Es mostren les entrades ordenades per rellevància per a la consulta despesa sanitària. Ordena per data Mostra totes les entrades
Es mostren les entrades ordenades per rellevància per a la consulta despesa sanitària. Ordena per data Mostra totes les entrades

19 de novembre 2010

Això anirà per aquí

Acaba de sortir un informe que aprofita les dades de l'impacte de l'envelliment a les economies europees fins el 2060. L'especial sobre salut de l'informe mensual de "La Caixa" posa en context dades que coneixem i alhora es retrata. Destaco:
El cas espanyol tendeix a assemblar-se a aquesta dinàmica de l’Europa de l’Est, a causa de la tendència d’envelliment ràpid i dels nivells de despesa sanitària relativament reduïts de partida. La despesa sanitària, que representava el 5,5%del PIB el 2007, arribarà al 7,2%el 2060. S’assolirà aquest augment en tres etapes clarament diferents. Fins al 2020, la pressió demogràfica i d’altres factors és relativament continguda. Així, el 2020, i sempre d’acord amb les projeccions comunitàries, la despesa sanitària se situaria en el 5,9% del PIB. Les dues dècades següents seran les de més pressió sobre la despesa sanitària, ja que el 2040 s’arribarà al 6,8%del PIB. Després seguirien dues dècades d’augment més contingut, de manera que, el 2050, la despesa sanitària pujaria fins al 7,1%del PIB i sumaria només una dècima percentual addicional fins al 2060 .
Diu que Espanya està al 2007 en una despesa sanitària pública respecte PIB del 5,5% i que al 2060 estarà al 7,2%. Doncs bé, em plau informar que al 2008 ja hem arribat al 6,52% (OECD dixit). Per tant qui va fer la previsió a la Unió Europea ben segur que no respondrá del que va fer però ja li podem avançar que del recorregut entre 2007 i 2060 en un sol any ja n'han fet la meitat!. En els 52 anys que resten, la despesa pública respecte el PIB només creixeria 0,7 punts. Si tenim en compte el dèficit acumulat del que us parlava crec que ja s'ha arribat al 7,2 % si fa no fa.
Per tant, desconfieu de tots aquells que diuen "això anirà per aquí". Fins i tot d'aquells que hi posen una dada al costat. El dia que la realitat no confirmi les seves paraules no hi seran, no els podrem saludar.
En canvi, el que ens fa falta es un esforç per a modificar substancialment els incentius i ser més eficients. Convé dedicar esforços a preguntar-nos què cal fer per deixar d'estar al capdamunt de l'OCDE en consum real de medicaments o en nombre de visites al metge o reduir les variacions. I el que cal sobretot és dur a la pràctica algunes de les recomanacions possibles, no fos el cas que passés com l'informe Vilardell 1 i 2 que resten al calaix a data d'avui.

25 de febrer 2025

El cost públic del darrer any de vida

Public expenditure in the last year of life

La despesa sanitària al final de la vida esdevé un tema controvertit, sovint les xifres publicades són massa divergents a causa de la metodologia . L'any 2011 vam explicar que el cost sanitari era 15 vegades el cost dels supervivents en aquell any. Al darrera d'això hi ha el debat sobre l'obstinació terapèutica, la distanàsia, fins a on n'hi ha o no n'hi ha?. 

Si considerem la despesa que una persona gasta durant la vida, la proporció que representa el darrer any de vida per als homes era un 12% i per a dones 9%, si s'utilitzaven serveis d'un hospital bàsic, altrament arribava a 18% i 13,5% si s'utilitzava un hospital de referència. Si això és una xifra acurada i eficient, no ho sabem. Només sabem que és prou rellevant com per a convidar a la reflexió i actualització de les dades.

L'informe d'avui del Nuffield Trust tracta d'una perspectiva més general, incorpora totes les despeses públiques al Regne Unit i mostra que es gasten per persona 33.960 lliures al darrer any de vida, de les quals 18.020£ en assistència sanitària, 7.440£ en serveis socials, i 8.500£ en pensions.  Desconec el motiu per afegir les pensions en aquest estudi, perquè el cost no té diferència amb els altres anys de vida, excepte si qui traspassa no és pensionista. Si voleu veure què costa a Austràlia, mireu aquí. Caldria conèixer dades similars properes i recents. Ve resumit amb IA.

 Aquest informe de Nuffield analitza la despesa pública en l'últim any de vida al Regne Unit el 2022, incloent-hi l'assistència sanitària, l'atenció social i la seguretat social. L'anàlisi és més àmplia que la despesa específica en cures pal·liatives i de final de vida, i inclou totes les persones que van morir, incloses les morts sobtades. L'estudi estima que el 2022, la despesa pública del Regne Unit en assistència sanitària, atenció social i seguretat social per a persones majors de 18 anys en l'últim any de vida va ser d'uns 22.100 milions de lliures esterlines.

Aquí teniu un resum dels punts clau de l'informe:

  • Despesa total: Es calcula que la despesa pública total del Regne Unit en l'últim any de vida és d'uns 22.100 milions de lliures esterlines el 2022, l'equivalent a 33.960 lliures esterlines per persona per a les 652.000 persones adultes que van morir.
  • Components de la despesa:
    • Assistència sanitària: Representa la part més gran de la despesa (11.700 milions de lliures esterlines), amb l'atenció hospitalària com a component principal (9.600 milions de lliures esterlines).
    • Atenció social: Representa 4.900 milions de lliures esterlines, amb la cura residencial i en residències d'avis com a element més gran (3.000 milions de lliures esterlines).
    • Seguretat social: Representa 5.500 milions de lliures esterlines, amb la pensió estatal com a component més gran (4.900 milions de lliures esterlines).
  • Tendències en la despesa: No ha estat possible reproduir l'anàlisi de la despesa per a períodes anteriors a causa de les llacunes en les dades. Tanmateix, l'anàlisi destaca els principals factors que influeixen en la despesa en l'últim any de vida, com ara els canvis en l'activitat sanitària i les prioritats governamentals.
  • Limitacions de les dades: L'informe assenyala limitacions importants en les dades disponibles, amb poques dades disponibles sobre l'atenció social i nombroses llacunes en les dades sobre serveis de salut, especialment dades específiques per a cada nació del Regne Unit. Quan no hi havia dades específiques per a cada nació, es van extrapolar d'altres nacions del Regne Unit, utilitzant principalment dades d'Anglaterra.
  • Anàlisi de sensibilitat: Es va dur a terme una anàlisi de sensibilitat per abordar la incertesa en les estimacions, amb intervals creïbles del 95% que oscil·len entre 22.000 i 22.300 milions de lliures esterlines. Les admissions d'emergència, la pensió estatal, els costos residencials i de les residències d'avis, i les admissions electives a Anglaterra van ser els paràmetres més influents.
  • Implicacions polítiques: L'informe destaca la importància de prendre decisions informades sobre l'assignació de recursos per millorar l'atenció i el suport a les persones al final de la vida. L'informe destaca el domini de l'atenció hospitalària en la despesa pública, malgrat les polítiques declarades a cada nació del Regne Unit per traslladar l'atenció de l'hospital a les comunitats.
  • Diferències entre nacions: L'informe inclou dades per a cada nació del Regne Unit, però adverteix sobre la comparació de la despesa entre les quatre nacions a causa de les diferències en els sistemes d'atenció sanitària i social i els factors demogràfics.
  • Oportunitats de millora: L'informe destaca les oportunitats per millorar la recopilació i la disponibilitat de dades, cosa que milloraria la presa de decisions basada en l'evidència per aprofitar al màxim els diners públics. L'enllaç de dades de salut, atenció social i prestacions amb les dades de mortalitat permetria publicar periòdicament dades sobre l'ús dels serveis al final de la vida.

L'informe va ser encarregat per Marie Curie i dut a terme per Nuffield Trust.




Dorothea Lange




10 d’abril 2024

L'asfíxia premeditada del sistema públic de salut (2)

 Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP)

Fa unes setmanes deia que el 2021 estàvem a la cua en despesa sanitària respecte el PIB (deixant de banda Madrid) amb un 6,1% . L'estimació feta fa pocs dies a un document CRES diu:

Es mostra una insuficiència del finançament de la despesa pública a l’entorn de tres mil milions d’euros l’any 2021 , el 22% de la despesa pública registrada el mateix any, percentatge en decreixement des del més de 55% de l’any 2014; i un escreix en despesa privada entorn del 13% de la corresponent despesa privada registrada l’any 2021, tendència cap a l’escreix començada l’any 2017. Observem, així, un tancament de la bretxa de finançament públic; dels quasi cinc mil milions estimats en l’anterior treball als tres mil milions de l’actualitat. En par t, aquest tancament resulta de la crisi de la Covid, que va suposar un increment de recursos superior a la resposta donada pels països comparats.

Doncs ara acaba de sortir l'estadística de 2022 i atenció, enlloc d'augmentar la proporció de PIB, disminueix i ens quedem a 5,7% del PIB de despesa sanitària pública. És a dir l'asfíxia premeditada segueix avançant com diu el manual. Podeu comprovar vosaltres mateixos com sempre anem per sota la mitjana en despesa sanitària pública respecte PIB i qui sempre va per sobre. A la pàgina 156 d'aquest document podeu comprovar la sèrie estadística de 20 anys d'asfíxia premeditada a la despesa sanitària.


Si hi hagués una estadística de més dècades encara ho tornaria a confirmar. I jo em pregunto, pel sol fet de ser catalans estem condemnats a gastar menys en sanitat pública respecte el nivell de riquesa que generem? quin és el motiu? quina és la justificació? qui és capaç de donar una explicació?. Pel sol fet de ser catalans hem de pagar més impostos que altres?

I si no hi ha ningú a l'altra banda que contesti, aleshores cal preguntar, com és possible que no diem prou a aquest drenatge a aquesta asfíxia premeditada i acabem d'una vegada amb la qüestió?. El problema és a la nostra teulada, i l'asfíxia no afecta només a la despesa sanitària, és fruit d'un dèficit fiscal perfectament travat.

PS. Gastem la mateixa proporció de PIB que Grècia. No sé si allà també tenen taules de diàleg.

PS. A més, des de Madrid venen a invertir per augmentar en l'oferta privada, una vegada des d'allà s'ha contribuït hipòxia pública. Un problema per una solució.

PS. Hi ha a més a més un 8,5% de despesa no territorialitzada (uns 8.000 milions €). Aquest és un forat negre (Madrid). Aquestes són dades comparables amb metodologia OCDE.

