Un petit moment de dubte

Voldria estar equivocat però tinc la impressió que les previsions per limitar el creixement de la despesa sanitària pública es van diluint cada dia que passa i els pressupostos s'han fet per complir-los.
Ja vaig assenyalar com el pressupost sanitari del 2011 va acabar amb dèficit. Ara que el CatSalut ha publicat la memòria, podem contrastar que la compra de serveis es va reduir en un 3,18%. La reducció del pressupost total va ser del 6,18%, però hi ha una partida que sorprèn. Resulta que la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria va augmentar un 38,6%, fins assolir els 451 milions € (p. 204). Per tal que poseu la xifra en context assenyalaré que els 134 milions addicionals de despesa farmacèutica als hospitals -medicació que es dispensa ambulatòriament -són pràcticament la meitat de totes les retallades en concerts d'atenció hospitalària i especialitzada. Des d'aquest blog he explicat moltes vegades que les notícies que apareixen a la premsa sobre la contenció de la despesa farmacèutica són esbiaixades perquè el gran gruix del creixement és produeix als hospitals, i com que les dades surten amb retard perden l'actualitat que desitja el periodista.
Un creixement d'un 38% en un sol any i en una sola partida requereix una explicació, una breu nota a la memòria que no he sabut trobar per ara.


PS. Hi ha algun soroll que no sé esbrinar-ne l'origen. El juny passat vaig explicar les dades que publiquen els hospitals del 2010, mostren 654 milions de despesa farmacèutica hospitalària de dispensació ambulatòria, en canvi al 2011 diuen des del CatSalut que en financen 451 milions, vol dir això que el diferencial negatiu l'assumeixen els hospitals concertats? Es manté el dubte.

PS. Nota posterior. El diferencial té a veure fonamentalment que a la xifra de 451 milions no s'incorporen els recursos que es destinen a l'ICS i que apareixen com transferència.

PS. La magnitud de la tragèdia econòmica dels nostres dies a NEG

Paradoxes de la competència entre hospitals

COMPETITION IN HOSPITAL SERVICES

Si hi ha un entorn on calgui mostrar totes les singularitats i la teoria econòmica encara ha de dir la darrera paraula és en la competència entre hospitals. Només cal fer una ullada al paper recent de l'OCDE per tal de quedar-ne convençut. Després de definir què és competència, s'esforça en distingir entre com el procés competitiu porta a l'eficiència, però el resultat d'aquest procés competitiu pot ser indesitjable. Paradoxal!.
Diuen:

On the surface these views appear incommensurate but can be reconciled by distinguishing between competitive processes and outcomes of competitive processes. Whereas functioning competitive processes are a guarantee for efficiency, they are not a guarantee for desirable outcomes. With such a distinction the question of introducing competitive processes is a quest for appropriate regulatory conditions that may reduce or eliminate competition in certain instances and introduce or expand competition in others.

Bé, diguem-ho clar, no és tant paradoxal. Sabem que el regulador massa sovint es troba de vacances i per tant si uns resultats exitosos del procés competitiu obliguen a disposar d'un regulador amb un talent i productivitat del que anem escassos, aleshores el resultat és previsible. Per tant el problema no és tant de si la competència entre hospitals paga la pena -els de l'OCDE ens assenyalen que sense un regulador fort el resultat serà incert- sino en quina mesura podem garantir una regulació acurada. I sobre això darrer, totes les precaucions són poques.
En el fons sempre he assenyalat que la competència genera dificultats sobretot des de la vessant de l'oferta. Al paper també diuen:

Healthcare markets are often characterised by high levels of state funding and financing systems that ensure that patients do not care about prices and often do not even observe them. If this is the case, and if quality is readily observable, then there may be an incentive to increase costly services, and possibly supply them in quantities that are not optimal. To the extent that quality of actual hospital services is not readily observable, other aspects, such as the “hotel” properties of the hospital may become salient. This may encourage hospitals to offer higher quality on service dimensions that are less important to health outcomes. Similarly, if patients know the price and care about it (as for instance in case of high out of pocket costs) but quality is not easy for them to observe (because properly assessing it requires diagnostic capabilities and knowledge of clinical outcomes and may remain ambiguous even after the service was offered), then this could foster a race to the bottom with less than optimal quality provision.

Si hi ha una "carrera armamentística" -inversió en excés per diferenciar-se- o no, està per veure. A l'Incidental Economist diuen que actualment ja no, però que les condicions canvien. En aquest altre article confirmen el mateix als USA, però que en canvi hi ha infraprovisió de serveis en entorns altament concentrats.
Com que tot plegat depèn del context, els que busquin una conclusió general a si la competència entre hospitals augmenta l'eficiència,  ja poden esperar força perquè no la trobaran.

PS. Ahir al NYT

El Moonbeam en plena competició el dijous passat a la regata de Maó, cenyint amb una forta tramontana

Campi qui pugui

Hi ha un govern que suposadament no ha fet vacances. El dia 3 d'agost va aprovar un decret pel qual exclou de la cobertura pública de l'assistència sanitària al 7,8% de la població, aquí afecta a unes 600.000 persones. L'enrenou és monumental, alguns diuen que seguiran donant l'atenció sanitària, uns altres han callat i ho aplicaran.
Si les lleis estableixen el dret a l'assistència sanitària com un dret cívic, aleshores cal concloure que aquestes persones han deixat també en part de ser ciutadans. El jurista José Luis Beltran va explicar en un article excel.lent la incertesa que havia introduït el legislador en la consideració de la prestació sanitària entre un sistema de seguretat social i un sistema nacional de salut. Deia clarament:

La Constitución de 1978 es el punto de partida para la independización de la asistencia sanitaria pública respecto del sistema de SeguridadSocial puesto que deslinda claramente las materias Salud Pública  -expresión equiparable a Sanidad- (artículo 43) y Seguridad Social (artículo 41), disponiendo distintos  títulos competenciales para las mismas: artículo 149.1.16: Sanidad; y artículo 149.1.17: Seguridad Social. La doctrina administrativa más autorizadano duda en entender que la expresión “salud pública” del artículo 43.2 es comprensiva tanto de la sanidad preventiva como de la curativa, de manera que la “asistencia  sanitaria” ha de encajarse en este precepto antes que en el artículo 41 y de donde resulta que la asistencia sanitaria es Sanidad no Seguridad Social.

