Cosa succede?

Geographic Variation in the Quality of Prescribing

Si la qualitat de la prescripció és baixa, què succeeix? Doncs al NEJM d'aquesta setmana hi trobareu la resposta, pel que fa als USA. Destaco aquest paràgraf:

the association the relationship between overall drug spending and inappropriate prescribing is weak. In addition, because spending on nondrug medical care is positively associated with a greater use of potentially harmful drugs, our results also do not suggest that more medical spending is associated with better health care overall. Our results are consistent, however, with an association between lower-quality prescription patterns and more adverse drug events that may require additional expense to treat.

Ens ho podíem imaginar. Més aprop tenim l'Atles de Variacions en la Pràctica Mèdica que fa un exercici similar per a la prescripció però malauradament encara no tot està descrit ni publicat. Metodològicament el que més m'interessa és això quan es tracta d'anar més enllà de la descripció.

PS. Avui a Christie's, a s'hora baixa



















PS. Lectura recomanada. Com a mínim, la introducció del llibre de FEDEA La crisis de la economía española. Análisis económico de la gran recesión

Què hem de fer?

Using Market-Exclusivity Incentives to Promote Pharmaceutical Innovation

Sabem que la indústria farmacèutica investiga, però també que els medicaments que s'aproven cada vegada són menys, i generen més controvèrsia. Aquest article del NEJM ens diu el que s¡ha fet en termes d'incentius per a promoure la recerca i els dubtes raonables sobre el que s'ha assolit. Conclusió:

Although use of market-exclusivity incentives to promote pharmaceutical innovation has potential benefits, future legislative efforts aimed at encouraging investment in drug research and development should be more precisely designed to avoid waste and misuse, and they should be linked to demonstration of positive public health outcomes. Without these limitations, making exclusivity incentives available to pharmaceutical manufacturers may not be worth the potential risks to public health.

Extendre el termini de la patent pot ser contraproduent. Cal evitar el malbaratament. I això es relaciona amb el que deia fa uns dies, massa incentius provoquen que els errors els paguem molt cars.

Ps. Record de Juan Gris a Christie's 28m de $

Collita del dia: biosimilars, publicitat i archimedes

1. Què passarà el 2014 quan caduqui la patent de l'Herceptin i Mabtera? Doncs això ja comença a preocupar a Roche perquè els dos medicaments li aporten 12 mil milions de dolars d'ingressos. La qüestió fonamental és si hi haurà biosimilars i quins. Tot sembla que si, que hi haurà alternatives. Per això Roche s'esforça via lobby en limitar aquesta possibilitat mitjançant una regulació restrictiva als USA i a Europa. Sembla que ho haurem de conèixer aquest mes de novembre.
2. També aquest mes entra en el parlament europeuel debat sobre la publicitat dels medicaments als pacients. Alguns desitgen replicar el (fracassat) model nordamericà i convé difondre els disbarats que ha provocat per tal d'evitar reproduir-los més aprop.
3. Per aquells que interessa Eddy i el seu model Archimedes, aleshores han de consultar: Demo: The Archimedes Outcomes Analyzer

PS. Eixa vesprada subhasta impressionista a Sotheby's, per si hi voleu anar, poso el catàleg en flash o en pdf

El principi del final

NICE to lose powers to decide on new drugs

Sempre cal tenir present els senyals que ens mostren el que pot canviar en la política sanitària. I si bé encara ens cal esperar decisió ferma, el senyal arriba ara des del Guardian. Segons el que diu, el NICE perdria la capacitat d'influir decisivament en el racionament dels medicaments segons efectivitat. Separar de si és informació de part interessada o si és objectiva queda a les mans de cadascú
Si fos tal com diu, tots aquells que s'han emmirallat en el NICE perdrien la referència clau. Sempre he pensat que la contribució del NICE ha estat d'interès, però sobretot ho va ser al principi. L'impacte que han tingut algunes de les seves decisions i contra-decisions ha restat força institucional.
En qualsevol cas l'alternativa "value based pricing" (p. 26 del document) es possiblement pitjor si el que fa finalment és diluir l'avaluació del NICE a caràcter indicatiu, caldrà veure-ho. L'anunci es va fer el passat juliol, però no és altra cosa que això.
L'experiència ens mostra que les negociacions de preu dels medicaments es fan a les fosques i si no hi ha capacitat d'introduir llum, esdevindrà més preocupant encara que el NICE.

