèutica als USA (2)

 Drugs and the FDA: Safety, Efficacy, and the Public’s Trust

Avui un llibre acabat de sortir, sobre la regulació farmacèutica, ve resumit amb IA.

Aquest llibre, "Drugs and the FDA: Safety, Efficacy, and the Public’s Trust" de Mikkael A. Sekeres, explora la història i el paper de la Food and Drug Administration (FDA) dels Estats Units en la regulació de medicaments, posant èmfasi en els conceptes de seguretat, eficàcia i la confiança del públic. El llibre analitza diversos casos d'aprovació i retirada de medicaments, així com els desafiaments que afronta l'FDA per garantir la seguretat dels pacients sense frenar la innovació.

Aquí teniu un resum dels punts clau tractats al llibre:

• Història de la regulació dels medicaments: El llibre comença amb una visió de la manca de regulació dels medicaments a principis del segle XX, destacant el cas de Hamlin’s Wizard Oil, un remei patentat per a diverses malalties que finalment va resultar ser ineficaç i perjudicial. També es menciona la Pure Food and Drugs Act de 1902, impulsada en part per la novel·la "The Jungle" d'Upton Sinclair, que va revelar les condicions insalubres en les plantes de processament de carn. Es destaca la figura de Harvey Washington Wiley, cap de química del Departament d'Agricultura, com a arquitecte d'aquesta llei.
• Desastres farmacològics i canvis legislatius: El llibre descriu diversos casos que van portar a canvis en la legislació de medicaments, com l'elixir de sulfanilamida de 1937, que va causar la mort de més de 100 persones degut a un solvent tòxic. També es menciona la tragèdia de la talidomida, un sedant per a dones embarassades que va causar greus defectes de naixement. La figura de Frances Oldham Kelsey, una revisora de la FDA que va resistir l'aprovació de la talidomida als Estats Units, és destacada com una heroïna de la FDA. Aquests casos van portar a l'aprovació de la Food, Drug, and Cosmetic Act de 1938, que va donar més poder a l'FDA per regular els medicaments.
• Processos d'aprovació de medicaments: El llibre explica el procés per portar un nou medicament al mercat, que pot trigar més d'una dècada, des de la investigació i proves en laboratori fins als assajos clínics en humans. Es detallen les diferents fases dels assajos clínics (fase 1, 2 i 3), amb un augment gradual del nombre de pacients i un enfocament en la seguretat i l'eficàcia. També s'explora el concepte d'aprovació accelerada, que permet portar al mercat medicaments prometedors per a malalties greus amb més rapidesa, però que requereix estudis posteriors per confirmar el seu benefici.
• Biaixos en els assajos clínics: El llibre examina com els criteris d'elegibilitat dels assajos clínics sovint exclouen pacients amb certes condicions mèdiques, limitant la representativitat dels resultats i perjudicant a pacients que podrien beneficiar-se de nous tractaments. Es discuteix com els protocols dels assajos clínics poden ser "tallats i enganxats" d'altres estudis, repetint errors i perpetuant l'exclusió de certs pacients.
• Cas d'Avastin: El llibre dedica una part important a l'estudi del medicament Avastin (bevacizumab), un inhibidor de l'angiogènesi utilitzat en el tractament de certs tipus de càncer. S'analitza la decisió de l'FDA de retirar l'aprovació per al tractament del càncer de mama metastàtic, malgrat tenir estudis que mostraven una millora en la supervivència lliure de progressió, però no en la supervivència global. El llibre ofereix una visió detallada del procés de revisió de l'FDA, les discussions en el comitè assessor (ODAC) i les diferents perspectives sobre els beneficis i els riscos del medicament. S'explica com la falta d'una millora clara en la supervivència general, combinada amb problemes de disseny i interpretació en els assajos clínics, van portar a la retirada de l'aprovació.
• Altres medicaments i casos: El llibre també discuteix altres medicaments i casos, com el Mylotarg, l'Iressa, la imatinib (Gleevec), i els medicaments per al VIH/SIDA, destacant els problemes que hi ha amb l'aprovació accelerada i la necessitat d'estudis de confirmació. S'explora com la investigació sobre l'angiogènesi, liderada per Judah Folkman, ha dut al desenvolupament de nous tractaments contra el càncer. També s'aborden les preocupacions sobre la publicació de biaixos en meta-anàlisis i la necessitat d'una avaluació equilibrada dels beneficis i els riscos dels medicaments.
• El paper de l'activisme i la confiança pública: El llibre aborda la influència de l'activisme, com el grup ACT UP, en la regulació dels medicaments per al VIH/SIDA, i com la pressió pública pot accelerar o influir en els processos d'aprovació. També es discuteix la importància de la confiança pública en l'FDA i com els casos de mala praxis poden erosionar aquesta confiança.
• Lliçons i reflexions: El llibre reflexiona sobre els reptes que afronta l'FDA per equilibrar la necessitat de seguretat dels pacients amb la necessitat d'accelerar l'accés a nous tractaments. S'emfatitza la necessitat de tenir estudis ben dissenyats, transparència i una avaluació objectiva dels beneficis i els riscos dels medicaments. El llibre també destaca que la presa de decisions en el context de la medicina i la regulació farmacèutica sovint involucra zones grises i consideracions ètiques.

