Prioritarianisme

Prioritarianism

Prioritarianism in Practice

 Li pregunto a Gemini AI, què és el prioritarianisme, i diu:

El prioritarisme és una teoria ètica que sosté que la correcció moral d'una acció es basa en el seu impacte en el benestar de les persones, donant més importància a la millora del benestar dels que estan en una situació pitjor.

Principis del prioritarisme:

Imparcialitat: El prioritarisme considera que tots els individus són igualment importants i que el seu benestar ha de ser tingut en compte per igual.

Prioritat als pitjor situats: El prioritarisme sosté que les accions que milloren el benestar dels que estan en una situació pitjor són moralment més importants que les que milloren el benestar dels que ja estan en una bona situació.

Utilitat total: El prioritarisme no ignora la utilitat total, però la considera en combinació amb la prioritat als pitjor situats.

Tipus de prioritarisme:

Prioritarisme igualitari: Afirma que totes les persones tenen dret a un nivell mínim de benestar i que les accions que augmenten la igualtat del benestar són moralment preferibles.

Prioritarisme suficientari: Afirma que totes les persones tenen dret a un nivell suficient de benestar i que les accions que satisfac les necessitats bàsiques dels més necessitats són moralment prioritàries.

Prioritarisme del benestar mitjà: Afirma que les accions que augmenten el benestar mitjà de la societat són moralment preferibles, sempre que no empitjorin la situació dels més necessitats.

Crítiques al prioritarisme:

Dificultat de mesurar el benestar: El concepte de benestar és subjectiu i pot ser difícil de definir i mesurar.

Ignorància de la justícia: S'ha criticat al prioritarisme per no tenir en compte la justícia distributiva i per centrar-se únicament en la maximització del benestar.

Incentius per a la inacció: S'ha argumentat que el prioritarisme pot incentivar la inacció, ja que sempre hi haurà algú en una situació pitjor que la nostra.

El prioritarisme avui en dia:

El prioritarisme és una teoria ètica important que ha guanyat popularitat en els últims anys. Els seus principis han tingut un impacte en el debat sobre la justícia social, la distribució de recursos i la política pública.

Impacte del prioritarisme:

Organitzacions no lucratives: El prioritarisme ha influït en el treball de moltes organitzacions no lucratives que treballen per alleujar la pobresa i la malaltia.

Debat sobre la desigualtat: El prioritarisme ha contribuït al debat sobre la desigualtat econòmica i la justícia social.

Filosofia moral: El prioritarisme segueix sent un tema de debat i discussió en la filosofia moral, amb noves teories i arguments que s'elaboren constantment.

El prioritarisme és una teoria ètica complexa que ofereix una perspectiva important sobre la justícia social i la distribució de recursos. La seva defensa de la prioritat dels pitjor situats ha generat debat i controvèrsia, però també ha contribuït a la nostra comprensió de la moralitat i el benestar.

I dos llibres de referència, el primer el resumeixo amb IA.

"Prioritarianism" de Richard J. Arneson, publicat per Cambridge University Press el 2022, com a part de la sèrie Elements in Ethics, editada per Ben Eggleston i Dale E. Miller. 

El Prioritarianisme és una doctrina ètica que sosté que les millores en la vida d'una persona (guanys en benestar) tenen més valor moral com pitjor estigui la persona. És una teoria imparcial, que considera que un guany idèntic en la vida de dues persones al mateix nivell de benestar té exactament el mateix valor moral. Si hi ha un deure de beneficència per millorar el món, el prioritarianisme n'especifica el contingut. A diferència de l'utilitarisme, el prioritarianisme no només busca augmentar el benestar humà, sinó també distribuir-lo de manera justa afavorint els que estan pitjor. El prioritarianisme serveix com a estàndard per a la tria correcta d'accions individuals i polítiques públiques.

El text compara el prioritarianisme amb altres teories ètiques:

• Utilitarisme: Aquesta teoria busca maximitzar el benestar total sense prestar atenció a la distribució entre les persones. En un escenari hipotètic on es pot donar gelat a Dolores (molt pitjor) o Felicity (molt millor), i Felicity obtindria un guany de benestar més gran, l'utilitarisme dictaminaria donar-lo a Felicity per maximitzar el total de benestar. El prioritarianisme, en canvi, tindria un fort impuls a donar-lo a Dolores. Una crítica a l'utilitarisme és la seva "ceguesa" als problemes de distribució i la manca de preocupació especial pels "desgraciats de la Terra".
• Suficientisme: Aquesta teoria sosté que el que importa moralment és que tothom tingui "prou" o un nivell suficient de benestar. El suficientisme podria implicar una prioritat forta per ajudar les persones per sota d'un llindar de suficiència, però aquesta prioritat desapareix un cop s'assoleix el llindar. El prioritarianisme està d'acord que el valor dels guanys disminueix a mesura que una persona es torna més benestant, però un motiu més petit segueix sent un motiu positiu.
• Igualitarisme: Aquesta teoria té l'objectiu de fer que la condició de tothom sigui la mateixa. La distinció entre igualtat i prioritat va ser clarificada per Derek Parfit. L'igualitarisme pot valorar la igualtat per si mateixa, fins i tot si no fa que ningú estigui millor (l'objecció de "leveling down"). El prioritarianisme se separa de l'utilitarisme adoptant la norma Pigou–Dalton, que afavoreix les transferències de benestar dels més rics als més pobres (sempre que el receptor no acabi millor que el donant), la qual cosa està en línia amb algunes idees igualitàries però no amb l'igualtat estricta per si mateixa.
• Leximin / Maximin: Leximin és una versió extrema de l'igualitarisme que prioritza fer que el pitjor estigui tan bé com sigui possible, després el segon pitjor, i així successivament. A diferència del prioritarianisme, leximin (i suficientisme) no incorpora una condició de continuïtat, la qual cosa significa que no permet compensacions entre pèrdues per a uns i guanys per a altres en els termes moralment establerts.

El Prioritarianisme és una teoria welfarista, és a dir, la seva avaluació dels estats de coses depèn únicament de com els individus estan de benestar o de malestar. El "benestar" o "welfare" és allò que fa que la vida d'una persona vagi millor o pitjor per a ella mateixa. El text assenyala que la definició de benestar és un tema complex, amb diferents teories com l'hedonisme, la satisfacció de preferències o les llistes objectives de béns (amistat, èxit, coneixement, plaer). Per aplicar el prioritarianisme, cal poder comparar el benestar entre persones (comparabilitat interpersonal cardinal).

L'aspecte axiològic del prioritarianisme avalua els resultats com a millors o pitjors moralment segons la suma agregada de benestar ponderat per prioritat que contenen. La major suma agregada de benestar ponderat per prioritat indica un millor resultat. Això es representa amb una corba còncava on el valor moral d'un increment de benestar disminueix a mesura que augmenta el nivell de benestar de la persona. La connexió més simple entre aquesta avaluació de resultats i el que és moralment correcte fer és el conseqüencialisme, que diu que s'ha de fer allò que produeixi el millor resultat.

El prioritarianisme, en la seva versió axiològica, inclou dos compromisos que poden ser controvertits:

1. L'avaluació dels resultats depèn només del seu impacte en el benestar dels individus.
2. El benestar no és un concepte moralitzat; la moralitat de les accions o actituds d'una persona no augmenta o disminueix per si mateixa el seu propi benestar.

Una variant del prioritarianisme afegeix que també s'ha de donar prioritat als moralment mereixedors (sants per sobre de canalles), a més de la prioritat per estar pitjor. Això implica que el benestar que obté una persona moralment més mereixedora té un valor moral intrínsecament més gran. Aquesta incorporació del "mereixement" pot entrar en tensió amb el welfarisme estricte o les normes de Pareto. La discussió sobre el mereixement explora diferents concepcions, centrant-se en el mereixement moral (ser moralment virtuós o lloable). També es plantegen objeccions a aquesta visió, com el principi de control (si la moralitat depèn de la sort, el mereixement podria estar fora del control d'un), i possibles implicacions perverses en escenaris hipotètics (exemples de Robinson Crusoe o Carmen). Tot i les objeccions, l'autor suggereix que aquests contraexemples es poden rebutjar o que les seves implicacions són acceptables en reflexió. El mereixement pot ser entès com un esforç conscienciós per fer allò que és moralment correcte. També es discuteix si el mereixement rellevant és el del moment, una etapa de la vida o la de tota la vida; l'autor s'inclina per la mereixedoritat de tota la vida com la unitat temporal rellevant. A nivell de política pública, l'aplicació de judicis de mereixement individual és qüestionable per la dificultat d'obtenir informació fiable.