28 de març 2025

Una perspectiva econòmica del sistema de salut

 DIVERSIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAÑOL. Una perspectiva económica de su evolución

Resumit amb IA

L'informe "Diversidad y descentralizacion del sistema nacional salud español" presenta una anàlisi detallada i exhaustiva del Sistema Nacional de Salut (SNS) espanyol, posant un èmfasi especial en la seva diversitat territorial i la descentralització de les competències sanitàries a les Comunitats Autònomes (CC. AA.).

L'estudi s'estructura en diversos capítols que aborden diferents dimensions del SNS:

  • Característiques del sistema sanitari espanyol: Aquesta secció inicial proporciona una visió general del SNS. Descriu com s'organitza el sistema i analitza l'evolució del gasto sanitari total a Espanya durant les dues últimes dècades, cobrint períodes d'expansió i crisi econòmica. Tot i que el focus principal de la monografia és el SNS i el gasto públic, també es descriu l'evolució de la despesa sanitaria privada, la seva importància relativa i les seves funcions segons l'agent de finançament, destacant el paper rellevant de les llars en la financiació de determinades funcions. A més, es presenta una panoràmica dels recursos del sistema sanitari tant pel que fa a les dotacions físiques (centres sanitaris) com al personal empleat en els diferents nivells assistencials (atenció primària, hospitalària i especialitzada), detallant-ne la composició. Es mostren també els recursos de les CC. AA., principals responsables de la gestió i provisió de serveis sanitaris des del 2001. Finalment, es realitza un posicionament d'Espanya en relació amb els països del seu entorn utilitzant una selecció d'indicadors i es presenten les conclusions del capítol.

  • Evolució de la despesa pública en sanitat: Aquest capítol se centra en l'anàlisi detallada de l'evolució de la despesa sanitària pública des de principis del segle XXI, justificant-ho pel fet que la major part de la despesa en salut a Espanya és pública i per la descentralització de les competències sanitàries a les CC. AA. des del 2001, que concentren més del 90% del gasto públic en salut. S'ofereix una visió general de la trajectòria de la despesa públic, la seva importància sobre el PIB i els nivells de despesa per càpita. S'analitza la despesa de les CC. AA., la despesa per càpita i la seva relació amb l'esforç pressupostari regional, així com la dispersió en els nivells de despesa i ingressos. També s'estudien l'evolució i les diferències en l'estructura de la despesa sanitària atenent a la classificació econòmica i funcional.

  • Variabilitat dels serveis sanitaris per comunitats autònomes: El capítol explora la heterogeneïtat dels serveis de salut prestats i la seva relació amb les necessitats de la població. S'analitza la variabilitat de les pràctiques mèdiques entre i dins de les comunitats autònomes, un tret que s'ha mantingut durant gairebé dues dècades sense tendència a la reducció, utilitzant dades de les 203 àrees de salut. Es consideren aspectes com la frequentació hospitalària i les seves conseqüències sobre la despesa per pacient. També s'estudia la cobertura sanitària de la població segons la modalitat d'assegurament (pública o privada) per CC. AA.. Es descriuen els serveis d'atenció primària, valorant-ne l'accessibilitat, els recursos humans i el grau d'utilització. S'analitzen els serveis d'atenció especialitzada, incloent-hi recursos físics i humans, així com el grau d'utilització dels serveis hospitalaris. Es presenta informació sobre les llistes d'espera.

  • La contractació pública en el Sistema Nacional de Salut: Aquest capítol es dedica a analitzar el funcionament de la contractació pública en l'àmbit sanitari, donada la importància del seu volum en la despesa pública sanitaria. Es centra en els procediments regits per la Llei 9/2017 de Contractes del Sector Públic. L'objectiu és avaluar l'eficàcia i eficiència de les compres públiques i les diferències regionals des d'una perspectiva econòmica. Es destaca la importància de la contractació pública en sanitat des del punt de vista de la Comptabilitat Nacional. S'analitzen quantitativament les compres públiques, incloent-hi la importància de la contractació directa i menor, les compres públiques normalitzades a partir de la base de dades ContraPubIvie (construïda amb dades de la PCSP), i la utilització de sistemes de racionalització de compres. L'anàlisi inclou la distribució de licitacions i pressupost base per administració sanitària, el tipus de procediment utilitzat (obert, restringit, negociat, etc.) i la seva evolució temporal. També es considera el procediment segons la tipologia del contracte (subministraments, serveis, obres) i l'objecte del contracte (codi CPV). S'avaluen aspectes com el nombre d'ofertes rebudes i el percentatge d'estalvi en les licitacions i la duració dels procediments. Es constata que, tot i els avenços, la transparència en la informació contractual segueix sent limitada.

  • Anàlisi dels determinants del gasto sanitari: Aquest capítol busca identificar els factors significatius que expliquen les diferències en els nivells de despesa de les CC. AA. i els determinants de la despesa de les famílies en salut. S'examina la literatura sobre els possibles determinants de la despesa sanitaria. L'enfocament adoptat és l'anàlisi multivariant per contrastar la significativitat estadística d'un conjunt de variables, estimant per separat les regressions de despesa sanitària pública i privada. Es consideren factors com la renda, els ingressos de les CC. AA., la demografia i altres variables específiques per a diferents tipus de despesa (hospitalari, atenció primària).

  • La resposta a la pandèmia de la covid-19: El capítol analitza l'impacte de la COVID-19 a Espanya des de març de 2020, comparant la situació amb la d'altres països de l'entorn. Es presta atenció a les diferències entre CC. AA. en l'abast i la severitat de la pandèmia i en la pressió hospitalària, intentant identificar factors que hi puguin influir, com la intensitat de la pandèmia i els recursos dels sistemes regionals de salut.

  • Conclusions i propostes: Aquest capítol final sintetitza els resultats més importants de la investigació. Es destaca la heterogeneïtat del SNS com un dels seus rascs més significatius. Es valoren els èxits del sistema en la cobertura i l'equitat, però també es reconeixen la seva complexitat i diversitat que generen apreciacions crítiques. Es diferencien la diversitat desitjable de la no desitjable, proposant actuacions per corregir aquesta última, especialment pel que fa a les disparitats territorials i les ineficiències en la contractació pública. Es subratlla la importància de millorar la transparència i l'eficiència en la contractació pública, tot i els avenços amb la PCSP, i es qüestiona l'ús limitat d'instruments de racionalització com els acords marc. Finalment, es fan recomanacions per millorar el funcionament del SNS i les polítiques de salut a Espanya.

La metodologia de l'informe es basa en l'anàlisi d'una àmplia gamma de dades i fonts d'informació, adoptant una doble perspectiva comparada: temporal (dècades del segle XXI) i territorial (diferències regionals). Es reconeix la heterogeneïtat en la rapidesa d'actualització de les fonts i es pren com a referència principal l'any 2020, amb consideracions específiques per l'impacte de la COVID-19. Per a l'anàlisi quantitativa de la contractació pública, s'ha creat la base de dades ContraPubIvie a partir de la informació de la PCSP fins a octubre de 2020.






12 de gener 2024

Quant gastem en sanitat?

Despesa sanitària a Catalunya

Respecte la riquesa creada anualment i mesurada en el Producte Interior Brut gastem públicament en sanitat un 6,7%, una mica menys que Eslovènia, Portugal, Colòmbia, Itàlia, i un punt percentual menys que Espanya, Austràlia, etc... Aquí teniu la llista, posició 24 de la OCDE. Al 2020 va ser superior (6,9%) però era per l'impacte de la pandèmia que va fer caure el PIB.


I si ho mesurem en dòlars, la despesa pública per càpita són 2.755$, és inferior a Nova Zelanda, Finlàndia, Japó, Islàndia, etc...Ocupem la posició 20ª del ranking a l'OCDE.


La despesa sanitària total ja representa el 9,5% del PIB.



I la despesa sanitària privada és el 2,8% del PIB, igual que Estats Units, inferior a Mèxic, Espanya, Canadà, Xile.


Aquesta és la situació segons les dades oficials. Les conclusions són immediates: la despesa pública ha augmentat de 2014 a 2021, 1,4 punts percentuals. La despesa privada n'ha augmentat 0,3 punts, i la total 1,7 punts percentuals.
L'any 2010 un "prestigiós servei d'estudis" va preveure que el 2020 la despesa sanitària total seria 5,9% del PIB i el 2060 estaria al 7,2%. Com podeu veure no van encertar-ne ni una, i tot està sobrepassat. Desconfieu sistemàticament d'aquests que fan projeccions de futur.
Ara bé, hi ha tendències que es consoliden mensualment i tinc la impressió que quan vegem les liquidacions de 2023, veurem un salt de la despesa pública molt considerable. 


11 d’abril 2025

El disseny de sistemes de pagament

 A Framework for the Design of Risk-Adjustment Models in Health Care Provider Payment Systems

A partir d'avui aquest blog es trasllada a Substack. Durant unes setmanes serà accessible simultàniament per blogger i per substack. Anoteu l'adreça: econsalut.substack.com

Article resumit amb IA.

Aquest article presenta un marc conceptual integral per al disseny de models d'ajust de risc (RA) en el context de models de pagament prospectiu a proveïdors d'assistència sanitària. L'objectiu és desenvolupar un marc que expliciti les opcions de disseny i les compensacions associades per tal de personalitzar el disseny de l'RA als sistemes de pagament a proveïdors, tenint en compte els objectius i les característiques del context d'interès.

Introducció (1-3): Durant les últimes dècades, els reguladors i els responsables polítics de la salut han fet esforços per millorar l'eficiència de la prestació d'assistència sanitària mitjançant la reforma dels sistemes de pagament a proveïdors. Específicament, l'eficiència s'ha perseguit mitjançant la introducció d'elements prospectius en els models de pagament, donant lloc a diversos Models de Pagament Alternatius (MPA) com els acords de qualitat alternatius i els pagaments agrupats. Aquests MPA tenen com a objectiu incentivar l'eficiència traslladant (part de) la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors. Una característica típica dels pagaments prospectius a proveïdors és que es basen en un "nivell de despesa normatiu" per a la prestació d'un conjunt predefinit de serveis a una determinada població de pacients. El nivell de despesa normatiu es refereix al nivell de despesa que "hauria de ser" depenent de la població de pacients d'un proveïdor, en lloc de la despesa observada. Un element clau en la determinació dels nivells de despesa normatius és la correcció de les diferències sistemàtiques en les necessitats d'assistència sanitària de les poblacions de pacients dels proveïdors, comunament coneguda com a ajust de risc (RA). L'RA és crucial per garantir un terreny de joc igualitari per als proveïdors i per evitar incentius per a comportaments no desitjats, com la selecció de riscos.