En resum, "Drugs and the FDA" ofereix una anàlisi exhaustiva del paper de l'FDA en la regulació de medicaments, explorant la història, els desafiaments i les complexitats de la seguretat i l'eficàcia dels medicaments. El llibre proporciona una visió crítica del sistema regulador i destaca la importància de la confiança del públic en el procés d'aprovació de medicaments.

La tokenització de les finances (3)

The Future of Money: How the Digital Revolution Is Transforming Currencies and Finance

 L'obra "The Future of Money: How the Digital Revolution Is Transforming Currencies and Finance" d'Eswar S. Prasad, analitza com la tecnologia està redefinint la naturalesa dels diners, la banca i els mercats financers globals.

1. Fonaments: Els Diners i la confiança

El llibre comença revisant els conceptes bàsics de les finances per posar en context els canvis actuals.

• Funcions dels diners: Es defineixen per la seva capacitat com a unitat de compte, mitjà de canvi i reserva de valor.
• Tipus de diners: Es distingeix entre els diners externs (fiat), emesos pels bancs centrals, i els diners interns, creats pel sector privat a través del crèdit bancari.
• El paper de la confiança: Prasad subratlla que tot el sistema financer es basa en la confiança. Tradicionalment, aquesta confiança s'ha dipositat en institucions (governs, bancs centrals), però les noves tecnologies busquen delegar-la en la "plaça pública" mitjançant mecanismes de transparència digital.

2. La Revolució de les Fintech

L'autor explora com les tecnologies financeres estan democratitzant l'accés a les finances però també introduint nous riscos.

• Diners mòbils: El cas de M-PESA a Kenya destaca com una innovació senzilla (basada en missatges de text) ha permès connectar milions de persones al sistema financer sense necessitat de sucursals físiques.
• Nous actors i desintermediació: Han sorgit bancs totalment digitals i plataformes de préstecs P2P (com LendingClub o Prosper) que desafien el model de negoci dels bancs tradicionals.
• Sistemes de pagament: S'analitza la transformació radical a la Xina amb Alipay i WeChat Pay, que han desplaçat l'efectiu i les targetes amb pagaments basats en codis QR. També destaca l'"India Stack" com un model on el govern crea la infraestructura digital pública per permetre la innovació privada.
• Insurtech: Empreses com Lemonade o Metromile utilitzen intel·ligència artificial per personalitzar les assegurances i fer-les més eficients.

3. Bitcoin i l'era de les Criptomonedes

El llibre dedica una secció extensa a la gènesi i la tecnologia de les criptomonedes.

• Bitcoin i Blockchain: Es detalla el funcionament de la blockchain, les funcions hash i l'arbre de Merkle que garanteixen la integritat de les dades sense una autoritat central.
• Limitacions del Bitcoin: Prasad és crític amb el Bitcoin com a mitjà de canvi a causa de la seva volatilitat extrema, l'alt cost energètic del protocol Proof of Work i la falta d'anonimat real (pseudonimat).
• Stablecoins i DeFi: Analitza les monedes estables (com Tether o Diem/Libra de Facebook) que busquen un valor fix vinculat a monedes fiat. També introdueix les Finances Descentralitzades (DeFi) i els contractes intel·ligents (Ethereum), que permeten operacions complexes sense intermediaris.

4. Monedes Digitals de Bancs Centrals (CBDC)

Aquest és un dels eixos centrals del llibre, on Prasad analitza per què els bancs centrals estan creant les seves pròpies versions digitals de l'efectiu.

• Retail vs. Wholesale: Distingeix entre CBDC per a l'ús del públic general (retail) i per a transaccions entre bancs (wholesale).
• Motivacions: Els bancs centrals busquen mantenir la rellevància dels diners públics, augmentar la inclusió financera i oferir un sistema de seguretat en cas que les xarxes privades fallin.
• Avantatges en política monetària: Les CBDC permetrien implementar tipus d'interès negatius més fàcilment o fer "pluja de diners" (helicopter money) directament als ciutadans en temps de crisi.
• Casos d'estudi: S'esmenta el lideratge de la Xina amb l'e-CNY, l'e-krona de Suècia i el Sand Dollar de les Bahames (el primer llançament nacional).
• Riscos: Prasad adverteix sobre la pèrdua de privadesa (ja que totes les transaccions deixen un rastre digital) i el perill que el govern utilitzi "diners intel·ligents" per al control social o l'enginyeria social.