La unitat temporal per avaluar si una persona està "pitjor" també és rellevant. Pot ser un moment concret, una etapa de la vida, o la vida sencera. L'autor es decanta per la perspectiva de la vida sencera, tot i que reconeix que això pot semblar insensible a la misèria actual d'algú si es preveu que la seva vida total sigui bona.

Especificar quant de pes es dona a la prioritat pels pitjor situats (o mereixedors) és un tema crucial que determina la concreció de la teoria. Leximin seria un pes extrem.

Una discussió important és l'aplicació del prioritarianisme a les eleccions sota risc o l'avaluació de "prospectes" (conjunts de possibles resultats amb probabilitats associades). Hi ha diferents maneres d'estendre el prioritarianisme per avaluar prospectes. Una és avaluar segons la suma esperada de benestar ponderat per prioritat ex post (el valor moral del resultat es pondera per prioritat, i després es calcula l'esperança matemàtica). Aquesta regla ex post entra en conflicte amb la norma de Pareto per a prospectes (si una persona té una major esperança de benestar en un prospecte que en un altre, el primer no és necessàriament millor moralment segons l'avaluació ex post).

Els crítics Michael Otsuka i Alex Voorhoeve (O&V) argumenten que el prioritarianisme és insensible a la unitat del jo i la separació de les persones. Argumenten que en decisions que només afecten una persona, maximitzar la seva esperança de benestar (utilitat esperada) és permissible, però el prioritarianisme no sempre permet això si aplica la ponderació per prioritat a decisions intrapersonals (com contemplar els propis possibles futurs). També argumenten que el prioritarianisme no diferencia adequadament els casos amb "reclamacions en competència" (on ajudar un perjudica un altre) dels casos sense. Finalment, O&V suggereixen que el prioritarianisme ignora el valor moral de la igualtat per si mateixa, especialment en escenaris on es pot triar entre resultats iguals i desiguals, amb la mateixa suma de benestar esperat total.

El text presenta diverses respostes a la crítica d'O&V:

• Factualisme: Sosté que el que és moralment correcte és el que realment produeix el millor resultat; l'avaluació de prospectes (basada en l'evidència en el moment de la tria) és només una guia per a l'acció, no el criteri del que és correcte en si mateix.
• Aïllament: La teoria moral hauria de centrar-se a avaluar els resultats amb informació completa (axiològia de resultats certs); els problemes en avaluar prospectes (amb informació parcial) no haurien de portar a revisar l'axiològia fonamental.
• El prioritarianisme no s'aplica a decisions que només afecten una persona o a casos on els prospectes de tots els individus pugen i baixen junts ("lockstep"); en aquests casos, la maximització de la utilitat esperada prudencial és la norma.
• El prioritarianisme sí que s'aplica a decisions que només afecten una persona, i en aquests casos, la prudència (que maximitzaria la utilitat esperada) i la moralitat (que aplica la ponderació per prioritat) poden entrar en conflicte. Els possibles futurs d'un mateix són tractats com persones diferents per a la distribució justa.
• L'avaluació dels prospectes individuals hauria de ser directament ponderada per prioritat, rebutjant la teoria estàndard de la utilitat esperada (EU).

Finalment, el text conclou que el prioritarianisme pot resistir la crítica igualitària recent. Tot i que el prioritarianisme i l'igualitarisme són doctrines similars, difereixen en aspectes clau, com ara si la igualtat té un valor moral intrínsec independent del benestar.

 

al capítol:

6 - Prioritarianism and Health Policy

Girona 1960, quan l'aigua no era un problema

El benestar subjectiu i la seva mesura

Wellbeing: Science and Policy 

L’obra "Wellbeing: Science and Policy" (2023), de Richard Layard i Jan-Emmanuel De Neve, defineix una nova ciència que busca respondre què produeix una societat i una vida feliç mitjançant evidència empírica d'última generació. El llibre proposa que l'objectiu suprem de la societat ha de ser el benestar subjectiu de la població, transformant la manera com els governs i els individus prenen decisions.

Part I: El cas del benestar

El benestar es defineix com com se sent una persona respecte a la seva vida (satisfacció vital), més que per les seves circumstàncies externes.

• Mesurament: Els autors defensen l'ús de l'escala evaluativa (0-10) per mesurar la satisfacció vital, ja que és democràtica, fiable i està correlacionada amb activitat cerebral i la longevitat.
• Més enllà del PIB: S'argumenta que el PIB és una mesura insuficient de l'èxit, ja que la renda explica només una petita part de la variància del benestar.
• WELLBYs: Es proposa la unitat de "Anys de Benestar" (Wellbeing-Years o WELLBYs) per avaluar polítiques, multiplicant el benestar mitjà per l'esperança de vida.

Part II: Naturalesa humana i benestar

Aquesta secció analitza com la nostra biologia i psicologia determinen com vivim la felicitat.

• Comportament: Els humans no sempre maximitzen el seu propi benestar a causa de l'addicció, l'adaptació (ens acostumem ràpidament a les coses bones) i l'aversió a la pèrdua.
• Pensament: Es destaca la importància de l'"entrenament mental". La Teràpia Cognitiu-Conductual (TCC) i el mindfulness demostren que podem gestionar els nostres sentiments canviant els nostres patrons de pensament.
• Biologia i Genètica: Prop del 32% de la variància del benestar és heretable. Tanmateix, els gens interactuen amb l'entorn, i els problemes genètics sovint són tan tractables com els ambientals.

Part III: Com l'experiència afecta el benestar

Els autors exploren els determinants externs clau, des de la infància fins a la vida adulta.

• Família i Escola: El millor predictor d'una vida adulta feliç no és l'èxit acadèmic, sinó una infància feliç. Les escoles i els professors tenen un impacte en el benestar tan gran com els pares.
• Salut: La salut mental és el pilar més important; en els països rics, explica més la misèria que la pobresa o l'atur.
• Treball: L'atur té un cost psíquic devastador, comparable a la mort d'un cònjuge. En la feina, les relacions socials (especialment amb el cap) són més importants per a la felicitat que el sou.
• Renda i el paradoxa d'Easterlin: Tot i que els rics són més feliços que els pobres en un moment donat, el creixement econòmic nacional a llarg termini no sempre augmenta la felicitat a causa de les comparacions socials i l'adaptació.
• Entorn: El contacte amb la natura, la reducció del soroll i la lluita contra el canvi climàtic són vitals per protegir el benestar de les generacions futures.

Part IV: Govern i benestar

El llibre conclou amb un manual de política pública basat en l'evidència.

• Qualitat institucional: Els governs que fan complir la llei, ofereixen bons serveis i controlen la corrupció tenen ciutadans molt més feliços.
• Democràcia: La participació democràtica té un valor intrínsec ("utilitat procedimental") que millora el benestar independentment del resultat de la decisió.
• Votació: El benestar és un millor predictor dels resultats electorals que els indicadors econòmics tradicionals; els votants infeliços tendeixen a donar suport al populisme.
• Selecció de polítiques: Les administracions haurien d'ordenar els seus projectes segons els WELLBYs per dòlar de cost, prioritzant la reducció de la misèria.

En resum, l'obra sosté que la ciència del benestar és "la reina de les ciències socials", oferint un marc quantitatiu rigorós per produir un món més feliç i sostenible.

Segons el llibre Wellbeing: Science and Policy, el benestar subjectiu es defineix com l'estat intern o la qualitat de vida tal com la viu la persona, i es mesura principalment a través de tres enfocaments, tot i que els autors se centren sobretot en els dos primers:

1. Mesures avaluatives (Satisfacció vital)

És el mètode més senzill i el més utilitzat en el llibre.

• La pregunta clau: Es demana directament a la persona: «En general, com està de satisfet amb la seva vida actualment?».
• Escala: Normalment es respon en una escala de 0 (gens satisfet) a 10 (molt satisfet).
• Escala de Cantril: Una variant comuna és l'«escala de Cantril», on l'enquestat imagina una escala de 0 a 10 on el graó superior representa la millor vida possible i l'inferior la pitjor.

2. Mesures hedòniques (Afecte)

Aquest enfocament busca capturar com se senten les persones en moments concrets de la seva vida diària.

