Com assolir un sistema de salut cost-efectiu i just?

How Health Care Can Be Cost-Effective and Fair

Algunes pistes d'interès sobre qüestions que coneixem i que cal tenir en compte davant qualsevol reforma sanitària. Ve resumit amb IA.

El llibre "How Health Care Can Be Cost-Effective and Fair" de Daniel M. Hausman, publicat el 2023, explora com els sistemes d'atenció mèdica poden ser alhora eficients en costos i equitatius. El llibre ofereix un anàlisi de les polítiques i decisions ètiques necessàries per a una assignació justa i eficient dels recursos sanitaris.

Alguns dels temes clau que s'hi tracten són:

• Mesurar la salut i l'"efectivitat" de l'atenció sanitària: El llibre examina com es pot mesurar la millora de la salut i avaluar les polítiques sanitàries. Això inclou la discussió sobre l'ús de mesures com els QALYs (anys de vida ajustats per qualitat).
• Cost-efectivitat, benestar i llibertat: El llibre explora com l'anàlisi de cost-efectivitat pot guiar l'assignació de recursos en l'atenció sanitària, tenint en compte el benestar dels individus i el respecte per les seves llibertats.
• Problemes conceptuals, tècnics i ètics amb la cost-efectivitat: El llibre aborda els desafiaments en l'aplicació de l'anàlisi de cost-efectivitat, incloent-hi la consideració dels valors personals i socials, i la millora de la salut social. També examina qüestions com el biaix per edat i l'agregació.
• Teories de la distribució justa: El llibre presenta diverses teories sobre com distribuir els recursos sanitaris de manera equitativa, incloent-hi les perspectives d'autors com John Broome i Larry Temkin.
• Què és una assignació justa de l'atenció sanitària?: El llibre examina els criteris per a una assignació justa dels recursos sanitaris, tenint en compte les necessitats individuals, els beneficis socials i les limitacions pressupostàries.
• Opcions justes: El llibre discuteix com formular objeccions justes a les decisions d'assignació de recursos, incloent-hi la consideració de casos com l'epidèmia i la "loteria".
• La cost-efectivitat deixa de donar prioritat a la severitat?: El llibre examina si l'anàlisi de cost-efectivitat dóna suficient pes a la severitat de la condició d'un pacient en la presa de decisions d'assignació de recursos.
• Agregar o no agregar: El llibre discuteix si els petits danys a moltes persones haurien de ser tractats de la mateixa manera que els grans danys a poques persones.
• Discriminació: El llibre examina com evitar la discriminació en l'assignació de recursos sanitaris, incloent-hi la discriminació contra les persones amb discapacitats.
• Atenció sanitària respectuosa, eficaç en costos i justa: El llibre conclou amb una discussió sobre com estructurar un sistema d'atenció sanitària universal que sigui respectuós amb els individus, eficient en costos i just en l'assignació de recursos.

Hausman argumenta que el cost-efectivitat és una eina útil per a la presa de decisions en l'atenció sanitària, però que ha de ser utilitzada conjuntament amb consideracions ètiques i de justícia. El llibre destaca la importància de respectar els valors individuals i socials en l'assignació de recursos, i de garantir que tothom tingui accés a una atenció sanitària adequada.

A més, el llibre aborda la necessitat d'un sistema sanitari universal que garanteixi l'accés a l'atenció mèdica per a tothom, independentment de la seva capacitat de pagament. Hausman destaca que la justícia i l'eficiència són dos objectius importants en l'atenció sanitària, i que s'han de perseguir conjuntament per tal de crear un sistema que sigui alhora eficaç i equitatiu.

Les bones intencions i la dura realitat

Previsiblement la crisi econòmica ens recordarà novament que els recursos són limitats també en l’àmbit de les polítiques socials. Sovint es prenen decisions que afecten seriosament la despesa futura i que obliden les implicacions de tot ordre que tenen. El termini d’una legislatura permet a uns alliberar-se de donar explicacions després i als altres de carregar les culpes als anteriors. Els ciutadans segueixen sent els mateixos malgrat els canvis de legislatura i per tant paguen impostos i tenen necessitats que algunes són satisfetes i d’altres no tant.
Pel que fa a l’assistència sanitària pública, abans de finançar una nova prestació caldria preguntar-se en primer lloc si és efectiva. Si pot assolir allò que pretén i en la mesura que diferents prestacions o productes “competeixen” per satisfer una necessitat, decidir socialment la cobertura només d’aquella que mostra una efectivitat contrastada. Tot això seria relativament senzill si la informació fos acurada i fidel. La segona qüestió seria revisar-ne el cost, i comparar el cost-efectivitat de la prestació/producte en relació als rivals.
Malgrat que els criteris anteriors semblen de sentit comú, l’estratègia més exitosa del moment de la indústria farmacèutica és iniciar el registre d’un medicament per a una indicació i després estendre’l a d’altres que en alguns casos no mostren cost-efectivitat. Si un medicament ja s’ha incorporar a les prestacions públiques la dificultat de vetllar per tal que s’utilitzi en les indicacions acurades és extraòrdinària. És el cas per exemple de la notícia d’avui, quan Zeltia vol estendre la indicació de Yondelis cap a càncer d’ovari. En el cas que fos certa l’efectivitat, hauria de ser necessari avaluar-lo novament, però això ja no passa mai. Una vegada ha entrat una prestació al catàleg s’utilitza per a totes les indicacions sense contrastar-ne el seu cost-efectivitat.
Alhora hi ha una altra vessant menys explícita i que representa un avantatge competitiu deslleial respecte als innovadors convencionals. Per exemple, el cas de Yondelis s’ha registrat com medicament per a malalties rares, que afecten a menys de 5 de cada 10.000 europeus. Amb això pot tenir una exclusivitat en el mercat de 10 anys després de l’autorització de comercialització, una protecció més gran que l’habitual de les patents. Si s’estén cap a altres indicacions, aquesta exclusivitat no hauria de ser aplicable. Malauradament això tampoc és possible fer-ho complir.
Vist tot plegat, una estratègia clau per la indústria és registrar els medicaments com orfes, i després explicar que tenen indicacions per a població general. És una forma de blindar el mercat i crear monopolis antinaturals. Algú s’hauria de preguntar si això és el que volem com a ciutadans o altrament que els recursos provinents dels nostres impostos s’utilitzin acuradament i per tant assolint el màxim valor. El criteri de cost-efectivitat hauria de ser un referent per a tota indicació sigui del medicament que sigui, orfe o no.
Mentrestant, l’anunci de l’agència britànica NICE de no admetre determinats medicaments existents per a la indicació de cancer de ronyó avançat pot ser un nou exemple de controvèrsia regulatòria. Els medicaments ja són al mercat, qui vetllarà per tal que no es dispensin als 1700 britànics que tenen la malaltia?. Si els recursos són limitats, les decisions que cal prendre han de ser aplicables. Les bones intencions són insuficients davant la dura realitat del moment.

Què cal fer amb les teràpies cost-inefectives que "milloren" l'equitat?

 Distributional Cost-Effectiveness of Equity-Enhancing Gene Therapy in Sickle Cell Disease in the United States

Ara fa un mes parlava de que la mesura del cost-efectivitat d'un medicament amb el cost per any de vida ajustat per qualitat (QALY) se n'havia anat en orris. Dos factors  hi havien contribuït, els preus confidencials i la superació de llindars raonables. Tot plegat posava en qüestió una dinàmica que ha durat dècades i que ha estat el referent de les agències d'avaluació de tecnologies.

