Cor de crom

How medical practice evolves: Learning to treat failing hearts with an
implantable device

Quan parlem del cost creixent de la sanitat acabem carregant la part del lleó a la innovació tecnològica. I massa sovint no som capaços d'explicar com es duu a terme. A Research Policy expliquen l'adopció de noves tecnologies a la medicina mitjançant un cas. I diuen:

we propose that medical practice evolves as a result of progress along three different pathways: improvement in the ability to develop effective medical technologies, learning in medical practice, and advances in biomedical scientific understanding of disease. The relative importance of these three pathways varies from case to case, and often they interact strongly. More specifically, we argue here that in cases of therapeutic innovation where a new medical technology is involved the advance in medical practice is driven largely by the ability to develop and use effective medical artifacts and the interactive sequence among these interdependent pathways often starts with what is learned in practice and not in science.

I jo em pregunto, si l'aprenentatge és crucial, aleshores els sistemes de salut haurien de ser capaços de'establir la prioritat de promoure'l formalment. I si entendre l'efectivitat comparada és crucial, com diu l'article, aleshores algú se n'hauria de preocupar més enllà de la seguretat i eficàcia que se suposa que el regulador ja se'n preocupa.

PD. No us perdeu l'entrevista a Rogoff, una Catalunya independent seria un dels països més rics del món.

PD. I en Robert Pearl, agafa Kaiser i la porta fins a Washington. Un gran metge en una organització exemplar. Va i munta el Center for Total Health a prop del Capitoli. Que n'aprenguin!

PD. El preu de Yervoy, per a melanoma, de Bristol-Myers, 120.000 dòlars per 3,5 mesos addicionals de vida. El preu de Provenge, quatre mesos de supervivència lliure de progressió, 93.000 dòlars. No tinc paraules, és qüestió de dies que haurem d'afrontar-ho i sortir-ne airosos.

Estètica en hores baixes

Avui toca llegir Jordi Llovet. Res més. Comparteixo les seves reflexions a LV sobre la universitat i el que va dir fa temps sobre el pla bolonya.

PD. La magnitud de la desgravació fiscal a les assegurances de salut als USA assoleix la xifra descomunal de 200.000 milions de dòlars. Així ho diu U. Reinhardt al seu blog i ho podeu comprovar vosaltres mateixos.

Indignació

Aquest és un sentiment profund de la "persona humana", no és enuig o rebuig. La indignació és la mostra que algú o alguna cosa ens incomoda substancialment perquè ens falten el respecte. Aquesta sensació és per exemple la que ens provoca que un alt funcionari del país veí ens reclami formalment un augment d'impostos i una reducció del 20% de les despeses respecte l'any anterior. Si, tot a l'hora i al mateix temps que oblida l'existència de balances fiscals.
Coincideix en el temps la publicació en català d'"Indignez-vous" de Stephane Hessel. Un opuscle de 30 pàgines que ha captivat l'atenció de molta gent. Potser no n'hi ha per tant. Es llegeix d'una tirada. El capítol 3 porta un encapçalament contundent: "la indiferència, la pitjor de les actituds".
A en Ferran Torrent també l'he vist indignat aquest cap de setmana. En el seu comentari d'ahir suggeria desobediència civil davant l'actuació de l'hisenda. Hi ha un corrent profund en l'ànima de la gent que encara no sabem apreciar prou.

PD. Interessant EP. Precisament segueixen el fil del que us deia fa uns dies sobre el BRCA1 i com la patent topa amb la genètica. És molt important que aquestes qüestions siguin objecte d'informació i debat públic.

Les aventures a la cara oculta de la medicina

White Coat Black Hat

Mentre llegia el comentari de Marcia Angell al llibre White Coat Black Hat a HA, em surt la notícia a WSJ:Merck Paid $20.4 Million in Speaking Fees to U.S. Doctors. I penso que fruit de la regulació recent, la cara oculta podria anar deixant de ser-ho parcialment.
Però no passa res, allò que era ocult ara passa a la vista de tots. Aquest nou equilibri pot estabilitzar-se per molts anys i potser convé reflexionar sobre on ens porta tot plegat i si és això el que volem.
Altament recomanable el capítol 3, publicat fa uns anys a Atlantic Monthly sobre els visitadors mèdics. M'he de llegir el llibre sencer.