• Afecte positiu i negatiu: Mesura estats com la felicitat, el gaudi i el riure (positius) o la preocupació, la tristesa, l'ira i l'estrès (negatius).
• Mètodes de recollida:
  • Avaluació Momentània Ecològica: Avisar les persones en temps real perquè diguin com se senten.
  • Mètode de Reconstrucció del Dia (DRM): Demanar a l'enquestat que reconstrueixi el dia anterior hora per hora i n'anoti els sentiments.
  • Preguntes de Sí/No: Preguntar si ahir van experimentar molta felicitat o tristesa.
• Dades massives: També s'esmenta l'anàlisi de l'activitat a les xarxes socials (Twitter) o cerques a Google per calcular el balanç entre paraules positives i negatives.

3. Mesures eudaimòniques (Sentit de la vida)

Aquestes mesures exploren si la persona sent que la seva vida té un propòsit o virtut.

• La pregunta típica: «Sent que les coses que fa a la seva vida valen la pena?».
• Postura dels autors: Tot i que és un enfocament comú, els autors decideixen no utilitzar-lo com a mesura principal de benestar perquè consideren que la virtut és un mitjà per arribar a un fi (el benestar), i no el resultat en si mateix.

Validació científica de les mesures

El llibre subratlla que aquestes dades autoinformades són fiables perquè estan correlacionades amb mesures objectives:

• Activitat cerebral: Els resultats coincideixen amb l'activitat elèctrica en àrees específiques del cervell (com l'escorça prefrontal o l'estriat ventral).
• Informes de tercers: Les puntuacions solen coincidir amb la percepció que amics o col·legues tenen de la felicitat d'aquella persona.
• Poder predictiu: Són bons predictors de la longevitat, la productivitat laboral i fins i tot el comportament electoral.

Finalment, el llibre tracta l'escala de 0-10 com una escala cardinal (o d'interval), assumint que la diferència entre un 3 i un 4 és la mateixa que entre un 8 i un 9, cosa que permet realitzar càlculs estadístics rigorosos per a la política pública.

La renda no explica tota la satisfacció vital perquè, tot i ser un factor rellevant, és només una de les moltes variables que influeixen en el benestar humà i el seu impacte és limitat per diversos motius psicològics i socials:

• Poca potència explicativa: En termes estadístics, les diferències d'ingressos només expliquen al voltant del 2% de la variància de la satisfacció vital dins d'un mateix país. Altres factors, com la salut mental, la salut física i les relacions humanes, tenen un poder explicatiu molt superior (al voltant del 20%).
• Comparacions socials (Renda relativa): Les persones no valoren la seva renda només en termes absoluts, sinó en comparació amb la dels altres. Quan els ingressos dels altres augmenten, el benestar que una persona obté del seu propi sou disminueix. Aquest fenomen, conegut com una externalitat negativa, implica que en una societat on tothom s'enriqueix alhora, la satisfacció general pot no augmentar perquè les posicions relatives es mantenen iguals.
• Adaptació (Habituació): Els éssers humans tenen una gran capacitat per habituar-se a les noves circumstàncies. Quan una persona aconsegueix un augment de sou o una millora en el seu nivell de vida, inicialment experimenta un augment de felicitat, però amb el temps s'hi acostuma i el seu benestar tendeix a tornar al nivell anterior.
• Utilitat marginal decreixent: El guany de benestar per cada dòlar addicional és molt més gran per a una persona pobre que per a una de rica. A mesura que la renda augmenta, el seu impacte positiu en la satisfacció vital es va reduint fins a arribar, en alguns casos, a un punt de saciació.
• La Paradoxa d'Easterlin: Aquesta paradoxa assenyala que, tot i que en un moment donat els rics són més feliços que els pobres, a llarg termini el creixement del PIB per càpita d'una nació no sempre comporta un augment de la felicitat nacional. Això s'ha observat en països com els Estats Units, on el benestar s'ha estancat des dels anys 50 malgrat el gran creixement econòmic.

En resum, factors com la qualitat del treball, la vida comunitària, la confiança en els altres i el suport social són elements que la renda no pot comprar directament i que resulten ser pilars fonamentals per a una vida satisfactòria.

Economia de l'assegurança (6)

 Selection in Insurance Markets: Theory and Empirics in Pictures

Resum de l'article "Selection in Insurance Markets: Theory and Empirics in Pictures", escrit per Liran Einav i Amy Finkelstein on es presenta un marc gràfic unificat per analitzar la teoria, les extensions i la feina empírica recent sobre la selecció en els mercats d'assegurances, utilitzant una aproximació visual que es basa en un treball previ dels autors amb Mark Cullen. Es recomana consultar les figures a la referència en PDF i si no heu llegit Economia de l'Assegurança (5), feu-ho.

L'assaig aborda la ubiqüitat de la intervenció governamental en els mercats d'assegurances (des de programes socials com la Seguretat Social i Medicare fins a mercats privats molt regulats). La raó teòrica fonamental d'aquesta intervenció és el problema de la selecció adversa, una teoria clàssica dels anys 70. Tot i la importància d'aquesta teoria, l'examen empíric sistemàtic de la selecció és un desenvolupament relativament recent, que ha guanyat un impuls considerable en l'última dècada.

---

1. El Marc Gràfic per a la Selecció Adversa Clàssica

El marc gràfic (basat en el cas de llibre de text) analitza un mercat on les empreses, neutres al risc i en competència perfecta, ofereixen un contracte d'assegurança únic. Els individus, aversos al risc, només difereixen en la seva probabilitat (coneguda privadament) d'incórrer en la pèrdua.

Definició i Ineficiència

• Eix Vertical: Preu i cost esperat del contracte.
• Eix Horitzontal: Quantitat d'assegurança demandada (fracció d'individus assegurats).
• Demanda: En aquest entorn, la disposició a pagar d'un individu avers al risc és la suma del cost esperat i la prima de risc (la distància vertical entre la corba de Demanda i la corba de Cost Marginal).
• Cost Marginal (MC) i Selecció Adversa: En l'entorn de llibre de text, la disposició a pagar és creixent amb el tipus de risc (cost esperat) de l'individu. Això implica una corba MC amb pendent negatiu. La selecció adversa es defineix pel fet que els individus amb la màxima disposició a pagar són els més costosos d'assegurar per a l'empresa.
• Enllaç Demanda-Cost: La característica distintiva dels mercats de selecció és que les corbes de demanda i cost estan estretament lligades, ja que el tipus de risc de l'individu afecta tant la demanda com el cost.

Ineficiència i Equilibri

• Assignació Eficient ($Q_{max}$): Atès que la demanda sempre està per sobre del cost marginal (perquè la prima de risc és positiva), és eficient que tots els individus estiguin assegurats ($Q_{eff} = Q_{max}$).
• Equilibri Competitiu: L'equilibri competitiu es produeix on la corba de Demanda s'interseca amb la corba de Cost Mitjà (AC).
• Ineficiència Fonamental: A causa de la selecció adversa (MC amb pendent negatiu), el cost mitjà (AC) sempre es troba per sobre del cost marginal (MC). Per tant, la intersecció amb la demanda es produeix a una quantitat inferior a l'eficient ($Q_{eqm} < Q_{max}$).
• Conseqüència: El resultat clàssic és la sub-assegurança. Els individus amb els costos esperats més baixos romanen sense assegurar, malgrat que la valoren per sobre del seu cost esperat, perquè la corba AC no sempre està per sota de la demanda.
• Pèrdua de Benestar (Deadweight Loss): La pèrdua de benestar associada a aquesta sub-assegurança és quantificada per l'àrea del trapezi de pèrdua de pes mort (DCEF a la Figura 1).

Casos Extrems

L'article il·lustra que la selecció adversa pot produir resultats molt variables:

• Cap Cost d'Eficiència (Panel A, Figura 2): Si la corba AC roman per sota de la demanda (per exemple, si la variació del risc és petita o l'aversió al risc és alta), l'equilibri és igual a l'assignació eficient ($Q_{eqm} = Q_{max}$).
• Col·lapse Total (Panel B, Figura 2): Si la corba AC sempre està per sobre de la demanda, l'equilibri competitiu és que ningú està assegurat, fins i tot si l'eficiència requereix que tothom ho estigui. Això il·lustra la dinàmica potencial de l'espiral de mort (death spiral).

Intervencions de Política Pública (Cas Llibre de Text)

1. Mandat de Compra: La solució canònica és obligar a tothom a comprar assegurança, cosa que produeix el resultat eficient. Tanmateix, la magnitud del benefici de benestar és una qüestió empírica, ja que depèn de la forma de les corbes de cost i demanda.
2. Subsidi: Un subsidi de suma global cap al preu de la cobertura desplaçaria la demanda cap a fora, reduint la sub-assegurança i la pèrdua de benestar.
3. Restriccions de Preus: Les regulacions que prohibeixen la discriminació de preus (per exemple, per gènere o raça) poden crear selecció adversa on no n'hi havia, si la informació privada sobre el risc no es captura amb les característiques prohibides. Les implicacions de benestar d'aquestes restriccions són ambigües, ja que depenen de la forma relativa de les corbes.