Doncs bé, des d'aquí també fa temps que he explicat que calia incorporar la dimensió d'equitat i no només la d'eficiència en l'avaluació econòmica. I justament ara ha començat una nova època, on cal preguntar-nos què hem de fer quan un medicament és cost-inefectiu però en canvi pot ser una estratègia terapèutica equitativa. La metodologia és coneix com Distributional Cost-Effective Analysis (DCEA).

El resultat d'un article recent sobre teràpia genètica en anèmia de cèl·lules falciformes indica això:

Gene therapy versus Standard Of Care for females yielded 25.5 versus 15.7 (males: 24.4 vs. 15.5) discounted lifetime QALYs at costs of $2.8 million and $1.0 million (males: $2.8 million and $1.2 million), respectively, with an ICER of $176 000 per QALY (full SCD population). The inequality aversion parameter would need to be 0.90 for the full Sickle Cell Disease population for gene therapy to be preferred per DCEA standards.

El cost incremental per any de vida ajustat per qualitat està a 176.000$, i això és molt, molt per sobre del llindar. Però llavors entra en joc el paràmetre d'aversió a la diferència (inequality). Diuen que als USA està entre 0,5 i 3,0 i els porta a una conclusió diferent en termes d'equitat. He de revisar com han arribat a aquestes xifres i què signifiquen, cosa que desconec. Ho faré més endavant.

Aquest és el missatge clau en un paràgraf:

Although gene therapy priced across known costs ranging from $2.1 million to $2.8million did not meet conventional standards for cost-effectiveness, our distributional cost-effectiveness findings suggest that gene therapy could meet distributional cost-effectiveness standards based on commonly used equity weights for the U.S. setting in this price range. If one assumes similar therapeutic efficacy in patients  with mild and moderate disease and patients with severe disease, once gene therapy is approved, it could be an equity-enhancing therapeutic strategy for all patients with SCD whose values and  references align with pursuing this course of therapy.

Amb aquest estudi s'inicia doncs el nou paradigma necessari per a justificar preus de teràpies superiors 2 milions de $ per cas: encara que sigui cost-inefectiu, redueix les diferències en salut, malgrat no sabem quin és el nivell de diferència admisible. A aquest paradigma s'hi arriba amb una caixa negra, que és el paràmetre d'aversió a les diferències (inequality) creat per "experts". Desconec quin recorregut li espera a tot això, justificarem els preus desorbitats per motius d'equitat? Caldrà seguir-ho amb atenció.

PS. Si això resol el problema del llindar dels QALYS, alhora en crea un de nou, el del paràmetre d'aversió a la diferència, que alguns en diuen desigualtat. Com es fixa?

PS. Pregunta pertinent davant el nou fàrmac a preu 3,3 milions €, és cost-inefectiu però millora l'equitat, segur? Va dirigit a uns 520 casos de hemofilia A i 60 d'hemofilia B aproximadament. Suposa gastar el 12% del pressupost d'enguany en 580 casos.

PS. Per aquí aprop no preocupa massa ni el cost-efectivitat ni el cost-efectivitat distributiu, massa feina per un regulador que creu molt més en la discrecionalitat ad hoc com a criteri per a la presa de decisions.

 HARDIJANTO BUDIMAN / ALL ABOUT PHOTO AWARDS 2022/

Cartilla de racionament (3)

 Pricing Life: Why It's Time for Health Care Rationing

Llibre resumit amb IA. Han passat els anys i el tema segueix pendent.

El llibre "Pricing Life: Why It's Time for Health Care Rationing" de Peter A. Ubel, publicat l'any 2000, examina la necessitat i els mètodes per al racionament de l'assistència sanitària, movent el debat de si s'ha de racionalitzar a com s'ha de fer. Ubel, professor de medicina, economia de la salut i bioètica, aporta una perspectiva multidisciplinària que abasta l'ètica, l'economia, la psicologia de la investigació i la medicina clínica. El llibre utilitza casos pràctics reals per il·lustrar els seus arguments.

Alguns dels temes clau que s'hi tracten són:

• Anàlisi de cost-efectivitat (CEA): El llibre explora els avantatges i les limitacions del CEA com a eina per a la presa de decisions sobre el racionament de l'assistència sanitària. El CEA pot proporcionar informació explícita i quantitativa sobre les compensacions necessàries per establir prioritats en l'assistència sanitària.
• Política de definició del racionament de l'assistència sanitària: El llibre analitza diferents definicions de "racionament" i com aquestes definicions influeixen en els debats sobre l'assistència sanitària. Es discuteixen tres característiques distintives de les definicions de racionament: mecanismes explícits, recursos absolutament escassos i serveis necessaris.
• La necessitat del racionament de l'assistència sanitària: El llibre argumenta que el racionament de l'assistència sanitària és inevitable a causa dels recursos limitats i la creixent demanda de serveis mèdics.
• El repte de mesurar els valors de la comunitat: El llibre explora les dificultats per incorporar els valors de la comunitat en les decisions sobre l'assistència sanitària, incloent-hi la identificació de la comunitat rellevant i la mesura de les seves preferències.
• Preferències públiques pel racionament: El llibre presenta investigacions empíriques sobre com el públic en general vol que es racionalitzi l'assistència sanitària, incloent-hi la priorització dels pacients greument malalts.
• Racionament a peu de llit: El llibre examina els problemes morals associats amb el racionament a peu de llit, on els metges han de prendre decisions sobre l'assignació de recursos escassos. Es defineix el racionament a peu de llit com la retenció d'un servei que, segons el criteri del metge, és en el millor interès mèdic del pacient, principalment per promoure l'interès financer d'algú altre.
• Incorporació de les preferències públiques de racionament: El llibre proposa maneres d'incorporar les preferències públiques de racionament a l'anàlisi de cost-efectivitat.
• El futur de l'anàlisi de cost-efectivitat i el racionament de l'assistència sanitària: El llibre conclou amb una discussió sobre les possibilitats futures per millorar l'anàlisi de cost-efectivitat i fer que el racionament de l'assistència sanitària sigui més ètic i acceptable per al públic.

Ubel argumenta que la vida té un valor immens, però també té un preu, i que la societat ha de decidir quant vol gastar en assistència sanitària per allargar i millorar les vides. El llibre destaca la importància de tenir debats oberts i honestos sobre el racionament de l'assistència sanitària per tal de prendre decisions informades i ètiques.

Ara toca (prioritzar) (2)

La decisió d'ahir del NICE suposa tot un repte per a d'altres governs europeus. Va considerar que el fingolimod per a esclerosi múltiple no havia de ser finançat pel NHS. Destaco dos paràgrafs clau de la resolució:

In summary, the Committee believed that the manufacturer’s base case ICER for fingolimod of £55,600 per QALY gained compared with Avonex for population 1b was subject to considerable uncertainty and an underestimation of the most plausible ICER for the following reasons:

• Avonex is not an appropriate comparator for population 1b. Using more appropriate comparators such as best supportive care or Rebif-44 for population 1b increased the ICERs substantially. To establish the most plausible ICERs for population 2, a comparison with natalizumab would need to be considered.
• More plausible assumptions regarding the long term treatment effectiveness increased the ICERs.
• Inaccuracies in the administration costs employed in the model are likely to have led to an underestimation of the ICERs.
• Data chosen to model the natural history of disease progression were derived from a population that was unrepresentative of the current UK population with multiple sclerosis. This led to uncertainty in the model results.
• Utility data from the clinical trials should have been used in the model and supplemented by published sources only for estimates for higher EDSS scores not represented by the populations in the trials. This led to uncertainty in the model results.

