La força del 40%

 La difícil convivència entre els sistemes sanitaris públic i privat a Catalunya

Cal llegir aquest article d'en JMV Pons on s'explica la situació del sector privat sanitari a Catalunya i la seva relació amb el sistema sanitari públic. Reflecteix el que sabem amb les darreres dades i per tant mostra les contradiccions que ja he expressat en aquest blog moltes vegades. Quin sentit té pagar dues vegades per la mateixa cosa? La cobertura voluntària duplicada només s'explica si no funciona l'obligatòria i quan és un terç de la població que l'adopta, toca reflexionar.

Llegiu-lo, juntament amb els altres articles de comentaris que trobareu a la revista Annals de Medicina, i especialment el de Vicente Ortún on destaca dos aspectes clau del sistema públic a modificar, recursos humans i governança.

Fa uns dies vaig posar un resum d'un llibre sobre Canadà que explica la difícil relació públic-privat en assegurança sanitària. El que es mostra allà és força més radical i com a la Colúmbia Britànica van prohibir l'assegurança privada voluntària de prestacions ja cobertes pel sector públic obligatòriament.

El tema clau, al meu entendre, es troba en com esvaïr la pràctica dual, el fet que els mateixos metges treballin en ambdós sistemes. Mentre aquesta qüestió tingui la força del 40% que en dic jo, 40% de metges que treballen al sector privat i públic alhora, aquest tema anirà a mal borràs, queda dit aquí i avui. El que cal fer per reduir el 40% ha estat explicat repetidament, i comença per modificar els incentius a l'esforç al sistema públic, compensar i respectar acuradament.

Henri Cartier-Bresson al KBR

El Mur al Berlín Occidental, Alemanya, 1962

© Fondation Henri Cartier-Bresson / Magnum Photos

El llenguatge de la vida

 

L'Eric Topol ens ofereix un resum d'alta qualitat per entendre el moment que viu la ciència mitjançant la intel·ligència artificial. 

Impressionant. Aquesta és la llista de grans models de llenguatge en ciències de la vida (LLLMs):

1. Evo. This model was trained with 2.7 million evolutionary diverse organisms (prokaryotes—without a nucleus, and bacteriophages) representing 300 billion nucleotides to serve as a foundation model (with 7 billion parameters) for DNA language, predicting function of DNA, essentiality of a gene, impact of variants, and DNA sequence or function, and CRISPR-Cas prediction. It’s multimodal, cutting across protein-RNA and protein-DNA design.

   Figure below from accompanying perspective by Christina Theodoris.

2. Human Cell Atlas A collection of publications from this herculean effort involving 3,000 scientists, 1,700 institutions, and 100 countries, mapping 62 million cells (on the way to 1 billion), with 20 new papers that can be found here. We have about 37 trillion cells in our body and until fairly recently it was thought there were about 200 cell types. That was way off—-now we know there are over 5,000.

   One of the foundation models built is Single-Cell (SC) SCimilarity, which acts as a nearest neighbor analysis for identifying a cell type, and includes perturbation markers for cells (Figure below). Other foundation models used in this initiative are scGPT, GeneFormeR, SC Foundation, and universal cell embedding. Collectively, this effort has been called th “Periodic Table of Cells” or a Wikipedia for cells and is fully open-source. Among so many new publications, a couple of notable outputs from the blitz of new reports include the finding of cancer-like (aneuploid) changes in 3% of normal breast tissue, representing clones of rare cells and metaplasia of gut tissue in people with inflammatory bowel disease.

3. BOLTZ-1 This is a fully open-source model akin to AlphaFold 3, with similar state-of-the-art performance, for democratizing protein-molecular interactions as summarized above (for AlphaFold 3). Unlike AlphaFold 3 which is only available to the research community, this foundation model is open to all. It also has some tweaks incorporated beyond AlphaFold 3, as noted in the preprint.

4. RhoFold For accurate 3D RNA structure prediction, pre-trained on almost 24 million RNA sequences, superior to all existing models (as shown below for one example).

5. EVOLVEPro A large language protein model combined with a regression model for genome editing, antibody binding and many more applications for evolving proteins, all representing a jump forward for the field of A.I. guided protein engineering.

6. PocketGen A model dedicated to defining the atomic structure of protein regions for their ligand interactions, surpassing all previous models for this purpose.

   

7. MassiveFold A version of AlphaFold that does predictions in parallel, enabling a marked reduction of computing time from several months to hours

8. RhoDesign From the same team that produced RhoFold, but this model is for efficient design of RNA aptamers that can be used for diagnostics or as a drug therapy.

