Manual de política sanitària

 Making Health Policy

"Making Health Policy" (Segona Edició) de Kent Buse, Nicholas Mays i Gill Walt  té com a objectiu principal aprofundir en la comprensió de les dimensions del poder i el procés en la política sanitària, elements que els autors consideren integrals per entendre-la. A diferència de la literatura que sovint se centra només en el "què" de la política (per exemple, les intervencions o el contingut), aquest llibre posa èmfasi en el "com" i el "qui" pren les decisions.

Públic Objectiu: El llibre està dirigit a estudiants de salut pública i política sanitària, professionals de la salut pública i formuladors de polítiques. Es presenta com una guia per a aquells que volen millorar les seves habilitats per navegar i gestionar el procés de la política sanitària, independentment del problema de salut o de l'entorn.

Marc Conceptual Clau: El marc analític central del llibre és el "triangle de la política sanitària", desenvolupat per Walt i Gilson (1994). Aquest marc simplifica les complexes relacions de la formulació de polítiques i destaca quatre components interrelacionats:

• Contingut: La substància d'una política particular, incloent-hi els seus objectius i mètodes.
• Context: Factors sistèmics (polítics, econòmics, socials o culturals, tant nacionals com internacionals) que poden afectar la política sanitària.
• Processos: Les etapes associades al desenvolupament i implementació de la política, com l'establiment de l'agenda i la implementació.
• Actors: Qualsevol participant en el procés polític que influeix en la política, incloent-hi individus, organitzacions, grups i fins i tot el govern.

El llibre subratlla que aquests factors estan profundament entrellaçats i no es poden considerar de manera aïllada. També incorpora una àmplia gamma de teories i enfocaments disciplinaris, particularment de la ciència política, les relacions internacionals, l'economia, la sociologia i la teoria organitzacional. Una perspectiva relacionada que també es presenta és la importància de la interacció d'idees, institucions i interessos en el canvi de polítiques.

Estructura Detallada del Llibre (Capítols): El llibre està organitzat en deu capítols, cadascun explorant un aspecte del procés de la política sanitària:

1. El marc de la política sanitària: Introdueix la importància i el significat de la política, explica el marc d'anàlisi i demostra com es pot utilitzar per entendre el canvi de política.
2. El poder i el procés polític: Descriu les teories que expliquen la relació entre el poder i la formulació de polítiques, incloent-hi com s'exerceix el poder, com es distribueix i com afecta la presa de decisions.
3. L'estat i el sector privat en la política sanitària: Traça els rols canviants d'aquests dos sectors importants en la política sanitària, proporcionant un rerefons contextual per entendre el contingut i els processos contemporanis.
4. Establiment de l'agenda: Se centra en com els problemes arriben a l'agenda política i per què alguns obtenen prioritat sobre altres, incloent el paper dels mitjans de comunicació.
5. El govern i el procés polític: Examina el paper de les diferents institucions governamentals (legislatura, executiu, burocràcia i poder judicial) en la formulació i conformació de polítiques.
6. Grups d'interès i el procés polític: Analitza els actors fora del govern, comparant diferents tipus de grups d'interès en el sector sanitari en termes dels seus recursos, tàctiques i èxit en el procés polític.
7. Implementació de polítiques: Explora l'execució de polítiques, contrastant els enfocaments "de dalt a baix" i "de baix a dalt" per explicar l'implementació.
8. Globalització del procés polític: Desplaça el focus al nivell global, examinant el paper de diversos actors globals en els processos de política sanitària i les implicacions de la creixent interdependència global.
9. Recerca, avaluació i política: Investiga els vincles entre la recerca i la política, explorant com els resultats de la recerca i altres proves s'utilitzen en el procés polític.
10. Realització d'anàlisis de polítiques: Introdueix un enfocament polític de l'anàlisi de polítiques, oferint consells per recollir informació i orientació per presentar anàlisis, amb l'objectiu de desenvolupar millors estratègies polítiques.

Característiques Pedagògiques: El llibre està dissenyat per a l'aprenentatge autodirigit, amb capítols que inclouen objectius d'aprenentatge explícits, termes clau destacats, activitats amb retroalimentació, un breu resum i una llista de referències.

En resum, "Making Health Policy" és una guia completa que proporciona una comprensió essencial de la naturalesa política, dinàmica i complexa de la formulació de polítiques sanitàries, equipant els lectors amb eines analítiques i estratègiques per influir en el procés.

Crítica del postmodenisme

Imposturas intelectuales 

El llibre Imposturas intelectuales (originalment en anglès, Intellectual Impostures) d'Alan Sokal i Jean Bricmont, publicat l'any 1998, es presenta com una crítica d'un corrent intel·lectual, anomenat provisionalment "postmodernisme", que es caracteritza pel rebuig de la tradició racionalista de la Il·lustració, l'elaboració teòrica desconnectada de la prova empírica, i el relativisme cognitiu i cultural, que considera la ciència com a simple "narració", "mite" o construcció social.

El llibre sorgeix de la ja famosa broma d'Alan Sokal, consistent en la publicació d'un article paròdic titulat Transgredir las fronteras: hacia una hermenéutica transformadora de la gravedad cuántica en la revista nord-americana d'estudis culturals Social Text el 1996. Aquest article estava ple d'absurds, mancava de lògica, i postulava un relativisme cognitiu extrem (afirmant que la "realitat" física és una construcció lingüística i social). Després que Sokal revelés que era una paròdia, va sorgir l'interès per analitzar el material recollit per l'article.

Estructura i objectius del llibre

L'obra es compon de dues parts principals, encara que relacionades: una recopilació dels abusos més extrems de la ciència per part d'intel·lectuals famosos (les "impostures" del títol) i una crítica del relativisme epistèmic.

L'objectiu principal és mostrar com famosos intel·lectuals han fet un ús abusiu de conceptes i termes científics i matemàtics. Aquest abús pren diverses formes:

1. Parlar extensament de teories científiques de les quals només es té una idea vaga, utilitzant terminologia científica sense preocupar-se pel seu significat.
2. Incorporar nocions de les ciències naturals a les ciències humanes o socials sense cap justificació empírica o conceptual vàlida.
3. Exhibir una erudició superficial mitjançant una allau de termes tècnics en contextos on resulten incongruents, amb l'objectiu d'impressionar i intimidar el lector no científic.

Els autors afirmen que, si bé no pretenen invalidar la resta de l'obra dels autors criticats, volen "desconstruir" la reputació d'aquests textos de ser profunds i demostrar que la seva incomprensibilitat sovint es deu al fet que "no volen dir res".

Autors i abusos destacats (Les "Impostures")

El llibre analitza detalladament les obres de diversos pensadors contemporanis:

• Jacques Lacan: Es critica el seu interès per la topologia ("topologia psicoanalítica"), on fa referències al tor, la botella de Klein o la cinta de Moebius, sense aportar arguments per justificar la seva pertinència per a l'anàlisi psicològica. Per exemple, afirma que el tor "constitueix exactament l'estructura del neuròtic". També se l'acusa de confondre els nombres irracionals amb els nombres imaginaris i d'utilitzar terminologia de la compacitat sense sentit.
• Julia Kristeva: S'analitzen els seus treballs inicials on feia un ús "fonamental i abusiu" de les matemàtiques. Esmenta conceptes com la cardinalitat del continu per teoritzar el llenguatge poètic i aplica l'Axioma de l'Elecció a la lingüística sense explicació. També extrapola la teoria de conjunts a la filosofia política, afirmant que l'Estat, com a "conjunt de tots els conjunts", és una ficció que no pot existir, fent servir una analogia amb la paradoxa de Russell.
• Luce Irigaray: Irigaray proposa la tesi que l'equació E = Mc² podria ser una equació sexuada, ja que privilegia la velocitat de la llum sobre altres velocitats "vitals per a nosaltres". Argumenta que el retard històric en l'elaboració de la mecànica de fluids respecte a la de sòlids s'imputa al fet que la fluïdesa s'identifica amb la feminitat. També se la critica per errors elementals en la lògica matemàtica, com confondre els quantificadors amb altres termes i ignorar la simetria entre el quantificador universal i l'existencial.
• Jean Baudrillard: Emplea pseudoterminologia (com "hiperespai de refracció múltiple") i metàfores científiques excessives, com descriure l'espai de la guerra moderna com a "definitivament no euclidià". Barreja conceptes com la teoria del caos, la reversibilitat i la hipòtesi de Benveniste sobre la memòria de l'aigua. S'assenyala que la seva física és "metafòrica" o directament buida de significat científic.
• Gilíes Deleuze i Félix Guattari: Les seves obres es caracteritzen per una gran foscor i una "gran densitat de termes científics, utilitzats fora del seu context i sense cap nexe lògic aparent". Discuteixen sobre el teorema de Gödel, els cardinals transfinits i la geometria de Riemann. En la seva distinció entre filosofia ("conceptes") i ciència ("funcions"), utilitzen termes com "caos" i "velocitats infinites" d'una manera que contradiu el seu sentit científic usual.
• Paul Virilio: Es critica la seva "erudició sorprenent" per confusió. Confon de manera sistemàtica la velocitat i l'acceleració i utilitza frases de mecànica quàntica ("Una representació es defineix mitjançant un conjunt complet d'observables que commuten") per parlar de "lògica macroscòpica" o "temps real", un ús totalment incongruent.
• Abusos del teorema de Gödel i la Teoria de Conjunts: S'analitzen les extrapolacions arbitràries a l'àmbit polític i social de conceptes com el teorema de Gödel per part d'autors com Régis Debray (que l'utilitza per justificar la necessitat de l'irracional en els grups) i Alain Badiou (que barreja la hipòtesi del continu amb el sindicalisme).

Crítica al Relativisme Epistèmic (Intermezzo)

Els autors aborden la crítica al relativisme epistèmic o cognitiu. Argumenten que la ciència moderna sí que assoleix un coneixement objectiu, incomplet i aproximat del món.

