This is my speech at the conference on Pla de Salut, the health planning process 2011-2015:
Em demanen que parli de les tendències de futur, i quan em van encomanar de venir avui, fet que agraeixo sincerament, els vaig dir que només puc explicar el present, que el futur el construïm cada dia tots plegats i per tant depèn de tots els que som aquí i dels que no.
Tots aquells que alguna vegada s’han dedicat a predir el futur, al final mai no volen mirar l’hemeroteca perquè majoritàriament els posaria en ridícul. Els economistes almenys no ens dediquem a endevinar el futur.
Ningú no hauria pogut preveure que des del 2008 ja portem 6 anys de disminució en el PIB, de menor riquesa. O que el PIB per habitant del 2013 fos inferior al de 7 anys abans, el 2006. En Thomas Piketty diu que la taxa de creixement de l’economia a llarg termini és de l’1,5%, tardarem molts anys en recuperar aquesta mitjana.
La duresa d’aquestes dades, mai vistes excepte en períodes de convulsió social i guerres, ens han recordat novament que els recursos són escassos, que sempre hi ha un dia que els deutes s’han de pagar, que fer dèficit públic indefinidament no és possible sense hipotecar el benestar de les generacions futures.
Que els recursos són escassos per les necessitats i demandes socials existents, és un fet, no és així perquè ho diguin els economistes. Els temps recents ens ha recordat que cal prioritzar, una tasca que sovint és molt feixuga i que força a compromisos entre tots.
Tots aquells que parlaven que la despesa sanitària creixeria indefinidament perquè hi havia factors incontrolables com l’envelliment i la tecnologia, han pogut contrastar que el món no s’ha aturat, malgrat tenir menys recursos, hem envellit més i millor i que tenim més tecnologia.
L’esperança de vida en bona salut ha augmentat en un període de 7 anys, entre 2005 i 2012 de 63 anys a 65,7 en homes, i en dones de 60,6 anys a 66,1. I a més a més sabem que en les dones la proporció d’anys viscuts en bona salut ha augmentat 5 punts percentuals, de 72 a 77%, i que en homes només ho ha fet en un punt, de 81 a 82%. En qualsevol cas en termes marginals i en termes absoluts hi ha una millora substancial. Ningú no hauria estat capaç de preveure canvis d’aquesta magnitud. I fins i tot molts haurien associat amb lleugeresa la disminució del PIB a un menor nivell de salut. Per tant, jo avui no em dedicaré a fer previsions.
El que si que podem fer avui és saber on som, i comprendre millor quin és l’equipatge necessari per al trajecte cap a una millor salut poblacional i individual, cap a un major benestar. La qüestió fonamental al darrera de tot debat de política sanitària és com assolir un millor nivell de salut per a la població i com reduir les desigualtats en salut existents. Podríem també dir-ne en termes estadístics, com augmentar la mitjana i reduir la variança.
I davant del risc d’emmalaltir podem preguntar-nos fins a on arriba la responsabilitat individual i col.lectiva amb la salut. És possible atribuir-ne una responsabilitat?
Resumint-ho molt, la salut depèn de les nostres decisions i comportaments, de factors econòmics i socials, factors físics i mediambientals, de l’assistència sanitària i de la genètica. Quina part correspon a cadascun és complexa d’esbrinar. Un professor de Wisconsin, David Kindig al que segueixo habitualment, sitúa el pes dels comportaments en un 30% del total (decisions individuals). I sabem que fins i tot, en la genètica podem influir en la mesura que els nostre hàbits condicionen també generacions futures, l’herència epigenètica és font d’expressió del genoma dels nostres descendents.
Si el nivell de salut és fruit de tots aquests factors que alhora depenen de cadascú de nosaltres i de la col.lectivitat, aleshores el paradigma clàssic de la producció, on hi ha un que ofereix els serveis –el productor, el sistema de salut- i un que els rep – el consumidor- es troba en lluny del que cal tenir en compte per tal de produir més salut.
I aquí comença el meu relat que pren com a referència 3 preguntes:
-què puc fer jo per la meva salut, la salut dels meus familiars i dels que m’envolten?
-què pot fer el meu país per la meva salut?
-quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?