The Committee concluded that an analysis that relied on a combined set of plausible assumptions (see section 4.17) would be certain to produce ICERs that substantially exceed the range it could consider to represent a cost-effective use of NHS resources. The most plausible ICERs for fingolimod for the treatment of relapsing–remitting multiple sclerosis in the base case population (population 1b) is likely to be above £94,000 per QALY gained compared with best supportive care and above £79,000 per QALY gained in the subgroup of population 1b in which people with rapidly evolving severe disease were excluded. Therefore fingolimod cannot be recommended as a cost-effective use of NHS resources.

Cal llegir el document sencer perquè esdevé més interessant comprendre l'avaluació de l'efectivitat abans que el cost-efectivitat. Les notícies que en sorgiran poden contenir biaixos interessats. Observo una preocupació per l'efectivitat que aporta i en canvi les notícies se centraran en el cost-efectivitat. Ara hi ha unes setmanes per avaluar aquesta decisió i després hi haurà la resolució definitiva.
El medicament ja està aprovat al mercat tant a UK com aquí i podria suposar un nou serial com va succeir amb Tysabri, si bé en aquell cas centrat en qüestions de seguretat.
L'esclerosi múltiple és una malaltia que demana noves teràpies però que hi ha dificultats fonamentals per l'abordatge. El NICE va mantenir un conflicte important amb els interferons ja fa uns anys. Ara amb aquesta decisió pot ser un pròleg de nova controvèrsia. Aquest conflicte es podria resoldre en primer lloc aportant dades sobre efectivitat o també canviant el preu, de fet el preu britànic és un terç inferior al dels USA, però no n'hi hauria prou. Podria ser que aquí la propera reunió de la comissió interministerial de preus ho aprovés sense cap anàlisi similar (preu aprox. tractament anual 22.000 euros). En definitiva, ara tocaria prioritzar sobre bases fonamentades i tinc la impressió que ho deixarem per un altre moment. Crec que per al regulador d'aquí tant li fa la decisió del NICE. Ara bé, i als ciutadans?.

Un pioner de l'economia de la salut ens ha deixat

 Als 99 anys ha mort Victor Fuchs, un economista que ha estat un punt de referència per a l'economia de la salut i la política sanitària. Des del seu llibre inicial "Who shall live?" fins a tants i tants articles que hem llegit, escrivia sempre ponderat i amb sentit comú. La seva defensa de la cobertura universal d'accés als serveis, especialment junt amb Ezequiel Emanuel va ser una mostra de que hi havia una opció de sistema sanitari no mercantilista als USA, tot i mantenint les preferències individuals.

En Bob Evans va classificar els tres paradigmes de l'economia de la salut, en:

• The “Naïve Clinical”,
• The “Mainstream Economic” and
• The “Eclectic Structuralist”.

I cadascun té tres elements, amb una èmfasi diferencial:

• Una visió normativa de com els nivells i patrons d'utilització de serveis han de definir-se
• Una visió positiva de com es defineixen, en determinades condicions,
• Una visió pràctica que fa confluir la recerca, anàlisi i política en allò que realment importa de la salut poblacional

I diu:

For the naïve clinicians, utilization should be determined by patients’ needs, as judged by clinicians. And it will be, subject to the availability of appropriate resources, professionally directed, and the removal of access barriers. This paradigm has very powerful intuitive appeal, to clinicians and patients alike. Research focuses on identifying presently unmet and new needs, and finding better ways to meet them.

For the mainstream economist, utilization should be determined by patients’ preferences and personal resources, as expressed in their willingness to pay at prices reflecting resource opportunity costs. And it will be approximated, subject to the trade-off imposed by insurance that reduces risk but promotes and “overuse”. The paradigm has minimal normative appeal or positive plausibility even to economists outside their professional work. Its’ strength derives from the fact that its predictions and prescriptions can be rigorously formulated, and that it yields recommendations with strong and highly regressive distributive implications. Research focuses on measuring a hypothetical “elasticity of demand” so as to optimize a hypothetical “trade-off” between risk and an idiosyncratic concept of “overuse”. Holders of this perspective seem ambivalent as to whether this would require dismantling the extensive regulatory structure erected in response to the clinical perspective, or whether that structure is simply a mirage that can be ignored.

Eclectic Structuralists essentially accept the normative position of clinicians, but reject their positive claims on empirical grounds. Extensive analysis of actual utilization patterns shows very powerful effects from capacity levels, and the incentives faced by and the motivations embedded in provider organizations. Research focuses on provider behaviour in differing settings, and its relation to evidence of the effectiveness of care.

Doncs bé, jo diria que Victor Fuchs era un estructuralista eclèctic i així ho va mostrar amb els seus treballs. Una visió que evitava la perspectiva normativa si no s'explicitava amb claredat els valors que la sustenten. Es preocupava de la perspectiva positiva i encara més de la narrativa pràctica del significat de la salut poblacional i com assolir-la.

El mes de juny passat feia referència en aquest blog a un llibre que reuneix els seus millors articles. Allà destacava la importància d'explicitar els valors i del treball multidisciplinar en l'economia de la salut. Molts autors malauradament no ho han llegit encara o se n'han oblidat. 

En el fons Victor Fuchs va mostrar que l'economia podia tenir una influència pràctica en la política sanitària nord-americana. Ara bé, malauradament a la balança entre coneixement acadèmic i lobbies empresarials, els segons han superat constantment als primers. I això té a veure en com es finança una democràcia, no amb l'economia de la salut.

Fa anys a un congrés internacional d'economia de la salut (iHEA) estàvem parlant abans d'entrar a una sessió. Ho recordo perfectament. Deia: tot això de l'avaluació econòmica i el cost-efectivitat que estem discutint, està molt bé. Explicar el canvi incremental en el cost efectivitat és necessari. Però ens oblidem del dia que l'efectivitat serà molt elevada i el cost també, llavors el cost incremental segons efectivitat assolida superarà qualsevol llindar que ens poguem imaginar. I llavors què farem?. Ja hi som en aquest dia, i mirem cap una altra banda.

Una entrevista magnífica del New York Times l'any 2000, començava així:

Dr. Victor Fuchs is an economist who also sees himself as a humanist, a person who is interested in values and who inquires how economics can help people to think about social problems and arrive at solutions. Economics, he explains, is about choice. It asks how people respond to incentives, how they respond to constraints. And so, Dr. Fuchs observes, ''economics is the quintessential policy science.

No sé fer un resum millor. Ens ha deixat un humanista.

PS. I aquest és l'article que recomanaria a qualsevol que vulgui començar a entendre l'economia de la salut. 

 

El llindar del cost per QALY se n'ha anat en orris

 Financing and Reimbursement of Approved Advanced Therapies in Several European Countries

El temps passa ràpid i aviat farà 50 anys que en Richard Zeckhauser (1976) va proposar els anys de vida ajustats per qualitat (QALYs) com a mesura per calcular el cost efectivitat incremental d'una intervenció sobre la salut i la vida. A data d'avui s'utilitza de forma sistemàtica a molts països per tal de conèixer el valor relatiu dels nous medicaments. Les mancances que té són moltes, i les he exposades en altres ocasions, però malgrat això és utilitzada per organismes reguladors.

