Podem reimaginar-nos una nova democràcia? (2)

 El descontento democrático

"El descontento democrático" de Michael J. Sandel explora les causes i la profunditat del malestar democràtic actual als Estats Units, estenent-se des de les administracions de Clinton fins a la presidència de Donald Trump i la pandèmia de la COVID-19. L'obra, en la seva nova edició, se centra principalment en els debats sobre l'economia i com la filosofia pública del liberalisme contemporani s'ha desenvolupat en aquest àmbit, contribuint a la situació política perillosa actual.

El llibre s'esforça a identificar la filosofia política implícita en les pràctiques i institucions nord-americanes per diagnosticar l'estat polític actual. Sandel argumenta que el dilema de la democràcia nord-americana no es deu només a la bretxa entre ideals i institucions, sinó també a les divisions dins dels ideals i de la imatge que la societat té de si mateixa.

Conceptes Clau: Liberalisme vs. Republicanisme El llibre destaca la distinció entre dues concepcions de llibertat que han configurat el discurs polític:

• La concepció republicana de la llibertat: Sosté que la llibertat depèn de l'autogovern compartit, que al seu torn requereix que els ciutadans posseeixin certes qualitats de caràcter personal o virtuts cíviques. Aquesta visió exigeix una política formativa que conreï aquestes qualitats i avalua l'ordre econòmic segons la seva capacitat per facultar els ciutadans, no només com a consumidors, sinó com a participants en una vida pública compartida.
• La concepció liberal (o voluntarista) de la llibertat: Emfatitza la tolerància i el respecte als drets individuals, amb un estat que es manté neutral respecte als valors i fins dels seus ciutadans. En aquesta visió, la llibertat es redueix a la capacitat de triar els propis fins, i l'economia té com a finalitat maximitzar el benestar dels consumidors i distribuir el producte nacional equitativament, sense jutjar la vàlua d'aquestes preferències.

Evolució Històrica dels Debats Econòmics i les seves Conseqüències Cíviques

1. Els Inicis de la República (Federalistes vs. Jeffersonians)

   • Els debats no es limitaven a la riquesa i la distribució, sinó que es centraven en les conseqüències cíviques de l'ordre econòmic.
   • Sistema financer d'Hamilton: Buscava vincular els interessos de la classe inversora rica amb el govern federal per generar suport.
   • Crítiques jeffersonianes: Temien que el sistema d'Hamilton corrompés la moral ciutadana, minés la independència econòmica (essencial per a la virtut cívica) i portés a una monarquia.
   • Debat sobre la industrialització: Molts es van oposar a la manufactura a gran escala, creient que crearia una classe de treballadors pobres sense propietat, incapaços de la independència de criteri requerida per la ciutadania. Preferien una vida agrària com a fomentadora de virtuts republicanes.

2. L'Era Jacksoniana (Jacksonians vs. Whigs)

   • Ambdós partits compartien la idea que l'economia havia de conrear les qualitats de caràcter per a l'autogovern.
   • Jacksonians: Temien la concentració del poder econòmic en comerciants, capitalistes i banquers, veient-ho com una amenaça a la virtut cívica i la independència.
   • Whigs: Temien més la tirania de l'executiu i advocaven pel desenvolupament econòmic, però també amb un projecte formatiu per millorar el caràcter moral i l'autocontrol a través d'institucions públiques com les escoles.

3. El Treball Lliure i el Treball Assalariat

   • Al segle XIX, es va debatre si el treball assalariat era compatible amb la llibertat.
   • Concepció cívica: Sostenia que la llibertat requeria independència econòmica; el treball assalariat es veia com una forma de dependència incompatible amb la ciutadania plena.
   • Abolicionistes: Van adoptar una visió voluntarista, argumentant que el treball assalariat era lliure si era voluntari, fins i tot en condicions de dependència.
   • Lincoln: La seva defensa del treball lliure es basava en l'oportunitat d'ascendir des de la condició d'assalariat a la de propietari independent, a diferència de l'esclavitud.
   • Després de la Guerra Civil: L'auge del capitalisme industrial va fer que el treball assalariat esdevingués una condició permanent, cosa que va portar a una "molesta i tensa sensació de traïció" respecte a l'ideal del treball lliure.
   • Sindicats (NLU, Caballeros del Trabajo): Inicialment, buscaven "abolir el sistema assalariat" per preservar la virtut cívica i evitar la concentració de poder en grans corporacions. Advocaven per cooperatives on els treballadors fossin propietaris.
   • Canvi de focus: A finals del segle XIX, el sindicalisme, amb l'AFL de Samuel Gompers, va acceptar el treball assalariat com a permanent i es va centrar a millorar salaris i condicions laborals, deixant de banda l'aspiració formativa republicana. La judicialització dels debats laborals va consolidar la concepció voluntarista de la llibertat de contracte.

4. L'Era Progressista (Principis del segle XX)

   • La preocupació per l'erosió de la comunitat i l'autogovern va generar respostes procedimentals (confiança en experts i administradors) i formatives (cultivar el caràcter moral a través de reformes urbanes, espectacles cívics i institucions públiques).
   • Antimonopolis de Brandeis i Wilson: Critiquen el gran capital no només per l'eficiència, sinó pels seus efectes corrosius sobre la democràcia i el caràcter cívic. Brandeis defensava la descentralització econòmica i la protecció dels petits productors.
   • Nou Nacionalisme de Theodore Roosevelt: Buscava un "despertar moral genuí" i un "nacionalisme ampli" per elevar els ciutadans per sobre les preocupacions materials.
   • Ascens del ciutadà-consumidor: Una tercera branca del progressisme, exemplificada per Walter Lippmann i Walter Weyl, va començar a veure la política econòmica a través de la lent del consumidor informat i empoderat, en lloc del productor. Weyl defensava les reformes en termes de maximitzar "satisfaccions econòmiques" i justícia distributiva, allunyant-se de les aspiracions formatives.

5. El Liberalisme Progressista i la Revolució Keynesiana

   • La política fiscal keynesiana va marcar el triomf del liberalisme contemporani i la república procedimental, releguant la tradició republicana.
   • Evasió de controvèrsies polítiques: L'economia keynesiana va permetre als polítics eludir debats espinosos sobre el bé comú, centrant-se en el creixement econòmic com un objectiu "neutral".
   • Abandonament del projecte formatiu: La idea que l'Estat ha de formar el caràcter dels ciutadans va ser rebutjada. La política econòmica es va centrar a satisfer els desitjos i fins existents dels ciutadans (concepció voluntarista de la llibertat), no a millorar-los.
   • Èmfasi en el consum: El focus es va desplaçar de la producció al consum com a base de la identitat política.
   • David Lilienthal: Va il·lustrar la transició, passant de veure la TVA com a expressió de democràcia de base popular (llibertat cívica) a defensar les grans empreses per la seva capacitat de generar oci i llibertat de tria per als consumidors (llibertat voluntarista).

6. El Triomf i els Problemes de la República Procedimental

   • Després de la Segona Guerra Mundial, el discurs polític es va centrar en els drets individuals i la capacitat de les persones per triar els seus propis valors, en lloc de les virtuts cíviques.
   • Estat del benestar: Es va justificar no per un deure cívic, sinó per respectar la capacitat individual de tria, garantint condicions materials que són prerequisits de la llibertat.
   • Crítiques conservadores (Goldwater, Friedman): Consideraven els programes socials una coacció que vulnerava la llibertat individual i els drets de propietat.
   • Meritocràcia: La creença que l'èxit és fruit del mèrit individual ha consolidat la desigualtat i ha dificultat la redistribució de la riquesa.
   • Desencís i desempoderament: Molts nord-americans van començar a sentir una pèrdua de control sobre les seves vides a causa de governs distants i estructures de poder impersonals, una sensació explotada per figures com George Wallace.
   • Robert F. Kennedy: Va intentar rearticular les frustracions civiques, criticant la concentració de poder i proposant el restabliment d'una economia política de la ciutadania a través de la descentralització i el desenvolupament comunitari.
   • Ronald Reagan: Va usar una retòrica comunitària, lloant la família, el veïnat i les petites empreses, i culpant el gran govern de l'erosió de la comunitat. No obstant això, les seves polítiques de desregulació sovint van minar aquestes mateixes estructures.

Epíleg: Què va fallar: Capitalisme i Democràcia des dels anys noranta

• La "camisa de força daurada": Thomas Friedman va descriure com els mercats globals imposaven polítiques econòmiques estricta (desregulació, privatització, baixos impostos), limitant la deliberació democràtica i convertint la política en una elecció superficial.
• Era Clinton: Va abraçar una agenda neoliberal, prioritzant la reducció del dèficit i promovent acords com el TLCAN, que, tot i ser impopular, va beneficiar grans corporacions i va deslocalitzar feines.
• Financerització: Des de l'era Reagan, l'economia es va desplaçar de la inversió productiva cap a l'especulació financera (recompres d'accions, derivats), enriquint els accionistes però creant pocs llocs de treball i esdevenint un llast per al creixement econòmic real.
• Crisi Financera de 2008: El rescat bancari, sense demanar comptes ni reestructurar el sector, va aprofundir la desconfiança del públic en un sistema polític percebut com a favorable als rics i poderosos. L'argument de la "necessitat" va implicar que l'economia nord-americana s'havia convertit en ostatge de Wall Street.
• El musical "Hamilton": Va celebrar l'ascens meritocràtic i el multiculturalisme, elements del liberalisme progressista, però implícitament va acceptar el capitalisme financer, reflectint una època on la mobilitat ascendent ja no era la resposta a la desigualtat.
• La pandèmia de la COVID-19: Va exposar les desigualtats i va qüestionar la idea neoliberal que els mercats per si sols poden definir el bé públic, subratllant la necessitat de control col·lectiu sobre el destí econòmic.

Conclusió: Cap a una Filosofia Pública Sandel reconeix les dificultats de revitalitzar els ideals republicans en un món globalitzat i complex. Tot i que la llibertat voluntarista promet tolerància i elecció individual, no pot inspirar la implicació moral i cívica necessària per a l'autogovern, portant a una vida cívica empobrida.

El llibre argumenta que per afrontar el descontentament democràtic, cal recuperar l'economia política de la ciutadania. Això implica:

• Organització de les comunitats locals: Promoure la implicació política a nivell local, com fan organitzacions com la Industrial Areas Foundation (IAF).
• Justificació cívica de la desigualtat: Criticar la desigualtat econòmica no només per equitat, sinó perquè corromp el caràcter i destrueix la comunalitat necessària per a l'autogovern.
• Enfortir els espais públics: Reconstruir institucions on la renda sigui irrellevant i les classes socials es barregin (escoles públiques, biblioteques, parcs) per fomentar la identitat cívica.
• Dispersar la sobirania: En un món globalitzat, la solució no és una única comunitat mundial, sinó una multiplicitat d'entitats polítiques (locals, nacionals, supranacionals) que dispersin la sobirania i conreïn diverses identitats. El Moviment pels Drets Civils es presenta com un exemple modern de llibertat cívica arrelada en comunitats locals (esglésies negres).
• Ciutadans multisituats: Desenvolupar la capacitat dels ciutadans per manejar les obligacions concurrents i contradictòries de múltiples lleialtats, i construir narratives que donin sentit a una vida compartida complexa, evitant la fragmentació i la pèrdua d'història.

