Un disbarat rere l'altre (25)

SISTEMA DE CONTRAPRESTACIÓ DELS SERVEIS D’ATENCIÓ HOSPITALÀRIA I ESPECIALITZADA D’AGUTS PRESTATS PELS CENTRES DEL SISCAT PER COMPTE DEL CATSALUT EXERCICI 2022

Els disbarats s'acumulen, en portem 25. Ara és la Sindicatura de Comptes qui alerta del desgavell sobre com s'assignen els recursos als hospitals catalans. No és una alerta qualsevol, no és una crítica ideològica o partidària, és fonamentalment la descripció de la deixadesa en que ha caigut un sistema de pagament desfasat en el temps que ha resultat en comportaments i incentius inacurats i gens justificables. Encara que caldria afegir matisos a algunes afirmacions del document, la resposta del CatSalut a la Sindicatura esdevé molt poc convincent, i la presumpta excusa és la complexitat del sistema, la normativa pressupostària i les dinàmiques històriques, o la selecció d'indicadors per part de la Sindicatura. Tots sabem que hi ha deures pendents des de fa temps, molt de temps i que el sistema actual va néixer el 1997, fa 28 anys i només ha tingut canvis cosmètics.

Tots aquells que seguiu aquest blog ja podeu saber part del que diu la Sindicatura perquè ho hem explicat repetidament des de fa anys. El desajust pressupostari l'hem explicat a la sèrie sobre el trilerisme pressupostari. Els desajustos a l'Index Relatiu de Recursos i com es calcula els vaig explicar fa molts anys. 

Hi ha moltes qüestions concretes dins l'informe que fan reflexionar sobre els pedaços que s'han anat afegint al sistema de pagament. Tant sols un exemple,

El CatSalut i l’ICS no han subscrit el contracte programa que requereix la Llei de l’ICS, en el marc del qual s’haurien de regular, entre altres aspectes, la relació de serveis i activitats que ha de prestar l’ICS per compte del CatSalut, l’avaluació econòmica corresponent, els recursos en relació amb els sistemes de compra i pagaments vigents, els objectius i el finançament. Per contra, la contraprestació de la majoria de serveis que presta l’ICS s’ar-ticula amb transferències corrents i de capital amb càrrec al pressupost del CatSalut, quan, en compliment de la Llei de l’ICS, la contraprestació s’hauria d’establir en funció de les prestacions realitzades i les tarifes que responguin als costos reals d’execució de les prestacions

Com aquest exemple, tants d'altres que podeu consultar vosaltres mateixos. Fa pocs dies ho mostrava aquí en relació a un altre informe sobre urgències. 

Avui mateix en Francesc José Maria ho ha explicat molt bé al blog del Cercle, les implicacions jurídiques d'aquest informe de la Sindicatura es resumeixen amb aquestes paraules:

Si bé és cert que el sistema de concertació sanitària en situació pròrroga des de fa ja massa anys té una feblesa jurídica per manca d’empara legal, la conclusió de nul·litat de ple dret a la que arriba la síndica que ha elaborat l’informe és, des del punt de vista jurídic, d’extrema gravetat. Si a l’exercici fiscalitzat -2022- els contractes eren nuls de ple dret i per extensió aquesta nul·litat es podria predicar dels exercicis anteriors i posteriors que patien del mateix vici de la contractació, una de les conseqüències jurídiques seria l’obligació de les entitats proveïdores de retornar els imports rebuts.

Desconec el recorregut a partir d'aquí. Convé un compromís ferm per a reformar en profunditat del sistema d'assignació de recursos per a la provisió de serveis de salut i convé que sigui aviat. Aquesta reforma ha de considerar com a prioritaris els incentius a l'eficiència i la qualitat, i alhora l'accés equitatiu als serveis. Cal apuntalar la reforma en el coneixement expert, en aquells aspectes fonamentals que poden capgirar una situació incerta com l'actual. La regulació legal de la contractació pública a salut s'ha retardat en el temps sense que tinguem clar on és la proposta legislativa a hores d'ara. Cal recordar també que canviar el sistema de pagament vol dir que uns hi guanyen i altres no tant, i per tant que acaba tocant el voraviu i algú ha d'assumir-ne les responsabilitats amb fermesa. L'estratègia de qui dia passa any empeny ha caducat. Retardar la decisió de reforma es perllongar l'agonia per una deixadesa que fa massa anys que dura.

 

Resum detallat amb IA de l'Informe 5/2025 de la Sindicatura de Comptes de Catalunya sobre el sistema de contraprestació dels serveis d'atenció hospitalària i especialitzada d'aguts prestats pels centres del SISCAT per compte del CatSalut durant l'exercici 2022.

Identificació i Objectiu de l'Informe

L'informe 5/2025 és un document elaborat per la Sindicatura de Comptes de Catalunya, un òrgan fiscalitzador del sector públic de Catalunya. L'objectiu d'aquest informe és avaluar el sistema de contraprestació econòmica dels serveis d'atenció hospitalària i especialitzada d'aguts prestats pels centres integrats en el SISCAT (Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya) per encàrrec del CatSalut (Servei Català de la Salut) durant l'any 2022. L'avaluació es basa en els criteris d'eficàcia, eficiència i economia.

Context del Sistema de Salut Català

El sistema públic d'atenció a la salut a Catalunya té característiques particulars fruit d'antecedents històrics. El CatSalut actua com a asseguradora pública de salut, garantint la protecció de la salut i definint la cartera de serveis. La despesa per persona assegurada l'any 2022 va ser de 1.237,23 €, fent crucial la determinació de la contraprestació als proveïdors. El SISCAT està configurat per diverses xarxes de serveis, incloent-hi la xarxa de serveis d'internament (on s'integra l'antiga XHUP).

El Sistema de Contraprestació

El sistema de contraprestació respon a la necessitat de remunerar els serveis hospitalaris que presten les entitats proveïdores per compte del CatSalut. Cerca una compensació adequada i alinear l'actuació dels proveïdors amb els objectius del CatSalut, amb l'objectiu final d'impactar positivament en la qualitat, accessibilitat i eficiència sanitària. El model de contraprestació a Catalunya ha anat evolucionant i no és estàtic.

Es distingeix entre diferents models de pagament:

• Pagament prospectiu: La quantia es determina abans de l'activitat assistencial. El proveïdor assumeix més risc.
• Pagament retrospectiu: La quantia es determina després de l'activitat, sovint reemborsant costos. El comprador públic assumeix més risc.

El sistema per a les entitats concertades és principalment prospectiu, amb certs ajustos retrospectius. La compra de serveis es basa majoritàriament en l'activitat realitzada, excepte en consultes externes i molts programes específics, que tenen pagament fix.

Les formes de contraprestació inclouen:

• Contraprestació per activitat: Basada en el nombre d'altes multiplicat per un preu unitari segons la classificació de l'assistència.
• Contraprestació per resultats: Retribució variable vinculada a l'assoliment d'objectius de qualitat i eficiència. L'any 2022 representava aproximadament el 5% de l'import contractat.
• Contraprestació per serveis, dispositius i programes específics de reconeguda necessitat: Activitats que cal implementar derivades del Pla de Salut o criteris de política sanitària.

Àmbit i Metodologia de la Fiscalització

L'abast material va incloure l'avaluació de l'activitat d'hospitalització, consultes externes, urgències hospitalàries, tècniques/tractaments/procediments específics, activitat d'alta complexitat i la contraprestació de resultats. Es va excloure l'activitat COVID-19, pròtesis, recerca, docència i medicació hospitalària de dispensació ambulatòria. L'àmbit temporal va ser principalment el 2022, amb anàlisi de períodes anteriors i posteriors quan necessari, com la contractació des del 2012.

La metodologia va seguir les normes internacionals d'auditoria operativa. Es va basar en la revisió de documentació (legislació, convenis, dades econòmiques, estudis), anàlisi de dades del CMBD-HA (Conjunt Mínim Bàsic de Dades d'Hospitals d'Aguts) i CMBD-UR (Urgències), i entrevistes amb el CatSalut, experts externs i associacions de proveïdors.

Conclusions de la Fiscalització (Resultats)

La Sindicatura va arribar a diverses conclusions:

1. Coherència amb el Pla de Salut:

   • Hi ha una manca de coherència entre els objectius que es persegueixen amb el sistema de contraprestació (especialment en la fixació de preus i incentius) i les directrius i objectius del Pla de Salut vigent.
   • Només l'objectiu de promoure l'hospitalització domiciliària que evita l'ingrés està emparat pel Pla de Salut 2022. Altres incentius, com la penalització de reingressos, no tenen un vincle directe amb els objectius del Pla de Salut vigent ni els dos anteriors.
   • Alguns objectius del pagament per resultats estan relacionats amb Plans Directors (com la disminució del temps d'espera per ingrés des d'urgències), però no es poden vincular als eixos estratègics del Pla de Salut, contràriament a la normativa.
   • El CatSalut no va justificar adequadament que alguns serveis, dispositius i programes específics de reconeguda necessitat derivessin del Pla de Salut o d'altres criteris de política sanitària. Hi ha casos de programes que complementen contraprestacions ja calculades o que inclouen provisió assistencial no prou definida.

2. Contractació:

   • La contractació dels serveis, en general, s'ajusta a la normativa i criteris objectius, uniformes i que respecten el principi d'economia.
   • Tot i això, la formalització dels imports anuals i condicions de facturació per a l'any 2022 es va fer de manera extemporània, mitjançant clàusules addicionals signades després de l'inici de la seva vigència sense preveure eficàcia retroactiva. Això constitueix una causa d'anul·labilitat i un incompliment normatiu.
   • En el cas de l'ICS (Institut Català de la Salut), no s'ha complert el mandat normatiu de subscriure un contracte programa amb el CatSalut.
   • Hi ha una manca de criteris prou detallats o documentació per justificar la decisió de quins proveïdors realitzen els serveis/programes específics de reconeguda necessitat i per determinar la quantia anual assignada a cadascun. La Sindicatura no ha tingut accés a una definició formal del concepte d'"unitat proveïdora", la qual cosa és crucial per al sistema de determinació de preus.

3. Aplicació del Sistema / Compensació Adequada:

   • El sistema té en compte la complexitat estructural dels hospitals i la complexitat de la casuística atesa mitjançant l'IRR (Intensitat Relativa de Recursos).
   • Pel que fa a les urgències, el sistema URG per classificar-les té limitacions per captar la complexitat, gravetat o dependència dels pacients. La forma de càlcul de l'IRU (Índex Relatiu d'Urgències) pot crear un incentiu no intencionat contrari a l'adequació de les urgències al dispositiu més apropiat.
   • El CatSalut no disposa d'informes econòmics que justifiquin el càlcul dels preus unitaris de la majoria de serveis (altes hospitalàries, urgències, consultes externes, programes específics), fet que introdueix discrecionalitat i no garanteix els principis de legalitat, transparència i interès general. Tot i obtenir escandalls de costos per a algunes noves tècniques o alta complexitat del 2022, no va ser possible per a incorporacions anteriors.

