La reforma hospitalària alemana

Krankenhaus-Report 2025 

El capítol 24 del Krankenhaus-Report 2025, escrit per Reinhard Busse i Christian Karagiannidis, analitza la reforma de l'atenció hospitalària a Alemanya a través de la Llei de millora de l'atenció hospitalària (KHVVG), que va entrar en vigor el 12 de desembre de 2024. Aquest capítol detalla què ha quedat de la proposta original del 2022 i quins són els passos següents per a la seva implementació.

A continuació es detallen els eixos principals del capítol:

1. Els tres pilars de la reforma

L'objectiu de la reforma és resoldre problemes crònics com la qualitat deficient, la manca de planificació estructural i els incentius econòmics que fomenten el sobretractament. La proposta es basa en tres elements clau:

• Nivells assistencials (Level): Classificació dels hospitals segons la seva dotació.
• Grups de serveis (Leistungsgruppen): Definició de l'oferta mèdica amb requisits de qualitat específics.
• Finançament per disponibilitat (Vorhaltefinanzierung): Un nou model de pagament que redueix la dependència del volum de casos.

2. Canvis respecte a la proposta original

El capítol destaca que la llei final ha sofert modificacions significatives en comparació amb el projecte inicial de la Comissió de Govern:

• Nivells assistencials: Inicialment, es pretenia que els nivells (III, II, In, Ii) fossin vinculants per a la planificació estatal. En la llei final, aquests nivells s'utilitzen principalment per a la transparència pública (a través de l'Atles de Clíniques Federals), tot i que als hospitals de nivell III i IIIU (universitaris) se'ls poden assignar tasques de coordinació regional.
• Grups de serveis (LG): La proposta original preveia 128 grups vinculats als nivells assistencials. Finalment, s'ha optat per començar amb 65 grups de serveis basats en el model de Rin del Nord-Westfàlia. Els requisits tècnics i de personal es definiran mitjançant ordenances durant el 2025.
• Finançament: S'introdueix un sistema de dues columnes. A partir del 2029, el 60% del finançament (incloent-hi els pressupostos d'infermeria) serà independent del nombre de pacients atesos, reduint així la pressió per augmentar l'activitat de manera artificial.

3. Calendari d'implementació (2025-2029)

La reforma no té un efecte immediat, sinó que es desplegarà en diverses fases:

• 2025: S'aprovaran les ordenances que definiran els criteris de qualitat dels grups de serveis i els nombres mínims de casos. El personal mèdic s'haurà de registrar per grup de serveis.
• 2026: Les autoritats estatals assignaran els grups de serveis als hospitals i es començaran a calcular els volums de finançament.
• 2027-2028 (Fase de convergència): Els hospitals només podran facturar serveis per als quals tinguin assignat un grup. El nou pressupost de disponibilitat s'introduirà gradualment (començant pel 66% el 2027 i baixant al 33% el 2028).
• 2029: Implementació total del finançament per disponibilitat.

4. Nous models i fons de suport

• Centres transversals (§ 115g SGB V): Els antics "Level Ii" passen a ser centres que combinen serveis ambulatoris i hospitalització bàsica, pensats per garantir la cobertura en zones rurals.
• Fons de Transformació: Es preveu un fons de 50.000 milions d'euros entre 2026 i 2035 (finançat al 50% pels estats i al 50% per les assegurances de salut) per donar suport a la reestructuració o fusió d'hospitals.

5. Valoració dels autors

Busse i Karagiannidis conclouen que, tot i que la reforma va en la direcció correcta per reduir l'excés de llits i la ineficiència del sistema, la proposta original ha quedat "aigualida". Especialment, consideren que la falta de vinculació estricta entre nivells i grups de serveis, així com uns requisits de personal que consideren insuficients i podrien necessitar ajustos en el futur.

Economia dels medicaments (3)

Manual de farmacoeconomía para profesionales del Sistema Nacional de Salud 

Aquest llibre, titulat "Manual de farmacoeconomía para profesionales del Sistema Nacional de Salud" (agost de 2024), és una obra de referència exhaustiva dissenyada per proporcionar als professionals sanitaris una base conceptual i metodològica sòlida sobre l'avaluació econòmica de medicaments a Espanya,. L'informe arriba en un moment de canvi normatiu marcat pel Reglament Europeu d'Avaluació de Tecnologies Sanitàries i la necessitat d'una gestió eficient dels recursos en el Sistema Nacional de Salut (SNS).

A continuació es detallen els continguts clau dividits en els seus quatre blocs principals:

1. Context i Evolució de l'Avaluació Econòmica a Espanya

L'avaluació econòmica d'intervencions sanitàries (EEIS) té com a objectiu examinar les conseqüències a curt i llarg termini de la incorporació d'una nova tecnologia en comparació amb la millor alternativa existent.

• Situació Europea: El manual destaca a Austràlia (1992) com a pionera i al NICE (Regne Unit) com el referent internacional que ha consolidat l'ús de la ràtio de cost-utilitat incremental per informar les decisions de preu i finançament.
• La Trajectòria Espanyola: Espanya s'ha incorporat a aquest procés amb retard i d'una manera que els autors descriuen com a fragmentada, asistemàtica i insuficient a nivell normatiu,. No obstant això, fets recents com la creació del Comitè Assessor per al Finançament de la Prestació Farmacèutica (CAPF) el 2019 i la publicació de la "Guia d'avaluació econòmica de medicaments" el 2024 marquen una fita en l'estructuració d'aquests processos.