Ara bé, quan la mesura del cost-efectivitat incremental la volem comparar amb el que una societat està disposada a pagar per un QALY, llavors tot s'entrebanca. I la mostra la teniu en aquest quadre que ensenya la situació. Si fa temps es parlava del llindar de 30.000€ per QALY, compareu-ho amb les xifres que surten i veureu que tot està fora de lloc. Poques teràpies avançades estan per sota, i la majoria per sobre i molt per sobre:

Tot plegat confirma, que la idea dels llindars de cost per QALY se n'han anat en orris. Si el cost per QALY no és un referent de la disponibilitat a pagar, aleshores quin és el referent 50 anys després de la seva creació? La mesura pot quedar relegada a un exercici comptable i res més. Per ara, anem donant pals de cec per aquí a prop. Mentrestant, el NICE té els seus criteris que ja està aplicant i que vaig explicar. Roman la incertesa, però hi ha criteris. 

A l'article hi trobareu també els preus notificats i alguns descomptes:

Són preus notificats, no són els preus pagats realment perquè a la negociació apareixen descomptes confidencials. I aquest és un altre problema dels QALYs publicats, si no sabem el cost final pel finançador, com podem dir quin és el cost per QALY?. Aquesta és una qüestió que queda a l'aire, almenys per ara.

A l'article hi trobareu molt més material d'interès per fer-nos una idea de la situació en aquest moment de les teràpies avançades, genètiques, cel·lulars i de teixits.

Hi ha alternatives al llindar dels QALYs?

Determining the efficiency path to universal health coverage: cost-effectiveness thresholds for 174 countriesbased on growth in life expectancy and health expenditures

Alternatives To The QALY For Comparative Effectiveness Research 

Alternatives to QALY-Based Cost-Effectiveness Analysis for Determining the Value of Prescription Drugs and Other Health Interventions

Novel Approaches to Value Assessment Beyond the Cost-Effectiveness Framework

Des d'aquí he mostrat repetidament les dificultats de la fixació de llindars d'anys de vida ajustats per qualitat per decidir cobertura i copsar així el valor de la longevitat i qualitat de vida de les opcions terapèutiques. Avui recupero alguns materials recents que busquen anar més enllà d'aquesta mesura. Es tracta d'una orientació nordamericana perquè les lleis allà no afavoreixen la seva utilització, ans el contrari.

Poso tres referències, una al blog de Health Affairs, un altre oficial, i una tercera de ISPOR. Les alternatives tampoc són del tot satisfactòries però contribueixen al debat.

Ara que Medicare ha de fixar preus màxims per primera vegada, necessita un esquema i aquí va la comparació del que pot fer:

Illustrative comparison of different approaches for CMS to set a maximum fair price

Source: Illustrative evaluation based on author opinion. Notes: evLYG is equal value of life year gained. GRACE is generalized risk-adjusted cost-effectiveness. QALY is quality-adjusted life year. R&D is research and development. Low/Moderate/High refer to the potential of each criterion to achieve the objective.

Cal analitzar en detall la darrera opció, el llindar basat en GRACE+evLYG, ho deixo per un altre dia.

Si voleu tenir els llindars de cost-efectivitat de 174 països fets des d'una perspectiva nova podeu consultar el Lancet:

Cost-effectiveness thresholds per quality-adjusted life-year (QALY) ranged between US$87  (Democratic Republic of the Congo) and $95 958 (USA) and were less than 0·5 gross domestic product (GDP) per capita in 96% of low-income countries, 76% of lower-middle-income countries, 31% of upper-middle-income countries, and 26% of high-income countries. Cost-effectiveness thresholds per QALY were less than 1 GDP per capita in 168 (97%) of the 174 countries. Cost-effectiveness thresholds per life-year ranged between $78 and $80 529 and between 0·12 and 1·24 GDP per capita, and were less than 1 GDP per capita in 171 (98%) countries.

 Si voleu conèixer també les limitacions, s'expliquen a aquest comentari.

Opacitat i martingales: pharma confidential

Hi ha països que consideren que cal avaluar les innovacions, n'hi ha d'altres que ho diuen i no ho fan -ja sabeu de qui parlo-. Als primers, quan apareix un nou medicament cal mostrar que supera un llindar de cost-efectivitat admisible. Altrament només pot finançar-se pel ciutadà i no pel pressupost públic. La meva hipòtesi és que els llindars de cost-efectivitat pel finançament públic han portat a situar els nous preus en els límits 20.000-30.000 lliures per QALY. En alguns casos les farmacèutiques han intentat sobrepassar-lo i ho han aconseguit amb excepcions, però recentment s'ha complicat.
La novetat és que ara ha començat la carrera pels "descomptes comercials confidencials". A Bloomberg ho expliquen:

Pharmaceutical companies have dropped prices by as much as half to convince the body that advises the U.K. health system that their products help patients enough to justify the cost, the agency’s chairman said.
Companies have offered the state-run National Health Service “commercially confidential” price cuts when the National Institute for Health and Clinical Excellence has considered whether their medicines are cost-effective, NICE Chairman Michael Rawlins said in an interview. The number of treatments discounted in the past few years is in the double- digits, he said.

El que no s'imaginen és que amb això obren la caixa dels trons. Més d'un es pot preguntar si cal que prevalgui la transparència per sobre el descompte confidencial. Personalment encara algú m'ha d'explicar què vol dir descompte confidencial, si algú vol saber el preu final que s'ha pagat amb diners públics ho sabrà. Em temo que l'estratègia va dirigida a aquells països que encara no han introduït mecanismes d'avaluació de medicaments com el nostre. Els preocupa que es faci públic el preu final que es paga a països com el Regne Unit perquè aleshores demanaríem el mateix descompte. Però aquesta és tant sols una hipòtesi entre moltes altres. Prefereixo mercats transparents a opacitat i martingales.

PS. Estigueu atents al darrer moviment d'Amgen. Es mereix una entrada al blog.

The big but

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease

El blog de Forbes revisa Cochrane i es pregunta sobre els beneficis de prendre poblacionalment estatines. Interessant article que alerta sobre l'interès de negoci en estendre la prescripció i la realitat del seu impacte. Cal que 1000 persones sense risc prenguin la pastilla durant un any per evitar una mort. La valoració d'aquest resultat i el seu cost es correspon amb el llindar de cost-efectivitat que volguem posar. Algu fa temps que va proposar posar-les a l'aigua que bevem, no en tinc ni idea del seu cost-efectivitat.
Forbes diu cap al final:

"there was evidence of selective reporting of outcomes, failure to report adverse events and inclusion of people with cardiovascular disease. Only limited evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life. Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk."

Algú em dirà que no calia anar al Forbes per saber això, ho sé, però l'interessant i nou es que aquest mitjà en parli en aquests termes.

Raonable i necessari

Aquesta vegada el Journal of Economic Perspectives ve carregat de valent. Molts temes d'interès relacionats amb la salut.
Avui em referiré a l'article d'en Chandra, Jena i Skinner sobre efectivitat comparada. El text s'ha de llegir sencer i destacaria l'elevada expectativa que dispositen en l'avaluació de l'efectivitat comparada malgrat no hi hagi cost-efectivitat. Comparteixo totalment la seva perspectiva.
Aquesta és la seva posició:

We argue that comparative effectiveness research still holds promise. First, it sidesteps one problem facing cost-effectiveness analysis—the widespread political resistance to the idea of using prices in health care. Such resistance is not just from political interest groups, but also from voters, who even in lab settings often dislike rationing based on cost effectiveness (Nord, Richardson, Street, Kuhse, and Singer, 1995). Second, there is little or no evidence on comparative effectiveness for a vast array of treatments: for example, we don’t know whether proton-beam therapy, a very expensive treatment for prostate cancer (which requires building a cyclotron and a facility the size of a football fifi eld) offers any advantage over conventional approaches. Most drug studies compare new drugs to placebos, rather than “headto- head” with other drugs on the market, leaving a vacuum as to which drug works best (Nathan, 2010). Simply knowing what works and what doesn’t will improve productive effifi ciency by shedding medical practices that are unsafe at any price.