• Es critica la interpretació radical de la tesi de Duhem-Quine (la subdeterminació de les teories pels fets) i la inconmensurabilitat dels paradigmes (popularitzada per Kuhn), argumentant que la lectura radical porta a l'escepticisme humeà i és absurda quan s'aplica a la vida quotidiana o a investigacions policials.
• Es rebat el "Programa Fort" de la sociologia de la ciència (Barnes, Bloor, Latour), que exigeix simetria i imparcialitat en l'explicació causal de les creences, siguin veritables o falses. Sokal i Bricmont defensen que la "naturalesa" sí que influeix i restringeix el resultat de les controvèrsies científiques.
• Bruno Latour és criticat específicament per la seva Tercera Regla del Mètode (no recórrer mai a la naturalesa per explicar la resolució d'una controvèrsia), i per malentendre la noció de "sistema de referència" en la teoria de la relativitat, confonent-la amb la d'un "actor" semiòtic.

Crítica a la "Ciència Postmoderna"

S'analitzen les confusions al voltant de la teoria del caos i les idees de Jean-François Lyotard. Lyotard esmenta conceptes com la geometria fractal i la teoria de les catàstrofes per afirmar que la ciència es dirigeix cap a la discontinuïtat, la catàstrofe i la paradoxa, però els autors argumenten que no ofereix cap argument que recolzi aquestes conclusions filosòfiques. També denuncien la confusió entre el terme matemàtic "no lineal" i el "pensament no lineal" abstracte i irracional que alguns postulen per justificar la intuïció per sobre la raó.

Bergson i els seus successors

El llibre inclou un capítol (Capítol 11) sobre la filiació històrica de l'anti-intel·lectualisme, representada per Henri Bergson. Bergson va debatre amb Einstein la teoria de la relativitat, i les seves confusions es centren en l'efecte de la dilatació del temps (la "paradoja dels bessons"), on Bergson, seguint els seus prejudicis filosòfics sobre el temps, arriba a prediccions empíriques que contradiuen la relativitat, com afirmar que els dos rellotges han de marcar la mateixa hora al final del viatge. Aquest error és repetit per successors com Vladimir Jankélévitch i Maurice Merleau-Ponty.

Conclusions generals (Epíleg)

Sokal i Bricmont insisteixen en la necessitat d'un diàleg fructífer entre les "dues cultures" (humanitats i ciències) basat en la informació rigorosa i la comprensió del contingut tècnic de les teories. Subratllen que "no tot allò que és fosc és necessàriament profund", i que l'ambigüitat s'utilitza com a "subterfugi" per atraure lectors amb afirmacions radicals, mentre es permeten recular a interpretacions banals quan són criticats.

Finalment, argumenten que el gir cap al subjectivisme i l'anti-racionalisme, especialment quan es vincula amb la política d'esquerres, és perniciós, ja que la raó i l'anàlisi objectiva són eines essencials per combatre la injustícia i l'obscurantisme. L'abandó del pensament clar debilita la cultura, fa que els estudiants aprenguin a repetir discursos buits i enforteix l'anti-intel·lectualisme fàcil.

Una empenta saludable

Nudges saludables: La economía del comportamiento y la política farmacéutica

 El llibre que se'm presenta és "Nudges saludables: La economía del comportamiento y la política farmacéutica", publicat el 2022 per la Fundación Gaspar Casal en col·laboració amb AstraZeneca. Els seus coordinadors són José María Abellán Perpiñán, Alicia del Llano Núñez-Cortés, Roberto Nuño-Solinís i Juan E. del Llano Señarís.

El llibre explora com l'economia del comportament pot millorar la política farmacèutica mitjançant l'ús de "nudges" (o "acicates") i incentius.

Conceptes Fonamentals de l'Economia del Comportament

La tesi central del llibre és que la disciplina de l'economia del comportament, que integra coneixement psicològic amb models econòmics, busca ajudar les persones a assolir les seves metes protegint-les dels seus propis errors. Aquesta visió contrasta amb la premissa idealitzada de l'economia estàndard, que assumeix una racionalitat il·limitada en els individus.

• Racionalitat Limitada i Sistemes de Pensament Duals: Segons Herbert Simon (1957), la racionalitat humana és limitada. Daniel Kahneman (2011), pioner de la disciplina i Premi Nobel d'Economia 2002, explica que els humans processen la informació mitjançant dos sistemes:
  • Sistema 1 (intuïtiu): Ràpid, automàtic, inconscient i sense esforç. Utilitza "dreceres" o heurístiques per prendre decisions ràpidament.
  • Sistema 2 (reflexiu): Lent, deliberatiu, conscient i requereix esforç. La interacció entre aquests sistemes té un reflex fisiològic, amb el sistema límbic activant-se amb recompenses immediates (sistema "calent") i el còrtex prefrontal amb decisions intertemporals (sistema "fred"). Davant estímuls potents o tasques exigents, el Sistema 1 sovint predomina, portant a errors sistemàtics (biaixos).
• Biaixos Cognitius i Internalitats: Aquests errors sistemàtics són predecibles i es classifiquen com a "internalitats" o perjudicis per al propi benestar, a diferència de les externalitats que afecten a tercers. Exemples destacats inclouen:
  • Heurístiques: Dreceres mentals útils en certs contextos, però que poden portar a errors sistemàtics en altres decisions, com ara la ingesta d'aliments. Exemples són l'heurística de representativitat, disponibilitat (com la subestimació de la COVID-19 comparant-la amb la grip estacional) i ajust i ancoratge.
  • Efectes Marc (Framing Effects): La manera com es presenta la informació influeix en les decisions. Les pèrdues solen tenir un impacte psicològic més gran que els guanys de la mateixa magnitud ("aversió a les pèrdues").
  • Efecte Dotació: Es valora més intensament un bé que ja es posseeix que un que no forma part de la dotació, relacionat amb l'aversió a les pèrdues.
  • Biaix del statu quo i d'Omissió: Tendenència a mantenir la situació existent o a preferir la inacció, fins i tot si la inactivitat comporta un risc major.
  • Biaix d'Optimisme i Excés de Confiança: Actitud excessivament optimista sobre el futur o sobrevaloració de les pròpies capacitats, com en el cas dels fumadors o la resposta inicial a la COVID-19.
  • Miopia Temporal i Biaix del Present: Donar una importància desproporcionada a la gratificació immediata enfront de la futura. Això explica, per exemple, la manca d'atenció a les conseqüències acumulades de decisions repetides per la salut.
  • Anumerisme i Biaixos en la Percepció del Risc: Dificultat per interpretar correctament riscos i probabilitats, el que pot portar a una percepció distorsionada, com la sobrevaloració de probabilitats petites o la mala interpretació de l'eficàcia vacunal.
• Normes Socials: Acords informals que governen el comportament. La difusió incorrecta de normes socials (descriptives vs. prescriptives) pot ser contraproduent.

Els Nudges (Acicates) com a Eina

Els nudges són "atributs de l'entorn" dissenyats per canviar el comportament de manera previsible, respectant la llibertat d'elecció de les persones, alineant les decisions amb el seu benestar i utilitzant els biaixos a favor seu. Es consideren una expressió de "paternalisme tou" o llibertari, a diferència del paternalisme dur de prohibicions o impostos.

• Tipologia de Nudges: Es classifiquen segons la seva naturalesa (educatius i no educatius) i la transparència (transparents i opacs).
  • Educatius: Pretenen evitar errors per falta d'informació, apel·lant al Sistema 2 (p. ex., campanyes informatives).
  • No Educatius: Canvien l'entorn de manera passiva o indueixen la col·laboració amb incentius motivacionals suaus, apel·lant al Sistema 1 (p. ex., reestructuració de l'entorn).
• Exemples d'Acicates:
  • Recordatoris: Missatges que centren l'atenció en un comportament desitjat (p. ex., recordatoris de cites mèdiques o vacunació).
  • Opcions per Defecte (Default Options): L'alternativa que s'aplica si l'individu no pren cap decisió (p. ex., donació d'òrgans, prescripció de genèrics).
  • Elecció Activa i Augmentada: Obligar a una elecció, o presentar una opció com a preferida emfatitzant conseqüències (p. ex., recàrrega automàtica de medicaments).
  • Canvi d'Ubicació o Reestructuració de l'Entorn: Fer més accessibles els béns desitjats i menys els no desitjats (p. ex., aliments saludables a cafeteries).
  • Augment de la Fricció: Fer una decisió menys impulsiva augmentant l'esforç (p. ex., pagar en efectiu en lloc de targeta).
  • Pressió Social: Influir el comportament mitjançant normes socials o comparacions amb iguals (p. ex., reduir el consum elèctric, millorar la prescripció).
  • Contractes de Compromís: Acord per patir una penalització si no es realitza una acció desitjada (p. ex., deixar de fumar).
  • Data Límit: Establir un termini per afavorir canvis de conducta (p. ex., compra de fertilitzants).

Incentius Econòmics

Els incentius, especialment els de "magnitud modesta", també es consideren "com si" fossin acicates i complementen la teoria dels nudges. Es classifiquen en:

• Descomptes o Subvencions: Reduir el cost d'un producte o servei (p. ex., mosquiteres gratuïtes).
• Incentius per Acció: Recompenses per accions concretes (p. ex., pagar per anar al gimnàs o prendre la medicació).
• Loteries: Aquest és l'incentiu més eficaç, ja que apel·la a mecanismes psicològics diferents, com la sobrevaloració de probabilitats petites (p. ex., sorteigs per adherència a la medicació).