2. Marc Institucional i Processos en el SNS

El llibre detalla el paper dels diferents actors que intervenen des de la microgestió fins a la macrogestió:

• AEMPS: És l'autoritat responsable de l'autorització i control de medicaments basant-se en criteris de qualitat, seguretat i eficàcia.
• Informes de Posicionament Terapèutic (IPT): Creats el 2013 per determinar el valor terapèutic d'un nou fàrmac respecte a les seves alternatives,. El manual analitza l'impacte de l'anul·lació judicial del Pla de Consolidació dels IPT el 2023, que ha retornat les competències d'avaluació clínica a l'AEMPS mentre es tramita un nou Reial Decret.
• CIPM: La Comissió Interministerial de Preus dels Medicaments és l'òrgan col·legiat que fixa els preus industrials màxims i decideix sobre el finançament públic.
• Llindars de Disposició a Pagar: S'aborda la necessitat d'un valor de referència per determinar si una tecnologia és eficient. Els estudis empírics a Espanya estimen que el cost marginal per any de vida ajustat per qualitat (AVAC) guanyat se situa entre els 22.000 € i els 25.000 €,.

3. Guia Metodològica i Tipus d'Anàlisi

Aquesta secció pràctica explica les eines clau per dur a terme anàlisis robustes:

• Ràtio de Cost-Efectivitat Incremental (RCEI): És la mètrica principal que compara el cost addicional per unitat d'efectivitat guanyada en reemplaçar un tractament.
• Anàlisi de Cost-Utilitat (ACU): És l'avaluació prioritària segons el Ministeri de Sanitat, ja que utilitza els AVAC per permetre comparacions entre diferents malalties.
• Anàlisi d'Impacte Pressupostari (AIP): A diferència de l'avaluació econòmica (que busca l'eficiència a llarg termini), l'AIP avalua si el sistema pot permetre's la introducció del fàrmac en el pressupost actual (curt-mitjà termini).
• Tractament de la Incertesa: Es destaca la importància de l'anàlisi de sensibilitat (univariant, multivariant o probabilística) per comprovar la robustesa dels resultats davant la variabilitat dels paràmetres.

4. Fronteres i Reptes de Futur

El manual explora els temes més avantguardistes de la disciplina:

• VALTERMED: Un sistema d'informació corporatiu del SNS per mesurar el valor terapèutic en la pràctica clínica real, especialment per a fàrmacs d'alt cost o incertesa.
• PROMs i PREMs: La integració de mesures de resultats i experiències reportades pels mateixos pacients per captar una visió holística de l'efectivitat i la qualitat de vida.
• Acords d'Accés al Mercat (MEA): Eines com el pagament per resultats o els sostres de despesa, que permeten compartir el risc entre la indústria i el pagador davant la incertesa clínica o financera.
• Teràpies Avançades i Medicaments Orfes: Es discuteixen els reptes de finançar teràpies potencialment curatives (com les CAR-T) però amb preus molt elevats i evidència limitada en el moment de l'aprovació.

Una crítica als que mouen els fils de la tecnologia (3)

The Contrarian. Peter Thiel and the Rise of the Silicon Valley Oligarchs 

El llibre "The Contrarian" de Max Chafkin ofereix un retrat exhaustiu i crític de Peter Thiel, presentant-lo no només com un inversor d'èxit, sinó com l'arquitecte ideològic d'un nou poder que barreja la tecnologia amb el radicalisme polític. L'obra detalla com Thiel ha passat de ser un jove prodigi dels escacs a convertir-se en una figura que exerceix una influència massiva sobre Silicon Valley i Washington.

Formació i Ideologia a Stanford

L'autor explora com els orígens de Thiel a l'Alemanya Occidental i la seva estada a la Namíbia de l'era de l'Apartheid van influir en la seva visió del món. Durant la seva etapa a la Universitat de Stanford, Thiel va fundar el Stanford Review per combatre la "correcció política", iniciant una guerra cultural que ha mantingut durant dècades. En aquest període, va adoptar la teoria mimètica de René Girard, que postula que els humans competeixen per desitjar allò que els altres volen, una idea que Thiel aplicaria posteriorment per dominar els mercats mitjançant la creació de monopolis.

L'Ascens de la "PayPal Mafia" i Facebook

El llibre documenta la creació de PayPal i com Thiel va orquestrar un cop de junta maquiavèl·lic per destituir Elon Musk com a conseller delegat mentre aquest estava de lluna de mel. Com a primer inversor exterior de Facebook, Thiel va actuar com a mentor de Mark Zuckerberg, protegint el seu control absolut sobre l'empresa i ensenyant-li a utilitzar tàctiques de poder despietades contra els seus propis socis. Chafkin argumenta que gran part de la cultura actual de Silicon Valley, que prioritza el creixement a qualsevol preu ("blitzscaling"), neix directament de la filosofia de Thiel.

Palantir i la Vigilància de l'Estat

Una part central de l'obra analitza Palantir, l'empresa de mineria de dades que Thiel va cofundar per vendre programari de vigilància a la CIA i al Pentàgon. El llibre revela com l'empresa va aprofitar el mite d'haver ajudat en la captura d'Osama bin Laden per augmentar la seva valoració, tot i que el seu paper real va ser molt més limitat. Chafkin detalla com la tecnologia de Palantir ha estat fonamental en les operacions de deportació d'immigrants sota l'administració Trump, generant protestes per la seva complicitat en la separació de famílies.

La Guerra Secreta contra Gawker

L'autor explica minuciosament la campanya secreta de Thiel per destruir Gawker Media. Thiel va finançar anònimament durant anys la demanda de Hulk Hogan per invasió de la privadesa com a venjança personal per haver estat "sortit de l'armari" pel mitjà. Aquesta operació va culminar amb la fallida de Gawker, enviant un missatge clar sobre la capacitat dels multimilionaris per utilitzar el sistema legal per silenciar la premsa crítica.

Aliança amb Trump i l'Agenda Nativista

Thiel va ser el suport tecnològic més significatiu de Donald Trump, convertint-se en una figura clau del seu equip de transició. Va utilitzar aquesta posició per intentar desmantellar el que anomenava "l'estat administratiu", intentant col·locar aliats ideològics en agències de regulació i ciència. El llibre destaca la seva connexió amb figures de l'alt-right i el seu suport a polítics com Josh Hawley i J.D. Vance, que busquen implementar una agenda de nacionalisme econòmic i control de fronteres.