Els estalvis se'ns mengen les estovalles?

Ara ja podem conèixer què significa ACO, Accountable Care Organizations. Cal llegir amb deteniment els detalls sobre com es regularan aquestes organitzacions que busquen una coordinació més gran en la pràctica de la medicina. Hi ha una estimació feta d'un estalvi de 960 milions de dòlars en tres anys. El NYT i el WP en parlen. És sens dubte una de les qüestions més esperades d'ençà que es va publicar la llei. Algú serà capaç de contrastar aquest estalvi?
Resulta que ara el tema es trasllada a la competència i elecció, i com les ACOs la poden reduir. Si hi ha estalvis, es pregunten si serà a costa de menys elecció. La conferència a Urban Institute va anar sobre això -en Bob Berenson hi és al darrera. Sabem que escollir té un cost, si bé es desconeix amb precisió i aquí en bona part ja ens l'estalviem.
L'article d'en Berwick a NEJM és la referència clau.

PD. Els de Forbes m'anuncien que les primes a l'energia fotovoltaica són un impost regressiu per als pobres. El que no diuen és que a més atrauen a tots els delinqüents de coll blanc a cobrar aquestes primes, cosa que passa per aquí en un terç de les ocasions. Les primes a les renovables a Espanya poden representar prop la meitat de la despesa farmacèutica total! . L'any 2010 van ser 7.000 milions, un desviament del 20% respecte el previst. Del qual un terç, s'ha admès que va ser frau. Proposo que el retorn de les primes defraudades s'apliqui a resoldre el dèficit sanitari. A més a més hi va haver un "dèficit de tarifa" (quin concepte!) de 4.500 milions el 2010, que va als pressupostos i s'afegeix a l'acumulat de 17.700 milions. Ens endeutem directament i els paga la propera generació, demencial! I amb això encara hi ha algú que parla de copagament?

Tensió

Si heu jugat a l'estira i afluixa, a estirar la corda, sabreu que és un joc de suma zero. Allò que un guanya l'altre ho perd. Aquests jocs els trobo poc interessants. El que guanya s'ho emporta tot. M'agraden més els esports que permeten descobrir el talent i habilitats de cadascú durant la competició i sobretot si no tenen àrbitre arbitrari.
Catalunya té una economia intervinguda i el país veí ara ens ha dit que el 10% de reducció del pressupost no és suficient, que ha de ser el 20% i que el deute reconegut no ens el pagarà. Això no té cap ni peus, qui ha dit semblant bestiesa ho fa per tal d'enfonsar-nos, tiba la corda per emportar-s'ho tot (electoralment i econòmica parlant). I la resposta ha estat diàfana, el conseller Mas Colell ha dit que entenia que era una invitació a maquillar el dèficit i que ell no tenia necessitat de fer-ho, ni ho faria. Prefereix aferrar-se a la reputació que és el que cal ara en moments d'incertesa. Diguem-ho clar, ha mostrat que és un estadista, quan una persona és capaç de contestar així és perquè sap el joc que està jugant. Ell no vol jugar a estirar la corda, vol tractar d'aixecar el país, crear riquesa. I la creació de benestar és fruit d'un equilibri diferent, on tothom aporta i després es reparteix equitativament.
En Barbeta explica els detalls a LV, sort en tenim dels seus relats tant aclaridors.
I a RAC 1, el Dr. Padrós, del Col.legi de Metges, ha fet també una intervenció sensata pel moment que vivim. Ha demanat la participació dels metges en el procés de decisió sobre els recursos i les millores necessàries. I és ben cert, les maniobres de despatx estan destinades al fracàs. Ara bé, també cal que els metges vetllin perquè les seves decisions mèdiques de cada dia busquin ser eficients. I en això hi ha senyals que no es modifiquen. Ara no sé perquè em ve al cap l'ús de fàrmacs fora d'indicació aprovada, ús compassiu o la introducció de prestacions noves com recerca que es consoliden a la pràctica.
Avui és el dia D, on s'ha de saber l'escapçada hospital per hospital. Si haguéssim de fer cas a les instruccions del país veí, només hauríem fet la meitat dels deures!. Enmig de la hipocresia política d'alguns, seguim atents a la tensió que hi ha a l'ambient.