9. MethylGPT Built upon scGPT architecture, trained on over 225,000 samples, it captures and can reconstruct almost 50,000 relevant methylation CpG sites which help in predicting diseases and gauging the impact of interventions (see graphic below).

   

10. CpGPT Trained on more than 100,000 samples, it is the optimal model to date fo predicting biological (epigenetic) age, imputing missing data, and understanding biology of methylation patterns.

11. PIONEER A deep learning pipeline dedicated to the protein-protein interactome, identifying almost 600 protein-protein interactions (PPIs) from 11,000 exome sequencing across 33 types of cancer, leading to the capability of prediction which PPIs are associated with survival. (This was published 24 October, the only one not in November on the list!)

Al KBR, Cartier-Bresson

I per aquí aprop, mentrestant anem venent privadament la recerca inicial finançada públicament i perdem l'oremus, mentre alguns se n'aprofiten. Desgavell perfectament dissenyat.

Els medicaments i el seu cost

En la mesura que tots els ciutadans disposem de cobertura asseguradora obligatòria finançada públicament no som del tot conscients del que representa la despesa sanitària. Si considerem la despesa farmacèutica únicament, el 81% dels catalans consumim algun medicament en un any, i això correspon de mitjana a un consum d’unes 19 receptes per persona i any. La magnitud de la despesa farmacèutica pública és notable, el 2023 vam gastar 3.861 milions € en total, un 24% del total que gastem en sanitat pública.

Ben segur que aquestes xifres fan reflexionar sobre la necessitat d’un ús eficient dels recursos. Molta gent no n’és coneixedora, però en realitat, la despesa farmacèutica feta als hospitals és lleugerament superior a les que es produeix a les farmàcies. El 2023 vam gastar 1.894 milions als hospitals, i en canvi, 1.787 milions a través de farmàcies. Aquest patró  d’augment del cost als hospitals seguirà creixent.

Tot plegat es resumeix en una dada que reflecteix la situació en cada moment, i que és la despesa mitjana pública per persona en farmàcia, que el 2023 va ser de 462€. A aquesta quantitat caldria afegir-hi la despesa privada que és una xifra que no apareix a les estadístiques. 

La despesa farmacèutica de les farmàcies va créixer un 3,7%  el 2023, per la quantitat de receptes (3,5%) i també pel preu dels medicaments (0,2%). Però la despesa als hospitals va créixer molt més, un 6%. Cal tenir en compte que a les farmàcies es on es dispensen fonamentalment els medicaments genèrics (que han perdut la patent) i que estan subjectes a un sistema de preus de referència que conté la despesa. En canvi als hospitals es concentren els medicaments més innovadors sota patent, ja sigui per pacients hospitalitzats o ambulatoris.

Les patents atorguen un monopoli temporal de 20 anys al fabricant innovador, però a la pràctica és menys temps. Es tarda fins a 10 anys en situar el medicament al mercat.  Els fabricants tenen aquesta protecció singular per tal de poder rendibilitzar el cost que representa desenvolupar un nou principi actiu. Es diu que són 2.500 milions $, però és una xifra molt controvertida i difícil de contrastar. El que si sabem és que la indústria farmacèutica innovadora és altament rendible. Si agafem les 500 empreses que segueix la revista Fortune al llarg del temps observarem que la indústria farmacèutica és la que té el marge més gran de totes.

Un altre element controvertit són els preus confidencials. Resulta que des de fa una dècada la indústria ha demanat que no es coneguin els preus dels nous medicaments que aprova i finança el govern amb diners públics. La indústria ho demana per motius comercials, per tal que altres països no aprenguin quin són els descomptes que apliquen i això els doni avantatges. Ara bé, si acceptem la confidencialitat del preu, com es fa possible la transparència de la despesa pública?

Hi ha per tant molts elements que trontollen i requereixen una reforma. Tenim preus de medicaments genèrics molt més alts que Suècia per exemple (fins a un 40%) i seguim acceptant que el preu dels medicaments patentats sigui confidencial, però pagat amb diner públic. Algú hauria d’assumir que tot plegat obliga a una revisió en profunditat.

Article per a la revista de l'Ateneu

PS. Durant el mes de novembre, un algoritme d'intel·ligència artificial, NotebookLM, ha anat fent resums de llibres. Potser alguns us n'heu adonat i altres no. He estat experimentant i he trobat que ho fa prou bé. En qualsevol cas, queda dit. 