En última instància, Sandel conclou que una república procedimental que "desterra del discurs polític els arguments morals i religiosos genera una vida cívica empobrida" i no pot sostenir l'esperit públic necessari per a l'autogovern. El llibre és un diagnòstic de la situació política actual i una crida a reconsiderar ideals cívics oblidats per trobar una sortida al moment polític privatitzat i polaritzat.

La confiança ho és tot (3)

The Anatomy of Deception: Conspiracy Theories, Distrust, and Public Health in America 

El llibre "The Anatomy of Deception: Conspiracy Theories, Distrust, and Public Health in America" de Sara E. Gorman explora l'augment generalitzat de la desconfiança en l'atenció sanitària, les teories de la conspiració relacionades amb la salut i la proliferació de la desinformació als Estats Units. L'autora sosté que aquesta crisi de confiança està intrínsecament lligada a problemes estructurals més profunds de la societat nord-americana, especialment la manca d'accés a l'atenció sanitària de qualitat. El llibre també connecta directament la fallada del sistema sanitari amb un afebliment de la democràcia i l'atractiu de l'extremisme de dreta.

El llibre es basa en més de 70 entrevistes en profunditat realitzades entre gener i abril de 2022 (i algunes fins a febrer de 2023) amb persones que desconfiaven molt de l'atenció sanitària o tenien familiars propers que ho feien. Aquestes entrevistes van revelar que les dificultats per accedir a una atenció sanitària de qualitat condueixen a una desconfiança total en l'empresa mèdica.

A continuació, es resumeix el contingut del llibre capítol per capítol:

• Introducció:

  • S'estableix el panorama de la desconfiança generalitzada en l'atenció sanitària després de la pandèmia de COVID-19.
  • L'autora argumenta que la noció de desconfiança mèdica ha d'actualitzar-se per incloure una desconfiança més àmplia cap a les institucions i els sistemes de salut pública, no només els proveïdors individuals.
  • La pandèmia va suposar un cop greu a la confiança en les institucions sanitàries i públiques, amb descensos en la confiança en el CDC.
  • La manca d'accés a l'atenció sanitària és el principal motor de la desconfiança, ja que les persones abandonades recorren a tractaments i punts de vista alternatius.
  • Aquesta crisi sanitària es veu com un element central en problemes socials més amplis, com la sensació d'aïllament, el desengany i l'atractiu de les ideologies autoritàries i populistes. Es connecta amb el fenomen de les "morts per desesperació" (suïcidis, sobredosis).
  • Les entrevistes van subratllar que la desconfiança mèdica pot ser mortal, que els problemes d'accés alimenten la desconfiança directament, i que la gestió de la pandèmia de COVID-19 va empènyer a algunes persones, que anteriorment tenien un alt nivell de confiança, a sentir una forta desconfiança.

• Capítol 1: "Above All, I Trust My Doctor": Trust, Distrust, and Medical Decision-Making:

  • Aquest capítol complica la comprensió tradicional de la desconfiança mèdica, argumentant que molts nord-americans experimenten una ambivalència: confien en els seus metges personals, però desconfien del sistema de salut en general, incloses les indústries farmacèutica i asseguradora i les estructures governamentals.
  • Aquesta dualitat condueix a un procés de presa de decisions sanitàries prolongat i confús, que fa que les persones siguin vulnerables a la desinformació.
  • Es reconeixen raons legítimes per desconfiar del sistema sanitari nord-americà, com els costos incontrolats, l'accés limitat i els resultats pobres. No obstant això, es desaconsella estendre aquesta desconfiança legítima a la base científica de recomanacions mèdiques vàlides.
  • S'identifiquen mètodes per millorar la situació, com ara dibuixar l'ambivalència (entrevistes motivacionals), emfatitzar l'autoeficàcia (capacitat de les persones per avaluar la informació sanitària) i abordar les raons legítimes de la desconfiança.
  • També es proposa estimular la curiositat científica i ajudar les persones a considerar múltiples facetes de les seves identitats per evitar quedar-se atrapats en la política identitària.

• Capítol 2: "Othered" Bodies: Medical Mistrust in Black and Latinx Communities:

  • El capítol s'endinsa en la desconfiança mèdica en les comunitats afroamericanes i llatines, argumentant que no es pot atribuir únicament a esdeveniments històrics com l'estudi de la sífilis de Tuskegee.
  • En canvi, la desconfiança prové principalment d'experiències quotidianes de racisme, discriminació i manca d'accés a una atenció de qualitat.
  • S'assenyala la importància de no fusionar els tipus de desconfiança en aquestes poblacions, ja que els seus impulsors i seqüeles són diferents. Per exemple, la desconfiança afroamericana es relaciona amb el sentiment de ser menystinguts i la preocupació històrica per l'experimentació sense consentiment, mentre que la llatina està més vinculada a la incertesa i les preocupacions sobre els serveis governamentals a causa de les experiències migratòries.
  • S'explora el concepte de "desconfiança mèdica basada en el grup", que es refereix a la tendència a desconfiar dels sistemes mèdics que es perceben com a representants de la cultura dominant.
  • Es discuteixen les contínues disparitats en l'atenció sanitària i l'ús de llenguatge estigmatitzador als registres mèdics dels pacients no blancs.
  • Es proposen solucions que van més enllà de la formació sobre biaixos implícits, com augmentar la diversitat en la professió mèdica i deixar de culpar aquestes comunitats per la "vacil·lació vacunal".

• Capítol 3: The Unbearable Mundaneness of Conspiracy Theories:

  • Aquest capítol argumenta que les teories de la conspiració modernes són diferents del model tradicional; són més "diluïdes", "descentralitzades" i s'han normalitzat en el discurs quotidià, especialment a través de polítics conservadors i mitjans de comunicació.
  • Aquesta "versió lleugera" de les teories de la conspiració atrau a un segment més ampli de la població, inclosa la "zona intermèdia" que abans no s'hi inclinava.
  • S'analitzen exemples com el QAnon, que tot i ser una amalgama de teories no originals, es caracteritza per la seva difusió i la interpretació personal per part dels seus seguidors, sense un líder carismàtic fort.
  • El llibre il·lustra com figures mediàtiques (com Tucker Carlson i Laura Ingraham) i polítics (com Ted Cruz i Marjorie Taylor Greene) utilitzen la retòrica "en la línia de la conspiració 'light'" amb frases com "d'altra banda" per sembrar dubtes i atraure l'audiència abans de plantejar afirmacions més extremes.
  • Es planteja la idea que els éssers humans no són cercadors de la veritat, sinó que busquen allò que "els sembla correcte", cosa que els fa vulnerables a la desinformació.

• Capítol 4: Heartbreak and Outrage: The Response to COVID-19:

  • El capítol detalla les fallades en la resposta dels Estats Units a la pandèmia de COVID-19, atribuïnt-les a característiques estructurals i polítiques del país.
  • Es critiquen la manca de coordinació federal, la comunicació deficient (especialment per part de l'administració Trump, que va culpar i polititzar la resposta, i va exhibir incertesa i inconsistència) i un excessiu individualisme i anti-intel·lectualisme en la cultura nord-americana.
  • La manca d'accés a l'atenció sanitària es va posar de manifest durant la pandèmia, ja que la gent se sentia abandonada per la incapacitat del sistema per proporcionar serveis essencials. Això va alimentar la desconfiança, fins i tot sota l'administració Biden.
  • La politització de la salut pública i el control "quasi totalitari" de la narrativa per part de Trump es presenten com a símptomes d'una democràcia en declivi.

• Capítol 5: Trust and Well-Being at the Center of Democracy:

  • S'argumenta que la pèrdua de confiança en el sistema sanitari no és un fenomen aïllat, sinó que forma part d'una erosió general de la confiança en totes les institucions democràtiques.
  • Es distingeixen tres tipus de confiança: fiduciària (professional-no professional), mútua (entre individus) i social (basada en el comportament esperat en un entorn social). La confiança social és crucial per al funcionament de la democràcia.
  • Factors com la crisi financera del 2008, la percepció d'inequitat (que el govern afavoreix els rics) i les "morts per desesperació" (suïcidi i sobredosi en la classe treballadora blanca) s'identifiquen com a impulsors de la desconfiança.
  • L'autora explora com la narrativa de la "decadència" de la classe treballadora blanca i el ressentiment racial, alimentats per la manca d'una xarxa de seguretat social, han contribuït a l'auge de l'extremisme de dreta.
  • La manca d'una xarxa de seguretat social universal (a diferència d'Europa) és un factor clau en l'alienació i el declivi de la confiança, a més de la influència corporativa en la política.

• Capítol 6: Symptoms of Mistrust and What to Do About Them:

  • Aquest capítol ofereix solucions per a la desconfiança i la desinformació, identificant la desinformació com una "porta d'entrada" a la desconfiança.
  • Es destaca l'existència d'un "terme mitjà movable" (41% dels nord-americans) que són "confiats mitjans" i representen una oportunitat clau per a la intervenció.
  • Es discuteixen intervencions per combatre la desinformació:
    • Verificació de fets (Fact-checking): Necessària però sovint insuficient, funciona millor quan és detallada, inclou narrativa, aborda emocions i proporciona alternatives a la desinformació.
    • Preparació (Priming): Consisteix a preparar les persones per pensar de manera analítica abans d'exposar-les a la desinformació.
    • Inoculació (Prebunking): El mètode basat en l'evidència més eficaç, que exposa les persones a una versió diluïda de la desinformació amb un avís previ, ajudant-les a construir arguments contra ella.
  • Altres intervencions inclouen la comunicació del consens científic i la consideració de la font de la correcció.
  • Es proposen reformes sistèmiques per al sistema sanitari, com l'expansió de la cobertura sanitària, l'augment del finançament per a la prevenció i la millora de la infraestructura de dades de salut pública.
  • S'examina el paper de la confiança en altres països com Noruega i Finlàndia, que tenen sistemes de benestar sòlids i alts nivells de confiança institucional i social.
  • Es destaca el paper de les intervencions a petita escala, especialment dins de les famílies, com a mitjà eficaç per abordar la desconfiança i les teories de la conspiració.

• Conclusió: Where Do We Go From Here?:

• La conclusió reitera la tesi central: els problemes del sistema sanitari i la pèrdua de confiança estan profundament connectats amb les fallades de la democràcia.
• S'emfatitza la importància de l'entorn de la informació com a determinant social de la salut, destacant les desigualtats en l'accés a informació de qualitat.
• Es demana la regulació de les empreses de xarxes socials i la inversió en periodisme independent i mitjans públics per combatre la desinformació.
• S'argumenta que la falla dels Estats Units per gestionar la pandèmia de COVID-19 representa una fallada fonamental del govern que es remunta a les expectatives formades durant la fundació del país, on la salut pública era vista com un deure governamental.
• El llibre conclou que, tot i que la situació és greu, no és desesperançadora. Petites reformes, una millor comprensió dels problemes i les intervencions a nivell familiar poden fer una diferència, amb l'esperança que les històries de morts per desconfiança mèdica acabin desapareixent.

Pharma, big pharma (50)

 Los genéricos y la ardua batalla por desmonopolizar los mercados farmacéuticos

El capítol titulat "Los genéricos y la ardua batalla por desmonopolizar los mercados farmacéuticos" i escrit per Joan-Ramon Borrell, resumeix el coneixement acumulat sobre la difícil i constant lluita per desmonopolitzar els mercats dominats per pocs laboratoris a punt de perdre la protecció de la patent. Aquest procés requereix un intens i diligent activisme per part de les autoritats de regulació i competència per garantir que els consumidors i els serveis sanitaris es beneficiïn plenament de la competència.