PD. L'article-panflet d'en Michael Porter a NEJM es mereixia resposta i aquesta setmana li plouen cartes, no seran les últimes, espero. Sempre he trobat magnífica la capacitat anglosaxona de rebatre arguments fonamentadament. So far.

Coneixements sòlids en πολιτικος

The State of Health Policy Education in U.S. Medical Schools

Els estudis de metge obliguen a un ampli coneixement de disciplines diverses. Sorprenentment aquelles que tenen menys atenció (en temps de dedicació) són les que es refereixen a l'entorn de la pràctica mèdica que precisament condicionarà l'exercici. Avui em vull referir a la Política Sanitària. Si bé als darrers anys hi ha hagut una renovació dels plans d'estudi, quan mirem en deteniment el que hi ha, acabem conveçuts que la cosmètica ha fet forat. En el fons hi ha ben poc de política i gestió sanitària. Però encara més, resulta que a les facultats tots els professors d'aquestes matèries són metges cap politòleg o economista, i ningú s'ho planteja d'altra forma. A altres països ni s'ho imaginarien que pogués ser així, podeu fer una ullada al NEJM sobre com està la qüestió als USA. Tampoc n'estan satisfets, però aquí tenim encara un camí més llarg per recórrer.

PD. Pinto el que veig, de E.B. White

I Paint What I See     [A Ballad of Artistic Integrity]

“What do you paint, when you paint on a wall?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Do you paint just anything there at all?
“Will there be any doves, or a tree in fall?
“Or a hunting scene, like an English hall?”
      “I paint what I see,” said Rivera
“What are the colors you use when you paint?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Do you use any red in the beard of a saint?
“If you do, is it terribly red, or faint?
“Do you use any blue? Is it Prussian?”
      “I paint what I paint,” said Rivera
“Whose is that head that I see on my wall?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Is it anyone’s head whom we know at all?
“A Rensselaer or a Saltonstall?
“Is it Franklin D.? Is it Mordaunt Hall?
“Or is it the head of a Russian?”
      “I paint what I think,” said Rivera.
“I paint what I paint, I paint what I see,
     “I paint what I think,” said Rivera
“And the thing that is dearest in life to me
“In a bourgeois hall is integrity;
     However…
“I’ll take out a couple of people drinkin’
“And put in a picture of Abraham Lincoln.
“I could even give you McCormick’s reaper
“And still not make my art much cheaper.
“But the head of Lenin has got to stay
“Or my friends will give me the bird today,
“The bird, the bird, forever.”
“It’s not good taste in a man like me,”
      Said John D.s grandson Nelson,
“To question an artist’s integrity
“Or mention a practical thing like a fee.
“But I know what I like to a large degree.
      “Though art I hate to hamper,
“For twenty-one thousand conservative bucks
“You painted a radical. I say shucks,
      “I never could rent the offices—
        “The capitalistic offices.
“For this, as you know, is a public hall,
“And people want doves, or a tree in fall,
“And though your art I dislike to hamper,
“I owe a little to God and Gramper.
     “And after all,
     “It’s my wall.”
      “We’ll see if it is,” said Rivera.

 Lenin. a L'home controlador de l'univers. de Diego Rivera

El nivell de vida

Catalonia resists ‘mad’ austerity

Trobo a FT (portada i p.6) una referència al discurs d'Artur Mas d'ahir que el TN de TV3 va ometre:

“It’s impossible that some regions should put this money on the table for ever without anything changing,” he said, comparing the withdrawal of European Union aid funds for Spain in 2013 to the cuts he hoped to achieve in Catalan transfers to the rest of Spain.
“What happens in Europe should happen in Spain,” he said. “In Spain, people have been living beyond their means. In Catalonia, we’re living below our means.”