Cartier-Bresson al KBR ara

Converses incòmodes sobre la salut

Pained: Uncomfortable Conversations about the Public’s Health

 El llibre "Pained: Uncomfortable Conversations about the Public’s Health" escrit per Michael D. Stein i Sandro Galea, explora una varietat de temes complexos relacionats amb la salut pública als Estats Units. El llibre no es limita a la discussió de l'atenció mèdica, sinó que s'endinsa en les forces socials, econòmiques i polítiques que configuren la salut de les persones.

El llibre està dividit en deu seccions, cadascuna abordant una àrea específica de la salut pública. Aquestes seccions inclouen "Pensant de manera diferent", "El personal és polític", "Contraintuïtiu", "Seguiu els diners", "Pensaments foscos", "Els fonaments", "La tecnologia ens salvarà?", "Allò de què ningú vol parlar" i "Millorant les coses".

Al llarg del llibre, els autors utilitzen una varietat de formats, inclosos assaigs curts, dades estadístiques, gràfics i enquestes, per il·lustrar els seus punts.

Alguns dels temes clau abordats al llibre són:

La importància de la prevenció en la salut. Els autors argumenten que s'ha de dedicar més atenció a la prevenció de malalties en lloc de simplement tractar-les una vegada que ja s'han desenvolupat. S'utilitza l'analogia del futbol per il·lustrar aquest punt, suggerint que la major part de l'esforç s'ha de centrar en la defensa, amb la medicina com a última línia de defensa.

La il·lusió de l'èxit clínic. Els autors argumenten que tractar els símptomes d'una malaltia sense abordar les causes subjacents pot donar lloc a una falsa sensació d'èxit. Es presenten diversos exemples per il·lustrar com els factors socials i econòmics poden contribuir a problemes de salut.

La necessitat d'ampliar la conversa sobre la salut. Els autors argumenten que la conversa sobre la salut als Estats Units s'ha centrat massa en l'atenció mèdica i s'ha d'ampliar per incloure temes com l'habitatge, el transport, els salaris dignes i les xarxes comunitàries.

L'impacte de la política en la salut. Els autors analitzen com les polítiques governamentals poden afectar la salut de les persones, utilitzant exemples com el canvi climàtic, el cens, la policia comunitària i la retòrica política.

El paper de la tecnologia en la salut. Els autors examinen el potencial i els límits de la tecnologia per millorar la salut, abordant temes com les caixes negres a la medicina, la vigilància electrònica de les persones grans i el potencial de les xarxes socials per identificar persones en risc de suïcidi.

La necessitat d'abordar temes incòmodes. Els autors argumenten que hi ha certs temes de salut que s'eviten, com ara el sistema judicial trencat, l'epidèmia de morts i discapacitats relacionades amb l'alcohol i la manca d'una estratègia clara per a la fi de la vida.

En resum, "Pained" és un llibre que convida a la reflexió i que desafia els lectors a repensar la seva comprensió de la salut pública. Els autors ofereixen una perspectiva crítica sobre l'estat actual de la salut als Estats Units i proposen una visió més àmplia i holística per a la creació d'una societat més sana i equitativa.

La salut a les ciutats

Urban Health

 El llibre "Urban Health", editat per Sandro Galea, Catherine K. Ettman i David Vlahov, explora la relació complexa entre les ciutats i la salut dels seus habitants. El llibre està dividit en cinc seccions, cadascuna abordant un aspecte diferent de la salut urbana:

Secció I: Per què les ciutats, per què la salut? Aquesta secció introdueix el concepte de la salut urbana i argumenta que les ciutats tenen un impacte significatiu en la salut de les poblacions. S'utilitza l'exemple de Boston per mostrar com la salut varia enormement dins d'una ciutat, amb diferències associades a aspectes específics de l'entorn físic i de recursos.

Secció II: Com les ciutats afecten la salut? Aquesta secció explora els diversos determinants de la salut urbana, incloent factors econòmics, socials, ambientals i de comportament. S'analitza la influència de factors com la pobresa, la contaminació, els desastres naturals i la delinqüència en la salut urbana.

Secció III: Com podem estudiar la salut urbana? Aquesta secció presenta diferents mètodes i enfocaments per a la investigació de la salut urbana, incloent epidemiologia, sociologia, ciència de sistemes i investigació participativa comunitària. Es destaca la importància d'un enfocament multidisciplinari per comprendre plenament els complexos determinants de la salut urbana.