Ara ja sabem que hem tornat a la situació preconstitucional, a la prestació sanitària de la Seguretat Social.Ho vaig explicar l'abril passat a: "La gran ficció". I no n'hi ha hagut prou. En plenes vacances s'ha anat més lluny, resulta que s'ha exclòs de l'assistència sanitària pública a tots aquells que disposen de més de 100.000 € de renda i no cotitzen. Al mateix decret no es parla de que els hagin exclós de contribuir a l'impost de la renda. Si la protecció de la salut és una obligació constitucional (art. 43) resulta que a partir d'ara aquest article de la llei no s'aplicarà a alguns ciutadans. Fins quan durarà la inseguretat jurídica?

PS. La qüestió dels residents il·legals afecta a unes 180.000 persones (2,3% de la població). El tema és diferent. El sistema sanitari públic ha hagut d'assumir fins ara el que és un clar problema d'incompliment de les lleis (la llei preveu sancions greus de fins 10.000 € o expulsió) però ningú no vol parlar-ne. Així doncs, cal dir amb més precisió que en realitat, el govern ha exclós del finançament públic al 5,5% dels ciutadans a partir de l'1 de setembre. Mentrestant s'ha considerat que calen 6 mesos per regularitzar la situació.

PS. Sobre el valor de la investigació farmacèutica, a Médico Crítico

Les institucions extractives

Quan en Douglas North va rebre el premi Nobel l'any 1993, recordava una vegada més que les institucions són fonamentals per a comprendre l'economia, la riquesa i la pobresa de països i dels seus ciutadans. A la conferència va tornar a definir què volia dir per institucions:

Institutions are the humanly devised constraints that structure human interaction. They are made up of formal constraints (rules, laws, constitutions), informal constraints (norms of behavior, conventions, and self imposed codes of conduct), and their enforcement characteristics. Together they define the incentive structure of societies and specifically economies. Institutions and the technology employed determine the transaction and transformation costs that add up to the costs of production.

Totes les aportacions de North, complementades amb les d'Oliver Williamson  i tants d'altres que han contribuït a l'economia institucional m'han semblat fonamentals per tal d'atenuar l'èmfasi excessiva en la formalització matemàtica que ha sofert l'economia com a disciplina. Malauradament, moltes d'aquestes aportacions acabaven recordant que les institucions són importants ("institutions matter") però calia precisar i això ja eren figues d'un altre paner.
Just acabo de llegir "Why nations fail" d'Acemoglu i Robinson. I precisament he conclòs que han arribat una mica més lluny, però tampoc no ens fem il·lusions. Diuen que hi ha diferents tipus d'institucions, ho redueixen a dos tipus: inclusives i extractives. Analitzen la història econòmica de molts països i mostren com la prosperitat extà associada a més institucions inclusives i menys extractives. Defineixen institucions inclusives com:

Inclusive economic institutions…are those that allow and encourage participation by the great mass of people in economic activities that make best use of their talents and skills and that enable individuals to make the choices they wish.

i sorgeixen a partir de:

political institutions that distribute power broadly in society and subject it to constraints…. Instead of being vested in a single individual or a narrow group, [inclusive] political power rests with a broad coalition or a plurality of groups.