Nihilisme i Plans d'Evasió

Finalment, Chafkin presenta Thiel com un nihilista del poder que busca escapar de les restriccions de la democràcia tradicional. Aquesta pulsió es manifesta en el seu interès pel "seasteading" (ciutats flotants), la seva recerca de la immortalitat a través de la biologia experimental i l'adquisició secreta de la ciutadania de Nova Zelanda com a refugi per a un possible col·lapse global. També s'analitza el seu ús de comptes Roth IRA per acumular milers de milions de dòlars lliures d'impostos, protegint la seva riquesa de qualsevol intervenció governamental futura.

PS. Guaiteu aquest documental si no voleu llegir el llibre sencer: Trump y el tecnofeudalismo. Fonamental per a entendre el moment.

El triangle de l'èxit de les reformes sanitàries

Em preocupa des de fa molt la captura del regulador. Aquest tema sol tractar-se des de la Teoria de l'Elecció Pública (Public Choice Theory) o des de l'anàlisi crítica de les Elits Extractives. La idea central de la "captura del regulador" apareix quan grups de pressió (siguin sindicats, col·legis professionals, empreses o grans corporacions farmacèutiques) influeixen en les polítiques públiques per al seu propi benefici en lloc del benefici general del pacient o ciutadà. I li pregunto a la IA sobre llibres i el que surt en bona  part ja ha estat referenciat a aquest blog, però va bé recordar-ho.

Sobre la Captura de Polítiques de Salut i Benestar

Aquesta llista recull obres que analitzen com els grups d'interès (sindicats, corporacions mèdiques, indústria farmacèutica i burocràcia) poden arribar a condicionar o "segrestar" les polítiques públiques en detriment de l'eficiència i del ciutadà.

1. Teoria General i Burocràcia

La lògica de l'acció col·lectiva (The Logic of Collective Action)

• Autor: Mancur Olson

• Per què és clau: És el llibre fundacional per entendre per què passa això. Olson explica matemàticament per què grups petits i ben organitzats (com un sindicat mèdic, una patronal o un lobby farmacèutic) tenen molta més capacitat de pressió sobre el govern que grups grans i dispersos (com els pacients o els contribuents). Explica com els beneficis es concentren en pocs, mentre els costos es reparteixen entre tots.

El retorno de los chamanes (El retorn dels xamans)

• Autor: Victor Lapuente

• Enfocament: Analitza el problema de la politització de l'administració pública. Tot i que no parla només de salut, és fonamental per entendre com el "maridatge" entre polítics i funcionaris/sindicats crea estructures rígides que impedeixen reformes necessàries en el sector del benestar per protegir l'statu quo dels que hi treballen dins.

Qué hacer con España

• Autor: César Molinas

• Concepte: Introdueix el concepte d'elits extractives a Espanya. Molinas argumenta que certs grups (polítics, sindicats, grans empreses regulades) capturen rendes de l'Estat sense aportar valor real, bloquejant reformes que els perjudicarien. Aplica perfectament a la rigidesa del sistema sanitari i de pensions.

2. Sector Salut: Captura Corporativa i Professional

Mala Farma (Bad Pharma)

• Autor: Ben Goldacre

• Enfocament: Se centra en la captura per part de la indústria privada. Explica com les farmacèutiques "segresten" la medicina basada en l'evidència, amagant assajos clínics negatius i influenciant metges i reguladors. És l'exemple clàssic d'interès particular (lucre) passant per sobre de la salut pública.

Nèmesi Mèdica (Medical Nemesis)

• Autor: Ivan Illich

• Enfocament: Un clàssic de la crítica radical. Illich argumenta que l'establishment mèdic (la professió en si, com a gremi) ha creat una dependència malaltissa en la societat, expropiant la salut de les persones per justificar la seva existència i expansió. Parla de la "iatrogènia" (dany causat pel sistema sanitari).

El bienestar desigual

• Autor: Guillem López Casasnovas

• Enfocament: L'autor, catedràtic d'economia, analitza el sistema sanitari i de benestar espanyol. Tot i ser un defensor del sistema públic, és molt crític amb les ineficiències, la captura corporativa per part de professionals que es resisteixen als canvis de gestió i la manca d'avaluació real de les polítiques.

3. Perspectiva Econòmica i Liberal

Capitalismo de amiguetes (Crony Capitalism)

• Diversos Autors (Recull d'assajos)

• Enfocament: Analitza com la interacció entre l'Estat i certs grups privats (o parapúblics com sindicats subvencionats) genera regulacions que beneficien només als "amics" del poder, limitant la competència i empitjorant el servei al ciutadà.

The Captured Economy (L'economia capturada)

• Autors: Brink Lindsey i Steven Teles

• Enfocament: (En anglès). Aquest llibre és molt potent explicant com la desigualtat no ve només del mercat, sinó de regulacions estatals dissenyades per grups de pressió (metges, advocats, urbanistes) que creen barreres d'entrada artificials per mantenir els seus salaris alts i privilegis, encarint els serveis per a tothom.

Resum de conceptes clau

Si vols aprofundir en articles acadèmics, et recomano buscar aquests termes:

1. Regulatory Capture (Captura del regulador): Quan l'agència que ha de controlar un sector acaba treballant pels interessos del sector i no del públic.

2. Rent Seeking (Cerca de rendes): L'intent d'obtenir beneficis econòmics manipulant l'entorn polític o legal, en lloc de crear nova riquesa.

3. Iron Triangle (Triangle de ferro): La relació tancada entre la burocràcia, els comitès parlamentaris i els grups de pressió (lobbies/sindicats) que fa impenetrable el sistema als canvis externs

Peter H. Schuck: L'Analista de la Ineficàcia

Peter H. Schuck és un destacat acadèmic jurídic nord-americà, conegut principalment per la seva feina com a Professor Emèrit de Dret a la Yale Law School.