4. Finançament als Proveïdors:

   • El sistema busca dotar els proveïdors d'un finançament adient. Tot i això, l'actualització de preus l'any 2022, basada en increments salarials estatals, es va formalitzar tard amb la signatura de les clàusules addicionals.
   • En el cas de l'ICS, l'import de les transferències pagades el 2022 va ser superior en 28,02 M€ a l'import que hauria resultat si l'activitat s'hagués valorat amb els preus i paràmetres aplicables a les entitats concertades.

5. Qualitat, Accessibilitat i Eficiència:

   • Tot i les polítiques per millorar aquests aspectes, s'observen només millores modestes en la qualitat, accessibilitat i eficiència.
   • L'anàlisi d'indicadors mostra que no s'observen millores significatives pel que fa a la qualitat de l'atenció hospitalària (indicadors com mortalitat hospitalària, reingressos en 30 dies, hospitalitzacions potencialment evitables, parts per cesària). Alguns indicadors d'eficiència com l'estada mitjana i el percentatge de cirurgia major ambulatòria (CMA) han mostrat evolucions modestes o estancament en els darrers anys analitzats. El temps d'espera per a l'atenció oncològica ha augmentat, tot i mantenir-se sota el llindar de garantia de 30 dies.

Recomanacions de la Sindicatura

A partir de les conclusions, la Sindicatura fa diverses recomanacions al CatSalut, entre les quals destaquen:

• Revisar i avaluar la coherència dels objectius dels incentius del sistema de preus amb la planificació estratègica del Departament de Salut.
• Desenvolupar criteris clars, objectius i transparents per a la contractació i assignació de serveis/programes específics i la determinació de les seves quanties.
• Revisar el preu unitari de les urgències per adaptar-lo als costos reals.
• Disposar d'informes econòmics que justifiquin el càlcul dels preus unitaris dels serveis.
• Estudiar la idoneïtat d'augmentar el pes del pagament per resultats en la contraprestació total i incorporar-hi indicadors de resultats en salut.
• Adreçar les causes que limiten la implementació de la cirurgia major ambulatòria i introduir incentius o penalitzacions que incideixin en les dimensions de qualitat i accessibilitat.
• Introduir incentius monetaris equivalents als aplicats a la resta de proveïdors a les unitats de l'ICS, un cop avaluada la seva eficàcia.

Al·legacions del CatSalut

El CatSalut va presentar al·legacions a l'esborrany de l'informe. Els seus principals arguments inclouen:

• Les restriccions pressupostàries i la vinculació dels increments salarials a paràmetres macroeconòmics amb caràcter retroactiu expliquen les dificultats i la tardança en la formalització de contractes/clàusules.
• El model sanitari català és complex i la fixació de tarifes es fa de manera generalitzada.
• Discrepen de la conclusió de la Sindicatura sobre la manca d'empara legal dels serveis, citant la Llei 5/2020 que manté els acords vigents fins a l'entrada en vigor d'una nova llei sobre fórmules no contractuals, la qual s'està tramitant. Argumenten que la manca de contracte programa amb l'ICS és una anomalia formal deguda a dificultats tècniques objectives del sistema.
• Expliquen les complexitats en la classificació de certs casos i la lògica del pagament d'urgències que superen les 16 hores. Aclaren que la penalització per reingrés busca limitar incentius a l'alta prematura. Els retards en la regularització es deuen a la complexitat del procés i el tancament dels registres de dades assistencials.
• Adverteixen de la complexitat d'avaluar la qualitat i l'eficiència amb un subconjunt petit i discret d'indicadors, argumentant que alguns (com les hospitalitzacions evitables) reflecteixen la qualitat del sistema en la seva globalitat, no només de l'atenció hospitalària. Sostenen que el sistema català gaudeix de reconeixement internacional per la seva qualitat i eficiència.

Tractament de les Al·legacions

La Sindicatura va analitzar les al·legacions. Es van introduir modificacions o aclariments en els apartats 1.2, 5.3.3 i 5.5.2 de l'informe. La resta del text no es va alterar perquè, segons la Sindicatura, les al·legacions confirmaven la situació descrita, no aportaven documentació que modifiqués les observacions, o no tenien suport jurídic per demostrar el compliment de la normativa.

Aprovació de l'Informe

L'informe de fiscalització 5/2025 va ser aprovat pel Ple de la Sindicatura de Comptes el 8 d'abril del 2025.

En resum, l'informe conclou que el sistema de contraprestació del CatSalut per l'atenció hospitalària d'aguts el 2022 presenta mancances significatives pel que fa a la coherència amb la planificació sanitària, el compliment formal de la normativa en la contractació (especialment la tardança en la formalització de clàusules i la manca de contracte programa amb l'ICS), la justificació econòmica dels preus fixats i la capacitat de demostrar millores substancials en la qualitat, accessibilitat i eficiència dels serveis, observant-se només millores modestes. El CatSalut, en les seves al·legacions, presenta la seva visió justificant algunes d'aquestes qüestions per la complexitat del sistema, la normativa pressupostària i les dinàmiques històriques, i qüestiona la interpretació o la selecció d'indicadors per part de la Sindicatura, si bé la Sindicatura només va acceptar canvis puntuals basats en les al·legacions.

PS. Al Cairos se li gira feina.

PS. La col·lecció de 25 disbarats.

PS. Algú ho va dir fa uns mesos de forma interessada.

PS. Infografia

Un Sistema de Pagament Retrofuturista?

Quan és l'hora de parlar d'incentius ens cal concretar, quedar-nos en qüestions genèriques ajuda poc. I quan ens trobem davant el repte d'introduir incentius acurats en l'assistència sanitària ens cal una dosi addicional de reflexió atesa la seva complexitat. En Mark McClellan ha escrit un article clau centrat als USA sobre el sistemes de pagament als proveïdors sanitaris. El tenia pendent de llegir fa mesos i ara que he vist com tot d'una amb el Pla de Salut s'ha posat com prioritat aquesta qüestió, l'he repassat.
En destaco això:

Provider payment reforms in conjunction with greater attention to improving measurements of care quality and outcomes can have a significant impact on quality of care and, in some cases, resource use and costs of care (see McKethan, Shepard, Kocot, Brennan, Morrison, and Nguyen, 2009, for a more comprehensive review). A pessimist would point out that the empirical evidence on the effect of provider payment reforms on costs, value of care, and especially on cost growth remains limited. An optimist would respond that the existing evidence suggests that when multiple provider payment reforms are implemented appropriately in the right environment, they can make a big difference.

The economic objective of provider payment reforms is to give healthcare providers as a group an incentive to offer the right care for each patient—care that is well-coordinated and effifi cient for each individual, which means both giving difficult cases the extra resources required while conserving resources when they would not be well-used. But measuring the quality of health care for heterogenous patients and a wide range of interlinked services is inherently very difficult. The principal–agent literature emphasizes that measurement and incentives are complements: that is, when measurement can capture the desired outcome fully, then incentives can be strong. Conversely, if measurement captures the desired outcome only weakly, the incentives should be weaker. Too weak incentives mean inefficient and (in a third-party payment system) likely very costly care. But if high-powered incentives are linked to measures that do not fully capture the desired quantity and quality of health care for each patient, the incentives can lead both to inefficient overprovision and underprovision of certain kinds of care.

Doncs bé, ara ens ha agafat pressa i hem de resoldre el sistema de pagament d'aquí ràpid, ben ràpid. El Pla de Salut (1.0)  planteja quatre projectes d'envergadura en aquesta qüestió. Comento breument en cursiva cadascun:
Projecte 6.1. Implantar el nou model d'assignació territorial de base poblacional, més equitatiu i transparent, pel qual es calcularà, per al 100% dels territoris, l'assignació econòmica corresponent (exclosa l'atenció
altament especialitzada o d'alta complexitat), basant-se en criteris demogràfics, socioeconòmics i de morbiditat de la seva població, entre d'altres. L'element més innovador d'aquest model serà la inclusió de
variables de morbiditat. Aquest model finalitzarà durant l'any 2012, encara que s'establirà un pla de mig termini per a l'ajustament de les diferències.
En què quedem, els territoris es posen malalts? O és la població?. Ens cal desfer "l'emboliu" - molt més que un embolic- de la creació dels governs territorials de salut, i acceptar definitivament que hem de trobar una forma d'assignar recursos que es relacioni amb la població i els recursos necessaris per atendre la seva morbiditat. Benvinguda sigui la morbiditat com a variable. Però si una assignació poblacional vol dir que desapareixerà tot finançament basat en l'activitat realitzada ja podem preparar-nos pel efectes adversos que pot suposar això. Ho vam patir fins que el sistema de pagament de 1997 vigent va abolir el pagament en base a pressupost per alguns hospitals amb el desgavell que va suposar. Cal evitar doncs un model retrofuture.
Projecte 6.2. Implantar el nou model de contractació i incentius lligats a resultats (atenció a la cronicitat, potenciació de la capacitat de compra de l'atenció primària i nou model d'accessibilitat). Els contractes amb els agents inclouran incentius significatius (mínim d'un 5%) lligats a resultats d'acord amb programes estratègics del Departament (cronicitat, resolució i alta especialització). Aquests incentius seran de dues tipologies: individuals i mancomunats al territori.
En què quedem? Aquí qui compra? L'atenció primària?. L'experiment britànic ja ha fet suficient tombs com perquè poguem evitar de fer-los nosaltres. I tornem-hi, incentius territorials. Desconec al món mundial que hi hagi un sistema de pagament dels serveis sanitaris territorial, digueu-ne pressupost d'això i no cal farcir-ho. Ens cal aquest viatge, més retrofuture?
Projecte 6.3. Implantar el nou model de compra de procediments d'alta especialització pel qual s'assignarà una tarifa a cada intervenció terciària d'alta complexitat a mesura que es vagi revisant l'ordenació, i es
contractarà de forma separada a l'assignació territorial els disset procediments que es revisaran fins al 2015.
Novament, en què quedem? Un sistema de pagament per passar de llarg i pagar per activitat només en l'alta complexitat?. Ens cal una reflexió més profunda per tal de comprendre els costos de la docència, el problema no són tant sols les intervencions altament costoses, cal tenir present el 15-20%
addicional que pot suposar un hospital realment unviersitari.
Projecte 6.4. Incorporar el finançament dels medicaments prenent com a base els resultats clínics (acords de risc compartit amb la indústria farmacèutica), la qual cosa permetrà compartir el risc amb els proveïdors en
la introducció de nous medicaments (especialment aquells de més cost); cal haver realitzat deu acords de risc compartit fins al 2015.
Sobre el risc compartit en sóc un defensor, ho he explicat amb la prudència necessària en aquest blog. Pagar per allò que funciona em sembla excel.lent, i avaluar des del primer dia perquè es compleixi plenament el contracte encara més.
Un sistema de pagament ha de ser el fruit d'un procés de reflexió profunda sobre les mancances de la situació actual i cap on volem anar. Quatre paràgrafs no poden mostrar la complexitat del que estem parlant. Altres països avançats consideren que un sistema de pagament ha de tenir el suport tècnic i polític més ampli possible. Espero que aquesta reflexió necessària es trobi en algun lloc que desconec malgrat només s'hagin difòs aquests quatre paràgrafs.