5. Ramificacions Internacionals i Geopolítica

El llibre clou amb les conseqüències per al sistema monetari global.

• Dominis del Dòlar: Tot i l'aparició de noves tecnologies, Prasad argumenta que el dòlar dels EUA mantindrà el seu domini com a reserva de valor a causa de la fortalesa de les institucions nord-americanes i la profunditat dels seus mercats.
• El cas de la Xina: L'e-CNY podria ajudar a internacionalitzar el renminbi com a mitjà de pagament, però és poc probable que desafiï el dòlar com a moneda de reserva mentre la Xina mantingui controls de capital.
• Erosió dels controls de capital: Les criptomonedes estan fent més difícil per als països controlar la sortida de diners, especialment en economies amb crisis (com Veneçuela o l'Iran).
• Regulació: S'analitza la necessitat de nous marcs reguladors, com els "regulatory sandboxes" (entorns de prova controlats), per equilibrar la innovació amb la seguretat financera.

En conclusió, el llibre preveu un futur on l'efectiu desapareixerà i les CBDC i les stablecoins dominaran els pagaments, portant eficiència i inclusió, però al preu d'una vigilància governamental sense precedents i nous reptes per a l'estabilitat del sistema financer global.

L'atenció primària a l'Amèrica Llatina

 No time to wait: resilience as a cornerstone for primary health care across Latin America and the Caribbean

Aquest article liderat per Cristian Herrera és un informe de la Comissió World Bank-PAHO Lancet Regional Health Americas titulat "No time to wait: resilience as a cornerstone for primary health care across Latin America and the Caribbean" (No hi ha temps per esperar: la resiliència com a pedra angular de l'atenció primària de salut a Amèrica Llatina i el Carib - ALC), publicat el 2025. L'informe té l'objectiu d'avançar en el coneixement i informar la presa de decisions per al futur desenvolupament de sistemes basats en l'Atenció Primària de Salut (APS) a la regió d'ALC, fent èmfasi en la resiliència.

La tesi central de la Comissió és que la regió d'ALC és particularment vulnerable a múltiples xocs (naturals, antropogènics i relacionats amb el canvi climàtic) que amenacen la salut i el benestar. Davant l'elevat cost de la inacció i el perfil d'alt risc de la regió, la Comissió afirma que és urgent situar la resiliència com a pedra angular dels sistemes basats en l'APS.

Contribucions i Tesi Central

El treball de la Comissió fa tres contribucions originals a la literatura i al diàleg polític:

1. Vinculació Explícita de Conceptes: Per primera vegada, es vinculen explícitament els conceptes d'APS (Primary Health Care - PHC) i resiliència, que fins fa poc s'havien analitzat majoritàriament per separat.
2. Marc d'Acció per a ALC: Es produeix un marc de polítiques i opcions d'acció de polítiques que vinculen l'APS i la resiliència específicament per a ALC, tot i que també es podria considerar en altres llocs.
3. Modelització del Cost de la Inacció: Es modela el cost per a la salut de la població i l'economia de la inacció respecte a l'APS i la resiliència a ALC.

La Comissió subratlla que no hi ha cap compensació (trade-off) entre el desenvolupament de sistemes basats en l'APS i la resiliència del sistema de salut; de fet, són sinèrgics i es reforcen mútuament. En enfortir els sistemes basats en l'APS, la resiliència del sistema de salut es reforça, i viceversa.

I. Xocs i el Cost de la Inacció

La regió d'ALC ha avançat considerablement en la millora dels resultats de salut (el 2019, el 77% de la població tenia cobertura sanitària, enfront del 65% el 2000), però continua sense assolir la salut universal i la garantia d'una atenció de qualitat per a tothom. ALC s'enfronta a desastres naturals i onades de crisis (patògens, conflictes, canvi climàtic, envelliment).

El Cost Econòmic i de Salut de la Inacció

Els models de la Comissió mostren que els xocs que causen una reducció del 25% al 50% en la cobertura d'atenció primària amb un període de recuperació d'un a cinc anys tindrien conseqüències greus:

• Cost Econòmic: Els costos econòmics per a la societat oscil·larien entre 7.000 milions de dòlars EUA i més de 37.000 milions de dòlars EUA per cada xoc, depenent de l'escenari. Brasil, Mèxic, Veneçuela i Argentina suportarien la major part d'aquests costos.
• Morts Addicionals: Les estimacions conservadores mostren que aquesta interrupció podria causar entre 32.100 i 164.800 morts addicionals. Aquesta xifra inclou entre 2.200 i 11.300 morts maternes, 600–3.100 morts fetals, 300–1.400 morts neonatals, 2.000–10.000 morts infantils i 29.000–149.000 morts relacionades amb malalties no transmissibles (MNT). També es projecten entre 2,7 i 14,1 milions d'embarassos no desitjats.