A diferència de molts crítics del govern que ho fan des de la ideologia (llibertaris que volen eliminar l'Estat o esquerrans que el volen expandir), Schuck es caracteritza pel seu pragmatisme. No qüestiona tant la legitimitat de l'Estat per intervenir, sinó la seva capacitat real per fer-ho bé.

1. El seu Pensament Principal

La tesi central de Schuck gira al voltant de la bretxa d'implementació. Ell argumenta que les polítiques públiques als EUA (i per extensió a Occident) fracassen no per falta de diners o de bones intencions, sinó per factors estructurals:

1. Incentius Perversos: Els polítics tenen incentius per aprovar lleis simbòliques per guanyar vots, però no tenen incentius per supervisar com s'apliquen aquestes lleis anys després (que és la feina avorrida).

2. Complexitat: El sistema legal s'ha tornat tan dens que és impossible de gestionar.

3. Cultura de la Legalitat: Argumenta que l'excés de litigis i la por a les demandes paralitzen l'administració (burocràcia defensiva).

4. Informació: El govern centralitzat mai pot tenir prou informació per gestionar problemes locals complexos (una idea propera a Hayek).

Sobre Fallades del Govern i Ineficiència Pública

Si t'ha interessat l'anàlisi de Peter Schuck  al llibre Why Government Fails So Often, on explica per què les bones intencions governamentals sovint acaben en resultats pobres, aquestes obres t'oferiran perspectives complementàries des de la ciència política, l'economia i l'anàlisi organitzacional:

1. Els Clàssics de l'Estructura i la Burocràcia

Seeing Like a State (Veure com un Estat)

• Autor: James C. Scott

• La tesi: Probablement el llibre més profund sobre el tema. Scott argumenta que els fracassos governamentals sovint provenen de l'intent de l'Estat de fer la societat "llegible" i simplificada per poder-la gestionar (mapes, censos, planificació urbana rígida). Aquesta simplificació ignora el coneixement local i la complexitat real, portant a desastres com la col·lectivització soviètica o ciutats planificades inabitables.

• Per què llegir-lo: Si Schuck analitza les lleis, Scott analitza la mentalitat de l'Estat modern.

Bureaucracy: What Government Agencies Do and Why They Do It

• Autor: James Q. Wilson

• La tesi: Un clàssic absolut. Wilson explica que les agències governamentals no són ineficients perquè els funcionaris siguin ganduls, sinó per les restriccions del sistema (no poden triar els seus objectius, ni els seus recursos, ni els seus mètodes).

• Similitud amb Schuck: Comparteix la visió que el problema és estructural i d'incentius, no de "males persones".

2. Estudis de Casos (Els grans errors)

The Blunders of Our Governments

• Autors: Anthony King i Ivor Crewe

• Context: Regne Unit.

• La tesi: Una anàlisi demolidora (i de vegades hilarant) de grans projectes governamentals que van ser un desastre absolut (impostos fallits, sistemes informàtics que no funcionaven, el Metro de Londres). Identifiquen factors com el "pensament de grup" (groupthink), la rotació excessiva de ministres i la desconnexió entre els qui dissenyen la llei i els qui l'han d'aplicar.

The Fifth Risk (El cinquè risc)

• Autor: Michael Lewis

• La tesi: Més periodístic i recent. Lewis (autor de The Big Short) explora què passa quan el govern deixa de banda la gestió tècnica i el coneixement expert (centrant-se en la transició de Trump). Mostra com la negligència en la gestió diària de la "maquinària" (el clima, l'energia nuclear, les dades) crea riscos existencials.

3. Teoria de l'Elecció Pública (Public Choice)

Beyond Politics: The Roots of Government Failure

• Autor: Randy T. Simmons

• La tesi: Aplica la "Public Choice Theory" de manera rigorosa. Argumenta que moltes intervencions del govern per corregir "fallades del mercat" acaben creant "fallades del govern" que són encara pitjors, degut a la recerca de rendes (rent-seeking) i la ignorància racional dels votants.

4. Context Espanyol i Català

Per entendre per què falla l'administració al nostre entorn específic:

El colapso de la Administración en España: Un análisis políticamente incorrecto (2024)

• Autor: Carles Ramió

• La tesi: Ramió, catedràtic de la UPF, alerta que la nostra administració està envellida, burocratitzada i incapaç de digerir la revolució digital o la intel·ligència artificial. Parla de la "captura sindical" i la falta de direcció pública professional.

La urna rota: La crisis política e institucional del modelo español

• Autors: Col·lectiu Polítikon

• La tesi: Analitza les esquerdes del sistema institucional espanyol (partits, administració, justícia) que fan que les reformes necessàries quedin sempre bloquejades. Molt alineat amb la idea de Schuck sobre la rigidesa institucional.

Sobre Estratègia i Canvi en Política Sanitària

Aquesta llista recull obres que aterren la teoria del canvi polític a la complexa realitat dels sistemes de salut, abordant des de l'aprovació de lleis fins a la implementació de reformes hospitalàries.

1. Els Determinants Polítics (El "Per què" i el "Com" macro)

The Political Determinants of Health

• Autor: Daniel E. Dawes

• L'enfocament: Un llibre essencial per entendre que la salut no la decideix només la biologia o el codi postal, sinó les decisions polítiques prèvies. Dawes, que va participar en la redacció de l'"Obamacare", explica com maniobrar dins del procés legislatiu per aconseguir canvis que abordin les iniquitats de salut. És un manual d'operacions polítiques aplicat a la salut.

The Politics of Health Legislation: An Economic Perspective

• Autor: Paul J. Feldstein

• L'enfocament: Un clàssic que analitza les lleis sanitàries no com a resultat de la "bondat" dels polítics, sinó com a producte d'un mercat on grups d'interès (metges, hospitals, infermeres) "compren" legislació. Entendre aquest model econòmic és clau per a qualsevol reformador que vulgui anticipar qui s'oposarà al seu projecte i per què.