PS. Sobre retrofuturisme.

 Ahir vaig passar per la Galeria Senda. Obra de Jordi Bernadó

El comentari següent és pot aplicar a d'altres coses que observem més enllà de la seva obra.

El treball de Bernadó d'aquests darrers anys s'ha caracteritzat per la creació d'un dubte raonable en l'espectador de fins a quin punt les imatges que presenta són una plasmació del que estem veient o si es tracta només d'un simulacre. La contradicció, l'absurd, l'atzar i la ironia són les fonts amb les quals l'artista juga per assenyalar el que l’envolta. Les imatges que ens ofereix semblen certes i constatables, però en el moment en què Bernadó escull allò que vol retratar i com ho vol captar, la fotografia ja deixa de ser una pura representació per convertir-se en una transformació o reinvenció. La mirada de l'espectador ha de descobrir que hi ha de real i el veritable significat de la imatge. La imaginació de l'espectador dibuixarà el que queda més enllà dels límits de la fotografia seguint les enginyoses pistes del fotògraf.

La cruïlla holandesa (4)

Sustainability and Resilience in the Dutch Health System 

Aquest informe, produït com a part del Partnership for Health System Sustainability and Resilience (PHSSR), ofereix una avaluació crítica del sistema de salut dels Països Baixos, reconegut com un dels millors del món en accés, equitat i resultats clínics, però que s'enfronta a importants desafiaments de sostenibilitat i resiliència, molts dels quals es van fer evidents i es van exacerbar durant la pandèmia de COVID-19.

L'informe estructura la seva avaluació en set dominis clau del marc PHSSR i presenta dues anàlisis de cas detallades.

---

Estructura i Governança (Domain 1)

El sistema neerlandès es basa en la competència regulada i garanteix una àmplia cobertura sanitària universal. La seva estructura es basa en quatre lleis sanitàries bàsiques que asseguren l'accés a l'atenció, la solidaritat mitjançant l'assegurança obligatòria i serveis d'alta qualitat.

Punts Forts:

• Accés a l'atenció, solidaritat i serveis d'alta qualitat estan garantits per quatre lleis bàsiques.
• Durant la COVID-19, els interessos públics i privats es van alinear inicialment amb èxit.

Punts Febles i Amenaces:

• La descentralització de responsabilitats i l'alta autonomia de les organitzacions sanitàries generen manca de coordinació i col·laboració, dificultant la innovació i la transformació necessària.
• La interacció de les quatre lleis de salut (HIA, LTCA, Wmo, Youth Act) sovint resulta en interessos en conflicte i desalineació d'incentius financers.
• En absència d'una autoritat central decisiva, l'estructura nacional de crisi no és totalment capaç d'afrontar una crisi sanitària.

Recomanacions Clau:

• Introduir una autoritat decisiva centralitzada a nivell del govern nacional per evitar que els interessos conflictius obstrueixin els canvis fonamentals.
• Implementar mètodes de pagament transsectorials i innovadors per incentivar la coordinació de l'atenció als pacients crònics.
• Implementar les recomanacions del Consell de Seguretat Neerlandès (Dutch Safety Board) per garantir una governança efectiva durant una crisi, atorgant al Ministre de Salut una major autoritat.

Finançament (Domain 2)

El finançament es basa en primes obligatòries d'assegurança social i impostos, amb una forta redistribució dels sans als malalts, dels joves als vells i dels rics als pobres. El creixement de la despesa s'ha contingut de manera efectiva en l'última dècada.

Punts Forts:

• La cobertura universal i integral garanteix un accés baix en despeses de butxaca *(out-of-pocket payments).
• El creixement de la despesa s'ha contingut eficaçment gràcies a acords nacionals per a restriccions de despesa anuals.
• La resposta financera a la COVID-19 es va abordar de manera efectiva mitjançant una combinació de la clàusula de compensació de costos catastròfics de la Llei d'Assegurança de Salut (HIA) i mesures ad-hoc.

Punts Febles i Amenaces:

• La despesa sanitària és relativament alta (com a percentatge del PIB i per càpita).
• Els asseguradors tenen pocs incentius per invertir en l'atenció de malalts crònics, ja que el sistema de compensació de risc actual no els compensa suficientment per aquests pacients.
• Els asseguradors han de reemborsar la majoria dels costos dels proveïdors sense contracte (non-contracted providers), cosa que dificulta la sostenibilitat financera i l'eliminació de la incertesa legal.
• Les mesures financeres preses per absorbir el xoc de la COVID-19 van ser innecessàriament complexes i van distorsionar el mercat (vegeu Cas d'Estudi 1).

Recomanacions Clau:

• Lligar la cobertura de l'assegurança social de manera més estricta a l'anàlisi de l'efectivitat clínica i cost-efectivitat.
• Fomentar els mètodes de pagament integrats i basats en resultats (com el pagament per paquets, bundled payments) a través de diferents proveïdors i règims de finançament.
• Millorar el sistema de compensació de risc (risk equalisation) per eliminar les pèrdues predictibles dels asseguradors en pacients crònics.
• Permetre que els asseguradors de salut redueixin el nivell de reemborsament per als proveïdors sense contracte, aclarint el mínim legal acceptable.

Força Laboral (Domain 3)

Tot i que la planificació de la força laboral és una prioritat política, l'envelliment de la població i l'augment de la demanda continuen causant problemes de sostenibilitat.

Punts Forts:

• L'ús d'e-salut i altres tecnologies es va veure impulsat per la pandèmia, alleujant la càrrega de treball.
• Hi ha una forta inversió governamental en la sostenibilitat de la força laboral sanitària.
• S'està formalitzant una Reserva Nacional de Salut (NHR) (amb antics professionals de la salut) com a tasca pública per a la preparació davant la pandèmia.

Punts Febles i Amenaces:

• L'escassetat de personal és substancial i persistent en tots els sectors (hospitals, atenció primària, residències).
• El pagament de salaris més alts, destinat a millorar la sostenibilitat de la força laboral, entra en conflicte amb l'objectiu públic de sostenibilitat financera.
• No s'aprofita plenament els beneficis de les tecnologies mèdiques que estalvien mà d'obra.
• El creixement de professionals mèdics autònoms (self-employed) provoca problemes, incloent despeses més altes i la selecció dels torns més convenients (cherry picking).

Recomanacions Clau:

• Evitar centrar-se en una única mesura (com ara salaris més alts) per resoldre l'escassetat, i prioritzar la reducció de la càrrega de treball i la millora de les oportunitats de carrera.
• Reduir la necessitat d'ampliar la plantilla mitjançant un enfocament més fort en l'atenció apropiada (appropriate care), la des-medicalització, la prevenció i la facilitació de tecnologies innovadores que estalviïn mà d'obra.
• Prioritzar la formalització de la Reserva Nacional de Salut (NHR).

Medicines i Tecnologia (Domain 4)

Els Països Baixos tenen una de les despeses farmacèutiques més baixes de l'OCDE gràcies a la regulació de preus i les licitacions d'asseguradors per a genèrics.

Punts Forts:

• Accés universal i relativament ràpid a nous medicaments i tecnologies a través del sistema obert de l'assegurança bàsica de salut.
• El "sistema de reclusa" (sluice system) per a medicaments innovadors cars mitiga el ràpid creixement de la despesa mitjançant anàlisis de cost-efectivitat i negociacions col·lectives de preus a nivell nacional.

Punts Febles i Amenaces:

• El sistema obert del paquet de beneficis bàsics amenaça la sostenibilitat financera, ja que pot facilitar l'accés a medicaments no cost-efectius o un ús ineficaç de tecnologies.
• Els preus baixos dels medicaments genèrics fan que el país sigui poc atractiu per als proveïdors, la qual cosa el fa vulnerable a l'escassetat de subministrament.
• La manca d'informació sobre la relació entre preus i costos de producció de medicaments cars dificulta l'establiment de preus "socialment acceptables".
• La pandèmia va revelar la vulnerabilitat d'un país petit amb capacitat de producció nacional limitada per garantir un subministrament oportú de medicaments i tecnologies crítiques.
• L'augment de la despesa en tecnologies mèdiques cares i no cost-efectivament implementades posa en risc la sostenibilitat financera.

Recomanacions Clau:

• Mantenir el sistema obert d'admissió de nous medicaments, però acompanyar-lo de restriccions per contrarestar l'ús ineficient en costos.
• Fer més efectiu el procediment de reclusa (sluice procedure) adoptant la regla que els preus negociats no poden superar el preu màxim recomanat basat en el llindar de cost-efectivitat socialment acceptable del ZIN.
• Compensar retroactivament els fabricants per lliurar medicaments cars durant les negociacions de preus per garantir l'accés continu dels pacients.
• Introduir un sistema d'exploració d'horitzó (horizon scanning) per identificar tecnologies mèdiques cares amb preus excessius o que no siguin cost-efectives.
• Reforçar la cooperació internacional dins de la UE per contrarestar la vulnerabilitat del subministrament.

Prestació de Serveis (Domain 5)

La qualitat de l'atenció és alta, i el sistema neerlandès incentiva la reducció de les taxes de reingrés hospitalari i té un paper important l'atenció primària.

Punts Forts:

• El sistema de reemborsament incentiva la reducció de les taxes de reingrés, contribuint a la disminució de la mitjana d'estada hospitalària.
• L'atenció primària actua com a porter (gatekeeper) i el govern recolza la iniciativa "Atenció Adequada al Lloc Adequat" (Right Care at the Right Place, JZOJP) per estimular la substitució de l'atenció.
• La COVID-19 va actuar com a catalitzador de la digitalització (e-consultes, videotrucades).

Punts Febles i Amenaces:

• Els contractes actuals entre proveïdors i asseguradors sovint no recompensen explícitament la qualitat.
• La manca de models de pagament integrats i basats en resultats, juntament amb l'absència d'un sistema nacional d'historial clínic electrònic, dificulta la potencial substitució de l'atenció (p. ex., canviar l'atenció d'hospitals a metges de capçalera).
• La baixa quantitat de llits d'UCI va afectar greument el lliurament de serveis durant els primers mesos de la pandèmia.
• Durant la primera onada de COVID-19, gairebé tota l'atenció electiva es va cancel·lar a causa de la restricció de capacitat i l'escassetat de personal.

Recomanacions Clau:

• Millorar la coordinació de l'atenció i ajustar els models de pagament per recompensar l'atenció multidisciplinària i els models de substitució.
• Invertir en una estratègia centralitzada i nacionalment coordinada per millorar el lliurament de serveis en temps de crisi, incloent-hi un pla d'ampliació d'UCI realista.
• Fer més transparent la informació de qualitat, millorant la disponibilitat pública de dades fiables i comprensibles, ajustades pel cas-mix.