Secció IV: Estudis de cas en salut urbana Aquesta secció presenta diversos estudis de cas de ciutats de tot el món que han implementat estratègies innovadores per millorar la salut dels seus residents. Es destaquen exemples com el moviment de ciutats saludables, l'enfocament d'equitat en salut a Richmond, Califòrnia, i els reptes i oportunitats de la salut urbana a Nairobi, Kenya.

Secció V: El futur de les ciutats, el futur de la salut. Aquesta secció mira cap al futur de la salut urbana, centrant-se en temes clau com la formació de professionals de la salut urbana i la preparació per als reptes futurs com el canvi climàtic i l'envelliment de la població.

El llibre "Urban Health" proporciona una anàlisi exhaustiva de la salut urbana, explorant la complexa interrelació entre els factors urbans i la salut de les poblacions. El llibre argumenta que les ciutats tenen un paper crucial en la determinació de la salut dels seus residents i destaca la importància de polítiques i intervencions urbanes centrades en la salut per crear ciutats més saludables i equitatives.

Com afrontar l'epidèmia d'obesitat?

Tackling the Obesity Crisis: Beyond Failed Approaches to Lasting Solutions

El llibre "Tackling the Obesity Crisis: Beyond Failed Approaches to Lasting Solutions", escrit per David Benton, examina l'epidèmia d'obesitat des d'una perspectiva multidisciplinària, abordant tant els factors històrics com els biològics i socials que han contribuït a l'augment de l'obesitat a nivell mundial. Benton argumenta que els enfocaments tradicionals per combatre l'obesitat han fracassat i proposa una nova estratègia basada en la comprensió de la complexitat del problema i la implementació de canvis a llarg termini.

Benton comença descrivint l'abast del problema de l'obesitat, destacant l'augment constant de la seva incidència en les últimes dècades.

S'argumenta que les nombroses iniciatives implementades per abordar l'obesitat han tingut un impacte limitat, ja que el problema continua creixent. Es presenten dades de l'Organització Mundial de la Salut que indiquen que en 129 de 190 països, el pes corporal mitjà està per sobre del rang saludable.

L'autor qüestiona la hipòtesi del greix, que va dominar la política nutricional durant gran part del segle XX. S'analitza l'experiment coronari de Minnesota, que va posar en dubte la idea que la reducció del consum de greix conduiria a una disminució de les malalties cardíaques. Es discuteixen les conseqüències no desitjades de la recomanació de reduir el consum de greix, com ara l'augment del consum de carbohidrats refinats i sucre.

Benton també investiga la teoria del sucre com a possible culpable de l'epidèmia d'obesitat.Si bé s'admet que el sucre pot tenir un paper en l'augment de pes, s'argumenta que no es pot considerar l'únic culpable. Es presenten exemples de països on el consum de sucre ha disminuït, mentre que l'obesitat ha continuat augmentant.

Factors socials i ambientals

Benton analitza la influència de la indústria alimentària en l'epidèmia d'obesitat. Es descriuen els canvis en la producció d'aliments i les actituds cap a la menjar que han contribuït a l'augment de la disponibilitat i el consum d'aliments processats i ultraprocessats. Es discuteix l'ús d'additius alimentaris, la manipulació sensorial i les estratègies de màrqueting utilitzades per la indústria alimentària per estimular el consum. Benton qüestiona si la concentració en els aliments ultraprocessats com a causa de l'obesitat proporciona informació útil, argumentant que el problema radica més en els ingredients que en el mètode de fabricació. 

L'autor també examina l'impacte dels canvis socials en els hàbits alimentaris, com ara l'augment de les racions, l'auge dels restaurants de menjar ràpid i la pobresa.

Factors biològics

Benton explora la influència de la genètica en la propensió a l'obesitat, destacant els gens FTO i MC4 com a exemples de factors genètics que contribueixen a l'augment de pes. S'analitzen els mecanismes biològics que regulen el pes corporal, com ara la teoria del punt de referència i l'adaptació metabòlica.

L'autor dedica un capítol a la microbiota intestinal i el seu paper en l'obesitat, destacant la influència del naixement per cesària, la lactància materna i els antibiòtics en la composició de la microbiota.

Polítiques de salut pública i solucions

Benton critica les polítiques de salut pública tradicionals per la seva ineficàcia a l'hora d'abordar l'obesitat. S'analitzen els fracassos dels impostos sobre el sucre, l'etiquetatge nutricional i la regulació de la publicitat dirigida als nens.