2. Advocacia i Activisme en Salut Pública

Advocacy for Public Health Policy Change

• Autors: Harry M. Snyder i Anthony B. Iton

• L'enfocament: Una guia pràctica pas a pas per a professionals de la salut pública que volen deixar de ser "tècnics" i passar a ser "actors polítics". Ensenya com construir coalicions, com parlar amb legisladors i com utilitzar els mitjans per posar temes de salut a l'agenda (per exemple, impostos al sucre o regulacions ambientals).

Lobbying for Public Health (Diversos autors)

• Concepte clau: Tot i no ser un únic llibre, hi ha molta literatura sobre com la indústria del tabac o l'alcohol fa lobby, i com la salut pública ha d'aprendre a fer "contra-lobby". Autors com Ilona Kickbusch (Health in All Policies) són referents en com moure la salut fora del Ministeri de Sanitat cap a altres àrees de govern.

3. Del Paper a la Realitat: "Implementation Science"

En salut, moltes reformes fallen no perquè la idea sigui dolenta, sinó perquè s'ignora la cultura dels hospitals i els CAPs.

Implementation Science: The Key Concepts

• Editora: Frances Rapport

• L'enfocament: Introdueix la ciència de la implementació. Explica per què les guies clíniques o els nous protocols de gestió sovint s'ignoren i quines estratègies (lideratge clínic, incentius, feedback) funcionen realment per canviar el comportament dels professionals sanitaris.

Resum d'Estratègies Aplicades: El Triangle de l'Èxit

En política sanitària sovint es requereix el "triangle de l'èxit" per a les reformes:

1. Sense Evidència, la proposta és populisme o mala gestió.

2. Sense gestionar els Interessos, la proposta queda bloquejada als despatxos o al Parlament.

3. Sense Relat, la proposta perd el suport de la ciutadania quan arriben les dificultats

Per resoldre bé els tres punts crítics del canvi sanitari, aquests són els autors i recursos clau:

1. Evidència (La dada tècnica i la implementació)

No n'hi ha prou amb tenir la "raó científica", cal saber com aplicar-la en organitzacions complexes.

• Trisha Greenhalgh: El seu llibre How to Implement Evidence-Based Healthcare és fonamental per entendre la complexitat de l'entorn sanitari.

2. Interessos (Qui guanya i qui perd)

Cal mapar els actors (stakeholders) i entendre els seus incentius econòmics i de poder.

• Mancur Olson: El seu clàssic The Logic of Collective Action explica per què els metges o la indústria (grups petits i concentrats) tenen més poder de pressió que els pacients (grup gran i dispers).

• Paul Feldstein: Com s'ha citat abans, essencial per a l'economia política legislativa.

3. Relat (Valors i narrativa pública)

Cal emmarcar la proposta tècnica dins d'uns valors morals compartits.

• Deborah Stone: A Policy Paradox, ensenya que la política no és racionalitat, sinó una batalla de significats. T'ajuda a definir la teva reforma no com a "eficiència" (tècnica), sinó com a "equitat" o "seguretat" (valors).

• Marshall Ganz: Professor de Harvard i pare de l'organització comunitària (community organizing).

  • Obra clau clàssica: Why David Sometimes Wins (2009). Analitza com els febles poden guanyar si tenen millor estratègia.

  • Novetat recent: People, Power, Change: Organizing for Democratic Renewal (2024). Un manual actualitzat sobre com crear poder col·lectiu.

  • Concepte central: La "Public Narrative" (Story of Self, Story of Us, Story of Now), essencial per mobilitzar pacients i professionals a través de l'emoció.

• George Lakoff: A Don't Think of an Elephant!, explica la importància del "framing" (marcos mentals). Per exemple, no parlar de "retallades" o "despesa", sinó de "sostenibilitat" o "inversió".

La guerra dels mots

La guerre des mots 

"La guerre des mots" (La guerra de les paraules) és un assaig breu però contundent on la filòloga i filòsofa francesa Barbara Cassin analitza com el llenguatge no és només un instrument de comunicació, sinó un camp de batalla polític, centrant-se especialment en la invasió russa d'Ucraïna.

Resum dels punts clau de l'obra:

1. La tesi central: El conflicte és semàntic

Cassin argumenta que abans (i durant) de la guerra física amb tancs i míssils, hi ha una guerra de significats. Els conflictes esclaten quan les paraules deixen de compartir un significat comú. No és només propaganda; és una destrucció de la realitat a través del llenguatge.

2. El concepte clau: L'Homonímia

Cassin recupera una idea d'Aristòtil: l'homonímia.

• Això passa quan dues parts fan servir la mateixa paraula (per exemple, "pau", "nazisme" o "veritat"), però cadascuna li atribueix un significat radicalment diferent, fins al punt que parlen de mons diferents.

• Segons l'autora, Putin utilitza l'homonímia com a arma: buida les paraules del seu sentit històric i real per omplir-les d'un significat que serveix als seus interessos.

3. L'exemple de la "Desnazificació"

El cas més flagrant que analitza és l'ús que fa Putin del terme "desnazificació".

• Putin capgira la realitat acusant de "nazis" un govern ucraïnès encapçalat per un president jueu (Zelenski).

• En fer-ho, Putin trenca el pacte de la realitat: ja no importa la veritat dels fets, sinó la imposició d'una narrativa on la paraula "nazi" simplement vol dir "enemic de Rússia". Això converteix el llenguatge en pura violència performativa (dir-ho fa que sigui "veritat" per la força).

4. La tirania de l'"Un" vs. la Traducció

Cassin contraposa dues visions del món a través de la llengua:

• La visió imperial/totalitària (Rússia de Putin): Vol imposar una sola llengua, una sola veritat i una sola història (la "Gran Rússia"). Rebutja la complexitat.