Vull situar un apunt de prudència abans de començar, aquests tres punts obligarien com a mínim a una conferència cadascun. Per tant us prego que m’excuseu la brevetat.
Què puc fer jo per la meva salut?
El compromís amb la pròpia salut significa prendre decisions que contribueixen a mantenir-la i millorar-la. Hi ha riscos que podem evitar i és al nostre abast. La dificultat apareix en la mesura que “som persones humanes”.
La capacitat cognitiva humana ve impulsada per dos "sistemes": (Aquests "sistemes" no existeixen físicament, però el model funciona bé per explicar i predir fenòmens!)
- Sistema 1: funciona de forma automàtica i ràpidament, amb poc o cap esforç i sense sentit de control voluntari (Operacions automàtiques) .La majoria del temps, la nostra capacitat cognitiva ve impulsada pel sistema 1, i de forma prou eficient
- Sistema 2: dedica atenció activitats mentals que requereixen esforç (Operacions que requereixen control). Apareix quan les decisions o accions es tornen complexes i necessiten atenció, amb exigència de «concentració». És molt més lent. Daniel Kahneman.Thinking fast and slow, Penguin, 2012
Ambdós sistemes estan actius quan estem desperts.
• El Sistema 1 s'executa automàticament (sense esforç)
• El Sistema 2 es troba en mode de baix esforç, i només s’utilitza una petita part
• El Sistema 1 genera impressions, intuïcions, sentiments, intencions
• El Sistema 2 en general les accepta
• El Sistema 2 també controla contínuament el comportament.
Però quan el Sistema 1 es troba amb una dificultat, demana al Sistema 2 que l’ajudi:
- Quan es detecta un problema difícil
- Quan es detecta alguna cosa inesperada o improbable
- El Sistema 1 no es pot aturar. Funciona amb una heurística determinada i presenta biaixos.
Tot plegat pot representar un comportament allunyat de la racionalitat que el sistema 2 no necessàriament detecti. Una de les seves principals característiques és la mandra, el rebuig a invertir més esforç que l'estrictament necessari. Mentre no es detecta alguna cosa estranya, es limita a seguir les impressions del Sistema 1.
Un dels descobriments importants dels psicòlegs cognitius en les últimes dècades és que canviar d'una tasca a una altra representa esforç, i especialment sota la pressió de la immediatesa
Si així es com funcionem, aleshores les estratègies que presuposen la presa de decisions racionals entren en contradicció. Sempre s’ha pensat des de les estratègies de salut pública que un individu ben informat, tractarà de prendre decisions que maximitzin el seu benefici de salut (i en això es fonamenten les actuacions en educació sanitària i difusió d’informació, necessàries però no suficients).
Però les persones humanes tenim molts biaixos cognitius en la presa de decisions, en destacaré només tres, que us sonaran familiars:
• Aversió de pèrdua: És la tendència de les persones a preferir, en major mesura, evitar les pèrdues, en comparació a la possibilitat d‘obtenir guanys.
• Prejudici o biaix de confirmació: És la tendència a buscar o interpretar informació d'una manera que confirmi les nostres pròpies preconcepcions.
• Ancoratge és la tendència humana comuna a confiar massa en la primera peça d'informació que s'ofereix ("àncora") en prendre decisions.
L’economia del comportament ha revisat el paradigma convencional del “consumidor racional” que satisfà els seus interessos, i busca explicar perquè som predictiblement irracionals. Sunstein i Thaler van formular en un llibre controvertit, en diuen “La petita empenta”, i resumint-ho molt em centraria en el que es coneix com arquitectura de l’elecció:
Cada situació d'elecció té una opció per defecte, explícita o no
• El valor per defecte és el que un seleccionador té quan decideix no fer res
• Quan demanem a les persones que trïin un element d'una llista, sovint és útil si l'arquitecte de l’opció especifica una opció per defecte que seria la millor per a la majoria de les persones, especialment aquelles que necessiten ajuda en l'elecció. Exemple: Els menus infantils i les opcions més saludables.
És èticament controvertida aquesta actuació? és paternalisme? Estic convençut que necessitem que ens ajudin, i ens cal saber més sobre com fer-ho. Sols, possiblement no ens en sortirem.
