Toca canviar l'actual sistema de pagament tronat

 Guiding Risk Adjustment Models Toward Machine Learning Methods

Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints

En aquells entorns on el mercat i el sistema de preus no hi juguen un paper, és on cal pensar en mecanismes alternatius per a crear incentius a l'eficiència i a la presa de decisions. El mecanisme de preus es altament poderós i ja ho deia Hayek és un senyal que permet coordinar les decisions. 

Al sector salut no tenim preus competitius de mercat. Tenim en alguns casos tarifes, i habitualment el que en diem sistemes de pagament i d'ajust de risc. Ja fa dues dècades que ho va explicar Newhouse en aquest llibre. Hi ha tarifes perquè hi ha asseguradores amb poder de negociació que les imposen, o donen poc marge per modificar-les. No podem parlar de formació de preus competitius de mercat ni de bon tros. I hi ha sistemes de pagament allà on no arriba bé la definició de l'output o interessen altres objectius. Això succeeix tant en asseguradores privades com públiques.

Es clar, si pagues una tarifa per acte, incentives que es facin més actes. I el que interessa són els resultats de salut, no l'activitat en si mateixa. Aquí és on entren els sistemes de pagament.

Tinc la ferma impressió que aquesta qüestió no es pren amb el rigor que es mereix. Newhouse ja hi feia èmfasi fa molt de temps. Deia, si millorem el sistema de pagament, estarem millorant també l'eficiència del sistema de salut.

Atenent a la moda del moment, ara ens caldria també analitzar les noves eines d'ajust de risc basades en aprenentatge automàtic, si realment aporten millores o només són un miratge marginal. És a dir si aporten alguna cosa, a canvi d'oferir una caixa negra que no sabem com els factors contribueixen al resultat. La meva impressió per ara, és de caixa negra. Caldrà veure què va sorgint. Dels dos articles ressenyats al principi, el primer hi confia, mentre que el segon ja ho diu: 

"Our findings show that ML techniques, particularly SL, outperformed OLS in all data scenarios, although the adjusted-R 2 RE ranges between 0.02% points in the coarse granularity/poor range of variables scenario and 2.8% points in the coarse granularity/rich range of variables scenarios, indicating no statistically significant gain in our sample of 100,000 observations. Performance based on MSE also showed consistent results"

Si del que es tracta és augmentar 2,8 punts percentuals la variació explicada, a canvi d'una caixa negra, ja us puc dir que no paga la pena. Deixem de banda l'aprenentatge automàtic per ara. Tornem allà on érem, als orígens. Fem un bon diagnòstic i corregim el que no funciona (que és molt).

A Catalunya, la situació dels sistemes de pagament requereix una profunda revisió que s'ha anat ajornant sistemàticament. Hi ha dos nivells, l'assignació poblacional (ajust de risc, pròpiament dit) i la compensació als proveïdors (sistema de pagament, pròpiament dit). No tenim ni l'un ni l'altre que facin la funció que hem dit que ha de fer, promoure l'eficiència i millorar la coordinació de les decisions. Podem seguir així? La regulació vigent aviat farà una dècada, és de 2014. Algú hauria de situar la seva revisió en profunditat com a prioritat. Està tronat.

PS. tronat -ada. 1 adj. [LC] Fet malbé per l'ús

Robert Doisneau

PS. Disbarat del dia. Com la indústria farmacèutica posa dos preus diferents al mateix medicament, explicat a WSJ.

Els paranys de la política (de la sanitària, també)

 Why Politics Fails. The Five Traps of the Modern World & How to Escape Them

És ben habitual trobar gent desencisada de la política, o aquells que n'eren molt entusiastes i tot d'una deixen de ser-ho. I fins i tot llavors diuen, ni me'n parlis. Un pot tractar de dir-los que no hi ha solucions fàcils a problemes complicats, o que la qualitat dels qui governen podria ser una altra. Però més enllà d'això, podem trobar causes objectives d'aquest desencís? i si hi són què podem fer?