• La visió democràtica/europea (La Traducció): Cassin defensa la traducció com l'eina política suprema de la llibertat. Traduir obliga a reconèixer que hi ha "altres", que les paraules tenen matisos i que cal negociar els significats. La traducció és "saber fer amb les diferències" (savoir-faire avec les différences).

5. La cultura com a resistència

El llibre també reflexiona sobre com la cultura russa (Puixkin, Tolstoi) és utilitzada pel règim, però alhora com la literatura i la llengua ucraïnesa s'erigeixen en trinxeres d'identitat. Ucraïna resisteix no només amb armes, sinó reivindicant la seva pròpia llengua davant l'intent d'esborrament rus.

Conclusió

"La guerre des mots" ens adverteix que quan les paraules es corrompen, la violència física és el pas següent inevitable. Per a Cassin, defensar la complexitat de les llengües i la necessitat de traduir-nos els uns als altres és un acte de resistència política contra la tirania.

Economia del frau (6)

Madoff: The Final Word

 El llibre "Madoff: The Final Word", escrit pel periodista d'investigació Richard Behar (2024), és el resultat de més de quinze anys de recerca i una dècada de comunicació directa amb Bernie Madoff des de la presó. L'obra desmunta els mites creats pel mateix Madoff i revela la magnitud d'una estafa que va fer desaparèixer 68.000 milions de dòlars en paper (dels quals uns 19.000 milions eren capital real invertit).

A continuació se'n presenta un resum detallat basat en els punts clau de les fonts:

1. L'origen real del frau

Tot i que Bernie Madoff va insistir fins a la seva mort que l'estafa va començar a principis dels anys 90 a causa d'un "error tràgic", Behar aporta proves que el frau va néixer gairebé amb la fundació de l'empresa en els anys 60. Behar demostra que Madoff ja feia operacions falses i retrodatades (backdating) des de les seves primeres etapes, utilitzant els diners dels seus primers clients (com Abe Hershson i Moe Steinberg) per tapar pèrdues inicials.

2. La mecànica de l'estafa: La planta 17

L'imperi de Madoff (BLMIS) estava dividit en dues realitats totalment oposades:

• La façana legítima (plantes 18 i 19): Allà hi havia el negoci de corretatge i negociació de valors, gestionat pel seu germà Peter i els seus fills Mark i Andrew, que utilitzava tecnologia d'última generació.
• El cor del frau (planta 17): Conegut internament com "House 17", era un lloc tancat amb targeta magnètica on un grup reduït d'empleats sense formació financera fabricava desenes de milers de documents falsos. Utilitzaven un sistema informàtic IBM obsolet i consultaven diaris antics (com el Wall Street Journal) per triar preus d'accions del passat i simular compres i vendes que mai havien existit.

3. El paper de la família i els còmplices

Behar qüestiona la narrativa de la "ignorància" de la família Madoff:

• Ruth Madoff: Tot i que ella ho va negar en entrevistes públiques, les proves i els testimonis indiquen que va actuar com a comptable durant dècades, encarregant-se personalment de la reconciliació del compte 703 de Chase, que era l'eix central del sistema Ponzi.
• Frank DiPascali: El braç dret de Madoff i principal testimoni de la fiscalia, que va descriure com es "cuinaven" els guanys a mida per als clients més afavorits (un procés anomenat "shtupping").
• Els "Madoff Five": Cinc empleats de nivell mitjà que van ser jutjats i condemnats per ajudar a mantenir el frau durant anys, funcionant com una organització criminal on cadascú feia la seva part sense fer preguntes.

4. Els grans facilitadors: Bancs i "Cavallers de l'Apocalipsi"

L'estafa no hauria sobreviscut sense el suport, per acció o omissió, de grans institucions:

• JPMorgan Chase: El banc on Madoff tenia el compte principal de l'estafa. Van ignorar nombrosos senyals d'alerta i transferències circulars sospitoses per valor de milers de milions amb el client Norman Levy.
• Bancs estrangers: Entitats com UBS, HSBC i Santander van canalitzar milers de milions de clients europeus cap a Madoff a canvi de suculentes comissions, sovint sense fer cap auditoria real de les operacions.
• Els "Quatre Cavallers": Invertidors massius com Jeffry Picower (que va obtenir 7.200 milions de dòlars en beneficis falsos) o Carl Shapiro, que rebien rendiments impossibles i podien "demanar" guanys o pèrdues a la carta per motius fiscals.

5. El llegat i la recuperació

El llibre conclou amb la tasca d'Irving Picard, l'administrador judicial que ha aconseguit una fita sense precedents en la història de les fallides: recuperar més del 75% del capital real perdut pels clients directes mitjançant demandes de recuperació ("clawbacks") contra aquells que havien retirat més diners dels que havien invertit.

En resum, l'obra de Behar presenta l'empresa de Madoff no com un negoci que es va torçar, sinó com una institució totalment corrupta des de la base que va sobreviure gràcies a la complicitat d'un sistema financer que preferia no fer preguntes mentre els diners circulessin.

PS. La sèrie sobre Madoff.

PS. La pel·lícula.

PS. El documental.

Filopolítica

Filopolítica: filosofía para la política

El llibre "Filopolítica: filosofía para la política" (2025), d'Antoni Gutiérrez-Rubí, és una obra commemorativa pel 40è aniversari de la seva consultora, Ideograma. Aquest text recupera i amplia el concepte de "filopolítica", entès com la filosofia aplicada a una nova política que necessita mirar cap als clàssics per recuperar l'essència dels valors i les idees. El llibre s'estructura al voltant d'una introducció i una conclusió de l'autor, acompanyades de quatre assajos de filòsofs contemporanis que reflexionen sobre els reptes actuals de la democràcia.

