L'impacte del capital-risc als serveis de salut i dependència

 Evaluating trends in private equity ownership and impacts on health outcomes, costs, and quality: systematic review

Private equity takeovers are harming patients

Ahir parlava del volum de les inversions del capital-risc al sector salut. Avui toca mirar quin ha estat el seu impacte en termes de resultat de salut, costos i qualitat. Faré referència a un article del BMJ de fa pocs mesos. Es tracta d'un tema complicat perquè quan es fa una revisió sistemàtica resulta difícil ajustar per les característiques de l'entorn on es desenvolupa l'activitat. Ara bé, tot i sabent això, els autors estudien 55 casos en 8 països, tenint en compte que 47 són als USA..., els resultats són:

Nursing homes were the most commonly studied healthcare setting (n=17), followed by hospitals and dermatology settings (n=9 each); ophthalmology (n=7); multiple specialties or general physician groups (n=5); urology (n=4); gastroenterology and orthopedics (n=3 each); surgical centers, fertility, and obstetrics and gynecology (n=2 each); and anesthesia, hospice care, oral or maxillofacial surgery, otolaryngology, and plastics (n=1 each). Across the outcome measures, PE ownership was most consistently associated with increases in costs to patients or payers. Additionally, PE ownership was associated with mixed to harmful impacts on quality. These outcomes held in sensitivity analyses in which only studies with moderate risk of bias were included. Health outcomes showed both beneficial and harmful results, as did costs to operators, but the volume of studies for these outcomes was too low for conclusive interpretation. In some instances, PE ownership was associated with reduced nurse staffing levels or a shift towards lower nursing skill mix. No consistently beneficial impacts of PE ownership were identified.

El resum és que estem davant d'un desori descomunal, un resultat al que no desitjaríem mai arribar i menys si som pacients.

A les conclusions, insisteixen en els missatges:

Trends in PE ownership rapidly increased across almost all healthcare settings studied. Such ownership is often associated with harmful impacts on costs to patients or payers and mixed to harmful impacts on quality. Owing to risk of bias and frequent geographic focus on the US, conclusions might not be generalizable internationally.

Hi ha motius profunds per seguir d'aprop aquesta tendència i el seu impacte. Tot allò que es pugui fer per atenuar l'impacte negatiu a la societat, cal impulsar-ho el més aviat possible. Evidentment, ens trobem davant d'un problema regulatori i el regulador segueix de vacances.

PS. Com sempre, cal assenyalar que tota generalització sobre un concepte necessita atendre als matissos de cada cas concret. I per tant parlar de capital-risc en general pot ser inacurat, caldria precisar més per a poder generalitzar després. 

PS. Malauradament no trobem cap estudi semblant per al nostre país, i ahir veiem que la posició no era precisament a la cua.

Jardins de l'Hospital de Saint Paul. Vincent Van Gogh

Els que mouen els fils (sense que la gent se n'adoni) (2)

Global Healthcare Private Equity and M&A Report 2023

Repasso una breu nota sobre quines són les inversions de les empreses de capital-risc/family offices i fons d'infraestructura en el sector salut i observo que han situat com a primera opció l'atenció a la dependència. Per tant el missatge és clar, la longevitat és una font de rendibilitat si són capaços de crear valor o d'extreure'l, o les dues coses. Per extreure, cal crear primer. Saber quina de les dues opcions s'escull depèn de què es prioritza, les cures o altres opcions.

El missatge és clar. Estem davant d'un mercat poc competitiu, amb un servei de suscripció, i on la qualitat és difícilment observable. A més a més el sector públic ha passat de llarg de cobrir aquesta necessitat acuradament. A alguns països hi ha finançament públic que consolida precisament aquesta oferta privada. Però el missatge dels missatges, per un inversionista de capital-risc, és el múltiple que espera obtenir a la desinversió. I aquest pot ser més alt en aquest mercat que en d'altres, ara bé tot depèn dels factors crítics d'èxit.

I a l'informe de Bain trobem quina ha estat la "creació de valor" europea de PE, la mediana indexada de la dècada és 65%:

Vaig citar un llibre que parla de tot això el mes d'agost passat. Si us va passar per alt, recupereu-lo.

PS. La base de dades d'on sorgeixen la majoria de gràfics correspon a HBI, és una referència sectorial però no puc contrastar fiabilitat. La darrera gràfica del mercat odontològic correspon a OCDE.

Espanya ocupa la 5a posició en inversió privada al sector salut.