Doncs bé, la lectura sencera de l'article esdevé delicada. Per una banda diu que no podrem complir l'objectiu de dèficit i els de FT ho aprofiten per assenyalar que l'opció de pacte fiscal també pot ser una preocupació pels inversors. Preocupació? No la sé veure per enlloc. Si acabem de pagar el crèdit al 5,5% declarat, (encara que LV deia al 6% i mig punt és molt)! Aquesta ja és una xifra considerable per a refinançar deute en aquest moment (gairebé el doble que al país veí).
En aquest enrenou tothom hi vol la seva part. I el pastís és el de fa cinc anys. I alguns tenen més gana que mai. I mentrestant, aquesta és la setmana decisiva per a conèixer els concerts d'aquest any als hospitals. Hi ha nirvis, que dirien a l'illa de la calma.

PD. Trobo al Telegraph una explicació sobre l'habitud de deixar de pagar els deutes d'alguns països:

But the most important problem is the failure to study history. Here the facts are devastating, and bear repetition. Portugal has defaulted on its national debt five times since 1800, Greece five times, Spain no less than seven times (and 13 times in all since 1500).
By contrast, Anglo-Saxon countries rarely, if ever, default. In this country, we haven’t reneged on our debts in nearly 1,000 years, though there have been close shaves. The same applies to Canada, Australia and the United States.

 

Dos bocins de pa. Salvador Dalí

a l'exposició l'Art del Menjar, a la Pedrera. Recomanable

Inside Job

El mecanisme d'estímul-recompensa és tant efectiu que si vas més lluny del que toca en els incentius, el resultat pot ser desastrós. Si a més ho trasllades a un grup i hi afegeixes la competència a un sector com el financer, aleshores pot acabar en un desgavell econòmic com el que tenim des de setembre 2008.
En un dia rúfol,  aprofito el temps per veure "Inside Job" un documental sobre la crisi econòmica. Em permet confirmar realitats conegudes, però ordenades una darrera l'altra. La primera de totes que vull reflectir és que alguns economistes van explicar amb claredat el que estava succeïnt i van posar les alarmes però no els van fer cas. Diguem-ne dos: Rajan del WB i Roubini. Per tant, a tots aquells que parlen de que els economistes no van ser capaços de mostrar el que passava abans que esclatés la crisi, la pel.lícula els recomana que llegeixin.
La segona és que els conflictes d'interès dels economistes acadèmics eren coneguts, però aquest documental els mostra amb una contundència inusual. Un exemple tant sols: en Martin Feldstein, el mateix que va fer la tesi doctoral sobre l'eficiència del NHS, era al consell d'AIG quan s'hi feien totes les trapelleries amb CDO, CDS i demés. Malauradament no sé veure per ara solucions clares a aquest problema. Si demanen que declaris els conflictes, la gent ho pot fer, i després no passa res.
La tercera, els personatges que no apareixen perquè han rebutjat de participar al documental són més sospitosos que els que hi surten. En destacaré un tant sols: Greenspan. La lectura de la seva biografia em va deixar bocabadat i esmaperdut. Tant és així que quan vaig acabar vaig deixar el llibre en un lloc recòndit del món difícil d'arribar-hi. Vaig tenir clar qui va posar la llavor de la crisi després del que va succeir  l'11-S amb l'excusa de rellançar l'economia. Era ell qui va fer possible l'accés al crèdit barat per tal que "els pobres" poguessin tenir habitatge (textual al llibre). A partir d'aquí venen els incentius per assumir riscos sense cap prudència i com les ganes per assumir i traslladar més risc que provoquen boles de neu imparables.
He trobat a faltar una explicació de les vendes a curt. El short-selling també té implicacions amb el que està succeïnt i jo crec que l'ús indiscriminat distorsiona els valors. Em preocupa que el regulador no faci res i em preocupa que els regulats durant l'esclat de la crisi siguin els reguladors ara amb l'administració Obama. Aquest és el motiu pel que no es fa res i així es mantindrà en el futur.
Resum: la porta giratòria (revolving-door) funciona a la perfecció. La política i la democràcia son tant sols instruments al servei dels mercats. Els incentius d'abans són els d'ara als mercats financers, augmentats i sense correció, i així el futur és manté més incert. Aquesta és la tesi del documental que conmou a tot espectador. Must see.