Aquestes xifres es consideren conservadores, ja que l'anàlisi se centra en un sol xoc, mentre que en realitat és probable que es produeixin múltiples xocs al llarg del temps, amb un possible efecte multiplicador.

Impacte dels Xocs Passats (COVID-19 i Canvi Climàtic)

• COVID-19: ALC va representar aproximadament el 8,5% de la població mundial, però va reportar aproximadament el 13% dels casos globals i el 30% del total de morts per COVID-19 a partir del 2022. La regió va experimentar la caiguda més gran en l'esperança de vida entre el 2019 i el 2021 en comparació amb altres regions (una reducció mitjana de 2,5 anys), amb països com Bolívia, Perú, Saint Lucia i Mèxic que van experimentar una reducció de cinc anys o més.
• Canvi Climàtic: El canvi climàtic i els esdeveniments extrems (onades de calor, huracans, inundacions, incendis forestals) tenen un impacte creixent. Les onades de calor han provocat un augment del 144% en el nombre de morts anuals mitjanes relacionades amb la calor en adults majors de 65 anys entre 1990–99 i 2020–23.

II. Reptes Sistèmics que Obstaculitzen la Resiliència de l'APS

La Comissió identifica reptes estructurals persistents a ALC que directament debiliten els pilars de la resiliència de l'APS.

Limitacions en la Integració de Serveis i EPHF

• Fragmentació i Desigualtat: Els sistemes de salut estan fragmentats entre múltiples subsistemes (públics, privats, diferents esquemes d'assegurança). Aquesta fragmentació perpetua les desigualtats en l'accés i obstaculitza la coordinació de l'atenció.
• Despesa de la Butxaca (OOP): La despesa OOP representa el 30% de la despesa sanitària actual a ALC, limitant la capacitat de la gent per accedir a l'atenció necessària.
• Funcions Essencials de Salut Pública (EPHF) Subdesenvolupades: Les capacitats per executar les EPHF (com vigilància, promoció de la salut) estan subdesenvolupades a ALC. Cap EPHF va obtenir un nivell de capacitat "avançat" i moltes tenen mancances en l'aplicació en totes les etapes del cicle de polítiques (Avaluació, Desenvolupament de Polítiques, Assignació de Recursos, Accés).

Barreres a la Participació Comunitària i l'Empoderament

• Manca d'Igualtat: ALC és la regió més desigual del món. Les diferències en l'accés i la qualitat de l'atenció primària estan profundament influenciades per la geografia, l'etnicitat, el gènere i l'edat.
• Exclusió de Grups Marginats: Els pobles indígenes, els afrodescendents, els migrants i les comunitats LGBTIQ+ s'enfronten a barreres culturals, lingüístiques i d'estigma que limiten l'accés a l'atenció primària.
• Participació Simbòlica: Tot i que moltes polítiques fan referència a la importància de la participació comunitària, els marcs institucionals sovint manquen de mecanismes clars i sostinguts per a una participació inclusiva.

Desafiaments en el Finançament i la Força Laboral

• Finançament Crònicament Baix: La despesa pública en salut segueix sent crònicament baixa, amb una mitjana de només el 3,6% del PIB, en comparació amb el 6,6% als països de l'OCDE. Aquesta xifra es veu agreujada per una subexecució persistent, una capacitat d'absorció limitada i cicles pressupostaris curts.
• Escassetat de Treballadors Sanitaris: ALC té una mitjana de 2 metges per cada 1.000 persones, significativament inferior a la mitjana de l'OCDE (3,5 per 1.000). La regió també té un dèficit d'infermeres (3,6 per 1.000 enfront de 10,3 a l'OCDE). La majoria dels professionals es concentren en centres urbans.

Economia Política com a Barrera Central

La implementació inconsistent de l'APS a ALC es deu a limitacions institucionals, econòmiques i polítiques més profundes.

• Inestabilitat Política: Els canvis de govern i la competència electoral sovint condueixen a la inestabilitat i la discontinuïtat de les polítiques sanitàries, ja que els líders prioritzen l'avantatge electoral a curt termini.
• Corrupció i Manca de Confiança: La corrupció és un repte estructural significatiu a ALC. El 77% dels enquestats a la regió expressen una confiança limitada en les institucions governamentals. La freqüència de pagaments informals (suborns o favors) per accedir a l'atenció en centres públics arriba a més del 30% en alguns països (com Veneçuela).

III. Marc Conceptual i Recomanacions Clau

La Comissió proposa un marc conceptual (Fig. 12) guiat per les quatre fases del cicle de resiliència:

1. Preparació (Anticipació i planificació).
2. Xoc i Alerta (Identificació de l'emergència).
3. Capacitat de Resposta i Impacte (Execució de plans i adaptacions).
4. Recuperació i Aprenentatge (Extracció de lliçons i reconstrucció).