A continuació se'n presenta un resum detallat segons les fonts:

1. El concepte de Filopolítica i el seu context

Antoni Gutiérrez-Rubí situa la "filopolítica" dins d'una trajectòria que inclou altres conceptes clau com la "micropolítica" (el valor del detall i l'emoció) i la "tecnopolítica" (com la tecnologia reconfigura la política). L'autor defensa que la política actual està atrapada en la immediatesa i el cinisme, i que necessita urgentment profunditat, pausa i sentit. La filopolítica no és un anacronisme, sinó una necessitat per "pensar per actuar millor".

2. El temps com a condició democràtica (Victoria Camps)

Camps sosté que la política s'ha tornat visceral i insuportable, exhibint una emotivitat sense escrúpols ni respecte per l'adversari. La tesi central del seu assaig és:

• La manca de temps: El major obstacle per a la filosofia en la política és la velocitat. La reflexió i el discerniment requereixen temps, mentre que les xarxes socials fomenten respostes espontànies i irreflexives.
• Recuperar el logos: Cal tornar al llenguatge pensat, al diàleg i a la "phrónesis" (prudència o saviesa pràctica) per prendre decisions justes en el moment oportú (kairós).

3. El declivi de la democràcia davant el capitalisme (Manuel Cruz)

Cruz revisa la tesi de Francis Fukuyama sobre el "final de la història". Els seus punts clau són:

• Capitalisme sense alternativa: Tot i que el model econòmic capitalista sembla no tenir rival, la salut de la democràcia està en declivi.
• Capitalisme "caníbal": El capitalisme manté una relació instrumental amb la política, debilitant-la quan aquesta suposa un obstacle per a l'acumulació de riquesa.
• Un final incert: Cruz adverteix que podríem estar davant d'un "final de la història" on la democràcia es retiri i només sobrevisqui la força de l'eficiència econòmica.

4. El mite de l'objectivitat algorítmica (David Casacuberta)

Aquest assaig critica la creença que la Intel·ligència Artificial (IA) produeix coneixement neutre o lliure de valors.

• Les dades no són neutres: Són els humans qui decideixen quines dades s'inclouen en els algoritmes, traslladant-hi així les seves teories, prejudicis i biaixos.
• Riscos per a la igualtat: Els algoritmes poden reproduir i perpetuar desigualtats socials (racisme, masclisme) sota una capa de "falsa objectivitat".
• Explicabilitat: Casacuberta reclama que la societat participi en la construcció dels algoritmes i que aquests no funcionin com "caixes negres" opaques.

5. Pensar des de la "intempèrie" i l'amor (Nerea Blanco)

Blanco descriu la societat actual com una "socisetat de la frustració", saturada d'informació però mancada de sentit.

• Pensar com a acte subversiu: Detenir-se a reflexionar és un gest revolucionari en un món dominat per l'algoritme i la reacció ràpida.
• Política de l'amor: Proposa una política basada en l'atenció, el cuidar i la vulnerabilitat compartida.
• Comunitat: El pensament i l'amor han de reconstruir el "nosaltres" davant l'aïllament massiu hiperconnectat.

Conclusió de l'autor

Gutiérrez-Rubí conclou que la política ha d'aprendre de la filosofia per gestionar el futur col·lectiu. Utilitza l'analogia del bambú, que creix molt lentament sota terra durant set anys abans de créixer ràpidament, per explicar que cal sembrar "idees-llavor" i valors si es vol veure florir una acció renovadora. La filopolítica, finalment, consisteix a presentar la política com a preguntes que facin pensar i no com a respostes simplistes.

 

Les diferències de riquesa al món (2)

Richer and More Equal: A New History of Wealth in the West 

El llibre de Daniel Waldenström, "Richer and More Equal: A New History of Wealth in the West" (2024), presenta una revisió profunda de la història de la riquesa i la seva distribució en els països occidentals durant els últims 130 anys. L'autor proposa una narrativa nova i més positiva que desafia la visió predominant que el capitalisme porta inevitablement a una desigualtat extrema.

A continuació es detallen els punts clau del llibre segons les fonts:

1. Els tres fets fonamentals de la nova narrativa

Waldenström sosté que la història de la riquesa a Occident es pot resumir en tres realitats empíriques:

• Som molt més rics avui: La riquesa real per càpita s'ha multiplicat gairebé per deu en l'últim segle. Des de 1950, la riquesa mitjana de la població s'ha multiplicat per set.
• La naturalesa de la riquesa ha canviat: Fa un segle, la riquesa consistia principalment en terres agrícoles i accions corporatives en mans d'una petita elit. Avui, la major part de la riquesa personal és "riquesa popular", composta per l'habitatge en propietat i els estalvis per a la jubilació.
• Som més igualitaris: L'autor documenta la "Gran Igualació de la Riquesa". Mentre que el 1910 l'1% més ric posseïa tres vegades més riquesa que el 2010, actualment la riquesa està molt més distribuïda entre la classe mitjana i treballadora.

2. El motor de la igualació: Riquesa popular vs. Guerres i Impostos

Una de les tesis centrals del llibre és que la reducció de la desigualtat no es va deure principalment a la destrucció de capital durant les guerres mundials o a la redistribució mitjançant impostos progressius, com sostenia Thomas Piketty.

• L'habitatge i les pensions: Waldenström argumenta que l'autèntic motor de canvi ha estat l'expansió de la propietat d'actius entre els ciutadans corrents. L'accés massiu a la propietat d'un habitatge i el desenvolupament de fons de pensions han democratitzat la riquesa.
• El paper de les institucions: Aquest canvi va ser possible gràcies a reformes institucionals com el sufragi universal, la millora de l'educació i els drets laborals, que van augmentar els ingressos dels treballadors i la seva capacitat d'estalvi.

3. Reavaluació de la riquesa històrica

El llibre utilitza dades actualitzades per mostrar que el capitalisme primerenc (segle XIX) no era tan extremadament desigual com es pensava anteriorment.

• Les noves dades suggereixen que les ràtios riquesa-ingressos a Europa abans de la Primera Guerra Mundial eren més baixes del que es creia, situant-se en nivells similars als dels Estats Units (al voltant del 500%).
• Això indica que l'acumulació extrema de capital no és una característica inherent i permanent del capitalisme desregulat.