Aquestes són les llistes d'espera comparades, mireu qui ocupa el primer lloc.

i aquest és el finançament públic ínfim de l'odontologia, mireu qui ocupa el segon lloc:

La finestra d'oportunitat de les teràpies CAR-T acadèmiques

Producció de fàrmacs de teràpia avançada des d’un hospital públic: una oportunitat per a “conduir” mercès al car-t molt més lluny

Les teràpies CAR-T s'han estès amb gran rapidesa. Una mostra clara del seu gran potencial. Al discurs del Dr. Manuel Juan a la Reial Acadèmia de Ciències Mèdiques trobareu una explicació precisa del que signifiquen i sobretot de l'oportunitat per a desenvolupar CAR-T acadèmiques, lluny de tota patent.

La qualificació regulatòria fa que quasi sigui obligatori que els fàrmacs (al menys en la seva forma “autoritzada”) es facin i es distribueixin a través de les empreses farmacèutiques, però els CAR-T autòlegs tenen un conjunt de característiques que haurien de posar en dubte la idoneïtat en molts casos de la producció comercial, i per tant haurien de justificar que pogués haver, al menys en alguns casos, propostes principalment ofertes des dels propis hospitals i universitats (el que s’anomena propostes  acadèmiques”)

Sobre el cost:

 Cal pensar que gran part de l’alt cost d’aquests productes es deriva de les multimilionàries xifres que la farmaindústria ha pagat i/o estan invertint per aquests productes acadèmics a les institucions acadèmiques que fan els primers passos en la demostració de la seva funció. Pel moment totes les propostes han estat inicialment desenvolupades des dels hospitals i les universitats i han estat “comprades” per les companyies per a portar-les al mercat. Sens dubte aquestes “adquisicions inicials d’alt nivell”13 (cal recordar que per exemple Gilead va adquirir Kite per 11.900 milions de dòlars a l’agost del 2017) condiciona el preu i la rendibilitat de les propostes possibles. Si seguim en el mateix procés per futurs CAR-T ens trobarem amb productes efectius, però malauradament que no es desenvoluparan pel seu alt cost i per la baixa rendibilitat esperable.

i l'oportunitat:

 Estem davant de molts aspectes que cal tenir en compte si volem que el futur del CAR-T vagi més enllà de les malalties hematològiques més prevalents. En l’actualitat estem davant d’una situació a on hem de veure una oportunitat de futur. Els CART acadèmics gràcies a l’esforç de l’equip  ultidisciplinari dels Hospitals HCB, HSJD i altres de l’estat espanyol, han demostrat ser una alternativa possible. La possibilitat de l’exenció hospitalària és i ha de ser un primer pas per aconseguir una  autorització centralitzada. La designació PRIME (Priority Medicine) del CAR-T ARI-000120, pensada per acompanyar als promotors cap aquesta autorització centralitzada, ha obert aquesta via de l’ EMA per primer cop per a un producte acadèmic. Ara cal aconseguir que aquesta aprovació s’obtingui, sent un dels principals reptes actuals del nostre equip, tot i que segueix sent “tractar els nostres pacients” el nostre principal objectiu.

Enhorabona per la iniciativa, tant de bo n'hi hagués moltes més que fossin exitoses. 

Eggleston al KBR

El nou paper de purs intermediaris de la indústria farmacèutica de tota la vida

 Investigating the origins of recent pharmaceutical innovation

Definitivament, quan algú us digui que la indústria farmacèutica és innovadora, digueu-li que primer es miri les dades a la revista Nature Reviews Drug Discovery. I les dades diuen:

The FDA approved 323 new drugs between 2015–2021, of which 138 were filed for approval by the top 20 biopharma companies (Supplementary Table 1). The majority (65%) of these new drugs originated from external sources, whilst 28% were invented internally, 5% were discovered collaboratively, and the remaining 2% include other special cases

Notably, the majority (63%) of the 48 New Therapeutic Biologics approved for the top biopharma companies had their origin in biotech companies (founded after 1976), whilst 13 NTBs (27%) were invented in pharma companies

Doncs aquesta és la resposta, dues terceres parts han siguit fruit d'adquisicions o llicències, enlloc de desenvolupament intern. Per tant la indústria farmacèutica de tota la vida, la que acaba comercialitzant productes s'ha convertit en un pur intermediari de la creació de nous medicaments per part d'indústria biotech, fonamentalment. El risc de la R+D ha estat allunyat i la cotització a borsa augmenta quan la incertesa disminueix...

Aquesta és la situació. Més clar impossible. 

 

Aturem el genocidi armeni (una altra vegada)

 The humanitarian crisis in Nagorno-Karabakh

La situació de Nagorno-Karavag és un genocidi del poble armeni. I no és la primera vegada. Aquesta és la carta publicada al Lancet i que crec rellevant de destacar a data d'avui:

We want to bring the attention of doctors to the humanitarian crisis happening in Nagorno-Karabakh. Nagorno-Karabakh, an area of 1700 square miles between Armenia and Azerbaijan, is home to about 120 000 people, including about 30 000 children. Nagorno-Karabakh, also known as Artsakh, was a region in the former Soviet Union with a predominately Armenian population that had restricted self-governance. However, since the dissolution of the Soviet Union, its status has been a contentious issue between Armenia and Azerbaijan.

