La predicció del risc

Identificació i predicció del risc segons la morbiditat atesa al Baix Empordà

Qualsevol decisor hauria de destijar anticipar-se als fets i això li permetria d'establir estratègies per afrontar millor cada moment. Per anticipar-se es necessita informació, i alhora una modelització elemental de com les coses funcionen. En el cas de la medicina sabem que hi ha malalties que són fruit d'una aparició sobtada, malalties agudes, i d'altres que són fruit d'un període anterior i que es mantenen en el temps, malalties cròniques. Una organització sanitària integrada ha de ser capaç de donar resposta coordinada a totes les malalties que es presenten a la població. Ara bé, encara pot fer més que d'altres per les malalties cròniques en la mesura que coneix el risc de la seva població i pot anticipar-se a l'evolució futura de la malaltia tant en termes mèdics com del cost que representa. I precisament això és el que hem fet a l'informe que acabem de publicar i que trobareu entre els estudis d'economia de la salut del Departament. Destaco un detall sobre l'aproximació realitzada:

1. Risc: s’ha considerat que el cost sanitari d’un pacient és la millor proxy disponible en la nostra organització per definir els pacients d’alt risc de consum de recursos assistencials.

2. Nivell de risc: s’ha establert que la població d’alt risc estarà formada pels residents que presenten un cost sanitari superior al percentil 95 del cost sanitari del conjunt de la població. Per triar aquest llindar s’han tingut en compte els nivells de concentració i persistència de la despesa sanitària en la nostra organització i la grandària de la població. Així, el 5% d’una població d’uns 90.000 habitants en les àrees bàsiques gestionades per SSIBE és un grup de 4.500 persones. Això representa unes 80-100 persones per metge de capçalera, cosa que sembla un nombre raonable per realitzar les intervencions especifiques que es pretén que recaiguin en aquests professionals.

3. Tècniques de modelització: s’han utilitzat models de regressió logística en els quals les variables utilitzades són: • Variable de resultat (variable dependent): risc de presentar un cost sanitari superior al percentil 95 del conjunt de la població. • Variables predictives (variables independents): - demogràfiques (edat, sexe), - càrrega de morbiditat mesurada mitjançant Grups de Risc Clínics-CRG, - utilització prèvia (despesa farmacèutica, hospitalització, medicació ambulatòria de dispensació hospitalària).

És un treball relevant perquè suposa el tancament d'un cicle de recerca que ha durat una dècada. Durant aquests anys hem après com es podia mesurar la morbiditat, la utilització i el cost individual. Ara, també sabem que tenint aquesta informació podem predir el cost d'aquells pacients amb un risc més gran i això permet establir estratègies de millor pràctica per assolir així una més gran eficiència. Recordeu que el 5% de la població consumeix el 50% de la despesa, si ho fem bé amb aquest 5%, estem afrontant acuradament la meitat del que gastem a la sanitat. Vaig escriure aquesta frase fa 20 anys, i la vaig publicar poc després a Gaceta Sanitària. Avui em satisfà de pensar que una organització sanitària com els Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà estan precisament aplicant aquest criteri amb solidesa i professionalitat. I alhora em preocupa que no hi hagi rèpliques.
Aquest ha estat un esforç col.lectiu, i avui és un dia d'agraïment per a tots aquells que hi han col.laborat. Enhorabona i que aquesta llavor s'escampi com una taca d'oli.

PS Podeu consultar la web de SSIBE on trobareu altres detalls.

L'esperança de vida segons la morbiditat

Measuring population health using health expectancy estimates from morbidity and mortality databases

He dit i repetit moltes vegades que si haguéssim d'escollir una sola mesura de salut poblacional, hauria de ser l'esperança de vida en bona salut. És la forma de combinar les dades de morbiditat amb les de mortalitat i fer-nos una idea precisa  de com s'assoleix un resultat desitjable, viure anys i viure'ls bé.  Sabem que això és força complicat i que darrerament hem estat més capaços d'augmentar els anys fruit dels avenços de la ciència i la tecnologia, que no pas de la qualitat de vida d'aquests anys addicionals. Des del Centre d'Estudis Demogràfics ho explicaven en un text prou aclaridor. En Salvador Macip i en Manel Esteller també ho mostren al seu llibre recent.

Ara bé, el que no s'explica sovint és que aquestes estimacions de l'esperança de vida en bona salut estan fetes a partir de dades de percepció subjectiva de les persones enquestades. Per tant la informació obtinguda depèn d'una mostra i de que correspongui amb la realitat de la morbiditat. Sabem que això esdevé complex per dos motius, el primer és estrictament mostral. Capturar els grans riscos esdevé difícil. Recordeu allò de que el 5% dels pacients, el més greus, representa el 50% de la despesa total. Si l'enquesta no és capaç de copsar bé aquest 5%, la informació que es perd és molt valuosa. El segon motiu és molt senzill d'explicar i té a veure amb la percepció de la malaltia i els biaixos cognitius dels humans a l'hora de contestar l'enquesta. Resulta que ja es va mostrar en article a Gaseta Sanitària com un 27% les persones amb malalties cròniques importants i amb condicions de salut complexes acaben dient que es troben en bona salut. I el biaix cognitiu que suporta aquest fet és la percepció selectiva i el framing entre d'altres.

Per tant, les estadístiques habituals que observem tenen aquestes mancances, no poden reflectir el que succeeix realment. Una aproximació alternativa és precisament obtenir la informació de la morbiditat poblacional a partir del diagnòstic clínic. Sabem que cal que tota la població tingui accés a l'assistència i també que malgrat això pot haver-hi biaixos i mancances de registre. Per exemple, a l'article ens referim a assistència pública, els pacients atesos privadament no resten registrats. En qualsevol cas, si prenem la perspectiva poblacional evitem el primer problema, i si utilitzem les dades de morbiditat clínica evitem el segon.

I això és precisament el que hem fet i acabem de publicar a PLOS One. Arribats als 65 anys al Baix Empordà, les dones encara viuran de mitjana 22,31 anys, i els homes 18,86. En canvi, l'esperança de vida lliure de morbiditat als 65 anys, és només de 2,43 anys per a les dones i 2,17 per als homes. No disposem d'una estimació específica per al Baix Empordà basada en enquesta de salut. Sabem que a Catalunya l'esperança de vida en bona salut als 65 anys basada en enquesta és de 10,68 anys per a les dones i 11,43 anys per als homes. Per tant l'estimació basada en morbiditat registrada dona una xifra sensiblement inferior, 8,25 anys i 9,26 anys menys per a dones i homes respectivament.

Ens trobem per tant amb dues metodologies, una coneguda com el mètode de Sullivan (enquesta) i l'altre basada en la morbiditat registrada. Les xifres obtingudes són substancialment diferents i sorgeixen de metodologies diferents, convindria aprofundir més encara en el detall del que això significa. Fins i tot cal insistir que de fet hem estimat l'esperança de vida lliure de morbiditat. Aquesta xifra és de gran utilitat per fer el seguiment de la salut de poblacions en el temps. Algú hauria de pensar seriosament en introduir aquesta metodologia de la morbiditat registrada dins les estadístiques oficials.

El juliol de l'any passat deia i ara ho repeteixo:

Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.

Per ara l'article ha quedat publicat, i n'estem molt satisfets, només cal agrair tot el suport que hem rebut per arribar a assolir-ho.

Marcel Duchamp per Català-Roca

La disminució la despesa sanitària real en una dècada

N'estic convençut que heu sentit la cançó enfadosa de que la despesa sanitària augmentarà constantment perquè hi ha una major longevitat i que la innovació tecnològica és imparable. És l'argument de la inevitabilitat de la despesa sanitària que tant agrada als polítics. Es tracta de situar les causes fora de l'abast de les decisions polítiques i així qui dia passa any empeny. Ho vaig explicar fa una dècada aquí.

Doncs bé, resulta que si agafem la despesa sanitària individual al Baix Empordà durant una dècada, del 2007 al 2017, i la posem amb euros de 2017, hem passat de 774,6€ el 2007 a 712,6€ el 2017. Ho sabíem, però calia posar-ho ben clar. Queda confirmat, l'envelliment no s'ha aturat i la tecnologia tampoc, però hem gastat força menys. La inevitabilitat de la despesa ja no s'aguanta com argument, almenys pel que fa a aquesta dècada i al Baix Empordà. I ara toca que algú expliqui com gastant menys hem augmentat la longevitat però també la morbiditat al mateix temps, el que apuntava ahir.

PS. Tot això ho vam presentar a les jornades AES

Measuring population health

Morbilidad, utilización de recursos y costes sanitarios en la comarca del Baix Empordà

In this blog I've explained many times that if I had to pick one health system as a benchmark I would say that it is  Serveis Sanitaris Integrats del Baix Empordà (SSIBE). This is my choice. I've been contributing over the last decade to understand what has happened to the morbidity, utilization and costs of this population.
Now, you have all this research effort in a PhD Dissertation by J. M. Inoriza, a must read. I strongly recommend you to have a look at it. Congratulations to all contributors.

Òrgans de govern i Instruments de Provisió

1. El dilema dels recursos i la gestió 

Bona tarda a tothom (breu introducció): 

Un periodista em va preguntar un dia: calen més recursos o cal una millor gestió al sector salut? La resposta sincera i realista és que necessitem les dues coses, però per sobre d’això necessitem més confiança, més credibilitat, i més transparència.

Sovint justifiquem l'augment de recursos per fer front a costos creixents, però cal anar amb compte, perquè hem augmentat els recursos sense que augmenti l’activitat. Permeteu-me que vagi a les dades pures, perquè són prou clares. La quantitat de treballadors al Sector Públic de Salut dependents de la Generalitat (pressupost al Parlament) va augmentar en un 20% entre l'any 2019 i 2023. En el mateix període, la població va augmentar un 3,5%. A més a més, vam tenir un augment de despesa total en personal del 42,41%.

Si això hagués significat una reducció significativa de les llistes d'espera i millora de la salut poblacional podríem dir que ha estat a fi de bé. Però la crua realitat ens demostra que la llista d’espera quirúrgica es va reduir només un 1%. Pitjor encara: sabem que en cinc anys 2018-2023 s'ha produït una disminució del 16,65% de la productivitat del personal del SISCAT. Per tant calen més recursos només si som capaços d’identificar i augmentar el valor en salut i per assolir-ho necessitem tenir les condicions adequades per a una millor gestió d'aquests recursos.

2. La crisi de Credibilitat, l'anomalia pressupostària i la transparència

Tenim una crisi de credibilitat que ens cal redreçar. Quan en seu parlamentària és possible presentar un pressupost per enguany per import de 13.500 milions€ i alhora explicar que en gastarem 17.250 m€ un 28% més, això ens mostra una anomalia democràtica màxima i una falta del respecte a les lleis que condiciona la gestió de la despesa sanitària completament.

En el fons estem donant un senyal molt clar: no hi ha pressupost, en el cas que l’aprovem ens el saltarem i ho seguirem fent tal com ho hem fet durant anys, com si això fos una justificació. Amb aquest missatge, la restricció pressupostària és inexistent, i alhora dona marge per la discrecionalitat de qui governa, i per a l’exercici de la política clientelar. Només si som capaços d’aturar aquest senyal pervers, podrem augmentar la credibilitat en la política i la gestió.

Paral·lelament, tenim el problema de confiança. Les llistes d’espera són la baula de la cadena per on es limita l’accés i una part fonamental de la confiança en el sistema de salut. No ho tenim bé, i ho sabem. En canvi, tenim molt millor la confiança en l’atenció dels professionals, i les enquestes ho avalen. 