4. Temes específics analitzats

• Riquesa Offshore: L'autor examina la riquesa en paradisos fiscals i conclou que, tot i ser significativa, el seu impacte en les tendències de desigualtat a llarg termini és limitat i no canvia la narrativa de la "Gran Igualació".
• Riquesa del sector públic: L'estudi inclou els drets de pensió futurs (seguretat social) com una forma de riquesa. Si s'inclouen aquests actius no comercialitzables, la desigualtat de riquesa es redueix encara més dràsticament (fins a la meitat en alguns casos).
• Herència: Waldenström analitza si les fortunes són heretades o fetes per un mateix ("self-made"). Tot i que les herències són més grans per als rics, proporcionalment són més importants per a les persones amb menys recursos, tenint un cert efecte igualador en la distribució relativa.

5. Lliçons per als responsables polítics

El llibre conclou que el creixement econòmic i la igualtat de riquesa poden anar de la mà. Les recomanacions inclouen:

1. Fomentar la propietat individual de l'habitatge com una eina d'estabilitat i creixement patrimonial.
2. Securititzar els estalvis per a la jubilació (passar de sistemes de repartiment a fons de capitalització) per donar als treballadors actius reals.
3. Prioritzar els impostos sobre els ingressos del capital per davant dels impostos sobre el patrimoni, ja que aquests últims són difícils d'implementar i poc efectius per reduir la desigualtat estructural.
4. Revisar la fiscalitat sobre el treball per permetre que els treballadors puguin acumular actius més ràpidament.

En resum, Waldenström proposa que la clau per a una societat més justa no és "destruir" la riquesa dels de dalt, sinó crear les condicions institucionals perquè la gran majoria de la població pugui construir el seu propi patrimoni.

Economia del frau (5)

The Honey Trap: Swedbank, Russia and the World's Biggest Money Laundering Scheme

 El llibre "The Honey Trap: Swedbank, Russia and the World's Biggest Money Laundering Scheme" (títol original en suec: Honungsfällan), escrit pels periodistes d'investigació Axel Gordh Humlesjö i Lars Berge, és un relat real que sembla tret d'una novel·la d'espionatge.

Publicat el 2024, explica com el banc més emblemàtic de Suècia, Swedbank, va ser infiltrat i utilitzat pels serveis d'intel·ligència russos (FSB) per blanquejar milers de milions d'euros.

Resum dels punts clau del llibre:

1. El punt de partida: La "trampa de la mel"

El títol fa referència a la clàssica tàctica d'espionatge (honey trap) on s'utilitzen relacions sexuals o romàntiques per obtenir kompromat (material comprometedor).

• L'incident: El llibre descriu com un alt executiu de Swedbank va ser captat a l'Hotel Metropol de Moscou amb una prostituta d'alt nivell vinculada als serveis secrets russos.

• L'objectiu: Amb aquest xantatge (fotos o vídeos), l'FSB va aconseguir que la direcció del banc "mirés cap a una altra banda" mentre s'obrien comptes a les sucursals dels països bàltics (Estònia, Letònia i Lituània) per a oligarques i empreses pantalla russes.

2. El mecanisme del blanqueig

Swedbank, vist a Suècia com un banc ètic i "de la gent", es va convertir en el canal principal per treure diners bruts de Rússia cap a Occident.

• Escala massiva: Es calcula que a través de les branques bàltiques del banc es van moure uns 40.000 milions d'euros d'origen dubtós entre 2007 i 2015.

• Clients perillosos: Entre els titulars de comptes hi havia persones properes a Vladímir Putin i figures implicades en el famós "Cas Magnitsky" (un frau fiscal massiu a Rússia).

• Connexió amb la guerra: El llibre sosté que aquests diners no només servien per a l'enriquiment personal d'oligarques, sinó per finançar operacions d'influència de l'Estat rus a Europa, incloent-hi la desestabilització política i, finalment, l'esforç bèl·lic.

3. La cultura de la negació

Un dels temes centrals del llibre és la negligència institucional.

• Birgitte Bonnesen: L'ex-CEO de Swedbank és una figura central. El llibre narra com ella i el seu equip van ignorar les alertes internes dels oficials de compliment (compliance) que advertien que alguna cosa anava molt malament a Estònia.

• Mentides públiques: Quan van aparèixer les primeres sospites, el banc va assegurar als inversors i al regulador que no tenien problemes de blanqueig, cosa que va portar a Bonnesen a una condemna de 15 mesos de presó per frau (sentència de l'any 2024).

4. L'amenaça als periodistes

Humlesjö i Berge expliquen en primera persona la perillositat de la seva investigació.

• Vigilància: Durant el procés d'escriptura i investigació per al programa de televisió Uppdrag Granskning, els autors van detectar agents de l'FSB apostats davant dels seus apartaments a Estocolm.

• La "femme fatale": El llibre detalla la trobada d'Axel Gordh Humlesjö amb la dona que va servir d'esquer en l'operació d'espionatge original, confirmant la connexió directa entre el sexe, el xantatge i les finances internacionals.

Per què és important aquest llibre?

A diferència d'altres escàndols financers, The Honey Trap no tracta només de cobdícia, sinó de seguretat nacional. Demostra com el sistema bancari occidental és vulnerable a la guerra híbrida de Rússia:

1. Corrupció d'elits: Com es pot doblegar la voluntat d'un executiu suec amb mètodes de la Guerra Freda.

2. Infiltració: Com els diners russos van comprar influència a les democràcies nòrdiques.

3. Impunitat: Com les institucions triguen anys a reaccionar, fins i tot quan les proves són evidents.

Conclusió: El llibre és una advertència sobre com el blanqueig de diners és, en realitat, una arma política que Rússia ha fet servir per minar les fundacions d'Occident des de dins dels seus propis bancs.