Aquest marc es basa en quatre pilars interdependents que es reforcen mútuament:

1. Serveis de Salut Integrats i EPHF (Recomanació 1 i 2)

Es requereixen models d'atenció integral i equitativa que es basin en l'enrolament geogràfic de la població (assignació de persones a un equip o centre d'atenció concret), amb equips multiprofessionals i culturalment sensibles que es puguin mantenir durant els xocs.

Opcions Polítiques Clau:

• Models d'Atenció Comprensius: Mecanismes per identificar poblacions vulnerables i realitzar abast comunitari.
• Integració de les EPHF: Integrar les funcions de vigilància, prevenció de malalties i promoció de la salut en l'APS. Això inclou formar equips de primària en anàlisi de dades i utilitzar els centres de primària com a llocs sentinella per a la detecció primerenca de brots.
• Manteniment de Serveis Essencials: Plans de resposta d'emergència per garantir l'accés a l'atenció primària, fins i tot mitjançant serveis digitals adaptats.

2. Empoderament i Confiança Comunitària (Recomanació 3)

Cal institucionalitzar la participació significativa, respectar la diversitat cultural i garantir la comunicació transparent per enfortir la capacitat de l'APS.

Opcions Polítiques Clau:

• Participació Institucionalitzada: Crear espais permanents per al diàleg regular, l'intercanvi de coneixement i la presa de decisions entre comunitats i proveïdors d'APS.
• Interculturalitat: Desenvolupar polítiques de salut interculturals que promoguin la medicina tradicional i els professionals sanitaris de diferents ètnies, reflectint la diversitat local.
• Comunicació i Confiança: Co-crear missatges de salut i de risc amb representants comunitaris de confiança, utilitzant materials multilingües i canals múltiples per combatre la desinformació i la "crisi d'informació" (infodemic) que acompanya els xocs.

3. Acció Multisectorial (Recomanació 4)

Establir accions i polítiques multisectorials, incloent la col·laboració públic-privada, per abordar els determinants socials de la salut i donar suport al lliurament efectiu de serveis essencials.

Opcions Polítiques Clau:

• Entitats Intersectorials: Crear entitats per integrar la salut i altres sectors (com educació, medi ambient, seguretat) en la preparació i resposta a xocs.
• Compromís del Sector Privat: Establir instruments reguladors per a la col·laboració público-privada en la provisió de serveis.
• Governança de Dades: Ecosistemes de dades amb anàlisi en temps real. Eines com els mapes de risc i vulnerabilitat utilitzant dades multisectorials són essencials per a la presa de decisions locals.

4. Finançament Resilient (Recomanació 5)

Assegurar un finançament de l'APS sostenible i resilient, principalment mitjançant fons públics, enfortint la governança, agregant recursos eficientment i construint mecanismes adaptables per a la ràpida (re)assignació i pagament.

Opcions Polítiques Clau:

• Govern financer: Redactar decrets financers d'emergència amb antelació amb protocols clars per a la mobilització ràpida de fons.
• Recaptació i Agregació de Fons: Diversificar les fonts de finançament mitjançant impostos relacionats amb la salut i reduir la dependència de les poblacions vulnerables.
• Mecanismes de Compra i Pagament: Proporcionar pagament de risc (hazard pay) i compensació per hores extres als treballadors sanitaris. Fomentar els acords de compra centralitzada (com el Fons Estratègic de l'OPS/PAHO) per a subministraments essencials.

L'informe conclou amb la necessitat d'abordar l'economia política, desenvolupar factors clau habilitadors (com la tecnologia digital i el pilotatge d'intervencions) i millorar la investigació i el seguiment per omplir les llacunes existents en l'APS resilient. La conclusió és clara: "El temps d'actuar és ara".

Cartilla de racionament (6)

Criteria for the procedural fairness of health financing decisions: a scoping review

Aquest text és una revisió d'abast (scoping review) titulada "Criteria for the procedural fairness of health financing decisions: a scoping review" (Criteris per a la justícia procedimental de les decisions de finançament de la salut: una revisió d'abast), realitzada per Elina Dale i col·laboradors, amb l'objectiu de sintetitzar la literatura interdisciplinària per crear un conjunt complet de criteris per avaluar la justícia procedimental en el context del finançament de la Cobertura Sanitària Universal (CSU).

La CSU implica decisions polítiques difícils a causa de les restriccions de recursos, la qual cosa ha generat una àmplia tasca intel·lectual en l'avaluació de la justícia substantiva (l'impacte en la distribució de drets, deures, beneficis i càrregues). No obstant això, s'ha dedicat menys atenció a la justícia procedimental.