Aplicacions dels Nudges en Política Farmacèutica i Salut Pública

El llibre dedica capítols a l'aplicació dels nudges en diferents àmbits de la salut:

• Adherència al Tractament (Capítol 4): La falta d'adherència als tractaments (incloent medicació i canvis d'estil de vida) és un repte important que provoca moltes morts prematures i costos sanitaris. Els nudges i incentius poden ser eines potents per millorar-la, ja que molts factors que la determinen són conductuals.
  • Exemples: Sorteigs vinculats a la presa correcta de medicació, gratuïtat de medicaments, "empaquetament de temptacions" per anar al gimnàs, o combinació de recordatoris, incentius i suport social.
• Racionalització de la Prescripció (Capítol 5): L'ús de nudges per modificar el comportament dels professionals sanitaris és un dels objectius més freqüents. Les opcions per defecte són especialment efectives per promoure genèrics.
  • Exemples: Configuració de sistemes de prescripció electrònica per defecte amb genèrics, augmentant la prescripció de genèrics significativament. També s'han usat per reduir la prescripció inadequada d'antibiòtics i opioides mitjançant recordatoris, justificacions obligatòries o comparacions amb col·legues.
• Innovació i Tractaments d'Alt Valor (Capítol 6): Els nudges poden fomentar la prescripció de teràpies d'alt valor terapèutic afegit.
  • Copagaments Basats en el Valor (VBID): Redueixen o suprimeixen els copagaments dels medicaments de major valor per augmentar l'adherència, tot i que l'impacte pot ser moderat a causa de l'aversió a les pèrdues i els efectes de marc.
  • Incentius al Rendiment (P4P i P4P4P): Programes que recompensen els professionals sanitaris (P4P) o els pacients (P4P4P) per assolir objectius de salut. Els incentius combinats per a metges i pacients han demostrat ser més efectius.
  • Llistes de "No Fer" o de "Baix Valor": Identifiquen pràctiques sanitàries amb pocs beneficis, potencialment perjudicials o obsoletes, com la iniciativa "Choosing Wisely".
  • Digitalització i Datificació: L'ús de dades massives i tecnologies digitals (wearables, apps) combinat amb nudges pot millorar l'assistència sanitària, fomentar hàbits saludables i la donació de dades per a la investigació. No obstant això, sorgeixen qüestions ètiques i de privacitat.
• Vacunació (Capítol 7): Els nudges són una eina per mitigar la "reticència vacunal", definida com la tardança o el rebuig a les vacunes malgrat la seva disponibilitat, influenciada per la complaença, la conveniència i la confiança.
  • Els errors cognitius que alimenten aquesta reticència (efecte marc, biaix de disponibilitat, biaix d'omissió, biaix del present, biaix d'optimisme, aversió a les pèrdues) poden ser contrarestats amb nudges.
  • Exemples: Cartes informatives amb intenció d'implementació o elecció activa, "message framing", i normes socials.
  • Nudges i COVID-19: La pandèmia ha estat un "laboratori" per avaluar la seva efectivitat. Missatges de text animant a la vacunació han augmentat les cites i taxes. Els incentius econòmics també han demostrat efectivitat. Alguns nudges han estat significatius, com l'enviament de dos missatges de text abans de la cita amb la idea de "propietat de la vacuna" (efecte dotació). La seva efectivitat pot variar segons la taxa de cobertura base, el context cultural i variables sociodemogràfiques.

Limitacions i Aspectes Ètics del Nudging

El llibre aborda les limitacions dels nudges i els incentius.

• Efectivitat: Tot i que sovint es consideren cost-efectius, hi ha debat sobre la magnitud real del seu impacte. Metaanàlisis suggereixen una efectivitat moderada, però s'ha detectat un biaix de publicació que afavoriria els resultats positius, especialment en estudis amb mostres petites. L'efectivitat és major en l'àmbit de l'alimentació.
• Ètica: L'ús de nudges, especialment els opacs, genera un debat ètic. Es considera una forma de "paternalisme llibertari" que, si bé intervé, no anul·la la llibertat d'elecció.
  • Arguments a favor: La indústria ja "empeny" cap a comportaments perjudicials ("sludges"). No anul·len l'autonomia i respecten el Principi del Dany de John Stuart Mill. La ciutadania, en general, els accepta majoritàriament, especialment els transparents.
  • Preocupacions: Poder excessiu de les "nudge units" i la manipulació de dades. Els nudges no haurien de desviar l'atenció dels problemes socials, polítics i econòmics subjacents. És essencial que siguin transparents, coherents amb els valors dels receptors, respectin la dignitat humana i s'ajustin a la legislació.

Conclusions i Implicacions per a la Política Farmacèutica

En definitiva, el llibre conclou que l'economia del comportament i els nudges ofereixen una eina valuosa i relativament econòmica per millorar la salut pública i la política farmacèutica. Poden optimitzar la prescripció de medicaments, augmentar l'adherència al tractament i promoure la innovació de valor, tot respectant la llibertat d'elecció dels pacients i professionals. No obstant això, es necessita més investigació estandarditzada (amb assajos controlats aleatoritzats i mostres grans) per avaluar millor la seva efectivitat i abordar els reptes ètics i organitzatius.

La cara fosca

The Dark Side of the Force: Economic Foundations of Conflict Theory

"The Dark Side of the Force: Economic Foundations of Conflict Theory" de Jack Hirshleifer, publicat el 2001, és un volum que integra l'anàlisi del conflicte en el cor de l'economia, un camp tradicionalment centrat en la producció i l'intercanvi de béns i serveis útils. El llibre argumenta que, a més de la "cara lluminosa" de l'autointerès orientada a la producció, existeix una "cara fosca": l'intent d'apropiar-se del que altres han produït.

Estructura i Abast del Llibre El volum es divideix en dues parts principals:

• Part I: Causes, Conducta i Conseqüències del Conflicte: Explora el conflicte com una activitat econòmica, incloent discussions històriques, models econòmics, proves experimentals i aplicacions a temes de ciències polítiques i dret.
• Part II: Enfocaments Evolutius del Conflicte i la seva Resolució: Aprofundeix en les fonts evolutives de les capacitats humanes, tant físiques com mentals, per al conflicte i la cooperació.

El llibre aborda una àmplia gamma de lluites per l'apropiació, des de l'agressió i resistència militar fins a activitats no militars com ara litigis, vagues i tancaments patronals, concursos d'adquisició d'empreses, disputes familiars, i polítiques redistributives. La introducció del volum es basa en el discurs presidencial de l'autor a la Western Economic Association el 1993, on va demostrar la doble naturalesa de l'autointerès.

Context i Reconeixement de l'Autor Jack Hirshleifer ha estat professor del Departament d'Economia de la Universitat de Califòrnia, Los Angeles, des de 1960. És un reconegut economista amb especialitzacions en economia dels recursos, teoria del capital, bioeconomia i teoria del conflicte, destacant els paral·lelismes no reconeguts entre les diverses manifestacions de conflicte. Se li atribueix ser el primer i més eminent economista a fer un esforç sostingut per entendre aquesta "segona manera de guanyar-se la vida" mitjançant l'apropiació.

El Capítol 1 del llibre de Jack Hirshleifer, titulat "The Dark Side of the Force: Western Economic Association International 1993 Presidential Address", estableix les bases de l'argument principal del volum.

Idea Central i Origen:

• Aquest capítol és el discurs presidencial de l'autor a la Western Economic Association el 1993, on va argumentar que l'autointerès té tant una "banda lluminosa" com una "banda fosca".
• La "cara lluminosa" es refereix a l'autointerès orientat a la producció de béns i serveis útils per a l'intercanvi mutu.
• La "cara fosca" representa l'intent d'apropiar-se del que altres han produït.
• El propòsit del capítol és restaurar l'equilibri analític, convencent els economistes que ambdós aspectes de l'autointerès configuren el comportament humà i les societats.

Crítica a l'Economia Tradicional:

• Hirshleifer critica la tradició marshalliana per haver passat per alt gairebé completament aquesta "banda fosca", incloent-hi conceptes com el crim, la guerra i la política, que ni tan sols apareixen a l'índex de l'obra d'Alfred Marshall.
• En contraposició, cita Vilfredo Pareto, qui va reconèixer que els esforços humans s'utilitzen de dues maneres: per a la producció de béns o per a l'apropiació de béns produïts per altres.

El Dilema de Coase vs. Maquiavel:

• El capítol subratlla la tensió entre la "via de Ronald Coase" (cooperació i intercanvi mutuament avantatjós) i la "via de Niccolò Maquiavel" (confiscació, explotació i conflicte).
• Argumenta que els llibres de text d'economia han d'abordar ambdues modalitats d'activitat econòmica, ja que els agents prenen decisions que busquen un equilibri òptim entre elles.

El Conflicte com a Context de la Cooperació:

• Hirshleifer proposa dues idees fonamentals:
  • La cooperació, amb poques excepcions, només es dona "a l'ombra del conflicte". Entendre les amenaces i les lluites és crucial per apreciar com i quan es produeix l'intercanvi mutuament avantatjós. Per exemple, la por al judici impulsa els litigis cap a l'acord, i la influència d'un estat en temps de pau depèn del dany que podria infligir en guerra.
  • Quan la gent coopera, generalment és una "conspiració per a l'agressió contra altres" (o, com a mínim, una defensa contra l'apropiació).

Temes Clau en l'Anàlisi del Conflicte (Quatre Eixos): El capítol avança en l'exploració de la "banda fosca" sota quatre epígrafs:

1. Les fonts del conflicte: Analitza l'origen de la contesa.
2. La tecnologia del conflicte: S'enfoca en la "macro-tecnologia" del conflicte, buscant formes funcionals anàlogues a les de la producció (com les funcions Cobb-Douglas) per descriure com els esforços de lluita es tradueixen en èxit. Un concepte clau és la "decisivitat del conflicte", que mesura l'avantatge que té una força superior. Una baixa decisivitat pot promoure la pau, mentre que una alta decisivitat pot portar a "lluites a mort".
3. La modelització de les interaccions de conflicte: Distingeix entre conflictes horitzontals (on els contendents estan al mateix nivell estratègic, aplicant-se la solució de Cournot) i conflictes verticals o jeràrquics (amb un jugador superior que pot fer amenaces o promeses creïbles, com en el model de Stackelberg).
4. Les conseqüències del conflicte: Examina com el conflicte ha modelat la història humana i la naturalesa social.

Factors Addicionals:

• Es discuteixen factors com les preferències (odi, xenofòbia, ira) i les percepcions (optimisme divergent sobre el resultat de la lluita) com a elements que influeixen en la decisió entre acord i conflicte. Les emocions, tot i semblar irracionals, poden tenir una funció evolutiva útil.
• S'esmenta la paradoxa del poder, que explica com els contendents més febles poden guanyar en conflictes redistributius quan la decisivitat del conflicte és baixa.
• El capítol reconeix la feina pionera d'altres autors en la teoria del conflicte, com Schelling, Boulding i Tullock, i la relació amb l'economia evolutiva.