Since 1991, Nagorno-Karabakh has been a de facto independent state. A 44-day war in 2020, started by Azerbaijan during the COVID-19 pandemic, resulted in thousands of deaths, more than 10 000 injuries, and the displacement of many more people.1 After the ceasefire, the only supply route for food, medicine, and fuel connecting Nagorno-Karabakh to Armenia was the Lachin corridor.2,  3

In December, 2022, Azerbaijan began a blockade of the Lachin corridor that has resulted in starvation, with inhabitants forced to wait in long queues for food and medicine. The public transportation system has collapsed and there is concern about fuel for heating homes in the winter. Local doctors report that malnutrition is causing miscarriages, people who are pregnant are unable to reach hospitals to give birth, there is no infant formula, and that the lack of adequate nutrition has impeded breastfeeding.4

People with chronic illnesses cannot access basic medicines, such as insulin. People with suspected cancers cannot have diagnostic studies and people with cancer have little access to simple anti-cancer drugs.5 Access to cancer services in Armenia is now blocked. The Red Cross, the only operational relief organisation in this area, cannot guarantee the safe transportation of people who are critically ill to Armenia. Even before the current crisis, this region had challenges in providing adequate health care to the population; the blockade has driven it to a crucial point. On Aug 7, 2023, the former chief prosecutor of the International Criminal Court stated “there is an ongoing genocide against 120 000 Armenians living in Nagorno-Karabakh”. Although most people think genocide implies mass killing, this notion is wrong. The legal definition of genocide in the 1948 Genocide Convention is “acts committed with intent to destroy, in whole or in part, a particular national, ethnical, racial or religious group”. It is obvious that the objective of the blockade is to starve the resident Armenian people so that they die or flee.

We are not alone in our assessment of the situation in Nagorno-Karabakh.6 The International Association of Genocide Scholars warned of the “risk of genocide”, the Lemkin Institute for Genocide Prevention issued an active genocide alert, and Genocide Watch has declared a genocide emergency.

We urge the global medical community to voice concern and take action that might help end the blockade of the Lachin corridor until a reasonable compromise can be reached between authorities in Nagorno-Karabakh and Azerbaijan. We need to stop this genocide.

La societat no hauria d'acceptar passivament fets com aquests. Les Nacions Unides fan el paper de la trista figura, amb un mecanisme de veto inadmisible a data d'avui.

 

Té múscul la indústria biotech?

Informe de la BioRegió 2022. El sector de les ciències de la vida i la salut a Catalunya

El dinamisme de la recerca en ciències de la vida a Catalunya és indubtable. Es mou però cap a on?. Avança realment o només crea expectatives?. 

He estat aquests dies a BioSpain2023, una trobada clau del sector, on el paper de les empreses catalanes també és notori. Hi havia 800 empreses en total, gairebé 2000 assistents. Però el més important és què es comprava i què es venia. 

Hi havia 744 actius per vendre, 323 productes i 1478 serveis. Les xifres impressionen, certament. I alguns poden preguntar-se quins són els actius en venda? Doncs fonamentalment patents i llicències. Per exemple, en miro una d'un institut públic (Sant Pau/UAB) "FANCONINIB – TARGETING DNA REPAIR IN CANCER THERAPEUTICS" (Fanconinib presents a new mechanism of action for cancer treatment that targets DNA repair and aims to "Fanconize" cancer cells and kill them by breaking their chromosomes through the inhibition of the FA/BRCA pathway. Currently there are no specific drugs in the market with inhibitory effect on this pathway). L'origen és una extensió d'indicació sobre un medicament existent.

I per què se'n diuen actius, si ningú sap com anotar-los com a tals en una comptabilitat? Doncs perquè és l'exemple més clar de financialització dels medicaments. Ho vaig explicar el mes de febrer passat comentant el gran llibre de Victor Roy, "Capitalizing a cure". Allà explica que el que es compra i es ven són expectatives financeres sobre teràpies més o menys elaborades que cotitzaran a borsa .

Miro quan és la inversió de 2022 en startups a Catalunya i em diu 455 milions, i algú treu pit com si fos molt. Miro què ha fet una sola empresa i Pfizer aquest any veig que ha comprat Seegene per 43 mil milions de dòlars, xifra record. Podem dir que Pfizer ha pagat cara l'externalització de la recerca d'un medicament oncològic (Conjugat Anticos-fàrmac ADC)? No ho sabem, ara bé el dia que el posi al mercat recordeu la xifra que li ha costat allunyar-se del risc de la R+D.

Les diferències en les xifres d'inversió entre noves empreses i gran indústria farmacèutica són abismals. Les notícies que es generen a premsa per les primeres són moltes però mai sabem on acaben. Les segones, són poques i acaben en un preu estratosfèric, que llavors si que és notícia.