PD. De la mateixa manera que en Greenspan va sembrar les hipoteques subprime, la Llei del Sòl de 1998 va sembrar la crisi immobiliària aquí, quan va introduir la categoria d'urbanitzable i permetia valorar els actius al preu de les expectatives de futur i no al valor actual. No ha estat fins una dècada després que ha calgut corregir-ho i encara no s'ha anotat comptablement en la seva gran majoria. La lliçó és la de sempre, l'alteració del preu de les coses artificiosament (per part del regulador en aquest cas) introdueix una suma de decisions equivocades des de l'oferta i la demanda.

Política Sanitària 101

Maximizing the Impact of Systematic Reviews in Health Care Decision Making: A Systematic Scoping Review of Knowledge-Translation Resources

Saber allò que funciona esdevé complicat. Un polític just arribat al càrrec ha de tenir clares algunes idees però en necessitarà moltes més que ni s'imagina. Al Milbank ens fan un repàs de com traslladar el coneixement a la presa de decisions. Text interessant, especialment per les referències, on no en trobareu cap de propera. Sorprèn la selecció, i que hagin exclòs de l'anàlisi la meva preferència: RWJF Synthesis Project.
I acaba com sempre:

Systematic review producers provide a variety of resources to help policymakers, of which focused summaries are the most common. The extent to which these resources are used and are found useful by policymakers is unclear. More evaluations of these resources are required to ensure that users’ needs are being met, to demonstrate their impact, and to justify their funding.

Només semàntica

En Muir Gray alerta novament sobre l'ús del llenguatge al seu bloc. Magnífica entrada titulada "Viva Wittgenstein". Us recomano la lectura sencera. La cita a Herbert Simon és encertada, la desconeixia:

Until practically the end of the nineteenth century, the terms ‘efficiency’ and ‘effectiveness’ were considered almost as synonymous. The Oxford Dictionary defines ‘efficiency’: ‘Fitness or power to accomplish, or success in accomplishing, the purpose intended; adequate power, effectiveness, efficacy.’ In recent years, however, ‘efficiency’ has acquired a second meaning: the ratio between input and output. In the words of the Encyclopaedia of the Social Sciences:
Efficiency in the sense of a ratio between input and output, effort and results, expenditure and income, cost and the resulting pleasure, is a relatively recent term. In this specific sense it became current in engineering only during the latter half of the nineteenth century and in business and in economics only since the beginning of the twentieth.

I avui que ha tornat el copagament a l'escena de la política catalana, em pregunto com és que no surt la paraula al document publicat de la CAREC?. Doncs perquè ara s'en diu preus públics i taxes. Convé parlar de cada cosa al seu moment i amb el terme just. I precisament ara convé insistir novament que no és el moment del copagament (rodolí). Ho serà l'endemà del dia que s'hagi pagat el dèficit fiscal, de 15-18 mil milions d'euros anuals.
Mentrestant ens cal reivindicar una vegada més l'ús acurat dels termes, tal com diu Sir Muir Gray:

“It’s just semantics,” someone said to me but “just semantics” are responsible for about 50% of wars, as the brilliant analysis of Robert S McNamara’s wars – the Fog of War- demonstrates and for 99% of confusion in modern healthcare.

PD.  Bé, no sé si el qualificatiu d'anàlisi brillant és l'acurat. Però deixem-ho aquí. Must read: "Genomics and Drug Response" a NEJM. Detall dels biomarcadors acceptats per a cada fàrmac, fins avui. I no us perdeu al Lancet "Physicians as guardians of genetic knowledge".