En conjunt, el Capítol 1 de "The Dark Side of the Force" de Jack Hirshleifer estableix una agenda per a la integració de l'anàlisi del conflicte en l'economia, destacant la importància de reconèixer l'apropiació com una forma fonamental d'activitat econòmica al costat de la producció.

Conceptes i Models Clau

1. La Tecnologia del Conflicte i la Funció d'Èxit de la Contesa (CSF)

   • Hirshleifer postula que, igual que hi ha una tecnologia de producció, hi ha una tecnologia del conflicte que tradueix els esforços de lluita en èxit distributiu. La Funció d'Èxit de la Contesa (CSF) és una relació matemàtica que pren com a entrades els esforços de lluita dels contendents i com a sortida la divisió d'un premi o el resultat d'una batalla.
   • S'analitzen dues formes canòniques de la CSF: models basats en la ràtio dels esforços de lluita i models basats en la diferència. La forma de la diferència, sovint una corba logística, és més consistent amb l'experiència militar i pot explicar la submissió unilateral o la pau bilateral com a equilibri de Cournot.
   • Un paràmetre clau en la CSF és el paràmetre d'efecte de massa (m), que escala la decisivitat del conflicte, és a dir, fins a quin punt una preponderància de l'esforç de lluita es tradueix en una proporció de victòria superior.

2. La Paradoja del Poder

   • Aquesta paradoxa es refereix a la "sorprenent observació que contendents més pobres o febles sovint guanyen en el conflicte, a costa dels oponents més rics o forts".
   • L'explicació rau en el fet que els contendents inicialment més desfavorits estan racionalment motivats a lluitar més intensament.
   • La paradoxa té una "forma forta" (els ingressos finals s'igualen) i una "forma feble" (les disparitats d'ingressos finals són menors que les disparitats de recursos inicials).
   • La paradoxa només s'inverteix quan la decisivitat del conflicte (mesurada per 'm') és prou alta, cosa que beneficia al costat més ric.

3. Anarquia i el seu Desglossament

   • L'anarquia es defineix com un sistema sense autoritat central, on el control dels recursos es manté per autodefensa. No és el caos, sinó un ordre espontani que pot dissoldre's en "amorfia" o en un sistema més organitzat com la jerarquia.
   • La sostenibilitat de l'anarquia depèn d'una baixa decisivitat del conflicte (m prou baix) i que els ingressos superin un mínim de viabilitat.
   • Un augment en la decisivitat del conflicte pot portar a la inestabilitat dinàmica de l'anarquia i la transició cap a la tirania, mentre que la manca d'ingressos pot portar a la amorfia.

4. Litigis i la Batalla Legal

   • Els litigis es modelen com una forma de conflicte on l'èxit depèn tant de la "veritat" (grau de culpa) com dels esforços de lluita (costos d'advocats, investigació).
   • La Funció d'Èxit de Litigi (LSF) captura aquesta dependència.
   • Sota el protocol de Nash-Cournot, els esforços de litigi en equilibri solen ser iguals, i l'esforç agregat és màxim quan la culpa és intermèdia (Y=0.5).
   • Sota el protocol de Stackelberg (on el demandant mou primer), l'habilitat del demandant per comprometre's amb un alt esforç pot obligar al demandat a cedir, fins i tot amb poca culpa, especialment si el demandant pot recuperar part dels seus costos.

5. Enfocaments Evolutius del Conflicte i la Cooperació

   • Hirshleifer s'endinsa en les "arrels biològiques" de les motivacions humanes per al conflicte i la cooperació.
   • Emocions com a Garants: Argumenta que emocions com la ira i la gratitud, tot i semblar "irracionals", han estat seleccionades evolutivament perquè faciliten la cooperació en garantir amenaces i promeses. La benevolència, per exemple, pot actuar com a garant d'una promesa, mentre que la malevolència és menys efectiva per garantir amenaces.
   • Estratègies en Jocs Evolutius: El llibre desafia la noció que "Tit for Tat" (TFT) és l'estratègia universalment òptima per a la cooperació. Mostra que TFT només té èxit en un rang limitat de condicions (sense cost de complexitat, sense probabilitat d'error, en torneigs de round-robin).
   • Diversitat d'Estratègies: S'argumenta que les poblacions reals mostren una considerable varietat de comportaments, i s'exploren factors que mantenen aquesta diversitat, com ara equilibris evolutius múltiples i/o mixtos, la pressió de mutació i els processos dinàmics transitoris.
   • Múltiples Vies de Cooperació: Més enllà del parentiu i la reciprocitat (els factors típicament destacats per la sociobiologia), es descobreixen moltes altres vies cap a la cooperació, com oportunitats de càstig (estratègies "Punisher"), combinacions d'estratègies complementàries, efectes de reconeixement, control, coordinació amb pistes externes i selecció de grups.
   • Teorema del Nen Podrit (Rotten-Kid Theorem): Aquest model de Gary Becker explica com la benevolència d'un pare ("Daddy") pot induir la cooperació d'un fill egoista ("Kid"), augmentant els ingressos familiars. No obstant això, té limitacions importants: "Daddy" ha de tenir prou ingressos, la seva benevolència ha de superar un llindar i ha de tenir l'"última paraula".

6. L'Ampliació del Domini de l'Economia

   • Hirshleifer defensa una "economia imperialista", on els mètodes econòmics (comportament maximitzador, equilibri de mercat, preferències estables) s'apliquen a disciplines com la sociologia, la ciència política, l'antropologia i la biologia social.
   • També examina críticament les suposicions d'"home econòmic", especialment l'autointerès i la racionalitat. Reconeix que els humans sovint busquen el benestar dels altres (benevolència/altruisme) i es veuen influenciats per la irracionalitat o els biaixos cognitius.
   • Subratlla la interconnexió única entre economia i biologia, veient l'economia com una "branca de la biologia interpretada àmpliament".

En resum, "The Dark Side of the Force" és una obra fonamental que reconfigura l'economia per incloure i analitzar sistemàticament el conflicte com una activitat econòmica, proporcionant una comprensió més matisada de l'autointerès, la cooperació i els complexos factors que configuren les interaccions humanes i socials.

Pharma, big pharma (52)

The Price of Health: The Modern Pharmaceutical Enterprise and the Betrayal of a History of Care

 El llibre "The Price of Health: The Modern Pharmaceutical Enterprise and the Betrayal of a History of Care" de Michael Kinch i Lori Weiman explora detalladament les complexitats i les disfuncions del sistema farmacèutic modern. Està dedicat a professionals sanitaris i científics que busquen millorar la salut, amb l'objectiu de resoldre la manca de confiança en la indústria farmacèutica i les seves pràctiques. El llibre argumenta que el sistema actual està "trencat i desequilibrat", amb molts nord-americans sense accés a medicaments vitals a causa de pràctiques de preus opaques.

Tesi Central i Conseqüències No Desitjades Una de les temes principals del llibre és la idea que el sistema disfuncional que constantment augmenta el preu dels medicaments és una conseqüència no desitjada d'una configuració que, paradoxalment, va evolucionar per garantir que els medicaments fossin segurs, eficaços, àmpliament disponibles i assequibles. Els autors assenyalen que molts dels problemes actuals sorgeixen d'iniciatives ben intencionades que es van distorsionar amb el temps.

Evolució Històrica de la Indústria Farmacèutica El llibre comença amb una retrospectiva històrica, des dels primers papirs egipcis que descrivien cures medicinals fins a l'aparició dels apotecaris com a especialistes a temps complet. Aquests apotecaris aprenien el seu ofici mitjançant l'observació i els aprenentatges, que podien durar set o vuit anys.

La modernització va començar amb figures com Heinrich Emanuel Merck, que va revolucionar el comerç de medicaments a principis del segle XIX en produir grans lots de productes com la morfina i vendre'ls a altres apotecaris, en lloc de fabricar-los individualment. Aquesta transició va marcar el naixement de la indústria farmacèutica moderna. Als Estats Units, la necessitat d'estandarditzar els medicaments va portar a la creació de la primera Farmacopea dels Estats Units el 1820, liderada per figures com Samuel Latham Mitchill i Lyman Spalding.

Regulació Impulsada per la Tragèdia La història de la regulació farmacèutica als EUA està marcada per desastres que van impulsar canvis legislatius. Exemples clau inclouen:

• Guerra Mèxico-Americana (1846-1848): Les morts per malalties infeccioses, agreujades per la quinina adulterada, van ressaltar la necessitat de regulació federal.
• Llei de Puresa dels Aliments i Medicaments de 1906: Impulsada per periodistes d'investigació i tragèdies per vacunes contaminades, va començar a combatre l'adulteració.
• Desastre de l'Elixir Sulfanilamida (1937): Més de cent nens van morir a causa de l'ús de dietilenglicol (líquid anticongelant) en un xarop, la qual cosa va portar a la Llei Federal d'Aliments, Medicaments i Cosmètics de 1938, que exigia que els medicaments fossin segurs, però no necessàriament eficaços.
• Tragèdia de la Talidomida (anys 50 i 60): Aquest fàrmac, comercialitzat com a sedant i per prevenir nàusees matinals, va causar milers de nadons amb defectes de naixement. Aquesta crisi va ser clau per a l'Esmena Kefauver-Harris de 1962, que va exigir que els medicaments fossin tant segurs com eficaços abans de ser comercialitzats.