Algú hauria de posar una mica de seny i realisme a tot plegat. Cal admetre que la musculatura de la traslació de la recerca a clínica és feble i que no tenim recursos per aplicar-hi, malgrat tenir talent, i molt. La funció de producció va més coixa per la K (de capital) en comparació de la L (de labour/talent). I sobretot per l'entorn/ecosistema que es necessita perquè la K i la L reixin. Més K i prou no es la solució.

Sempre recordaré el dia que jo estava a Berkeley i l'Ed Penhoet em va dir: "mira, els Estat Units ja no som líders mundials en cotxes, ni en molts sectors on la Xina ens ha passat pel davant, ara bé en ciències de la vida ens hi mantindrem. La gent pot parlar de recerca en xarxa i descentralitzada, però nosaltres la controlarem, controlarem la xarxa". És a dir el poder econòmic, la financialització es mantindria a les mans del USA. D'això en fa uns quinze anys. Mireu el CV de l'Ed Penhoet si no el coneixieu abans, i veureu el seu nivell.

I després de tot plegat i en relació a Catalunya, m'agradaria veure els resultats de la inversió en recerca pública, on són les patents? què han costat?  quants diners n'hem recuperat i qui és l'últim tenidor?. Fa molts anys que ho busco i no ho trobo. Potser perquè no existeix, o potser perquè no interessa que existeixi. Tant costaria un registre d'actius públics? Qüestió de transparència pendent, una vegada més.

PS. Aquest és un tema que no es pot ventilar amb un escrit curt. Per tant serveixin aquests paràgrafs com a punt de reflexió tant sols.

PS. He posat al buscador d'actius CRISPR i em trobo que només n'hi ha 8 (cap provinent de Catalunya). Increïble. Ningú podria imaginar als USA un congrés Biotech on 8 dels 744 actius, un 1% fos CRISPR a data d'avui (0% de Catalunya). No m'he mirat el detall però suposo que són oligonucleòtids, allò que es pot patentar.

Rocio Madrid al KBR

Que hem de fer amb les portes giratòries?

The Revolving Door In Health Care Regulation

Miro l'article de Health Affairs que parla de portes giratòries als USA i em trobo que el 15% dels alts càrrecs nomenats ve del sector privat i que després de deixar el càrrec un 32% van cap al sector privat. Dada interessant, perquè mostra com es valora dins el sector privat haver passat per un càrrec públic.

Aquí habitualment parlem de portes giratòries a la sortida, però molt poc a l'entrada. Recordem el cas més bèstia de com Coca Cola va aconseguir posar una executiva seva de directora de l'Agència de Seguretat Alimentària, sense escrúpols, als ulls de tothom. I no va passar res. I és que la llei parla de dos anys d'incompatibilitat a la sortida, però no he sabut veure res de conflictes d'interès a l'entrada, més enllà de declarar-los. Doncs això, els declares i ja està.

I aquesta afirmació de l'article m'interessa,

Note that the mere existence of a revolving door is not surprising or necessarily problematic. There is a persistent differential between government pay rates and private-sector compensation, particularly in growth areas such as biopharmaceuticals and information technology. Younger workers may want exposure to a range of work settings before committing to a particular career path, and experienced workers may seek new professional challenges.

i la conclusió del darrer paràgraf serveix per al nostre país també:

The risks posed to the functioning of and public trust in HHS warrants study into how these government-industry flows are affecting agency decision making, especially in offices with the highest net exit rates. Where there exist vulnerabilities, analysis can focus on how current laws and regulations can be refined or better enforced. Given the complexity and subtlety of mechanisms of industry influence, regulation of the revolving door will require innovative legal and regulatory strategies

PS. El que sap què hem de fer amb les portes giratòries és l'Ildefonso Hernàndez, aquí hi ha presentació breu de la seua tesi. Algú hauria de fer-li cas.

Eggleston al KBR a Barcelona

Un disbarat rera l'altre (8)

 SUBVENCIONS PER A INVERSIONS EN RENOVACIÓ D’EQUIPAMENT SANITARI I APARELLS MÈDICS ALS CENTRES DEL SISCAT. EXERCICI 2020

El que abans coneixíem com a Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública, tot d'una es va canviar a Sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya, SISCAT. Això no va impedir que els problemes sistèmics del primer nom es traslladessin al segon. Tot segueix igual pel que fa a les inversions.