El treball analitza diversos aspectes clau d'aquesta batalla:

1. Els Límits a l'Exercici del Poder de Mercat: El Precedent ASPEN

El capítol comença analitzant com la Comissió Europea (CE) va establir un precedent significatiu en la limitació de l'exercici del poder de mercat mitjançant els preus per part d'una companyia farmacèutica: ASPEN PHARMACEUTICALS.

• L'1 de febrer de 2021, la CE va tancar un expedient (Decisió AT.40394 – ASPEN) sobre possibles preus excessius relacionats amb sis medicaments contra el càncer a l'Espai Econòmic Europeu (EEE), excloent Itàlia.
• La CE va concloure preliminarment que ASPEN podria haver incorregut en preus no equitatius (preus excessius) després d'incrementar-los molt substancialment (multiplicar-los) a mitjans de 2012, obtenint una elevada rendibilitat.
• ASPEN va oferir compromisos, incloent una reducció mitjana de preus del 73% per a tot l'EEE durant un període de deu anys, a partir de l'1 d'octubre de 2019, i continuar oferint els medicaments durant cinc anys, i cinc anys més ja sigui per mitjans propis o per tercers.
• La decisió de la CE va avalar que el càlcul dels costos ha de respectar el principi de recuperació completa dels costos (directes i indirectes o comuns). La CE va determinar que l'atribució de costos comuns podia ser proporcional als costos directes o, en defecte d'això, al volum de productes, descartant la proporció d'ingressos perquè podia estar afectada per l'il·lícit.
• Aquest precedent restringeix els augments de preus en mercats farmaceútics dominats per un sol fabricant on manca competència efectiva d'alternatives genèriques o terapèutiques.

2. Competència Genèrica Després de la Caducitat de la Patent

Una manera de prevenir els abusos per preus excessius és assegurar que els mercats es tornin competitius un cop caduca la patent.

• La dinàmica competitiva introduïda pels genèrics està profundament condicionada per les regulacions sectorials sobre l'autorització de comercialització i els preus de reemborsament.
• A Espanya, malauradament, no s'ha aconseguit treure el màxim profit de la competència en preus dels genèrics.
• El sistema de preus de referència i els descomptes a Espanya impedeixen una competència efectiva. La CNMC (2022) assenyala que, a la pràctica, el primer medicament genèric entra al mercat amb un preu un 40% inferior al de l'original.
• Tot i que amb el temps s'aconsegueixen reduccions de preus importants (similars a les d'altres països), sovint ha estat necessària l'aprovació d'un gran nombre de versions genèriques per a aconseguir-les (per exemple, més de trenta versions d'Omeprazol per obtenir una reducció del 95%).
• Aquesta dinàmica competitiva no arriba a la senda de reducció de preus observada en països amb millors regulacions, com el Regne Unit, Suècia i Dinamarca.

3. Pagaments Anticompetitius per Endarrerir l'Entrada de Genèrics

La Comissió Europea ha mantingut un fort activisme per evitar els acords coneguts com a "pay for delay" (pagaments per endarrerir la comercialització de genèrics), que endarrereixen l'entrada de nous competidors.

• Amb les substancials baixades de preus que provoca l'entrada d'un genèric (fins al 70% en alguns països), l'incumbent està disposat a pagar per endarrerir la pèrdua d'aquestes rendes.
• A Espanya, la CNMC (2022) adverteix que el llançament de genèrics es demora: només el 32,1% de les molècules genèriques es llancen durant els 24 mesos posteriors al venciment de la patent, enfront del 46,4% a Portugal i el 46,7% al Regne Unit.
• La CE va sancionar acords de pagaments inversos per ser contraris a l'Article 101 del TFUE (acords restrictius de la competència) en casos com LUNDBECK, JOHNSON & JOHNSON/NOVARTIS (Fentanyl) i SERVIER.
• Tot i que el Tribunal General de la UE va confirmar la il·licitud dels acords de SERVIER sota l'Article 101, va anul·lar la sanció per abús de posició dominant (Article 102) en considerar que la CE havia definit de manera massa restrictiva el mercat rellevant, sense incloure altres medicaments terapèuticament similars.

4. Oportunitats Desaprofitades a Espanya

El capítol conclou que la tasca de desmonopolitzar els mercats de medicaments a Espanya està incompleta.

• El sistema de preus de referència vigent a Espanya és massa rígid i no ha aconseguit els estalvis potencials.
• La CNMC (2022) qüestiona que el sistema garanteixi un preu de reemborsament sense incentivar els descomptes, que es traslladen a majoristes i oficines de farmàcia, però no beneficien el SNS o els pacients.
• La CNMC (2022) proposa establir un sistema de preus més flexible, on els laboratoris fixin el preu lliurement i el preu de referència fixi el reemborsament màxim.
• La reforma de més calat i viabilitat proposada per la CNMC (2022) és la introducció d'un mecanisme de devolució parcial de descomptes, anomenat "clawback".
• El clawback revertiria una part dels descomptes oferts als distribuïdors majoristes i oficines de farmàcia com un menor cost al SNS. Aquest sistema, implementat amb èxit en altres països com el Regne Unit (amb una devolució mitjana d'aproximadament el 8%), alliberaria recursos i beneficiaria els consumidors.
• El disseny del clawback ha de ser acurat i només rebre una part dels descomptes per no desincentivar la seva negociació per part de les oficines de farmàcia. L'opció actual de crear un registre de descomptes (prevista a l'Article 4.6 del Reial Decret Legislatiu 1/2015) ha dificultat la implementació del clawback.

La transformació dels professionals de la salut

The Healthcare Professional Workforce: Understanding Human Capital in a Changing Industry

 El llibre "The Healthcare Professional Workforce: Understanding Human Capital in a Changing Industry", editat per Timothy J. Hoff, Kathleen M. Sutcliffe i Gary J. Young, aborda les transformacions profundes que experimenten les diverses professions sanitàries als Estats Units a principis del segle XXI. La motivació darrere d'aquesta obra és la creença que, tot i la rellevància dels professionals sanitaris, sovint reben poca atenció en la investigació, gestió i formulació de polítiques sanitàries. El llibre busca corregir aquesta omissió posant metges, infermeres, farmacèutics, assistents mèdics i altres professionals en el centre de l'anàlisi. L'objectiu és examinar les tendències, problemes i oportunitats que afecten aquests professionals i com evolucionaran en el futur, estimulant el diàleg i la investigació en aquest àmbit.

A continuació, es resumeix el contingut del llibre capítol per capítol:

• Capítol 1: Introduction to the Book and the Forces Transforming the Health Professional Workforce in the United States (Timothy J. Hoff, Kathleen M. Sutcliffe, i Gary J. Young)

  • Aquest capítol introdueix els molts desenvolupaments que estan transformant la força laboral sanitària dels EUA, que és àmplia i diversa, amb més de 5 milions de professionals.
  • Tradicionalment, els metges tenien una autoritat indiscutible en la presa de decisions assistencials, els professionals es pagaven per volum de pacients i la col·laboració interdisciplinària era limitada.
  • La Llei de Protecció del Pacient i Atenció Assequible (ACA) ha estat un catalitzador important, accelerant tendències per a la contenció de costos, millora de la qualitat i expansió de l'accés.
  • Els canvis clau inclouen la estandarització de l'atenció (a través de la medicina basada en l'evidència, guies clíniques, tecnologies de la informació sanitària i millora de processos). Aquesta estandarització ha tingut reaccions diverses, amb alguns professionals lamentant la pèrdua d'autonomia.
  • Un altre desenvolupament és la reforma del pagament, amb el pas del model de pagament per servei a sistemes de "pagament per valor, no per volum" (P4P o compra basada en el valor), que vinculen el pagament a mètriques de rendiment i qualitat. L'ACA va autoritzar programes P4P per a Medicare, i s'espera que el 90% dels pagaments a proveïdors estiguin lligats a mètriques de rendiment el 2018.
  • La consolidació de la indústria en sistemes de lliurament més complexos, com les Organitzacions d'Atenció Responsable (ACOs) i les Cases Mèdiques Centrades en el Pacient (PCMHs), busca millorar la qualitat i l'eficiència, tot i que presenten reptes com les "batalles de territori" entre professionals.
  • S'observa una inclinació cap als pacients a través del "moviment d'engagement del consumidor", que promou una major implicació dels pacients en la seva pròpia salut, recolzada per la tecnologia (registres mèdics electrònics, aplicacions de salut mòbil) i filosofies orientades al comerç minorista.
  • També s'identifiquen nous i controvertits dominis de treball entre els professionals sanitaris, impulsats per les innovacions disruptives (com les clíniques minoristes) i l'escassetat de metges en algunes àrees, especialment en atenció primària. Això fomenta el treball en equip i redefineix les funcions de metges, infermeres i assistents mèdics.
  • Finalment, es destaca l'auge dels consultors experts (ONGs, organismes d'acreditació i empreses de serveis professionals) que influeixen en les polítiques i la gestió sanitàries.

• Capítol 2: Not Your Parent’s Profession: The Restratification of Medicine in the United States (Timothy J. Hoff i Henry Pohl)

  • Aquest capítol argumenta que la medicina als EUA ha passat de ser una professió homogènia a una entitat fragmentada i heterogènia, una "reestratificació de la medicina".
  • Els metges segueixen sent centrals en la presa de decisions i controlen gran part de la despesa sanitària, però moltes innovacions (com l'atenció en equip o l'engagement del consumidor) els han estat imposades per forces externes.
  • Les forces externes que impulsen el canvi inclouen: canvis socials (més dones en la professió), canvis en les relacions laborals dels metges (consolidació en grups més grans, més metges assalariats degut a deutes universitaris), la jubilació de metges grans, l'augment del consum mèdic i la hiperespecialització, el moviment d'engagement del consumidor, i la contínua corporativització de l'assistència sanitària.
  • La diversitat interna creixent del metge estatunidenc, per gènere (la meitat dels graduats de medicina són dones), edat (metges més joves valoren l'equilibri vida-laboral i estan més oberts a treballar per a grans organitzacions), i especialització clínica (més de 120 especialitats, amb grans diferències de remuneració i estatus), debilita la solidaritat professional i crea interessos competitius.
  • Les implicacions inclouen una identitat i compromís dels metges cada vegada més diversos i menys predictibles, la reconsideració del poder i la legitimitat dels metges, i la necessitat de replantejar la gestió del talent per als metges. També planteja la qüestió de si els nous grups demogràfics s'assimil·laran a les normes existents o les transformaran.