Aquí no tenim ni això encara que la llei tímidament demana avaluar utilitat terapèutica i ningú es preocupa per ara d'aplicar-la. Cal trobar un patró per mesurar aquelles prestacions que són raonables i necessàries.

Sine die

Una tercera part de la mortalitat en homes i una cinquena part en dones és deguda al càncer. I si ho posem en context, el càncer representa el 47% dels anys potencials de vida perduts en les dones, i el 35% en els homes.
Hi ha molta feina per fer, però afortunadament tenim un Pla director de càncer que és exemplar, la mostra d'un treball ben fet. El que convé és aplicar-lo acuradament. A data d'avui encara que observem taxes d'incidència creixents en determinats càncers mentre que les taxes de mortalitat es redueixen. En el conjunt, en homes s'ha disminuit la mortalitat en un 1,3% anual des del 1993 i en dones un 2,1%. Anualment esmercem un 10% dels recursos públics sanitaris per a tumors.
L'any passat en va fer 40 de l'inici de la "guerra al càncer". Es diu que en Nixon és qui la va declarar i va promoure una llei en aquest sentit. S'ha progressat força però encara som lluny del final i necessitem més munició.
En David Cutler es va preguntar amb més precisió si finalment estem aprop de guanyar la guerra al càncer. Des de la vessant clínica dona una perspectiva esperançadora, des de la vessant del cost veu dificultats. I aquesta és la qüestió fonamental. En primer lloc separar allò que és significativament efectiu del que no ho és en la vessant clínica. I quan hi ha una efectivitat incremental demostrada analitzar fins a on podem assumir-ho amb els recursos disponibles (vessant del cost). Aquest és el punt delicat, el que es perd deliberadament un un núvol de confusió i que els poder públics deixen pendent sine die.

PS. Eviteu quedar atrapats al núvol de confusió. Els propers dies sentireu parlar de posicionament terapèutic dels medicaments. Si en voleu un exemple, el trobareu aquí. Recordeu que posicionament és un "frame" (Lakoff) propi del marketing. El llenguatge ens pot portar males passades. Demaneu informes d'efectivitat comparada, i després cost-efectivitat. Poseu barreres a la propaganda interessada, no us deixeu engatussar. L'economia de la salut ha estat massa anys demanant-ho com perquè acabi d'aquesta manera.

PS. Pagar per callar al NYT (again).

Compromís i credibilitat

La falta de vinculació entre les decisions i l’avaluació del seu impacte pressupostari provoca ineficiències en el sistema públic de salut

L’expressió política més clara de les opcions per a satisfer les expectatives socials i individuals es mostra en l’aprovació del pressupost públic. Les decisions sobre l’assignació de recursos en l’àmbit públic requereixen difusió, coneixement i màxima transparència. Necessitem conèixer el destí dels nostres impostos. I a més, resulta rellevant en un moment de crisi econòmica observar com els governants són capaços de quadrar les expectatives ciutadanes amb la crua realitat dels recursos disponibles.
A Catalunya, la reducció dels ingressos tributaris ha estat gairebé del 25%. Això significa que l’esperança que el nou finançament autonòmic resolgués el dèficit anterior, no ha arribat ni a compensar tal disminució. La disminució d’ingressos s’acaba situant en el 10%. En aquest context, la política sanitària s’enfronta a un repte excepcional. El seu resultat, de moment, ja se’l poden imaginar: major dèficit i major endeutament per al futur. Cal tenir en compte que aquesta situació es produeix en un entorn on la despesa sanitària pública a Catalunya representa el 4,7% del PIB, o sigui 2 punts per sota de la mitjana de l’OCDE i que el mateix dia que s’aprova pel govern aquest pressupost s’accepta per exemple la inclusió dins la cartera de prestacions un nou medicament per a la hipertensió arterial pulmonar amb un cost anual per tractament de 53.470 euros.
En el sistema de salut la falta de vinculació entre les decisions i l’avaluació del seu impacte pressupostari és manifesta i per ara, incorregible. Podem recordar que el Reial Decret 1030/2006 ja es va encarregar d’excloure la prestació farmacèutica del procés d’actualització de la cartera de prestacions. Un acte del tot incomprensible en la mesura que una norma excloeix una de les prestacions clau a valorar per part del Consell Interterritorial i les relega de fet a la Comissió Interministerial de Preus dels Medicaments.
El pressupost aprovat situarà la despesa sanitària pública a Catalunya en uns 1284 euros per habitant. Tenint en compte que les últimes liquidacions reflecteixen una desviació pressupostària sobre la xifra inicial, podem esperar que aquest any es reprodueixin encara més tals diferències. La falta de credibilitat dels pressupostos així com la falta de compromís a l’establir mesures que garanteixin el seu compliment, dóna lloc a una espiral delicada que hem conegut amb anterioritat. Podríem aprendre del passat i preparar-nos per a un futur complex en el qual el creixement dels pressupostos públics van ser menors del què hem conegut fins ara.
Ara ja sabem el que hem aconseguit amb el nou estatut, amb el nou finançament, i en un context de crisi fiscal. L’augment és de 30 euros per persona en el pressupost per a salut. Això podria ser una anècdota d’un any, però cal recordar que l’any passat va augmentar 4 euros. Hem entrat doncs en un entorn on els dos darrers anys, el pressupost per càpita ha augmentat un 2,7%. Al costat d’això hi ha un oblit general sobre els mecanismes a introduir per tal que les decisions que es prenguin compleixin aquesta restricció. Si tenim en compte que les dificultats pressupostàries duraran, ens cal començar a interpretar una nova partitura. Hem d’explicar que hi ha variacions en la utilització de les prestacions sanitàries que són inadmissibles i que no afegeixen salut. Ens cal mostrar també que hi ha prestacions de baixa efectivitat que en podem prescindir sense afectar el nivell de salut. I finalment que tota prestació addicional ha de mostrar una relació cost-efectivitat marginal admissible. Si la seva efectivitat addicional és baixa, i el cost és alt, la resposta ha de ser la inclourem quan socialment la poguem pagar. A més a més, augmentar prestacions sense augmentar el pressupost esdevé una irresponsabilitat. Es tracta d’un senyal equivocat per als gestors, que pensen que hi ha màniga ampla i que el full de càlcul ho aguanta tot.
Per a aconseguir una sortida favorable de la situació, lluny de replicar inèrcies, fa falta un exercici responsable en la presa de decisions sobre els recursos sanitaris, un compromís ferm sobre un pressupost creïble. Això significa ni més ni menys que establir prioritats i executar-les en el marc del pressupost. És aquí on té la veu el Parlament, i no traslladar-ho tant sols als gestors. La definició de regles de priorització ha de ser una qüestió compartida per la societat. Si mirem a una altra banda i al mateix temps que la despesa limita el seu creixement, augmentem les prestacions, tots comprendrem que tal situació ens porti a l’abisme. Es tracta d’un abisme virtual en un principi i que no serem capaços d’observar. Però a continuació tal abisme es convertirà en un menor benestar generacional en el futur. Som a temps d’evitar-ho.