Michel Cascella. Vase dei fiori

Passar pel sedàs

Clinical Practice Guidelines We Can Trust

Fa uns anys es parlava força de guies de pràctica clínica en el marc de la medicina basada en proves. Ara també s'en parla però de cap manera amb la mateixa intensitat. Segueixen publicant-se i renovant-se però massa sovint no s'han explicitat la totalitat de criteris que han de complir. Ara el IOM acaba de treure un llibre i un opuscle elemental sobre el tema. Miro el primer criteri:

The processes by which a CPG is developed and funded should be detailed explicity and publicly accessible.

Em temo que moltes no passarien ja revisió dels criteris següents (i no em refereixo necessàriament a les publicades a guiasalud.es).
Per tant, el meu suggeriment seria que algú agafi la llista de guies vigents, les passi pel sedàs dels criteris IOM i publiqui si s'ajusten o no.

Sopa de lletres

A l'Economist ens diuen que cada dia tenim més aprop la prova que ens permetrà disposar del genoma complet d'una persona en quinze minuts a 1.000 €. Separar el que hi ha de cert del que té de desig per l'empresa que els subministra la informació i per la que cotitza en borsa, esdevé complicat per ara. En qualsevol cas, ens parlen d'una tecnologia alternativa a l'amplificació i seqüenciació de ADN, mitjançant nanopors.
Un investigador de la Universitat d'Oxford ja té l'empresa muntada des de fa 5 anys, Oxford nanopore. Aquí segons la llei de la ciència, ja no estaria a la Universitat o no tindria l'empresa, recordeu el que deia fa uns dies.
El procés és realment extraordinari, es tracta de llegir 3 mil milions de lletres A,C,G,T de l'alfabet genètic! Però més enllà de la fascinació científica i tecnològica algú convé que es pregunti ara i no més endavant per què serveix tot això. I la pregunta cal fer-la en concret, repetim-ho una vegada més: quina és l'efectivitat de la prova per a ....?
Quan més tardem en ser capaços en respondre a això, més aviat ens trobarem amb el test al carrer sense capacitat ni interès social per a trobar una resposta. Convé evitar que la fascinació per 3 mil milions de lletres capturi tota la nostra atenció i acabi creant un món inexistent de probabilitats no contrastades i inútils, que alhora ens costi molt car.

PD. La notícia de la mort accidental d'en Phil Musgrove ha estat un cop dur per aquest matí. Vaig conèixer Phil fa molts anys. Era una persona culta que oferia hospitalitat i bona conversa. Al Banc era la persona de referència per a Amèrica Llatina. Era una persona sensata i respectada, capaç de capturar l'atenció del públic amb un llenguatge i dicció clar. La capacitat per a transmetre coneixement d'economia de la salut en conferències per a públics diversos era de les més grans que he conegut. Els seus llibres i articles evitaven la tendència del moment sense més i en l'entorn nord-americà era capaç de contrarestar les prescripcions a favor de la competència en sanitat per criteris basats en les realitats dels països i de l'economia de la salut. Això li va implicar més d'una crítica.
Recordaré ara dues contribucions seves. L'informe del Banc Mundial, Investing in Health del 1993, o el de la OMS World Health Report 2000 – Health Systems: Improving Performance, que tanta polèmica va generar. Fixeu-vos que les idees que van introduir aquests dos informes segueixen vigents passats els anys. Podeu veure el seu CV. i també un text suggerent sobre assegurança privada voluntària, al cap 6 d'aquest llibre del WB.
Ho he sabut per HA però podeu trobar més notícies a la web. Va ser a les cascades d'Iguazú quan una embarcació turística va bolcar i dues persones van morir.
El recordarem per sempre.

El laberint de la reforma

Resulta complex entendre la llei que ha entrat al parlament britànic per a reformar el NHS. Avui es reuneixen en comissió per debatre el contingut. Sobretot convé tenir una idea del procés d'assignació de recursos en el nou entorn i qui tindrà la responsabilitat de cada cosa. Malgrat les incerteses podem trobar un gràfic aclaridor:

Em temo però que la independència que es pretenia del NHS Comissioning Board quedarà desdibuixada. Hi ha massa pasta en joc. Veurem.