• Capítol 3: Transformation of the Nonphysician Health Professions (Joanne Spetz, James F. Cawley, i Jon Schommer)

  • Aquest capítol examina l'evolució dels professionals de la salut no metges, incloent les infermeres de pràctica avançada (NPs), els assistents mèdics (PAs) i els farmacèutics, com una solució clau per satisfer les necessitats sanitàries futures, especialment davant l'escassetat de metges.
  • Els NPs tenen les seves arrels en els anys 50, s'educaven per practicar de manera independent en zones rurals, i ara la majoria tenen un màster o doctorat.
  • Els PAs van ser creats pels metges el 1965 com a resposta a l'escassetat de metges generalistes, amb una relació interdependient amb els metges, i ara la seva educació és a nivell de màster.
  • Els farmacèutics han evolucionat per oferir experiència clínica més enllà de la dispensació de medicaments, i ara la majoria obtenen un Doctorat en Farmàcia (PharmD). La professió ha passat de ser majoritàriament masculina a femenina.
  • La regulació d'aquestes professions varia significativament entre estats, afectant la seva autonomia i l'abast de la seva pràctica. Els NPs, en particular, busquen una major independència de la supervisió mèdica.
  • La "millora de les habilitats educatives" (upskilling) cap a graus de màster o doctorat és una tendència general, motivada per la complexitat creixent de l'atenció, tot i que es debat si realment augmenta l'abast de la pràctica clínica en tots els casos.
  • Aquests professionals estan assumint rols més integrats en l'atenció en equip (PCMHs, clíniques minoristes, hospitals) i en la gestió de malalties cròniques.

• Capítol 4: Health Professionals and Organizations—Moving Toward True Symbiosis (Jeffrey A. Alexander i Gary J. Young)

  • Aquest capítol explora la redefinició de les relacions entre organitzacions sanitàries i professionals. Tradicionalment, les organitzacions sanitàries han estat influenciades per fortes normes professionals que han atorgat una gran autonomia als professionals, especialment als metges.
  • Els hospitals, per exemple, han operat amb una doble jerarquia de control (administració vs. personal mèdic), i els metges han gaudit del més alt estatus, poder i autonomia, amb altres professionals en rols de suport. Aquesta jerarquia ha impedit la col·laboració efectiva i la coordinació de l'atenció.
  • Les noves demandes d'eficiència, qualitat i atenció centrada en el pacient, juntament amb la consolidació del sector i les reformes de pagament, fan que les relacions tradicionals ja no siguin viables. Cal superar les "batalles de territori" i la manca d'alineació d'incentius.
  • El capítol proposa avançar cap a models conjunts (conjoint structures), on el poder entre professionals i administradors sigui aproximadament igual i les seves funcions tinguin la mateixa importància. Aquests models haurien d'oferir flexibilitat en les relacions laborals i financeres.
  • Els elements clau per a l'èxit dels models conjunts inclouen la governança compartida, un sistema d'informació robust que proporcioni dades oportunes per a la presa de decisions, l'atenció basada en equips (amb l'ampliació de l'abast de la pràctica d'infermeres i farmacèutics), i un sistema d'incentius i compartició de riscos adequadament dissenyat.
  • El més important és crear una cultura compartida que vinculi els diferents grups professionals a través d'un conjunt comú de valors i creences. Es presenten exemples de la pràctica, com el sistema de governança compartida d'Advocate Health Care, la infraestructura de TI de HealthCare Partners i el model d'atenció de transició de la Universitat de Pennsylvania.

• Capítol 5: The Paradoxes of Leading and Managing Healthcare Professionals: Toward the Integration of Healthcare Services (Mirko Noordegraaf i Lawton Robert Burns)

  • El capítol examina la paradoxa entre el model tradicional de professionalisme (coneixement especialitzat, autonomia, valors transcendentals) i la creixent necessitat de col·laboració i integració en l'assistència sanitària moderna.
  • Els metges tradicionalment han tingut un monopoli en les decisions, mentre que altres professionals busquen una major autonomia. La fragmentació del sistema sanitari (silos professionals, especialització, llocs de lliurament) requereix mecanismes d'integració.
  • La crida a la col·laboració prové de les noves demandes organitzacionals i de pagament (P4P, "triple objectiu": millor atenció, millor salut, costos més baixos), així com de transicions socials com l'augment de malalties cròniques, la necessitat d'adoptar innovacions disruptives i la reducció d'errors mèdics. El creixement del mercat ambulatori també impulsa la col·laboració però alhora genera competència.
  • Per superar aquests obstacles, cal trencar els silos professionals mitjançant lideratge i gestió efectius.
  • El lideratge implica establir i institucionalitzar valors organitzacionals, modelar la col·laboració i inspirar noves visions (p. ex., mitjançant pactes organitzacionals, diades de lideratge metge-executiu/metge-infermera i microsistemes/instituts de pacients).
  • La gestió utilitza eines i processos organitzacionals per coordinar esforços (p. ex., mitjançant intermediaris com enllaços, integradors formals, equips multifuncionals i rols matricials). També inclou l'ocupació de metges en rols administratius i l'ús de mecanismes de control subtils com la pressió dels companys i els informes de rendiment ("report cards").
  • Es destaca la necessitat de formar els professionals en habilitats directives i de col·laboració i l'evolució del professionalisme cap a formes híbrides i connectives que integren coneixement, valors i acció.

• Capítol 6: How Health Professional Training Will and Should Change (Alan Dow i Scott Reeves)

  • Aquest capítol examina els canvis necessaris en la formació dels professionals de la salut per preparar-los per un sistema sanitari en evolució.
  • Històricament, l'Informe Flexner (1910) va centralitzar la formació mèdica en universitats amb afiliacions hospitalàries, augmentant el poder i el prestigi dels metges. L'Informe Goldmark (1923) va intentar fer el mateix per a la infermeria, però amb menys èxit.
  • Recentment, altres professions com la infermeria (amb l'Informe "The Future of Nursing") i la farmàcia estan augmentant els seus estàndards educatius i ampliant les seves funcions, buscant omplir les necessitats d'atenció no satisfetes.
  • El capítol subratlla la separació entre educació i pràctica i la necessitat d'educar una força laboral més preparada per a les necessitats de la societat, no només per a estàndards interns d'experiència.
  • L'educació interprofessional (IPE) és un exemple clau de canvi, buscant que múltiples professionals aprenguin "sobre, de i amb" els altres per a una col·laboració efectiva. Tot i els reptes logístics i culturals, l'IPE està guanyant impuls gràcies a les demandes d'acreditació i la necessitat de millorar el treball en equip i la seguretat del pacient.
  • Altres tendències inclouen canvis en els processos d'admissió (p. ex., la revisió del MCAT per centrar-se en aspectes humanístics, les "mini-entrevistes"), l'auge de l'educació basada en la simulació per a l'ensenyament i l'avaluació de competències clíniques, i la introducció de rotacions clíniques longitudinals integrades per a estudiants de medicina, que proporcionen major continuïtat amb els pacients i el professorat.
  • També es discuteix la durada i el valor de la formació, amb algunes professions allargant-la (p. ex., teràpia física i ocupacional a doctorat) i la medicina explorant programes de 3 anys per a atenció primària. Totes aquestes decisions busquen satisfer millor les necessitats de la societat.
  • El capítol conclou amb la necessitat d'evidència d'impacte de les intervencions educatives, la definició i demostració de competències, la determinació i difusió dels millors models de formació, la formació per a l'aprenentatge al llarg de la vida i la comprensió dels costos i el valor de l'educació sanitària.

• Capítol 7: Implications of Professional Change for Health Policy, Practice, and Management (Timothy J. Hoff, Kathleen M. Sutcliffe, i Gary J. Young)

  • Aquest capítol final resumeix les tres grans temàtiques que emergeixen del llibre sobre la transformació dels professionals de la salut als EUA:
    • El creixent desplaçament i difuminació de les fronteres professionals: Impulsat per una població envellida i malalta, l'expansió de l'assegurança (ACA) i l'escassetat de metges. Això obre oportunitats per a la pràctica independent de professionals no metges, que busquen millorar les seves habilitats i la seva remuneració. Es preveu un "compromís mèdic", més que la fi del domini dels metges, amb una major associació amb altres membres de l'equip. Pot sorgir una solidaritat interprofessional més vigorosa i una evolució contínua del treball sanitari, desafiant les definicions tradicionals de professions com "metge" o "infermera". També podria conduir a un sistema sanitari més centrat en el pacient, definit pels mateixos professionals.
    • Un major alineament entre professionals i organitzacions sanitàries: Requereix innovació en l'estructura de les relacions (flexibilitat en els acords comercials i financers), la capacitat de les organitzacions per gestionar la col·laboració entre diversos tipus de professionals (superant les diferències culturals i les fronteres canviants de la pràctica), i una formació professional que inclogui habilitats més enllà de l'educació tradicional (treball en equip, mètriques de rendiment, salut poblacional). Les organitzacions hauran d'assumir un paper més gran en la definició dels àmbits de pràctica i en la formació contínua dels professionals.
    • L'augment de la diversitat i la diferenciació: La força laboral sanitària és cada vegada més diversa per gènere, edat, especialització clínica i rols laborals. Aquesta diversitat pot aportar beneficis (millora d'habilitats, satisfacció laboral) però també conseqüències negatives (conflictes, fragmentació, impacte en l'estatus professional). Es necessita una gestió de la diversitat que vagi més enllà de la formació individual i inclogui canvis en les polítiques i cultures organitzacionals. El principi de la "varietat requerida" (requisite variety) de Ross Ashby suggereix que la diversitat és crucial per a l'adaptació en entorns complexos.
  • El capítol també assenyala qüestions no abordades en el llibre, com l'impacte de la innovació tecnològica contínua (robòtica, intel·ligència artificial) en el treball professional i l'estatus, la possibilitat d'una relació cada vegada més conflictiva entre grans sistemes corporatius i professionals, i com els canvis en les professions sanitàries poden afectar les definicions socials de salut i malaltia, desafiant el model mèdic dominant i promovent paradigms de prevenció i benestar.

En definitiva, el llibre ofereix una anàlisi crítica de les transformacions clau que estan succeint en la força laboral sanitària dels EUA, amb l'objectiu de generar més diàleg i investigació per entendre i gestionar millor aquests canvis fonamentals en un sistema sanitari en constant evolució.

PS. Aquest decàleg ha de ser de compliment obligatori, altrament pista i aprofitem per tombar la dictadura del districte únic.

Cartier-Bresson

Pharma, big pharma (49)

Innovation Breakdown: How the FDA and Wall Street Cripple Medical Advances 

El llibre "Innovation Breakdown: How the FDA and Wall Street Cripple Medical Advances" del Dr. Joseph V. Gulfo, emprenedor i inversor en biopharma i tecnologia mèdica, és una història real i personal que llegeix com un "thriller de suspens" i exposa les dificultats "hercúlies" que enfronten les empreses que intenten portar productes mèdics innovadors al mercat. L'autor, després de 25 anys de carrera en el sector, incloent l'obtenció de l'aprovació regulatòria de tres productes mèdics d'avantguarda i la recaptació de 160 milions de dòlars, comparteix les lliçons apreses, especialment les seves experiències amb l'Administració d'Aliments i Medicaments dels EUA (FDA) i la influència destructiva dels fons d'alt risc de Wall Street.

El llibre se centra en el cas de MELA Sciences, una petita empresa fabricant de dispositius mèdics que va passar 17 anys esforçant-se per mitigar els efectes debilitants del melanoma, la forma més agressiva de càncer de pell. El seu producte, MelaFind, és un dispositiu revolucionari capaç de detectar el melanoma en una etapa curable. La tesi central de Gulfo és que el sistema està "horriblement trencat" i "necessita ser arreglat", ja que "els pacients són les veritables víctimes de la FDA i Wall Street".