I aquí vull referir-me a la importància de l’estratègia poblacional en un moment que es fa un gran èmfasi en l'estratificació individual del risc. Ens convé apostar per l'estratègia poblacional de reducció de la taxa d'incidència de les malalties, i ens cal fer-ho mitjançant una millor regulació i uns millors comportaments, ambdues qüestions sobre esquemes renovats.
Recordem Geofrey Rose un moment, a la paradoxa de la prevenció ens diu que “una mesura preventiva que ofereix molts beneficis a la població n’ofereix pocs a cada individu”, malgrat això Rose diu que no podem oblidar-nos d’actuar sobre els determinants de la incidència de les malalties. L’estratègia individual és insuficient. I una vegada sabem les nostres limitacions cognitives, ens cal reconstruir les estratègies de salut poblacional atenent a aquests nous plantejaments.
Per tant, som responsables de la nostra salut pel que fa a decisions i comportament, som responsables d'exposar-nos a riscos evitables, i alhora necessitem una petita empenta.
- que puc fer jo per la salut de la meva família i dels que m’envolten?
La implicació familiar i comunitària en la salut es troba també en el nucli de la millora de la salut. L’adquisició d’hàbits saludables comença a la família. El suport i afecte en cas de malaltia o dependència contribueix decisivament. A l’economia comportamental li preocupa el gregarisme, herd effect, perquè es troba en l’origen de moltes decisions per defecte que prenem. Som responsables doncs de contribuir a crear entorns saludables propers i d’evitar riscos extrems
- què pot fer el meu país per a la meva salut?
No sabem el dia que ens posarem malalts, ni quant costarà l’assistència, ni quant temps durarà la nostra malaltia. Ningú s’imagina al segle XXI que aquest risc pugui ser assumit individualment. A mitjans del segle passat, la majoria de països van començar el procés d’assumir aquest risc financer col.lectivament, és el que coneixem com assegurança social, la cobertura universal. Aquesta és una solució eficient a un problema que altrament no té resposta satisfactòria. En la mesura que el 1% de la població incorre en el 20% de la despesa sanitària anual, o el 5% incorre en el 50%, podem comprendre facilment que posar-se malalt en aquests casos suposaria ser pobre de solemnitat per tota la vida, del malalt i la seva família. Però fins i tot sense pensar en que un any podem ser dels que més gastem en el sistema de salut, considerem el cas d’avui mateix que han nascut nens i nenes La despesa mitjana total d’assistència sanitària – pública i privada- al llarg de tota la seva vida serà de 153 mil euros per les dones i 112 mil euros pels homes (sense tenir en compte els canvis en tecnologia i costos unitaris, dades actualitzades a 2014). Aquesta motxilla tant pesada només la podem assumir de forma col.lectiva.
Per tant, el primer de tot és preservar l’equitat en el finançament, i això s’assoleix mitjançant el mecanisme de l’assegurança social finançat fiscalment.
El segon aspecte a considerar del que pot fer el meu país per a la meva salut és tenir en compte com es distribueix la salut entre la població i que podem fer per millorar-ho. Cal tenir present l’equitat en la provisió. Tenint en compte que tenim dos aspectes, equitat horitzontal, tractar igual a iguals en determinada dimensió rellevant, en una zona geogràfica, mateixa necessitat-mateix accés i tractament, i equitat vertical, tractar desigual a desiguals, una distribució de recursos serà equitativa si en aquella zona geogràfica s’en destinen més a aquells que tenen més necessitat. Amb risc de simplificació diria un exemple, equitat horitzontal: garantia de temps màxim de llista d’espera igual, equitat vertical: priorització de la llista d’espera d’acord amb criteris objectius de necessitat i capacitat de benefici.
Estarem prou d’acord que en aquestes qüestions encara hi ha un llarg camí per recórrer. Un camí que és plagat de paranys que ens posem nosaltres mateixos en algunes ocasions. Admetre la priorització de recursos en base a necessitat i/o capacitat de benefici obliga a prendre decisions compromeses, que en algunes ocasions són més facils i assumibles que en altres. Equitat per tant no és exactament sinònim d’igualtat, ni solidaritat, malgrat que algú ho assimila amb massa facilitat.