El Racional de la Justícia Procedimental

La justícia procedimental es refereix a com les persones són incloses, informades i tractades en els processos de presa de decisions. L'atenció a la justícia procedimental es justifica per quatre raons principals:

1. Impacte Positiu en els Resultats: Pot millorar la qualitat de les polítiques, reduir la corrupció o augmentar l'equitat mitjançant una major obertura i inclusió, especialment de les comunitats pobres i marginades.
2. Enfortiment de la Legitimació: Les decisions preses mitjançant procediments on les persones són tractades amb respecte i les autoritats són percebudes com a neutrals són més propenses a ser acceptades, fins i tot quan hi ha desacords.
3. Construcció de Confiança: Augmenta la fiabilitat de la informació utilitzada i permet als ciutadans entendre i comprovar les decisions.
4. Promoció de la Sostenibilitat: L'intercanvi públic de raons pot generar una comprensió de la lògica de la política, contribuint a un suport durador.

Els 10 Criteris Centrals de la Justícia Procedimental

El marc dominant per avaluar la justícia procedimental en salut és l'Accountability for Reasonableness (A4R), que se centra en quatre condicions: rellevància, publicitat, revisions i apel·lacions, i aplicació (enforcement). No obstant això, el text argumenta que l'A4R ha estat principalment utilitzat en les decisions de compra i s'ha qüestionat si els seus criteris són suficients, especialment pel que fa a la participació pública.

Aquesta revisió sintetitza coneixements de la teoria política, l'administració pública, les finances públiques, la gestió ambiental, la psicologia i el finançament de la salut per proposar un conjunt ampliat de 10 criteris fonamentals:

Criteri	Definició Orientada a la Política	Arguments Clau
1. Igualtat (Equality)	Que hi hagi igualtat d'oportunitat d'influir en el procés de decisió, independentment de l'estatus social, gènere, ètnia o poder.	La deliberació genuïna només és possible si els participants es veuen com a iguals i amb respecte mutu. Els mecanismes participatius ben dissenyats poden mitigar les desigualtats preexistents.
2. Imparcialitat (Impartiality)	Els decisors han de produir una avaluació no esbiaixada. Les decisions no han d'estar impulsades per l'autointrès ni influenciades indegudament per stakeholders amb interessos creats.	Limitar els biaixos facilita la identificació de decisions recolzades per les raons més fortes. Les autoritats percebudes com a imparcials generen confiança entre els afectats.
3. Consistència en el Temps (Consistency over time)	Els procediments de decisió han de ser estables i previsibles, especialment a curt termini, per fomentar l'acceptació i la confiança.	La consistència aporta estructura, prevé la influència del favoritisme i promou l'acceptació de les polítiques.
4. Donar Raons (Reason-giving)	Implica abordar els desacords morals mitjançant el raonament públic, on les raons s'intercanvien i s'accepten (o es rebutgen) per persones lliures i iguals.	És essencial per a un procés dialògic i representa una forma de respecte mutu entre els participants com a agents racionals.
5. Transparència (Transparency)	Fer la informació accessible al públic, incloent el procés de decisió i les justificacions del raonament.	És crucial per prevenir la recerca de rendes i la corrupció, i és una precondició per a una participació pública significativa.
6. Exactitud de la Informació (Accuracy of Information)	Les decisions han de basar-se en informació precisa i opinions informades d'alta qualitat, representant l'amplitud i diversitat de punts de vista.	És un habilitador important per a processos participatius significatius.
7. Participació Pública (Public participation)	Crear oportunitats perquè els membres del públic accedeixin a la informació i expressin les seves opinions, involucrant les persones com a agents en el procés de decisió.	Millora l'obertura de les discussions, connecta els decisors amb els valors públics i enforteix la legitimitat.
8. Inclusivitat (Inclusiveness)	Es refereix a l'abast de punts de vista i preocupacions representades i considerades. Requereix mecanismes per incorporar perspectives que normalment no contribueixen a la política pública.	Assegura que qualsevol afectat per la decisió tingui veu i que els seus arguments rebin igual consideració.
9. Revisabilitat (Revisability)	Acceptar que noves raons o evidències poden justificar decisions revisades. S'han de crear mecanismes perquè els qui no estiguin d'acord puguin reptar o apel·lar la decisió.	És important per millorar la qualitat de la política i permet als afectats expressar insatisfacció.
10. Aplicació (Enforcement)	Doble aspecte: (1) l'existència de mecanismes per assegurar que els criteris de justícia procedimental es compleixen (èmfasi A4R); (2) que les lleis i mecanismes de supervisió garanteixin que els resultats de les decisions es porten a terme.	Les condicions processals requereixen ser aplicades mitjançant lleis per influir en els processos de decisió i assegurar el suport continuat del públic.