L'Eroom's Law i els Costs Creixents Un concepte fonamental presentat és l'Eroom's Law (la llei de Moore invertida), que descriu l'augment exponencial del temps i els costos necessaris per desenvolupar nous medicaments, malgrat els avenços tecnològics. Aquest augment es deu a:

• Augment dels estàndards de seguretat i eficàcia: Cada nova tragèdia o descobriment de possibles efectes secundaris (com el Vioxx que va causar atacs cardíacs) porta a més proves, augmentant els costos.
• Aversió al risc: La indústria evita cada cop més projectes d'alt risc, preferint "medicaments de seguiment ràpid" o "me-too" que ofereixen beneficis incrementals sobre els existents.
• Eficiència decreixent en R+D: Les empreses gasten cada vegada més per menys resultats, sovint a causa de la fragmentació de coneixement, la rotació de personal i la manca d'aprenentatge institucional.
• Opacitat: La manca de transparència en els costos reals de R+D fa que sigui difícil determinar el preu just d'un medicament, amb estimacions que varien dràsticament entre els 2.600 milions de dòlars de la Universitat de Tufts i els 50-300 milions de dòlars de Bernard Munos.

Estratègies de Maximització de Beneficis i Consolidació La recerca de maximitzar els marges de benefici ha portat a diverses pràctiques:

• Consolidació de la Indústria: Ondes de fusions i adquisicions han reduït el nombre de companyies farmacèutiques, amb una pèrdua neta de 150 empreses a l'any des del 2015. Això centralitza el poder i la presa de decisions, sovint prioritzant els guanys a curt termini.
• Explotació de la Llei de Medicaments Orfes: Dissenyada per incentivar la investigació de malalties rares (que afecten menys de 200.000 nord-americans), aquesta llei atorga avantatges com crèdits fiscals, exclusivitat de mercat estesa i exempció de taxes de revisió de la FDA. No obstant això, s'ha manipulat per a drogues contra el càncer o altres condicions, permetent a les empreses aconseguir una aprovació ràpida i preus elevats, per després expandir el seu ús a mercats més grans mitjançant "expansions de compendis". El cas de remdesivir durant la COVID-19 és un exemple recent de la controvèrsia sobre l'estatus d'orfandat.
• Publicitat Directa al Consumidor (DTC): Els Estats Units és un dels pocs països que permet la publicitat DTC per a medicaments amb recepta. Aquesta pràctica, que sovint iguala o supera la despesa en R+D, crea una demanda artificial i contribueix a l'augment dels costos, malgrat els seus beneficis percebuts per informar els pacients.
• "La Saga de la Pastilla Morada" (Prilosec i Nexium): Aquest cas il·lustra estratègies complexes per estendre la patent. AstraZeneca va introduir Nexium (una versió de Prilosec) abans que la patent de Prilosec caduqués, utilitzant publicitat enganyosa i acords de "pagament per retard" amb fabricants de genèrics per bloquejar la competència i mantenir els preus elevats.

El Paper Opac dels Managers de Beneficis Farmacèutics (PBMs) El llibre identifica els Pharmacy Benefit Managers (PBMs) com a actors crucials i extremadament opacs en la cadena de subministrament de medicaments, que contribueixen significativament a l'augment dels preus. Els PBMs negocien amb els fabricants de medicaments per a incloure els seus productes en els seus formularis (llistes de medicaments coberts) a canvi de rebaixes i descomptes secrets. Aquesta complexitat i falta de transparència en els "acords secrets" fan que ningú, ni tan sols les parts implicades, sàpiga el preu real d'un medicament. Els PBMs poden maximitzar els seus beneficis mitjançant la "diferència de preu" (spread-pricing) i l'agrupació (bundling) de medicaments, de vegades augmentant els preus dels medicaments genèrics.

Comparacions Internacionals i Possibles Solucions El llibre destaca que els nord-americans gasten molt més en medicaments amb recepta que altres països. Alemanya, amb la seva legislació AMNOG, és un exemple de regulació que recompensa medicaments innovadors amb beneficis clars, mentre controla els preus dels medicaments menys innovadors. Canadà també utilitza una junta de revisió de preus per negociar preus màxims per als medicaments patentats.

Els autors proposen solucions per millorar el sistema:

• Transparència: La "llum del sol és el millor desinfectant". Exigir una total divulgació dels acords i preus dels PBMs, així com dels costos de R+D dels fabricants, és fonamental.
• Reforma de la Llei de Medicaments Orfes: Modificar la llei per prevenir abusos, assegurant que els incentius es dirigeixin realment a malalties amb necessitats mèdiques no satisfetes i que els preus siguin proporcionals al valor.
• Incentius intel·ligents: Utilitzar mesures com els anys de vida ajustats per qualitat (QALYs) per prioritzar la investigació i el desenvolupament de medicaments que tinguin el major impacte en la salut pública, en lloc de la rendibilitat emocional o comercial.
• Finançament públic i privat combinat: Impulsar mecanismes com els "pull mechanisms" (pagament per resultats) i augmentar el suport de subvencions de l'NIH a petites empreses (SBIR grants) per abordar necessitats mèdiques no cobertes.
• Negociació de preus per Medicare: Permetre que Medicare negociï directament els preus dels medicaments, com fan els governs en altres països, pot reduir significativament els costos.

En resum, el llibre és una crida a l'acció per reformar un sistema farmacèutic que, malgrat els seus objectius inicials de cura, s'ha tornat disfuncional i inassequible per a molts, amb l'opacitat com a principal enemic de la justícia i la salut pública.

Pharma, big pharma (51)

L'escàndol de GSK a la Xina el 2013 va ser el resultat de suborns realitzats per GSK Xina, una divisió de la multinacional farmacèutica GlaxoSmithKline (GSK), a metges xinesos per augmentar les vendes. Resum amb IA basat en informació de Wikipedia.

Alertes i investigacions inicials:

• Els reguladors xinesos van rebre denúncies anònimes sobre les activitats il·legals de GSK Xina  el desembre de 2011.
• Entre desembre de 2011 i abril de 2012, els reguladors xinesos van rebre 24 denúncies anònimes des de dins de GSK Xina, que descrivien fraus, corrupció i pràctiques il·lícites, incloent tècniques de màrqueting inadequades i comissions il·legals a professionals sanitaris.
• GSK es va assabentar d'aquestes denúncies l'abril de 2012.
• Vivian Shi, la cap d'afers governamentals de GSK Xina, va ser sospitosa de ser la denunciant i va ser acomiadada el desembre de 2012, suposadament per falsificar despeses de viatge, en contra de la política de l'empresa de protecció de denunciants.
• El gener de 2013, els alts executius de GSK van rebre un correu electrònic detallat de 5200 paraules que acusava GSK Xina de mala conducta sistèmica, incloent el pagament de despeses completes (incloent recreació) a professionals mèdics xinesos que assistien a conferències internacionals i la falsificació de registres financers per amagar el màrqueting de medicaments per a usos inadequats.
• Aquestes al·legacions van ser desestimades com una "campanya de desprestigi" per la junta de GSK i els executius.
• Una auditoria interna del novembre de 2011 ja havia mostrat seriosos problemes a les instal·lacions de GSK Xina.
• El 2012, 56 dels 312 empleats acomiadats per mala conducta eren de la Xina.
• A principis de 2013, GSK Xina va intentar subornar els reguladors per investigar la mala conducta com a "competència desigual" (una ofensa menor a "suborn comercial") i limitar la possible multa a 50.000 dòlars.

El vídeo sexual i la investigació de Peter Humphrey:

• El març de 2013, els executius de la seu central de GSK, incloent el CEO Andrew Witty, van rebre un correu electrònic d'un "gskwhistleblower" que al·legava que Mark Reilly, el cap de GSK Xina, estava utilitzant l'agència de viatges China Comfort Travel per canalitzar diners a metges, i que l'agència proporcionava dones a Reilly per a sexe.
• El correu electrònic incloïa un vídeo filmat clandestinament que mostrava a Reilly i la seva xicota mantenint relacions sexuals al seu apartament de Xangai.
• Una investigació interna de GSK va informar que no havia trobat proves per recolzar les al·legacions.
• L'abril de 2013, GSK Xina va contractar ChinaWhys, una petita consultoria de risc liderada per Peter Humphrey i la seva esposa Yu Yingzeng, per investigar el denunciant i l'allanament de l'apartament de Reilly. La investigació es va anomenar "Projecte Escorpió".
• Reilly va dir a Humphrey que l'empresa sospitava de Shi i li va demanar que investigués la seva influència, incloent l'adquisició il·legal de documents confidencials.
• L'informe d'Humphrey a GSK a principis de juny va identificar Shi com la probable denunciant, però no va proporcionar proves que la vinculessin amb els correus electrònics o el vídeo.
• A principis de juliol de 2013, una setmana abans de les detencions dels executius de GSK per part de la policia xinesa, una investigació interna de GSK de quatre mesos va informar que "no hi havia proves de corrupció o suborns en el nostre negoci a la Xina".
• Humphrey i la seva esposa van ser arrestats i empresonats per violar les lleis de privacitat xineses. Segons Humphrey, va ser torturat i maltractat per negar-se a fer una confessió forçada.
• Van ser condemnats a 2,5 anys i 2 anys respectivament per adquirir 256 elements d'informació personal.

Investigació policial xinesa i detencions:

• La policia xinesa va negar que la seva investigació fos deguda a conflictes interns o denúncies de l'empresa.
• Segons Xinhua i l'informe policial, les investigacions xineses van començar amb una investigació sobre una agència de viatges desconeguda a Xangai a principis de 2013. Aquesta agència, Shanghai Linjiang International Travel Agency Co., Ltd., tenia pocs productes però els seus ingressos van augmentar de milions a centenars de milions de RMB.
• La investigació de l'agència de viatges va identificar els seus vincles amb GSK i altres empreses farmacèutiques.
• La policia de Changsha va formar un equip especial que va recollir proves dels suborns de GSK en més de deu províncies xineses durant un any.
• El 27 de juny i el 10 de juliol de 2013, la policia va realitzar escorcolls en múltiples oficines de GSK i agències de viatges relacionades a Beijing, Xangai i Nanjing, adquirint arxius i portàtils i interrogant empleats.
• Quatre executius van ser arrestats a Xangai, incloent Mark Reilly, el cap de l'empresa a la Xina. En total, 14 persones van ser arrestades.
• Mike Reilly va sortir de la Xina el 27 de juny quan la policia va actuar, però després va tornar voluntàriament per ajudar la policia en les investigacions.