La narrativa del llibre es pot dividir en diverses parts clau:

1. La trajectòria personal i professional de Joseph Gulfo

Gulfo va començar la seva carrera amb la intenció de ser neurocirurgià i, posteriorment, el millor diagnosticador, inspirat en personatges com el Dr. House. No obstant això, es va adonar que "odiava haver de bregar amb malalts" i la responsabilitat de tenir vides a les seves mans, fet que el va portar a posar fi a la seva carrera com a "metge de debò" poc després de començar-la. Va pivotar cap a la indústria, treballant en organitzacions de recerca per contracte (CROs) i empreses biotecnològiques, on va adquirir una àmplia experiència en el desenvolupament de productes i afers regulatoris.

Una experiència formativa va ser amb Anthra Pharmaceuticals, on un dels seus productes, Valstar, per al càncer de bufeta superficial, va enfrontar un "desastre" en una reunió del Comitè Assessor de la FDA a causa d'un panell mal constituït que no incloïa uròlegs, els especialistes rellevants. Gulfo va lluitar amb èxit contra la FDA, fins i tot implicant membres del Congrés, per aconseguir una nova revisió amb experts adequats, que va resultar en l'aprovació del fàrmac. Aquesta batalla èpica va consolidar la seva reputació com algú "que aconseguia que les coses passessin a través de la FDA, passés el que passés".

2. MelaFind: La innovació i els seus orígens

MelaFind va ser desenvolupat per científics de Electro-Optical Sciences (EOS), antics investigadors del prestigiós Riverside Research Institute, que havien treballat en tecnologies avançades per a la defensa nacional, incloent el programa "Star Wars" de defensa antimíssils. L'equip d'EOS, format per "genis fora de sèrie" en matemàtiques, física, òptica i enginyeria, va adaptar les seves tecnologies de visió per computador a aplicacions mèdiques, com el recompte de fol·licles capil·lars i la mesura d'arrugues. El projecte del melanoma va sorgir de la col·laboració amb el "Padrí del Melanoma", el Dr. Alfred Kopf, qui va destacar la necessitat d'objectivitat en la detecció del melanoma primerenc a causa de l'alta subjectivitat en el diagnòstic. MelaFind utilitza imatges multiespectrals per analitzar les lesions cutànies i ajudar els dermatòlegs a decidir si s'ha de fer una biòpsia.

3. Els desafiaments amb la FDA (Part II i V del llibre)

La part central del llibre detalla la "lluita hercúlia" de Gulfo per obtenir l'aprovació de MelaFind, enfrontant una "retenció d'aprovació sorpresa i il·legal" per part de la FDA.

• Acord de protocol vinculant: Malgrat que MelaFind va ser designat com un dispositiu PMA de Classe III amb revisió accelerada i es va signar un acord de protocol vinculant amb la FDA l'octubre de 2004, que pràcticament eliminava el risc regulatori, el procés va durar 2,5 anys en lloc dels 180 dies previstos.
• Retard en la revisió: La FDA va emetre una "Carta de No Aprovació" il·legal abans de la reunió del panell assessor, cosa que anava en contra de la llei. Aquesta carta va ser "prematura i il·legal", negant els drets de l'empresa. La decisió de no retirar aquesta carta, malgrat una petició de revisió de supervisió per part de Gulfo, va ser dictada pels "superiors" de la FDA.
• Manipulació del panell: Gulfo al·lega que la FDA va intentar "enverinar" deliberadament el panell assessor de MelaFind amb desinformació i anàlisis esbiaixades. Els documents previs al panell de la FDA van ser "totalment negatius i obertament esbiaixats" contra el producte. Es van presentar "nous anàlisis, nous arguments i nova informació" que no s'havien vist abans, contradient l'acord que no es presentaria cap dada nova. La FDA va ser acusada de "mentides descarades" i "dades presentades de manera enganyosa" per influir en un vot negatiu.
• Errors de la FDA i falta de responsabilitat: La FDA va ignorar el seu mandat estatutari de "promoure la salut pública". Gulfo va sentir que la FDA estava "trencada" i actuant amb "mala fe". Els seus directius, com el Dr. Jeffrey Shuren, van culpar la recessió, la qualitat de les sol·licituds, la complexitat creixent, la manca de fons i l'alta rotació de personal pels retards, però no van assumir la responsabilitat pel seu lideratge.
• Intervenció externa: La companyia va haver de recórrer a la premsa, presentant una "Citizen Petition" (Petició Ciutadana) inèdita enmig d'una revisió activa de la FDA per exposar la "mala praxi burocràtica". Aquesta petició, juntament amb un informe de Michael Mandel del Progressive Policy Institute i una audiència al Congrés, on alts funcionaris de la FDA van admetre un error, van ser crucials.
• Aprovació final: Després d'una batalla de gairebé vuit anys, MelaFind va rebre finalment l'aprovació de la FDA el 2 de novembre de 2011, tot i que el procés estatutari de sis mesos s'havia allargat 29 mesos. L'aprovació europea (CE mark) s'havia obtingut en només cinc mesos.

4. La influència perjudicial de Wall Street (Part VII del llibre)

Els problemes amb la FDA van deixar MELA Sciences "tan ferida que podria no sobreviure".

• Finançament: Gulfo va haver de recaptar més de 150 milions de dòlars en 11 finançaments separats, fet inusual per a una empresa de dispositius mèdics d'un sol producte. La manca d'inversors de capital de risc va obligar la companyia a sortir a borsa abans del que era ideal, exposant-la a la volatilitat del mercat.
• Vulnerabilitat als "short sellers": Les accions il·legals i la desinformació de la FDA van expulsar els inversors institucionals a llarg termini, fent que el valor de l'empresa caigués i la deixés vulnerable als "short sellers" (venedors en curt) i als manipuladors del mercat. Aquests fons, que aposten per la caiguda del preu de les accions, van intentar activament destruir l'empresa.
• Impacte en el valor de l'empresa: L'empresa estava valorada en 300 milions de dòlars el gener de 2010, abans de la "carta bomba" de la FDA, però va caure a 50 milions de dòlars pocs anys després, malgrat l'aprovació del producte. La desinformació de la FDA va romandre a Internet, dificultant la confiança dels inversors i dels dermatòlegs.

5. Conseqüències i impacte en la comercialització (Part VIII del llibre)

La "tremenda negativitat" de la FDA va endarrerir l'adopció de MelaFind per part dels dermatòlegs i va impedir associacions amb grans empreses farmacèutiques que havien expressat interès. Malgrat l'aprovació, la reputació del producte es va veure danyada per les "declaracions negatives i enganyoses" de la FDA. La comercialització d'un producte innovador requereix anys i un finançament substancial, que la companyia no va poder assegurar òptimament a causa dels obstacles creats. No obstant això, MelaFind va començar a demostrar el seu valor en la pràctica, detectant melanomes que altrament s'haurien passat per alt i rebent premis d'innovació.

6. El "Manifest d'Innovació Mèdica" (Part X del llibre)

Per corregir el sistema, Gulfo proposa un "Manifest d'Innovació Mèdica" amb idees "implementables":

• Lideratge i direcció de la FDA: Fomentar líders amb una "brúixola d'innovació mèdica" i una direcció clara des de la Comissió per garantir la coherència i l'eficiència en les revisions.
• Clarificar prioritats: La prioritat principal de la FDA ha de ser "promoure la salut", eliminant les referències a "estàndards comparatius" com l'accessibilitat econòmica. La decisió sobre el cost ha de ser del mercat, no de la FDA.
• Definir guies de revisió: Imposar una moratòria sobre noves guies de la FDA i realitzar una revisió independent de les existents, valorant el seu "Impacte en la Innovació".
• Reforma del panell assessor: Assegurar que els panells incloguin experts rellevants i independents, votin sobre l'aprovabilitat i considerin alternatives, i que els seus membres llegeixin els paquets informatius complets.
• Acords de protocol vinculants: Estendre i fer complir els acords de protocol vinculants per a tots els productes que requereixen estudis de Fase III, de manera que els "objectius" no puguin ser modificats per nous revisors.
• Rendició de comptes: Que la FDA sigui responsable dels retards en els terminis de revisió, amb l'extensió de la vida de les patents i el reemborsament a les empreses afectades.
• Eliminar iniciatives inútils: Posar fi a la "Iniciativa de Transparència", la "Revisió Interactiva" i l'"Innovation Pathway", ja que són "propaganda" i "malbaratament de recursos" que no acceleren realment les aprovacions.
• Eliminar obstacles al finançament: Fer il·legal la venda en curt (shorting) d'accions de petites empreses, reformar els requisits de la llei Sarbanes-Oxley i eliminar les demandes innecessàries dels accionistes.
• Ampliar la capacitat dels pacients de pagar: Facilitar que els pacients puguin pagar per nous productes innovadors, complementant la cobertura existent.

Gulfo conclou que la FDA ha "pervertit les seves prioritats" i ha actuat més enllà dels seus límits legals, cosa que ha tingut "efectes desastrosos" en la salut i l'economia dels EUA. La seva experiència el va deixar exhaust i sense desitjos de "lluitar més". El llibre busca ser un avís per a aquells en posició d'arreglar un sistema trencat, subratllant que l'aprovació de MelaFind, tot i ser una victòria, va deixar una ferida irreparable en l'empresa. La innovació mèdica, si el sistema no canvia, es reduirà a una qüestió de pura sort.

El metge malalt

Code bleu. Comment le système de santé rend malades ceux qui nous soignent

El llibre "Code bleu. Comment le système de santé rend malades ceux qui nous soignent" (Codi Blau: Com el sistema de salut fa emmalaltir els qui ens cuiden) del Dr. Simon Maltais, cirurgià cardíac, és una obra valenta que exposa una realitat diària que afecta la majoria de professionals de la salut. L'autor, després de més de 20 anys de pràctica mèdica i una profunda crisi personal, decideix donar veu a una malaltia que anomena la "malaltia del sistema de salut".

El llibre està estructurat en quatre parts principals que descriuen el procés de desenvolupament i recuperació d'aquesta malaltia:

Part 1: L'Estadi de Susceptibilitat (La Incubació Silenciosa)

Aquesta secció introdueix la "malaltia del sistema de salut" mitjançant el triangle epidemiològic, un model que ajuda a comprendre com les malalties es manifesten i es propaguen. Aquest triangle té tres vèrtexs que interactuen:

• L'agent ("el què"): La susceptibilitat de l'individu i els seus mecanismes d'adaptació i defensa. L'autor identifica cinc factors que predisposen a la malaltia:
  • L'arrogància: Sovint fomentada i recompensada en medicina, especialment en cirurgia, pot portar a problemes de col·laboració.
  • L'exposició a models detestables: Les representacions de metges en la televisió (com el Dr. House o el Dr. Romano) mostren sovint figures arrogants i egocèntriques, que poden influir negativament en els metges en formació.
  • Un entorn competitiu malsà: La residència en cirurgia cardíaca, amb setmanes de 80 hores i guàrdies de nit, fomenta una cultura on la feblesa no és tolerada i la competència és constant per a les millors posicions o casos.
  • L'ansietat generada per un futur professional incert: La dificultat de trobar feina al Canadà després d'anys de formació, i la necessitat de buscar oportunitats a l'estranger, genera sentiments d'impotència i ressentiment envers un sistema mal dissenyat.
  • La maduració dels trets de caràcter: Els anys de formació mèdica (sovint entre els 60 i 100 hores setmanals) coincideixen amb un període clau per a la cristal·lització de la personalitat, on la fatiga i la mala alimentació poden influir en el desenvolupament de trets desadaptatius.
• L'hoste ("el qui"): La persona afectada, el professional de la salut. Un tret comú que predisposa a la malaltia és el perfeccionisme. Aquest perfeccionisme es manifesta com:
  • La por al fracàs: Que porta a assumir excessives responsabilitats i a una insaciable por de ser un impostor.
  • La por a cometre errors: Vist com a sinònim de fracàs, impulsant a l'arrogància i la resolució per no mostrar inseguretat.
  • La por a la desaprovació: Que porta a comportaments d'aïllament i a construir una imatge de "metge perfecte".
  • La por a no fer mai prou: Una sensació constant d'infravaloració que impulsa a buscar més èxit, influència i reconeixement.
  • La necessitat incessant de projectar-se cap endavant: Vivint en un cicle constant de "hauria de tenir" sense gaudir del present ni preguntar-se pels propis desitjos.
  • La necessitat de denigrar l'èxit dels altres: Un mecanisme desadaptatiu per fer front a la síndrome de l'impostor i a una sensació d'insuficiència.