Nova Contribució (8-10): Tot i les contribucions conceptuals existents sobre el disseny de l'RA, actualment no hi ha un marc integral per adaptar el disseny de l'RA al pagament de proveïdors i a les característiques essencials del context. Aquest article desenvolupa aquest marc sintetitzant, ampliant i aplicant coneixements de la literatura existent. La metodologia va incloure una revisió de la literatura combinada amb consultes a experts en el camp de l'RA i els sistemes de pagament. La informació recopilada es va sintetitzar per desenvolupar el marc, del qual van sorgir tres criteris per al disseny de models d'RA i es van agrupar les opcions i les compensacions en dues dimensions principals: (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

Definicions de Conceptes Clau (11-13): Els models de pagament prospectiu i els MPA traslladen la responsabilitat financera dels pagadors als proveïdors per tal d'incentivar el control de costos i l'eficiència. Qualsevol trasllat de responsabilitat financera requereix que el pagador determini el nivell de despesa normatiu, que reflecteix el nivell de despesa apropiat donades les necessitats d'assistència sanitària d'una població i els objectius dels MPA. El nivell de despesa normatiu no fa referència necessàriament al nivell de despesa absolut o òptim, sinó al nivell considerat apropiat donat el nivell/objectius d'eficiència perseguits pel MPA.

Fonts de Variació de la Despesa i el Paper de l'RA i la Mancomunació de Riscos (14-19): Quan s'estableixen nivells de despesa normatius, és important considerar tres fonts de variació de la despesa: (a) variació sistemàtica impulsada per factors fora del control dels proveïdors (variables C o "factors de compensació"), (b) variació sistemàtica impulsada per factors que els proveïdors poden influir (variables R o "factors de responsabilitat"), i (c) variació aleatòria. Per evitar que els proveïdors assumeixin riscos excessius que no poden influir, els MPA solen aplicar alguna forma de mancomunació de riscos. L'RA prospectiu s'utilitza per compensar la variació de la despesa deguda a les variables C. La naturalesa i el grau en què s'ha de compensar la variació de la despesa resultant de les variables C forma el punt de partida d'un model d'RA.

Tres Criteris per al Disseny de Models d'RA (19-26): L'objectiu general de l'RA en els MPA és compensar els proveïdors per la variació de la despesa deguda a les variables C, alhora que els manté responsables de la variació de la despesa deguda a les variables R. Això implica dos criteris clau: (a) compensació adequada per a les variables C i (b) cap compensació per a les variables R. Un tercer criteri important és la viabilitat.

  • Criteri 1: Compensació Adequada per a les Variables C (20-26): Per evitar problemes de selecció, l'RA hauria de compensar adequadament les variables C que són rellevants a la llum de les possibles accions de selecció de riscos per part dels proveïdors (atraure/dissuadir pacients sans/no sans). També hauria de compensar les variables C que varien entre les poblacions de proveïdors per evitar la participació selectiva en el MPA.
  • Criteri 2: Cap Compensació per a les Variables R (26-29): Per evitar ineficiències, l'RA no hauria de compensar les variables R. La compensació per la variació de la despesa de les variables R pot donar lloc a problemes d'eficiència, com la perpetuació de les ineficiències existents ("biaix d'status quo") i la creació d'incentius per a noves ineficiències (reducció dels incentius per al control de volum i preu, codificació ascendent).
  • Criteri 3: Viabilitat (29-30): Un tercer criteri crucial és la viabilitat, que inclou la disponibilitat de dades i l'acceptació per part de totes les parts interessades (pacients, proveïdors, pagadors, reguladors).

Un Marc per al Disseny de Models d'RA (30-31): Aquest marc distingeix entre preguntes de disseny, opcions associades i consideracions i compensacions clau pel que fa a (a) la tria dels ajustadors de risc i (b) la tria de les ponderacions de pagament.

La Tria dels Ajustadors de Risc (31-47): Aquesta secció aborda tres preguntes principals de disseny:

  • Quin tipus d'informació es basa els ajustadors de risc? (32-38): Les opcions inclouen informació demogràfica, socioeconòmica, subjectiva (de salut), diagnòstica, d'utilització, clínica, de despesa (retardada) i del costat de l'oferta. L'ús d'informació endògena (diagnòstics, utilització, despesa) és altament predictiu de la despesa de tipus C, però pot perpetuar ineficiències i introduir nous incentius perversos per al volum i el preu. L'ús d'informació exògena (demogràfica, socioeconòmica) no manté ni introdueix incentius perversos relacionats amb el volum o el preu, però el seu poder predictiu és generalment baix.
  • A quin període de temps (període base) pertany la informació? (38-45): Es pot distingir entre ajustadors concurrrents i prospectius. Els efectes d'incentiu relatius d'aquestes opcions no estan clars a priori.
  • Com dissenyar els ajustadors de risc? (46-47): Això inclou l'especificació de l'escala de mesura, l'operacionalització dels ajustadors (considerant condicions, jerarquies, restriccions) i les interaccions entre ajustadors.

La Tria de les Ponderacions de Pagament (48-60): Per trobar ponderacions de pagament apropiades, els responsables de la presa de decisions s'enfronten a tres decisions principals de disseny:

  • Quina mostra d'estimació? (49-52): Es requereix una mostra d'estimació representativa de la població d'interès i dels nivells de despesa normatius. En la pràctica, sovint s'utilitzen dades històriques i poblacions de pacients similars.
  • Quines intervencions de dades? (52-58): Quan la mostra d'estimació no és representativa, s'han de considerar intervencions de dades sobre la població de pacients i/o les dades de despesa per millorar la coincidència amb la població d'interès i el nivell de despesa normatiu. Això pot incloure correccions per biaixos i inequitats.
  • Com derivar les ponderacions de pagament? (59-60): Això implica decidir quins ajustadors de risc incloure (considerant el biaix de la variable omesa) i quin criteri d'optimització utilitzar per estimar aquestes ponderacions. Les opcions van des de criteris d'optimització estàndard (OLS, GLM) fins a criteris personalitzats (regressió restringida, aprenentatge automàtic).

La Interconnexió Entre les Opcions de Disseny per als Ajustadors de Risc i les Ponderacions de Pagament (61-62): Les decisions de disseny dins i entre aquests dos temes estan altament interrelacionades. Per exemple, la tria de la informació en què es basen els ajustadors de risc afectarà la seva especificació i operacionalització. De la mateixa manera, les decisions sobre com es deriven les ponderacions de pagament depenen tant de la tria dels ajustadors de risc com de la tria de la mostra d'estimació (modificada).

Discussió (63-68): No hi ha un enfocament únic per al disseny de models d'RA, i el disseny adequat pot variar segons la configuració i les evolucions al llarg del temps. És crucial la decisió normativa sobre quines variables es consideren C i quines R. L'abast de la preocupació pels possibles incentius de selecció i control de costos pot variar segons el context. Les consideracions de viabilitat, com la disponibilitat de dades i l'acceptació de les parts interessades, també són importants.

Consideracions Més Amplies per al Disseny de l'RA en el Finançament de l'Assistència Sanitària (69-70): Tot i que aquest article se centra en el pagament a proveïdors, el marc proposat també podria beneficiar altres reformes de finançament, com les iniciatives de participació del consumidor, tot i que es necessita més recerca.

Conclusió (71): El disseny de models d'RA per a sistemes de pagament prospectiu a proveïdors és un exercici complex que requereix una consideració explícita de moltes preguntes, opcions i compensacions difícils. El procés de disseny ha de guiar-se per tres criteris clau: compensació adequada de les variables C, cap compensació de les variables R i viabilitat. Les diverses preguntes i opcions de disseny es poden classificar en la tria dels ajustadors de risc i la tria de les ponderacions de pagament. Es necessita més recerca per donar suport a les decisions normatives sobre les variables C i R, així com per desenvolupar mètriques d'avaluació integrals per a la valoració dels efectes dels incentius.

Referències

A continuació es mostren les referències citades en les fonts:

  • Adams Dudley, R., Medlin, C. A., Hammann, L. B., Cisternas, M. G., Brand, R., Rennie, D. J., & Luft, H. S. (2003). The best of both worlds? Potential of hybrid prospective/concurrent risk adjustment. Medical Care, 41(1), 56–69.
  • American Medical Association. (2019). Improving Risk adjustment in alternative payment models.
  • Andersen, R., & Newman, J. F. (2005). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, 83(4), 1468-0009.2005.00428.x.
  • Anderson, G. F., & Weller, W. E. (1999). Methods of reducing the financial risk of physicians under capitation. Archives of Family Medicine, 8(2), 149–155.
  • Anthun, K. S. (2021). Predicting diagnostic coding in hospitals: Individual level effects of price incentives. International Journal of Health Economics and Management, 22(2), 129–146.
  • Arrow, K. J. (2004). Uncertainty and the welfare economics of medical care. Bulletin of the World Health Organization, 82(2), 141–149.
  • Ash, A. S., & Ellis, R. P. (2012). Risk-adjusted payment and per-formance assessment for primary care. Medical Care, 50(8), 643–653.
  • Ash, A. S., Mick, E. O., Ellis, R. P., Kiefe, C. I., Allison, J. J., & Clark, M. A. (2017). Social determinants of health in managed care payment formulas. JAMA Internal Medicine, 177(10), 1424–1430.
  • Bäuml, M. (2021). How do hospitals respond to cross price incen-tives inherent in diagnosis-related groups systems? The impor-tance of substitution in the market for sepsis conditions. Health Economics, 30(4), 711–728.
  • Bergquist, S. L., Layton, T. J., McGuire, T. G., & Rose, S., & National Bureau of Economic Research. (2018). Intervening on the data to improve the performance of health plan pay-ment methods (Ser. NBER working paper series, no. w24491). National Bureau of Economic Research.
  • Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014). How does risk selection respond to risk adjustment? New evi-dence from the Medicare Advantage Program. The American Economic Review, 104(10), 3335–3364.
  • Buchner, F., Wasem, J., & Schillo, S. (2017). Regression trees iden-tify relevant interactions: Can this improve the predictive per-formance of risk adjustment? Health Economics, 26(1), 74–85.
  • Cattel, D., Eijkenaar, F., & Schut, F. T. (2020). Value-based pro-vider payment: Towards a theoretically preferred design. Health Economics, Policy and Law, 15(1), 94–112.
  • Chang, H.-Y., Lee, W.-C., & Weiner, J. P. (2010). Comparison of alternative risk adjustment measures for predictive modeling: High risk patient case finding using Taiwan’s national health insurance claims. BMC Health Services Research, 10, 343– 343. https://doi.org/10.1186/1472-6963-10-343.
  • Chernew, M. E., Mechanic, R. E., Landon, B. E., & Safran, D. G. (2011). Private-payer innovation in Massachusetts: The “alter-native quality contract.” Health Affairs, 30(1), 51–61.
  • Chien, A. T., Newhouse, J. P., Iezzoni, L. I., Petty, C. R., Normand, S.-L. T., & Schuster, M. A. (2017). Socioeconomic background and commercial health plan spending. Pediatrics, 140(5).
  • Constantinou, P., Tuppin, P., Gastaldi-Ménager, C., & Pelletier-Fleury, N. (2022). Defining a risk-adjustment formula for the introduction of population-based payments for primary care in France. Health Policy, 126(9), 915–924.
  • Dafny, L. S. (2005). How do hospitals respond to price changes? The American Economic Review, 95(5), 1525–1547.
  • Douven, R., McGuire, T. G., & McWilliams, J. M. (2015). Avoiding unintended incentives in ACO payment models. Health Affairs, 34(1), 143–149.
  • Douven, R., Remmerswaal, M., & Mosca, I. (2015). Unintended effects of reimbursement schedules in mental health care. Journal of Health Economics, 42, 139–150.
  • Dowd, B. E., Huang, T-y, & McDonald, T. (2021). Tiered cost-sharing for primary care gatekeeper clinics. American
  • Duan, N., Manning, W. G., Morris, C. N., & Newhouse, J. P. (1983). A comparison of alternative models for the demand for medical care. Journal of Business & Economic Statistics, 1(2), 115–126.
  • Durfey, S. N. M., Kind, A. J. H., Gutman, R., Monteiro, K., Buckingham, W. R., DuGoff, E. H., & Trivedi, A. N. (2018). Impact of risk adjustment for socioeconomic status on Medicare advantage plan quality rankings. Health Affairs, 37(7), 1065–1072.
  • Eijkenaar, F., van Vliet, R. C. J. A., & van Kleef, R. C. (2018). Diagnosis-based cost groups in the Dutch risk-equalization model: Effects of clustering diagnoses and of allowing patients to be classified into multiple risk-classes. Medical Care, 56(1), 91–96.
  • Einav, L., Finkelstein, A., Ji, Y., & Mahoney, N. (2022). Voluntary regulation: Evidence from Medicare payment reform. The Quarterly Journal of Economics, 137(1), 565–618.
  • Ellis, R. P. (1998). Creaming, skimping and dumping: Provider competition on the intensive and extensive margins. Journal of Health Economics, 17(5), 537–555.
  • Ellis, R. P., Martins, B., & Rose, S. (2018). Risk adjustment for health plan payment. In T. G. McGuire & R. C. van Kleef (Eds.), Risk adjustment, risk sharing and premium regu-lation in health insurance markets: Theory and practice (pp. 55–104). Elsevier.
  • Epstein, A. M., & Cumella, E. J. (1988). Capitation payment: Using predictors of medical utilization to adjust rates. Health Care Financing Review, 10(1), 51–69.
  • García-Goñi, M., Ibern, P., & Inoriza, J. M. (2009). Hybrid risk adjustment for pharmaceutical benefits. The European Journal of Health Economics, 10(3), 299–308.
  • Geruso, M., & Layton, T. (2020). Upcoding: Evidence from Medicare on squishy risk adjustment. Journal of Political Economy, 128(3), 984–1026.
  • Geruso, M., & McGuire, T. G. (2016). Tradeoffs in the design of health plan payment systems: Fit, power and balance. Journal of Health Economics, 47, 1–19.
  • Gilmer, T., Kronick, R., Fishman, P., & Ganiats, T. G. (2001). The Medicaid Rx model: Pharmacy-based risk adjustment for pub-lic programs. Medical Care, 39(11), 1188–1202.
  • Glazer, J., & McGuire, T. G. (2002). Setting health plan premiums to ensure efficient quality in health care: Minimum variance optimal risk adjustment. Journal of Public Economics, 84(2), 153–173.
  • Gravelle, H., Sutton, M., Morris, S., Windmeijer, F., Leyland, A., Dibben, C., & Muirhead, M. (2003). Modelling supply and demand influences on the use of health care: Implications for deriving a needs-based capitation formula. Health Economics, 12(12), 985–1004.
  • Hayen, A. P., van den Berg, M. J., Meijboom, B. R., Struijs, J. N., & Westert, G. P. (2015). Incorporating shared savings pro-grams into primary care: From theory to practice. BMC Health Services Research, 15, Article 580.
  • Heckman, J. J., & Honoré, B. E. (1990). The empirical content of the Roy model. Econometrica, 58(5), 1121–1149.
  • Hildebrandt, H., Hermann, C., Knittel, R., Richter-Reichhelm, M., Siegel, A., & Witzenrath, W. S. (2010). Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving population health by a shared health
  • Hollenbeak, C. S. (2005). Functional form and risk adjustment of hospital costs: Bayesian analysis of a Box-Cox random coef-ficients model. Statistics in Medicine, 24(19), 3005–3018. https://doi.org/10.1002/sim.2172.
  • Horn, S. D., Horn, R. A., & Sharkey, P. D. (1984). The severity of illness index as a severity adjustment to diagnosis-related groups. Health Care Financing Review, 1984, 33–45.
  • Hughes, J. S., Averill, R. F., Eisenhandler, J., Goldfield, N. I., Muldoon, J., Neff, J. M., & Gay, J. C. (2004). Clinical risk groups (CRGs): A classification system for risk-adjusted capitation- based payment and health care management. Medical Care, 42(1), 81–90.
  • Humbyrd, C. J., Hutzler, L., & DeCamp, M. (2019). The ethics of success in bundled payments: Respect, beneficence, and social justice concerns. American Journal of Medical Quality, 34(2), 202–204.
  • Jha, A. (2014) The Health Care Blog. https://thehealthcareblog. com/blog/2014/09/29/changing-my-mind-on-ses-adjustment/
  • Iezzoni, L. I. (2012). Risk adjustment for measuring health care outcomes (3rd ed.). Health Administration Press.
  • Iommi, M., Bergquist, S., Fiorentini, G., & Paolucci, F. (2022). Comparing risk adjustment estimation methods under data availability constraints. Health Economics, 31(7), 1368–1380.
  • Isaksson, D., Blomqvist, P., Pingel, R., & Winblad, U. (2018). Risk selection in primary care: A cross-sectional fixed effect analysis of Swedish individual data. BMJ Open, 8(10), Article e020402.
  • Jones, A. (2010). Models for health care [Working papers]. HEDG, c/o Department of Economics, University of York, Health, Econometrics and Data Group (HEDG).
  • Kapur, K., Tseng, C. W., Rastegar, A., Carter, G. M., & Keeler, E. (2003). Medicare calibration of the clinically detailed risk information system for cost. Health Care Financing Review, 25(1), 37–54.
  • Lamers, L. M. (1998). Risk-adjusted capitation payments: Developing a diagnostic cost groups classification for the Dutch situation. Health Policy, 45(1), 15–32.
  • Lamers, L. M. (1999). Pharmacy costs groups. Medical Care, 37(8), 824–830.
  • Lamers, L. M., & van Vliet, R. C. J. A. (2003). Health-based risk adjustment; Improving the pharmacy-based cost group model to reduce gaming possibilities. European Journal of Health Economics, 4(2), 107–114.
  • Layton, T. J., McGuire, T. G., & van Kleef, R. C. (2018). Deriving risk adjustment payment weights to maximize efficiency of health insurance markets. Journal of Health Economics, 61, 93–110.
  • Lemke, K. W., Pham, K., Ravert, D. M., & Weiner, J. P. (2020). A revised classification algorithm for assessing emergency department visit severity of populations. American Journal of Managed Care, 26(3), 119–125. https://doi.org/10.37765/ ajmc.2020.42636.
  • Levy, S., Bagley, N., & Rajkumar, R. (2018). Reform at risk— mandating participation in alternative payment plans. The New England Journal of Medicine, 378(18), 1663–1665.
  • Liao, J. M., Pauly, M. V., & Navathe, A. S. (2020). When should Medicare mandate participation in alternative payment mod-els? Health Affairs, 39(2), 305–309.
  • Martinussen, P. E., & Hagen, T. P. (2009). Reimbursement sys-tems, organisational forms and patient selection: Evidence from day surgery in Norway. Health Economics, Policy, and Law, 4(Pt. 2), 139–158.
  • McGuire, T. G. (2000). Physician agency. In A. J. Culter & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (1st ed., Vol. Volume 1a, Handbooks in economics, p. 17). Elsevier.
  • McGuire, T. G. (2011) Physician agency and payment for primary medical care. In S. Glied & P. C. Smith (Eds), Chapter 9: The Oxford handbook of health economics (online ed., pp. 462– 528). Oxford Academic.
  • McWilliams, J. M., Hatfield, L. A., Landon, B. E., Hamed, P., & Chernew, M. E. (2018). Medicare Spending after 3 years of the Medicare shared savings program. The New England Journal of Medicine, 379(12), 1139–1149.
  • McWilliams, J. M., Weinreb, G., Ding, L., Ndumele, C. D., & Wallace, J. (2023). Risk adjustment and promoting health equity in population-based payment: Concepts and evidence: Study examines accuracy of risk adjustment and payments in promoting health equity. Health Affairs, 42(1), 105–114.
  • Newhouse, J. P. (1994). Patients at risk: Health reform and risk adjustment. Health Affairs, 13(1), 132–146.
  • Newhouse, J. P., Price, M., McWilliams, J. M., Hsu, J., & McGuire, T. G. (2015). How much favorable selection is left in Medicare advantage? American Journal of Health Economics, 1(1), 1– 26. https://doi.org/10.1162/ajhe_a_00001.
  • Politzer, E. (2024). Utilization thresholds in risk adjustment sys-tems. American Journal of Health Economics, 10(3), 470–503.
  • Pope, G. C., Kautter, J., Ellis, R. P., Ash, A. S., Ayanian, J. Z., Lezzoni, L. I., Ingber, M. J., Levy, J. M., & Robst, J. (2004). Risk adjustment of Medicare capitation payments using the CMS-HCC model. Health Care Financing Review, 25(4), 119–141.
  • Pope, G. C., Kautter, J., Ingber, M. J., Freeman, S., Sekar, R., & Newhart, C. (2011). Evaluation of the CMS-HCC Risk Adjustment Model [Prepared by RTI]. Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Plan Payment Group, Division of Risk Adjustment and Payment Policy.
  • Porter, M. E., & Kaplan, M. S. (2016). How to pay for health care? Harvard Business Review, 94(7/8), 88–102.
  • Robinson, J. C., Whaley, C., Brown, T. T., & Dhruva, S. S. (2020). Physician and patient adjustment to reference pricing for drugs. JAMA Network Open, 3(2), Article e1920544.
  • Rose, S. (2016). A machine learning framework for plan payment risk adjustment. Health Services Research, 51(6), 2358–2237.
  • Rose, S., Zaslavsky, A. M., & McWilliams, J. M. (2016). Variation in accountable care organization spending and sensitivity to risk adjustment: Implications for benchmarking. Health Affairs, 35(3), 440–448.
  • Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2004). Risk selection and the specification of the conventional risk adjustment formula. Journal of Health Economics, 23, 1237–1259.
  • Schokkaert, E., & Van de Voorde, C. (2006). Incentives for risk selection and omitted variables in the risk adjustment formula. Annales d’economie et de Statistique, 83-84, 327–352.
  • Struijs, J. N., de Vries, E. F., Baan, C. A., van Gils, P. F., & Rosenthal, M. B. (2020). Bundled-payment models around the world: How they work and what their impact has been [Issue brief]. The Commonwealth Fund.
  • van Barneveld, E. M., Lamers, L. M., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. M. M. (2001). Risk sharing as a supplement to imperfect capitation: A tradeoff between selection and effi-ciency. Journal of Health Economics, 20(2), 147–168.
  • van de Ven, W. P. M. M., & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. In A. J. Collyer & J. P. Newhouse (Eds.), Handbook of health economics (pp. 1003– 1092). Elsevier Science.
  • van de Ven, W. P. M. M., & van Vliet, R. C. J. A. (1992). How can we prevent cream skimming in a competitive health insur-ance market? The great challenge for the ‘90’s. In P. Zweifel & H. E. French (Eds.), Health economics worldwide (pp. 23–46). Kluwer Academic Publishers.
  • van Kleef, R. C., Eijkenaar, F., van Vliet René, C. J. A., & Nielen, M. M. J. (2020). Exploiting incomplete information in risk adjustment using constrained regression. American Journal of Health Economics, 6(4), 477–497.
  • van Kleef, R. C., McGuire, T. G., van Vliet René, C. J. A., & van de Ven, W. P. P. M. (2017). Improving risk equalization with constrained regression. The European Journal of Health Economics: Health Economics in Prevention and Care, 18(9), 1137–1156.
  • van Kleef, R. C., & Reuser, M. (2021). How the covid-19 pan-demic can distort risk adjustment of health plan payment. The European Journal of Health Economics, 22(7), 1005–1016.
  • van Kleef, R. C., & van Vliet René, C. J. A. (2012). Improving risk equalization using multiple-year high cost as a health indicator. Medical Care, 50(2), 140–144.
  • Veen, S. H. C. M., Kleef, R. C., Ven, W. P. M. M., & Vliet, R. C. J. A. (2018). Exploring the predictive power of interaction terms in a sophisticated risk equalization model using regres-sion trees. Health Economics, 27(2), 12.
  • Vermaas, A. (2006). Agency, managed care and financial-risk sharing in general medical practice [Dissertation]. Erasmus Universiteit.
  • Werbeck, A., Wübker, A., & Ziebarth, N. R. (2021). Cream skim-ming by health care providers and inequality in health care access: Evidence from a randomized field experiment. Journal of Economic Behavior and Organization, 188, 1325–1350.
  • Withagen-Koster, A. A., van Kleef, R. C., & Eijkenaar, F. (2020). Incorporating self-reported health measures in risk equaliza-tion through constrained regression. The European Journal of Health Economics, 21(4), 513–528.


12 de juliol 2023

La disminució la despesa sanitària real en una dècada

N'estic convençut que heu sentit la cançó enfadosa de que la despesa sanitària augmentarà constantment perquè hi ha una major longevitat i que la innovació tecnològica és imparable. És l'argument de la inevitabilitat de la despesa sanitària que tant agrada als polítics. Es tracta de situar les causes fora de l'abast de les decisions polítiques i així qui dia passa any empeny. Ho vaig explicar fa una dècada aquí.

Doncs bé, resulta que si agafem la despesa sanitària individual al Baix Empordà durant una dècada, del 2007 al 2017, i la posem amb euros de 2017, hem passat de 774,6€ el 2007 a 712,6€ el 2017. Ho sabíem, però calia posar-ho ben clar. Queda confirmat, l'envelliment no s'ha aturat i la tecnologia tampoc, però hem gastat força menys. La inevitabilitat de la despesa ja no s'aguanta com argument, almenys pel que fa a aquesta dècada i al Baix Empordà. I ara toca que algú expliqui com gastant menys hem augmentat la longevitat però també la morbiditat al mateix temps, el que apuntava ahir.

PS. Tot això ho vam presentar a les jornades AES





06 de desembre 2024

Les dades parlen, qui tingui orelles que escolti

 Health at a Glance: Europe 2024

La mitjana ponderada de despesa sanitària sobre PIB a la Unió Europea és 10,4%. A Catalunya, l'any 2022 va ser 8,3%, sobren paraules. Tot país gasta allò que vol i pot. Nosaltres voldríem, n'estic convençut i no podem, fins a 2 punts del PIB que s'esvaeixen un any més.


La despesa sanitària per càpita a la Unió Europea és 3.533€, a Catalunya la despesa per càpita és 2.629€.


A tots aquells que diuen que la despesa en Atenció Primària ha d'augmentar, cal que sapiguen que la Unió Europea gasta en la mateixa proporció del total de despesa. 



A tots aquells que creuen que la despesa farmacèutica està sota control, cal que sàpiguen que el creixement mitjà anual durant una dècada als hospitals ha estat del 8%!!!



Els metges cobren 2,5-2,8 vegades el salari mitjà...(?)


Les infermeres estan a la capçalera en remuneració relativa al salari mitjà...

A la cua en inversions...


Escassetat de metges i infermeres a tot arreu



Hi ha una secció sobre esperança de vida saludable que no comento perquè els indicadors són febles i donen visions distorsionades de la realitat. Crec que l'OCDE hauria d'apostar per l'esperança de vida en bona salut segons morbiditat i no segons percepció subjectiva. Ho vaig explicar a PLOS.
Som allà mateix que fa 2 anys, 2 punts per sota el que es dedica a despesa sanitària sobre el PIB. No cal afegir res més. Al pas que anem, d'aquí dos any repetiré el mateix que dic avui i que vaig dir fa dos anys, i que vaig dir...que vaig dir. 






01 de novembre 2023

La despesa sanitària minva però no a tot arreu

The Economist m'explica que la despesa sanitària ha disminuït el 2022 i que de mitjana s'ha situat novament a nivells de 2008 (entorn del 9% del PIB). Diu que després del 2020-2021, anys de Covid, s'ha produït una reducció inesperada poc explicable per ara. I llavors fa hipòtesis, que si l'oferta, que si la demanda, que si la tecnologia i la productivitat, i tot plegat que no sabem res de res.



I llavors em miro la web d'on han sortit les dades i trec aquest gràfic i vull comparar 2019 i 2022:


Les dades de 2022:


Observo Espanya i ja ha arribat al 10,5% del PIB en salut, 7,4% públic, 3,1% privat. Al 2019 abans de la COVID estaven al 9,1% del PIB. I ara ja han deixat enrera països com Finlàndia, Dinamarca que el 2019 gastaven més. A Catalunya el 2019 estàvem al 7,8% del PIB i el 2021 (darreres dades) al 9,5% del PIB. La COVID hauria representat un augment de 1,7 punts de PIB gastats en salut. No sabem encara què ha passat el 2022 amb dades comparables OCDE, si hem mantingut el mateix ritme de despesa o s'ha reduït. 
Les dades publicades per OCDE són encara estimacions i per tant convé prendre-ho amb precaució. Cal tenir present que els canvis sobtats al PIB fan capgirar percentatges i els casos extrems modifiquen la mitjana, i sobretot que hem tingut una pandèmia. 
En qualsevol cas hi ha un missatge per tots aquells que a Catalunya parlen d'augmentar la despesa, els podem dir que ja ha passat i no se n'han adonat. On ha anat a parar amb detall no ho sabem. Recordeu el que deia sobre un informe del país veí, caldria fer-ne un. També recordeu el que vaig explicar al juliol sobre com havia disminuït la despesa real en una dècada.
Si mirem l'eqüació fonamental de Bob Evans ens diu que el que es despesa per uns són ingressos per altres:

El que cal saber de la despesa és què n'hem tret a canvi (valor), i qui hi ha guanyat i qui hi ha perdut, en la disminució i augments de despesa de diferents àmbits de l'assistència sanitària. Per ara no cal parlar d'hipòtesis, només les dades són prou clares, a la mitjana de països de l'OCDE hi ha un canvi de tendència en el darrer any (jo no diria que la corba s'aplana, com diu The Economist) i no sabem si continuarà. Pels outliers de l'OCDE, el missatge és clar convé que us ho feu mirar perquè seguiu gastant més. Als que encara no han fet els deures, convé que publiquin les dades de 2022.

PS. Per cert la utilització d'aquest concepte d'aplanar la corba (flattening the curve) va dirigit a una cosa diferent. Ho vaig escriure aquí fa temps.

PS. Per cert, els de The Economist haurien de fer una nota a peu de pàgina explicant que el 2008 hi havia països que llavors no eren OCDE.

Per cert, els de NYT el passat setembre ja apuntaven el mateix per al cas USA Medicare.

PS. Per cert, la mitjana de l'OCDE no té cap valor normatiu. Allò que un país gasta és el que vol gastar (en principi). Ho he explicat moltes vegades. El que passa és que hi ha alguns que fan referència a la mitjana només quan els interessa.












01 d’abril 2025

El trilerisme pressupostari (9)

 Informe Mensual d'Execució

El pressupost públic per a salut per a l'any 2024 era de: 11.635 m€. Sorgia del resultat de prorrogar l'anterior. La despesa ha estat finalment de 15.913 m€, un 36,7% més. El pressupost aprovat de 2023 ja era inferior  a la despesa que hi havia hagut el 2022. I vaig explicar llavors que el 2023 es va gastar un 23,3% més del pressupostat, o fins i tot un 30% que es va dir al Parlament un dia.

Durant l'any 2024 s'ha augmentat el pressupost via ampliacions de crèdit, per import 4.302 m€. L'ampliació de crèdit és un mecanisme opac que permet que, sense que ningú se n'adoni, es pugui incomplir la Llei Pressupostària i alhora complir-la. D'aquesta manera no es pot saber quina ha estat la despesa real de l'any i quina la que s'està traslladant d'altres anys. Fins i tot, a la pròpia justificació de l'ampliació de crèdit es diu que és per poder comptabilitzar despesa d'anys anteriors. Maniobra magnífica de trilerisme comptable-pressupostari. Quina vergonya!!!

Al bell mig de la nota publicada trobo la dada que busco, quant ha augmentat realment la despesa durant l'any 2024? Doncs hi ha hagut un 10,9% més de despesa, d'obligacions reconegudes addicionals sobre l'any anterior. És certa aquesta xifra? No, perquè l'any següent es pot comptabilitzar més despesa de l'any anterior amb càrrec a ampliació de crèdit. Però és l'única dada que tenim a data d'avui.

El 2024 hem arribat a una despesa pública per càpita de 1.960 € pel que fa al CatSalut (15913/8,115895). Hem tingut un creixement del PIB del 3,6% i un augment de la despesa sanitària del 11%. I això és molt o és poc?. Doncs fa uns mesos ho vaig explicar aquí.
El trilerisme pressupostari és el mecanisme polític eficient per tal que sense pressupostos es pugui governar al marge del control efectiu parlamentari. Quan dic sense pressupostos, vull dir que tant és que siguin aprovats com no. Ja he dit altres vegades que no calen els interventors, només algú que faci apunts comptables per al deute que haurà de pagar la propera generació.
Una democràcia sense seguretat jurídica penja d'un fil ben prim. Una llei pressupostària que no es compleixi per part de la pròpia Administració hauria de ser punible. Malauradament i com he dit abans, es pot complir i incomplir alhora, i algú ja ha pensat en el mecanisme per poder governar en el marge.

PS. El 23 de desembre de 2024, el Govern va acordar que la despesa sanitària pugui créixer el 2025 en el percentatge màxim que permet la regla de la despesa (3,2%). Per tant ja sabem quin és el límit pressupostari de 2025: 16.422m€. Un límit sense límit, perquè no hi ha pressupost aprovat i haurà de ser objecte d'ampliació de crèdit sobre el pressupost de: 11.635m€ que és el vigent des de 2023!!!

21 de febrer 2012

Après tout (2)

Després de tot, la despesa sanitària pública a Catalunya del 2011 com a proporció de la riquesa generada (PIB) es manté en el 5%, el mateix nivell de fa quatre anys. Sabem que el PIB de 2011 ha pujat un 0,7%. El PIB harmonitzat s'ha situat en 211.773 milions d'euros. Hem gastat en sanitat des de la Generalitat 9.770 milions, però també altres administracions públiques han afegit un 9,7% addicional. Per tant la despesa sanitària pública s'ha situat en uns 10.722 milions. Si haguéssim de fer comparacions internacionals hauríem de fer uns ajustos (comptabilitat SHA) que ens portarien a afegir tres dècimes, si seguim el patró d'estudis anteriors. Per tant posem que sigui un 5,3% del PIB destinat a despesa sanitària pública. Quedem-nos amb aquesta xifra per a la comparació internacional. Miro un moment l'estadística dels 30 països de l'OCDE i veig que per sota ja només hi tenim: Xile, Mèxic, Corea, Hongria, Israel. I res més. Té sentit això, algú hi veu un país europeu? (excepte Hongria).
Qualsevol persona pot entendre el desgavell en el que ens trobem. Sabem que a major nivell de renda hi ha una expectativa de majors recursos públics per a la salut. I encara que cada país es responsable de decidir quant vol gastar públicament en salut, també pot decidir quin és el nivell impositiu. Doncs bé, aquí tenim impostos directes capdavanters (els segons de l'OCDE, després de Suècia) al mateix temps que una despesa pública a la cua de l'OCDE, combinació explosiva singular. Els resultats de tot plegat s'observaran en els propers temps en menors nivells de salut i benestar si no som capaços de redreçar la situació i dir prou a l'espoli fiscal tal com vaig explicar fa uns dies. Alhora, més enllà de la paraula ens cal emprendre accions decidides per a capgirar aquesta anomalia. Mentrestant gaudiu de la música i del clip de Ben l'Oncle i fixeu-vos a la tornada que diu:
It's just me and my dreams, And despite what it seems, It ain't much but yet it's just enough.


PS. Xifres de Catalunya.

17 de desembre 2010

Som on érem

La Salut com a sector econòmic de Catalunya

La despesa sanitària pública els darrers 7 anys (2003-2010)ha crescut un 75%, una magnitud que desborda els registres de l'estadística. Ara bé, resulta que en termes del que gastem respecte el PIB entre el 2003 i el 2007 ha pujat tres dècimes percentuals, del 4,7% al 5% (!). L'estudi acabat de publicar ho confirma. El creixement de la despesa pública en el mateix període 2003-2007 va ser del 54%. El resultat és només un i només un, som on érem en despesa respecte la nostra riquesa. A més amb un nivell de despesa que manté un diferencial notable respecte als països que tenen el mateix nivell de renda. L'estimació que vaig fer per al 2007 amb paritats de poder de compra és la següent:


Em sortia una despesa pública del 4,91%. Ara l'estudi publicat mostra que ho havia infraestimat, però per altra banda havia sobreestimat la despesa privada. En qualsevol cas, som el país que arribem a un nivell de despesa pública acotat que és el que ens podem permetre després de l'espoli fiscal. I en proporció, som el país que més gasta en assistència privada, que és la fòrmula efectiva de copagament que tenim establerta a la pràctica.

El resum de la despesa pública respecte el PIB  en un gràfic:


Tot plegat és força conegut, res de nou malauradament.  Un país amb nivell de renda inferior a Catalunya i que recapta els nostres impostos es permet una despesa sanitària pública superior. Queda clar?
Cada país dedica a la sanitat el que considera oportú, no vull dir que haguem de gastar tant o quant ara. El que facin els altres és responsabilitat seva, ara bé si ho fan amb els nostres diners que han recaptat aleshores em preocupa i em fa pensar en la necessitat que cal reconduir-ho quant abans millor.
Ara bé veure les taules de l'estudi que s'acaba de publicar provoquen necessàriament una pregunta. Com ho podem fer això?. El sistema sanitari català, malgrat tot i amb aquesta visió simplista de curt termini, seria eficient. Assolim un nivell de salut a un cost inferior a d'altres. La qüestió és si aquest fet no representa alhora una restricció per al que pot passar en el futur. En definitiva si no estem compensant l'esforç acuradament per tal que siguem capaços d'atraure talent cap al sector. I en aquest sentit hi ha indicadors que ens mostren que ja s'ha fracassat. No som capaços que els catalans que volen estudiar medicina i tenen bona nota ho puguin fer (la competència sobre universitats és espanyola) i la compensació dels llicenciats ha caigut 10 punts percentuals en una dècada a Espanya, no tenim la dada catalana que ajustada per al poder de compra seria encara superior, ben segur.
Així doncs, el que interessa és fixar-nos en quins incentius som capaços d'introduir al sistema sanitari català per tal que puguem assolir l'eficiència en termes dinàmics. El volum de despesa és fonamental comprendre'l i analitzar-lo, però cada vegada crec que cal més pensar en què n'obtenim a canvi. I sobre això resta un llarg camí per recórrer.
Suggereixo la lectura pausada de l'estudi esmentat perquè són les dades de referència calculades acuradament. Arriben fins 2007, i per tant convindria disposar el més aviat possible de dades més recents.

27 de novembre 2014

My keynote speech at Pla de Salut #plasalut14

This is my speech at the conference on Pla de Salut, the health planning process 2011-2015:

Em demanen que parli de les tendències de futur, i quan em van encomanar de venir avui, fet que agraeixo sincerament, els vaig dir que només puc explicar el present, que el futur el construïm cada dia tots plegats i per tant depèn de tots els que som aquí i dels que no.

Tots aquells que alguna vegada s’han dedicat a predir el futur, al final mai no volen mirar l’hemeroteca perquè majoritàriament els posaria en ridícul. Els economistes almenys no ens dediquem a endevinar el futur.

Ningú no hauria pogut preveure que des del 2008 ja portem 6 anys de disminució en el PIB, de menor riquesa. O que el PIB per habitant del 2013 fos inferior al de 7 anys abans, el 2006. En Thomas Piketty diu que la taxa de creixement de l’economia a llarg termini és de l’1,5%, tardarem molts anys en recuperar aquesta mitjana.

La duresa d’aquestes dades, mai vistes excepte en períodes de convulsió social i guerres, ens han recordat novament que els recursos són escassos, que sempre hi ha un dia que els deutes s’han de pagar, que fer dèficit públic indefinidament no és possible sense hipotecar el benestar de les generacions futures.

Que els recursos són escassos per les necessitats i demandes socials existents, és un fet, no és així perquè ho diguin els economistes. Els temps recents ens ha recordat que cal prioritzar, una tasca que sovint és molt feixuga i que força a compromisos entre tots.

Tots aquells que parlaven que la despesa sanitària creixeria indefinidament perquè hi havia factors incontrolables com l’envelliment i la tecnologia, han pogut contrastar que el món no s’ha aturat, malgrat tenir menys recursos, hem envellit més i millor i que tenim més tecnologia.

L’esperança de vida en bona salut ha augmentat en un període de 7 anys, entre 2005 i 2012 de 63 anys a 65,7 en homes, i en dones de 60,6 anys a 66,1. I a més a més sabem que en les dones la proporció d’anys viscuts en bona salut ha augmentat 5 punts percentuals, de 72 a 77%, i que en homes només ho ha fet en un punt, de 81 a 82%. En qualsevol cas en termes marginals i en termes absoluts hi ha una millora substancial. Ningú no hauria estat capaç de preveure canvis d’aquesta magnitud. I fins i tot molts haurien associat amb lleugeresa la disminució del PIB a un menor nivell de salut. Per tant, jo avui no em dedicaré a fer previsions.

El que si que podem fer avui és saber on som, i comprendre millor quin és l’equipatge necessari per al trajecte cap a una millor salut poblacional i individual, cap a un major benestar. La qüestió fonamental al darrera de tot debat de política sanitària és com assolir un millor nivell de salut per a la població i com reduir les desigualtats en salut existents. Podríem també dir-ne en termes estadístics, com augmentar la mitjana i reduir la variança.

I davant del risc d’emmalaltir podem preguntar-nos fins a on arriba la responsabilitat individual i col.lectiva amb la salut. És possible atribuir-ne una responsabilitat?

Resumint-ho molt, la salut depèn de les nostres decisions i comportaments, de factors econòmics i socials, factors físics i mediambientals, de l’assistència sanitària i de la genètica. Quina part correspon a cadascun és complexa d’esbrinar. Un professor de Wisconsin, David Kindig al que segueixo habitualment, sitúa el pes dels comportaments en un 30% del total (decisions individuals). I sabem que fins i tot, en la genètica podem influir en la mesura que els nostre hàbits condicionen també generacions futures, l’herència epigenètica és font d’expressió del genoma dels nostres descendents.

Si el nivell de salut és fruit de tots aquests factors que alhora depenen de cadascú de nosaltres i de la col.lectivitat, aleshores el paradigma clàssic de la producció, on hi ha un que ofereix els serveis –el productor, el sistema de salut- i un que els rep – el consumidor- es troba en lluny del que cal tenir en compte per tal de produir més salut.

I aquí comença el meu relat que pren com a referència 3 preguntes:

-què puc fer jo per la meva salut, la salut dels meus familiars i dels que m’envolten?

-què pot fer el meu país per la meva salut?

-quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Vull situar un apunt de prudència abans de començar, aquests tres punts obligarien com a mínim a una conferència cadascun. Per tant us prego que m’excuseu la brevetat.

Què puc fer jo per la meva salut?

El compromís amb la pròpia salut significa prendre decisions que contribueixen a mantenir-la i millorar-la. Hi ha riscos que podem evitar i és al nostre abast. La dificultat apareix en la mesura que “som persones humanes”.

La capacitat cognitiva humana ve impulsada per dos "sistemes": (Aquests "sistemes" no existeixen físicament, però el model funciona bé per explicar i predir fenòmens!)

- Sistema 1: funciona de forma automàtica i ràpidament, amb poc o cap esforç i sense sentit de control voluntari (Operacions automàtiques) .La majoria del temps, la nostra capacitat cognitiva ve impulsada pel sistema 1, i de forma prou eficient

- Sistema 2: dedica atenció activitats mentals que requereixen esforç (Operacions que requereixen control). Apareix quan les decisions o accions es tornen complexes i necessiten atenció, amb exigència de «concentració». És molt més lent. Daniel Kahneman.Thinking fast and slow, Penguin, 2012

Ambdós sistemes estan actius quan estem desperts.

• El Sistema 1 s'executa automàticament (sense esforç)

• El Sistema 2 es troba en mode de baix esforç, i només s’utilitza una petita part

• El Sistema 1 genera impressions, intuïcions, sentiments, intencions

• El Sistema 2 en general les accepta

• El Sistema 2 també controla contínuament el comportament.

Però quan el Sistema 1 es troba amb una dificultat, demana al Sistema 2 que l’ajudi:

- Quan es detecta un problema difícil

- Quan es detecta alguna cosa inesperada o improbable

- El Sistema 1 no es pot aturar. Funciona amb una heurística determinada i presenta biaixos.

Tot plegat pot representar un comportament allunyat de la racionalitat que el sistema 2 no necessàriament detecti. Una de les seves principals característiques és la mandra, el rebuig a invertir més esforç que l'estrictament necessari. Mentre no es detecta alguna cosa estranya, es limita a seguir les impressions del Sistema 1.

 Un dels descobriments importants dels psicòlegs cognitius en les últimes dècades és que canviar d'una tasca a una altra representa esforç, i especialment sota la pressió de la immediatesa

Si així es com funcionem, aleshores les estratègies que presuposen la presa de decisions racionals entren en contradicció. Sempre s’ha pensat des de les estratègies de salut pública que un individu ben informat, tractarà de prendre decisions que maximitzin el seu benefici de salut (i en això es fonamenten les actuacions en educació sanitària i difusió d’informació, necessàries però no suficients).

Però les persones humanes tenim molts biaixos cognitius en la presa de decisions, en destacaré només tres, que us sonaran familiars:

• Aversió de pèrdua: És la tendència de les persones a preferir, en major mesura, evitar les pèrdues, en comparació a la possibilitat d‘obtenir guanys.

• Prejudici o biaix de confirmació: És la tendència a buscar o interpretar informació d'una manera que confirmi les nostres pròpies preconcepcions.

• Ancoratge és la tendència humana comuna a confiar massa en la primera peça d'informació que s'ofereix ("àncora") en prendre decisions.

L’economia del comportament ha revisat el paradigma convencional del “consumidor racional” que satisfà els seus interessos, i busca explicar perquè som predictiblement irracionals. Sunstein i Thaler van formular en un llibre controvertit, en diuen “La petita empenta”, i resumint-ho molt em centraria en el que es coneix com arquitectura de l’elecció:

Cada situació d'elecció té una opció per defecte, explícita o no

• El valor per defecte és el que un seleccionador té quan decideix no fer res

• Quan demanem a les persones que trïin un element d'una llista, sovint és útil si l'arquitecte de l’opció especifica una opció per defecte que seria la millor per a la majoria de les persones, especialment aquelles que necessiten ajuda en l'elecció. Exemple: Els menus infantils i les opcions més saludables.

És èticament controvertida aquesta actuació? és paternalisme? Estic convençut que necessitem que ens ajudin, i ens cal saber més sobre com fer-ho. Sols, possiblement no ens en sortirem.

I aquí vull referir-me a la importància de l’estratègia poblacional en un moment que es fa un gran èmfasi en l'estratificació individual del risc. Ens convé apostar per l'estratègia poblacional de reducció de la taxa d'incidència de les malalties, i ens cal fer-ho mitjançant una millor regulació i uns millors comportaments, ambdues qüestions sobre esquemes renovats.

 Recordem Geofrey Rose un moment, a la paradoxa de la prevenció ens diu que “una mesura preventiva que ofereix molts beneficis a la població n’ofereix pocs a cada individu”, malgrat això Rose diu que no podem oblidar-nos d’actuar sobre els determinants de la incidència de les malalties. L’estratègia individual és insuficient. I una vegada sabem les nostres limitacions cognitives, ens cal reconstruir les estratègies de salut poblacional atenent a aquests nous plantejaments.

Per tant, som responsables de la nostra salut pel que fa a decisions i comportament, som responsables d'exposar-nos a riscos evitables, i alhora necessitem una petita empenta.

- que puc fer jo per la salut de la meva família i dels que m’envolten?

La implicació familiar i comunitària en la salut es troba també en el nucli de la millora de la salut. L’adquisició d’hàbits saludables comença a la família. El suport i afecte en cas de malaltia o dependència contribueix decisivament. A l’economia comportamental li preocupa el gregarisme, herd effect, perquè es troba en l’origen de moltes decisions per defecte que prenem. Som responsables doncs de contribuir a crear entorns saludables propers i d’evitar riscos extrems

- què pot fer el meu país per a la meva salut?

No sabem el dia que ens posarem malalts, ni quant costarà l’assistència, ni quant temps durarà la nostra malaltia. Ningú s’imagina al segle XXI que aquest risc pugui ser assumit individualment. A mitjans del segle passat, la majoria de països van començar el procés d’assumir aquest risc financer col.lectivament, és el que coneixem com assegurança social, la cobertura universal. Aquesta és una solució eficient a un problema que altrament no té resposta satisfactòria. En la mesura que el 1% de la població incorre en el 20% de la despesa sanitària anual, o el 5% incorre en el 50%, podem comprendre facilment que posar-se malalt en aquests casos suposaria ser pobre de solemnitat per tota la vida, del malalt i la seva família. Però fins i tot sense pensar en que un any podem ser dels que més gastem en el sistema de salut, considerem el cas d’avui mateix que han nascut nens i nenes La despesa mitjana total d’assistència sanitària – pública i privada- al llarg de tota la seva vida serà de 153 mil euros per les dones i 112 mil euros pels homes (sense tenir en compte els canvis en tecnologia i costos unitaris, dades actualitzades a 2014). Aquesta motxilla tant pesada només la podem assumir de forma col.lectiva.

Per tant, el primer de tot és preservar l’equitat en el finançament, i això s’assoleix mitjançant el mecanisme de l’assegurança social finançat fiscalment.

El segon aspecte a considerar del que pot fer el meu país per a la meva salut és tenir en compte com es distribueix la salut entre la població i que podem fer per millorar-ho. Cal tenir present l’equitat en la provisió. Tenint en compte que tenim dos aspectes, equitat horitzontal, tractar igual a iguals en determinada dimensió rellevant, en una zona geogràfica, mateixa necessitat-mateix accés i tractament, i equitat vertical, tractar desigual a desiguals, una distribució de recursos serà equitativa si en aquella zona geogràfica s’en destinen més a aquells que tenen més necessitat. Amb risc de simplificació diria un exemple, equitat horitzontal: garantia de temps màxim de llista d’espera igual, equitat vertical: priorització de la llista d’espera d’acord amb criteris objectius de necessitat i capacitat de benefici.

Estarem prou d’acord que en aquestes qüestions encara hi ha un llarg camí per recórrer. Un camí que és plagat de paranys que ens posem nosaltres mateixos en algunes ocasions. Admetre la priorització de recursos en base a necessitat i/o capacitat de benefici obliga a prendre decisions compromeses, que en algunes ocasions són més facils i assumibles que en altres. Equitat per tant no és exactament sinònim d’igualtat, ni solidaritat, malgrat que algú ho assimila amb massa facilitat.

El tercer aspecte és l’eficiència en la producció de salut, o com conseguir el màxim valor amb els recursos disponibles. Per tots aquells que tenen alguna reticència al concepte us diria, que des de l’economia ser eficient vol dir assignar recursos allà on podem assolir el màxim valor, i això en alguns casos vol dir reduir i en d’altres augmentar. L’eficiència no es refereix estrictament als costos, es refereix al valor, i per tant no hi ha eficiència possible sense tenir en compte un nivell de qualitat desitjable i assumible.

L’eficiència sorgeix dins de l’organització amb les múltiples decisions clíniques que es prenen, i també de les decisions de gestió, és clar. Eficiència també que sorgeix de la innovació en la tecnologia mèdica i de la informació.

Voldria distingir doncs algunes qüestions clau, del que podem fer per millorar l’organització. Les dues peces són: coordinació i incentius.

Coordinació que evita fragmentació i duplicitats, que obliga a posar-se d’acord i comprometre’s. Coordinació que obliga a proveïdors diversos a establir guies i trajectòries clíniques. Els darrers 12 anys he sigut testimoni d’excepció de l’esforç d’integració assistencial en el cas del Baix Empordà on he col.laborat en la recerca sobre la salut poblacional. Hem pogut publicar com la tasca realitzada en la direcció correcta aporta elevadíssim valor en salut malgrat les mancances en recursos.

La segona peça són els incentius, que ens obliguen a tenir en compte que quan prenem decisions també acceptem riscos, alhora que ens esforcem per assolir uns resultats. Cal compensar l’esforç diferencial, la uniformitat produeix “regressió a la mitjana”, i per tant no reconeix l’excel.lència i redueix oportunitats de millora. Jo sempre m’he preguntat quin és el motiu pel que cal ser majoritàriament funcionari per treballar al sistema de salut. De tota Europa, només Itàlia, Portugal, Espanya, Finlàndia i Suècia desenvolupen l’atenció primària en centres majoritàriament públics segons l’OCDE.

Amb tot això estic assenyalant que cal afrontar dues qüestions:

- un nou marc de desenvolupament de l’activitat assistencial i de l’organització on l’implicació professional estigui a l’arrel de la presa de decisions, on hi hagi assumpció de risc i responsabilitat, no només participació. El risc i la responsabilitat van aparellades al costat de qui assumeix la gestió de les entitats que proveeixen els serveis.

- i un nou sistema retributiu dels professionals de la salut que estimuli l’excel.lència i ajusti per aquells riscos fora del control dels professionals. No podem incorporar variables de les quals un no se’n pot fer responsable.

Però més enllà d’això, els incentius també sorgeixen de:

- mecanismes com la capacitat d’elecció. Si som capaços d’admetre que ens trobem davant pacients cada vegada més informats, també hem d’admetre en determinats casos que l’elecció es una mostra de preferència i per tant que en la mesura que sigui possible i acceptable acabarà en una major satisfacció de pacient i de professional. Ara bé, això també cal ajustar-ho i compensar-ho, altrament es produeixen desajustos inadmissibles.

- competència per comparació. Les publicacions de la central de resultats ens mostren variacions excessives dels indicadors que haurien de provocar una reducció dels intervals fet que fins ara no ha passat. La simple difusió d’informació és insuficient, cal ser valents i introduir mecanismes que evitin compensar per reingressos evitables o atenció inacurada. La competència per comparació és la que es dona en dimensions no-preu, per tant qualitat, i que porta implícita capacitat d’elecció cosa que no hi és per ara.

- professionalisme. Massa gent contraposa amb lleugeresa els incentius que provenen d’estat i mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s’enroca en una o altra opció i no surt d’aquí. Malauradament, aquesta forma de pensar oblida el professionalisme3, al que Freidson atribueix “la tercera lògica”, més enllà de l’estat i el mercat. Qualsevol reforma sanitària que es plantegi al marge de la lògica del professionalisme restarà sense suport ampli. Un professionalisme entès més enllà de l’autonomia, considerant principis de comportament com els que Paul Starr i Paul Freidson han proposat:

- 1) altruisme: cal esperar dels professionals que en la resolució dels conflictes entre els seus interessos i els dels pacients es decantin a favor dels pacients

- 2) compromís de millora: cal esperar dels professionals l’aprenentatge i contribució als nous coneixements i la seva incorporació a la pràctica i

- 3) supervisió mútua; atesa l’especialització en el coneixement, els professionals cal que avaluïn el treball dels seus col·legues per protegir els pacients davant errors potencials.

- Aquesta perspectiva professionalista ens hauria d’obligar a reflexionar més enllà dels debats estèrils sovintejats. Fer les coses bé, i fer bé aquelles que cal fer, és la primera de les exigències i això obliga a un marc ètic professional que cal refermar. I cal refermar-lo perquè altrament el comercialisme fa via, i estic convençut que només més professionalisme evita més comercialisme.

L’eficiència que sorgeix de la innovació tecnológica en salut requeriria un capítol apart. Tant sols assenyalaré que malgrat els esforços en avaluació encara no som capaços de establir criteris clars sobre allò que aporta valor realment i quina quantia de recursos podem aplicar-hi. Més tecnologia no sempre és millor, i el sector salut acumula tecnologia i no la prioritza com caldria, és el que n’he dit recentment en un article el síndrome TMT, too much tecnology.

A les tecnologies de la informació hi hem dipositat moltes expectatives, però el sector salut és extraordinàriament lent en adoptar-les. El 2009 teníem 51,1 milions de visites d’atenció primària, el 2013: 45,1 milions, 6 milions menys, això és moltíssim. No podem atribuir total la reducció del 12% a la recepta electrònica però sens dubte hi ha contribuit. I les alternatives a la visita presencial haurien de ser objecte prioritari d’atenció. La forma com s’organitzen les tasques ha de tenir en compte tots aquest desenvolupaments, una altra forma de treballar. Per cert hem reduit 6 milions de visites sense cap copagament, no afegiré res més.

- quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?

Aquesta és una qüestió cabdal, de què ens servirà saber el que cal fer si no tenim les eines d’un estat per fer-ho?

Permeteu-me dir-vos que a mi no em fa por anar a l’hemeroteca, i vull mostrar-vos el que vaig dir ara fa una dècada, si l’any 2004 en un article a Annals de Medicina que es titulava, “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitaris”.

“La contradicció està servida. Si Catalunya té més renda que la mitjana espanyola, apareixerà una tensió social per gastar més recursos. Si els recursos es reben en funció de la població, és a dir la mitjana espanyola, aleshores no es pot tancar de cap manera el cercle. La despesa sanitària pública catalana no podrà augmentar si no es modifica el seu finançament autonòmic i, en la meva opinió, si no s’estableix un sistema equivalent al concert econòmic basc i navarrès. De no resoldre’s així, la sortida natural passarà per un progressiu deteriorament de les infrastructures, fallida econòmica i, per defecte, augment de la despesa sanitària privada. Provar qualsevol altra estratègia representa posar pedaços i propines, una estratègia que des de fa 23 anys s’arrossega i que s’ha mostrat insuficient. Cal un sargit profund d’aquesta situació, que només pot oferir el concert econòmic per a Catalunya.

Malauradament, la societat catalana no és encara prou conscient d’aquest fet. I els polítics reflecteixen aquest estat d’opinió. Molts pensen que la Generalitat hi ha de dedicar més recursos i que cal demanar més almoina (crèdits extraordinaris). El problema és molt més de fons i no observo la preocupació en aquesta direcció.

Els propers mesos seran decisius per a debatre la inclusió del concert econòmic en el marc del nou Estatut d’Autonomia. En la mesura que la despesa sanitària representa una tercera part del pressupost de la Generalitat, deixar d’incloure el concert econòmic com a mecanisme de finançament suposa equivocar-se com a mínim en un terç del problema.”

I així va ser, no hi va haver concert econòmic i som on som. Han passat deu anys, que haurien pogut ser molts menys i el benestar dels ciutadans hauria pogut millorar substancialment. Es el cost d’oportunitat que socialment hem de pagar per no haver encertat en un consens que alguns consideràvem imprescindible i que ara una majoria ja el situa en un altre entorn molt més fonamentat.

És per això que si ara hagués d’escriure novament l’article ho faria esperançat. “Encara que no n’hi ha, en pot rajar”, aquest seria el títol. Ho dic sincerament. El país s’ha adonat que la construcció del benestar col.lectiu i individual passa per un nou marc polític on ens permeti satisfer els nostres anhels i desitjos, que en salut passen al final per més esperança de vida en bona salut.

Les entitats clau del país representades al Consell del Servei Català de la Salut han fet un esforç per posar-se d’acord sobre el sistema sanitari que volem, el que vam anomenar Pacte Nacional de Salut, i que de bon grat vaig coordinar. El mes de març passat vam presentar-lo al Parlament. Si bé és cert que van desmarcar-se al darrer moment els grups polítics que no donaven suport al govern-se així com sindicats, també ho és que el document final incorpora elements seus perquè la majoria hi van contribuir decisivament.

Vull dir-vos la meva impressió: més enllà de l’escenificació política no vaig saber veure projectes ni propostes alternatives allunyades que no poguessin ser objecte de debat. És per això que crec que el consens és possible i és necessari. La ciutadania reclama que els serveis de salut estiguin a l’alçada del segle XXI, i per això seria un profund error que en un moment que ja tenim aprop on poguem decidir sobre el sistema de salut no arribéssim a un consens. Les reformes exitoses només són possibles amb consens, només quan la salut i benestar dels ciutadans es posa per davant de qualsevol lluita partidista.

Us convido que llegiu el document del Pacte Nacional de Salut aquells que no el conegueu, i com bé us podeu imaginar, alguns voldríeu més concreció i d’altres el trobareu insuficient. És tant sols un punt d’arrencada.

Hem viscut les passades tres dècades amb una ficció en la política sanitària, hem sentit a parlar sovint de que teníem competència plena en la sanitat. Tant sols un cop d’ull als detalls us pot convèncer que justament hem assolit molt millor salut sense tenir-ne la clau mestre que obre totes les portes. La clau mestre que no hem tingut té quatre vessants:

- la primera és la regulació del finançament. No hem pogut decidir sobre quants dediquem dels recursos fiscals al sector salut, la quantia ha vingut restringida per un sistema de finançament autonòmic premeditadament asfixiant, com diria Trias Fargas.

- la segona és la regulació de les professions. La pedra angular de tot sistema de salut resideix en professionals que en la seva quantia i la seva qualitat i talent són els que necessita un país. No hem pogut decidir sobre això en tots aquests anys, i hem anat a remolc d’un sistema desfasat, desplanificat i desajustat entre oferta i demanda. Avui ens trobem en un moment crític per resoldre-ho, el compte enrera s’ha iniciat i personalment vull dir-vos que de tot el que he dit és el que hem preocupa més. Només si som capaços de decidir sobre això podrem redefinir millor les tasques i papers dels professionals al sistema de salut.

- La tercera és la regulació de les prestacions. En tots aquests anys hem assumit amb el finançament existent la introducció de noves tecnologies, sense poder decidir sobre la seva oportunitat i valor. La incorporació de noves tecnologies s’ha produit en un entorn poc transparent. Si avui us pregunteu quin és el preu dels nous medicaments i com es fixa hi hauria motius per la preocupació.

- La quarta es la regulació de la salut pública, fonamentalment salut internacional i global, però també per exemple aspectes de política alimentària i mediambient. En un món globalitzat, el control del reglament sanitari internacional ha d’estar al nostre abast.

Podria detallar-ho més però, deixem-ho aquí. Hem construit la política sanitària i un nou sistema de salut sense la clau mestre, i això té molt de mèrit. Hem d’estar satisfets dels resultats en salut i alhora compromesos en la seva millora. Hem de conèixer els punts forts i febles que tenim, preservar allò que funciona, canviar tot allò que calgui en la mesura que augmentem l’eficiència i l’equitat del sistema de salut.

En el fons, ja ho he dit al principi, el futur el construim tots, cada dia que passa. Ens equivocaríem si pensessim que els reptes actuals de la política sanitària són cosa tant sols dels polítics, el compromís ciutadà i el compromís professional hi tenen molt a dir. És doncs el moment de compartir i aprendre de l’experiència de tots per tal d’afrontar un futur encoratjador.