Relació i Ajust a l'A4R

La revisió d'abast proposa que els 10 criteris serveixen com a ajust (adjustment) al marc A4R, proporcionant suport per a l'atenció a criteris addicionals com l'igualtat, la imparcialitat, la participació i la inclusivitat, que sovint es consideren insuficientment tractats per l'A4R.

El valor de la transparència i la participació es vincula fortament al concepte de donar raons (reason-giving). Per exemple, la transparència que només comunica el resultat d'una decisió, sense la justificació subjacent, no compleix amb el requisit de donar raons de la justícia procedimental.

Aplicació i Implicacions Pràctiques

L'estudi subratlla que la justícia procedimental exigeix un enfocament integral i que els judicis no s'han de basar únicament en un subconjunt dels criteris proposats. A més, es destaquen els reptes i les compensacions (trade-offs) en l'aplicació dels criteris:

• Imparcialitat vs. Inclusió: En decisions àmplies de finançament (com la fusió de fons), exigir una imparcialitat estricta (excloure interessos) pot ser impracticable. Pot ser més raonable relaxar la interpretació estricta per permetre la inclusió de les veus de diversos stakeholders (com els funcionaris afectats per la fusió), assegurant que els seus arguments siguin escoltats i considerats.
• Transparència vs. Qualitat Tècnica: En decisions tècnicament complexes o sensibles (com les decisions sobre vacunes), l'excés de transparència del procés podria limitar la deliberació dels experts, arriscant decisions menys sòlides tècnicament. En aquests casos, la transparència del resultat (donar les raons completes per a la decisió) pot ser una alternativa raonable a la transparència perfecta del procés.

La revisió conclou que l'aplicació d'aquests criteris pot contribuir a l'equitat substantiva, enfortir la legitimitat, construir confiança pública i promoure la sostenibilitat de les reformes sanitàries. La investigació es va basar en l'anàlisi de 266 registres de diverses disciplines, la majoria dels quals es van centrar en el finançament de la salut.

El retorn de la geopolítica (5)

The Doom Loop 

L'obra "The Doom Loop" d'Eswar S. Prasad (2026) analitza com l'ordre econòmic i financer mundial s'està fragmentant a causa d'un cercle viciós on les forces econòmiques, polítiques i geopolítiques s'alimenten negativament entre elles. L'autor sosté que els factors que haurien de promoure l'estabilitat s'han pervertit en instruments de desordre, creant un "bucle de la perdició" (doom loop) que amenaça la prosperitat global.

A continuació, es presenta un resum detallat capítol per capítol:

Introducció: El desordre

L'autor descriu el canvi des de l'hegemonia indiscutible dels Estats Units el 1991 cap a un món multipolar més inestable. Tot i que la competència hauria de fomentar l'eficiència, en la geopolítica actual està generant tribalisme i inestabilitat. El bucle es tanca quan els beneficis desiguals de la globalització alimenten el populisme, que al seu torn debilita les institucions democràtiques i erosiona les regles que mantenien l'ordre mundial.

Capítol 1: Dimensions del poder

Aquest capítol examina el canvi del centre de gravetat econòmic de l'Oest cap a l'Est. Prasad analitza el poder mitjançant diverses mètriques:

• Poder econòmic: Compara el PIB segons els tipus de canvi de mercat (on els EUA encara dominen) i la paritat de poder adquisitiu (PPP), segons la qual l'economia de la Xina ja va superar la dels EUA el 2016.
• Demografia: Identifica un "dividend demogràfic" per a països com l'Índia i Nigèria, mentre que les economies avançades i la Xina s'enfronten a forces de treball que s'encongeixen i envelleixen.
• Recursos naturals: Explora la "maledicció dels recursos", on països rics en minerals (com la RD del Congo) pateixen inestabilitat i corrupció en lloc de creixement.
• Poder militar i "tou": Tot i que els EUA mantenen el lideratge militar, la Xina ha augmentat el seu poder tou mitjançant inversions com la Iniciativa de la Franja i la Ruta (BRI), tot i que aquesta ha generat ressentiment pel deute que ha creat en països en desenvolupament.

Capítol 2: Competència de divises

Malgrat la disfunció política dels Estats Units, el dòlar manté la seva preeminència absoluta com a unitat de compte, mitjà de pagament i reserva de valor. L'autor explica el concepte del "trampa del dòlar": atès que els passius dels EUA estan en dòlars i els seus actius exteriors en divises estrangeres, una caiguda del valor del dòlar seria en realitat un regal financer de la resta del món cap als EUA. Les alternatives com l'euro o el renminbi (RMB) s'han estancat a causa de les fragilitats internes i la manca de confiança en els seus marcs institucionals.

Capítol 3: Globalització: Cohesió o desarray?