Part 2: L'Estadi de Presentació Subclínica (La Infecció Insidiosa)

Aquesta part se centra en l'entorn ("el on") com a factor extern que causa o permet la transmissió de la malaltia. Un element clau és el burnout (esgotament professional), definit per la pèrdua d'energia, cinisme i ineficàcia. El llibre destaca cinc causes principals de burnout que són part del dia a dia dels sanitaris:

1. Un volum de treball inabastable: Horaris extrems, guàrdies de 24 o 36 hores, i la pressió de fer-ho tot per aprendre, sovint a costa de la salut i la capacitat d'aprenentatge.
2. Limitacions de temps poc raonables: La disponibilitat contínua (24/7) que porta a sacrificar la vida personal i la salut, amb una alimentació deficient i fatiga crònica.
3. Manca de claredat en els rols: La cultura de "fés el que calgui" sense demanar ajuda, per por de mostrar feblesa, augmenta l'ansietat i el burnout.
4. Manca de comunicació i suport directiu: Els superiors, sota la mateixa pressió, perpetuen una cultura de la por i la manca de suport, on expressar-se és vist com a feblesa, arribant a tenir conseqüències fatals per als pacients.
5. Un tractament injust: La pèrdua d'influència dels metges enfront dels administradors no-mèdics, la competència interna per recursos limitats, i la cultura de "judicis" públics (conferències M&M) que poden portar a la humiliació i la desmotivació.

El llibre també analitza l'element desencadenant que activa la malaltia:

• Canvis importants en l'entorn laboral: Fusions hospitalàries, modernització de sistemes electrònics que generen estrès i insatisfacció.
• Una crisi en el sistema de salut: La pandèmia de COVID-19 va exacerbar problemes ja existents, augmentant l'esgotament, l'estrès i les pressions familiars, i va posar en evidència la manca de preparació del sistema.
• Una percepció negativa dels treballadors de la salut per part de la població: La diabolització dels metges per la seva remuneració o la instrumentalització política dels sanitaris pot minar la seva raó de ser i generar amargor.
• El fracàs, l'error o la negligència professional: La cultura que considera l'error inadmissible fa que els metges no estiguin preparats per a les crítiques, i un sol incident pot ser un catalitzador potent per a la malaltia.

Part 3: L'Estadi de les Manifestacions Clíniques (El Dolorós Combat)

Aquesta secció presenta històries personals i testimonis reals que il·lustren els diversos rostres de la malaltia del sistema de salut. Les manifestacions es divideixen en quatre categories:

• Manifestacions físiques: Problemes cardíacs induïts per l'estrès ("síndrome de la Superwoman al cor trencat"), malalties autoimmunes, i alcoholisme.
• Manifestacions psicològiques: Burnout, pèrdua d'interès, depressió, frustració crònica, aïllament, i les conseqüències de persecucions o disputes injustificades entre col·legues.
• Manifestacions de comportament: Decidir canviar radicalment de carrera (deixar el "Titanic"), o reinventar-se per escapar d'un entorn tòxic, a causa de la incapacitat de fer front a les tasques habituals o a l'esgotament.
• Manifestacions personals: Sentiments d'aïllament, cinisme, qüestionament de les decisions de carrera, i trets de personalitat desadaptatius com l'egoisme o un "complex de Déu".

Part 4: L'Estadi de Recuperació (El Futur Repensat)

Aquesta última part ofereix vies per a la curació i la recuperació, amb consells per prevenir les conseqüències a llarg termini de la malaltia. El Dr. Perry S. J. Adler, psicòleg que tracta metges, compara el sistema de salut amb un "pare abusiu" que promou un ideal de "superhome" i recompensa trets desadaptatius.

El Dr. Maltais proposa una metodologia de cinc passos per a la recuperació:

1. Sigues honest: El problema ets TU: Admetre la pròpia responsabilitat en els problemes i en la relació tòxica amb la feina, superant la negació i el sentiment d'incongruència.
2. Sigues lúcid: NO ets Déu: Desenvolupar la humilitat, acceptar els límits de la professió, i deixar de creure's infal·lible per evitar l'ansietat i la decepció.
3. Treu-te les màscares: Fes les teves pròpies eleccions i actua!: Silenciar el soroll extern per escoltar-se a un mateix, identificar els valors fonamentals, establir límits, expressar emocions i buscar ajuda terapèutica.
4. No guardis rancor: Perdona: Alliberar-se de la rancúnia i la ira envers situacions o persones que han causat dolor, i perdonar-se a un mateix pels errors i la malaltia.
5. Detecta el virus en tu: Assumir la responsabilitat contínua de gestionar la malaltia, establir rutines i hàbits saludables, identificar els desencadenants i aprendre a demanar ajuda i acceptar les pròpies limitacions.

Un addenda final subratlla la importància de parlar per trencar el silenci, sensibilitzar i aturar la propagació d'aquesta malaltia.

A la Conclusió, s'ofereixen consells pràctics tant per als professionals de la salut (dormir, fer exercici, practicar la plena consciència, establir límits, buscar l'excel·lència, acceptar els propis errors, viure d'acord amb els valors, comunicar les emocions, desconnectar de la feina, etc.) com per al sistema de salut i els seus gestors (contractar més personal, detectar problemes de salut mental, promoure suport entre iguals, adoptar una mentalitat positiva davant els errors, integrar professionals de salut mental, etc.).

Les postfaces de Dr. John M. Stulak i Alain Choquette (un pacient) reforcen la idea que el principi hipocràtic "Primum non nocere" (Primer, no fer mal) hauria d'aplicar-se també als propis metges. Destacen el cost ocult de la professió, la "droga de l'èxit" que pot portar a la pèrdua de sentit comú, la vergonya associada a mostrar feblesa, i la necessitat urgent que la comunitat mèdica reconegui i abordi la "malaltia del sistema de salut" per garantir la qualitat de l'atenció als pacients.

La cruïlla francesa

Soigner l'hôpital: Des remèdes pour sauver le système de santé 

El llibre "Soigner l'hôpital: Des remèdes pour sauver le système de santé" de Pierre Ivorra ofereix una anàlisi detallada de la crisi del sistema sanitari francès, especialment de l'hospital públic, i proposa solucions per a la seva rehabilitació. L'autor, filòsof de formació i periodista especialitzat en economia, basa el seu treball en testimonis de sanitaris i documents oficials.

La problemàtica principal que el llibre aborda és la desorganització dels hospitals públics, la desolació del seu personal, i la ineficàcia de les polítiques governamentals, agreujades per una política d'austeritat sostinguda durant quaranta anys. Aquesta situació ha portat a un sistema hospitalari col·lapsat i en esgotament crònic, malgrat l'envelliment de la població i una taxa de natalitat encara elevada. Ivorra refuta la idea que l'hospital hagi de generar beneficis i proposa reformes per a una millor gestió dels recursos, vinculant el finançament de la salut pública a l'activitat empresarial i la creació d'ocupació.

A continuació, es detallen els punts clau del llibre per capítols:

Capítol 1: Covid-19: El revelador inesperat L'epidèmia de Covid-19 va posar de manifest la fragilitat del sistema hospitalari, revelant les seves fortaleses (com la solidaritat del personal) i les seves debilitats (com la manca de mitjans i la descoordinació). Nombrosos testimonis de sanitaris, com l'ajudant d'infermeria Marie-Laure Gobin o la infermera Christine Gontier, van il·lustrar la manca de reconeixement, les males condicions laborals, la insuficiència de material de protecció (màscares, tests) i la fatiga psicològica. El govern va ser criticat per minimitzar la situació inicialment i per la gestió caòtica dels estocs de màscares, que es va convertir en un "escàndol d'Estat". Aquesta manca de preparació va ser atribuïda a decisions preses des del 2011, que van optar per no reconstituir les reserves de màscares FFP2 per considerar-les massa costoses, transferint la responsabilitat als empresaris des del 2013. La pandèmia també va evidenciar les desigualtats socials, geogràfiques i d'edat davant la malaltia. Malgrat les promeses inicials d'Emmanuel Macron de "trencar" amb les polítiques passades i revaloritzar la salut, el govern va continuar amb una "obsessió liberal", que va incloure reformes laborals com la modificació de les condicions de vacances pagades i el temps de treball.

Capítol 2: L'hospital públic a la vora de l'esgotament nerviós El llibre traça la història de l'hospital públic a França, des de la seva creació en 1941 sota el règim de Vichy fins a la seva consolidació amb la Seguretat Social en 1945, garantint l'accés universal als ciutadans. Malgrat ser un "pes pesat" de la despesa sanitària, la seva quota de finançament públic s'ha reduït dràsticament en els darrers trenta anys. Això ha posat en perill els progressos sanitaris, amb l'estancament de l'esperança de vida en bona salut, una alta mortalitat prematura masculina, i l'augment de les malalties cròniques i els problemes de salut mental, que representen una part considerable de la despesa sanitària. El sector públic ha vist una disminució de la seva capacitat d'acollida (llits), mentre que el sector privat amb ànim de lucre ha crescut, beneficiant-se de les "restructuracions" que han tancat instal·lacions públiques. El govern ha estat acusat de "doble llenguatge", prometent inversions mentre aplicava retallades pressupostàries.

Capítol 3: Urgències hospitalàries a punt de col·lapse Les urgències hospitalàries, el punt de contact més freqüent per a molts ciutadans, estan en una situació crítica, amb pacients amuntegats als passadissos, llargues esperes i agressions al personal. Aquests serveis, de creació relativament recent (SMUR en 1965, SAMU en 1968, 15 en 1978), han vist la seva freqüentació gairebé duplicar-se des de la seva creació, amb 21,4 milions de visites el 2017. Contrari al "mite de les patologies menors", la majoria dels pacients de les urgències necessiten atenció hospitalària, i l'augment de la precarietat social i la percepció d'accessibilitat ràpida a un "plateau technique" complet expliquen part d'aquest augment. Les causes principals d'aquesta saturació són la insuficiència de llits d'hospitalització posteriors ("en aval") i la manca de metges urgentistes. Les polítiques de "reestructuració" han portat al tancament de 95 serveis d'urgències públics o sense ànim de lucre entre 1995 i 2016, mentre que el sector privat lucratiu ha obert serveis, majoritàriament en zones urbanes i per a activitats més rendibles. Les solucions governamentals, com la reorientació de pacients no urgents o la creació de CPTS, són vistes com a insuficients i sense una assignació clara de recursos.