Salut Poblacional (Domain 6)

La majoria dels neerlandesos reporten una bona salut. No obstant això, la sostenibilitat a llarg termini es veu amenaçada per les desigualtats significatives.

Punts Forts:

• El govern central organitza i finança programes de cribratge de càncer i programes de vacunació extensos.
• El govern va anunciar el 2022 "un major enfocament en la prevenció i en un estil de vida saludable des d'una edat primerenca".

Punts Febles i Amenaces:

• Hi ha grans disparitats sanitàries entre els grups socioeconòmics. Les persones amb ingressos i educació baixos viuen, de mitjana, 15 anys menys amb bona salut.
• El tabaquisme, l'angoixa financera, l'exclusió social i la baixa alfabetització sanitària (health literacy) són més prevalents en grups socioeconòmics baixos.
• La despesa en prevenció com a percentatge de la despesa sanitària total ha disminuït en els darrers 10 anys.
• L'Acord Nacional de Prevenció (NPA) de 2018 és temporal i els seus objectius no són legalment vinculants.

Recomanacions Clau:

• Reconèixer que la salut poblacional es determina principalment per polítiques que van més enllà del sector sanitari (Health in All Policies).
• Establir un marc nacional amb objectius de salut legalment vinculants i mesurables, acompanyats d'incentius financers adequats per invertir en prevenció.
• Considerar seriosament mesures més dures, com un impost al sucre (sugar tax), i eliminar la influència de les indústries de l'alcohol i l'alimentació en la formulació de polítiques de promoció de la salut.

Sostenibilitat Ambiental (Domain 7)

El sector sanitari neerlandès és responsable del 8% de la petjada de carboni total del país.

Punts Forts:

• Les organitzacions sanitàries estan legalment obligades a complir les normes ambientals bàsiques.
• El 2022 es va signar el tercer Acord Verd (Green Deal) amb objectius per reduir l'impacte ambiental (com la reducció d'emissions de CO2 i la millora de la circularitat).

Punts Febles i Amenaces:

• Una quantitat substancial de residus farmacèutics i agents de contrast contaminen anualment l'aigua superficial.
• Manca d'una estratègia més centralitzada amb una visió clara i vinculant per a la sostenibilitat ambiental.
• Tot i ser rellevant per als Països Baixos, la qualitat de l'aire no s'aborda específicament en els objectius de l'Acord Verd.

Recomanacions Clau:

• Assumir la responsabilitat d'una política nacional amb objectius i regles vinculants per reduir l'impacte ambiental de l'atenció sanitària (p. ex., emissions de CO2 i residus farmacèutics).
• Adoptar els estàndards de qualitat de l'aire més recents de l'OMS en l'Acord Verd.

Cas d'Estudi 1: Finançament de Costos COVID-19

Aquest cas examina la resiliència del finançament del sistema competitiu neerlandès davant el xoc financer de la pandèmia.

• El xoc financer (costos addicionals, reducció d'ingressos per atenció electiva cancel·lada, i despeses massives en salut pública) es va gestionar mitjançant cinc mecanismes:
  1. Clàusula de Costos Catastròfics (Article 33 HIA): Va compensar els asseguradors per gairebé tots els costos relacionats amb la COVID-19.
  2. Contribucions de Continuïtat: Pagaments d'asseguradors a proveïdors per compensar els ingressos perduts a causa de l'atenció electiva cancel·lada o posposada.
  3. Acords de Solidaritat: Els asseguradors van compartir les diferències entre els costos reals i esperats per mantenir la competència lleial.
  4. Finançament Governamental Directe: La majoria dels costos de salut pública (EPI, proves, vacunes) van ser finançats directament per impostos, fora del sistema d'assegurança social.
  5. Càlcul Macro Ex-post: Acord de risc compartit per un any (2021) entre el govern i els asseguradors per protegir-se de la manca de càlcul dels pagaments totals de compensació de risc.
• Anàlisi: La gestió va ser efectiva i el sistema va resultar resilient. Tanmateix, les mesures van ser innecessàriament complexes i distorsionadores del mercat. Per exemple, la regulació de costos catastròfics va ser massa restrictiva perquè no incloïa la reducció de costos per l'atenció perduda, cosa que va fer que els acords de solidaritat anticompetitius fossin necessaris.

Cas d'Estudi 2: Competència i Col·laboració

Aquest cas examina com l'Autoritat Neerlandesa per als Consumidors i Mercats (ACM) concilia la competència amb la creixent necessitat de col·laboració i integració.

• La col·laboració i la integració són crucials per a la sostenibilitat i la resiliència, però poden reduir els incentius a l'eficiència i augmentar el poder de mercat.
• Guia Informal de l'ACM: Des de 2012, l'ACM ha canviat el focus de l'aplicació punitiva formal del càrtel a la prestació de guies informals (informal guidance). Aquesta guia demostra que la col·laboració i la competència són reconciliables si no van més enllà del que és estrictament necessari per a aconseguir eficiències.
• L'ACM ha permès acords sobre "Atenció Adequada al Lloc Adequat" (JZOJP) que restringeixen la competència si es basen en una anàlisi factual de necessitats, involucren totes les parts, i els objectius (qualitat, accessibilitat, assequibilitat) són verificables i públics.
• COVID-19 i Flexibilitat: Durant la pandèmia, la llei de competència es va relaxar temporalment per permetre la col·laboració necessària per a la continuïtat de l'atenció i la distribució de medicaments essencials.
• Conclusió: El reeixit ús de la guia informal i la flexibilitat demostrada durant la crisi fan que la col·laboració i la competència siguin reconciliables en el sistema neerlandès.

---

En resum, l'informe conclou que el sistema de salut neerlandès és fort en principis bàsics (accés, cobertura, qualitat) però necessita reformes estructurals urgents per abordar la complexitat de la governança, les desalineacions d'incentius financers i l'escassetat persistent de mà d'obra, especialment a la llum dels creixents reptes de la població envellida i les lliçons apreses durant la COVID-19.

PS. Només cal revisar les dades per comprendre la magnitud de la qüestió. 

Toca canviar l'actual sistema de pagament tronat

 Guiding Risk Adjustment Models Toward Machine Learning Methods

Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints

En aquells entorns on el mercat i el sistema de preus no hi juguen un paper, és on cal pensar en mecanismes alternatius per a crear incentius a l'eficiència i a la presa de decisions. El mecanisme de preus es altament poderós i ja ho deia Hayek és un senyal que permet coordinar les decisions. 

Al sector salut no tenim preus competitius de mercat. Tenim en alguns casos tarifes, i habitualment el que en diem sistemes de pagament i d'ajust de risc. Ja fa dues dècades que ho va explicar Newhouse en aquest llibre. Hi ha tarifes perquè hi ha asseguradores amb poder de negociació que les imposen, o donen poc marge per modificar-les. No podem parlar de formació de preus competitius de mercat ni de bon tros. I hi ha sistemes de pagament allà on no arriba bé la definició de l'output o interessen altres objectius. Això succeeix tant en asseguradores privades com públiques.

Es clar, si pagues una tarifa per acte, incentives que es facin més actes. I el que interessa són els resultats de salut, no l'activitat en si mateixa. Aquí és on entren els sistemes de pagament.

Tinc la ferma impressió que aquesta qüestió no es pren amb el rigor que es mereix. Newhouse ja hi feia èmfasi fa molt de temps. Deia, si millorem el sistema de pagament, estarem millorant també l'eficiència del sistema de salut.

Atenent a la moda del moment, ara ens caldria també analitzar les noves eines d'ajust de risc basades en aprenentatge automàtic, si realment aporten millores o només són un miratge marginal. És a dir si aporten alguna cosa, a canvi d'oferir una caixa negra que no sabem com els factors contribueixen al resultat. La meva impressió per ara, és de caixa negra. Caldrà veure què va sorgint. Dels dos articles ressenyats al principi, el primer hi confia, mentre que el segon ja ho diu: 

"Our findings show that ML techniques, particularly SL, outperformed OLS in all data scenarios, although the adjusted-R 2 RE ranges between 0.02% points in the coarse granularity/poor range of variables scenario and 2.8% points in the coarse granularity/rich range of variables scenarios, indicating no statistically significant gain in our sample of 100,000 observations. Performance based on MSE also showed consistent results"

Si del que es tracta és augmentar 2,8 punts percentuals la variació explicada, a canvi d'una caixa negra, ja us puc dir que no paga la pena. Deixem de banda l'aprenentatge automàtic per ara. Tornem allà on érem, als orígens. Fem un bon diagnòstic i corregim el que no funciona (que és molt).

A Catalunya, la situació dels sistemes de pagament requereix una profunda revisió que s'ha anat ajornant sistemàticament. Hi ha dos nivells, l'assignació poblacional (ajust de risc, pròpiament dit) i la compensació als proveïdors (sistema de pagament, pròpiament dit). No tenim ni l'un ni l'altre que facin la funció que hem dit que ha de fer, promoure l'eficiència i millorar la coordinació de les decisions. Podem seguir així? La regulació vigent aviat farà una dècada, és de 2014. Algú hauria de situar la seva revisió en profunditat com a prioritat. Està tronat.

PS. tronat -ada. 1 adj. [LC] Fet malbé per l'ús

Robert Doisneau

PS. Disbarat del dia. Com la indústria farmacèutica posa dos preus diferents al mateix medicament, explicat a WSJ.

Toca canviar l'actual sistema de pagament tronat (2)

MEMÒRIA JUSTIFICATIVA SOBRE L’APLICACIÓ DEL SISTEMA DE PAGAMENT QUE HA DE REGIR LA CONTRACTACIÓ DE L’ATENCIÓ HOSPITALÀRIA I ESPECIALITZADA PER A L’ANY 2025 

Avui suggereixo la lectura, ni que sigui en diagonal, d'un document que justifica com s'aplica el sistema de pagament hospitalari a Catalunya. Després de llegir-lo, valoreu-lo vosaltres mateixos. Es tracta d'un document important on es dibuixen els incentius per als decisors i els criteris per al pagador sobre allò que considera important. Dic es dibuixen els incentius perquè amb això no vull dir que siguin necessàriament els que estan escrits, recordeu que he parlat moltes vegades que l'adhesió a l'autoritat és un incentiu molt fort quan el paper dels contractes s'esvaeix, com és el cas.

El sistema de pagament incorpora límits si hi ha excés d'activitat per sobre la pactada al contracte. Sabent això, mireu a partir de la pàgina 3, i ho reprodueixo aquí:

          Altes 

Si l'activitat realitzada d’altes quirúrgiques, mèdiques i obstètriques sobrepassa la contractada, l'excés d'activitat es facturarà de la següent manera:

• Si l'excés és inferior o igual al 10% de l'activitat contractada, s'aplicarà el 30% del preu fixat.

• A l'excés d'activitat per sobre d'un 10% de l’activitat contractada, s'aplicarà el 5% del preu fixat.

Altes de reingrés:

Quan es determini que una alta és de reingrés, es detraurà l’import facturat com a alta, corresponent al 70%, d’acord amb la tipologia que li correspongui, i es regularitzarà de la manera següent:

- Si aquesta alta està dins del percentatge fixat acordat respecte a les altes realitzades, s’aplicarà el preu unitari fixat per alta, d’acord amb la tipologia que li correspongui.

- A partir d’aquest percentatge de reingressos acordat i fins al percentatge fixat com a límit per a cada entitat, el preu unitari fixat per alta de reingrés, d’acord amb la tipologia que li correspongui.

- L’excés d’activitat de reingressos respecte als percentatges fixats com a límit màxim per a cada entitat, es facturarà al 35% del preu unitari fixat per alta de reingrés, d’acord amb la tipologia que li correspongui.

2.2. Activitat d'urgències (llevat de centres situats en zones geogràfiques aïllades i/o amb poca població)

2.2.1. Activitat de visites de triatge:

Si l'activitat realitzada de triatges sobrepassa la contractada, l’excés d’activitat es facturarà de la manera següent:

- Si l'excés és inferior o igual al 25% de l'activitat contractada, s'aplicarà el 100% del preu fixat.

- A l'excés d'activitat per sobre d'un 25% de l’activitat contractada, s'aplicarà el 10% del preu fixat.

Activitat d’urgències ateses:

Si l'activitat realitzada d'urgències ateses sobrepassa l’activitat contractada, l’excés d’activitat es facturarà de la manera següent:

- Si l’excés és inferior o igual a un 5% de l’activitat contractada, s’aplicarà el 8% del preu que li és fixat.

- A l’excés d’activitat per sobre d’un 5% de l’activitat contractada, s’aplicarà l’1% del preu fixat.

Té sentit tot això?. Al meu parer cap. Quin és el fonament d'aquests percentatges que poden descomptar fins el 99% del preu? Hi ha algú que els pugui justificar?. Evidentment el pressupost públic té un sostre i els contractes no poden ser ilimitats, però és aquesta la manera d'introduir els incentius correctes o el que s'està fent és distorsionar les decisions?

Si volem garantir accés hospitalari i alhora controlar al proveïdor el que cal és mesurar l'adeqüació de l'ingrés i no limitar només el volum. Si només limitem el volum, llavors afavorim les llistes d'espera. Si limitem el volum d'urgències però tothom que arriba a urgències ha de ser atès, llavors cal esperar que el servei d'urgències serà deficitari, si fem un pagament per acte.

Quan els ingressos econòmics que es reben no es relacionen amb els costos que s'han incorregut llavors unes activitats subvencionen d'altres, i aquí comença un cicle pervers sobre allà on s'hi guanya i on s'hi perd, a on el pressupost resol la despesa i allà on s'hi perden diners a cabassos.

Aquest és un exemple més del desgavell del sistema de pagament hospitalari, i només m'he centrat en dues pàgines, valoreu vosaltres mateixos la resta. Segur que no us imagineu que si heu anat a urgències, l'hospital ha rebut potser només un 1% de la tarifa establerta. 

La sanitat com a tercer principal problema dels catalans

10 primeres línies d’acció. Comitè d’Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) 

El Comitè d'Avaluació, Innovació i Reforma Operativa del Sistema de Salut (CAIROS) que va crear el govern ha presentat en poc més de dos mesos, els reptes i les reformes inicials per al sistema de salut de Catalunya.

Li demano a la IA un resum del document i surt això,

Situació del Sistema de Salut de Catalunya:

● El sistema de salut és considerat un patrimoni de tots, però mostra signes de deteriorament.

● Malgrat tenir bons resultats en esperança de vida, hi ha una preocupació per la mortalitat per causes prevenibles i tractables.

●El sistema de salut és un factor econòmic important, ocupant la tercera posició en valor i ocupació.

● La recaptació d'IRPF és pràcticament equivalent a la despesa pública en salut i dependència.

S'identifiquen tres grans reptes: demogràfic, professional i organitzatiu.

○El repte demogràfic es caracteritza per l'envelliment de la població, amb un augment significatiu de persones majors de 65 i 85 anys. 

○El 5% de la població gasta la meitat del pressupost sanitari.

○El repte professional inclou un dèficit de professionals i una alta incorporació de metges extracomunitaris.

○El repte organitzatiu es manifesta en la grandària dels serveis, el nombre de professionals, l'especialització i l'ús de tecnologies, amb un model de gestió que necessita millores. A l'Hospital Vall d'Hebron, per exemple, hi ha aproximadament 10.000 professionals i 1.000 milions d'euros de despesa, i al conjunt del sistema hi ha 150.000 professionals en 2063 centres, amb un pressupost de 14.000 M€.

●Hi ha signes de deteriorament com la falta d'accessibilitat (llistes d'espera), la disminució de l'acceptació social i l'augment del doble assegurament.

Reformes del Sistema de Salut:

●Es mostren reformes a nivell internacional, com l'informe Lord Darzi al NHS (Regne Unit), la Health Policy Commission (Massachusetts, USA), i les reformes a Irlanda del Nord (Regne Unit).

●S'estableix el CAIROS com a organisme independent amb determinació política, amb un equip de 12 membres.

●El model operatiu del CAIROS es basa en premisses de determinació política i independència, i claredat de rol, amb la participació de la Consellera de Salut i altres direccions generals.

●La selecció de mesures es realitza a través de la revisió d'informes, la participació oberta i la priorització.

●Es defineix un perímetre d'acció que inclou macrogestió (principis bàsics i finançament), mesogestió (model de gestió de centres, compra de serveis, polítiques de RRHH i organització dels serveis) i microgestió (gestió clínica, right care i seguretat clínica).

●S'estableix un mètode d'actuació amb equips de transformació operativa (ETO), governança, gestió de projectes i una acceleradora.

Línies d'acció i mesures de reforma (10 línies i 25 mesures):

Les mesures es focalitzen en tres objectius principals: centrar l’atenció en les necessitats de les persones, cuidar els professionals de la salut i optimitzar el funcionament de les institucions.

Les línies d'acció inclouen:

●Simplificació administrativa i de gestió: reducció de tràmits, automatització de processos, ús eficient de dades i descentralització.

●Incorporació de noves tecnologies i IA al sistema: desplegament d'assistent digital i la nova estació clínica HES Ambulatori.

●Adopció de la innovació i suport a la recerca: reforçar el PERIS i accelerar el programa PASS, creant un programa d'intensificació per professionals.

●Impuls al desenvolupament de competències professionals: revisió de rols per a un entorn interdisciplinari.

●Millora de l’organització dels equips d’atenció primària: extensió del model UBA3+ i desburocratització de tràmits.

●Anàlisi de necessitats i suport als professionals: anàlisi prospectiu i identificació de bones pràctiques.

●Més preventiu i predictiu: desplegament de l'Agència de Salut Pública, la Xarxa d'Intel·ligència Epidemiològica i la Taula Una Sola Salut.

●Més integrat i orientat a la cronicitat: integració de nivells d'atenció i desplegament del Pla d'integració de l'Atenció Primària - Residències.

●Més orientat a resultats, incorporant la veu de la ciutadania: implantació de la mesura de satisfacció dels usuaris i la introducció de resultats que importen als pacients en el sistema de pagament.

●Creació dels Centres de Salut Integrals de Referència (CSIR): prova de concepte en 10 CSIR amb modificacions en el sistema de compra i atenció integrada.

Properes passes:

●Constitució dels Equips de Transformació Operativa (ETO), elaboració dels projectes d'implantació i inici de l'avaluació basal.

●S'estableix un cronograma per al 2025-2026 amb dos cicles de mesures centrats en la salut pública i l'atenció primària, i posteriorment en l'atenció hospitalària, intermèdia i salut mental

Aprofito per revisar el diari de sessions del Parlament on la Consellera el 18 de setembre presenta el seu pla d'acció i el resumeixo en IA:

El document és la transcripció d'una sessió informativa de la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya, celebrada el 18 de setembre de 2024, amb la consellera de Salut, Olga Pané Mena. La sessió se centra en els objectius i les actuacions del departament en la legislatura actual.

Context i Benvinguda:

● La sessió comença amb la benvinguda del president de la comissió a la consellera. S'indica que aquesta és la seva primera compareixença i que es vol que sigui exhaustiva, amb flexibilitat en els temps de les intervencions.

● La consellera agraeix l'oportunitat de participar en el diàleg i debat, expressant el seu desig de trobar espais de cooperació i consens per millorar el sistema de salut.

Presentació de la Consellera:

●La consellera presenta un powerpoint per guiar la seva presentació.

●Identifica els principals reptes de la legislatura, alguns dels quals transcendeixen aquesta legislatura i requereixen adaptació.

●Presenta dades que contextualitzen els reptes, destacant que el 32% dels ciutadans de Catalunya tenen pòlissa privada per millorar l'accés, i a Barcelona un 40%.

●A nivell europeu, Espanya té un dels finançaments de la butxaca dels ciutadans més alts, amb un 30% addicional a través de diversos formats.

●Catalunya és un referent en tecnologies de la informació i comunicació en salut, però cal treure'n més rendiment.

●Després de la COVID, han emergit moltes necessitats en els sistemes sanitaris europeus, que han iniciat reformes.

●La consellera assenyala que, malgrat tenir un bon sistema sanitari, no es pot mantenir sense reformes per afrontar els reptes.

Principals Línies d'Actuació:

●Atenció integrada social i sanitària: Cal recuperar la llei de l'Agència d'Atenció Integrada Social i Sanitària per millorar la coordinació i el compartiment de dades.

●Atenció domiciliària: El focus ha de ser el domicili per atendre l'envelliment, amb un paper clau de l'atenció primària, els serveis socials i els ajuntaments.

●Atenció primària: L'atenció primària ha de ser enfortida amb eines com la longitudinalitat, la coordinació i la integració, donant continuïtat als pacients i una resposta en 48 hores.

●Salut pública: És un pilar clau juntament amb l'atenció primària, amb la necessitat d'incorporar els acords de París en les polítiques de prevenció, protecció i descarbonització.

●Salut bucodental: Desenvolupar la llei de salut bucodental i posar en marxa prestacions odontològiques per a persones vulnerables.

●Salut mental: Prioritzar l'atenció a la salut mental infantil i juvenil, amb centres de salut mental que vagin a la comunitat.

●Àmbit rural: Cal retenir professionals i talent a l'àmbit rural.

●Lideratges: Revisar els perfils i la pràctica dels lideratges, i feminitzar-los per fer més efectiva la cura dels professionals.

●Llengua: Els professionals han de poder-se dirigir en català als pacients, ja que els pacients tenen dret a parlar català.

●Agenda verda: El sector sanitari també ha de reduir les emissions de gasos d'efecte hivernacle, revisant l'ús de materials plàstics.

●Transformació digital: La intel·ligència artificial, els sensors i els sistemes integrats són solucions per millorar l'eficiència del sistema.

●Avaluació i rendiment de comptes: Qualsevol canvi ha de basar-se en l'evidència científica i s'ha d'avaluar per després explicar-ho als ciutadans.

●Finançament: Volen arribar al 7% del PIB per finançar la salut a Catalunya, revisant el sistema de finançament actual.

●No més documents: Cal deixar d'elaborar documents que repeteixen les mateixes propostes sense implementar-les.

●Any Lluch: La conselleria convoca a celebrar l'any que ve l'Any Lluch per commemorar la Llei General de Sanitat i millorar-la.

Torns dels Grups Parlamentaris:

●Els grups parlamentaris expressen les seves opinions i preocupacions sobre les propostes de la consellera, destacant temes com el finançament, les llistes d'espera, la salut mental, l'atenció primària, la gestió dels recursos, la defensa del model sanitari català a Madrid, la pediatria a l'atenció primària i la importància de la llengua catalana en el sistema sanitari.

●Els grups també mencionen la necessitat d'un acord per garantir la sostenibilitat del sistema sanitari, l'equitat territorial, i la garantia dels drets lingüístics i sexuals i reproductius.

●Els grups parlamentaris de l'oposició destaquen la necessitat de millores laborals per als professionals, la inversió en infraestructures i tecnologia, i la necessitat d'un pla per a la reducció de les llistes d'espera.

●El grup parlamentari dels Comuns posa en valor la importància de la longitudinalitat en l'atenció i el creixement de les assegurances privades. També destaquen la importància de l'emergència climàtica i la necessitat de vincular la salut pública amb les onades de calor i noves malalties.

●La CUP qüestiona el model de concertació publicoprivada i demana mesures per millorar les condicions laborals dels professionals.

●El grup parlamentari socialista remarca la importància del diàleg i el consens, i destaca la necessitat d'incrementar el finançament i de reforçar l'atenció primària.

Resposta de la Consellera:

●La consellera respon a les preguntes agrupant els temes, prometent més precisions personals als diputats i ofereix enviar les dades sobre les llistes d'espera.

●Reconeix que el focus en les llistes d'espera ha de ser el temps d'espera i no tant el nombre de persones.

●Fa una crida a no oblidar que els ciutadans tenen dret a ser atesos i que no es poden aplicar ideologies en la gestió del sistema sanitari.

●La consellera destaca la dificultat d'importar professionals d'altres països per motius ètics i proposa que s'incentivi l'allargament de la vida laboral dels professionals.

●Pel que fa al tema de la llengua, la consellera destaca que el focus ha d'estar en el dret del pacient a ser atès en la seva llengua.

●La consellera explica que la cobertura de vacances dels professionals s'ha de gestionar de manera que es garanteixi el descans dels treballadors i la cobertura del servei, i es mostra partidària de l'avaluació de resultats tant del sector públic com del privat per aprendre dels que ho fan millor.

●La consellera aclareix que els alts càrrecs no arriben per meritocràcia i que cal canviar la situació, també argumenta que els gerents dels hospitals són alts càrrecs des de fa uns quants anys per una decisió del senyor Montoro.

●La consellera també comenta la situació del dengue, que ha estat controlat, i que l'hospital de la Seu està en el pla funcional, però depèn dels pressupostos, i finalment que la seva posició sobre l'ampliació de l'aeroport és coneguda.

Torn Final dels Grups:

●Els grups parlamentaris tornen a prendre la paraula per fer comentaris finals i preguntes.

●Hi ha referències a salut a totes les polítiques i la llei de formes no contractuals, que la consellera assegura que tiraran endavant.

●La consellera respon que les competències sanitàries estan preservades, que ja estan treballant amb altres departaments i que l'Agència de Salut Pública és un organisme autònom administratiu.

●La consellera indica que el Departament de Salut destina 60 milions a la recerca, que el Centre de Teràpies Avançades té assignats 20 milions i que s'està executant el pla estratègic de recerca.

En resum, la sessió informativa serveix per a presentar les línies mestres de la política de salut per a la legislatura actual, donant veu a tots els grups parlamentaris i creant un espai de diàleg per abordar els reptes del sistema sanitari de Catalunya.

Vist Cairos i vista la compareixença,  cap novetat. La roda del hamster segueix igual, rodant. Amb algunes singularitats, l'ús indiscriminat del powerpoint. En Jeff Bezos va prohibir el powerpoint a Amazon i va dir als seus treballadors que quan tinguessin una idea que vulgués prosperar, l'escrivissin en 6 pàgines i la presentessin als grups de treball, i així ho fan.

El powerpoint és una enumeració d'enunciats, es pot tenir com ajuda per expressar gràfics o taules complexes en un discurs. Però el més important és crear l'argument i això es fa amb eines de persuassió. Un powerpoint és fred, persuadeix poc o gens, pot servir en directe, però no funciona en diferit.

Trobo a faltar un diagnòstic actualitzat del moment. Ens pensem que sabem coses i les donem per fetes, però no és necessàriament així. Convé actualitzar dades i centrar-nos en aquelles tendències que estan canviant de cop. Si busqueu per exemple, una dada fonamental com és la satisfacció dels ciutadans amb el sistema de salut, no la trobareu a la presentació de Cairos. La dada que faig servir és sempre la darrera del baròmetre del CEO i diu coses que no agraden al polític de torn, i és que els ciutadans consideren que el tercer problema més important que té Catalunya és la sanitat (p.13), després de l'habitatge i la inseguretat. (Diu 1 Habitatge car 2.Accés a l'habitatge 3.Inseguretat ciutadana 4 .Sanitat, però clarament 1 i 2 és el mateix, per això ho considero com a tercer problema de Catalunya). Hi ha una dada indirecta que es recull a la presentació i es refereix a que una tercera part dels ciutadans que voten amb els peus i se'n van a contractar una assegurança voluntària quan ja tenen l'obligatòria. Indicador crucial del desori del moment al sistema públic. Per cert a per a Cairos aquesta tercera part de la població és inexistent pel que fa a la necessitat de reformes, es deixa tot al laissez-faire.

Posar-se d'acord amb el diagnòstic és crucial per generar els consensos necessaris per avançar. Aquest és l'esforç que vam fer amb el Pacte Nacional de Salut, ara fa una dècada, i tots els stakeholders van aprovar-lo excepte sindicats i grups polítics de l'oposició. Evidentment utilitzaven la política sanitària com eina de confrontació política i no pretenien resoldre els problemes de país, i així ho van expressar.

Cal tenir el llistat de reformes, cert, però alhora cal persuadir de que la seva aplicació ens portarà millores substancials en la salut poblacional i per això és prioritari posar-se d'acord en el diagnòstic i els factors crítics d'èxit. Veurem quins són els propers passos per ara només hi ha les primeres línies d'acció com diu el títol, anuncis genèrics inconcrets.

PS. I per acabar-ho d'adobar, ahir a la tarda al Parlament diuen des d'ERC (p.49):

Dos, pacte nacional de salut. No pot ser substituït pel CAIROS. El pacte nacional de salut ha d'acabar els seus treballs i el pacte nacional de salut ha de poder tancar definitivament aquells treballs que es van obrir en la passada legislatura i no poden ser substituïts per un grup d'experts que, entre d’altres coses, volen la liberalització del sector.

i li responen que si, des del partit del govern, que al gener en parlem...

Hi ha algú al timó o anem a la deriva? Que triem experts o consens? Quina és la via? O totes dues alhora?

PS. Recordem quines són les entitats que van arribar al consens i van subscriure el Pacte Nacional de Salut de 2014, a més de la coalició de govern: Associacions empresarials - Unió Catalana d’Hospitals - Consorci de Salut i Social de Catalunya - Institut Català de la Salut Corporacions professionals - Consell de Col·legis de Metges de Catalunya - Consell de Col·legis d’Infermeres i Infermers de Catalunya - Consell de Col·legis de Farmacèutics de Catalunya Entitats municipalistes - Associació Catalana de Municipis - Federació de Municipis de Catalunya Entitats científiques - Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears Universitat - Consell Interuniversitari de Catalunya Entitats d’usuaris i pacients - Fòrum Català de Pacients - Coordinadora d’Usuaris de la Sanitat, Salut, Consum i Alimentació Indústria - Federació Espanyola d’Empreses de Tecnologia Sanitària - Farmaindustria  

Cartier-Bresson al KBR

PS. La creació de riquesa mesurada per PIB al món del G-20

Les diferències de salut a la població

Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health 

El llibre "Health Systems, Health Services and Inequality in Population Health", editat per Peter P. Groenewegen, Ilmo Keskimäki i Alastair H. Leyland, i publicat com a part de la sèrie SpringerBriefs in Public Health , aborda la qüestió del paper que tenen el disseny dels sistemes de salut i la provisió de serveis sanitaris en la creació, el manteniment o la reducció de les desigualtats en la salut de la població.

Aquest treball sorgeix de la constatació que la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població s'ha desenvolupat en àrees separades (silos), dificultant la col·laboració multidisciplinària necessària per entendre les complexitats de les desigualtats sanitàries.

El llibre no està pensat com a llibre de text, sinó com a lectura addicional per a cursos en disciplines com la política social i sanitària i la recerca en sistemes de salut.

Tesi Central i Objectius

La tesi principal és que, tot i que les desigualtats sanitàries són universals, la seva magnitud varia entre països. L'objectiu és oferir una visió general de les relacions entre el disseny dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població. El focus se centra principalment en països d'ingressos alts.

El llibre persegueix dos objectius principals:

1. Donar una visió general del que se sap a la literatura científica sobre les relacions entre el disseny i l'estructura dels sistemes de salut, la provisió i utilització de serveis, i les desigualtats en la salut de la població.
2. Mostrar el valor afegit científic i polític de la combinació de la recerca en sistemes de salut, serveis de salut i salut de la població, i explorar maneres de superar els "silos" acadèmics.

Estructura i Contingut Detallat per Capítols

El llibre utilitza un esquema heurístic (model de Coleman), que analitza les relacions a través de diferents nivells (macro, meso i micro), per estructurar els capítols del 3 al 7.

Capítol 1: Recerca en Sistemes de Salut, Recerca en Serveis de Salut i Recerca en Salut de la Població

Aquest capítol introdueix les tres àrees de recerca i la necessitat d'integrar-les, ja que les desigualtats en salut sovint ignoren el paper dels sistemes i serveis de salut.

• Desigualtats en Salut: Es defineixen com les diferències sistemàtiques, evitables i injustes en els resultats de salut.
• Recerca en Sistemes de Salut (Macro nivell): Busca entendre com s'organitzen les societats per assolir els objectius col·lectius de salut i se centra en l'estructura i el finançament dels sistemes.
• Recerca en Serveis de Salut (Meso/Micro nivell): S'ocupa de la utilització dels serveis, els factors que l'influeixen i el seu impacte en els resultats de salut dels individus i les poblacions.
• Recerca en Salut de la Població (Macro nivell): Estudia els resultats de salut d'un grup d'individus, inclosa la distribució d'aquests resultats dins del grup, i es vincula estretament amb la recerca en equitat sanitària.
• La Siloització: Les tres àrees s'han aïllat a causa de l'especialització, revistes especialitzades i conferències separades.

Capítol 2: Vies entre Sistemes de Salut, Serveis de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població

S'estableix el marc analític:

• Nivells d'Anàlisi: La influència del sistema sanitari (Macro) en les desigualtats en salut (Macro) es produeix a través de passos intermedis: la provisió de serveis (Meso) i la utilització (Micro).
• Interaccions a Micro Nivell: Les interaccions entre proveïdors i usuaris, influenciades pels seus recursos, actituds i creences, donen lloc a decisions que poden estar pautades per les característiques socioeconòmiques.
• Determinants Socials de la Salut: El sistema sanitari és en si mateix un determinant social de la salut, ja que és una construcció social que afecta la salut i les desigualtats. La major part de les desigualtats són causades per determinants socials més amplis (ingressos, habitatge, educació).
• Llaços de Retroalimentació (Feedback Loops): Les desigualtats no són estàtiques. El coneixement dels resultats desiguals pot canviar el comportament dels proveïdors i pacients (canvis de primer ordre) o influir en les decisions polítiques (canvis de segon ordre).

Capítol 3: Valors, Estructures i Institucions Socials, i el seu Impacte en el Disseny del Sistema de Salut

Aquest capítol analitza com els valors socials influeixen en l'estructura del sistema sanitari.

• Tipologies Històriques: Es distingeixen quatre tipus principals de sistemes de salut:
  • Assegurança Social de Salut (SHI): Basat en la solidaritat, amb cobertura inicialment restringida als treballadors (Exemple: Alemanya). La possible exclusió de no assegurats planteja un risc d'inequitat.
  • Servei Nacional de Salut (NH): Finançat per impostos, més universal en la seva cobertura, valora l'equitat per a tothom (Exemple: Regne Unit).
  • Sistema Soviètic (Semashko): Tot i la ideologia d'igualtat, va desenvolupar sistemes paral·lels per a les elits.
  • Sistemes Sanitaris Privats: Basats en la capacitat de pagament (Exemple: Estats Units).
• Welfare i Salut: El disseny del sistema sanitari no sempre coincideix amb el tipus de sistema de benestar més ampli (liberal, socialdemòcrata, conservador).
• Elements Centrals del Disseny: Regulació (governança), Finançament (fonts i fluxos) i Recursos (humans i físics).
• Influència Política: La participació en el govern de partits d'esquerra es relaciona amb el desenvolupament d'una atenció primària forta i sistemes més equitatius. S'assenyala la manca d'evidència empírica sobre l'impacte dels partits de dreta radical populista (PRR) en la salut, tot i que això és una prioritat de recerca futura.
• Prioritats Implícites: La major part del finançament es destina a l'atenció hospitalària, reflectint prioritats implícites en el sistema.

Capítol 4: Disseny del Sistema de Salut i Desigualtats en la Salut de la Població

S'examina la relació macro entre el disseny del sistema sanitari i les desigualtats en salut.

• Contribució Sanitària: S'estima que un 10% de les desigualtats en salut autoinformada i un 11% en salut mental són atribuïbles als sistemes i serveis de salut a la regió europea de l'OMS. L'impacte de l'atenció sanitària en la salut de la població ha augmentat amb el temps.
• Finançament i Equitat: Una despesa sanitària més alta i uns menors pagaments de la butxaca (out-of-pocket) es relacionen amb una major igualtat. El moviment cap a la Cobertura Universal de Salut (UHC) és crucial per a l'equitat en l'accés.
• Complexitat del Sistema: Els sistemes de salut complexos i fragmentats dificulten la navegació per a les persones amb menys recursos, la qual cosa pot augmentar les desigualtats. El concepte de Health Insurance Literacy (Alfabetització en Assegurança Sanitària) es relaciona amb aquesta complexitat.
• Elements de Mercat: La incorporació d'elements de mercat i competència pot conduir a un augment de les desigualtats en la salut de la població. La Llei de l'Atenció Inversa (inverse care law) afirma que la disponibilitat d'atenció és menor on les necessitats són més grans.
• Atenció Primària (AP): Un sistema d'AP fort es relaciona amb menys desigualtat en l'accés. L'evidència que relaciona directament l'AP forta amb la reducció de les desigualtats en els resultats de salut encara és feble, però l'AP té el potencial de ser un mitjà per abordar les desigualtats.

Capítol 5: Disseny del Sistema de Salut i Provisió de Serveis

Aquest capítol se centra en com el disseny del sistema (Macro) influeix en la provisió de serveis (Meso) utilitzant l'accessibilitat com a principi organitzador. L'accessibilitat és un concepte multidimensional (Aproximació, Acceptabilitat, Disponibilitat, Assequibilitat, Adequació).

• Aproximació (Approachability): Relacionat amb la disponibilitat d'informació.
• Disponibilitat i Acomodació: La distribució geogràfica dels proveïdors de serveis, influenciada per la política, afecta l'accessibilitat. Els sistemes amb llistes de pacients definides i una forta AP faciliten les activitats d'abast (outreach) i cribratge.
• Acceptabilitat: Es refereix a la qualitat de l'atenció i la manca de prejudicis per part dels proveïdors. Els pacients amb menys educació, menys ingressos o antecedents migratoris tenen experiències menys positives.
• Assequibilitat (Affordability): Es relaciona amb la cobertura de la població, els serveis coberts i la proporció de costos coberts. Els pagaments elevats de la butxaca poden tenir conseqüències catastròfiques per a les llars més pobres. Evitar exclusió i càrregues a l'usuari sense mecanismes de protecció és crucial.

Capítol 6: Provisió de Serveis de Salut i Utilització, Tractament i Beneficis Diferencials

Aquest capítol es mou al nivell micro, examinant com la interacció entre proveïdors i pacients genera desigualtats. Les desigualtats es manifesten en tres passos:

1. Utilització Diferencial (Accés): L'accés depèn de la interacció entre la provisió de serveis i les habilitats dels pacients (Abilities) per percebre la necessitat, buscar, arribar, pagar i involucrar-se en l'atenció. La manca d'habilitat per percebre necessitat i buscar atenció (relacionada amb l'alfabetització sanitària) resulta en necessitats no satisfetes més altes en grups socioeconòmics baixos.
2. Diferències en el Tractament i l'Atenció: Els factors socioeconòmics, geogràfics i ètnics influeixen en la qualitat i el contingut de l'atenció rebuda.
   • Biaixos del Proveïdor: Els professionals sanitaris poden tenir concepcions esbiaixades sobre els resultats més pobres en grups desfavorits, influint en les decisions mèdiques (p. ex., menys tractaments exigents).
   • Documentació i Estigma: Els registres sanitaris electrònics poden traduir el sofriment social (pobresa, sensellarisme) en factors de risc individuals estigmatitzadors, reforçant la desigualtat.
   • Algoritmes i IA: L'ús d'algoritmes en la presa de decisions mèdiques pot reproduir o augmentar les disparitats sanitàries existents, ja que les dades utilitzades per entrenar els models sovint reflecteixen iniquitats estructurals.
   • Inequitat per Malaltia: La priorització de certs programes o malalties (com el càncer) pot desplaçar recursos d'altres àrees (com la salut mental o la salut oral) i crear desigualtats entre pacients amb un impacte funcional similar.
3. Beneficis Diferencials: Fins i tot amb igualtat d'accés i tractament, els pacients poden beneficiar-se de manera diferent segons les seves capacitats (alfabetització sanitària, comorbilitats, estil de vida). Aquest impacte s'acumula al llarg del curs de la vida.

Capítol 7: De l'Accés i la Utilització de Serveis de Salut a l'Equitat en la Salut de la Població

Aquest capítol tracta el desafiament de la transformació d'observacions individuals (utilització i beneficis) al nivell macro de les desigualtats en la salut de la població.

• Complexitat dels Sistemes: Els sistemes de salut són complexos, amb múltiples components interdependents, llaços de retroalimentació i efectes retardats. L'agregació simple de dades individuals no funciona.
• Metodologies de Recerca: S'esmenten solucions parcials:
  • Quasi-Experiments i Experiments Naturals: S'utilitzen per avaluar l'impacte d'una intervenció (p. ex., un canvi en el sistema) comparant-la amb països que tenen tendències paral·leles.
  • Anàlisi Longitudinal: Permet estudiar els llaços de retroalimentació i els efectes al llarg del temps.
  • Models de Microsimulació i Basats en Agents (ABMs): Permeten predir resultats individuals i poblacionals sota condicions específiques, sent els ABMs més útils per incloure la capacitat d'agència i els efectes de desbordament.
  • Anàlisi d'Impacte en la Salut (Health Impact Analysis): S'utilitza per predir l'impacte de polítiques o canvis sanitaris en l'equitat.
• Definició de la Població: És crucial definir correctament la població per evitar subestimar les desigualtats (p. ex., si s'exclouen les persones sense papers o les persones sense llar).

Capítol 8: El Valor Afegit d'Integrar les Tres Àrees i el Camí a Seguir

El capítol final reitera les conclusions i proposa una agenda per trencar els "silos".

• Conclusió Principal: El disseny del sistema de salut és relacionat amb les desigualtats en salut de la població. Els factors clau són el finançament, la complexitat, els pagaments de la butxaca i el desenvolupament d'una AP forta.
• Valor Afegit de la Integració: La reducció de les desigualtats sanitàries requereix més que intervencions a nivell poblacional sobre els determinants socials; cal abordar la qualitat del tractament, l'accessibilitat i els beneficis de l'atenció.
• Agenda de Recerca: Es proposa una agenda que inclou:
  • Enfocament de Sistema Complet: Cal investigar més la relació entre els valors sociopolítics i el disseny del sistema sanitari.
  • Metodologia: Cal desenvolupar més estudis quasi-experimentals i models que transformin els resultats individuals al nivell poblacional.
  • Sectors Específics: Prioritzar la investigació en atenció primària (per la seva relació amb l'accessibilitat), salut dental (que mostra grans desigualtats) i salut mental.
• Condicions per a la Col·laboració: Per trencar els silos, cal canviar: l'organització pràctica de la recerca, les revistes i conferències, la capacitació i les oportunitats de carrera, i el finançament de la recerca (ja que els avaluadors sovint prioritzen la recerca biomèdica i els assaigs controlats aleatoritzats, que no són adequats per a aquest tipus d'estudis integrats).

Opcions per la reforma sanitària als USA

The Economics of US Health Care Policy 

"The Economics of US Health Care Policy", escrit per Charles E. Phelps i Stephen T. Parente,  explora el sistema de salut dels Estats Units (EUA) i defensa la seva reforma.

L'objectiu principal dels autors és trobar i corregir els incentius distorsionadors que alteren negativament el comportament dels participants en el sistema d'atenció mèdica. El llibre utilitza eines d'economia clàssica però està escrit per al lector general (no economista) interessat a entendre el predicament de l'economia de la salut actual.

Els autors tracen les bases del sistema actual de salut dels EUA i mostren com es podrien corregir les distorsions en els incentius que afronten els participants en el mercat de la salut per tal d'aconseguir:

• Costos més baixos.
• Una qualitat d'atenció superior.
• Un major nivell de seguretat del pacient.
• Una assignació més eficient dels recursos de salut.

El llibre no és una enquesta general d'Economia de la Salut, sinó una exposició intensa i brillant dels incentius distorsionadors i les propostes per solucionar-los.

Estructura del Llibre (Tres Parts Principals)

El llibre s'estructura en tres parts, cadascuna centrada en un segment diferent, però interconnectat, del sistema de salut dels EUA:

1. Part I: El mercat d'assegurances de salut privades.
2. Part II: Medicare i Medicaid.
3. Part III: Qüestions que afecten tothom.

---

Part I: El Mercat d'Assegurances de Salut Privades

El problema central i "pecat original" del finançament de la salut als EUA és la dependència d'un sistema d'assegurança de salut proporcionada per l'ocupador i subvencionada fiscalment. Aquesta subvenció va sorgir durant la Segona Guerra Mundial per atraure treballadors en una època de controls de salaris i preus.

L'acció legislativa fonamental va ser la disposició simple del codi fiscal de 1954, que va fer permanent i sense límit l'exclusió de les primes d'assegurança de salut pagades per l'ocupador de la definició d'ingressos imposables (tant impostos personals com impostos sobre la nòmina).

Conseqüències Negatives del Sistema Actual Subvencionat Fiscalment

Aquesta subvenció té un efecte d'apalancament en el mercat de la salut:

• Excessiva despesa en salut: El subsidi fa que la cobertura sigui massa generosa per als treballadors amb accés, cosa que redueix el preu real de l'atenció mèdica per als consumidors i, per tant, augmenta l'ús de serveis sanitaris. El RAND Health Insurance Experiment va mostrar que la despesa total en atenció mèdica era aproximadament un 40% superior en plans amb cobertura gratuïta en comparació amb plans amb deducció alta.
• Redistribució regressiva de riquesa: El sistema beneficia sistemàticament els rics a costa dels pobres, ja que els tipus d'impostos marginals (i, per tant, el subsidi) augmenten amb els ingressos.
• "Job Lock" i "Entrepreneurship Lock": La vinculació de l'assegurança a la feina redueix la mobilitat laboral i la creació de noves empreses.
• Manca de mercats rics fora de l'ocupador: El subsidi ha "eixugat" (crowding out) el mercat d'assegurances individual i no basat en l'ocupador.

Proposta Principal per a la Reforma (Proposta 1)

Els autors proposen revertir aquesta distorsió fiscal mitjançant l'eliminació completa del tractament fiscal favorable per a les primes d'assegurança de salut pagades per l'ocupador, juntament amb reduccions proporcionals i generals en l'estructura de l'impost marginal sobre la renda i els impostos sobre la nòmina (Seguretat Social i Medicare).

• Mecanisme: S'afegirien més de 600.000 milions de dòlars (dades de 2016) a la base imposable, i tots els tipus d'impostos marginals es reduirien en el mateix percentatge per assegurar la neutralitat fiscal inicial.
• Benefici econòmic: Aquesta mesura generaria un estímul permanent a l'economia en reduir els tipus impositius marginals sobre l'esforç laboral. Les estimacions de l'augment anual del Producte Interior Brut (PIB) se situen entre el 0,3% i el 2,4%.

Altres Reformes al Mercat Privat (Propostes 2–4)

• Eliminar el mandat de l'ocupador (Proposta 2): Un cop eliminat el tractament fiscal favorable, ja no hi ha lògica per mantenir el mandat d'oferir cobertura per part de les empreses.
• Eliminar el sistema de classificació "metalls preciosos" (Proposta 3): El sistema (Platí, Or, Plata, Bronze) se centra en l'objectiu equivocat (el percentatge de factures cobertes), cosa que fomenta una cobertura excessiva i ineficient. Els sistemes de classificació haurien de centrar-se en la protecció del risc, l'accés i l'eficiència.
• Arreglar els intercanvis d'assegurances (HIXs) (Proposta 4): Es proposen cinc millores per fer els HIXs més eficients i competitius, incloent-hi permetre la licitació dinàmica (subhastes), la licitació i competència nacional, la venda d'assegurances entre estats, i la gestió passiva del mercat.

---

Part II: Medicare i Medicaid

Medicare i Medicaid, que representen gairebé el 40% de tota la despesa sanitària, també estan plens d'incentius distorsionadors. Els autors ofereixen deu propostes específiques per racionalitzar aquests programes.

Defectes d'Estructura de Costos i Incentius

• Deduïbles desajustats: El deduïble de la Part A (hospitalització) és massa alt (1.316 $ el 2017), cosa que imposa un gran risc financer als beneficiaris. El deduïble de la Part B (serveis mèdics) és massa baix (183 $ el 2017), ja que no ha seguit el ritme de la inflació des de 1965 (el valor ajustat per l'IPC hauria de ser al voltant de 390 $).
  • Propostes 1 i 2: Reajustar els deduïbles de la Part B a 350 $–400 $ i Part A a prop de 700 $, i indexar-los anualment per l'IPC. Això redistribuiria la càrrega del risc financer dels hospitalitzats a tota la població de Medicare.
• Inequitats Regionals (Proposta 3): El sistema actual ignora les grans diferències en el cost regional de l'atenció, transferint ingressos de les àrees de baix cost (més "acurades") a les regions d'alta despesa (més "malbaratadores"), sense efectes mesurables en els resultats de salut.
  • Proposta 3: Ajustar les primes de la Part B i els impostos sobre la nòmina per a la Part A segons els costos regionals.

Millora de les Opcions del Pla

• Pla d'Assegurança de Salut amb Deduïble Alt (HDHP) en Medicare Advantage (MA) (Proposta 4): Els plans HDHP en MA estan "encadenats" perquè legalment no poden cobrir medicaments de prescripció (Part D separada) i els individus no poden afegir fons als seus Comptes d'Estalvi Mèdic (MSA).
  • Proposta 4: Eliminar les restriccions als plans HDHP de MA i permetre als individus afegir fons als MSA. Es proposa sembrar els comptes MSA dels beneficiaris de baixos ingressos amb fons públics per fomentar-ne l'adopció.
• Plans HDHP per a Medicaid (Proposta 5): Es requereix que els estats ofereixin HDHP/MSA als beneficiaris de Medicaid, ja que els plans estàndard tenen taxes de reemborsament tan baixes que els beneficiaris sovint no troben proveïdors que els tractin.

Incentius a Proveïdors i Ús de Recursos

• Oblit de Deduïbles per a Tractaments Efectius (Proposta 6): En condicions cròniques, l'ús de medicaments (sovint genèrics) o el monitoratge redueix el cost total de l'atenció.
  • Proposta 6: Crear mecanismes per evitar deduïbles i copagaments per a tractaments que demostrin raonablement reduir el cost global i/o crear millores de salut a baix cost.
• Taxació de Plans Medigap (Proposta 8): Els plans Medigap (assegurança suplementària) eliminen els copagaments i deduïbles de Medicare, cosa que augmenta l'ús de serveis (augmentant els costos de Medicare).
  • Proposta 8: Gravar els plans Medigap per recuperar els costos addicionals imposats al programa Medicare.
• Inclusió de l'Anàlisi de Costos (Proposta 7): L'actual legislació de Medicare requereix cobrir serveis "necessaris i raonables" sense considerar formalment el cost.
  • Proposta 7: Modificar el mandat legislatiu de CMS perquè les determinacions de cobertura es facin basant-se en seguretat, eficàcia, cost-efectivitat i altres atributs rellevants.
• Innovació en Pagament Mèdic (Proposta 10): Accelerar la investigació per passar del Fee For Service (FFS) a mètodes de pagament basats en el valor.

---

Part III: Qüestions que Afecten Tothom

Aquesta part aborda problemes universals, incloent-hi malalties cròniques, frau, i tecnologia d'informació.

Malalties Cròniques i Envelliment

L'envelliment de la població (el "tsunami gris") i l'augment de la prevalença de les condicions cròniques (que representen el 83% dels costos de salut) amenacen les finances públiques, ja que la ràtio treballadors/jubilats disminueix. La despesa mèdica augmenta exponencialment amb el nombre de condicions cròniques.

• Orígens: Les condicions cròniques es veuen fortament influenciades per eleccions d'estil de vida (tabac, obesitat, alcohol) i també per riscos genètics.
• Propostes per a Malalties Cròniques (Propostes 1–4):
  • Incentius d'estil de vida (Proposta 1): En ambdues assegurances (privades i públiques), reforçar les recompenses per adoptar estils de vida saludables (p. ex., descomptes per a no fumadors).
  • Reestructuració de la recerca (Proposta 2): Canviar les prioritats de recerca de l'NIH per centrar-se més en les causes reals de la càrrega de salut i la mort prematura (tabac, obesitat, manca d'exercici) en lloc només de la biologia de les malalties. La despesa de l'NIH està mal alineada amb les causes reals de mort.
  • Atenció coordinada (Proposta 3): Canviar els incentius financers per als proveïdors cap a una atenció coordinada, especialment per a pacients amb múltiples condicions cròniques.
  • Cobertura total de medicaments de manteniment (Proposta 4): Proporcionar cobertura total per a medicaments de manteniment per a malalties cròniques (particularment genèrics), ja que l'adherència redueix el cost total de l'atenció.

Frau, Abús i Tecnologia

• Detecció de Frau (Proposta 5): La solució ha de ser basada en transaccions, en temps real, i prèvia al pagament, seguint el model del sector de serveis financers (detecció de frau amb targetes de crèdit).

  • Proposta 5: Crear nova legislació que requereixi a CMS i a totes les asseguradores privades compartir totes les dades de reclamacions en un banc de dades central per a la detecció activa de frau i abús.

• Registres de Salut Electrònics (EHRs) Funcionals (Proposta 6): Els EHRs tenen el potencial d'unificar els registres per millorar l'atenció.

  • Proposta 6: Crear legislació que requereixi als proveïdors amb EHRs proporcionar i mantenir una còpia actualitzada de tots els registres a un "Tercer de Confiança" (Trusted Third Party - TTP) designat pel pacient. Això permetria al pacient tenir un control total sobre el seu historial clínic.

Factures Mèdiques Inflades (Proposta 8, Capítol 14)

Les factures mèdiques exageradament altes (sense relació amb els costos reals o els reemborsaments) són un problema real que porta a fallides personals.

• Proposta 8 (Capítol 14): Limitar la deducció caritativa o la despesa per deute incobrable reclamada per qualsevol proveïdor al més gran de: (a) la quantitat que pagaria Medicare; o (b) la quantitat que pagaria el programa Medicaid de l'estat. Això eliminaria l'incentiu de publicar preus inflats.