Ara fa més d'una dècada deia:

Hi ha hagut una apropiació pel sector públic de l'esforç generat per la societat catalana en els seus hospitals des de temps immemorial. L'argument de que es genera activitat amb fons provinents del sector públic no hauria d'obligar a convertir-se en sector públic. Seguint aquest mateix criteri, moltes companyies, moltes, com constructores, per exemple, totes serien públiques. Un client s'ha de convertir en el propietari del negoci que li subministra l'activitat? . Fa més d'una dècada vaig assenyalar que dins el sistema de pagament de l'activitat hospitalària s'havia de contemplar l'amortització dels actius. I que això calia formalitzar-ho. Ara bé, tant Administració com Hospitals van preferir els uns donar i els altres parar la mà de la subvenció per inversions, perquè així es generava adhesió incondicional. I es va oblidar un fet bàsic, que és precisament que la compensació per activitat ha d'incorporar l'esforç inversor. I si excepcionalment per motius de planificació calia fer alguna cosa diferent, aleshores se'n podia parlar.

 Aquestes afirmacions clares i contundents, les mantinc a data d'avui. Perquè el problema persisteix passades moltes dècades d'un sistema de pagament que no considera l'amortització dels actius.

Ara la Sindicatura de Comptes en el seu informe sobre  subvencions a la inversió aclareix el que segueix passant a 39 hospitals. I diu:

La política pública de subvencions no és un instrument de finançament habitual del CatSalut, que contracta els serveis assistencials als centres de la xarxa SISCAT mitjançant contractes o convenis. 

La renovació tecnològica dels centres proveïdors del SISCAT és un objectiu estratègic del CatSalut, lligat directament a l’eficiència de la prestació assistencial. 

L’octubre de 2020 un informe de l’AIReF va posar de manifest que Catalunya estava per sota de la mitjana dels països de la OCDE en la dotació d’alta tecnologia del sistema nacional de salut, i la tercera per la cua en l’esforç inversor de les comunitats autònomes.

I es va fer una convocatòria pública de subvencions en règim de concurrència competitiva. Un mecanisme estrany enmig d'un sistema de propietat pública gairebé al 80% (!). Quin sentit té competir per recursos d'inversió quan hi ha un mapa sanitari que determina les prioritats d'accés? Bé, diguem que hi hauria d'haver, i hauria de determinar...

Els resultats segons la Sindicatura són: 

El recompte efectuat pel CatSalut l’any 2017 inclou 39 centres SISCAT i 11.694 equips i posa de manifest una antiguitat superior a 10 anys per al 50% dels equips d’alta tecnologia.

L’any 2019 el CatSalut aprovà el Programa específic de suport a la renovació tecnològica (PERT) 2021-2023, amb una dotació de 150 M€. El gener de 2021 llançà la primera convocatòria de subvencions, de les 4 previstes, per 30 M€ i un cofinançament del 25-40-70%, segons els equips.

La resolució definitiva va concedir 29,99 M€ a 33 centres. Després del procediment de justificació, el CatSalut en va revocar 6,12 M€.

L'estat de situació dels equipaments abans i després és aquest:

És a dir, hem passat d'una antiguitat de 10,6 anys a 9,4.  Però la mitjana enganya, si mireu hospital per hospital trobareu casos extrems. Disminuir un any l'antiguitat, això és el que ha resolt la concurrència competitiva. Els problemes subsisteixen, i no són només en equipaments sanitaris, els tenim en infrastructures bàsiques i edificis. Que algú agafi aquest tema seriosament, l'afronti amb fonament i resolgui aquest disbarat.

PS. A partir de la p.38 podreu veure la magnitud de l'obsolescència per centre...

Aturem la creació de casinos, per respecte a la ciutadania i a les famílies d'afectats

Informe ADDICCIONS COMPORTAMENTALS

M'arriba un informe sobre l'addicció al joc i altres addiccions comportamentals. Trobo a l'inici quina és la prevalença de joc amb diners per internet i em preocupa, diu:

S’observa que és més elevada entre els estudiants de secundària d’entre 14 i 18 anys (9%) que entre la població general de 15 a 64 anys (6%). En totes dues enquestes, la prevalença és més elevada en els homes: 15% en nois i 4% en noies (ESTUDES 2021) i 8% en homes i 4% en dones (EDADES 2019).

I aquesta és la gràfica de l'evolució, sense informació durant la pandèmia: 

Miro quan es gasta en jocs online i surten 3.000 milions€ el 2019 (!). Aquesta és una xifra per preocupar-se i molt.

Per tal que us feu una idea, en despesa farmacèutica pública l'any 2021 vam gastar 3.321milions€. Es a dir es gasta tant en joc online com en despesa farmacèutica pública. Aquestes són les preferències individuals i socials.

Però el joc per internet no és 'única addicció comportamental, a l'informe se n'expliquen d'altres:

I després observo que hi ha 738 inicis de tractament a les unitats d'addiccions comportamentals durant el 2021. El 75% motivada per joc amb diners. Crec que això és una xifra molt baixa, si la prevalença de veritat és la que diu l'informe. Esperaria un major nombre d'inicis de tractament, i també una estadística del resultat.