Capítol 4: On parir aquesta nit? Actualment, el 99% dels parts a França tenen lloc en hospitals. Malgrat que França té una de les taxes de natalitat més altes d'Europa, s'ha produït un tancament significatiu de les maternitats (més d'un terç entre 1995 i 2016). Les "petites maternitats" (menys de 300 parts a l'any) són assenyalades com a "de risc", però el llibre argumenta que aquesta afirmació no està científicament provada i serveix de pretext per a les retallades. Les veritables causes són la manca de metges (anestesistes, ginecòlegs-obstetres) i l'augment del temps de desplaçament a les maternitats, que té un impact negatiu en la salut perinatal. El sector privat amb ànim de lucre s'ha desentès de l'obstetrícia, ja que no la considera prou rendible.

Capítol 5: La psiquiatria en plena depressió El llibre revela la "profunda depressió" de la psiquiatria, amb testimonis de professionals sobre la sobresaturació de medicaments, la manca d'escolta i la deshumanització de la cura. Els hospitals psiquiàtrics, com el Philippe Pinel a Amiens, pateixen una greu falta de personal (educadors, logopedes) i un enfocament excessiu en la medicació en detriment de la relació terapèutica. Des de 1976, s'han tancat el 60% dels llits de psiquiatria a França, sense que s'hagin compensat amb estructures alternatives. Aquesta situació, sumada a la creixent "medicalització del patiment psíquic existencial", ha afavorit la indústria farmacèutica. La "sectorització" de la psiquiatria, concebuda per acostar la cura a la població, ha patit una greu manca de psiquiatres, amb més de 1.000 llocs vacants en el sector públic, i les presons s'han convertit en "annexos" dels hospitals psiquiàtrics.

Capítol 6: HAD, ambulatòria, GHT, CPTS...: El gran batibull de l'oferta de cures Es descriu la "hospitalització a domicili" (HAD) a través del cas de Christian, que il·lustra les limitacions i les raons de rendibilitat que porten a derivar pacients a l'HAD, fins i tot en condicions inadequades o en zones considerades "perilloses" per les associacions. L'HAD, tot i créixer, continua sent una activitat secundària, amb problemes de remuneració per als professionals i manca de competències especialitzades. La cirurgia ambulatòria (pacients tornen a casa el mateix dia) ha crescut exponencialment (53% de les operacions), impulsada pels progressos tecnològics i l'objectiu de reduir costos, però és criticada per la manca de consideració per les dimensions humanes i socials del pacient. Els "hotels hospitalaris" són presentats com una conseqüència d'aquesta lògica, oferint allotjament no medicalitzat per reduir les estades hospitalàries. Les polítiques governamentals, com els Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), busquen centralitzar i jerarquitzar l'oferta de cures, portant al tancament de serveis en hospitals de proximitat en favor de grans estructures, i obrint la porta a les pràctiques privades.

Capítol 7: El home llop del deute Sis de cada deu hospitals públics estan en dèficit, amb un deute total de 29.800 milions d'euros el 2017, gairebé triplicant el deute de 2003. Aquest endeutament massiu és atribuït al canvi en el finançament públic després del Tractat de Maastricht, que va obligar els hospitals a recórrer als mercats financers. Els plans governamentals "Hôpital 2007" i "Hôpital 2012" van incentivar la inversió, però sense els mitjans financers adequats, empenyent els hospitals a contractar "préstecs tòxics" amb bancs com Dexia, que van generar costos exorbitants. Els metges acusen els governs d'organitzar aquests dèficits de manera deliberada per justificar el tancament de llits, serveis i la supressió de llocs de treball.

Capítol 8: El pacient no és un client, ni l'hospital una empresa El llibre critica la lògica de gestionar els hospitals com empreses capitalistes, ja que prioritzen el benefici sobre el bé comú. El sistema de Tarificació a l'Activitat (T2A), introduït el 2004, és un instrument neoliberal que busca la rendibilitat dels actes mèdics, incentivant les activitats més lucratives i menys complexes, de les quals es beneficien principalment les clíniques privades, mentre els hospitals públics gestionen els casos més greus. L'Objectiu Nacional de Despesa de l'Assegurança Malaltia (ONDAM), fixat anualment pel govern, actua com un límit pressupostari que obliga a comprimir la despesa sanitària, amb tarifes que disminueixen mentre els costos d'explotació augmenten. Aquestes retallades s'expliquen en gran part per la reducció de les contribucions de les empreses a la Seguretat Social (exoneracions de cotitzacions, CICE) i el desplaçament de la càrrega financera cap als assalariats i les llars.

Capítol 9: El sector privat a l'aguait La "silver economy" (mercat de la gent gran) ha estat una oportunitat d'enriquiment per al sector privat, amb fons d'inversió i bancs que han adquirit grans grups d'hospitalització (Ramsay Santé, Elsan, Korian). El sector privat amb ànim de lucre ha experimentat un creixement significatiu en el nombre de llits i places, especialment en l'ambulatori, i se centra en activitats quirúrgiques menys complexes i més rendibles (cirurgia de cataractes, ORL). La rendibilitat d'aquestes clíniques és elevada, mentre que els hospitals públics es dediquen als casos més complexos (traumatismes greus, trasplantaments). Aquesta prosperitat del privat ha estat afavorida per les autoritats públiques, que han permès la privatització d'activitats i la reducció de les despeses de personal mitjançant la disminució de les cotitzacions socials patronals. El llibre proposa eliminar progressivament la possibilitat de fer de la salut una activitat lucrativa i reunificar tots els centres de cura sota un servei públic renovat i democratitzat.

Capítol 10: Fortunes i infortunis dels sanitaris La vida dels professionals de la salut, inclosos metges, infermers i ajudants d'infermeria, està "literalment devorada" pel treball, amb llargues hores, guàrdies constants i sacrifici de la vida personal, com testimonia l'uròloga Stéphanie Tran. La pressió laboral i la manca de mitjans porten a altes taxes de depressió, "burnout", baixes per malaltia i suïcidis entre el personal sanitari. El cas de Jérôme G., un metge d'urgències, il·lustra l'esgotament i la dimissió davant les condicions de treball insostenibles i la manca de personal. La professió mèdica envelleix, amb pocs nous graduats i molts metges jubilats que continuen treballant. Les infermeres i ajudants d'infermeria també pateixen una clara degradació de les condicions laborals, amb menys personal per a més pacients, més tasques i una profunda sensació de manca de reconeixement. A més de la duresa del seu treball, els sanitaris estan insuficientment remunerats, amb salaris que estan per sota de la mitjana nacional en alguns casos i amb persistents desigualtats salarials de gènere.

Capítol 11: Un univers d'assalariats El personal hospitalari és majoritàriament assalariat, amb una gran diversitat de professions. Les polítiques governamentals han tendit a banalitzar algunes professions (com la d'infermera) i a transferir tasques, sense una suficient valoració de les noves qualificacions. Mentre que el sector públic té una alta proporció de personal mèdic i no mèdic assalariat, el sector privat lucratiu té majoritàriament metges que exerceixen de manera liberal, amb salaris i honoraris molt més elevats. Hi ha un alt nombre de llocs de treball vacants per a metges hospitalaris (27,4%). El personal hospitalari és el que presenta la penositat laboral més elevada, exposat a contraintes físiques, organitzacionals (contactes tensos amb el públic, ritmes de treball accelerats), riscos biològics i químics, i un intens sentiment de manca de reconeixement.

Capítol 12: "Luitar o patir: cal triar" La professora Agnès Hartemann, cap de servei de diabetologia, testimonia la seva dimissió de funcions administratives, expressant la seva indignació per la lògica de "produir estades" imposada per la T2A, que deshumanitza la cura i fa que els pacients amb malalties cròniques no siguin "rentables". Aquest sentiment de "no poder més" és compartit per una gran part del cos mèdic i del personal sanitari. Els sanitaris han adoptat diverses formes de lluita, incloent vagues administratives i boicots al sistema de codificació d'actes (que afecta directament el finançament hospitalari) per exigir un "Grenelle de l'hospital públic". Les seves demandes inclouen una revalorització salarial significativa (300 euros per a tothom), la fi de les noves retallades pressupostàries i una reforma profunda del sistema de finançament per prioritzar la qualitat i la pertinença de les cures.

Capítol 13: Canviar l'hospital La revolució informacional i tecnològica (robots quirúrgics com Da Vinci, intel·ligència artificial, genoma humà, teleconsultes) ofereix noves possibilitats per a la medicina i la cirurgia, però la seva implementació es veu limitada per la manca de formació, la insuficient valoració de qualificacions i l'objectiu de reduir la despesa pública. El cost elevat d'aquestes tecnologies, combinat amb la pressió per reduir les estades hospitalàries, crea contradiccions i amenaces per a la capacitat dels hospitals públics de mantenir-se a l'avantguarda. L'entrada de grans actors internacionals (Medtronic, Google, IBM) en el sector de la salut, aprofitant els dèficits dels hospitals públics per oferir "solucions integrades" i "business plans", amenaça la sobirania sanitària i tendeix a la financiarització del sistema. Els acords del "Ségur de la santé" (2020) van anunciar una revalorització salarial per a una part del personal (183 euros nets mensuals), la represa de 13.000 milions d'euros de deute hospitalari per l'Estat i un pla d'inversió de 6.000 milions d'euros. Tanmateix, aquestes mesures són vistes com a insuficients, esglaonades en el temps i acompanyades de condicions de "reforma" que podrien implicar més austeritat i fragmentació del temps de treball.

Capítol 14: França necessita un gran servei públic hospitalari El llibre analitza les propostes dels partits polítics per al sistema de salut. Critica que les propostes de la dreta i el Partit Socialista són insuficients o no qüestionen l'austeritat de fons. Les propostes de La France Insoumise inclouen una "salut accessible, pública i gratuïta", la supressió de la T2A i l'ONDAM, la contractació massiva de personal i un "100% Seguretat Social" per al reemborsament total de les cures, però la seva proposta de finançament mitjançant una CSG progressiva és criticada per contradir la filosofia original de la Seguretat Social basada en cotitzacions. Els Verds proposen un sistema "holístic" i "resilient" amb més participació dels usuaris i una reforma de la tarificació, però les seves mesures són vistes com a "tímides". Finalment, es presenten les propostes dels comunistes, que inclouen: un ONDAM al 4,5%, la contractació de 100.000 agents hospitalaris, la supressió de la T2A i la substitució per un finançament basat en les necessitats, la fi de les exoneracions de cotitzacions patronals, una moratòria sobre els tancaments de serveis i llits, la garantia de serveis d'urgències, cirurgia i obstetrícia a menys de 30 minuts, la regulació de la instal·lació de metges, una veritable democràcia sanitària i la reconstrucció de la psiquiatria humana. Aquestes propostes defensen un finançament massiu dels serveis públics, incloent l'ús de la capacitat de creació monetària del Banc Central Europeu, per impulsar una "bona deute" que afavoreixi una nova mena de creixement basat en l'ocupació, la formació i la protecció social.

