Han passat anys d'ençà que es va originar el concepte de medicina basada en l'evidència i l'impuls a l'elaboració de guies clíniques. Per alguns el resultat és decebedor, no s'ha assolit el que es pretenia. Per a d'altres és un procés inacabat. M'apunto a la segona visió. Les guies de pràctica clínica han posat en evidència les tensions entre la ciència i els negocis, les societats científiques i la indústria, en especial quan les societats han estat promotores de les guies. Aquesta tensió seria bona si el resultat és d'equilibri i transparència, cosa que no ha estat així si tenim en compte alguna notícia recent com aquesta de DM.
Des d'una perspectiva diferent a la del conflicte d'interessos, la reflexió metodológica sobre les guies ha tingut algunes contribucions rellevants, però sempre menor. Ara fa un mes, un article d'Eddy et al. i l'editorial d'Annals van fer una contribució decisiva. Es tracta de la formulació de guies de pràctica clínica individualitzades.Recordeu que Eddy va ser als anys 90 qui va impulsar precisament el concepte de medicina basada en l'evidència, encara que sovint trobareu atribuït a Guyatt.
Doncs bé, l'article d'Annals és un punt i a part en el que hem vist fins ara. El problema segons l'editorial:
However, for both guideline developers and clinicians, tailoring recommendations is easier said than done. Developers of guidelines face a difficult tradeoff: Issue simplified, easy-to-follow guidelines or, instead, guidelines targeted more precisely to each patient, at the cost of greater complexity and more challenging implementation. In addition, little evidence may exist to guide how to tailor recommendations, because trials may exclude patients who have the comorbid conditions and other factors that would warrant tailoring a recommendation.I la solució d'Eddy et al.: una comparació de tractament d'hipertensió utilitzant guies individualitzades amb els resultats que s'esperarien segons la guia JNC7. Les recomanacions individualitzades sorgeixen del model predictiu Archimedes, tema del que n'he parlat altres vegades. Els autors estimen els beneficis de salut i els costos si els pacients fossin tractats a l'atzar, d'acord amb la guia JNC7 o segons una calculadora de risc cardiovascular. Amb tot això arriben a un resultat d'impacte:
Using random care as the baseline, individualized guidelines could achieve the same benefit as JNC 7 guidelines at a 65% greater savings, or a “relative savings ratio” of 1.65.Les precaucions sobre aquesta aproximació també es troben detallades a l'article. El que els autors van oblidar d'explicitar a l'article són precisament els conflictes d'interès. Podeu contrastar-ho en un comentari posterior que els ha enxampat de ple. Handle with care!
From an alternative perspective, individualized guidelines could prevent more than an additional 43% of MIs and strokes than JNC 7 guidelines for the same cost, or a “relative benefit ratio” of 1.43.