---

2. Sortides de l'Entorn de Llibre de Text

L'article estén el marc per incorporar dues característiques importants dels mercats reals que poden revertir els resultats qualitatius:

A. Càrregues Administratives (Loads)

Si s'introdueixen costos administratius addicionals (càrregues) al subministrament d'assegurança, la corba de cost es desplaça cap amunt.

• Eficiència Modificada: Ja no és necessàriament eficient assegurar a tots. És eficient assegurar només els individus la disposició a pagar dels quals superi el cost esperat més la càrrega. L'assignació eficient ($Q_{eff}$) ara pot ser inferior a $Q_{max}$ (tots assegurats).
• Mandat i Excés d'Assegurança: En presència de càrregues, un mandat universal de compra (que assegura $Q_{max}$) pot conduir a un excés d'assegurança respecte a l'òptim social ($Q_{eqm} < Q_{eff} < Q_{max}$ a la Figura 3).
• Implicació Política: L'efecte net d'un mandat sobre el benestar és ara una qüestió empírica, ja que depèn de si el guany de benestar per pal·liar la sub-assegurança (triangle CDE) és més gran o més petit que la pèrdua de benestar per generar l'excés d'assegurança (triangle EGH).

B. Heterogeneïtat de Preferències (Selecció Avantatjosa)

Els models clàssics assumeixen preferències homogènies, de manera que la disposició a pagar augmenta amb el risc. En la pràctica, l'heterogeneïtat en l'aversió al risc (o altres preferències) pot portar a la selecció avantatjosa.

• Definició: La selecció avantatjosa es produeix quan els individus amb la màxima disposició a pagar (per exemple, perquè són més aversos al risc o prenen mesures preventives) són els que tenen el cost esperat més baix.
• Corbes de Cost: La selecció avantatjosa es defineix per una corba MC amb pendent positiu. Quan el preu baixa i entren més individus, el marginal té un cost esperat més alt que els infra-marginals.
• Excés d'Assegurança: Amb MC amb pendent positiu, la corba AC sempre es troba per sota de MC. En presència de càrregues, la competència de preus fa que s'assegurin massa individus. Això condueix a un excés d'assegurança ($Q_{eqm} > Q_{eff}$ a la Figura 4).
• Implicació Política: La selecció avantatjosa requereix solucions oposades a la selecció adversa. Les polítiques que graven les pòlisses d'assegurança o prohibeixen la cobertura podrien millorar el benestar, ja que redueixen l'excés d'assegurança.
• Evidència Empírica: La selecció avantatjosa s'ha documentat en diversos mercats, incloent l'assegurança de cures a llarg termini (on els individus més cautelosos són més propensos a comprar) i l'assegurança Medigap (on els individus amb major capacitat cognitiva trien més cobertura i tenen menys despeses).

---

3. Treball Empíric sobre Selecció

La investigació empírica ha evolucionat des de la simple detecció de la selecció fins a la quantificació de les seves conseqüències de benestar.

A. El Test de "Correlació Positiva"

Aquest test és l'aproximació empírica inicial i consisteix a examinar si el cost esperat dels individus assegurats és superior al dels no assegurats.

• Selecció Adversa: Implica que el cost mitjà dels assegurats ($AC_{insured}$) és superior al cost mitjà dels no assegurats ($AC_{uninsured}$). La diferència en els costos mitjans (segment CF a la Figura 5) és la mesura de la correlació positiva.
• Resultats Mixtos: Aquesta prova, aplicada en diversos mercats (salut, vida, automòbil), ha donat resultats diversos: en alguns, s'ha trobat selecció adversa; en d'altres, selecció avantatjosa (correlació negativa); i en d'altres, informació simètrica (sense diferència en els costos).

Desafiaments del Test de Correlació Positiva

1. Confusió amb Risc Moral (Moral Hazard): Tant la selecció adversa com el risc moral poden generar una correlació positiva entre la cobertura i els sinistres. El risc moral es produeix quan els individus assegurats tenen menys incentius per reduir els seus costos esperats. Però, a diferència de la selecció adversa, el govern no té avantatge per reduir els costos de benestar del risc moral. La Figura 6 il·lustra com el risc moral (MC assegurat > MC no assegurat) pot generar la mateixa correlació positiva que la selecció adversa, fins i tot sense cap selecció.
2. Condicionament de Variables: El test s'ha d'aplicar a un grup d'individus que se'ls ofereix cobertura a preus idèntics, controlant les característiques que utilitzen les empreses per fixar preus (com l'edat o el codi postal).
3. Mesura de Costos: S'ha d'utilitzar el cost esperat, però els investigadors sovint utilitzen els costos realitzats (sinistres). Això pot ser complicat, ja que els individus no assegurats no tenen "sinistres" observats. Una estratègia és utilitzar dades externes a l'empresa (com certificats de mortalitat) o centrar-se en sinistres menys influenciables per la cobertura (com accidents de cotxe múltiples).

B. Quantificació de les Conseqüències de Benestar

La detecció de la selecció és només el primer pas; cal quantificar els costos de benestar.

• Problema de la Correlació Positiva: L'article desmenteix la percepció que una correlació positiva més gran impliqui una pèrdua de benestar més gran. La Figura 7 mostra que es poden generar pèrdues de benestar (triangles $CDE_1$ i $CDE_2$) de diferents mides, fins i tot quan la diferència en els costos mitjans (segment CF) és la mateixa.

• Necessitat de Variació de Preus: Per quantificar el benestar, es requereix una peça de dades addicional: la variació identificadora dels preus.

  • Un experiment ideal implicaria variar aleatòriament el preu ofert. Això permetria traçar la corba de Demanda i la corba AC i, per tant, derivar la corba MC, que és essencial per a l'anàlisi de benestar.
  • Test de la Corba de Cost: Aquesta variació de preus proporciona una prova directa de la selecció independent del risc moral. Si la corba MC és descendent, hi ha selecció adversa; si és ascendent, selecció avantatjosa.

En resum, la quantificació de les pèrdues de benestar requereix estimar la forma i la posició de les corbes de Demanda, AC i MC, una tasca que es facilita molt amb la identificació de la variació de preus.

---

4. Comentaris Finals i Direccions Futures

L'article reconeix que el marc gràfic s'ha centrat en les distorsions de preus i ha abstraït altres aspectes importants:

• Competència Imperfecta: El marc és fàcilment adaptable a mercats amb competència imperfecta, tot i que el cost de benestar resultant combinaria els efectes de la selecció i de la competència imperfecta.
• Disseny de Contractes (Distorsió de Cobertura): Un problema més seriós és que el marc no aborda el fet que la selecció pot distorsionar el conjunt de contractes que s'ofereixen (per exemple, els nivells de franquícia o les característiques de cobertura). La selecció pot reduir dràsticament el conjunt de contractes oferts. Abstraure's d'aquesta conseqüència pot significar perdre una part substancial de les implicacions de benestar de la selecció, cosa que podria explicar per què els treballs empírics existents han trobat efectes de benestar relativament modestos.
• Desafiament Futur: El repte futur més important, tant teòricament com empíricament, és analitzar mercats on les empreses competeixen tant en el preu com en les característiques del contracte, especialment quan els consumidors tenen múltiples dimensions d'informació privada (risc i preferències).

PS. Li pregunto a la IA sobre l'impacte de la selecció adversa a l'assegurança de salut i em diu:

Anàlisi estructurada sobre com els economistes detecten aquest fenomen i quin impacte real té en els preus i el benestar.

---

1. El Concepte Teòric vs. La Realitat Empírica

La teoria clàssica (model Rothschild-Stiglitz, 1976) prediu que, si els clients saben més sobre la seva salut que l'asseguradora (asimetria d'informació):

1. Les persones amb més risc compraran més cobertura (i les de baix risc, menys).

2. Això apujarà el preu mitjà, expulsant els sans del mercat.

3. Es pot produir una "espiral de la mort" on el mercat col·lapsa.

Empíricament, però, això no sempre es compleix. Els estudis mostren resultats mixtos que depenen del disseny del mercat.

---

2. Com es detecta? (La prova de foc)

El mètode estàndard per mesurar l'impacte empíric és el Test de Correlació Positiva (popularitzat per Chiappori i Salanié).

Els economistes busquen si existeix una correlació positiva entre la quantitat de cobertura (C) i el risc ex-post (sinistralitat real, R), condicionat a la informació que l'asseguradora ja té (X):

Corr(C, R | X) > 0

• Si la correlació és positiva: Hi ha evidència de selecció adversa (o risc moral).

• Si és zero o negativa: El mercat funciona eficientment o hi ha "selecció avantatjosa".

El problema empíric: És molt difícil distingir matemàticament entre Selecció Adversa (sóc malalt, per tant compro assegurança) i Risc Moral (compro assegurança, per tant vaig més al metge).

---

3. Evidència de l'Impacte: Els dos escenaris

A nivell empíric, trobem dos tipus d'impacte diametralment oposats:

A. L'Escenari de "L'Espiral de la Mort" (Confirmació)

L'estudi empíric més famós que demostra un impacte devastador és el de Cutler & Reber (1998) sobre els empleats de la Universitat de Harvard.

• El Cas: Harvard va canviar el sistema de pagament, fent que els empleats paguessin més si volien el pla "generós" (PPO) en lloc del bàsic (HMO).

• L'Impacte: Els empleats joves i sans van abandonar el pla generós per estalviar diners. Només hi van quedar els més malalts i grans.

• Resultat: El preu del pla generós es va disparar tant que va desaparèixer del mercat. Això va quantificar una pèrdua de benestar social d'entre el 2% i el 4%.

B. La "Selecció Avantatjosa" (La Sorpresa)

Molts estudis (per exemple, en assegurances Medigap als EUA o al mercat d'automòbils) troben una correlació negativa.

• El Fenomen: La gent que compra més assegurança té menys accidents o malalties.

• Per què? La aversió al risc. La mateixa prudència que fa que algú compri una bona assegurança també fa que es cuidi més, condueixi millor o segueixi els tractaments mèdics.

• Impacte Empíric: En aquests casos, la selecció adversa queda neutralitzada i el mercat és estable sense intervenció.

---

4. Conseqüències Econòmiques Mesurades

Quan la selecció adversa és present (com en el cas de Harvard o mercats sense regulació forta), l'anàlisi empírica destaca tres impactes clau:

1. Distorsió de Preus: Els preus no reflecteixen el cost marginal real, sinó el cost mitjà dels "pitjors" riscos. Això fa que l'assegurança sigui artificialment cara per a la classe mitjana sana.

2. Sub-assegurament: Empíricament, es demostra que molta gent que voldria estar assegurada (i podria pagar un preu just) queda fora del mercat perquè el preu està inflat pels usuaris d'alt risc.

3. Segmentació: Les asseguradores dissenyen pòlisses complexes no per donar valor, sinó per "espantar" els clients de mal pronòstic (per exemple, posant copagaments molt alts en medicaments per malalties cròniques).

5. Solucions basades en l'evidència

Davant d'aquestes dades, els governs apliquen mecanismes correctors:

• Mandats (Obligatorietat): Com l'Obamacare als EUA o els sistemes europeus. Si obligues els sans a entrar al mercat ("dumping" de risc bo), els preus baixen per a tothom.

• Ajust de Risc (Risk Adjustment): Transferències financeres entre asseguradores. Si l'Asseguradora A té clients més malalts que la B, la B ha de pagar a la A.

Resum

L'impacte no és automàtic.

• En mercats molt competitius i voluntaris (com el dels EUA pre-2010), l'impacte empíric és alt i pot destruir el mercat (Harvard).

• En mercats amb alta aversió al risc (o on la salut depèn molt de l'estil de vida), l'impacte és baix o nul degut a la selecció avantatjosa.

El benestar com objectiu preeminent

 Wellbeing. Science and Policy

Fa uns mesos parlava del llibre anterior de Richard Layard, "Podem ser més feliços?", ara el seu darrer llibre és un compendi del que ell en diu ciència del benestar. Jo no sé ben bé si és una ciència, però el que si és cert és que el tema és prou interessant com per fer-hi una ullada. Aquí el trobareu en accés obert. El primer que cal fer és mirar l'índex:

Part I. The Case for Wellbeing:

1. What subjective wellbeing is and why it matters

2. Wellbeing as the goal for society

Part II. Human Nature and Wellbeing:

3. How our behaviour affects our wellbeing

4. How our thoughts affect our wellbeing

5. Our bodies, our genes and our wellbeing

Part III. How Our Experience Affects Our Wellbeing:

6. The inequality of wellbeing: some basic facts

7. Tools to explain wellbeing

8. Explaining wellbeing: a first exploration

9. Family, schooling and social media

10. Health and healthcare

11. Unemployment

12. The quality of work

13. Income

14. Community

15. The physical environment and the planet

Part IV. Government and Wellbeing:

16. How government affects wellbeing

17. How wellbeing affects voting

18. Cost effectiveness and policy choice.

L'estructura del llibre és prou clara i dedica temps a explicar el problema de les mesures de benestar, qüestió sempre controvertida. 

De què depèn el benestar? Doncs d'aquests factors, diu:

De tots, possiblement el capítol menys encertat és el que parla dels gens i el benestar (p.85). La hipòtesi de que els gens no canvien i tenen un paper en el benestar, oblida l'epigenètica i per tant que podem tenir gens que s'activen o no depenent de les condicions amb les que ens trobem. Tema esbiaixat (cap al predeterminisme) i poc elaborat. A tot el llibre hi ha una èmfasi desproporcionada cap a la salut mental, qüestió que ha preocupat de sempre a l'autor.

I al darrer capítol arriba la qüestió crucial: 

The ultimate purpose of wellbeing science is to help us increase wellbeing. Hopefully, readers of this book will by now have learned a little more about themselves, which they can use to improve their own wellbeing and that of others. But what about  policymakers, be they in central or local government, or in NGOs big and small? Are there steps by which wellbeing science could help them improve their contribution to human wellbeing?

Enlloc de mesurar amb QALYs, ell proposa els WELLBYs, anys de vida ajustats per benestar. I llavors proposa els llindars necessaris per a avaluar si cal una política determinada. Molt ideal tot plegat, i pendent d'elaboració a la pràctica. El títol del llibre és suggerent, el seu contingut encara té moltes qüestions pendents per desenvolupar.

Com fer un disseny perfecte d'un pressupost sanitari deficient?

 Cal gestionar els recursos propis per millorar el benestar i la competitivitat de Catalunya

Avui hi ha alguns que es pregunten perquè la pel·lícula Alcarràs no ha estat reconeguda al país veí. En realitat, és en va fer-se preguntes d'aquest tipus, perquè la resposta ja la tenien abans de presentar-s'hi. De la mateixa manera si un es pregunta perquè no hi ha un finançament suficient de la sanitat, la resposta es troba fora de la política sanitària i autonòmica. Ni reconeixement, ni recursos. Senzillament, som els segons en aportar i els desens en rebre els finançament públic per càpita de l'Estat.

I aquí és on un grup d'economistes pel benestar ha fet un manifest per recordar allò que el govern no vol exigir (ara no toca, diuen):

• Una aportació neta a la solidaritat i a l’equilibri territorial espanyol excessiva, en relació al seu PIB, i amb pocs referents internacionals comparables (annexos III, IV) que, com s’ha dit, afecta negativament al creixement de l’economia del país i al benestar, progrés i oportunitats dels seus ciutadans.
• Un model de finançament, a través del qual es cobreixen els serveis bàsics de l’estat del benestar, totalment insuficient per finançar les competències traspassades, que no ha seguit les exigències marcades per l’evolució de la població i totalment injust perquè ni tan sols garanteix l’ordinalitat. Catalunya és la segona comunitat de l’estat en recaptació i, per tant, en aportació de diners al model de finançament, però salta a la desena després d’actuar tots els fons redistributius i a la catorzena si es té en compte el diferencial de preus (annex V). Malgrat tot, adoptant l’ordinalitat, amb els fons actuals del model de finançament comú, Catalunya no milloraria el seu finançament i mantindria el mateix nivell de dèficit fiscal.
• Una inexplicable desigualtat en l’aportació de les Comunitats de règim foral a l’equilibri interterritorial tot i gaudir d’una renda més alta que Catalunya (annex VI) 
• Una política d’inversió pública i, en particular, en infraestructures d’inspiració centralista i radial, amb Madrid com a gran beneficiària, que ha marginat l’eix mediterrani tot i representar la principal zona productiva i exportadora de l’estat. Les dotacions pressupostades i executades, en baixos percentatges, són estructuralment inferiors a l’aportació econòmica de Catalunya a l’economia de l’estat (annex VII), limitant seriosament la seva competitivitat.