L'impacte que tenen aquestes addicions és molt rellevant:

A la meitat els genera un problema de salut (dones), i a un 40% dels homes. Però la llista és prou llarga per preocupar-nos.

Suggereixo la lectura de l'informe sencer. La medicalització del problema és del tot insuficient com a resposta. Crec sincerament que malgrat els esforços que puguin fer les unitats d'addicció comportamental, convé alguna cosa més que un pla. Jo no en sóc expert i per tant no entraré on no correspon.

Ara bé el que si sé és que un govern pot limitar l'oferta del joc presencial. I per tant ha de barrar el pas a nous casinos i tancar-ne els que ja hi ha. El que no pot fer un partit és per assegurar la seva poltrona, accedir en una negociació política, a la creació d'un nou casino com és el cas del Hard Rock Hotel & Casino Tarragona, el setè més gran del món. 

És indecent arribar a aquest extrem i per respecte a les famílies afectades i mostrades en aquest informe, encara més. Com a ciutadans convé recordar això que van fer i qui ho va fer quan sigui l'hora de les eleccions. Aturem qualsevol augment de l'oferta, i reduïm la que ja hi ha. Aquesta hauria de ser la resposta política responsable per construir un país de qualitat amb un benestar més gran pels que hi viuen.

PS. Aquest és un exemple de manual de Determinant Polític de la Salut, és a dir de menys salut. La política és capaç de provocar menys salut a la ciutadania que els vota. Vaig explicar la qüestió el setembre passat a aquest blog.

La despesa sanitària al país veí

 Les dépenses de santé en 2022

Miro un informe exemplar acabat de publicar fa uns dies on es mostra quina ha estat la despesa en salut a la França. Observo que ja han arribat a l'11,9% del PIB el 2022, i que han gastat 313 mil milions €, això són 4.598€ per persona. Dins l'informe hi ha moltíssimes dades que permeten comprendre amb precisió com s'han gastat aquests 313 mil milions €, quina és la tendència i quina és la comparació internacional.

A l'informe també hi trobo un resum del que ha costat la pandèmia, gairebé 42.000 milions €, 617€ per habitant. Intento comparar-ho amb un informe nostre, i no el trobo. Tenim només el 2020 detallat. Tant sols hi ha una nota IME poc aclaridora que em diu que amb la COVID vam gastar públicament en salut 3.745 milions€ el 2020 i 2021, no he sabut trobar el 2022. La despesa nostra per habitant va ser de 483€, i hi hauríem d'afegir una mica més del 2022 que no disposem i ja podríem comparar què hem gastat nosaltres i què han gastat al país veí.

Aquesta és la taula resum:

França té un sistema de salut turboalimentat per un sistema de pagament per acte mèdic que fa que el volum sigui el determinant del creixement de la despesa, i així va ser fins la pandèmia. Llavors es va aturar amb el confinament, i el 2022 no ha crescut pas gaire. Ara bé, segons l'eqüació fonamental i elemental de la despesa sanitària (Evans), allò que és despesa per uns són ingressos per altres. I per això els proveïdors es fixen un objectiu d'ingressos, allò que no obtenen per volum ho assoleixen per preu. I així ha estat, la despesa s'ha disparat considerablement!!!. En Tomeu Penya en diria d'això "Duc el dimoni dins jo", el verí de pagar per acte el porten dins. Fins que França no es desfaci del pagament per acte mèdic, té un problema seriós, com tants altres sistemes (i l'assegurança privada aquí).

El resum del que ha succeït en un gràfic:

I jo desitjaria tenir un informe similar detallat que expliqués com ens gastem els 13.000 milions€ a Catalunya, i malauradament amb tanta Sindicatura de Comptes i funcionaris, no hi ha res disponible que jo conegui o que hi pugui accedir, ni jo ni ningú. Això té un nom, manca de transparència.

Un pioner de l'economia de la salut ens ha deixat

 Als 99 anys ha mort Victor Fuchs, un economista que ha estat un punt de referència per a l'economia de la salut i la política sanitària. Des del seu llibre inicial "Who shall live?" fins a tants i tants articles que hem llegit, escrivia sempre ponderat i amb sentit comú. La seva defensa de la cobertura universal d'accés als serveis, especialment junt amb Ezequiel Emanuel va ser una mostra de que hi havia una opció de sistema sanitari no mercantilista als USA, tot i mantenint les preferències individuals.

En Bob Evans va classificar els tres paradigmes de l'economia de la salut, en:

• The “Naïve Clinical”,
• The “Mainstream Economic” and
• The “Eclectic Structuralist”.