Hi ha motius per al cribratge genètic poblacional?

 Ten Years of Incidental, Secondary, and Actionable Findings

Population genomic screening for three common hereditary conditions : a cost-effectiveness analysis.

El cribratge genètic poblacional s'ha estat realitzant des de fa anys en alguns entorns, molt pocs. Fa cinc anys ja vaig explicar el cas de Geisinger, que ara pertany a Kaiser Permanente. Aquí hi trobareu totes les entrades d'aquest blog sobre proves genètiques.

Els resultats en diferents entorns diuen que entre el 3 i el 5% de la població tenen alguns gens amb variants patogèniques sobre els que a data d'avui podem actuar per capgirar el seu impacte. És el que en diuen "actionable". Aquesta és la taula:

Han seqüenciat el genoma o exoma i han informat només d'un nombre determinat de gens, entre 32 i 76. I això ve d'un document de posició que explica quants gens són "actionables" i a data d'avui són 83. L'origen cal buscar-lo als Genome Wide Association Studies, quan encara hi havia confiança en que trobar un gen que provoca una malaltia permetria afrontar-la i després es va veure que això passava en molts poc casos (ara sabem que paga la pena informar només de 83, els 20.000 ).

Al NEJM ens expliquen un estudi que:

A unique aspect of this study was the reporting of life-span data for persons who carried a pathogenic or likely pathogenic variant as compared with those who did not, in an analysis involving data from 27,546 persons who had died by 2020 and life-span estimates for other persons who were at least 65 years of age. Key findings included an observed shortening in median life span among persons who carried these variants (86 years vs. 87 years for those without). Harboring such a variant in a cancer gene was associated with the largest difference in life span (3 years). By the age of 65 years, 10% of the participants with pathogenic or likely pathogenic variants in cancer genes had died. In contrast, in the group of participants without such a variant, 10% had died by 73 years of age. 

Quedem-nos amb la idea, trobar aquesta variant patogènica en un gen suposava una diferència de 10 anys de vida.  Al món hi ha dos països que fan cribratge per BRCA2, Israel (població Ashkenazy) i Islàndia. No n'hi ha enlloc més per ara. Ara bé, què costaria fer un cribratge poblacional d'això? Quin seria el cost-efectivitat?

L'Eric Topol ressenya un estudi on per cancer d'ovari i mama, Lynch sindrome i colesterolemia familiar seria cost-efectiu per:

adults younger than 40 years if the genomic test was at a relatively low cost of $250 or for people 50 years old at $166 per test (summary for patients). We are now at that level whereby whole genome sequencing has dropped to the $200 threshold, and targeted sequencing or arrays can be done at substantially lower costs. It doesn’t appear that we can continue to use cost now as the reason to not obtain information that can be lifesaving.

 Ens cal molta més informació i anàlisi d'una qüestió tant complexa. Ens trobem davant d'una situació nova que fa molt pocs anys no ens hauríem imaginat. Cal estar atents al cribratge genètic poblacional, i també a què farem quan trobem una variant patogènica "actionable", perquè si no hi ha acció (que vol dir accés a tractament cost-efectiu), llavors, per què cal trobar? Alimentaríem encara més la genòmica recreativa, que a hores d'ara interessa econòmicament moltíssim a alguns.

El valor de les proves diagnòstiques genètiques

Economic evaluation of next-generation sequencing techniques in diagnosis of genetic disorders: A systematic review

Supporting Biomarker-Driven Therapies in Oncology: A Genomic Testing Cost Calculator 

Aquest és un tema amb moltes singularitats i cal estar atents als detalls. Entendre el cost-efectivitat de les proves diagnòstiques obliga a precisar molt què es pretén i com la prova diagnòstica modifica la decisió clínica. És per això que s'hauria d'aplicar el cost per persona identificada correctament com a punt de referència clau. Ara bé això no és senzill de calcular.

Ara tots els ulls estan posats en seqüenciar l'exoma, i un article recent arriba a aquesta conclusió:

On the basis of the available evidence and present findings, exome sequencing as a cost-effective option could have the potential to be used as a genomic test to diagnose suspected genetic disorders. However, there is still no consensus among studies on performing the exome sequencing test as a first- or second-line diagnostic test. While NGS methods are usually implemented as the last diagnostic test by reason of their relatively high cost, a number of recent studies have indicated that when exome sequencing is  implemented as a first-line test, extra examinations avoided for diagnosed patients may amply compensate for the cost of the test.

Per tant deixa oberta la qüestió i no respon a la pregunta.  Jo crec que és qüestió de dies, seqüenciar l'exoma es convertirà en l'estandard.

PS. Més material.

El calibratge fi d'allò que és cost-efectiu

LA ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA DE LAS TECNOLOGÍAS  SANITARIAS EN ESPAÑA: PROPUESTAS DE REFORMA

Ahir van presentar-se a FUNCAS tres documents relatius a l'avaluació de tecnologies sanitàries. El darrer és el que interessa més perquè parla de què caldria fer i sobretot es va centrar en això.  Cal tenir present que és un document de "policy making" no és un text científic i que es presenta als pocs dies que hi ha nova ministra, per tant és un missatge que va a omplir l'agenda política del moment. En la mesura que darrerament no hi ha documents de "policy making" per part dels governs, aquesta feina s'acaba externalitzant  per generació espontània. I aquest és el destí natural de les coses. Tant de bo n'hi haguessin més que permetessin contrastar les opcions possibles i després succeís alguna cosa.

Les primeres 30 pàgines van dedicades a revisar la situació internacional de l'avaluació de tecnologies, i això ajuda i molt a qui no coneix que molts països fa dècades que ja ho estan fent. I després entra en la proposta concreta de com organitzar-la en dues fases. Us suggereixo una lectura atenta perquè el document podria acabar sent realitat. Bàsicament hi ha dos òrgans, el d'avaluació dins l'Agència del medicament, "un negociat" que recull i posa ordre a les avaluacions fetes per la indústria, i el consell nacional d'avaluació, organisme independent, que ha d'emetre informe sobre el cost-efectivitat. I diuen que a mitjà termini l'avaluació de l'eficiència se situaria en aquest segon. No ho sé, només sé que a l'administració pública quan un defineix una cosa costa molt de canviar-la. I tinc la impressió que el document vol satisfer a diferents públics amb càrrec i posició a l'actualitat. Jo ho pensaria des del vel de la ignorància.

I llavors ve la pregunta irresolta, es pot parlar de cost-efectivitat sense saber el preu/impacte pressupostari?. Qui decideix el preu?. L'informe no té perquè explicar-ho tot, ni jo aquí espai per comentar-ho, però segueixo pensant que caldria una reconsideració de la capacitat de decisió de les comunitats autònomes dins aquesta qüestió. La paradoxa és que qui ara decideix el preu no paga la factura i qui ho farà en el futur està per escriure perquè el document ho deixa al aire. I ja som on érem. 

El calibratge fi d'allò que funciona i té valor en salut hauria de preocupar als governants, tant els d'allà com els d'aquí. Fins ara han mostrat exactament el contrari i qui dia passa any empeny.

Podeu veure l'acte de presentació aquí.