I finalment, ens cal transparència: tenim alguns instruments de qualitat, Central de Balanços i Central de Resultats que ofereixen dades periòdiques acurades. En canvi la informació contractual i dels sistemes de pagament és molt més difícil d’accedir.

3. Un disseny organitzatiu esgotat i les recomanacions de l'OCDE 

Ara ja fa 35 anys de la LLOSC i aviat en farà 20 de la Llei de l’ICS i han canviat moltes coses però les lleis segueixen on eren i fins i tot amb aspectes pendents d'aplicar. Any 2001, ara fa 25 anys, en Jordi Calsina i jo mateix vam escriure un article als Fulls Econòmics del Sistema Sanitari titulat "Més enllà de la separació de funcions, les organitzacions sanitàries integrades". Ja constatàvem llavors que la retòrica de la separació funcions de finançament compra i provisió no se sostenia.

Calia passar de la gestió de centres a la gestió de diverses línies assistencials sota una mateixa governança. D’ençà d’aleshores l’experiència d’integració assistencial al Baix Empordà ha estat motiu d’anàlisi i interès. Per tant, si em diguessin busca un exemple proper de disseny organitzatiu d’interès, diria aneu a Palamós, al Baix Empordà. Ara que precisament s’han anunciat les Àrees Integrades de Salut per part del govern, és un bon motiu per revisitar allò que ja vam proposar aleshores i que per descomptat ha evolucionat notablement.

Però  aquesta integració exigeix maduresa institucional. L'OCDE ha creat recomanacions específiques sobre la governança d’empreses públiques. El propòsit fonamental de la propietat estatal ha de ser maximitzar el valor a llarg termini per a la societat de manera eficient i sostenible. L'Estat ha d'actuar com un propietari informat, actiu i professional. Això vol dir atorgar autonomia operativa: s'han de definir les expectatives però permetre que els consells d'administració tinguin plena autonomia de gestió, evitant interferències polítiques. També implica separació: la funció de propietat ha de separar-se de les funcions reguladores i evitar conflictes d'interès.

Aquests consells han de tenir l'autoritat i les competències necessàries per guiar l'estratègia i supervisar la direcció. Els membres han de ser nomenats per les seves qualificacions, no per motius polítics. A més, el consell ha de tenir el poder de nomenar i destituir el gerent. Tot això acompanyat d'una transparència radical, on s'ha d'informar sobre resultats financers, objectius, remuneració de directius, riscos significatius i qüestions de sostenibilitat.

Moltes de les recomanacions exposades no passen el sedàs si cal aplicar-les als consells d'administració de les EPICs, però ara no hi aprofundirem. 

4. El buit legal: Instruments de provisió i el sector concertat 

Tota aquesta arquitectura topa amb una realitat administrativa paralitzada. El dia 1 de gener al meu blog Econsalut, explico que ens trobem en temps de descompte. Ha acabat l'any 2025 i no s'ha aprovat la llei dels instruments de provisió del sistema públic de serveis sanitaris. El febrer de fa un any tot es va quedar simplement en una memòria preliminar i va passar a l'oblit i ni tant sols va arribar cap avantprojecte al Parlament.

Cal recordar que tots els contractes del Catsalut amb proveïdors sanitaris pengen d'un fil molt prim que ja ha caducat. La Sindicatura de Comptes ho va explicar al seu informe. La disposició transitòria primera de la Llei 5/2020, del 29 d’abril, de mesures fiscals indica que fins a l’entrada en vigor de la llei reguladora... es mantenen els actuals convenis. La Llei ho diu clar, el govern tenia 2 anys per aprovar-la. L'abril de 2022 s'acabava el termini i som al 2026 i el més calent és a l'aigüera. Per reblar el clau, la Sindicatura diu que calia fer un contracte programa amb l'ICS i res de res; fa anys que no n'hi ha cap.

Quin impacte té això? Des de l’aprovació de la LLOSC, la interpretació de la normativa comptable europea SEC-95 i després SEC-2010 així com els canvis al codi civil català art 331-2 (2008) respecte les fundacions públiques van ser determinants per reduir la proporció d’entitats concertades. L’any 2010 el sector concertat ja era només el 38%. A hores d’ara aquesta xifra es troba entorn del 26%. Per tant la llei d’instruments de provisió afecta sobretot a una quarta part del pastís hospitalari, i ha d’establir el mecanisme d’acció concertada, que té com a referència l’avantprojecte en l’àmbit de serveis socials però també cal que introdueixi els incentius que aporten els sistemes d'assignació de recursos. Cal igualar les condicions de joc i fer-ho per llei, (el que en diuen "a level playing field") és fonamental: el fet que uns tinguin concert i els altres contracte programa no significa que hagin de tenir avantatges o desavantatges, les condicions de l’assignació de recursos han de ser equivalents i equitatives. Altrament tornem novament al problema de la credibilitat.

5. La proposta: Pagament per Episodis i "Yardstick Competition"

El criteri fonamental d’un sistema d’assignació de recursos és que sigui capaç de generar eficiència i per tant els incentius als diferents actors. En aquest sentit hi ha dos nivells: l’assignació de recursos poblacional (sostre de despesa per càpita ajustada per morbiditat de cada Area Integrada de Salut) i l’assignació a la provisió de serveis basada en episodis assistencials i la contribució que hi fa cada proveïdor.

La mesura dels episodis esdevé una peça clau per tal de no tornar a assignar recursos segons línies assistencials. El missatge és que els proveïdors han de gestionar episodis per a millorar la salut poblacional, i per això han d’optimitzar la contribució que hi fa cadascú.

I quin és el referent dels costos esperats d'aquests episodis? Doncs aquí és on entraria un altre mecanisme que és la competència per comparació. La vara de mesurar en la competència per comparació és la mitjana de costos per episodi de totes els altres proveïdors comparables. L'objectiu de la competència per comparació (el que coneixem com a Yardstick competition) és crear una competència artificial entre organitzacions que de fet no competeixen realment (perquè són monopolis geogràfics i no tenen la mateixa població) per obligar-les a ser eficients, premiant les que ho fan millor que la mitjana i castigant les pitjors. No parlem de teories inassolibles: l’any 1997 vàrem construir un sistema de pagament que precisament es basava en això. Va ser un esforç notable del que en guardo un bon record. I es va aplicar uns quants anys; el que va passar després ja va ser tota una altra història.

Cal recordar això si, que com a tot mecanisme d’incentius convé introduir dins el sistema d'assignació de recursos final totes les precaucions i la vigilància necessària alhora que la transparència i avaluació dels resultats.

Conclusió 

Estem en un moment crític del sistema de salut, on cal enfortir l’organització i reorientar-la cap als resultats en salut i per això ens calen instruments de coordinació i incentius nous. Els que tenim ara no responen a la realitat complexa del moment. I per altra banda ens cal ser capaços del que deia al principi, redreçar la confiança, credibilitat i transparència.

Moltes gràcies.

Català-Roca

El cost de la demència

A 14-Year Longitudinal Analysis of Healthcare Expenditure on Dementia and Related Factors (DEMENCOST Study)

A Catalunya, el 2% de la població major de 59 anys té un diagnòstic d’Alzheimer, unes 41.600 persones amb una mitjana d’edat propera als 82 anys. L'Alzheimer representa el 60-70% dels casos de demència. Per tal d'entendre l'evolució de la morbiditat i el seu cost convé fer estudis longitudinals. Això vol dir definir una cohort, una altra de control i seguir-les en el temps. Això és el que convindria fer sempre i en el cas de malalties cròniques. Malauradament encara no hi ha massa estudis d'aquesta mena. 