I cadascun té tres elements, amb una èmfasi diferencial:

• Una visió normativa de com els nivells i patrons d'utilització de serveis han de definir-se
• Una visió positiva de com es defineixen, en determinades condicions,
• Una visió pràctica que fa confluir la recerca, anàlisi i política en allò que realment importa de la salut poblacional

I diu:

For the naïve clinicians, utilization should be determined by patients’ needs, as judged by clinicians. And it will be, subject to the availability of appropriate resources, professionally directed, and the removal of access barriers. This paradigm has very powerful intuitive appeal, to clinicians and patients alike. Research focuses on identifying presently unmet and new needs, and finding better ways to meet them.

For the mainstream economist, utilization should be determined by patients’ preferences and personal resources, as expressed in their willingness to pay at prices reflecting resource opportunity costs. And it will be approximated, subject to the trade-off imposed by insurance that reduces risk but promotes and “overuse”. The paradigm has minimal normative appeal or positive plausibility even to economists outside their professional work. Its’ strength derives from the fact that its predictions and prescriptions can be rigorously formulated, and that it yields recommendations with strong and highly regressive distributive implications. Research focuses on measuring a hypothetical “elasticity of demand” so as to optimize a hypothetical “trade-off” between risk and an idiosyncratic concept of “overuse”. Holders of this perspective seem ambivalent as to whether this would require dismantling the extensive regulatory structure erected in response to the clinical perspective, or whether that structure is simply a mirage that can be ignored.

Eclectic Structuralists essentially accept the normative position of clinicians, but reject their positive claims on empirical grounds. Extensive analysis of actual utilization patterns shows very powerful effects from capacity levels, and the incentives faced by and the motivations embedded in provider organizations. Research focuses on provider behaviour in differing settings, and its relation to evidence of the effectiveness of care.

Doncs bé, jo diria que Victor Fuchs era un estructuralista eclèctic i així ho va mostrar amb els seus treballs. Una visió que evitava la perspectiva normativa si no s'explicitava amb claredat els valors que la sustenten. Es preocupava de la perspectiva positiva i encara més de la narrativa pràctica del significat de la salut poblacional i com assolir-la.

El mes de juny passat feia referència en aquest blog a un llibre que reuneix els seus millors articles. Allà destacava la importància d'explicitar els valors i del treball multidisciplinar en l'economia de la salut. Molts autors malauradament no ho han llegit encara o se n'han oblidat. 

En el fons Victor Fuchs va mostrar que l'economia podia tenir una influència pràctica en la política sanitària nord-americana. Ara bé, malauradament a la balança entre coneixement acadèmic i lobbies empresarials, els segons han superat constantment als primers. I això té a veure en com es finança una democràcia, no amb l'economia de la salut.

Fa anys a un congrés internacional d'economia de la salut (iHEA) estàvem parlant abans d'entrar a una sessió. Ho recordo perfectament. Deia: tot això de l'avaluació econòmica i el cost-efectivitat que estem discutint, està molt bé. Explicar el canvi incremental en el cost efectivitat és necessari. Però ens oblidem del dia que l'efectivitat serà molt elevada i el cost també, llavors el cost incremental segons efectivitat assolida superarà qualsevol llindar que ens poguem imaginar. I llavors què farem?. Ja hi som en aquest dia, i mirem cap una altra banda.

Una entrevista magnífica del New York Times l'any 2000, començava així:

Dr. Victor Fuchs is an economist who also sees himself as a humanist, a person who is interested in values and who inquires how economics can help people to think about social problems and arrive at solutions. Economics, he explains, is about choice. It asks how people respond to incentives, how they respond to constraints. And so, Dr. Fuchs observes, ''economics is the quintessential policy science.

No sé fer un resum millor. Ens ha deixat un humanista.

PS. I aquest és l'article que recomanaria a qualsevol que vulgui començar a entendre l'economia de la salut. 

 

El dèficit fiscal no ens deixa augmentar la despesa pública a salut

Estadística de Gasto Sanitario Público 2021

Resultats de la balança fiscal de Catalunya amb el sector públic central 2020-2021

Podeu constrastar a la taula qui gasta més en sanitat pública i veureu que és un 13% més per habitant que nosaltres i això li permet una proporció de PIB lleugerament superior dedicada a salut. Fa moltes dècades que dura i ja sabeu perquè.

Catalunya podria gastar el mateix i més si cada any no s'esvaís el 10% de la riquesa que creem, uns 22.000 m€ d'impostos marxen sense retornar en serveis per als ciutadans. Convé dir-ho amb una xifra comprensible, 2.831 € per habitant que no tornen. Comparem-ho per exemple amb el que gastem per càpita a salut, 1.829€...un disbarat.

Alguns recapten els impostos i se'ls queden sense manies. Està passant davant dels nostres ulls i sabem l'import anual que representa. Des d'aquí voldria insistir que ningú es queixi de que gastem poc públicament a sanitat, si al mateix temps no es capaç de mostrar el greuge comparatiu continuat i desmesurat, i lluita per sortir d'aquest atzucac.  I com que no ens deixen recaptar impostos, i mai no ens deixaran fer-ho, convé que marxem quan més aviat millor.