Cremallera

FDA rejects highly-anticipated diet drug Qnexa

La recerca d'un fàrmac per a combatre l'obsesitat acumula fracassos. Si el Xenical, únic medicament reconegut, pot assolir una reducció del 5% del pes, amb el Qnexa que era el més prometedor arribava al 10%!!!. Els efectes adversos han provocat que la FDA hagi rebutjat la seva comercialització. Fa quinze dies Abbot va retirar del mercat Meridia, per problemes vasculars. Sanofi va haver de retirar Acomplia i decidir al mateix temps que Pfizer, que deixava d'investigar en aquesta qüestió.
És possible afrontar el problema des d'una altra perspectiva no farmacològica? És clar que si, però abans cal canviar algunes coses.
En primer lloc convé recordar que els medicaments obtenen patents perquè es compensa l'activitat investigadora, aquella que encerta i la que fracassa. Malauradament els incentius per acumular fracassos són massa elevats a data d'avui. Podríem pensar en una alternativa, un indicador de patent ajustada per èxits del laboratori en la seva aprovació, aquells laboratoris que persisteixen en l'error tindrien una duració de patent inferior. Evidentment, estem en lo de sempre. Caldria trobar mesures per aseparar la incertesa de l'eficiència en la recerca.
Més enllà de les farmacèutiques i les seves preocupacions per trobar nous medicaments ens cal revisar novament que pot fer la regulació governamental i la societat enfront l'obesitat. I això és el que explica l'OCDE en aquest document. Mentrestant, ens podem aplicar a nosaltres mateixos la fórmula: dieta+exercici físic , i vigilar el perímetre abdominal i la cremallera.

PS. Per cert, m'he de llegir l'article d'en Kaestner al JHE que diu que una menor densitat demogràfica a les zones metropolitanes ha impulsat l'obesitat. S'ha de veure en detall.

Cop de timó

U.S. Says Genes Should Not Be Eligible for Patents

Finalment sembla que les patents sobre el gens no seran admisibles als Estats Units. Aquest fet és molt important perquè durant anys s'han acceptat patents sobre seqüencies genòmiques i això ha donat lloc a gran controvèrsia. Sorprèn que a Catalunya no hagi preocupat la qüestió. Vaig escriure un article on mostrava la situació fruit d'un litigi al mes de març passat. Ara després de l'apel.lació tot sembla que torna al seu lloc natural.
Aquest paràgraf de NYT mostra les posicions:

The issue of gene patents has long been a controversial and emotional one. Opponents say that genes are products of nature, not inventions, and should be the common heritage of mankind. They say that locking up basic genetic information in patents actually impedes medical progress. Proponents say genes isolated from the body are chemicals that are different from those found in the body and therefore are eligible for patents.

El sentit comú s'imposa, el que no sé és com es rebrà tot plegat a la legislació europea que s'ha mostrat dubitativa en molts aspectes. Convé estar alerta doncs. Avui hem de mosrar-nos satisfets pel que ha succeït fruit de molts anys de lluita als tribunals nord-americans.

Mossegar la mà

Conflicts of Interest at Medical Journals: The Influence of Industry-Supported Randomised Trials on Journal Impact Factors and Revenue – Cohort Study

Explicar els conflictes d'interès dels autors d'articles a revistes científiques s'ha convertit en un requeriment cada vegada més estricte. Sorprèn que els mateixos que han demanat explicitar els conflictes d'interès als autors no ho hagin fet ells mateixos. Em refereixo, és clar, als editors de les revistes. I ara a Plos Medicine han posat el dit a la nafra. A més a més han relacionat el factor d'impacte amb qui finança la revista. El resum en dos paràgrafs:

The proportion of RCTs with sole industry support varied between journals. Thus, 32% of the RCTs published in the NEJM during both two-year periods had industry support whereas only 7% of the RCTs published in the BMJ in 2005–2006 had industry support. Industry-supported trials were more frequently cited than RCTs with other types of support and omitting industry-supported RCTs from impact factor calculations decreased all the approximate journal impact factors. For example, omitting all RCTs with industry or mixed support decreased the 2007 BMJ and NEJM impact factors by 1% and 15%, respectively. Finally, the researchers asked each journal's editor about their journal's income from industry sources. For the BMJ and The Lancet, the only journals that provided this information, income from reprint sales was 3% and 41%, respectively, of total income in 2005–2006.

These findings do not imply that the decisions of editors are affected by the possibility that the publication of an industry-supported trial might improve their journal's impact factor or income. Nevertheless, the researchers suggest, journals should live up to the same principles related to conflicts of interest as those that they require from their authors and should routinely disclose information on the source and amount of income that they receive.

El Plos Medicine fa l'exercici de transparència i diu el que costa:

Total income US$187,640.59 comprises US$ 179,220.00 in author fees, US$ 8339.81 of advertising and other revenue and US$ 80.78 in reprint revenues. PLoS's overall revenues for 2009 are listed in the 2009 Progress report http://www.plos.org/downloads/progress_u​pdate_lo.pdf.

I la pregunta és: qui està disposat a mossegar la mà que et dona de menjar?

Despropòsit

El món no s'en surt

Els llibres d'assaigs poden agradar o no, però el que és més valuós és el que pots aprendre. Acabo de llegir "El món no s'en surt" de Tony Judt. I la conclusió que n'he tret és que és un despropòsit.
Vaig accedir a llegir-lo fruit de comentaris en premsa i blogs. Vaig mirar la New York Review of Books i vaig pensar que potser el llibre oferiria alguna cosa més. Però res de res, no he après res.
Podeu dedicar el vostre temps a una alternativa millor, i si us interessa la història econòmica i entendre el perquè del capitalisme, el retorn als clàssics (malgrat que siguin controvertits) és una garantia, us suggereixo "El burgués" de Werner Sombart. No fa falta només referir-se a Hayek per comprendre el capitalisme (i criticar-lo).
Per cert, el títol del llibre que comento avui em dona una pista que em fa pensar. Amb anàlisis com les d'en Judt, el món encara s'en sortirà menys.

PS. En Juan Urrutia té una entrada suggerent al seu blog En Bauman i la seva societat líquida és un altre exemple d'empanada mental que ajuda a la confusió.

Buscant diners sota les pedres

El passat 2 de maig a El Periódico va aparèixer aquesta nota breu:

A los presupuestos de Salut le faltan este año 700 millones. Pero no hay que alarmarse. Las partidas extras con las que en diciembre se saldaron facturas pendientes a cuenta de una parte de la nueva financiación autonómica no se incluyeron en los presupuestos del 2010, que ya se habían aprobado. Eran un gasto cierto no recogido en las cuentas de este año. Una práctica contable muy común que no afecta al servicio, pero revela que los presupuestos públicos son poco fiables y que solo se conoce la realidad de la situación tras las liquidaciones, dos años después, dice el economista de la salud Pere Ibern.

Avui a Diario Médico ja es confirma que falta un 20% del pressupost per tancar l'any en Farmàcia. A finals de setembre només tenim 80 milions per pagar la despesa farmacèutica de tres mesos. No es tracta d'un problema de tresoreria, és que no hi ha pressupost!!!
Ho sabíem de fa mesos, des que es va aprovar al Parlament. I si un govern i un Parlament aprova un pressupost hauria de ser per complir-lo, això és el que diuen les lleis. Però aquí les coses van a mal borràs, i la irresponsabilitat política creix desmesuradament. Saltar-se les lleis pressupostàries es converteix en un esport habitual. I qui cregui una altra cosa pot contrastar com això fa anys que dura i fins i tot l'interventor general va certificar que la sanitat espanyola tenia 6 mil milions de euros pendents de comptabilitzar l'any 2003 i no va passar absolutament res.
Certament, el nou govern hauria de buscar diners sota les pedres però malauradament no n'hi trobarà, el que haurà de fer és un exercici de responsabilitat profund i explicar que la direcció a emprendre és una altra de molt diferent.

PS. Endevineu quines Comunitats Autònomes arribaran a final d'any sense problemes? La resposta dins la notícia de DM

Allò que funciona

Redesigning the Clinical Effectiveness Research Paradigm: Innovation and Practice-Based Approaches: Workshop Summary

L'IOM ha posat en comú el coneixement sobre què cal fer per avaluar l'efectivitat clínica. Ha buscat els millors experts (com sempre) i han escrit un llibre fonamental pel moment que vivim i per l'onada tecnològica que s'aproxima. He repassat dues seccions, la d'en David Eddy i la d'en Mark McClellan. M'interessa el tema de la modelització predictiva i com es possible anar més enllà dels assaigs clínics controlats cap a mesurar l'impacte en models fisiològics com Archimedes. Tema clau del moment, aquest dijous podeu connectar amb una presentació que faran per internet.
En McClellan interessa per la seva visió com a regulador i veure que diu de l'efectivitat. Explica la nova llei de la FDA i l'èmfasi en la vigilància després de la comercialització. Alhora ens parla de què pot fer Medicare per l'avaluació de l'efectivitat comparada.
Serà un text de referència per a tot investigador al sector salut. El quadre que adjunto ens mostra un resum senzill i entenedor de tot plegat.

Escepticisme saludable

Convé fer una ullada a l'article de PLOS. A la pregunta del valor de la visita mèdica, assenyalen una conclusió com aquesta:

With rare exceptions, these findings suggest that exposure to pharmaceutical company information is associated with either no effect on physicians' prescribing behavior or with adverse affects (reduced quality, increased frequency, or increased costs). Because most of the studies included in the review were observational studies—the physicians in the studies were not randomly selected to receive or not receive drug company information—it is not possible to conclude that exposure to information actually causes any changes in physician behavior. Furthermore, although these findings provide no evidence for any net improvement in prescribing after exposure to pharmaceutical company information, the researchers note that it would be wrong to conclude that improvements do not sometimes happen. The findings support the case for reforms to reduce negative influence to prescribing from pharmaceutical promotion.

Qui estigui interessat en el tema cal que llegeixi l'article i es formi la seva opinió, jo crec que ja la tinc. Més enllà de pensar en la informació procedent de la indústria, cal reflexionar seriosament sobre la necessitat de difondre informació objectiva des del regulador. El que es gasten els laboratoris en promoció és el doble del que es gasten en recerca (el PLOS ja ho va dir) i el finançament dels medicaments acaba sent públic, per tant es tracta trobar un nou equilibri.

PS. Un exemple del que no seria un nou equilibri ha sorgit aquests dies amb motiu d'una guia de pràctica clínica d'osteoporosi

Viatges d'anada i tornada a la reforma sanitària britànica

"El concepte clau del debat es troba novament en la separació de la compra i provisió de serveis"

La nova proposta de reforma sanitària al Regne Unit ha sorprès a més d'un. Mentre que l'esforç laborista ha donat els seus fruits, amb millores substancials en el sistema de salut i uns augments pressupostaris desconeguts fins ara, el nou govern de coalició va publicar el passat mes de juliol, el document "Equity and excellence: Liberating the NHS" que ha de servir de base per a la reforma legislativa.
Si hagués de destacar una sola frase, escolliria aquesta: "les reformes del Govern alliberaran als professionals i proveïdors de serveis del control de dalt a baix. Aquesta és l'única manera d'assegurar la qualitat, la innovació i la productivitat necessàries per millorar els resultats. Donarem la responsabilitat de la posada en marxa i els pressupostos als grups de metges GP, mentre els proveïdors quedaran alliberats del control del govern a l'hora de configurar els seus serveis al voltant de les necessitats i les opcions dels pacients ". Ara bé, aquesta aspiració d'autonomia dels proveïdors obliga al seu torn a la rendició de comptes, i en això també incideix la proposta. Una òbvia responsabilitat habitualment omesa quan es reclama autonomia
Novament el concepte clau del debat es troba en la separació de la compra i provisió de serveis. Tot va començar l'any 1991 quan la reforma conservadora del moment va proposar l'experiment GP Fundholding, els metges de primària com a compradors de serveis amb un pressupost real per a una població mitjana de 10.000 habitants. El 1994 va canviar cap pressupostos indicatius per a prestacions seleccionades (Total Purchasing Pilot). El 1997 el govern laborista va acabar amb el GP Fundholding però va mantenir la separació compra-provisió en la forma d'Primary Care Trusts i el 2004 va impulsar el que van nomenar Practice-based commissioning, amb participació voluntària de grups de metges i pressupostos indicatius.
Ara la proposta clau resideix en GP Commissioning, tots els metges d'atenció primària seran membres d'un consorci que tindrà el pressupost real i compraran la majoria de serveis de la població. Podem preguntar-nos sobre què motiva ara aquest canvi. I per a això hauríem de contrastar en quina mesura els canvis anteriors van aconseguir el que pretenien. Se sap que el GP fundholding augmentar els costos administratius i de gestió del sistema, però es va aconseguir accés més ràpid a hospitalització i menors llistes d'espera. L'impacte del Total Purchasing Pilot va ser menor i limitat. Amb el Practice based Commmisioning va passar una cosa semblant, amb augment de costos Administativa també. En un article recent Chris Ham, director de King's Fund assenyalava que els metges necessiten un fort suport de gestió i d'informació per a garantir uns resultats satisfactoris, cosa que no sempre succeeix.
Si alguna cosa posa de manifest aquest conjunt d'opcions de reforma organitzativa a través dels anys és que possiblement van deixar de banda una qüestió fonamental, el risc d'emmalaltir i com es distribueix. Amb una mida de població limitat difícilment un podrà assignar un pressupost anual en què sigui possible distingir entre l'impacte dels malalts d'alt cost i l'eficiència aconseguida.
L'altra gran qüestió és si hi ha transferència de risc. Mentre els pressupostos han estat indicatius, l'impacte en els incentius per als proveïdors hospitalaris ha estat menor. A més, l'accés a subvencions governamentals específiques ha permès restar credibilitat als mecanismes pressupostaris.
Un repàs al conjunt del document ens confirmarà que en una sola ocasió apareix el terme "atenció integrada" i es pregunta com abordar-la, mentre que el propi govern britànic disposa de 16 projectes pilot. Segurament és l'omissió més notable. La reformes organitzatives en sanitat requereixen canvis en la forma com es coordinen els professionals sanitaris i institucions. Un enfocament cap a gestió pressupostària sense transferència de risc és desfasat per als moments que vivim. La preocupació principal rau en com podem canviar l'organització per fer front a les noves realitats i oferir uns millors resultats en salut. I al mateix temps, com som capaços d'introduir incentius de baixa intensitat en organitzacions públiques.
Alguns consideren que aquest White Paper és un més, un altre canvi de nom, i altres li donen més importància. En qualsevol cas els observadors de la política sanitària britànica consideren que ara estem davant d'un moment delicat per impulsar reformes d'aquest calibre. I alguns poden pensar que el resultat final ho resumeix la cita de Lampedusa "bisogna che tutto cambi perché tutto rimanga com'è" o que es tracta un viatge d'anada i tornada a l'origen. Mentrestant, altres pensem que s'oblida l'atenció integrada, una tendència a tenir present en la reforma organitzativa de la sanitat, i que l'èmfasi en la separació compra-provisió és excessiva a hores d'ara.

PS. Avui trobareu un altre comentari encertat d'en Jordi Barbeta amb cita memorable a Francesc Pujols a LV:

Si la Generalitat fuera una empresa privada, su situación se acercaría a la suspensión de pagos después de haber firmado “el mejor acuerdo de financiación de la historia”. Catalunya, con el 16% de población, aporta el 20% del PIB estatal, paga 20.000 millones en impuestos más de lo que recibe en servicios, y los servicios públicos esenciales funcionan gracias a que una tercera parte de la población, además de contribuir, descongestiona los centros públicos pagándose de su bolsillo la sanidad y la educación. Catalunya es además la comunidad con menos funcionarios y con más peajes... ¡Qué paradoja! Los catalanes pagan más, gastan menos y son los más endeudados. España paga sus letras del Tesoro al 1,8% y sus bonos a tres años al 2,52%, pero obliga a Catalunya a pagar el dinero que le falta a casi el 8% contando la comisión.
Dijo Francesc Pujols que llegaría el día en que los catalanes irían por el mundo y lo tendrían todo pagado. Imposible elaborar una ironía más brillante.

A la baixa

Durant els sis primers mesos de l'any s'han fet 1 milió menys de dies de baixa per incapacitat temporal, així ho van dir ahir des de l'ICAM. Tot i així cal recordar que gairebé han estat 17 milions de dies perduts en un semestre a Catalunya, i que els afiliats han disminuit en cent mil.
És cert que no hi ha hagut grip, però això només explica una tercera part. Els autònoms han agafat més baixes i en canvi els assalariats moltes menys. Hi ha encara molt camí per recórrer en aquest àmbit i separar allò que està fonamentat del que és risc moral. L'OCDE fa anys que mostra quines són les millors pràctiques regulatòries, cal aprendre dels millors i adaptar-ho al context. Per ara, estar de baixa va a la baixa, les causes encara no les coneixem amb precisió.

La competència basada en l'elecció i els seu impacte

Did Hospital Competition in the English NHS Save Lives

L'Ali McGuire ens ha presentat aquest paper en un seminari. La competència millora els resultats en salut, diu. Treball interessant perquè contrasta amb el de Propper amb dades diferents i resultats diferents. L'anàlisi formal esdevé d'utilitat, però trobo a faltar més relació amb el que ha passat a la pràctica. Li comento la necessitat de tenir en compte que més enllà de la competència basada en l'elecció, cal tenir present que els recursos no es distribueixen seguint l'eficiència dels proveïdors. El cas dels hospitals de Londres i les subvencions addicionals és prou conegut per als lectors de BMJ. Els resultats són inversos als de Propper però tampoc tant com per estar-ne convençuts totalment. Bon treball, amb algunes mancances.

PS1: Expansión ens diu avui que la industria química i farmacèutica representa el 46,6% de les unitats de cotxes en renting (242 mil cotxes), si la indústria farmacéutica ocupa a 38 mil treballadors, la resta deu ser de la indústria química (o no).
PS2: Assisteixo a un acte on es presenten aspectes dels programes electorals dels partits polítics. El format no permet entrar en el detall, el flaire és justet, és el que hi ha.
PS3: Faig una conferència a Madrid, al congrés de dret sanitari, sobre competència i elecció en el sistema de salut. Explico entre altres coses, el que representa MUFACE i el que cal fer per arreglar-ho a curt termini o altrament té els dies comptats.