El tercer aspecte és l’eficiència en la producció de salut, o com conseguir el màxim valor amb els recursos disponibles. Per tots aquells que tenen alguna reticència al concepte us diria, que des de l’economia ser eficient vol dir assignar recursos allà on podem assolir el màxim valor, i això en alguns casos vol dir reduir i en d’altres augmentar. L’eficiència no es refereix estrictament als costos, es refereix al valor, i per tant no hi ha eficiència possible sense tenir en compte un nivell de qualitat desitjable i assumible.
L’eficiència sorgeix dins de l’organització amb les múltiples decisions clíniques que es prenen, i també de les decisions de gestió, és clar. Eficiència també que sorgeix de la innovació en la tecnologia mèdica i de la informació.
Voldria distingir doncs algunes qüestions clau, del que podem fer per millorar l’organització. Les dues peces són: coordinació i incentius.
Coordinació que evita fragmentació i duplicitats, que obliga a posar-se d’acord i comprometre’s. Coordinació que obliga a proveïdors diversos a establir guies i trajectòries clíniques. Els darrers 12 anys he sigut testimoni d’excepció de l’esforç d’integració assistencial en el cas del Baix Empordà on he col.laborat en la recerca sobre la salut poblacional. Hem pogut publicar com la tasca realitzada en la direcció correcta aporta elevadíssim valor en salut malgrat les mancances en recursos.
La segona peça són els incentius, que ens obliguen a tenir en compte que quan prenem decisions també acceptem riscos, alhora que ens esforcem per assolir uns resultats. Cal compensar l’esforç diferencial, la uniformitat produeix “regressió a la mitjana”, i per tant no reconeix l’excel.lència i redueix oportunitats de millora. Jo sempre m’he preguntat quin és el motiu pel que cal ser majoritàriament funcionari per treballar al sistema de salut. De tota Europa, només Itàlia, Portugal, Espanya, Finlàndia i Suècia desenvolupen l’atenció primària en centres majoritàriament públics segons l’OCDE.
Amb tot això estic assenyalant que cal afrontar dues qüestions:
- un nou marc de desenvolupament de l’activitat assistencial i de l’organització on l’implicació professional estigui a l’arrel de la presa de decisions, on hi hagi assumpció de risc i responsabilitat, no només participació. El risc i la responsabilitat van aparellades al costat de qui assumeix la gestió de les entitats que proveeixen els serveis.
- i un nou sistema retributiu dels professionals de la salut que estimuli l’excel.lència i ajusti per aquells riscos fora del control dels professionals. No podem incorporar variables de les quals un no se’n pot fer responsable.
Però més enllà d’això, els incentius també sorgeixen de:
- mecanismes com la capacitat d’elecció. Si som capaços d’admetre que ens trobem davant pacients cada vegada més informats, també hem d’admetre en determinats casos que l’elecció es una mostra de preferència i per tant que en la mesura que sigui possible i acceptable acabarà en una major satisfacció de pacient i de professional. Ara bé, això també cal ajustar-ho i compensar-ho, altrament es produeixen desajustos inadmissibles.
- competència per comparació. Les publicacions de la central de resultats ens mostren variacions excessives dels indicadors que haurien de provocar una reducció dels intervals fet que fins ara no ha passat. La simple difusió d’informació és insuficient, cal ser valents i introduir mecanismes que evitin compensar per reingressos evitables o atenció inacurada. La competència per comparació és la que es dona en dimensions no-preu, per tant qualitat, i que porta implícita capacitat d’elecció cosa que no hi és per ara.
- professionalisme. Massa gent contraposa amb lleugeresa els incentius que provenen d’estat i mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s’enroca en una o altra opció i no surt d’aquí. Malauradament, aquesta forma de pensar oblida el professionalisme3, al que Freidson atribueix “la tercera lògica”, més enllà de l’estat i el mercat. Qualsevol reforma sanitària que es plantegi al marge de la lògica del professionalisme restarà sense suport ampli. Un professionalisme entès més enllà de l’autonomia, considerant principis de comportament com els que Paul Starr i Paul Freidson han proposat:
- 1) altruisme: cal esperar dels professionals que en la resolució dels conflictes entre els seus interessos i els dels pacients es decantin a favor dels pacients
- 2) compromís de millora: cal esperar dels professionals l’aprenentatge i contribució als nous coneixements i la seva incorporació a la pràctica i
- 3) supervisió mútua; atesa l’especialització en el coneixement, els professionals cal que avaluïn el treball dels seus col·legues per protegir els pacients davant errors potencials.