Ja podeu comprendre que les institucions extractives són justament aquelles que afavoreixen el poder i les rendes de les èlits i grups i que es mantinguin en el temps. D'aquesta manera s'escapa de les hipòtesis culturals, geogràfiques o de la ignorància per explicar la prosperitat de les nacions. M'ha interessat la hipòtesi de la ignorància perquè aquells que volen suplantar governs amb tecnocràcies els convindria llegir més d'un capítol per adonar-se que és una opció arriscada.
A la NY Review of books trobareu una crítica suggerent sobre el llibre. Penso que esdevé una contribució important si som capaços de traslladar-la a qüestions immediates i concretes. Posem un exemple. L'aparició de la bombolla immobiliària no és fruit de l'atzar. El seu orígen cal cercar-lo en una institució altament extractiva com va ser la regulació del sòl a partir de 1996. Fins i tot en un article de la llei del sòl que permetia als promotors la comptabilització del preu del sòl rústic a les expectatives urbanitzables. La coalició va ser perfecta, permetia l'enriquiment de terratinents, promotors, constructores i bancs. Alhora i per acabar-ho d'adobar, el poder polític en resultava encebat pels impostos generats. El resultat ja el coneixem i no fa falta donar-hi voltes. Tant sols recordar que el ministre que ho va impulsar ha estat el mateix protagonista de la fallida més gran de la banca fins el dia d'avui. Tot plegat és una mostra de com una coalició de cercadors de rendes unit al poder polític pot crear una institució altament extractiva que va funcionar fins a 31 de desembre de 2011 quan els bancs ja no poden comptabilitzar sòl rústic a preus d'urbanitzable. És just en aquest moment quan esclata la crisi bancària, les hipoteques atorgades tenen com garanties uns valors inflats per l'especulació, i tot cau com fitxes de domino. Cal destacar que les institucions extractives són compatibles amb el creixement econòmic, però els autors certifiquen que aquest creixement sempre té data de caducitat i mostren exemples a dojo. La il·lusió òptica fa creure als ciutadans que s'han superat les dificultats, quan en realitat s'està sembrant la llavor de la crisi. En aquest sentit, cal interpretar tant el creixement amb instucions extractives  com la crisi econòmica que s'esdevé posteriorment, com un procés accelerat de transferència de rendes i deutes.
L'esquema d'Acemoglu-Robinson podem aplicar-lo al nostres dies i preguntar-nos si ens dirigim cap institucions inclusives o consolidem les extractives. Permeteu-me doncs mostrar l'exemple d'institució extractiva del dia en relació a la política sanitària. La definició de quins medicaments són inclosos o exclosos del finançament públic pot fer-se mitjançant criteris objectius de cost-efectivitat o d'altres inexplicables i foscos. Escollir aquesta segona opció simplement ens porta a considerar que la decisió satisfà a uns rent-seekers i deixa de fer-ho a d'altres, tot depèn de la proximitat a qui pren la decisió o d'altres motius inconfesables. Quan la llei dissenya a posta una fina línia entre la discrecionalitat i l'arbitrarietat del regulador aleshores es quan es pot creuar amb facilitat.
Així doncs si Acemoglu i Robinson assenyalen que la sortida a institucions altament extractives és justament mitjançant polítiques que impulsin institucions econòmiques inclusives, confirmo que a data d'avui ens trobem lluny encara. I és precisament aquesta dificultat, de com la política és capaç de donar el tomb on els autors no tenen una resposta concloent. El lideratge polític i els mitjans de comunicació lliure són fonamentals assenyalen cap al final, però manca una formalització. Mostren exemples d'alguns països on alguns líders polítics que han valorat més el benestar dels ciutadans que no pas de les èlits i dels que es troben propers al poder. Però són països llunyans, l'explicació feta al principi del llibre sobre la conquesta d'amèrica pel regne d'Espanya esdevé crucial. Les institucions extractives d'aleshores convenientment reformulades per l'ocasió es mantenen a hores d'ara a l'interior de l'estat. I la qüestió segueix essent la de sempre, com és que no n'aprenem d'una vegada i ens deslliurem d'aquesta llosa?

L'espolímetre

La despesa sanitària de Catalunya pot ser des d'avui mateix un 35% més. Consulteu la magnitud de l'espoli fiscal aquí. Recordeu que aquest any tant sols gastarem 1.150 € per càpita però això passa perquè els nostres impostos s'en van i no tornen. És possible no tenir dèficit, gastar acuradament, evitar retallades indiscriminades  i eixugar tot el deute en 2 anys i mig. Només cal desconnectar. Hi ha algun motiu per deixar de fer-ho?

PS. Article d'Uwe Reinhardt a NYT, per guardar.

Marcar el territori

En un supermercat hi ha una lluita ferotge dels proveïdors per ocupar un espai als prestatges. Aquesta rivalitat és resol per una decisió salomònica del propietari del supermercat que acaba accedint al lloguer dels prestatges. És una interpretació possible que els consumidors passem per alt. La nostra decisió és anar a un supermercat o un altre i allà ens ho trobem tot plegat. Per als proveïdors, marcar el territori és fonamental, si no hi ets, no existeixes. Només el propietari és qui permet que es marqui el territori.
Sabem que per la indústria farmacèutica també esdeve crucial tenir un territori i que no te l'ocupin. Per alguns, el més fàcil és pagar al rival perquè no entri a fer-te la guitza. Això que ja sabem que es feia als USA, ara sabem que també s'ha fet a Europa i alguns fabricants han pagat a potencials competidors de genèrics perquè no entressin al mercat quan caduqués la seva patent. La nota de premsa de la UE posa noms i cognoms, alhora que explica que si tot es confirma els caurà una multa del 10% de la facturació. Al NYT també ho trobareu. Aquesta quantia del 10% és la mateixa que s'aplica per l'amnistia dels defraudadors fiscals, no sé perquè però curiosament sempre és el 10%.
I tornem a l'argument de fa uns dies sobre la rendibilitat del delicte. Si et posen una multa del 10% de la facturació d'un any, a canvi de no tenir competidors durant una colla d'anys, jo diria a priori que paga la pena delinquir (en aquest cas infringir el tractat europeu sobre pràctiques restrictives en els negocis). Tot depèn de quin percentatge de la facturació es vegi afectada en concret pels productes i el cost dels acords de retard d'entrada de competidors.
Sincerament, les institucions per evitar aquests comportaments són molt febles. Una amenaça creïble d'exclusió del finançament públic a aquelles empreses que adoptin aquests comportaments les dissuadiria de cop i ens podríem oblidar del tema. Sembla ser que el supermercat no té amo i segueix deixant posar als prestatges allò que ja no correspondria. El propietari mira cap a l'altra banda i mentrestant el proveïdor l'ocupa.

PS. Fita superada. Més de 40.000 visites al blog.

PS. Lectura imprescindible del dia, Ferran Requejo.

Una recessió saludable?

ARE RECESSIONS GOOD FOR YOUR HEALTH BEHAVIORS? IMPACTS OFTHE ECONOMIC CRISIS IN ICELAND

Els animals s'adapten al medi, els humans també. I si el medi esdevé hostil, aleshores prenem precaucions. Si aquesta recessió ha portat a canviar els comportaments individuals cap a un estil de vida més saludable aquí aprop encara no ho sabem. A Islàndia en canvi ja ho han confirmat. Les conclusions d'un article de NBER són les següents:

The 2008 economic crisis in Iceland led to reductions in all health-compromising
behaviors examined—smoking; heavy drinking; consumption of sugared soft drinks, sweets, and fast food; and indoor tanning. It also led to reductions in certain health-promoting behaviors but increased others. Specifically, the crisis reduced consumption of fruits and vegetables but
increased consumption of fish oil and getting the recommended amount of sleep. Generally, the
effects of the crisis on health-compromising behaviors were stronger for the working-age
population than for the adult population overall.
Changes in hours of work, real household income, wealth, and mental health explained
some of the effects on health-compromising behaviors, ranging from 9% for smoking to 42% for heavy drinking. For health-promoting behaviors, these factors reduced the effects of the crisis only for fish oil and vitamins/supplements, by about one third. We inferred that broad-based factors—such as prices, which increased over 27% in Iceland between 2007 and 2009—played a large role in the effects of the crisis on health behaviors. We exploited our ability to isolate behavioral changes that are likely due, at least in large part, to price changes, to compute participation elasticities for the various goods. We found inelastic responses to price changes for alcohol and sugared soft drinks and elastic responses for smoking, sweets, indoor tanning, and fast food. Health-promoting behaviors revealed less price sensitivity overall compared to health compromising behaviors.

Així doncs semblaria que a Islàndia la recessió és força bona per la salut. En qualsevol cas, això cal agafar-ho amb pinces i no es pot generalitzar ni extendre temporalment més enllà de l'anàlisi feta. Més aviat diria que cal que ens preguntem si cal una recessió per arribar a comportaments saludables o potser ja va sent hora de fer-ho al marge de l'evolució de l'economia.
M'ha agradat això de conèixer l'elasticitat de la demanda abans i després, convindria calcular-ho per aquí aprop. Sabem que el consum retail ha caigut un 9,8% en un any i encara no sabem qué han prioritzat els ciutadans davant aquesta impressionant retallada en el consum domèstic.

Quantes vegades vas al metge?

Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009

 La comparació de la distribució de la renda amb la necessitat de salut és l'objectiu d'anàlisi d'un paper recent de l'OCDE referit a 19 països. Els conceptes bàsics:

Inequality and inequity of care are two key concepts. Here, inequality in health care utilisation refers to the differences in use that can be observed between individuals or population groups,whereas inequity refers to those differences remaining after adjustment for need for health care. In thisstudy, adjustment for need has been made for doctor visits only, with equal need assumed for dental visits and cancer screening. Horizontal equity is the principle that requires that people in equal need of health care are treated equally, irrespective of individual characteristics such as income, place of residence or race.

La probabilitat d'anar al metge al darrers 12 mesos es troba entre el 68% (USA) i el 91% (França). El més inequitatiu en accés és USA, i el menys Dinamarca. La inequitat en freqüencia de visites totals és màxima a Polònia, seguida d'USA i Espanya. La menor inequitat en freqüència torna a ser Dinamarca. La inequitat de freqüència a especialistes ve encapçalada per Espanya (i en el cas dels dentistes queda en segona posició).
El resum:

Horizontal inequities and inequalities in health care utilisation persist across the 19 OECD countries studied. After adjustment for needs for health care, the better-off are more likely to visit doctors - especially specialists - than those with lower incomes. With GP contacts, the scenario is different. In most countries, for the same level of need for health care, the worse-off are as likely as the better-off to contact a GP, and they visit more often. Income-related  inequalities in breast cancer screening appear in around half of all countries, with a higher rate among the better-off. Pro-rich inequalities in dental visits and in cervical cancer screening are present in almost all countries.

A la pregunta del dia, -quantes vegades vas al metge- cal respondre per aquí aprop, que depèn de si vas a l'especialista o al metge de família. En el primer cas, més concretament depèn de la butxaca, aquesta és la resposta de l'estudi. En el segon cas depén de la necessitat de resoldre un problema de salut. Comencen els jocs olímpics i ja s'ha adjudicat una medalla d'or i una altra de bronze.

PS. El desgavell del honoraris mèdics lliures a França, un excés de 2.400 milions d'euros en un any. A Le Monde. I a Le Monde diplomatique exploren altres vies per la sanitat pública (francesa).

PS. Els mercats encara són persones. Ho podeu contrastar Le Monde Diplomatique.

Persones malaltes, poblacions malaltes

Informe de Salut de Catalunya 2011

Quan Geofrey Rose va escriure el seu article fonamental en epidemiologia - Sick individuals and sick populations - en realitat estava destriant quin ha de ser el fonament de les polítiques de la salut pública i les paradoxes que l'envolten. Al resum deia que l'origen de les malalties s'enfronta a dues qüestions, els determinants dels casos individuals, i els determinants de la taxa d'incidència:

If exposure to a necessary agent is homogeneous within a population, then case/control and cohort methods will fail to detect it: they will only identify markers of susceptibility. The corresponding strategies in control are the 'high-risk' approach, which seeks to protect susceptible individuals, and the population approach, which seeks to control the causes of incidence. The two approaches are not usually in competition, but the prior concern should always be to discover and control the causes of incidence.

 Això que s'escrivia el 1985 segueix sent d'interès, malgrat els necessaris matisos fruit de l'evolució del coneixement. Tot mirant l'informe sobre la salut dels catalans, veig que el 60% de les causes de la mortalitat evitable són susceptibles d'actuació mitjançant polítiques sanitàries intersectorials, mentre que el 40% seria per part dels serveis de salut. Caldria pensar doncs en l'estratègia poblacional de Rose en primer lloc si volem reduir més la mortalitat evitable que representa el 13,6% de les defuncions (16,2 H, 9,8 D). Hem d'estar satisfets que hagi disminuït un 14% entre 2005 i 2009, però cal restar amatents (p.105). Aquesta dada també incorpora una reducció de mortalitat per accidents de trànsit, 40% en cinc anys, i en certa mesura caldria ajustar-la per l'exposició al risc, que previsiblement ha disminuït amb la crisi.
Si voleu fer una ullada a les tendències de l'esperança de vida a Europa, mireu al IJE. Curiosament a l'informe que comento no es mostren aquest tipus de dades. S'en deuen haver oblidat.

PS. Reprodueixo el manifest del col·lectiu EMMA i m'hi adhereixo
What's really going on in Catalonia (Notes on the present financial crisis in Spain and the political options for Catalans)
A full-fledged bailout of Spain is now taken for granted by most observers. In the meantime, Mr. Rajoy's government has grudgingly agreed to submit its finances to external oversight and to implement some overdue reforms. It is unlikely, however, that the measures it has taken can actually put the country's economy on the right track. So far, they seem to be designed to raise money for the state's operation rather than to stimulate growth and create jobs. And while the need for austerity is unquestionable, there are serious doubts about the focus of the spending cuts and about the selective way in which they are applied. In fact, the central government is passing much of the pain on to the regional and local administrations, which are responsible for the provision of most basic services. We are already witnessing the damaging effect of those policies on the lives of citizens and some foreseeable angry reactions.

At first glance, and given the regions' histories of carefree spending while times were good, efforts to rein them in might seem reasonable. We shouldn't forget, however, that the central government itself has been just as guilty of wastefulness and poor management, and that it's still refusing to give up some very expensive and very questionable programs. Also, restrictions are imposed across the board, making no distinction between the communities that rely on their own money to pay for the services they provide and those that are essentially living –quite regally in some cases– on public funds that the central government has extracted from the former. And no regard is given to whether or not individual regional administrations have been acting to control their budgets and to put their house in order, or to how well they're doing on that count.

Admittedly, Catalonia's record in the making of today's crisis is not brilliant. Like other southern European societies, it got used to living beyond its means. The real estate boom, encouraged by cheap credit and slack financial and political supervision, created the illusion of riches that is at the root of the present troubles. At the same time, the irresponsible policies of previous regional administrations have left a poisonous legacy of public debt. Catalans have brought upon themselves much of their hardship, but their economy remains strong enough to overcome the situation, and their burden of public and private debt would be manageable in the short to medium term if Catalonia had full use of the revenue it generates.

But today we are facing a grotesque situation in which the central government –a net recipient of Catalan resources– threatens with intervention a community that was the first to implement painful austerity measures and whose economy, if given a chance to develop, could best ensure the state's economic viability. Indeed, long before Mr. Rajoy was finally compelled to act by the country's EU overseers, the Catalan administration under President Artur Mas had set out implementing an unpopular policy of fiscal adjustment. Now it is being asked by the central government to inflict on its citizens one more round of cuts that jeopardize not only the provision of services but also most productive investments in infrastructures, education or research that are essential for any society's future. In fact, the central government is demanding of Catalonia sacrifices that it wouldn't dream of imposing on itself.

***

Mr. Mas now finds his government's every move constrained by the dire need of financing for its day-to-day operation, while the necessary funds can be released or withheld by the central government essentially at its discretion. So far he has chosen to treat this as a strictly financial problem and, following this line, he's trying to reach with the other political parties in Catalonia a consensus position that could be a basis to renegotiate the fiscal relationship between Catalonia and the Spanish central government. However, some Catalan officials will admit in private that, even if that consensus could be found at home, the chances of an agreement with Madrid are almost nil. As long as the continuity of the Spanish project depends on the funds obtained from Catalonia, the central government can hardly afford to give Catalans a just financial deal without endangering the very survival of the state.

The ruling coalition would like to keep all its options open, but as things now stand Mr. Mas may well be running out of them. Essentially, he can insist on a negotiation and try to wring from the Spanish government some sort of compromise, even if he's aware that all he can expect is just another bad deal that would only postpone the inevitable showdown. Or he could go for a clean break with a state that doesn't feel it needs to sit and talk with a province that it can control absolutely as long as it holds the purse strings.

On the home front, influential players in the economic scene are reluctant to go along with any steps that could lead to a major confrontation with Spain. This is also the position taken by representatives of unionist parties in Catalonia, who insist on preserving the status quo even if it's clearly damaging for their constituents. No wonder this approach has made them lose support in every election.

On the other hand, a clean break is exactly what a large body of Catalans –civil society organizations, local councils, the rank-and-file of various parties and a growing number of private individuals– appears to be demanding from its leaders. The latest polls show support for independence at over fifty per cent, while the numbers of those squarely opposing it –now around twenty-one percent– continue to fall.

Understandably, economic grievances are cited by many of the Catalans who have been warming up to the idea of independence in the past few months. When citizens are being subjected to service cuts and tax hikes while a big chunk of the revenue they generate continues to be siphoned off by the central government, the economy would be a good enough reason for Catalans to give some serious thought to political separation from a state that is clearly working against their interests.

But it would be wrong to characterize this as a mere financial dispute between a province and its capital. There is a more fundamental disagreement, which is of a political nature and whose solution would imply a complete redefinition of the state that no one outside of Catalonia is even ready to consider. These deeper problems will be impossible to solve as long as Spain refuses to acknowledge the existence within the state of very diverse societies with conflicting sets of values and to revise some tenets that it regards as essential to its national being.

***

For a growing number of Catalans, Spain is a dead-end road, incapable of healing itself and offering them no perspectives except more of the same old systematic plunder of their hard-earned resources at the same time that it uses every opportunity to stamp out their national character. And they see the only way out in a peaceful, orderly and responsible process of political independence.

There are justified concerns, domestically and internationally, over the can of worms that a process of independence could open. Independence can indeed be messy, and today Europe and the world may think that they can ill afford an open conflict and an added source of instability. And yet, conflict is what has defined the relation between Catalonia and Spain for at least three hundred years, and instability –a systemic, unsolvable form of instability– is what we already have there. Conversely, the emergence of Catalonia as a solid political reality, creditworthy and ready to face up to its international obligations, would surely become a source of stability in the south of Europe.

As a result of the financial crisis, many outside observers have become aware of Spain's economic and political shortcomings, and some may now begin to see Catalonia as what it is –a viable and active community that is being made to pay for the incurable flaws of a political project that for three hundred years has been incapable of building a cohesive project for its constituent peoples.

Beyond their immediate difficulties, Catalans are now calling for a brand new long-term political project allowing the survival of an economic, social and cultural model that, in spite of all the obstacles and shortcomings, both external and self-imposed, has succeeded in building a relatively prosperous, creative and inclusive society.

In Catalonia today the people are well ahead of their government. They expect from their leadership that it takes on its responsibilities towards the present and future generations. If their government chooses to heed this call and throw its weight behind them, many more will come round. If it doesn't, Catalans are likely to forge ahead no matter what, either by their government's side or marching in front of it to show the only way to a better future.

These notes were prepared by Col·lectiu Emma and have the endorsement of a number of respected civil society representatives.

Alícia Adserà (Princeton University), Sebastià Alzamora (writer), Carles Boix (Princeton University), David Boronat (entrepreneur), Enric Bou (Università Ca' Foscari Venezia), Jaume Cabré (writer), Miquel Calçada (journalist and businessman), Salvador Cardús (Universitat Autònoma de Barcelona), Ramon Carner (Cercle Català de Negocis), Muriel Casals (Universitat Autònoma de Barcelona), Àngel Castiñeira (ESADE), Liz Castro (writer), Jordi Comas (architect), Xavier Cuadras (Universitat Pompeu Fabra), Jordi Cuixart (businessman), Ramon Folch (businessman), Jordi Galí (Universitat Pompeu Fabra), M Dolors Genovés (journalist and historian), Josep Ginebra (Universitat Politècnica de Catalunya), Modest Guinjoan (Universitat Pompeu Fabra), Jaume López (Universitat Pompeu Fabra), Josep Maria Lozano (ESADE), Isidor Marí (Universitat Oberta de Catalunya), Isabel-Helena Martí (businesswoman), Rita Marzoa (journalist), Francesc Mortés (businessman), Ferran Requejo (Universitat Pompeu Fabra), Joan Ramon Resina (Stanford University), Xavier Roig (writer and engineer), Jaume Soler (accoustician), Miquel Strubell (Universitat Oberta de Catalunya), Àlex Susanna (writer), Quim Torra (editor), Jordi Torras (entrepreneur), Matthew Tree (writer), Ramon Tremosa (MEP, Universitat de Barcelona), Jaume Vallcorba (Fundació Catalunya Estat), Jaume Ventura (Universitat Pompeu Fabra).

Endorsement's update: Update: Germà Bel (Universitat de Barcelona), Martí Boada (Universitat Autònoma de Barcelona), Susan Digiacomo (Universitat Rovira i Virgili), Josep Gifreu (Universitat Pompeu Fabra), Josep Maria Figueres (Universitat Autònoma de Barcelona), Jordi Graupera (journalist), Antoni Maria Piqué (journalist)

No apte per a pusil·lànimes

L'embolic britànic de la reforma sanitària agafa proporcions insospitades. Llegeixo a FT el comentari oportú d'en Timmins i resto perplex. Sembla que sigui aquí aprop. L'anàlisi aprofundida del desgavell que s'ha produït en el procés de reforma, és molt bona -a mess that will be hard to operate-. Cal llegir-la sencera.
Destaco:

Some lessons are obvious. Do not attempt major reform to a service that touches everyone’s lives without discussing it first. Do not hide plans from the electorate. In a coalition, involve some policy expertise when you are designing your proposals. Do not have the hubris to paint evolution as revolution. Do not legislate more than necessary. And win some support for your plans ahead of launching them.
Medical responsibility for commissioning, however, may mean doctors can sell changes to the public in a way that politicians simply cannot. And doctors may be able to challenge poorly performing medics in ways that managers cannot. But in Mr Lansley’s case, the clinicians were never recruited to the cause, and the managers – needed to help make some of these changes happen – were belittled as mere bureaucrats.
There remains an intriguing, if far from likely, outcome to this drama. Precisely because the reforms build on elements of what was already happening, there may be a greater chance they will work tolerably than the critics will currently accept. In which case, the health secretary, a dogged, obdurate man with some of the world’s worst communication skills, may yet emerge as something of a hero of public service reform.

Com diu l'article, una reforma del NHS que no està a l'abast dels pusil·lànimes. I vist el que explica cal preguntar-se si està feta per als ciutadans.

PS. pusil·lànime. adj. [LC] D’ànim feble i tímid.

PS. La infecció d'hepatitis C al món.

El medicament més car de la història de la humanitat

A Europa s'ha aprovat un nou medicament per tractar la deficiència de lipoproteinlipasa.Una malaltia que afecta 1-2 persones de cada milió, diuen. El tractament sortirà a un preu ajustat  de 1.250.000 euros a pagar durant els cinc anys que dura. El motiu d'aquest preu tant alt és que el "mercat" és estret i per això a més a més té deu anys més de comercialització exclusiva. Es desconeixen detalls d'efectivitat i per tant encara menys del cost efectivitat. Intueixo que el llindar del NICE resultarà dificil de passar, però disposen d'excepcions que potser seran d'aplicació. Aquí caldrà veure com es resol, però ja ho puc aventurar. El govern central ho aprovarà i les comunitats autònomes (sense pressupost) ho hauran d'afrontar. Mentrestant la reflexió sobre el racionament fonamentat es deixarà per un altre dia. Ho deixo dit.

PS. A FT m'expliquen que l'aprovació del medicament ha estat controvertida. Només 27 persones a l'assaig clínic.  La primera decisió va ser de rebuig, la posterior aprovació només va dirigida a aquells que sofreixin pancreatitis repetida. Al ser la primera teràpia gènica aprovada, cal estar atents a la seguretat. Un vector viral permet aplicar el gen de la proteína a les cel.lules musculars.

PS. Estigueu alerta. Si ja sabem que els hospitals concertats no cobraran aquest mes de juliol els 345 milions de euros de la Generalitat, els propers dies podem veure un procés singular anomenat: AUTORESCAT. No cerqueu el terme al diccionari, és nou. Serem l'únic país del món que demanem liquiditat als veïns perquè ens la donin amb els nostres diners!!!. És indignant haver d'admetre que tenim 42 mil milions de deute públic, que podem cancel.lar amb dos anys i mig de cop sense cap problema. Només necessitem que no ens prenguin els 16 mil milions anuals de dèficit fiscal, i ens tornin els que ja ens han pres. Avui ho explica amb tot detall FT.:

“If there is anyone who believes the problem is Spain’s territorial structure they haven’t understood anything,” Andreu Mas Colell, a former Harvard economics professor and now the Catalan government finance chief, told the FT. “We are being treated as subjects not partners,” he said after a bruising meeting with Mr Montoro.
Mr Mas Colell argues that the Catalan government now contributes much more to the central government than it receives. He wants to see the Catalans gain the right to collect their own taxes, much like the Basques.
The Basque government collects nearly all taxes and has kept its debt and regional deficit under control, providing high-quality public services but transferring about eight times less per capita to the Spanish fiscal pot than the Catalans. In the future, Mr Mas Colell says, Catalonia should have the same right to raise taxes and contribute less than the €16bn, or 9 per cent of regional GDP, it sends to Madrid each year.

I com que no ens els tornaran i ens els seguiran prenent, s'ha acabat el bròquil, és l'hora de dir tots plegats cordialment només una paraula: Adeu-siau.

PS. En aquests moments tant difícils només em tranquilitza tenir el conseller d'economia que tenim. Només ell podia encabir avui a FT un missatge com aquest el mateix dia que un ministre es troba amb un altre ministre i que es quedarà de pedra quan ho vegi.

PS. Ja sabeu que he manifestat repetidament que les vendes a curt s'havien de prohibir el 2008, a l'inici de la crisi. Ho fan ara i només per tres mesos...

Dos segles preocupats pel valor dels medicaments

 Two Centuries of Assessing Drug Risks

L'evolució de la medicina és també fruit de la contribució dels medicaments. I al NEJM trobareu un article suggerent d'Avorn on explica com l'avaluació dels medicaments ha estat un llarg camí encara inacabat. Resulta d'interès posar en context com a l'inici del segle XX apareix una preocupació per les patents i els dubtes que genera conèixer què hi ha al darrera de cada medicament -equivalent al que succeeix ara amb l'òmica-, i com fins 1938 no es posa un cert ordre amb la FDA.
De tot l'article, l'explicació del rofecoxib és d'allò més oportuna. Exemplifica com després d'haver introduït mecanismes d'avaluació, és possible escapar-se'n i que l'interès econòmic superi al de la salut poblacional. Diu Avorn:

In the wake of its withdrawal, influential reports from the Institute of Medicine and the Government  Accountability Office, along with Congressional hearings, questioned how a drug that nearly doubled the risk of myocardial infarction or stroke could have been used by more than 20 million Americans over 5 years without that risk being widely appreciated. The debate highlighted the inadequacy of the FDA’s reliance on spontaneously reported adverse events as a main method of ongoing drug-safety surveillance. In the resulting FDA Amendments Act of 2007, Congress required the FDA to develop a near-real-time surveillance system capable of scanning the electronic records of more than 100 million Americans by 2012. This  “Sentinel System” is now operational (2011b).

Ara caldria afegir aquí allò que us explicava fa unes setmanes en un PS. Malgrat tots aquests sistemes d'alerta, una empresa farmacèutica es va oblidar recentment d'informar de 80.000 reaccions adverses...
Passats els anys, crec que la sofisticació tècnica en l'avaluació és desitjable però sempre acabarà topant amb l'ànima humana i les seues motivacions profundes. Confiar en l'ètica dels negocis és una possibilitat, però observant ara mateix el nostre voltant esdevé naïf, del tot insuficient.

Validesa i utilitat de l'òmica

Evolution of Translational Omics: Lessons Learned and the Path Forward

 L'"Òmica" és un terme que abasta múltiples disciplines moleculars, que impliquen la caracterització dels conjunts globals de molècules biològiques, com ara ADN, ARN, proteïnes, i metabòlits. Per exemple, la genòmica investiga milers de seqüències d'ADN, la  transcriptòmica investiga totes o moltes transcripcions de gens, la proteòmica investiga un gran nombre de proteïnes, i metabolòmica investiga grans conjunts de metabòlits.

Així comença el llibre de l'IOM sobre una qüestió fonamental de la medicina dels nostres dies.  I el més interessant és com explica la diferència entre l'òmica translacional i els biomarcadors. Malgrat la dificultat que presenta l'avaluació d'un biomarcador, els reptes al que s'enfronta l'òmica són molt superiors. Diu clarament a l'inici:

The complexity of omics research also makes data provenance more challenging and makes sharing of the complex data sets and computational models difficult, which limits the ability of other scientists to replicate and verify the findings and conclusions of omics research studies. Database repositories for genomic data sets are available, but data sharing is not routine, and  without access to the data sets or a precisely defined computational model, replication and  verification are more difficult than for single biomarker tests. While independent confirmation studies are expensive, the need for replication is beneficial in the omics field given the data  complexities that can lead to errors, from simple data management errors to incorrectly  designed computational models. This level of complexity does not exist for single-biomarker  test research, development, and validation.

Massa sovint es vol fer passar aquesta complexitat com inadvertida. I afegeix:

Many hope that the promise that omics science holds for medicine and public health will be realized. With the creation of high-throughput measurement technologies, it is now feasible to take a snapshot of a patient’s molecular profile at specific stages in the progression of disease pathology or at a given location in the body. However, the complexity of these technologies and of the resulting high-dimensional data introduces major challenges for the scientific community, as rigorous statistical, bioinformatics, laboratory, and clinical procedures are required to develop and validate these tests and evaluate their clinical usefulness.

Sobre el tipus de dades òmiques heu d'anar a la pàgina 40 i llegir-ho amb deteniment. Quan un acaba de comprendre el que s'explica de forma planera, aleshores s'adona que els que venen genoma i prou s'han quedat curts, la complexitat és notòria. I en especial la referent a l'epigenoma, del que ja n'he parlat repetidament en aquest blog. El capítol sobre avaluació de les proves esdevé clau. Només fa referència a validesa analítica i clínica, però és el principi sense el qual tots aquells que es plantegin fer cost-efectivitat no podran treballar. I cap al final trobo aquesta conclusió:

 A well-designed test development plan addresses a clinically meaningful question and employs rigorous test discovery, development, and validation procedures. This includes locking down all aspects of an omicsbased test prior to evaluation for clinical utility and use and avoiding overlap between discovery and validation specimens. Choosing an appropriate clinical/biological validation strategy and interacting with FDA prior to initiation of validation studies also reflect a well-designed test development plan. Making data and code available are critical aspects of test development because it enables external verification of the results and generation of additional insights that can advance science and patient care.

El rigor s'imposa i traduir la recerca en aplicacions obliga a comprendre el valor que aporten a la societat. El camí és llarg malgrat sovint apareix als diaris com que és bufar i fer ampolles.

PS. Es poden patentar les proves genòmiques? Avui un tribunal decideix, ho trobareu a WSJ.

PS. Ekaizer a 8TV, fonamental. I també a RAC1

PS. Al Diccionario RAE queda més clar encara: macarra. 1. adj. Dicho de una persona: Agresiva, achulada.

Eliseu Meifren, podeu veure'l a Sant Feliu de Guixols, paga la pena.

Validesa i utilitat de les proves genòmiques

Genome-Based Diagnostics: Clarifying Pathways to Clinical Use: Workshop Summary

En teoria de jocs es diu que tenim un punt focal quan trobem una solució que la gent tendeix a utilitzar per coordinar-se quan falta comunicació, perquè sembla que satisfà tothom. El concepte va ser introduït per l'economista guanyador del Premi Nobel Thomas Schelling en el llibre The Strategy of Conflict (1960). El que aquest punt focal o equilibri sigui eficient o no ho sigui ja són figues d'un altre paner..
Tot d'una, quan llegia un l'informe de l'IOM sobre tests genètics, m'ha vingut a la memòria Schelling i els seus punts focals. Resulta que s'explica com davant dels biomarcadors s'ha encetat un cercle viciós (punt focal) que només es pot trencar mitjançant un canvi regulatori i d'incentius. Afegeixo un paràgraf d'interès:

The basic problem is that there has been relatively little consistency regarding which biomarkers have been introduced into clinical practice. Very few cancer biomarkers with demonstrated clinical utility have been introduced over the past 30 years. Even among those tests that have been integrated into practice, their use in certain settings has not always been supported by evidence of benefit, such as the use of prostate-specific antigen (PSA) as a screening test (Andriole et al., 2009), said Hayes. This has helped to create what Hayes has termed a “vicious cycle” in which tumor biomarkers are systematically undervalued (Figure 2-1). This undervaluation has led to limited use of these diagnostics by health care providers and poor reimbursement when a marker has been able to navigate the regulatory environment to be brought to market. Lack of use and reimbursement in turn leads to limited funding for biomarker research because the return on investment is low. The perception that markers have little utility has also led to an environment of lower academic  recognition for developing biomarker-based tests. The overall result is reduced ability and incentive to conduct properly designed clinical trials to generate high-quality evidence of clinical utility. In return, there is reduced data certainty, higher skepticism, and few recommendations for clinical use, said Hayes, which completes the cycle by contributing to the poor valuation of marker utility. Hayes focused his recommendations for breaking the “vicious cycle” of undervalued tumor biomarkers on two areas: the regulatory environment and marker reimbursement.

Actualment als USA (i aquí encara menys) no hi ha un procés de revisió de la FDA per a les proves diagnòstiques de laboratori del tipus Laboratory Developed Tests LDT on s'avaluï la validesa analítica, validesa clínica i utilitat clínica. Es regula per la llei CLIA tal com s'explica al text. La proposta és doncs que la FDA prengui part del procés de revisió i es reformuli la regulació existent. I des de la vessant dels incentius, se suggereix que s'estableixin anàlisis cost-efectivitat de les proves que permetin situar el seu preu en funció del valor que aporten.
Ens trobem doncs en un llibre clau per a un moment clau. I qui tingui ulls i vulgui que el llegeixi, són tant sols 105 pàgines fonamentals per entendre una de les qüestions determinants de la medicina del futur.
Em costa admetre que el punt focal per aquí aprop es redueixi a veure passar els dies inexorablement i la innovació tecnològica resti sense avaluar, un equilibri ineficient. En Schelling diria que cal comprometre's de forma creïble per sortir-ne, però per ara i pel que fa al regulador, no ho sé veure per enlloc.

PS. Miss-selling drugs, a The Economist.

PS. La sindicatura emet informe sobre l'Hospital Clínic. Enmig del desori observo que s'han deixat de cobrar 40 milions d'euros amb trasplantaments a forasters!

PS. A DM trobareu alguns detalls sobre el nou sistema de pagament.  Esperem més informació en el futur.

PS. Les autopistes sense cotxes ens constaran 290 milions el 2012, l'any passat van costar 80 milions.