Naturalesa dels suborns i preus inflats:

• Segons Gao Feng, cap de la unitat d'investigació de delictes econòmics del Ministeri de Seguretat Pública de la Xina, GSK va transferir 3 mil milions de iuan (CN¥) a més de 700 agències de viatges i consultories durant un període de 6 anys, a través de les quals va subornar metges, hospitals, funcionaris i associacions mèdiques.
• GSK comprava serveis a les agències de viatges a preus molt superiors als reals, de manera que les agències podien servir com a fons per a suborns, independentment de les regulacions financeres internes de l'empresa.
• Xinhua va descriure una jerarquia de xarxes de suborns on els representants de l'empresa subornaven metges ordinaris, els gerents d'àrea subornaven clients importants, els gerents regionals subornaven VIPs, el departament de màrqueting subornava acadèmics i el departament VIP subornava instituts.
• Per evitar la regulació, l'empresa va pagar a 7 empreses farmacèutiques més petites, incloent Jiangsu Tailing, per vendre els seus productes.
• GSK també va utilitzar suborns per desincentivar els metges xinesos d'utilitzar un equivalent xinès del seu fàrmac per a l'hepatitis, Heptodin, el 2006.
• La policia va descobrir que GSK manipulava els preus dels seus medicaments a la Xina. Per exemple, Lamivudina de GSK costava 142 RMB a la Xina continental, mentre que a Corea, Canadà i Gran Bretanya costava 18, 26 i 30 RMB, respectivament.
• GSK utilitzava una estratègia de preus de transferència on un producte es venia primer a un país intermedi a un preu alt, i després s'importava a la destinació a un preu encara més alt. Això també va ajudar l'empresa a evitar la fiscalitat a la Xina.
• Es va estimar que el 30% dels preus dels medicaments s'utilitzaven en suborns en les vendes de GSK Xina.

Sentència judicial i multes:

• El judici per suborn comercial es va celebrar a Changsha el 19 de setembre de 2014.
• Mark Reilly va ser condemnat a 3 anys de presó amb 4 anys de suspensió i deportació de la Xina.
• Tres altres executius xinesos de GSK van ser condemnats a penes de 2 a 4 anys.
• L'empresa va ser multada amb un rècord de 3 mil milions de iuan (aproximadament 490 milions de dòlars EUA), la multa corporativa més gran imposada per un tribunal xinès en aquell moment.
• GSK no va defensar les seves accions i va emetre un comunicat disculpant-se amb els pacients, metges, hospitals, govern i poble xinès, prometent reformes i continuar invertint a la Xina.

Impacte i conseqüències:

• GSK va anunciar canvis en els programes d'incentius, incloent la cancel·lació d'objectius de vendes individuals i bonificacions relacionades a partir de 2014.
• L'empresa també va prometre deixar de fer pagaments directes als assistents a conferències mèdiques per educar els metges "transparentment i sense cap percepció de conflicte d'interessos".
• GSK va prometre reduir els preus dels seus productes a la Xina, cosa que es va considerar un senyal per a altres fabricants de medicaments.
• L'escàndol va tenir lloc en el context de la campanya anticorrupció de Xi Jinping.
• Després de l'escàndol, GSK Xina va identificar i acomiadar més de 110 empleats per "despeses il·legals". Aproximadament la meitat dels treballadors acomiadats van apel·lar el seu acomiadament davant un comitè d'arbitratge de disputes laborals.
• La UK Serious Fraud Office va iniciar una investigació el 2014, però la va tancar el 2019 per manca de proves suficients o d'interès públic per a la persecució, després de costar 7,5 milions de lliures.
• La US Securities and Exchange Commission (SEC) també va iniciar una investigació, ja que els suborns de GSK a la Xina infringien la Llei de Pràctiques Corruptes a l'Estranger dels EUA. El setembre de 2016, GSK va acordar pagar una multa civil de 20 milions de dòlars per resoldre el cas, sense admetre ni negar les al·legacions.
• Vivian Shi es va reincorporar a GSK el 2015, tres anys després de ser acomiadada, cosa que va generar sospites entre els amics de Humphrey i Yu.

En resum, l'escàndol va revelar una xarxa sistemàtica de suborns i manipulació de preus per part de GSK Xina, va provocar importants multes i condemnes a la Xina, i va obligar a l'empresa a reformar les seves pràctiques globals, tot i que les investigacions a altres països no van resultar en més accions legals significatives.

Salut global

Financing policies to sustain improved prevention, control, and management of non-communicable diseases and mental health conditions 

Avui a l'Assemblea General de les Nacions Unides s'aprovarà una nova visió per a la prevenció i el control de les malalties no transmissibles (ECN) i la promoció de la salut mental i el benestar de cara al 2030. L'article que adjunto reflexiona sobre com es finançarà tot plegat.

Aquest article resumit amb IA, titulat "Financing policies to sustain improved prevention, control, and management of non-communicable diseases and mental health conditions",  mostra la recerca i els missatges clau d'un diàleg de finançament convocat per l'Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Banc Mundial el juny de 2024.

L'objectiu principal és destil·lar set accions clau que els responsables polítics i altres actors poden emprendre per augmentar i millorar el finançament per a les malalties no transmissibles (MNT) i la salut mental.

Context i Repte de Finançament

El segle XXI ha vist un augment global en la demanda de serveis per a MNT i condicions de salut mental. La mortalitat i la discapacitat d'aquestes condicions estan augmentant constantment a causa del creixement i l'envelliment de la població. Tot i els compromisos polítics internacionals, el finançament nacional ha estat insuficient.

• Dèficit de Finançament: Els serveis essencials per a aquestes malalties cròniques només reben una fracció del finançament necessari per a la implementació completa: del 5% al 10% en països de baixos ingressos i del 10% al 30% en països d'ingressos mitjans-baixos. Aquest dèficit sembla ser més gran que per a altres serveis essencials.
• Impacte Econòmic: El cost de les malalties cròniques és particularment alt als països d'ingressos baixos i mitjans, cosa que agreuja la pobresa i alenteix el creixement econòmic. Un estudi del 2024 va valorar la mortalitat evitable per MNT entre el 9,5% i el 16,0% de l'ingrés global.
• Després de la COVID-19: La pandèmia va empitjorar la situació, i des d'aleshores, la salut s'ha desprioritzat dins dels pressupostos governamentals a causa del deteriorament macroeconòmic i l'augment dels costos del servei del deute.

Patrons i Tendències de Despesa

La despesa global en salut va créixer ràpidament entre 2000 i 2009, però es va alentir significativament entre 2010 i 2019. Després d'un augment temporal impulsat per la pandèmia, la despesa ha tornat generalment a les tendències a llarg termini anteriors a la COVID-19.

• Dades Específiques: Es coneix poc sobre la despesa específica en MNT i salut mental en molts països, ja que només 59 països han reportat dades a l'OMS des del 2013.
• Percentatges d'Àfrica: En una anàlisi de 11 països africans (2013–21), la despesa en MNT va ser de mitjana el 18% de la despesa total en salut, i la despesa en salut mental va ser només l'1,0%.
• Pagaments de Butxaca (OOP): La quota mitjana de pagaments directes (Out-of-Pocket) sobre la despesa total en MNT i salut mental va ser del 74%, cosa que reflecteix la baixa despesa pública i l'alta demanda.

Les Set Accions Clau per al Finançament

L'article distingeix entre quatre accions específiques (que influeixen directament en la despesa en MNT/Salut Mental) i tres accions transversals (que reforcen el sistema de finançament sanitari en general).

Es preveu que més del 90% dels recursos financers es destinaran a serveis clínics que tracten les condicions existents.

A. Accions Específiques per Abordar les Necessitats de Finançament

Acció 1: Fomentar coalicions nacionals per augmentar el perfil de les MNT i la salut mental

• Mecanisme: Augmenta la consciència entre els responsables polítics i la demanda cívica d'assignar recursos.
• Implementació: Aquestes coalicions han de ser multisectorials, multinivell (nacional, estatal, local) i superar les diferències polítiques per garantir un suport sostingut.

Acció 2: Pressionar per augmentar els impostos sanitaris i eliminar els subsidis perjudicials

• Impostos Sanitaris: Els impostos especials sobre el tabac, l'alcohol i les begudes ensucrades són intervencions de "guanyar-guanyar", ja que redueixen el consum i proporcionen ingressos addicionals al govern.
• Implementació: S'ha d'instar els ministeris de finances a augmentar els nivells d'impostos i a adoptar reformes per millorar la implementació, ja que sovint els impostos actuals són complexos o estan per sota dels nivells recomanats per l'OMS. És important recalcar que l'import addicional mobilitzat pels impostos sanitaris és molt petit en comparació amb el finançament necessari per als serveis essencials de MNT i salut mental.
• Eliminació de Subsidis: S'ha d'eliminar els subsidis a béns que perjudiquen la salut, com el carbó i altres combustibles fòssils (que costen un 7% del PIB global i empitjoren les MNT).

Acció 3: Implementar polítiques per reduir els costos dels medicaments essencials

• Importància: Abordar els costos dels medicaments és probablement el mecanisme més important per augmentar l'accés a l'atenció i protegir contra els riscos financers (els pagaments de butxaca per medicaments són un factor principal de risc financer).
• Oportunitats:
  1. Reduir costos de compra: Els governs han d'assumir una postura més ferma en la negociació de preus (amb el suport de la difusió de preus de referència). La compra agrupada (pooled procurement), com la de l'Organització Panamericana de la Salut, ha mostrat reduccions massives en els preus.
  2. Eliminar o limitar els copagaments: Prioritzar l'eliminació dels copagaments per a persones de baixos ingressos o amb múltiples condicions cròniques.
  3. Regular Farmàcies: Explorar opcions per garantir que els medicaments essencials per a MNT i salut mental estiguin coberts pels fons agrupats (com l'assegurança nacional de salut).

Acció 4: Utilitzar fons de programes per a MNT i salut mental per implementar activitats fonamentals

• Finalitat: Les unitats programàtiques dels ministeris de salut poden utilitzar els seus pressupostos per a activitats que indirectament millorin el finançament, com ara campanyes mediàtiques per augmentar l'ús de serveis (prevenció i cribratge), desenvolupament de guies de qualitat, i formació de treballadors d'atenció primària en enfocaments integrats (com el Package of Essential Non-communicable Disease Interventions de l'OMS).