En conclusió, el llibre afirma que l'hospital, i amb ell el sistema de salut, es troba en un moment crucial. Les polítiques d'austeritat han portat a una profunda crisi de mitjans i finalitats, exacerbant les desigualtats i esgotant el personal. L'autor advoca per una "revolució copernicana" que vagi més enllà de les reformes superficials i que prioritzi la solidaritat, l'eficiència social i la humanitat en la cura, afirmant que "curar l'hospital és curar la societat".

Pharma, big pharma (48)

L'imperi del dolor 

El llibre "L'imperi del dolor" de Patrick Radden Keefe detalla la història de la dinastia Sackler, la seva creació i expansió d'un imperi farmacèutic, i el seu paper central en l'epidèmia d'opioides als Estats Units, principalment a través de la companyia Purdue Pharma i el seu producte OxyContin. L'autor, Patrick Radden Keefe, basa la seva narració en una extensa investigació, incloent documents judicials, correus electrònics interns de la família i de la companyia, i entrevistes amb nombroses persones, tot i que la família Sackler no va cooperar amb ell.

El llibre s'estructura al voltant de tres generacions de la família i els esdeveniments clau de la seva trajectòria:

I. Els orígens de la fortuna i l'expansió inicial (Arthur Sackler)

• Ascens d'Arthur Sackler: Arthur Sackler, un dels tres germans (juntament amb Raymond i Mortimer), mostra una gran ambició des de jove, venent publicitat per a publicacions escolars a comissió ja a l'Institut Erasmus Hall. Es forma com a metge, però la seva veritable vocació és la publicitat mèdica. Creu que la seva feina no és publicitat sinó "educació" per als metges, acurtant el temps entre el descobriment d'un fàrmac i el seu ús.
• Innovació en la publicitat farmacèutica: Arthur modernitza la publicitat de medicaments a través de l'agència William Douglas McAdams, que contracta el 1942. Utilitza tàctiques agressives, com regalar estetoscopis o llibres de text a estudiants de medicina, i organitzar esdeveniments patrocinats per companyies farmacèutiques. Aconsegueix èxits comercials massius amb fàrmacs com l'antibiòtic Terramycin de Pfizer i el tranquil·litzant Librium de Roche. McAdams també promociona Librium com un "successor dels tranquil·litzants", ampliant el seu mercat. Més tard, Roche introdueix el Valium, que esdevindria un altre gran èxit comercial, també comercialitzat per Arthur Sackler.
• Conflictes d'interessos i l'imperi dels mitjans mèdics: Arthur Sackler funda i edita diverses publicacions mèdiques, com el Journal of Clinical and Experimental Psychobiology i el Medical Tribune. Aquestes publicacions, finançades per companyies farmacèutiques (incloses les dels seus clients), sovint publicaven articles i anuncis favorables a Arthur i els seus clients. Aquest doble paper (editor i publicitari) genera crítiques, però Arthur insisteix que només busca "ajudar la gent". El Medical Tribune arriba a un milió de metges i inclou elaborats reportatges sobre Librium i Valium.
• L'escàndol Welch-Martí-Ibáñez: La investigació del periodista John Lear revela que Henry Welch, cap de la Divisió d'Antibiòtics de la FDA, coeditava revistes amb Félix Martí-Ibáñez, un "amic estimat" i soci d'Arthur Sackler, i que rebia pagaments substancials de la indústria que havia de regular. Lear exposa els anuncis fraudulents de Sigmamycin de Pfizer, produïts per l'agència d'Arthur Sackler, que utilitzaven metges inexistents. Pfizer va subornar Welch comprant centenars de milers de reimpressions inútils del seu discurs. Lear compara la xarxa d'interessos dels Sackler amb un "pop" que abraça la fabricació, publicitat i revistes mèdiques. Arthur Sackler, el "cervell de McAdams", es presenta davant del Senat per defensar la publicitat mèdica, tot i les proves de corrupció. Welch és acomiadat i la seva carrera s'acaba.
• Filantropia i col·leccionisme d'art: Arthur esdevé un àvid col·leccionista d'art xinès, amb la "cacera" d'artefactes preuats com un procés "misteriós, sensual". Acumula una de les col·leccions més importants del món. Utilitza la seva fortuna per finançar donacions a universitats i museus, com la Universitat de Colúmbia i el Metropolitan Museum of Art, sovint amb la condició que les instal·lacions portin el nom de la família. Aquesta "sacklerització" dels museus és un desafiament per a Arthur, que busca reconeixement alhora que intenta mantenir en secret l'origen de la seva riquesa, per evitar preguntes sobre les seves carreres professionals solapades.

II. La divisió familiar i l'ascens de Purdue Pharma (Richard Sackler)

• Ruptura familiar per IMS: Després de la mort de Bill Frohlich, soci d'Arthur, es revela un acord secret pel qual Raymond i Mortimer Sackler heretarien una participació majoritària a IMS, una empresa de recollida de dades sobre vendes de fàrmacs que Arthur havia ideat secretament. Arthur se sent traït i amargat per no haver-ne obtingut res. Aquesta disputa marca la divisió de la família en dos bàndols.
• Adquisició de Purdue Frederick: Els germans Sackler compren la petita companyia farmacèutica Purdue Frederick per 50.000 dòlars. Mortimer supervisa els laboratoris Napp a Anglaterra, que es dediquen a desenvolupar nous fàrmacs.
• La visió de Richard Sackler i l'MS Contin: Richard Sackler s'implica en la companyia i és un defensor aferrissat del tractament del dolor amb opioides. Promou el congrés de Toronto de 1984, on metges pagats per Purdue argumenten que la morfina no és addictiva quan s'utilitza per al dolor, refutant "llegendes" sobre l'addicció.
• Desenvolupament i llançament de l'OxyContin: Richard Sackler impulsa el desenvolupament de l'OxyContin. El prospecte del fàrmac, considerat la "Bíblia del producte" per Richard, és negociat meticulosament amb la FDA per ser un "instrument de venda més potent". Curtis Wright, un examinador de la FDA, que posteriorment va treballar per Purdue, facilita l'aprovació del fàrmac en temps rècord. Una frase clau del prospecte que suggereix que l'alliberament controlat reduïa el risc d'abús es manté malgrat l'escepticisme intern de la FDA.
• Tragèdia a Napp i negació de responsabilitat: El 1995, es produeix una explosió mortal a la fàbrica de Napp (propietat dels Sackler) a Lodi, Nova Jersey, a causa de condicions de seguretat deficients i personal poc format. La família Sackler es desvincula de la tragèdia, no expressa disculpes ni condolences, i Howard Udell, l'advocat de la companyia, aconsella no reconèixer cap responsabilitat. Raymond Sackler nega qualsevol responsabilitat personal.

III. L'epidèmia d'opioides i les conseqüències legals

• Màrqueting agressiu de l'OxyContin: Richard Sackler proclama l'OxyContin com el "llançament més important de la història de la companyia" i promet que la companyia farà "qualsevol cosa ètica i legal" per aconseguir l'èxit. Purdue inunda el país amb representants comercials que promocionen l'OxyContin com un fàrmac amb un "menys d'1% de risc d'addicció". S'apunten a metges generals "ingenuos en opioides" i "balenes" (metges que recepten molts opioides), utilitzant dades d'IMS. Es distribueixen productes promocionals, vals per a subministraments gratuïts, i es patrocinen "seminaris sobre el dolor" que en realitat són actes de promoció.
• L'alerta de l'epidèmia i la resposta de Purdue: El periodista Barry Meier, del New York Times, comença a investigar l'abús d'OxyContin a principis dels 2000, descrivint un actiu mercat negre i les tàctiques de màrqueting agressives. La companyia coneix l'abús, amb una assistent jurídica, Martha West (Ann Hedonia), infiltrant-se en fòrums d'addictes i informant els Sackler. Tot i les alertes de metges i farmacèutics sobre clíniques del dolor i prescripcions sospitoses, Purdue no intervé i les vendes es disparen.
• Batalles legals i estratègies de defensa:
  • Investigació federal (Abingdon): Fiscals federals de Virgínia, liderats per John Brownlee i Rick Mountcastle, inicien una investigació exhaustiva. Recopilen milions de documents i centenars d'entrevistes que revelen la falsedat del relat de Purdue i el coneixement de la direcció sobre l'abús i l'addicció. Descobreixen la connivència entre Purdue i Curtis Wright de la FDA.
  • Pactes i protecció familiar: Purdue contracta Mary Jo White i altres advocats influents (com Rudy Giuliani) per neutralitzar la investigació. El Departament de Justícia finalment opta per un acord de culpabilitat que acusa la companyia i tres executius (Michael Friedman, Paul Goldenheim, Howard Udell) de delictes menors, però protegeix els Sackler de càrrecs penals. Els executius reben compensacions per sacrificar-se per la família, i la biblioteca legal de Purdue és batejada amb el nom d'Howard Udell. Richard Sackler nega haver llegit els documents de l'acord.
  • L'intent de silenciar els mitjans: Purdue llança una campanya de relacions públiques (amb Eric Dezenhall i Sally Satel) per contrarestar la premsa negativa, intentant desviar la culpa cap als "addictes" i desqualificant els periodistes. El New York Times retira Barry Meier de la cobertura de l'OxyContin després de la pressió de Purdue, argumentant un conflicte d'interessos pel seu llibre Pain Killer. El llibre de Meier, Pain Killer: A «Wonder» Drug’s Trail of Addiction and Death, publicat el 2003, és un "judici brutal" sobre l'impacte d'OxyContin.
• Estratègies post-acord i expansió global: Després de la multa de 600 milions de dòlars del 2007, els Sackler continuen impulsant la venda d'opioides. Amb l'ajuda de consultories com McKinsey, busquen "revertir el declivi" de les vendes, recomanant convèncer els metges que els opioides proporcionen "llibertat" als pacients. Mundipharma, la companyia internacional dels Sackler, expandeix la promoció d'opioides en mercats emergents utilitzant la mateixa literatura desacreditada sobre la baixa addicció.
• El rebuig públic i noves demandes: La família Sackler enfronta un creixent oprobi públic i la retirada dels seus noms d'institucions filantròpiques. Maura Healey, fiscal general de Massachusetts, presenta una demanda el 2019 que utilitza documents interns de Purdue per exposar la cadena de comandament i la implicació directa dels Sackler en la promoció de l'OxyContin. La família intenta evitar que la declaració de Richard Sackler, on s'esforça per minimitzar el seu paper, es faci pública. Es neguen a reconèixer qualsevol responsabilitat personal, atribuint el problema al "consum abusiu" i als "delinqüents", i fins i tot al fentanil i l'heroïna.
• La bancarrota i la veritat: Purdue Pharma es declara en fallida per gestionar els milers de demandes. El procés de fallida revela més documents interns que mostren la planificació i la coordinació de les activitats de màrqueting enganyoses per part dels Sackler. En David Sackler i Kathe Sackler, en declaracions posteriors, mantenen que van actuar de manera "legal i ètica" i que no farien res de diferent.
• El llegat del dolor: L'autor conclou que, tot i que els Sackler van intentar amagar l'origen de la seva fortuna, la magnitud de la crisi d'opioides i les evidències documentals han fet que la veritat es manifesti. La família s'ha beneficiat econòmicament d'una "catàstrofe" d'addicció i mort. El llibre busca establir un registre històric dels orígens d'aquesta crisi i la responsabilitat de la dinastia Sackler.