PS. De la mateixa manera que jo no gosaria entrar a un quiròfan a fer una intervenció perquè no sóc cirurjà, sorprèn l'atreviment que hi ha amb nouvinguts al disseny organitzatiu i la governança. Ho dic especialment per als juristes, però també hi trobem metges i d'altres. De la mateixa manera que jo no em dedicaria a escriure lleis (també vaig estudiar la carrera de dret però em queda molt lluny), molts s'atreveixen a definir mecanismes de coordinació de les decisions i incentius sense haver vist ni llegit el llibre de Milgrom i Roberts, o ni saber qui és en Gibbons per exemple...

PS. Algú dirà, les comunitats autònomes estan a la comissió de preus, però la forma com es prenen les decisions és més important que seure en una cadira.

Vestits a mida (2)

Individualized Cost-Effectiveness Analysis

Ara es porten els vestits a mida, és la moda del moment. La talla única està en dubte. Ja m'hi vaig referir fa unes setmanes en relació a les guies de pràctica clínica individualitzades. Ara a PLOS hi trobem l'anàlisi cost-efectivitat individualitzat.

El que diuen podrien tenir sentit si no fos perquè es basa tot en els QALYs, tema sobre el que mantinc una incertesa permanent sobre la seva estimació. Si deixem de banda per un moment això, és raonable. La mitjana de cost -efectivitat incremental incomoda a més d'un. Al JAMA va aparèixer fa unes setmanes un comentari ponderat sobre els QALYs. En el fons deia que era tant bo defensar-se dels entusiastes com protegir-se d'aquells que els volen trinxar.

PS. Si algú vol saber què es pot fer per salvar l'euro, l'editorial de WSJ ho explica. Tal com van les coses Grècia fa fallida, i ells mateixos assenyalen que la seva recomanació per l'economia europea és improbable que s'apliqui perquè suposa admetre els errors que s'han comès fins ara. Si finalment és així, hi ha motius fonamentats per a la preocupació.
En un altre article d'opinió als WSJ s'explica molt bé què es pot fer per regular millor els bancs.
Mentrestant, per aquí aprop, el globus sonda del dia: nova retallada de sous a funcionaris. Europa acabarà costant caríssima.

PS. No comment Roche vs. Stanford. 

Hem de parlar

We need to talk about values: a proposed framework for the articulation of normative reasoning in health technology assessment 

The normative grounds for NICE decision-making: a narrative cross-disciplinary review of empirical studies

Un dels moments més creatius del programa de TV "Persones Humanes" era quan sortia el Dr. Soler amb la secció "Hem de parlar". No era pas cap doctor, el seu germà si, però ell se'n deia i donava consells per a l'apassionant món de la parella. "Hem de parlar" és una frase que forma part del sistema 2 que diria Kahneman. En un món presidit per la immediatesa i les dreceres mentals per a la presa de decisions, aturar-se a reflexionar és molt recomanable.

Un primer article al que vull referir-me fa una revisió dels factors pels quals el NICE pren les decisions, i diu:

1. Cost-efectivitat
2. Incertesa
3. Impacte pressupostari
4. Necessitat clínica
5. Innovació
6. Raresa
7. Edat
8. Causa de la malaltia
9. Impacte social
10. Influència de les parts implicades
11. Procés

i la conclusió és:

In conclusion, this review demonstrates that though NICE decision-making has historically been strongly influenced by concern for cost-effectiveness, this is by no means the only consideration. Many other factors have also been observed to play a substantive role in decision-making, interacting with each other in ways that appear complex and are yet to be fully understood.

Missatge d'interès per tots aquells que es focalitzen en excés en el cost-efectivitat normatiu sense modular com el regulador el duu a la pràctica. 

Llegeixo també un segon article que comença amb la frase, "Hem de parlar" i aquesta vegada és sobre els valors que incorpora l'avaluació de tecnologies sanitàries. Comença amb definicions, bona forma d'iniciar un debat:

i un esquema:

i conclou:

Decisions about which health care interventions to provide, and to whom, have substantial implications for the health and wellbeing of society and are fundamentally grounded in normative considerations about which reasonable people will disagree. These decisions must, therefore, be transparently reported and morally justified if they are to be seen as legitimate. At present, limitations in the language used to articulate normative reasoning are likely to undermine both perceived legitimacy and fairness.

The proposed framework provides a tool for more clearly articulating the rationale on which priority-setting decisions are based and allows decision-makers to be more explicit about how the available evidence has been evaluated, and the role that it has played in guiding them towards their conclusions. As such, it constitutes an attempt to strengthen the legitimacy of HTA as a tool for healthcare priority-setting and is offered for further debate and development by those in the academic and policy communities.

La legitimitat de l'avaluació de tecnologies com eina de priorització està en hores baixes. Ho vaig explicar no fa massa. Introduir elements com els que s'assenyalen pot ser d'interès, ara bé, convindria  abans desfer el camí de crear fons específics per malaltia que ha fet el NICE. Altrament es construiria sobre fonaments inconsistents. A Catalunya, tot plegat no afecta a res de res, l'avaluació de les tecnologies es troba a terra de ningú (no-man's land). I sabent-ho, encara n'hi ha que s'omplen la boca del mots sostenibilitat i accés i alhora no hi ha capacitat de definir instruments que ho farien possible.

Pedra, paper i tisora

La primera dècada del segle ha estat extraordinària en molts aspectes. Si ho pensem en termes dels recursos monetaris dedicats a la salut, també ho ha estat. Posem per exemple el creixement mitjà del període 2003-2007, al 8,4% anual, i ja podem ser conscients que és una situació excepcional. Ara bé, aquests creixements ens han situat a la pràctica en una proporció del PIB destinada a la sanitat pràcticament estancada i que el 2007 (darrera dada disponible) es va situar al 7,4%, només 2 dècimes més que quatre anys abans. No sembla doncs que els creixements tan rellevants que hem tingut en activitat econòmica haguem estat capaços de traslladar-los a més recursos per als serveis de salut.
Malgrat que el nivell de renda dels catalans és superior a la mitjana espanyola, Espanya destina més recursos en proporció del PIB que Catalunya (8,5% vs. 7,9%). I aquest és el fet crucial: l'evolució del nostre nivell de benestar pot acabar sent inferior al nivell de renda generat. Aquesta anomalia s’explica pel sistema de finançament autonòmic i, com que això no s’ha corregit, podem esperar que segueixi empitjorant.
Doncs bé, si sabem que els recursos que els països destinen als serveis de salut es relacionen amb la renda generada i que Catalunya resta al marge d’aquesta tendència, podem preguntar-nos si això afecta el nivell de salut o l’accés als serveis. Per exemple, mentre que un català s’ha d’esperar 3,22 mesos per a una intervenció de cataractes (dades del 2008), a Espanya s’esperen 2,06 mesos. Pel fet de ser catalans ens cal esperar més dies per rebre una prestació; la llista d’espera té un 40% més de mitjana. I alhora hi ha una gran variabilitat en l’accés.
Per tant, tenim un primer problema profund que es refereix a la quantia de recursos disponibles.La revisió de com s’han gestionat aquests recursos aporta una informació prou clara sobre els excessos de despesa per damunt del pressupost. L’informe de la Sindicatura de Comptes assenyala que el 2007, un any que va créixer el pressupost el 9,2%, es va incórrer en un dèficit del 13,8% (1.202 milions). Tot plegat va desembocar al desembre del 2009 en un suplement de crèdit de 759 milions i un altre de 1.851 per a exercicis anteriors.
El segon problema ha estat, doncs, de compliment de la llei. Les decisions de gestió dels serveis han de respectar la llei pressupostària i l’evidència ens mostra que no ha estat així. El govern del tripartit va reconèixer 2.610 milions de desviaments en 6 anys i el govern anterior va acumular-ne 2.193 en 23. Aquest seria el resum del desgavell pressupostari.
Arribem al 2011 i es parla de retallades. Cal recordar que no es pot retallar allò que no existeix. A Catalunya, el pressupost del 2010 va néixer sense incorporar el desviament del 2009 i per tant es va gastar inercialment sense el pressupost disponible i el nou govern amb el pressupost prorrogat s’ha trobat que vol complir la llei. Com situar les prioritats de despesa amb el pressupost disponible? aquí és on ens fa falta llum. Les prioritats en l’assignació de recursos han de seguir el criteri cost-efectivitat. Primer, excloure allò que no és efectiu. Segon, quan tenim la mateixa efectivitat, escollir el que té menys cost. I finalment, si alguna cosa té una efectivitat molt gran i és molt costosa, preguntar-nos què traiem o què afegim.
Recordem el joc de pedra, paper i tisora. La tisora talla (i guanya) el paper del contrari, el paper embolica (i guanya) la pedra rival i la pedra esclafa la tisora. Podem tenir tisores (poder polític) però no tenim paper (pressupost suficient) i si no tenim paper no podrem embolicar la pedra (les inversions i els serveis promesos, que són molts).
La sortida d’aquesta situació complexa requereix un retorn a allò que és bàsic, buscar tot el que afegeix valor a la salut i allunyar el que el disminueix. En aquesta tasca no hi ha només els serveis de salut, n’hem de ser coresponsables tots plegats. I segur que hem de ser conscients de la feixuga pèrdua de benestar que representa l’actual ordenament jurídic, on els criteris de redistribució territorial situen en un nivell pitjor aquell que és més solidari.
Per cert, recordeu que la pedra (serveis) podria aixafar la tisora (poder polític) i els rescats d’alguns països tenen a veure amb això. Aquesta seria la pitjor de les situacions si som incapaços de generar confiança i credibilitat com a país.