PS. Catalunya ha estat aportant de mitjana entre els anys 1986 i 2021 al voltant del 19,4% dels ingressos de l’Administració central i l’Administració de la Seguretat Social. Del pressupost d’aquestes administracions, a Catalunya s’han rebut de mitjana el 13,9% de totes les despeses.

Si s’exclouen les partides, tant d’ingressos com de despeses, que pertanyen a la Seguretat Social (que per les seves característiques són despeses no discrecionals), l’Administració general de l’Estat i els ens que en depenen han obtingut de Catalunya una mitjana d’un 19,6% del total dels seus ingressos en el període de 28 anys, però hi destinen només el 10,6% de les despeses.

Aquesta és l'evolució de la tragèdia explicada en una taula. Spoiler: va creixent cada vegada més!. La mitjana és 8,1% del PIB des de l'any 86. Quin país tant diferent podríem tenir si no fos per aquest espoli...

La sang té un preu

 Malgrat tots sabem que la donació de sang al nostre país és voluntària, cal recordar que l'obtenció, el processament, magatzematge i distribució té un cost. Miro el darrer informe de la Sindicatura de Comptes i resulta que va sobre el Banc de Sang i Teixits, una institució exemplar i necessària.

Podem veure que els ingressos de 2020 han estat 88 m€ si excloem les proves PCR de la COVID per import 23m€.

El 77% dels ingressos ordinaris del BST ve de la sang. A les pàgines 20 i 21 de l'informe s'explica qui són els clients i el que paguen. I aquí van les recomanacions de la Sindicatura de Comptes sobre tarifes:

Atès que el BST és una entitat de dret públic i que majoritàriament realitza activitat per al sector públic de Catalunya, les tarifes haurien d’ajustar-se al cost real de producció.

El BST disposa d’un sistema de costos per article per obtenir el valor comptable de les existències. La valoració recull totes les despeses dels centres de cost que participen en les diferents fases del procés productiu, exceptuant els costos d’estructura.

Per tant, el BST hauria d’establir les tarifes dels seus productes a partir del càlcul del cost real de cada producte o servei mitjançant l’agregació dels costos per article i la part corres-ponent dels costos d’estructura que pertoquin.

No cal afegir res més, tot clar. Aquesta recomanació apareix al final de l'informe, després d'explicar que van tenir un benefici de 2 milions € de l'activitat ordinària i 11 milions € de la part COVID. L'informe per tant mostra que no només les tarifes del Banc de Sang s'han d'ajustar, sinó que les tarifes de PCR van ser desmesurades. Van guanyar 11milions€ dels 23 milions€  d'ingressos, això és molt, un 47,8%.

El preu de la sang total es troba a 253€ la bossa (2023) i el plasma a un preu semblant. Miro el preu de l'exoma complet i està a 1.160€, bo de saber-ho.

Però tornem amb el mateix, la Sindicatura explica què es gasta, i s'agraeix, però no li preocupa com es gasta. I aquesta és una qüestió per un altre dia.

El cost de la pandèmia i els que se n'han aprofitat

 GESTIÓ DE LES DESPESES FINANÇADES AMB EL FONS COVID-19, EXERCICI 2020

Mai sabrem amb precisió quin ha estat el cost directe de la pandèmia, el sanitari i el no sanitari. I el cost indirecte encara menys. El que si sabem és quin va ser l'import dels fons COVID i com es va assignar. Cal fer una ullada a l'informe de la Sindicatura de Comptes per tenir-ho clar.

Sabem que la despesa del CatSalut va augmentar un 27,3% el 2020. Les modificacions de les previsions del pressupost d’ingressos del CatSalut de l’exercici 2020 van ser de 3.700 M€, de les quals 1.733 M€ procedien del Fons COVID-19 transferits des del Departament de Salut. 
A l'ICS es va augmentar un 28% el pressupost.

I aquest és el resum:

Malauradament, allò que es gasta no vol dir que s'hagi dedicat a allò que calia. L'informe no es preocupa de l'eficiència de la despesa i tant li fa. Aquesta és la perspectiva habitual de la Sindicatura de Comptes, mirar què es gasta i posar-se una bena als ulls sobre com es gasta. Aquí trobareu un petit llistat d'estafadors. I aquí un altre exemple. Tot això obligaria a fer un altre informe de fiscalització, perquè per molt i molt menys hi ha persones inhabilitades i condemnades a presó. Però com sempre, no passa res, excepte quan som davant de qüestions lawfare i el deep state es posa en marxa, no sé si se m'interpreta.

PS. Em trobo a una nota al final que diu l'impacte de la COVID en la fiscalitat, en els menors ingressos de la Generalitat:

i trobo curiós que no parlin de l'augment de recaptació per impost de successions en anys següents fruit dels 30.000 morts que hi ha hagut.