B. Accions Transversals per Donar Suport al Finançament

Acció 5: Advocar per una millora de la despesa en salut

• Precondició: Un augment de l'assignació pressupostària al sector sanitari en general és una precondició per obtenir més recursos per a MNT i salut mental.
• Enfocament: L'advocacia ha de dirigir-se als ministeris de finances i als òrgans legislatius. Cal assegurar que qualsevol augment pressupostari s'utilitzi amb intel·ligència, centrant-se en la implementació d'intervencions d'alta rendibilitat incloses en els paquets de beneficis essencials de salut.

Acció 6: Animar els governs a invertir en reformes de governança i sistemes de dades

• Gestió Financera Pública (PFM): Els sistemes de PFM febles resulten en ineficiència; per exemple, els ministeris de salut dels països de baixos ingressos retornen una mitjana de 4 dòlars per càpita anualment en fons no gastats al ministeri de finances.
• Sistemes de Dades: La modernització dels sistemes de dades de salut cap a sistemes d'informació de salut digitals unificats (incloent-hi registres electrònics de salut) és crucial. La cura de les MNT i la salut mental requereix dades longitudinals sobre els individus, la qual cosa facilita la rendició de comptes pressupostària i la implementació de sistemes de pagament moderns.

Acció 7: Associar-se en reformes de finançament que puguin millorar l'atenció crònica

• Disseny de Sistemes: Els sistemes de finançament s'han d'adaptar a la càrrega creixent de malalties cròniques.
• Assegurança de Salut: Les agències d'assegurança se centren sovint en serveis curatius. Cal modificar els incentius per promoure una major adopció d'intervencions preventives.
• Contractació de Proveïdors: A mesura que els països avancen cap a mecanismes de pagament més complexos, han de considerar els incentius que ofereixen als proveïdors. Una estratègia prometedora per a l'atenció primària crònica d'alta qualitat és la capitació amb empanelment.

El Paper de l'Assistència al Desenvolupament (DAH)

Les MNT i la salut mental mai han estat un objectiu principal de l'assistència al desenvolupament. La DAH pot complementar el finançament nacional de dues maneres importants:

1. Proporcionar Finançament Catalític: Fons a curt termini per accelerar o permetre polítiques i programes nacionals i superar colls d'ampolla en la implementació. Exemples inclouen el suport a organitzacions locals d'advocacia contra la interferència de la indústria tabaquera, l'enfortiment de les cadenes de subministrament de medicaments per a MNT, o el suport a programes pilot de models d'atenció crònica integrada.
2. Finançar Béns Públics Regionals i Globals i Acció Col·lectiva:
   • Béns Públics: Donar suport al desenvolupament de nous productes i enfocaments (com teràpies de combinació de pastilles úniques per a malalties cardiovasculars o instruments estandarditzats per mesurar la necessitat de salut mental).
   • Amenaces Transfrontereres: Donar suport a l'acció regional per regular actors del sector privat i gestionar amenaces com el contraban de tabac, la contaminació de l'aire o l'entrada d'aliments poc saludables (determinants comercials de la salut).
   • Lideratge: Cultivar el lideratge regional i internacional i la rendició de comptes per als indicadors de MNT.

Implicacions per a la Recerca

L'article conclou identificant tres implicacions per a futures investigacions:

1. Sistemes de Vigilància: Invertir en sistemes de vigilància i investigació d'estadístiques sanitàries per entendre l'epidemiologia, la cobertura i les tendències de despesa específica per a MNT i salut mental. Cal més recerca sobre l'impacte d'aquestes condicions en les estimacions nacionals de despesa sanitària catastròfica.
2. Reformes de Finançament: Col·laborar per identificar reformes de finançament que incentivin una major adopció de serveis, millorin la qualitat i redueixin els costos.
3. Multimorbiditat i Atenció Crònica: Es necessita investigació centrada en la multimorbiditat i els sistemes d'atenció a llarg termini, especialment en països d'ingressos mitjans amb poblacions envellides.

Tuberculosi

 Everything Is Tuberculosis: The History and Persistence of Our Deadliest Infection

El llibre "Everything Is Tuberculosis: The History and Persistence of Our Deadliest Infection" de John Green, publicat el 2025, explora la tuberculosi (TB) no només com una malaltia biomèdica, sinó com una profunda expressió d'injustícia social i històrica. L'autor es va interessar per la TB després de conèixer en Henry Reider a Sierra Leone, un jove pacient la història del qual serveix com a fil conductor al llarg de l'obra.

Context Històric i Evolució de la Percepció de la TB:

• La Tuberculosi al llarg de la història: Coneguda com a "tisis" o "consum" per la seva capacitat d'aprimar el cos, ha estat present durant almenys cinc mil anys i es considera la malaltia contagiosa més antiga. Durant segles, va ser la principal causa de mort global. Esmentada en textos antics de la Xina ("esgotament pulmonar," "palau destruït") i hebreus ("schachepheth" o "malaltia que es consumeix"), Hipòcrates la considerava la "més virulenta i difícil". A diferència d'altres plagues, la tuberculosi matava lentament i afectava indiscriminadament rics i pobres, incloent figures com John Keats i les germanes Brontë.
• Romanticització al segle XVIII i XIX: A mesura que la malaltia es va estendre per Europa i els EUA, es va començar a idealitzar. La "spes phthisica" o "esperit consumptiu" atribuïa bellesa, sensibilitat i genialitat artística als malalts, creient que el deteriorament físic estimulava la ment i l'esperit. Les dones amb TB eren vistes com més etèries i pures, amb el que es va conèixer com el "chic consumptiu," caracteritzat per pells pàl·lides, galtes rosades i ulls grans. Aquesta romanticització, però, era una manera de fer els malalts "altres" i evitar l'estigmatització massiva.
• Descoberta del bacil de Koch i canvi de paradigma: El 1882, el doctor alemany Robert Koch va identificar Mycobacterium tuberculosis com la causa de la malaltia, transformant la percepció de la TB d'una condició hereditària a una malaltia infecciosa. Aquest descobriment va posar fi a la romanticització i va obrir la porta a una visió de la TB com una "horror, una contaminació invisible".
• Estigma i racialització post-Koch: La malaltia es va associar amb la brutícia i la pobresa, reorientant l'estigma cap a les comunitats marginades. La medicina racialitzada va afirmar falsament que els afroamericans i els immigrants eren intrínsecament més susceptibles a la TB, ignorant que les causes reals eren les condicions socials derivades del racisme, com l'amuntegament, la malnutrició i la manca d'accés a l'atenció sanitària. El llibre destaca la violència racialitzada darrere de la TB, com es va veure en les altíssimes taxes de mortalitat als internats indígenes de Canadà. L'estigma persisteix avui, portant a pacients a amagar el diagnòstic i, fins i tot, a preferir un diagnòstic de càncer per la menor vergonya associada.

El Cicle de la Cura i la Injustícia:

• Sanatoris i el "Travel Cure": Abans dels antibiòtics, els sanatoris (sanatoriums) i els viatges a climes secs o elevats eren la principal "cura", tot i que la seva eficàcia era limitada. Aquests centres eren restrictius i controlaven cada aspecte de la vida dels pacients, tot i que les taxes de recuperació no eren significativament superiors a les de casa.
• Descobriment dels antibiòtics (anys 40-50): La veritable revolució va arribar amb el desenvolupament de fàrmacs com la PAS, l'estreptomicina, la isoniazida i la pirazinamida. La TB es va fer curable a mitjans de la dècada de 1950, provocant el buidatge dels sanatoris a països rics.
• La cura on no hi és: Malgrat la disponibilitat de la cura, la TB continua sent la malaltia infecciosa més mortífera del món, causant més d'un milió de morts el 2023. La manca d'accés als medicaments i els diagnòstics en països de renda baixa i mitjana és el problema central.
• DOTS (Directly Observed Therapy Short-course): Aquesta estratègia, impulsada per l'OMS a partir dels anys 70, buscava estandarditzar el tractament a països pobres. Tot i salvar milions de vides, el DOTS es basa en la microscòpia d'esput (que perd el 50% dels casos) i requereix que els pacients prenguin la medicació diàriament sota observació directa, sovint obligant-los a viatjar a clíniques, fet que dificulta el compliment i perpetua l'estigma i la desconfiança.
• Resistència als medicaments (DR-TB): La manca de nous fàrmacs (entre 1966 i 2012 no se'n van desenvolupar de nous) i l'ús inadequat o inconsistent dels existents han contribuït a l'augment de la TB resistent als medicaments. El problema no és la rapidesa de la resistència de la TB, sinó la manca d'inversió en el desenvolupament de nous tractaments per la limitada rendibilitat per a les farmacèutiques.