La globalització ja no és un procés basat només en l'eficiència i la recerca de costos baixos, sinó que s'està fragmentant seguint línies geopolítiques. Les empreses prioritzen ara la "resiliència" mitjançant el friend-shoring (traslladar la producció a països aliats), cosa que augmenta els costos per als consumidors. Aquesta fragmentació perjudica especialment els països d'ingressos baixos que necessitaven mercats oberts per industrialitzar-se.

Capítol 4: Les regles del joc

L'ordre basat en regles sorgit després de la Segona Guerra Mundial (FMI, Banc Mundial, OMC) està en crisi de legitimitat. Les economies emergents veuen aquestes institucions com un club que afavoreix els interessos d'Occident, la qual cosa ha portat la Xina a crear els seus propis marcs, com el Banc Asiàtic d'Inversió en Infraestructura (AIIB). Aquesta competició institucional corre el risc de provocar una "cursa cap al fons" en els estàndards de governança i préstecs.

Capítol 5: Potències mitjanes i aliances

Països com l'Índia s'han convertit en mestres de les aliances basades en qüestions específiques, canviant de bàndol segons el seu interès (com comprar petroli rus mentre busquen el suport dels EUA). Tanmateix, Prasad adverteix que aquestes relacions transaccionals no ofereixen protecció real en temps de crisi geopolítica extrema. El capítol també destaca la posició vulnerable de Taiwan, el "escut de silici" de la qual (per la seva producció de xips) s'està erosionant a mesura que els EUA pressionen perquè la fabricació torni al seu territori.

Capítol 6: Noves tecnologies: Panacea o perill?

La tecnologia té un doble tall:

• Fintech: Ha permès la inclusió financera massiva en països com l'Índia mitjançant l'India Stack, però també facilita el control social mitjançant les CBDC (monedes digitals de bancs centrals), com demostra el programa de transferències digitals de Tailàndia.
• Intel·ligència Artificial (IA): Està augmentant la productivitat però també intensifica la competència entre els EUA i la Xina pel domini tecnològic.
• Xarxes socials: S'han convertit en eines per a la desinformació i la polarització, debilitant la confiança en les institucions democràtiques.

Capítol 7: Visions per al món

L'autor examina la competència entre el model de capitalisme liberal i el capitalisme d'estat xinès. Prasad observa una convergència irònica: les economies de mercat es tornen més intervencionistes (mitjançant polítiques industrials com la CHIPS Act), mentre que els països comunistes depenen cada cop més dels mecanismes de mercat per créixer. El perill és que la democràcia s'ha tornat fràgil davant de líders que exploten la por i el ressentiment contra les elits.

Capítol 8: Reclamar l'ordre des del desordre

El llibre conclou que trencar el bucle de la perdició requereix un esforç herculi per reforçar les institucions nacionals i globals. Prasad demana líders visionaris que puguin explicar als ciutadans que els interessos a llarg termini de cada país són congruents amb el benestar de la comunitat global. La solució no és la retirada de l'Estat, sinó un enfocament matisat on el govern actuï com a facilitador i protector dels més vulnerables sense interferir en l'eficiència dels mercats.

A l'obra "The Doom Loop" d'Eswar S. Prasad (2026), es proposa reforçar un marc institucional que actuï com a "barreres de seguretat" (guardrails) per reclamar l'ordre davant el desordre global. Tot i que no s'enuncien explícitament sota el títol tancat de "set mides", el llibre detalla set pilars o components institucionals crítics per trencar el "bucle de la perdició" i assegurar la legitimitat i l'estabilitat en el futur:

1. Sistemes de control i equilibris (checks and balances): Són essencials per regular les relacions entre les branques del govern i restringir l'exercici del poder absolut, evitant que líders demagogs subverteixin les institucions des de dins.
2. Estat de dret (rule of law): Constitueix la base de l'arquitectura institucional, garantint que les lleis s'apliquin de manera imparcial i consistent a tota la societat, inclosos els governants.
3. Premsa lliure: Actua com una institució per dret propi, encarregada d'exposar les veritats incòmodes, les males pràctiques i mantenir els governs relativament honestos davant la ciutadania.
4. Poder judicial independent: Cal un sistema judicial que interpreti les lleis basant-se en el seu esperit i intenció, i no en opinions polítiques personals, per mantenir la legitimitat democràtica.
5. Bancs centrals independents i efectius: Són vitals per mantenir la confiança dels inversors en la moneda i els mercats, protegint les decisions tècniques de les interferències polítiques que busquen guanys de curt termini.
6. Agències estadístiques fiables: La integritat de les dades econòmiques és fonamental; el buidatge o la manipulació d'aquestes agències per part dels governs mina la confiança pública en les institucions.
7. Responsabilitat i agilitat governamental (accountability): El sistema ha de permetre que els governs siguin transparents i capaços de corregir errors de política mitjançant el feedback ciutadà, en lloc de tancar-se i tornar-se més rígids.

PS. Wishfulthinking.