L'autor argumenta que la majoria de les polítiques se centren en canvis a curt termini i no tenen en compte la complexitat del problema.

Benton proposa un nou enfocament basat en la prevenció, l'educació nutricional i l'apoderament individual. Es suggereix la implementació de programes d'educació nutricional dirigits a les mares durant el primer any de vida dels seus fills. S'argumenta que la informació nutricional ha de ser més accessible i comprensible per al públic en general.

Benton conclou destacant la necessitat d'un canvi de mentalitat tant per part dels consumidors com dels responsables polítics. Es posa èmfasi en la importància d'adoptar un enfocament a llarg termini i multidisciplinari per combatre l'obesitat.

Mesurant els resultats de salut

 How to Measure Health Outcomes: A Hands-On Guide to Getting Started

El llibre de Kathleen E. Carberry, "How to Measure Health Outcomes: A Hands-On Guide to Getting Started", ofereix una guia pràctica per a professionals de la salut que volen començar a mesurar els resultats que realment importen als pacients. L'autora, amb anys d'experiència en el camp, proporciona consells útils i exemples reals per ajudar els lectors a superar els reptes de la implementació de la mesura de resultats en diversos entorns sanitaris.

El llibre destaca la importància de centrar-se en els resultats que importen als pacients, en lloc de simplement complir amb els requisits d'informes o mesurar processos. S'argumenta que la mesura dels resultats del pacient és crucial per a la millora de la qualitat de l'atenció mèdica i per a la creació d'un sistema de salut més centrat en el pacient.

Carberry introdueix el marc de Capacitat, Comoditat i Calma com a base per a la mesura de resultats. Aquest marc, desenvolupat per Scott Wallace i Elizabeth Teisberg, s'alinea amb la definició de salut de l'Organització Mundial de la Salut. Capacitat es refereix a la capacitat del pacient per fer les coses que són importants per a ell/ella, com ara caminar sense dolor o anar a la feina. Comoditat significa estar lliure de dolor i patiment emocional. Calma descriu la capacitat de rebre atenció de manera accessible, clara i assequible, permetent que la vida diària continuï el més fluid possible.

El llibre guia els lectors a través dels passos per a la identificació de les cohorts o segments de pacients els resultats dels quals volen entendre. Un cop identificada una cohort, el següent pas és determinar els resultats que més importen a aquestes persones. Això es pot fer mitjançant entrevistes amb pacients, grups focals i revisió de la literatura.

El llibre proporciona una guia per a la identificació de mesures apropiades per avaluar el progrés en la millora dels resultats identificats. Es recomana revisar la literatura, examinar les mètriques operatives actuals i explorar fonts com ara ICHOM i HealthMeasures. ICHOM ofereix conjunts de mesures estàndard per a diverses condicions mèdiques, desenvolupats mitjançant un procés de consens internacional. HealthMeasures proporciona una base de dades en línia de mesures de resultats basades en l'evidència i psicomètricament sòlides, incloent PROMIS.S'aconsella als lectors que refinine la seva llista de mesures per garantir que siguin suficients, rellevants, factibles de recopilar i clínicament accionables.

Carberry descriu els fonaments de la gestió de dades, incloent la recopilació, l'emmagatzematge, la validació, l'anàlisi i la compartició de dades. El llibre ofereix instruccions pràctiques per a la recopilació de dades mitjançant fulls de càlcul d'Excel i el programari de base de dades REDCap. Es detallen els avantatges i els desavantatges de cada eina, així com les consideracions ètiques i legals relacionades amb la recopilació de dades. Es presenten mètodes bàsics per a l'anàlisi de dades, incloent estadístiques descriptives i la comparació dels resultats dels pacients al llarg del temps.

El llibre aborda els reptes i les estratègies per escalar la mesura de resultats a nivell departamental o organitzatiu. S'analitza el paper de la tecnologia, com ara les històries clíniques electròniques i els magatzems de dades, per a la recopilació, integració, validació, anàlisi i compartició de dades.

"How to Measure Health Outcomes" ofereix una guia pràctica i accessible per als professionals de la salut que volen començar a mesurar els resultats que importen als pacients. El llibre proporciona un marc clar, instruccions pas a pas i exemples del món real per ajudar els lectors a superar els reptes de la implementació de la mesura de resultats en diversos entorns sanitaris.

Carberry emfatitza que la mesura de resultats no és un objectiu en si mateix, sinó un punt de partida per a la millora de la qualitat de l'atenció i la creació d'un sistema de salut més centrat en el pacient.