La revisió de la despesa pública sanitària

HEALTH PUBLIC EXPENDITURE REVIEWS: A HOW-TO GUIDE

Aquest llibre, titulat "HEALTH PUBLIC EXPENDITURE REVIEWS: A HOW-TO GUIDE" (Revisions de la Despesa Pública Sanitària: Guia Pràctica), és una guia metodològica publicada pel Banc Mundial (International Bank for Reconstruction and Development) l'any 2025.

La guia és un producte del personal del Banc Mundial i altres col·laboradors, i la seva finalitat principal és actuar com una col·lecció d'eines i notes modulars autònomes que els autors poden seleccionar, combinar i adaptar per realitzar una Revisió de la Despesa Pública Sanitària (PER, per les seves sigles en anglès). La guia no està pensada per ser llegida de cap a cap.

I. Propòsit, Context i Principis Fonamentals

Objectiu del Health PER: L'objectiu d'una Revisió de la Despesa Pública Sanitària (PER) és avaluar l'eficàcia de la despesa governamental en un país per donar suport a l'assoliment dels objectius i prioritats de política del sistema de salut. Un PER d'èxit busca identificar, avaluar i prioritzar àrees per enfortir l'ús dels recursos financers públics i, per tant, millorar els resultats sanitaris.

Dominis d'Anàlisi: La PER examina el rendiment en quatre dominis bàsics:

1. Sostenibilitat i suficiència.
2. Eficiència.
3. Equitat.
4. Governança.

Context de l'Actualització (2024): Aquesta última actualització de la guia (anteriorment revisada el 2004 i 2009) respon a canvis significatius en la salut global, com ara el creixent reconeixement de la salut com a motor de creixement econòmic. S'alinea amb les prioritats estratègiques renovades del Banc Mundial, incloent l'objectiu de donar suport als països per oferir serveis de salut assequibles i de qualitat a 1.500 milions de persones l'any 2030, així com amb l'enfocament en la cobertura sanitària universal (UHC).

II. