Digueu-me escèptic

Poc que sé pas que em passa, però quan algú em parla de governança o de lideratge tinc una tendència natural a desconnectar. Tot d'una penso en una altra cosa i me n'oblido immediatament. Són conceptes que han estat refregits massa vegades i a mi em confonen més que no pas ajuden.
M'arriba un altre llibre sobre governança, intento aquesta vegada no esquivar-lo. Però el resultat torna a ser el mateix de sempre. Desconec on porta tot plegat.
I al final em quedo tant sols amb la definició de sempre del Banc Mundial:

We define governance as the traditions and institutions by which authority in a country is exercised for the common good. This includes (I) the process by which those in authority are selected, monitored and replaced, (II) the capacity of the government to effectively manage its resources and implement sound policies, and (III) the respect of citizens and the state for the institutions that govern economic and social interactions among them.

Per tant ens cal parlar de política sanitària, de govern, de regulació i d'institucions. Tota altra conceptualització que confongui ens cal evitar-la i dedicarem el temps a tasques més productives.

La llavor de la distopia

Global Risks 2012 - Seventh Edition

Repasso l'informe de riscos globals del 2012. Temes reincidents i qualcun de nou. Els dos riscos que encapçalen l'informe són: greus desigualtats de la renda i desequilibris fiscals crònics. I els riscos que tenen major impacte són: la fallida sistèmica del sistema financer i les crisis de subministrament d'aigo. Veig pocs riscos relacionats amb la salut. Cal comprendre que és un informe global i no recull realitats locals.
L'informe el promou el World Economic Forum i es pregunta si tots aquests riscos són la llavor d'una societat distòpica, distopia com antònim d'utopìa. No sóc gaire aimant de les visions apocalíptiques, però alhora tampoc ho soc de l'optimisme patològic. Enmig del moment que vivim ens convé afany de superació, i allunyar-nos d'aquells que dediquen tot el seu esforç a oprimir-nos i entabanar-nos.
Els riscos hi són, la confiança en nosaltres mateixos i la credibilitat davant els altres és el punt clau per arrencar, la llavor que cal sembrar.

PS. Els nostres riscos específics no apareixen a l'informe. Després de diumenge amb una majoria parlamentària favorable al referendum, s'assoleix un moment històric i encoratjador, preludi d'altres que vindran més endavant. Quan més aviat es produeixi, més lluny tindrem alguns dels nostres riscos específics. L'anàlisi acurada dels resultats la trobareu a XSM

PS. Sobre el deute global, en Garicano suggereix llegir això.

Impost al greixos (2)

Si fa un any us explicava que Dinamarca posava per primera vegada un impost als greixos, ara la notícia és que el treu. Els motius són diversos, però la dificultat d'aplicació i l'aparició d'"importacions paral.leles" semblen que tenen el seu pes. La gent feia viatges als països del voltant per comprar mantega i formatge.
I si aleshores explicaven que era el primer experiment internacional, ara hem de dir que és el primer fracàs. I si jo vaig dir que em semblava oportú, ara segueixo dient que també m'ho sembla. La dificultat és com dur-ho a terme. El problema no és l'objectiu, és que encara no hem encertat en l'instrument.

PS. Hi ha alguns autors que s'han mostrat en contra des de fa temps a l'impost als greixos. Però cap dels arguments que assenyalen a l'article han tingut pes en treure l'impost en el cas danès. Podeu veure-ho al Forum for Health Economics and Policy, que ara és en obert. Aprofiteu-ho.

Pas mal

Health at a Glance: Europe 2012

Desconec el motiu pel qual l'OCDE no posa totes les seves publicacions en obert. Si les paguem amb fons públics, haurien de ser accessibles per a tothom però per ara encara no és així. Cada any, la Unió Europea li demana que faci un informe detallat a partir de la seva base de dades OECD Health i aquesta vegada si, ho tenim en obert. S'agraeix.
El darrer informe publicat és de molta utilitat, com sempre. La despesa sanitària respecte el PIB ha augmentat molt més del que molts informes van anunciar fa un cert temps, però això també és el resultat de disminucions en el PIB que tampoc s'havien previst.
Així veiem que Espanya arriba el 2010 al 9,6% (7,1% públic, 2,5% privat). En 3 anys, 2007-2010 un augment que ningú hauria imaginat de 2 punts del PIB, pas mal. Seguint aquesta tendència, en tres anys més es trobaria a la capçalera. Estiguem atents al que s'acosta.

Despesa Sanitària respecte el PIB 2010

PS. Per cert, on és Catalunya?, encara no la sé veure al gràfic. Tot arribarà, malgrat el renou.

PS. Absolutament necessari, llegir a Luis Garicano, per comprendre com s'estan prenent decisions equivocades de gran trascendència pel futur dels contribuents espanyols. Qüestions elementals, que sorprèn la manca d'atenció pública.

PS. En Juliana al The Guardian.Hi ha molts altres articles, va molt carregat aquests dies

La impossible connexió, o els ponts trencats d'Antoni Castells

Wussinomics

Cada dia que passa observo la necessitat creixent que els economistes s'acostin a les ciències de la salut per tal de comprendre l'economia de la salut com a disciplina. Quant més allunyats es troben constato confusió i per tant poques probabilitats d'avenç.
Després de llegir la conferència d'en Mark Pauly als economistes de la salut nordamericans se m'obren dubtes profunds i augmenta la necessitat de més salut i menys economia. La distància entre el seu enfocament i el meu només fa que créixer. Cal dir que les contribucions de Pauly han estat moltíssimes, i permeteu-me destacar la que va fer al concepte de "moral hazard" l'any 1968, fa 44 anys (!).
Aquesta vegada ha tractat d'explicar perquè l'assegurança sanitària privada no ha reeixit com mercat competitiu. I l'article és suggerent perquè en alguns moments entona un suau "mea culpa", en d'altres reparteix llenya cap a les asseguradores,  però al final deixa per un altre dia la solució. En cap moment un reconeixement cap a l'Obamacare, ans el contrari. Un gran defensor del mercat que acaba mostrant-ne les febleses, moltes de les quals sabem fa dies però que ara les posa totes juntes sense afrontar-les amb profunditat. Malgrat tot, per una vegada s'agraeix.

PS. Vegeu-ne les cites seleccionades a l'Incidental Economist.

PS. wuss . a person lacking in physical strength
Synonyms softy (or softie), wimp, wuss (also wussy)
Related Words pushover; milksop, mollycoddle, sissy
Antonyms powerhouse
Variants of WUSS wuss also wussy
(Wussinomics, disciplina que estudia les debilitats...o fins i tot ineficàcia...?)


PS. Llegiu en Jordi Galí a The Guardian, ahir. Si voleu comprendre què està succeint, feu un cop d'ull als altres articles.

L'estimball de la indústria farmacèutica

Poseu "pharmaceutical cliff" a Google i us sortiran 711 resultats. Deu n'hi do!. A què es refereixen? Doncs a un tema cabdal en el model de negoci farmacèutic, estan caducant les patents de medicaments que han aportat ingressos notables a la indústria sense una renovació equivalent. És clar que no afecta tothom per igual. Si voleu saber quin és l'impacte a la indústria, FT ho va explicar fa uns mesos. Per algunes companyies suposa una reducció de les vendes totals respecte l'any anterior, de prop d'un 20%.
No ha d'estranyar doncs que es vulgui cercar des de fa uns anys un altre model de negoci que encara no ha aparegut. Els intents de la medicina estratificada, han donat de si tant sols 15 proves diagnòstiques autoritzades ("companion diagnostics") per la FDA, la majoria dels quals es refereixen a HER2 i per tant als tractaments amb trastuzumab. Altres intents encara són embrionaris, i el forat de les malalties orfes així com la seva protecció excepcional s'ha vist com un filó a explotar, i alguns ho han aprofitat d'allò més.
És clar si hi afegim la crisi econòmica que ens sacseja, encara ho dificulta més. Per això moltes companyies veuen la sortida cap a mercats emergents, on la sanitat encara hi ha molt per organitzar i per tant on aixecar demanda trigarà el seu temps.
Fa temps en vaig parlar, ara ja ha arribat el moment, la sortida d'aquesta dificultat encara està per veure. 

PS. Estimball 1 m. [LC] Lloc per on hom pot estimbar-se. 
PS. Ahir vaig fer una breu intervenció al TN del migdia de TV3. El tema ja el coneixeu els lectors del blog. Però vaig tenir ocasió de parlar de moltes més coses, fins i tot més interessants. Em caldria recuperar la mitja hora que vam gravar.

 Mapplethorpe a la Galeria Senda

Bioeconomia

Al discurs públic sobre els nous sectors que poden empènyer l'economia sempre hi apareix la biotecnologia. He mirat el que representa en Valor Afegit Brut a Catalunya i és el 0,7% (2007). Cal tenir present que aproximadament tant sols la meitat d'aquesta xifra es refereix a farmàcia i sanitat, l'altra part té a veure amb agricultura i usos industrials.
No em  correspon fer-ne una valoració de si és alt o baix, simplement aquesta és la xifra. El que si que dubto seriosament és que aquest pugui ser un sector amb tanta empenta que pugui despertar l'economia, allò que alguns n'han arribat a dir la bioeconomia. El motiu és que el model de negoci de la biotecnologia sanitaria descansa en un finançador en fallida (sector públic) i per ara el gruix fonamental de despesa és en importacions (xifra que no apareix als informes habituals).
És per això que em decanto per pensar que tot i ser important, és tant sols un ingredient d'una recepta que encara està per escriure.

PS. La reducció en despesa farmacèutica ambulatòria interanual a setembre ha estat  del 10,72%, dos terços atribuible a preu, i un terç a quantitat. Aquest és un fet històric, un canvi de tendència notable, si bé resulta insuficient per complir el pressupost, veurem com queda a final d'any. De la despesa farmacèutica hospitalària no tenim dades, per ara.

On és el límit?

Tots aquells que seguim l'actualitat, i mirem les estadístiques que apareixen periòdicament ens preguntem si encara hi ha capacitat de sorpresa. Aquest mes de setembre, l'index d'activitat del sector serveis ha disminuït un 14% respecte el mes anterior. Des que va començar la crisi és el pitjor, només el setembre 2009 s'hi va acostar amb una disminució del 10%. El PIB interanual està disminuint un 1,4%.
Tots aquells que demanen menys polítiques d'austeritat han d'explicar com es fa. Ho dic perquè si la magnitud de les retallades s'acosta als pagaments addicionals d'interessos del deute, això no va de cap manera. A hores d'ara tothom sap que Grècia no pot pagar els deutes. La qüestió oberta és quan es farà efectiva la segona condonació de deute, la que afectaria a creditors públics, perquè als privat ja n'hi va haver una aquest any.
Nosaltres podem ser capaços de pagar els nostres deutes, però si ens allarguem en fer efectiva la desconnexió poden sorgir dificultats. Mentrestant només podem intentar de no fer dèficit per no augmentar el deute. I si el PIB no creix, i els ingressos fiscals tampoc, aleshores el pressupost s'ha d'ajustar convenientment. Aquesta és l'eqüació del moment que empitjora quan hi afegim la inflació del 4,2% que implica l'empobriment relatiu addicional a uns salaris que no creixen en una economia que no creix. On és el límit?

Els fonaments de la democràcia autoritària

Algú identificarà ràpidament que es tracta d'un oxymoron. Posar junts dos termes com democràcia i autoritarisme podrien fer grinyolar. Només cal observar el nostre entorn de cada dia per confirmar que és el que tenim, no es tracta de cap contradicció. Ahir un ministre era capaç d'informar de quina seria una sentència futura del tribunal constitucional, al mateix temps que suposadament defensava  l'estat de dret. Només això ja ens dona una pista de la inexistència de la separació de poders, fet prou contrastat al nostre entorn.
El primer principi de la democràcia autoritària requereix passar per alt la divisió de poders: polític, legislatiu i judicial. El poder polític s'imposa per sobre dels altres i fa i desfa al seu gust.
El segon principi fonamental és posar les lleis per sobre la voluntat popular. Si la ciutadania demana un canvi legislatiu es tracta d'utilitzar les lleis per impedir-lo. Aquest principi el justifiquen suposats demòcrates que posen i treuen la sobirania popular segons els convé.
El tercer principi fonamental és aplicar les lleis segons convé al govern de torn.Els exemples d'incompliment legal són continuats (aquest blog els ha explicat reiteradament) i alhora sense cap dificultat els mateixos governants diuen que volen fer complir la llei als altres.
El quart principi fonamental és que lleis votades i aprovades per referèndum poden ser anulades pel tribunal constitucional. Si al govern de torn no li interessa el resultat, posa un recurs i això resta sota el seu control i està per sobre de la voluntat popular.
El cinquè principi fonamental és que la llei de lleis, la constitució, pot ser reformada tot d'una sense necessitat de referendum ni ampli consens parlamentari. La voluntat popular no s'ha de tenir en compte no fos cas que el resultat fos advers.
Des d'aquest blog he insistit en moltes ocasions sobre la dificultat d'una nova política sanitària quan no hi ha els recursos econòmics que ens corresponen. A la necessitat desconnexió que he justificat per motius econòmics cal afegir-hi les mancances de les institucions democràtiques. Estic convençut que la justificació de desconnexió basada tant sols en els motius econòmics -dèficit fiscal- és del tot insuficient, la democràcia autoritària a la que estem sotmesos limita les possibilitats de desenvolupament i benestar. Convé fugir-ne ben aviat, els esforços per reformar-la són balders.
El problema és doncs molt més profund. L'Ignacio Ramonet des de Le Monde Diplomatique ha insistit en el concepte. Ara el més important és allunyar-nos d'aquest tipus de democràcia, que a la vista de les proclames diàries, crec que està en l'arrel de les dificultats que vivim.

PS. Durant els meus estudis a la Facultat de Dret a la UB, teníem de referent a Solé Tura per l'assignatura de Dret Constitucional. Allò que estudiàvem en plena ebullició de la transició semblava que portava cap a una democràcia constitucional moderna, i no cap un bunyol, cap un nyap. Si ara aixequés el cap...


PS Balder.  adj. [LC] Sobrer, sense profit. Seria cosa baldera explicar-li el que ha fet.

PS. Bunyol. Nyap  m. [LC] Cosa no gens reeixida, mal feta. Qui el deu haver fet, aquest nyap?

Del NYT

Agafa-ho amb pinces

Els canvis anuals que mostra l'enquesta de salut sempre cal agafar-los amb pinces. En general, és millor evitar extreure'n conclusions si un no és capaç de veure'n la tendència a llarg termini. Ara bé, faig un cop d'ull ràpid als resultats 2011 i observo resultats com aquests respecte l'any anterior: prevalença consum de tabac en homes > 15anys = +1,7 punts percentuals (pp), percentatge població sedentària>15anys=-0,7pp, percentatge de població amb percepció de bona salut=+0,8 pp. percentatge de població amb sobrepes i obesitat(14-75 anys)= +2,9pp, percentatge de població amb problema de salut crònic= +3,5pp (aquests dos darrers no significatius estadísticament).
El resum és que som on érem si fa no fa i no podem extreure'n un canvi de tendència clara. En alguns aspectes hi ha motius per a la preocupació i seguir alerta. Per ara tant sol cal tenir-ho en compte i agregar-ho a les dades anteriors.

L'arada davant dels bous

La propietat d'un bé té dues  vessants, per una banda et permet usar-lo i per l'altre rebre'n les rendes. Si tens un cotxe per exemple, pots cedir-ne l'ús a canvi d'un lloguer. Sabem que els cotxes de lloguer no es cuiden tant com si fos un cotxe propi. Quan una cosa és d'un mateix tracta d'evitar devaluar-la. La propietat és un mecanisme que incentiva l'eficiència al màxim quan les decisions sobre l'ús d'un actiu recauen sobre qui en reb les rendes, quan la mateixa persona és qui assumeix les conseqüències de les seves decisions.
Però quan parlem de la propietat d'actius complexos, les coses es compliquen. Un hospital és un actiu complex, moltes decisions, molts actors, molts recursos implicats i una dificultat de coordinació i incentius evident.
Avui observo que un hospital públic podria separar el patrimoni de la gestió, ho faria en dues entitats una pública i una altra privada. La qüestió a debatre són quins incentius tindrà en la nova situació per tal d'assolir una major eficiència. Si hi ha més intensitat d'incentius i alhora això es correspon amb un grau de control també superior, i una transferència de risc assumible no caldria dubtar-ne.
Ara bé, l'experiència ens mostra que el problema no és tant la separació patrimoni-gestió com que el regulador introdueixi credibilitat en els mecanismes d'assignació de recursos i de control. Com que en el sistema de pagament d'aquests grans hospitals hi ha assignacions ad-hoc (p.54 com exemple), aleshores tota precaució és poca. Primer cal que el regulador es guanyi la credibilitat, i que defineixi un sistema de pagament objectiu per a tothom. Això vol dir molta feina per endavant. Altrament aquesta notícia tant sols reflecteix un desig, posar l'arada davant dels bous.

PS. Must read. Garicano, End of growth. Comentari d'un article de NBER fonamental. En Martin Wolf també en va parlar fa uns dies a FT. Comparteixo l'argument de cap a peus. Massa gent no en vol parlar d'això. No cal arribar a visions apocalíptiques, només cal reflexionar assenyadament sobre allò que tenim davant els nostres ulls per tal de confirmar que no creixem (mesurant-ho amb el PIB, i per ara no n'hi ha d'altre). Toca pensar com cal viure en un món sense creixement econòmic.

Consultoria fina

Health reform should focus on outcomes

La proposta és la de sempre. Cal enfocar-nos als resultats, al valor. Ara bé, primer cal saber de què estem parlant i després explicar com hi arribem. Miro el text i observo qüestions ja visitades prèviament que es volen embolcallar amb consultoria fina.
Res a dir que no s'hagi explicat abans, la recerca acostuma a mostrar febleses a l'hora d'aproximar-se als decisors. La novetat la trobo a l'ICHOM, on conflueix tot plegat. I aquí m'aturo.

PS. Lectures del dia. Jordi Barbeta, Enric Juliana.

Odalisque sur Coffret rouge

AFTER HENRI MATISSE BY JACQUES VILLON. Se Subhasta online el proper 19 a Christie's

Disponibilitat a pagar per medicaments

Si voleu saber com s'arriba a fixar el preu d'un medicament per aquí ja cal que us calceu. La llei ho explica, però els detalls són més importants. El resultat s'observa tant sols en una acta de la Comissió de Preus. Aquesta és tota la transparència en les decisions que hi ha, per dir-ho d'alguna manera.
Els francesos estan adoptant el 2013 l'index terapèutic relatiu, per tal d'actualitzar el sistema anterior ASMR. I si algú vol veure com ho fan, ho trobarà detallat al Comité Economique des Produits de Santé. Hi ha molt per aprendre.
També cal seguir d'aprop el que apareix avui al NYT. Una companyia farmacèutica francesa redueix a la meitat el preu d'un medicament després que un hospital (bé, diguem-ho tot Sloan Kettering Cancer Center) decidís que no l'aplicaria perquè considerava que no era cost-efectiu. La disponibilitat a pagar (privada) també té límits.
Aquells països que no tenen mecanismes d'avaluació de cost-efectivitat per al finançament de prestacions públiques, també podrien utilitzar el lideratge professional i clínic per tal d'aturar els excessos. El cas de l'Sloan ho certifica, "Enough is enough" diuen al NYT.

PS. I si voleu saber què fan diferents països en relació als tractaments al final de la vida, en Chalkidou ho explica bé al CWF i en especial pel cas britànic al JHPL

PS. El dia 26 surt un llibre de lectures sobre Economia del sector biopharma, hi trobareu un capítol meu, en parlarem més endavant.

Ensucrats fins al capdamunt

Regulation of Sugar-Sweetened Beverages

Regular o no regular les begudes carbòniques ensucrades, aquesta és la qüestió. Al NEJM contraposen les dues perspectives en dos articles. Ho fan a la secció de decisió clínica, encara que és tracta d'una decisió política. I llegeixes el que diuen i en realitat un vol regular més i l'altre menys, però no són visions contraposades.
M'ha interessat novament allò de l'empenta comportamental (behavioral nudge). Fa molts dies que se'n parla però costa concretar. Un dels autors, Brian Wansink assenyala que publicarà un llibre properament titolat "Slim by design; mindles eating solutions for everyday life". Si el títol permet assolir el que diu ens haurem de treure el barret. Altrament potser només sigui un ham comercial, ja ho veurem.

PS. El passat 1 de juny vaig dir això:  "Per cert no hauria de passar per alt que la nova directora executiva del regulador dels aliments prové precisament d'una de les empreses que més aspartam utilitza als seus productes light. Quina casualitat!. ". Avui afegeixo, prové del fabricant de begudes carbòniques ensucrades. Algú es llegeix les lleis? Algú té interès en complir-les?.

PS. Per comprendre què està succeïnt consulteu WSJ. M'ha interessat la cita a NYT on es mostra amb jurisprudència que la ciutadania europea no desapareix! És un dret individual, i d'això no se'n parla.Cal llegir mitjans forasters per conèixer-ho.