I jo puc estar molt d'acord amb l'anàlisi i en profund desacord amb la conclusió:

CATALUNYA HA DE TENIR LA CAPACITAT DE RECAPTAR I DECIDIR SOBRE LA DESTINACIÓ DELS RECURSOS QUE GENERA AMB L’OBJECTIU DE POTENCIAR LA COMPETITIVITAT DE LA SEVA ECONOMIA I SITUAR EL BENESTAR I EL PROGRÉS DELS SEUS CIUTADANS AL NIVELL DEL SEU ESFORÇ, SENSE ELUDIR LA COL·LABORACIÓ RAONABLE EN L’EQUILIBRI I SOLIDARITAT TERRITORIAL

El motiu és elemental: mai no ens deixaran recaptar i decidir sobre els nostres recursos per una raó molt senzilla, perquè ells se'ls han fet seus i no els deixaran anar mai, mai, mai. I sabent que això és així sorprèn que uns economistes que es diuen pel benestar i fan una anàlisi acurada arribin a la conclusió errònia. La conclusió justament condueix al malestar, perquè només marxant i deixant anar aquesta càrrega feixuga que traginem podrem gestionar els nostres recursos. La conclusió a la que arriben només continuarà provocant el malestar social que arrosseguem des de fa dècades. Recordeu l'argument Nosaltres-Ells. Nosaltres-autoengany, pensar que et donaran concert econòmic. Ells-dominació, allò que és teu ha deixat de ser-ho i ja és d'ells i decideixen que en fan.

És urgent marxar si volem tenir un pressupost públic d'acord amb el nostre nivell de desenvolupament econòmic. Cada any que seguim igual perdem 20.000 milions d'euros. I si algú em diu que no vol marxar, aleshores que deixi de queixar-se per sempre de que tenim una sanitat mal finançada (i una educació, i uns trens i...). L'Estat ha dissenyat un sistema perquè sempre tinguem un mal finançament, el disseny perfecte del pressupost deficitari. Només marxant de l'Estat es pot trobar alguna solució. Més clar impossible, ens ho han dit i sembla que alguns no volen escoltar i es pensen que no els afecta.

PD. Dic tot això amb coneixement de causa. L'any 1997, fa 25 anys vaig participar a una comissió parlamentària pel concert econòmic, V Legislatura. Fracàs i pèrdua de temps total. A la IX Legislatura es va crear una altra vegada la mateixa comissió. Fracàs i pèrdua de temps total. I no segueixo més.  Tot allò que va passar en aquell moment no va canviar res del que pretenia i som on érem, i parlem del mateix del que parlàvem, i proposem una i altra volta el mateix.

PD. La premsa comença a reflectir amb retard el que jo deia a aquesta entrada

Club des Belugas

Dedicat a tots aquells que s'han adherit al pensament màgic que malauradament cada dia són més, fins que un dia s'adonaran que no porta enlloc, però potser serà massa tard.

Economia de l'assegurança (4)

 Probable Justice. Risk, Insurance, and the Welfare State

Llibre suggerent, convida a la reflexió sobre coses que considerem com habituals i passem per alt. Ve resumit amb IA.

"Justícia probable: risc, assegurances i l'estat del benestar" de Rachel Z. Friedman examina la història de l'assegurança social, des dels orígens del risc fins a l'estat del benestar avançat. El llibre argumenta que la teoria de la probabilitat va tenir un paper central en el desenvolupament del pensament i la pràctica del benestar, proposant una concepció de justícia distributiva que ha estat notablement influent en la vida política.

Alguns punts clau del llibre inclouen:

• Assegurança social com a règim distributiu: L'assegurança social es considera un acord distributiu en evolució on els recursos materials es divideixen basant-se en una certa visió de la igualtat o el mèrit dels ciutadans. En aquest sentit, l'assegurança social representa una explicació de la distribució justa o equitativa, atorgant a aquells que han aportat la seva part justa la protecció a la qual tenen dret.
• La naturalesa mixta de l'assegurança social: El llibre designa l'assegurança social com un "règim mixt" perquè combina diferents principis distributius. Deriva la seva resiliència política i caràcter distributiu únic de la manera com combina aquests objectius.
• Paper de la teoria de la probabilitat: La teoria de la probabilitat va jugar un paper central en el desenvolupament del pensament i la pràctica del benestar. Els escrits probabilístics van proporcionar suport normatiu sobre el qual els defensors de la pràctica es van basar fàcilment.
• Èmfasi en l'equitat i la reciprocitat: L'ideal d'una unió entre l'interès propi i el bé comú va inspirar tant el moviment de reforma de la societat amistosa com les primeres propostes d'assegurança social a finals del segle XVIII. L'assegurança mutualista, fundada en la identitat impersonal de probabilitats iguals, podria promoure alhora el benestar individual i el bé comú d'una protecció justa i recíproca.
• Crítiques i limitacions de l'assegurança social: El llibre també explora les limitacions de l'assegurança social per promoure objectius igualitaris. Els desenvolupaments tecnològics recents semblen donar credibilitat a les preocupacions dels crítics sobre les limitacions de l'assegurança social en la promoció d'objectius igualitaris.
• Perspectiva històrica: L'argument del llibre avança en cinc capítols ordenats cronològicament, cadascun dels quals cobreix un període en la història de la teoria de la probabilitat i els desenvolupaments corresponents en el pensament i la pràctica del benestar. Geogràficament, se centra principalment a Europa occidental, especialment a França i Gran Bretanya.
• Visió de Léon Bourgeois: L'obra de Léon Bourgeois exemplifica la importància de l'assegurança en principi i la seva flexibilitat en la pràctica. El seu relat de la solidaritat pot entendre's com un intent de reconciliar l'esperit voluntari i comunitari de les societats amistoses amb les tendències centralitzadores de l'època.

En resum, "Justícia probable" ofereix una anàlisi de com la teoria de la probabilitat ha configurat els sistemes d'assegurança social i les concepcions de justícia distributiva en el món occidental, alhora que examina les limitacions i els desafiaments de l'assegurança social en l'actualitat.

La crisi sanitària als USA

Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being 

El llibre "Valuing America's Health: Aligning Financing to Reward Better Health and Well-Being" (2023) és una publicació especial de la National Academy of Medicine (NAM) que aborda la crisi sanitària i de benestar col·lectiu als Estats Units. Aquest document subratlla la urgència que té la nació d'abordar les deficiències del seu sistema de salut.

La Crisi de la Salut i el Benestar a Amèrica El llibre identifica una greu crisi en la salut i el benestar dels Estats Units, caracteritzada per:

• Una disminució de l'esperança de vida, impulsada per desigualtats profundes, la pandèmia de COVID-19 i la ineficiència persistent i l'alt cost del sistema de salut. Entre el 2020 i el 2022, més d'un milió d'americans van morir per la pandèmia de COVID-19, provocant la major caiguda anual de l'esperança de vida des de la Segona Guerra Mundial. L'esperança de vida als Estats Units és ara la més baixa des del 2003, amb el racisme estructural causant descensos encara més grans entre les poblacions negres i llatines.
• Una alta càrrega de malalties cròniques, la més alta entre els països de l'Organització per a la Cooperació i el Desenvolupament Econòmic (OCDE), amb taxes d'obesitat aproximadament el doble que les de les nacions parelles.
• Altes taxes de morts evitables i prematura, que han empitjorat amb el temps i han afectat desproporcionadament les poblacions BIPOC a causa del racisme estructural. Les morts relacionades amb l'embaràs també són les més altes entre els països de l'OCDE.
• Una crisi de salut mental, amb 1 de cada 5 adults experimentant almenys una malaltia mental i més del 60% dels joves amb depressió severa sense tractament. Les taxes de suïcidi han augmentat significativament, i les sobredosis de drogues, especialment la crisi dels opiacis, són un factor important en la reducció de l'esperança de vida.
• Despesa sanitària elevada i ineficaç, amb els EUA gastant 4,1 bilions de dòlars anuals, més que qualsevol altre país de l'OCDE, tot i tenir els pitjors resultats de salut. Aproximadament un terç d'aquests diners es malgasta a causa d'ineficiències, preus excessius i despeses administratives.

La Necessitat d'Acció Urgent i Transformadora El Grup de Direcció (Steering Group) creu que el temps per als canvis incrementals ha acabat. La pandèmia de COVID-19 va il·lustrar les conseqüències nefastes de no prioritzar la salut i va destacar les persistents desigualtats i vulnerabilitats en la força laboral sanitària i la infraestructura de salut pública en declivi. El llibre s'inspira en el moviment global pel canvi climàtic com a model per mobilitzar una resposta proporcional a la crisi de salut. La visió és que la responsabilitat de produir salut s'ha d'ampliar més enllà del sistema sanitari per incloure tots els sectors, incloent-hi l'habitatge, l'alimentació, el transport, l'educació i la seguretat pública.

Visió per a una Millor Salut i Benestar El llibre presenta una visió audaç i disruptiva per a un sistema de salut transformat, fonamentada en sis pilars clau:

1. L'estat de salut dels EUA és, com a mínim, el d'altres països d'ingressos mitjans i alts, amb les desigualtats eliminades. Això implica abordar els factors de desigualtat en els determinants de la salut i el racisme estructural.
2. La salut i l'equitat sanitària són compromisos nacionals que van més enllà de les organitzacions sanitàries i de salut pública. Cal una "salut en cada política" per coordinar la inversió en salut, salut pública i altres sectors relacionats.
3. Les despeses sanitàries com a percentatge del PIB no limiten ni desplacen altres serveis socials importants que impacten directament en la salut i l'equitat. Cal reduir la despesa en "atenció a la malaltia" i augmentar les inversions en prevenció i en els determinants socials de la salut.
4. Els incentius econòmics i culturals animen tots els sectors implicats a prendre mesures i fer inversions que promoguin la salut. Això inclou un consens social sobre la importància de la salut i el benestar integral.
5. Els esforços de tots els sectors, inclosos els programes i regulacions governamentals, s'organitzen per prioritzar la salut de les persones, les comunitats i la societat. Els programes han d'estar ben finançats i ser accessibles per reduir l'impacte de la pobresa i la desigualtat.
6. Les persones i les comunitats estan apoderades com a responsables de la presa de decisions sobre la seva salut en l'organització i prestació de serveis. Això requereix models de mesura centrats en el pacient i la comunitat, així com la participació en l'assignació de recursos.

Models Innovadors i Elements Clau d'Èxit (Capítol 3) El llibre presenta exemples de models innovadors de pagament i prestació de serveis que demostren que l'alineació del sistema de salut amb la salut integral és possible, tot i que encara no han escalat prou. Els elements clau per a l'èxit inclouen:

• Alinear el finançament entre pagadors cap als mateixos objectius.
• Lideratge i metodologies de pagament estructurades per incentivar l'atenció multidisciplinària i centrada en la persona.
• Abordar les necessitats mèdiques i socials per aconseguir l'equitat.
• Respectar i centrar-se en la persona en la provisió de l'atenció.
• Millorar el compromís del pacient, els resultats de salut i la continuïtat de l'atenció.
• Utilitzar tecnologia i sistemes de lliurament integrats i accessibles.

Alguns exemples notables són:

• El Nuka System of Care de la Southcentral Foundation a Alaska, un model de salut centrat en la persona que integra serveis mèdics, dentals, conductuals i de suport, amb els pacients com a "propietaris-clients". Ha aconseguit reduccions significatives en visites a urgències i ingressos hospitalaris.
• El Whole Health System of Care (WHS) de la Veterans Health Administration, que empodera els veterans a crear plans de salut personalitzats, combinant medicina al·lopàtica i conductual amb intervencions de salut integradora. Ha mostrat una reducció del 38% en l'ús d'opioides entre els participants amb dolor crònic i una disminució estimada del 24% en els costos totals de salut.
• El Maryland All-Payer and Total Cost of Care Model, que ha controlat els costos hospitalaris mitjançant pressupostos globals i ha generat estalvis importants per a Medicare.
• El Healthy Neighborhoods Equity Fund (HNEF), un fons de capital privat que inverteix en desenvolupament comunitari per abordar els determinants socials de la salut, com l'habitatge assequible i l'accés a aliments saludables.
• El Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) i els Medicare Advantage Special Needs Plans (SNPs), que proporcionen atenció integrada i centrada en la comunitat per a gent gran i persones amb necessitats cròniques.
• Els Federally Qualified Health Centers (FQHCs), que ofereixen serveis de salut primària integrals i culturalment competents a tots els membres de la seva comunitat geogràfica, independentment de la seva capacitat de pagament, i estan governats per la comunitat.

Objectius per al 2030 (Capítol 4) El Grup de Direcció estableix cinc objectius ambiciosos per al 2030:

1. Reduir en un 50% la despesa pública i privada en serveis i processos sanitaris que no milloren la salut.
2. Augmentar en un 50% la despesa pública i privada en intervencions socials que han demostrat millorar la salut.
3. Utilitzar pressupostos globals basats en la població en tots els pagadors per garantir que almenys el 50% de la població dels EUA tingui accés a una àmplia gamma d'intervencions socials necessàries per assolir i mantenir la salut i el benestar.
4. Lligar el 75% dels ingressos dels proveïdors i plans de salut a mètriques de rendiment basades en els resultats de salut i benestar més importants, segons els objectius de les poblacions ateses.
5. Millorar substancialment el compromís i el focus en la salut comunitària, reflectit en el progrés en almenys 50 dels 100 comtats amb pitjor estat de salut.

Oportunitats per a l'Acció dels Agents Implicats (Capítol 4) El llibre detalla accions específiques, tant transformadores com incrementals, per a diversos agents implicats:

• Pacients, famílies i comunitats: Han d'aprofitar el procés polític i advocar per reformes financeres i polítiques sanitàries més equitatives i inclusives.
• Governs estatals i locals: Han d'utilitzar exempcions (waivers) per cobrir models innovadors, requerir que les organitzacions d'atenció gestionada se centrin en la prevenció i els determinants socials de la salut, i dissenyar i exigir l'ús d'avaluacions d'impacte en la salut (HIA).
• Govern federal: Ha d'ampliar els requisits d'“avantatges essencials” de l'ACA per incloure l'atenció integradora i els serveis basats en la comunitat, revisar les ràtios de pèrdua mèdica per donar suport a la salut en lloc de l'atenció mèdica, i crear mesures de qualitat significatives centrades en el pacient.
• Organitzacions de prestació d'atenció i sistemes de salut: Han de transformar els incentius econòmics cap a pagaments basats en la població, col·laborar amb la comunitat i invertir en infraestructures de TI per millorar la salut comunitària.
• Pagadors: Han d'identificar les necessitats socials dels membres del pla i dirigir inversions a abordar-les, i crear un model de negoci de salut poblacional on els pagadors privats i públics paguin a les organitzacions basades en la comunitat (CBOs) per crear valor i millorar la salut.
• Empresaris: Han de millorar el benestar de la força laboral mitjançant un conjunt ampliat d'“avantatges essencials” i establir aliances amb el sector sanitari, el govern local, les CBOs i les filantropies.
• Organitzacions del sector financer: Han de crear estàndards professionals que quantifiquin el valor econòmic de la salut i forjar associacions per finançar serveis socials relacionats amb la salut.

Conclusió La transformació de la salut requerirà canvis radicals en els principis que defineixen l'èxit, la reinversió de recursos per part de tots els agents implicats i una nova comprensió de la responsabilitat compartida. Sense un moviment social massiu que impulsi els líders i les organitzacions a prioritzar la salut en totes les polítiques, la crisi sanitària nacional continuarà. Aquesta transformació no només generarà estalvis de costos i guanys de capital, sinó que també crearà condicions perquè tothom experimenti el seu estat de salut òptim.

Economia de l'assegurança (5)

 High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room

L'article, titulat "High-risk individuals in voluntary health insurance markets: the elephant in the room?" (Individus d'alt risc en mercats d'assegurances de salut voluntàries: l'elefant a l'habitació?), és un estudi que reexamina el marc analític dominant per als mercats d'assegurances, desenvolupat per Einav i Finkelstein (EF).

El focus tradicional del marc EF se centra en el problema de la pèrdua de benestar per als individus de baix risc a causa de la manca d'assegurança (underinsurance). Aquest article argumenta que, en incorporar l'asimetria extrema (extreme skewness) de les despeses individuals predictibles en atenció sanitària, el problema principal dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és, de fet, la pèrdua de benestar dels individus d'alt risc que no poden accedir a una assegurança de salut assequible.

Marc d'Einav i Finkelstein (EF) i l'Asimetria de Costos

El marc EF assumeix que la demanda i els costos estan estretament lligats. La voluntat de pagar d'un individu és la suma del seu cost esperat i la prima de risc.