- Aquesta perspectiva professionalista ens hauria d’obligar a reflexionar més enllà dels debats estèrils sovintejats. Fer les coses bé, i fer bé aquelles que cal fer, és la primera de les exigències i això obliga a un marc ètic professional que cal refermar. I cal refermar-lo perquè altrament el comercialisme fa via, i estic convençut que només més professionalisme evita més comercialisme.
L’eficiència que sorgeix de la innovació tecnológica en salut requeriria un capítol apart. Tant sols assenyalaré que malgrat els esforços en avaluació encara no som capaços de establir criteris clars sobre allò que aporta valor realment i quina quantia de recursos podem aplicar-hi. Més tecnologia no sempre és millor, i el sector salut acumula tecnologia i no la prioritza com caldria, és el que n’he dit recentment en un article el síndrome TMT, too much tecnology.
A les tecnologies de la informació hi hem dipositat moltes expectatives, però el sector salut és extraordinàriament lent en adoptar-les. El 2009 teníem 51,1 milions de visites d’atenció primària, el 2013: 45,1 milions, 6 milions menys, això és moltíssim. No podem atribuir total la reducció del 12% a la recepta electrònica però sens dubte hi ha contribuit. I les alternatives a la visita presencial haurien de ser objecte prioritari d’atenció. La forma com s’organitzen les tasques ha de tenir en compte tots aquest desenvolupaments, una altra forma de treballar. Per cert hem reduit 6 milions de visites sense cap copagament, no afegiré res més.
- quines eines ha de tenir el meu país per fer-ho possible?
Aquesta és una qüestió cabdal, de què ens servirà saber el que cal fer si no tenim les eines d’un estat per fer-ho?
Permeteu-me dir-vos que a mi no em fa por anar a l’hemeroteca, i vull mostrar-vos el que vaig dir ara fa una dècada, si l’any 2004 en un article a Annals de Medicina que es titulava, “D’on no n’hi ha no en pot rajar, repensant l’atenció i el finançament sanitaris”.
“La contradicció està servida. Si Catalunya té més renda que la mitjana espanyola, apareixerà una tensió social per gastar més recursos. Si els recursos es reben en funció de la població, és a dir la mitjana espanyola, aleshores no es pot tancar de cap manera el cercle. La despesa sanitària pública catalana no podrà augmentar si no es modifica el seu finançament autonòmic i, en la meva opinió, si no s’estableix un sistema equivalent al concert econòmic basc i navarrès. De no resoldre’s així, la sortida natural passarà per un progressiu deteriorament de les infrastructures, fallida econòmica i, per defecte, augment de la despesa sanitària privada. Provar qualsevol altra estratègia representa posar pedaços i propines, una estratègia que des de fa 23 anys s’arrossega i que s’ha mostrat insuficient. Cal un sargit profund d’aquesta situació, que només pot oferir el concert econòmic per a Catalunya.
Malauradament, la societat catalana no és encara prou conscient d’aquest fet. I els polítics reflecteixen aquest estat d’opinió. Molts pensen que la Generalitat hi ha de dedicar més recursos i que cal demanar més almoina (crèdits extraordinaris). El problema és molt més de fons i no observo la preocupació en aquesta direcció.
Els propers mesos seran decisius per a debatre la inclusió del concert econòmic en el marc del nou Estatut d’Autonomia. En la mesura que la despesa sanitària representa una tercera part del pressupost de la Generalitat, deixar d’incloure el concert econòmic com a mecanisme de finançament suposa equivocar-se com a mínim en un terç del problema.”
I així va ser, no hi va haver concert econòmic i som on som. Han passat deu anys, que haurien pogut ser molts menys i el benestar dels ciutadans hauria pogut millorar substancialment. Es el cost d’oportunitat que socialment hem de pagar per no haver encertat en un consens que alguns consideràvem imprescindible i que ara una majoria ja el situa en un altre entorn molt més fonamentat.