(Publicat a la revista Blanquerna, juny 2011)

PS. Comentari oportú al blog Nada es gratis

PS. Algú pensa sincerament que un país com Grècia pot fer-se càrrec i retornar el deute a un interès del 18%? Algú pensa en com des d'aquí es podrà pagar el deute al 5.64%?

De diners i de bondat, la meitat de la meitat

Nothing for Something: Marketing cancer drugs to physicians increases prescribing without improving mortality

Anteriorment ja m'he referit amb dades properes a quins són els pagaments de la indústria farmacèutica als metges (gairebé l'1% de la despesa farmacèutica pública). El que no he explicat és que se'n treu a canvi. I sobre això tracta l'article d'avui en relació al càncer als USA, i la frase destacable del resum és aquesta: 

Tot i que els pagaments de màrqueting resulten en una major despesa en medicaments contra el càncer, no s'observen millores en la mortalitat dels pacients. Això significa que hi ha un augment de la despesa sense que hi hagi cap benefici en la supervivència dels pacients.

Res a afegir, o si. Caldria que algú fes una anàlisi similar amb dades properes per contrastar si també succeeix el mateix i també hi ha un esforç terapèutic desproporcionat, que representa un cost per uns i guanys per altres, sense valor afegit. Ve resumit en IA.

Aquest article de recerca, titulat "Nothing for Something: Marketing cancer drugs to physicians increases prescribing without improving mortality", investiga l'impacte de les transferències relacionades amb el màrqueting entre les empreses farmacèutiques i els metges en la prescripció de medicaments contra el càncer i la mortalitat dels pacients. L'estudi utilitza dades de Medicare i la base de dades federal Open Payments per analitzar les relacions entre pagaments de màrqueting i decisions de prescripció.

Aquí hi ha alguns punts clau de l'article:

• Pagaments de màrqueting i prescripció: L'article mostra que els metges augmenten la prescripció de medicaments contra el càncer pels quals han rebut pagaments, especialment durant el mes que reben el pagament. Aquesta augmenta al voltant del 4% i es manté elevada durant uns 10 mesos. L'anàlisi utilitza un disseny que compara la prescripció d'un metge després d'un pagament amb la seva prescripció just abans, per evitar biaixos per selecció.
• Tipus de medicaments i pacients: Els metges comencen a tractar pacients amb una mortalitat predita més baixa després de rebre un pagament de màrqueting. Això suggereix que els medicaments podrien estar sent utilitzats en càncers de creixement més lent o en casos que normalment es tracten amb cirurgia o radiació.
• Impacte en la despesa i la mortalitat: Tot i que els pagaments de màrqueting resulten en una major despesa en medicaments contra el càncer, no s'observen millores en la mortalitat dels pacients. Això significa que hi ha un augment de la despesa sense que hi hagi cap benefici en la supervivència dels pacients.
• Mecanismes possibles: L'article suggereix que els pagaments de màrqueting podrien fer que els metges canvïn els pacients a medicaments amb beneficis de supervivència limitats. Això podria ser degut a que l'eficàcia dels assajos clínics no es tradueix en una millora real en la supervivència. També podria ser que els medicaments es facin servir fora de les indicacions en què s'ha demostrat el benefici. Un estudi mencionat a l'article va trobar que el màrqueting directe als metges redueix la concordança amb les directrius en l'atenció del càncer.
• Marketing directe als metges: L'article destaca que les empreses farmacèutiques destinen la major part de la seva despesa en màrqueting als metges, ja que són els que decideixen si prescriure un medicament. Les activitats de màrqueting, com ara visites de detall, mostres o esponsorització de reunions educatives, es consideren sospitoses com a "suborns de les companyies farmacèutiques".
• Regulació i transparència: Tot i que hi ha hagut esforços per regular el màrqueting directe als metges, com la Llei Sunshine de Pagaments als Metges del 2010, que exigeix que les empreses farmacèutiques facin un seguiment i divulguin les interaccions financeres amb els metges, aquest estudi suggereix que aquestes interaccions encara tenen un impacte en la prescripció.
• Anàlisi de costos i efectivitat: L'estudi avalua la relació cost-efectivitat dels pagaments de màrqueting, i mostra que fins i tot en el límit inferior de l'interval de confiança, els pagaments de màrqueting no proporcionen suficient millora en la mortalitat per justificar l'augment de la despesa. Això vol dir que el cost per cada millora en la salut dels pacients és massa alt, i per tant no és cost-efectiu.
• Implicacions de política: L'article destaca la importància de considerar les repercussions del màrqueting farmacèutic per als metges, especialment en el context dels medicaments contra el càncer, on la despesa ha augmentat considerablement. Això posa de manifest la necessitat de polítiques per regular la promoció de medicaments i garantir que la despesa sanitària es dirigeixi a tractaments que millorin realment els resultats dels pacients.
• El disseny de l'estudi: L'estudi compara la prescripció de cada metge abans i després de rebre el pagament per a tenir en compte que les companyies farmacèutiques poden tenir com a objectiu als metges que ja prescriuen més medicaments. També utilitza un model estadístic que té en compte els canvis generals de prescripció de medicaments i les característiques dels metges.

En resum, l'estudi mostra que els pagaments de màrqueting als metges tenen un impacte en les seves decisions de prescripció, augmentant la despesa en medicaments contra el càncer sense que això es tradueixi en una millora de la mortalitat dels pacients. Això posa de manifest la necessitat d'una major regulació i transparència en el màrqueting farmacèutic per garantir que els pacients rebin tractaments efectius i cost-eficients.