Precisament això és el que es proposa un llibre recent que explica els 5 paranys, en cinc capítols. El primer capítol tracta sobre la tensió en la democràcia entre satisfer les preferències majoritàries i la protecció de les minories. El segon parany és el de la igualtat, el compromís entre la igualtat de drets i la igualtat de resultats. El tercer capítol tracta de la solidaritat, que només es manifesta en situacions de necessitat individual. El parany de la seguretat és l'equilibri entre (massa) anarquia i (massa) ordre. I el parany de la prosperitat es refereix als guanys econòmics (i electorals) a curt termini que semblen més atractius que la presa de decisions a llarg termini que permetran la prosperitat amb el temps.

Aquests 5 paranys són comuns a tot tipus de política, a la sanitària també. Podríem posar exemples de cadascun dels 5. Mireu el cas dels peruans de fa pocs dies a la premsa (però que fa temps que dura, 92 casos a 250.000€ cadascun), paranys 2 i 3. El titular del diari és prou explícit: "Del aeropuerto al hospital: Cataluña investiga el aumento de niños peruanos con cáncer que se tratan en Barcelona". Hem confós la protecció de la salut, amb oferir accés a l'univers de població i això no és possible. Ho sabem, però la política ha caigut al parany i no en surt.

I al final hi ha un resum del que segons l'autor cal fer:

Politics fails when we pretend that we can get along without it. It fails when we don’t take it seriously. When we try and repress, smother or banish it. We cannot wish away our differences. Any attempt to do so and replace them with the purity and clarity of a single solution or figurehead is doomed to fail. We will still disagree, but we will have removed our ability to express or act on that disagreement.

There are innumerable books out there arguing that our global problems can be solved by avoiding politics – by better living through technology or markets; by strong leadership or moral improvement. That’s not this book. I want to make a plea for the fundamental centrality of politics to achieving our collective goals. But we must go in clear-eyed, acknowledging that the wrong politics, too much or too little of it, might push us ever further from our dreams of the future.

Dins cada capítol dona pistes sobre com afrontar els paranys de la millor forma. Ara bé, el que jo trobo fonamental és el disseny institucional (al que hi dedica molta estona) i els compliment de compromisos, un tema crucial al que s'hi dedica massa poca atenció.

PS. Fa temps ja vaig parlar de perquè els governs s'equivoquen sovint.

La satisfacció amb l'atenció primària

Enquestes de satisfacció a l'atenció primària 2022

Innovant en l’atenció primària a Catalunya: una aproximació a la realitat

És molt important la primera impressió que tenim d'allà on anem. L'atenció primària és la primera impressió del sistema de salut, ens ofereix senyals per afrontar la incertesa de la malaltia o ens ajuda per evitar-la. I de tant en tant és bo preguntar-se si la gent està satisfeta amb l'atenció primària finançada públicament. Anualment sorgeixen unes enquestes que des de fa anys donen resposta a això. I la darrera diu que la valoració és de 7,37 el 2022 i que la fidelitat és del 82,3% (entesa com si tornaria a venir al CAP). Aquestes són les dades que es publiquen, comparant el 2022 amb el 2021, i sembla que tot va bé.

Ara bé, què passa si ho comparem amb fa un dècada, 2012, o el 2015? 

Doncs que la satisfacció i la recomanació era marginalment molt superior. I això és precisament el que està succeint que la gent està menys satisfeta i sobretot recomanaria menys l'atenció primària que abans.

Això hauria de ser una preocupació de primer ordre. La menor satisfacció i fidelitat amb qui és la primera impressió del sistema de salut cal cuidar-la al màxim. Algú hauria d'analitzar el perquè i quines mesures poden revertir aquesta tendència. Algunes mesures les trobareu en aquest document. Mentrestant, uns quants voten amb els peus i contracten assegurances de salut privades, però resulta que allà pràcticament és inexistent la primària com a concepte i disseny organitzatiu (entren en un altre problema addicional i no ho saben).

PS. El que també està succeint és que aquestes dades no les veureu publicades a la premsa habitual (ningú mossega la mà de qui li dona de menjar).