És per això que si ara hagués d’escriure novament l’article ho faria esperançat. “Encara que no n’hi ha, en pot rajar”, aquest seria el títol. Ho dic sincerament. El país s’ha adonat que la construcció del benestar col.lectiu i individual passa per un nou marc polític on ens permeti satisfer els nostres anhels i desitjos, que en salut passen al final per més esperança de vida en bona salut.
Les entitats clau del país representades al Consell del Servei Català de la Salut han fet un esforç per posar-se d’acord sobre el sistema sanitari que volem, el que vam anomenar Pacte Nacional de Salut, i que de bon grat vaig coordinar. El mes de març passat vam presentar-lo al Parlament. Si bé és cert que van desmarcar-se al darrer moment els grups polítics que no donaven suport al govern-se així com sindicats, també ho és que el document final incorpora elements seus perquè la majoria hi van contribuir decisivament.
Vull dir-vos la meva impressió: més enllà de l’escenificació política no vaig saber veure projectes ni propostes alternatives allunyades que no poguessin ser objecte de debat. És per això que crec que el consens és possible i és necessari. La ciutadania reclama que els serveis de salut estiguin a l’alçada del segle XXI, i per això seria un profund error que en un moment que ja tenim aprop on poguem decidir sobre el sistema de salut no arribéssim a un consens. Les reformes exitoses només són possibles amb consens, només quan la salut i benestar dels ciutadans es posa per davant de qualsevol lluita partidista.
Us convido que llegiu el document del Pacte Nacional de Salut aquells que no el conegueu, i com bé us podeu imaginar, alguns voldríeu més concreció i d’altres el trobareu insuficient. És tant sols un punt d’arrencada.
Hem viscut les passades tres dècades amb una ficció en la política sanitària, hem sentit a parlar sovint de que teníem competència plena en la sanitat. Tant sols un cop d’ull als detalls us pot convèncer que justament hem assolit molt millor salut sense tenir-ne la clau mestre que obre totes les portes. La clau mestre que no hem tingut té quatre vessants:
- la primera és la regulació del finançament. No hem pogut decidir sobre quants dediquem dels recursos fiscals al sector salut, la quantia ha vingut restringida per un sistema de finançament autonòmic premeditadament asfixiant, com diria Trias Fargas.
- la segona és la regulació de les professions. La pedra angular de tot sistema de salut resideix en professionals que en la seva quantia i la seva qualitat i talent són els que necessita un país. No hem pogut decidir sobre això en tots aquests anys, i hem anat a remolc d’un sistema desfasat, desplanificat i desajustat entre oferta i demanda. Avui ens trobem en un moment crític per resoldre-ho, el compte enrera s’ha iniciat i personalment vull dir-vos que de tot el que he dit és el que hem preocupa més. Només si som capaços de decidir sobre això podrem redefinir millor les tasques i papers dels professionals al sistema de salut.
- La tercera és la regulació de les prestacions. En tots aquests anys hem assumit amb el finançament existent la introducció de noves tecnologies, sense poder decidir sobre la seva oportunitat i valor. La incorporació de noves tecnologies s’ha produit en un entorn poc transparent. Si avui us pregunteu quin és el preu dels nous medicaments i com es fixa hi hauria motius per la preocupació.
- La quarta es la regulació de la salut pública, fonamentalment salut internacional i global, però també per exemple aspectes de política alimentària i mediambient. En un món globalitzat, el control del reglament sanitari internacional ha d’estar al nostre abast.
Podria detallar-ho més però, deixem-ho aquí. Hem construit la política sanitària i un nou sistema de salut sense la clau mestre, i això té molt de mèrit. Hem d’estar satisfets dels resultats en salut i alhora compromesos en la seva millora. Hem de conèixer els punts forts i febles que tenim, preservar allò que funciona, canviar tot allò que calgui en la mesura que augmentem l’eficiència i l’equitat del sistema de salut.
En el fons, ja ho he dit al principi, el futur el construim tots, cada dia que passa. Ens equivocaríem si pensessim que els reptes actuals de la política sanitària són cosa tant sols dels polítics, el compromís ciutadà i el compromís professional hi tenen molt a dir. És doncs el moment de compartir i aprendre de l’experiència de tots per tal d’afrontar un futur encoratjador.