La Història d'en Henry i el Cicle Virtuós:

• El cas d'en Henry Reider: John Green coneix en Henry a l'Hospital Governamental de Lakka, a Sierra Leone, un centre per a pacients de TB. En Henry, de 17 anys tot i semblar més jove per la malnutrició i la malaltia, patia de TB resistent a múltiples fàrmacs. Les proves inicials eren insuficients, i va rebre tractaments fallits, incloses injeccions amb efectes secundaris greus com la pèrdua d'audició a causa de la kanamicina. Aquesta situació es va produir perquè medicaments més segurs i efectius com la bedaquilina (finançada públicament) eren inaccessibles a Sierra Leone a causa dels preus elevats i les patents de Johnson & Johnson.
• Desesperació i Determinació: En Henry va patir una gran isolació i desesperació, sobretot després de la mort del seu amic Thompson. El seu pare, frustrat amb el sistema mèdic, fins i tot va amenaçar el Dr. Girum Tefera per intentar treure el seu fill de l'hospital. No obstant això, la persistència del Dr. Girum i la fe de la seva mare, Isatu, que mai el va abandonar, van permetre que en Henry fos el primer a Sierra Leone a rebre un tractament personalitzat amb nous fàrmacs, gràcies al finançament de Partners In Health.
• La Cura i la Recuperació: El nou règim de medicaments va mostrar una millora "màgica" en poques setmanes. Després de més de tres anys d'hospitalització, en Henry va poder tornar a casa. Aquesta experiència subratlla que la supervivència no és només un acte de voluntat individual, sinó un acte de voluntat col·lectiva.
• El Cicle Virtuós i l'Activisme: La història d'en Henry s'uneix a un cicle virtuós impulsat per activistes i supervivents. El llibre relata com l'èxit de Partners In Health al Perú, demostrant que la MDR-TB era curable en països pobres, i la lluita de supervivents com Phumeza Tisile i Nandita Venkatesan contra les patents de bedaquilina, van portar a una reducció dràstica del preu dels tractaments.
• En Henry avui: Després de la seva recuperació, en Henry va tornar a l'escola, va prosperar i ara estudia a la universitat. També s'ha convertit en un activista de la TB i youtuber, utilitzant la seva plataforma per combatre l'estigma, conscienciar sobre la malaltia i recaptar fons per a l'Hospital de Lakka i altres causes socials. La seva història demostra el poder de la generositat i la solidaritat quan les persones es veuen en la seva plena humanitat.

Conclusió: La Causa i la Cura Som Nosaltres: El llibre argumenta que la TB del segle XXI no és causada principalment per un bacteri, sinó pels determinants socials de la salut, que són sistemes humans de distribució de recursos i injustícia. Tot i que erradicar la TB completament és un somni llunyà, viure en un món on ningú mori de TB és possible, requerint una "opció preferencial pels pobres" i la implementació de programes com STP (Search, Treat, Prevent) per a la detecció primerenca, el tractament efectiu i la prevenció. Green conclou que, en última instància, som la causa i també hem de ser la cura.

Els motius de la longevitat més extrema

 The multiomics blueprint of the individual with the most extreme lifespan

A continuació, es presenta un resum amb IA de l'article centrat en el cas de M116, la persona amb la longevitat més extrema (Maria Branyas, 117 anys, la superàvia catalana). La hipòtesi del desacoblament d'envelliment i malaltia en supercentaris és la gran contribució que fan els autors. Caldrà seguir-la en el futur en altres estudis i comparar-la amb la compressió de la morbiditat.

L'article, titulat "The multiomics blueprint of the individual with the most extreme lifespan", caracteritza la perspectiva multiòmica (genoma, transcriptoma, metaboloma, proteoma, microbioma i epigenoma) de l'humà amb la longevitat més extrema. Aquest estudi investiga la dualitat que presenten els supercentenaris: tot i tenir una edat avançada, mantenen una salut relativament bona.

L'individu estudiat, M116, era una dona caucàsica nascuda el 4 de març de 1907, i va ser la persona viva verificada més vella del món des del 17 de gener de 2023 fins a la seva mort el 19 d'agost de 2024, assolint l'edat de 117 anys i 168 dies. M116 no va patir malalties prevalents associades a l'edat, com el càncer o malalties neurodegeneratives, tot i que tenia patologies cròniques com bronquièctasis i artrosi.

I. Característiques d'Envelliment Avançat

El quadre emergent de M116 mostra una coexistència de marcadors típics d'edat extremadament avançada juntament amb trets de salut preservada. Els marcadors d'edat avançada inclouen:

• Telòmers escurçats (Telomere Attrition): M116 va exhibir la longitud mitjana de telòmers més curta entre tots els voluntaris sans, amb amb prou feines 8 kb. També va mostrar un 40% de telòmers curts (per sota del percentil 20). Curiosament, això no va ser un predictor de malalties lligades a l'edat com la diabetis o la neurodegeneració en el seu cas, suggerint que es comporta més com un rellotge cromosòmic.
• Hematopoesi Clonal (CHIP): Es va trobar que M116 presentava un genotip CHIP (hematopoesi clonal de potencial indeterminat), definit per una mutació en el factor d'empalmament d'ARN SF3B1 i dues mutacions diferents en la demetilasa d'ADN TET2. Tot i que aquestes mutacions predisposen a malignitats i malalties cardiovasculars, la supercentenària no va patir cap procés tumoral ni trastorn cardiovascular.
• Població de Cèl·lules B envellides: Es va observar la presència d'un cúmul expandit de cèl·lules B associades a l'edat (ABCs), una subpoblació que s'acumula amb l'edat i contribueix a un ambient proinflamatori.
• Proporcions de Cèl·lules T: En comparació amb grups més joves, M116 va mostrar la dominància de cèl·lules T efectores i de memòria (particularment citotòxiques), i els valors més alts de poblacions de cèl·lules T senescents (CD28−/CD57+) i els més baixos de cèl·lules T naive.

II. Trets Associats a la Salut i Longevitat Excepcional

Els resultats multiòmics associen l'absència de malalties típiques de l'edat amb factors protectors:

1. Genòmica i Variants Resilients

L'estudi va identificar variants genètiques rares (amb una freqüència al·lèlica inferior a 0.015 a les poblacions europees) que podrien contribuir a la seva longevitat excepcional.

• Variants Homozigòtiques Rares: Es van identificar set variants homozigòtiques rares que no es van trobar en poblacions de control europees, afectant gens com DSCAML1 (funció immune i retenció cognitiva) i el clúster protocadherina alfa (PCDHA1-9) (salut cerebral i malalties cardíaques).
• Funcions Enriquides: Les categories funcionals més enriquides afectades per les variants rares estaven relacionades amb el sistema immunitari (p. ex., "resposta a bacteri," "vigilància del càncer"), la funció cardíaca i el metabolisme del colesterol, i la neuroprotecció (p. ex., NSUN5 i TTBK1).
• Funció Mitocondrial Robusta: Tot i l'edat, M116 va presentar variants en gens mitocondrials. Les cèl·lules de la seva sang van mostrar una funció mitocondrial robusta, amb un potencial de membrana mitocondrial i nivells de superòxid iònic fins i tot superiors als observats en dones més joves.
• Gens de Longevitat Coneguts: M116 presentava un genotip homozigot associat a una major longevitat per als gens RABGAP1L, TMEM43, LSM3 i SOX6. També exhibia el genotip GG per a APOE (oposat a l'al·lel A associat a malalties relacionades amb l'envelliment).

2. Metaboloma i Proteòmica (Metabolisme Eficient)

L'anàlisi de la sang de M116 va revelar un perfil metabòlic extremadament saludable:

• Metabolisme Lipídic Eficient: M116 va exhibir un dels metabolismes lipídics més eficients reportats. Això s'evidenciava pels nivells extremadament baixos de VLDL-colesterol i triglicèrids, i un nivell molt alt de HDL-colesterol ("colesterol bo"). Aquest tret es vincula amb una longevitat estesa i l'absència de demència.
• Baixos Nivells d'Inflamació: Els marcadors inflamatoris sistèmics (GlycA i GlycB) estaven en nivells baixos, cosa que suggereix una resposta de fase aguda mínima i una inflamació de grau baix, consistent amb un perfil cardiometabòlic favorable.
• Proteòmica: L'anàlisi de vesícules extracel·lulars (ECVs) va indicar un transport augmentat de lípids i colesterol, una remodelació millorada de lipoproteïnes i una major desintoxicació oxidant/resposta a l'estrès oxidatiu, suggerint mecanismes protectors que contribueixen a un envelliment saludable.

3. Microbioma (Rejovenit)

La composició del microbioma fecal de M116 suggeria una major probabilitat d'una vida llarga i saludable.

• Alta Diversitat: M116 va mostrar una diversitat alfa (dins la mostra) més alta que la mitjana de la població femenina control.
• Abundància de Bifidobacterium: Es van observar nivells elevats del fílum Actinobacteriota, principalment a causa de l'augment de Bifidobacteriaceae (gènere Bifidobacterium). Això contrasta amb el declivi típic d'aquest bacteri amb l'edat, però s'ha reportat en centenaris i supercentenaris.
• Efecte Probiòtic: Bifidobacterium és un bacteri beneficiós associat a respostes antiinflamatòries i a la producció d'àcids grassos de cadena curta, cosa que s'alinea amb els baixos nivells d'inflamació i el perfil lipídic saludable de M116. La supercentenària ingeria uns 3 iogurts diaris, una possible intervenció dietètica que podria haver afavorit el creixement d'aquest bacteri.

4. Epigenoma (Edat Biològica Jove)

L'epigenoma de M116 va proporcionar un indici clau de la seva longevitat.

• Rellotges Epigenètics: M116 va exhibir una edat biològica molt més jove que la seva edat cronològica real en les tres mostres de teixits analitzades, calculada utilitzant sis rellotges epigenètics diferents.
• Rellotge de DNA Ribosòmic (rDNAm): Aquesta anàlisi independent va confirmar la deceleració de l'edat biològica, mostrant una diferència de 23.17 anys més jove que l'edat cronològica.
• Protecció de Repeticions d'ADN: A diferència de l'envelliment típic (que implica una pèrdua de metilació), M116 va retenir els CpGs hipermetilats en seqüències repetitives (LINE-1, ALU i ERV), fins i tot a nivells més alts que molts individus més joves. Es creu que mantenir aquestes seqüències epigenèticament silents podria conferir un avantatge associat a una longevitat saludable.

Conclusió General

Aquests descobriments suggereixen que la longevitat humana extrema pot estar caracteritzada pel desacoblament de l'envelliment i la malaltia. M116 presentava simultàniament les marques moleculars d'una edat molt avançada (telòmers curts, CHIP, cèl·lules B envellides) i un ambient tissular funcional i (epi)genèticament preservat (variants protectores, metabolisme eficient, microbioma antiinflamatori, envelliment epigenètic alentit).

L'extrapolació d'aquests resultats a la població general requereix cohorts més grans i estudis longitudinals per dissenyar possibles intervencions contra l'envelliment.

Dora Maar

Hospitals de capital privat a EMEA

 Aquests són els grups hospitalaris de capital privat a EMEA i el seu volum d'ingressos 2024:

Taula completa

PS. Els beneficis abans que la salut.