1. Informació Asimètrica: Sota les suposicions de llibres de text (informació asimètrica extrema i prima mancomunada o pooled premium), el model d'EF resulta en un equilibri competitiu de benefici zero on una fracció de la població (els individus de risc més baix) no està disposada a comprar l'assegurança, resultant en una pèrdua de benestar per subassegurança.
2. L'Efecte de l'Asimetria Extrema: Utilitzant dades d'un fons d'assegurança de malaltia alemany (fórmula d'ajust de risc de 2017) per modelar les despeses individuals previstes, els autors demostren que la distribució dels costos sanitaris és altament convexa (molt esbiaixada).
3. Resultat de la Convergència: Aplicar aquesta corba de costos altament convexa al marc EF gairebé segurament condueix a un desenrotllament complet del mercat (complete unravelling). L'equilibri competitiu (Peq) resultaria en una prima superior a 40.000 €, una quantitat que gairebé ningú (aproximadament el 2% de la població) estaria disposat a pagar. Més important encara, la majoria dels individus d'alt risc no tindrien la capacitat de pagar aquesta quantitat, independentment del seu nivell d'ingressos o la prima de risc que estarien disposats a pagar.
4. Informació Simètrica i Risc de Preu: Fins i tot si els asseguradors poguessin predir els costos tan bé com els consumidors (informació simètrica), la fixació de primes en funció del risc (risk rating) faria l'assegurança inassequible per a una part substancial de la població. Per exemple, al mercat alemany, al voltant del 13% de la població hauria de pagar almenys 10.000 €. Aquesta manca d'accés per part dels individus d'alt risc es considera la "pèrdua de benestar potencialment molt més gran".

Solucions Polítiques per a l'Accés dels Individus d'Alt Risc

L'article discuteix tres enfocaments polítics (o combinacions) per abordar el problema de l'accés a l'assegurança per als individus d'alt risc, o "domar l'elefant a l'habitació":

1. Manteniment del Mercat Voluntari Excloent o Subvencionant l'Alt Risc:

   • Aquest enfocament separa les persones d'alt risc (i baixos ingressos) mitjançant grups d'alt risc (high-risk pools) o esquemes finançats per recursos externs (com impostos).
   • Exemple dels EUA: Els programes Medicare i Medicaid separen al voltant del 35% de la població. L'assegurança de grup patrocinada per l'empresari (cobreix el 50%) es manté gràcies a les grans contribucions de l'empresari (al voltant del 80% de la prima), evitant que una gran part de la població quedi sense cobertura.
   • Exemple de l'ACA (Affordable Care Act): Els Marketplaces de l'ACA van requerir una combinació de regulació, subsidis (crèdits fiscals premium tax credits, reducció de costos compartits) i mecanismes de reassegurança obligatòria per millorar l'accés. No obstant això, l'experiència demostra que la cancel·lació dels subsidis augmenta significativament la càrrega financera per a les famílies de classe mitjana, especialment els propers a l'edat de jubilació (un grup d'alt risc). A més, la diferenciació vertical dels plans (nivells bronze, plata, or) pot exacerbar l'espiral de selecció adversa, ja que els individus d'alt risc es concentren en plans de valor més alt.

2. Manteniment del Mercat Voluntari amb Subvencions Creuades Obligatòries Internes:

   • En aquest enfocament, el cost dels individus d'alt risc es carrega a la prima dels compradors d'assegurances voluntàries com un recàrrec obligatori.
   • Exemple dels Països Baixos (1986–2006): Els asseguradors privats havien d'oferir una pòlissa estandarditzada amb una prima màxima a les persones grans i altres individus d'alt risc. Tothom amb assegurança privada pagava un recàrrec substancial (subvenció creuada) per cobrir els costos addicionals. Tot i que això no va provocar el desenrotllament del mercat (possiblement a causa dels alts ingressos dels assegurats, l'elecció dicotòmica i la renovació garantida), va eliminar els incentius dels asseguradors per contenir costos, i finalment el mercat voluntari va ser abolit el 2006. Aquesta estratègia és, tanmateix, vulnerable a una espiral de selecció adversa si els individus de baix risc abandonen el mercat.

3. Assegurança de Salut Universal Obligatòria:

   • Aquesta és la política més popular i eficaç en països d'ingressos alts.
   • L'assegurança obligatòria amb subvencions creuades obligatòries (prima mancomunada) és la solució canònica per resoldre la ineficiència creada per la selecció adversa.
   • En presència de corbes de costos altament convexes, els guanys de benestar per als individus d'alt risc (inclosos els guanys d'accés a una assegurança i una atenció sanitària "altrament inassequibles") probablement superen la pèrdua de benestar per als individus de baix risc.
   • La premissa de començar amb l'objectiu social de cobrir tothom amb alguna forma d'assegurança, com fan gairebé tots els països d'ingressos alts (excepte els EUA), s'alinea perfectament amb la necessitat d'abordar el problema de l'accés per als individus d'alt risc.

L'article conclou reiterant que el principal problema dels mercats d'assegurances de salut voluntàries és l'accés inassequible per als individus d'alt risc, i que l'establiment d'una assegurança de salut universal obligatòria amb subvencions creuades obligatòries és l'enfocament més eficaç per resoldre'l.

Henri Cartier-Bresson, 1955

Un disbarat rere l'altre (21)

 Indicadors de Progrés i Benestar | 2025

Sovint escolteu a les notícies que l'economia va bé, que a Catalunya el Producte Interior Brut creix, però sorprenentment el creixement agregat no es tradueix en major capacitat adquisitiva per als ciutadans. Això segon ja no us ho diuen tant clar, però la gent ho percep.

Afortunadament la Cambra en els seus indicadors últims explica molt bé què ha passat els darrers 25 anys. Comencem pel PIB i el PIB per càpita en Euros constants de 2021, ens oblidem per tant de la inflació per un moment.

El PIB per càpita ha pujat 14,7% en 25 anys, i el PIB total un 48,9%. I com pot ser aquesta gran diferència? Doncs pel denominador, la població ha augmentat en 1,9 milions de persones (!).

Però el més rellevant és la renda disponible. I l'informe diu:

La renda disponible bruta (RDB) resta del PIB els impostos directes i les cotitzacions que paguen les persones i suma les transferències que reben del sector públic (com les pensions). És un millor indicador de la capacitat econòmica real de les persones.

El pas del PIB a la RDB per càpita redueix el nivell de benestar efectiu de la població en una tercera part i s’estanca al llarg de l’últim quart de segle.

 Els serveis essencials que presta el sector públic(sanitat, educació, protecció social), no inclosos en la RDB, també contribueixen al benestar de les persones.

 Cal ajustar doncs la renda disponible, amb les prestacions no monetàries rebudes i quan es fa això, aquest gràfic ho diu tot, som on érem en renda disponible per càpita (només 4 Euros més!) i en renda ajustada, una mica millor però clarament preocupant, només 3,6 punts percentuals més. Un disbarat, un fracàs descomunal, un quart de segle perdut.

Quin és el motor de la creació de riquesa? Fonamentalment, les idees i la productivitat. 

Catalunya tendeix a divergir en PIB per càpita del nucli europeu, des de valors superiors a la mitjana de la UE-5 just abans de la crisi financera, fins situar-se per sota del 90% d’aquesta mitjana el 2023 i semblantment li passa a la productivitat.

Més motius de preocupació quan la productivitat de les economies amb les que hi ha més relació es troben per sobre nostre, el que significa a la pràctica és una pèrdua de competitivitat.

Tot això ha passat amb una reducció notable de la desigualtat, que no trobareu als diaris, habitualment es publica el missatge oposat. 

 L'estancament en la renda disponible ajustada per càpita durant un quart de segle hauria de fer reaccionar a decisors públics i privats. Aquest estancament és la mostra màxima del disbarat al que ens trobem sotmesos fruit de la inacció col·lectiva, fruit de la incapacitat de decidir. 

PS. De tota la sèrie de disbarats, aquest és el més notable i preocupant. El que hauria de provocar un estat de xoc i posterior reacció als decisors.

PS. El títol de l'estudi hauria de ser: Indicadors de la manca de progrés i benestar a Catalunya els darrers 25 anys.

PS. L'estudi fa un exercici de traduir l'augment de la longevitat de 4 anys en valor monetari al llarg del cicle vital, perquè considera que afecta el nivell de benestar de la població. Ara bé, el que caldria no és agafar aquesta dada sinó l'esperança de vida en bona salut.