Al Journal of Alzheimer's Disease hi podeu trobar un exemple proper que mostra que ha succeït amb malalts amb demència. Es tracta de l'estudi exemplar DEMENCOST fet al Baix Empordà amb qui durant tants anys hem col·laborat junts.

El resum en relació al cost durant 7 anys es resumeix en aquest paràgraf:

To evaluate the annual direct cost differential between the two groups of patients, healthcare expenditure was monitored from the year of diagnosis of the disease and inclusion in the study. The diagnosis process, from the onset of symptoms to definitive diagnosis, takes an average of 2.5 years and therefore the costs of the three years prior to diagnosis were analyzed. In the year of diagnosis of dementia, the median cost is D 2,312.55 (IR D 1,445.66 – 4,069.54) with an increase of D 702.62 compared to controls. Six years after diagnosis, the maximum mean direct cost of D 5,810.10 (SD 702.62) is reached and the difference compared to controls is D 2,937.78 (p < 0.001).

L'any del diagnòstic el cost sanitari era de 2.312€ i sis anys després 5.810€ de mitjana per càpita. La rellevància de la demència en termes quantitatius i la seva progressió obligaria a revisar en profunditat les estratègies més efectives per tal de poder afrontar i donar suport a una malaltia que per ara és irreversible i invalidant. I és aquí on les estratègies coordinades sanitàries i socials tenen la màxima expressió. 

Cal llegir l'article per comprendre com la demència va al costat d'altres malalties, i la descripció de la morbiditat feta amb els grups de risc clínic ajuda especialment a entendre l'evolució.

Un estudi exemplar que cal difondre i aprendre de les dades que conté.

Per exemple, aquest és la gràfica de com evoluciona el cost mitjà de la demència amb els anys, i el cost del grup de control:

PS. Fa uns mesos vaig parlar d'aquest mateix tema.

Qui paga el copagament? (3)

 ANÁLISIS DEL GASTO FARMACÉUTICO AMBULATORIO SEGÚN MORBILIDAD

Anteriorment ja he fet referència a qui paga el copagament. La setmana passada vam presentar un treball amb JM Inoriza i M Carreras a les jornades d'Economia de la Salut dues comunicacions, una que anava d'anàlisi de la despesa farmacèutica amb recepta segons morbiditat i una altra sobre mesura d'episodis de malaltia. Enmig de la presentació vam mostrar quin és el copagament mitjà segons grups de malalties. El resum és aquest:

	Consumidores	Promedio copago	Promedio gasto	% copago
Estado de salud sano	18.629	7,60	28,21	26,9%
Historia de enfermedad aguda significativa	4.234	14,96	61,20	24,5%
Enfermedad crónica menor única	7.694	19,83	91,32	21,7%
Enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos	3.413	39,22	228,88	17,1%
Enfermedad dominante o crónica moderada única	14.443	34,34	328,44	10,5%
Enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas orgánicos	10.552	55,55	817,26	6,8%
Enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas orgánicos	1.716	69,93	1.554,02	4,5%
Neoplasias dominantes, metastásicas y complicadas	21	46,52	800,06	5,8%
Necesidades sanitarias elevadas	156	71,74	1.646,53	4,4%
	60.858	28,03	305,24	9,2%

És a dir, d'una població de 95.647 persones (Baix Empordà, escapçant Sant Feliu), n'hi ha 60.858 que han pres medicaments amb recepta finançats públicament, un 63% de la població. De mitjana van gastar 305 € durant el 2021, i el copagament mitjà efectiu va ser del 9,2%.

Si ens fixem en els grups de malalties, el copagament màxim anual es troba en malalties cròniques en tres o més sistemes orgànics, amb 69 €, i les de necessitats sanitàries elevades 71€, i  el que menys a les persones sanes amb 7,6 €. Tal com es pot veure, l'import de la despesa és notable a mesura que avancem cap a grups de persones amb més malalties o més greus, però els topalls del copagament eviten copagaments excessius.