PS. El baròmetre sanitari de 2021 del Centre d'estudis d'opinió mostra que en plena pandèmia (just després de quan s'aplaudia als sanitaris) la satisfacció va disminuir. El 2022 ja no han gosat publicar-lo, trobareu en canvi un baròmetre de la bicicleta.

PS. Si busqueu dades de la Central de Resultats referides a atenció primària fa cinc anys que no es publiquen. Les darreres són de 2018, d'això en diuen transparència.

El millor economista de tots els temps

 GOAT: Who is the  Greatest Economist of all Time and Why Does it Matter? 

En Tyler Cowen és un paio sorprenent sempre. El seu blog esdevé inabastable, de vegades escriu també Alex Tabarrock. I ara la última que ha fet és un llibre descarregable lliurement per internet amb intel·ligència artificial acoplada.

Aquest és l'índex:

•  Introduction, and why this is the book of a fan
•  Milton Friedman as GOAT?
•  John Maynard Keynes  
•  Friedrich A. Hayek
•  Those who did not make the short list: Marshall, Samuelson, Arrow, Becker, and Schumpeter
•  Why won’t anyone nominate John Stuart Mill as GOAT?
•  Malthus as GOAT, and are we all doomed?
•  Is Adam Smith the obvious winner?
•  The winner(s): so who is the greatest economist of all time?

He de dir que el guanyador escollit per en Cowen està relacionat amb la seva ideologia. Res a dir, ho ha escollit lliurement segons les seves preferències. Després fa variacions i ajustos, i ofereix altres candidats però va per allà mateix. Jo en diria algun dels que diu, i d'altres que oblida. 

No us desvelo el final, així podeu tastar el llibre durant el cap de setmana.

Keynes

Missatge per a conformistes i despistats

 Indicador Multidimensional de Calidad de Vida (IMCV)

Tots aquells que encara no s'han adonat de la diferència en el benestar individual i col·lectiu entre tenir un estat propi i recaptar els impostos dels ciutadans, o dependre de l'almoïna que et dona el govern central, només han de mirar aquests gràfics que comparen la qualitat de vida a Catalunya (línia verda) i el País Basc (línia grisa). Si després de mirar això, encara no s'han convençut que no hi ha res a fer dins un país que no considera els seus ciutadans com iguals, sinó que n'hi ha uns que poden recaptar i uns altres no, i que això té implicacions en el benestar i la salut, llavors ja podem plegar i callar per sempre. El país i els seus ciutadans quedarà trinxat, ara mateix ja en tenim els símptomes.

L'INE publica aquest indicador de qualitat de vida des de fa anys i compara comunitats autònomes amb índex estatal 100. El que podem veure és que des d'abans de la pandèmia les coses s'han complicat i molt a Catalunya, tant les condicions materials de vida, com de salut, seguretat, educació, governança i drets, entorn i medi ambient. Només en treball semblaria que anem bé (aquesta és la màquina que engreixa a qui et dona almoïna), també en governança i drets.

Aquesta estadística només confirma una impressió col·lectiva que ja en som coneixedors i per tant quant més tardem en canviar-ho, només pot anar a pitjor. El motiu és que hi ha les condicions perquè tot se'n vagi pel pedregar si no podem recaptar els nostres impostos. Així de senzill, així de clar, o s'actua aviat o "es bot fa aigo". Marxem, quant més aviat millor.

PS. La població de Catalunya ja ha superat els 8 milions. Des de l’any 2018, el creixement natural és negatiu, amb més morts que naixements. Els catalans han decidit no tenir tants fills com abans. L’augment sostingut es deu a la immigració, que supera el 20% de la població. Descontrol demogràfic  total.

PS. "L'únic futur que té Catalunya dins Espanya és la desaparició", J. L. Bozzo

Una fita històrica de les ciències de la vida: la teràpia d'edició genètica mitjançant CRISPR

The Scientific Foundations of Human Genome Editing

76th Cellular, Tissue, and Gene Therapies Advisory Committee 

FDA Briefing Document BLA# 125787/0 Drug name: exagamglogene autotemcel Applicant: Vertex Pharmaceuticals Inc.

Exa-cel for the Treatment of Sickle CellDisease (SCD) in Patients ≥ 12 Years WithRecurrent Vaso-Occlusive Crises (VOCs)

Clinical Assessment of Exa-cel 

Materials

Panel Says That Innovative Sickle Cell Cure Is Safe Enough for Patients

El dimarts 31 vaig tenir ocasió d'assistir a una sessió històrica a la FDA. El consell assessor de teràpies cel·lulars, genètiques i de teixits debatia sobre una nova teràpia Exa-cel basada en CRISPR ex-vivo. Vull assenyalar en primer lloc  que el nivell de trasparència de la FDA és realment impressionant. Tothom que vulgui pot assistir a la sessió online, hi havia més de 2000 persones connectades.

Exa-cel és una teràpia genètica desenvolupada per CRISPR Therapeutics conjuntament amb Vertex dirigida a l'anèmia de cèl·lules falciformes. Una malaltia que provoca oclusions vasculars, requereix múltiples transfusions, limita la qualitat de vida i escurça la vida.

Si teniu una bona estona podeu veure-ho a Youtube. És una sessió històrica perquè és la primera teràpia genètica que s'ha d'aprovar (previsiblement el 8 de desembre) basada en CRISPR. I la perspectiva d'aquest consell assessor era determinant pel que pot passar el desembre.

La sessió va tenir presentacions de fonaments de l'edició genètica, necessitats no cobertes, eficàcia clínica, seguretat no clínica, seguretat clínica i després debat. Un total de 7 hores de reunió!.

El resum del procés d'edició genètica:

I els resultats clínics:

Després de 16 mesos, només un de 30 pacients va tenir una crisi vaso-oclusiva. Els resultats clínics són satisfactoris, ara bé el tema de seguretat no clínica, "off-target editing" requereix atenció. Es tracta d'un tema complex on hi ha molta incertesa tant en aquesta teràpia com a la natura, fora de la teràpia.

El NYT se n'ha fet ressò de la valoració positiva del comitè i ara cal esperar la decisió final del 8 de desembre de la FDA. Una fita històrica sens dubte.

PS. La borsa ho ha valorat en positiu, augment del 12%.

La despesa sanitària minva però no a tot arreu

The Economist m'explica que la despesa sanitària ha disminuït el 2022 i que de mitjana s'ha situat novament a nivells de 2008 (entorn del 9% del PIB). Diu que després del 2020-2021, anys de Covid, s'ha produït una reducció inesperada poc explicable per ara. I llavors fa hipòtesis, que si l'oferta, que si la demanda, que si la tecnologia i la productivitat, i tot plegat que no sabem res de res.

I llavors em miro la web d'on han sortit les dades i trec aquest gràfic i vull comparar 2019 i 2022:

Les dades de 2022:

Observo Espanya i ja ha arribat al 10,5% del PIB en salut, 7,4% públic, 3,1% privat. Al 2019 abans de la COVID estaven al 9,1% del PIB. I ara ja han deixat enrera països com Finlàndia, Dinamarca que el 2019 gastaven més. A Catalunya el 2019 estàvem al 7,8% del PIB i el 2021 (darreres dades) al 9,5% del PIB. La COVID hauria representat un augment de 1,7 punts de PIB gastats en salut. No sabem encara què ha passat el 2022 amb dades comparables OCDE, si hem mantingut el mateix ritme de despesa o s'ha reduït. 

Les dades publicades per OCDE són encara estimacions i per tant convé prendre-ho amb precaució. Cal tenir present que els canvis sobtats al PIB fan capgirar percentatges i els casos extrems modifiquen la mitjana, i sobretot que hem tingut una pandèmia. 

En qualsevol cas hi ha un missatge per tots aquells que a Catalunya parlen d'augmentar la despesa, els podem dir que ja ha passat i no se n'han adonat. On ha anat a parar amb detall no ho sabem. Recordeu el que deia sobre un informe del país veí, caldria fer-ne un. També recordeu el que vaig explicar al juliol sobre com havia disminuït la despesa real en una dècada.

Si mirem l'eqüació fonamental de Bob Evans ens diu que el que es despesa per uns són ingressos per altres:

El que cal saber de la despesa és què n'hem tret a canvi (valor), i qui hi ha guanyat i qui hi ha perdut, en la disminució i augments de despesa de diferents àmbits de l'assistència sanitària. Per ara no cal parlar d'hipòtesis, només les dades són prou clares, a la mitjana de països de l'OCDE hi ha un canvi de tendència en el darrer any (jo no diria que la corba s'aplana, com diu The Economist) i no sabem si continuarà. Pels outliers de l'OCDE, el missatge és clar convé que us ho feu mirar perquè seguiu gastant més. Als que encara no han fet els deures, convé que publiquin les dades de 2022.

PS. Per cert la utilització d'aquest concepte d'aplanar la corba (flattening the curve) va dirigit a una cosa diferent. Ho vaig escriure aquí fa temps.

PS. Per cert, els de The Economist haurien de fer una nota a peu de pàgina explicant que el 2008 hi havia països que llavors no eren OCDE.

Per cert, els de NYT el passat setembre ja apuntaven el mateix per al cas USA Medicare.

PS. Per cert, la mitjana de l'OCDE no té cap valor normatiu. Allò que un país gasta és el que vol gastar (en principi). Ho he explicat moltes vegades. El que passa és que hi ha alguns que fan referència a la mitjana només quan els interessa.

PS. Per cert el PIB real per càpita a Espanya el 2022, és equivalent al de 2008 , ha pujat tant sols 0,7% (!)

Els medicaments que curen el mal dolent

 Addressing Challenges in Access to Oncology Medicines

ESMO-Magnitude of Clinical Benefit Scale version 1.1

La magnitud del benefici clínic dels medicaments és i ha de ser preocupació de tots, principalment dels clínics. En això els oncòlegs fa temps que hi han dedicat temps i esforços. La societat europea, la ESMO ja fa anys que va introduir una metodologia al respecte.

The  ESMO-  MCBS  grading  highlights  those  treatments  which  substantially  improve  the  duration  of  survival  and/or  the  quality  of  life  (QoL)  of  patients  with  cancer  and  aims  to  distinguish  them  from  trials  demonstrating  more  limited  and  sometimes  even  marginal  benefits. The  ESMO-MCBS  assigns categorical benefit scores to European Medicines Agency  (EMA) and US Food and Drugs Administration (since January 2020) approved cancer medicines,  based  on  results  from  ‘positive’ randomised clinical trials:

• superiority trials that have demonstrated a statistically significant result for the primary endpoint of the study, and/ or secondary in case of overall survival and 
• non-inferiority trials, reaching a conclusion of non-inferiority.

La proposta és d'interès però a la pràctica no trascendeix més enllà dels clínics i el motiu entre d'altres és que es basa en una puntuació categòrica d'experts, que desconeixem si els experts fossin uns altres quina puntuació  sortiria. En el fons el que pretén ESMO és arribar a algun consens sobre l'efectivitat relativa dels medicaments aprovats i com a mecanisme de consens professional, res a afegir.

L'OCDE per la seva part va fer un document que revisava com es trobava l'accés als medicaments oncològics en diferents països. Allà es mostra amb molt de detall què fan i com ho fan (excepte Espanya que no va contestar el qüestionari).

Aquests són els reptes que l'informe va identificar i que cal tenir en compte com a temes pendents de resoldre:

Hi ha molts més temes dins l'informe, en especial els temes relatius a diferències d'accés estan ben tractats. Els fabricants de medicaments europeus EFPIA també van fer l'abril passat un document al respecte. Fa setmanes parlava de l'elevat preu dels medicaments oncológics, i aquest tema acaba copsant tot l'interès, però n'hi ha d'altres, que convé que siguin resolts.

El benestar com objectiu preeminent

 Wellbeing. Science and Policy

Fa uns mesos parlava del llibre anterior de Richard Layard, "Podem ser més feliços?", ara el seu darrer llibre és un compendi del que ell en diu ciència del benestar. Jo no sé ben bé si és una ciència, però el que si és cert és que el tema és prou interessant com per fer-hi una ullada. Aquí el trobareu en accés obert. El primer que cal fer és mirar l'índex:

Part I. The Case for Wellbeing:

1. What subjective wellbeing is and why it matters

2. Wellbeing as the goal for society

Part II. Human Nature and Wellbeing:

3. How our behaviour affects our wellbeing

4. How our thoughts affect our wellbeing

5. Our bodies, our genes and our wellbeing

Part III. How Our Experience Affects Our Wellbeing:

6. The inequality of wellbeing: some basic facts

7. Tools to explain wellbeing

8. Explaining wellbeing: a first exploration

9. Family, schooling and social media

10. Health and healthcare

11. Unemployment

12. The quality of work

13. Income

14. Community

15. The physical environment and the planet

Part IV. Government and Wellbeing:

16. How government affects wellbeing

17. How wellbeing affects voting

18. Cost effectiveness and policy choice.

L'estructura del llibre és prou clara i dedica temps a explicar el problema de les mesures de benestar, qüestió sempre controvertida. 

De què depèn el benestar? Doncs d'aquests factors, diu:

De tots, possiblement el capítol menys encertat és el que parla dels gens i el benestar (p.85). La hipòtesi de que els gens no canvien i tenen un paper en el benestar, oblida l'epigenètica i per tant que podem tenir gens que s'activen o no depenent de les condicions amb les que ens trobem. Tema esbiaixat (cap al predeterminisme) i poc elaborat. A tot el llibre hi ha una èmfasi desproporcionada cap a la salut mental, qüestió que ha preocupat de sempre a l'autor.

I al darrer capítol arriba la qüestió crucial: 

The ultimate purpose of wellbeing science is to help us increase wellbeing. Hopefully, readers of this book will by now have learned a little more about themselves, which they can use to improve their own wellbeing and that of others. But what about  policymakers, be they in central or local government, or in NGOs big and small? Are there steps by which wellbeing science could help them improve their contribution to human wellbeing?

Enlloc de mesurar amb QALYs, ell proposa els WELLBYs, anys de vida ajustats per benestar. I llavors proposa els llindars necessaris per a avaluar si cal una política determinada. Molt ideal tot plegat, i pendent d'elaboració a la pràctica. El títol del llibre és suggerent, el seu contingut encara té moltes qüestions pendents per desenvolupar.

La crisi dels sistemes de salut

 

La qualitat, quina qualitat?

Pla de qualitat i seguretat dels pacients de Catalunya 2023-2027 

L'octubre del 2017 feia referència a un informe sobre la qualitat de l'OCDE, i deia que les lliçons apreses eren:

• Lliçó 1. Els sistemes sanitaris d'alt rendiment ofereixen l'atenció primària com a servei especialitzat que ofereix una atenció integral a pacients amb necessitats complexes
• Lliçó 2. L'atenció centrada en el pacient requereix una prevenció primària i secundària més eficaç a l'atenció primària
• Lliçó 3. Els sistemes d'atenció a la salut mental d'alta qualitat requereixen sistemes d'informació de salut sòlids i formació en salut mental a l'atenció primària
• Lliçó 4. Calen nous models d'atenció compartida per promoure la coordinació entre salut i sistemes d'atenció social
• Lliçó 5. Una forta veu del pacient és una prioritat per mantenir centrats els sistemes de salut sobre la qualitat quan les pressions financeres són agudes
• Lliçó 6. Mesurar el que és important per a les persones ofereix els resultats que els pacients esperen
• Lliçó 7. L'alfabetització en salut ajuda a impulsar una atenció d'alt valor
• Lliçó 8. Maximitzar el desenvolupament professional continu i la pràctica en evolució l'aportació dels professionals de la salut
• Lliçó 9. Els sistemes sanitaris d'alt rendiment tenen infraestructures d'informació sòlides que estan vinculats a eines de millora de la qualitat
• Lliçó 10. Enllaçar les dades dels pacients és un requisit previ per millorar la qualitat a través de les vies de cura
• Lliçó 11. L'avaluació externa de l'organització sanitària s'ha d'alimentar de manera contínua cicles de millora de la qualitat
• Lliçó 12. Millorar la seguretat del pacient requereix un major esforç per recopilar, analitzar i aprendre d'esdeveniments adversos

Ara que tenim un nou pla convindria contrastar si aquestes lliçons apreses en el marc dels països de l'OCDE hem sigut capaços d'incorporar-les. Veig molt 'impulsar i promoure' però la paraula incentius es troba a faltar. 

No vull entrar en més detalls avui, encara estic afectat de veure el nivell de qualitat del debat de la política sanitària al parlament. No ho qualificaré. Només us diré el que sento: em fa una profunda llàstima i vergonya immensa. I sento això perquè els ciutadans no s'ho mereixen, es mereixen que els polítics al Parlament tractin de trobar solucions a problemes, però que sobretot no es dediquin a crear-ne de nous. Si un fa el que no diu, i diu però després no fa, i és cert, ho ha de reconèixer i esmenar-ho. Aquest és l'exercici de responsabilitat i sinceritat necessari. Ho podeu veure aquí . 

A la Galeria Barnadas, Pedro García Villegas

El llindar del cost per QALY se n'ha anat en orris

 Financing and Reimbursement of Approved Advanced Therapies in Several European Countries

El temps passa ràpid i aviat farà 50 anys que en Richard Zeckhauser (1976) va proposar els anys de vida ajustats per qualitat (QALYs) com a mesura per calcular el cost efectivitat incremental d'una intervenció sobre la salut i la vida. A data d'avui s'utilitza de forma sistemàtica a molts països per tal de conèixer el valor relatiu dels nous medicaments. Les mancances que té són moltes, i les he exposades en altres ocasions, però malgrat això és utilitzada per organismes reguladors.

Ara bé, quan la mesura del cost-efectivitat incremental la volem comparar amb el que una societat està disposada a pagar per un QALY, llavors tot s'entrebanca. I la mostra la teniu en aquest quadre que ensenya la situació. Si fa temps es parlava del llindar de 30.000€ per QALY, compareu-ho amb les xifres que surten i veureu que tot està fora de lloc. Poques teràpies avançades estan per sota, i la majoria per sobre i molt per sobre:

Tot plegat confirma, que la idea dels llindars de cost per QALY se n'han anat en orris. Si el cost per QALY no és un referent de la disponibilitat a pagar, aleshores quin és el referent 50 anys després de la seva creació? La mesura pot quedar relegada a un exercici comptable i res més. Per ara, anem donant pals de cec per aquí a prop. Mentrestant, el NICE té els seus criteris que ja està aplicant i que vaig explicar. Roman la incertesa, però hi ha criteris. 

A l'article hi trobareu també els preus notificats i alguns descomptes:

Són preus notificats, no són els preus pagats realment perquè a la negociació apareixen descomptes confidencials. I aquest és un altre problema dels QALYs publicats, si no sabem el cost final pel finançador, com podem dir quin és el cost per QALY?. Aquesta és una qüestió que queda a l'aire, almenys per ara.

A l'article hi trobareu molt més material d'interès per fer-nos una idea de la situació en aquest moment de les teràpies avançades, genètiques, cel·lulars i de teixits.

Ara la prioritat ha de ser l'accés als serveis de salut

 A Population Health Impact Pyramid for Health Care

Aquest abril passat va fer 100 anys que es publica el Milbank Quarterly, revista de referència absoluta en política sanitària. I van preparar un especial d'obligada lectura per a tots aquells que els preocupa la salut poblacional. Avui destacaré un article tant sols.

El missatge de l'article és que cal més pensar en polítiques de salut poblacional que en polítiques d'assistència sanitària. Fins aquí, res de nou. Proposen un esquema per fer-ho operatiu. Es tracta de la Piràmide d'impacte en la salut poblacional:

Fixeu-vos per on comença, amb la formació de les professions sanitàries. Elemental, claríssim. Si no hi ha la formació en la qualitat i quantitat necessària de professionals difícilment tindrem millora en la salut. 

I si hi ha un embús en l'accés als serveis perquè no hi ha professionals o la seva productivitat és baixa, aleshores tenim molts més problemes en cascada.

A UK la llista d'espera és de 7,75 milions de persones, a Espanya és de 4,8 milions de persones (quirúrgica i ambulatòria, sense comptar l'espera per proves diagnòstiques), a Catalunya 844.255 persones esperant a data de juliol 2023 (186.665 per cirurgia, 476.623 per consultes i 180.967 per proves). El 10,6% de la població catalana està esperant per a ser atès al sistema de salut. A UK l'11,5% de la població està esperant. A Espanya el 10,1% de la població segueix també esperant.

Podem parlar de determinants socials, comercials i polítics de la salut, però el problema el tenim al capdamunt de la piràmide. Aquesta és la qüestió de fons a la que tantes vegades m'he referit i que no es resol estrictament amb diners. Cal reforma organitzativa, del context de l'assistència sanitària (també a la piràmide).

Com podeu veure amb el meu comentari he girat la orientació de la fletxa, perquè crec sincerament que l'ordre dels factors és erroni. Malgrat considerem la importància dels determinants socials i de l'entorn, si hi ha el 10% de la població esperant perquè no pot accedir als serveis, aleshores allò de que l'atenció sanitària influeix menys que altres factors en l'assoliment de la salut no se sosté. I no se sosté perquè si no hi ha accés no hi ha atenció. Així de clar. Quan es parla dels determinants de la salut, la premisa és que l'atenció sanitària existeix, però quan hi ha llistes d'espera d'aquesta magnitud i sense prioritzar, aleshores ja som en un altre entorn. Un entorn indesitjable on parlar de determinants socials està bé, però que primer caldria reduir fonamentalment aquest 10% de la població que espera massa temps per ser atesos.

Per tant el missatge avui hauria de ser hem de pensar el polítiques de salut poblacional però si no hi ha accés, aleshores la prioritat són les polítiques d'assistència sanitària, i per sobre d'això la formació de professionals i la disponibilitat de recursos i infraestructures. Ens trobem a prop d'una emergència sanitària. O potser ja hi som i no ens n'hem adonat.

Ser el primer o ser el millor

 First-in-class versus best-in-class: an update for new market dynamics

La dinàmica del mercat farmacèutic és singular. No és un sol mercat, n'hi ha molts, per cada grup i subgrup terapèutic com a mínim. I dins d'aquests mercats hi ha decisions estratègiques a considerar a l'hora de treure un producte. Què cal fer? qui hi surt guanyant més? el primer que arriba o el millor?.

Els de Boston Consulting Group tornen a fer una anàlisi que havien fet fa una dècada i arriben a la conclusió que qui més guanya és el que sitúa el producte al mercat primer. La velocitat és el més rellevant a hores d'ara.

Tot plegat té conseqüències, que l'article no explica. Amb aquest afany d'anar ràpids ens trobem amb medicaments que són aprovats i als tres anys cal retirar-los del mercat per baixa eficàcia i elevada toxicitat. És el cas de Blenrep per a mieloma múltiple. El que vol dir és senzillament que no s'han fet bé les coses. El regulador ha mirat cap una altra banda i no ha fet la tasca que li corresponia.

Per tant, atenció a la velocitat, perquè encara que sigui un avantatge estratègic, pot sortir car, qué és el que li ha passat a GSK. La vergonya més gran però és que la FDA ja faci 10 mesos que l'ha retirat i l'EMA encara s'ho estigui pensant. Ja sabem com les gasta.

I si ets el millor i el més ràpid, llavors pots capturar el 100% del valor, això és el que diuen els de BCG. Evident. Mireu aquest gràfic: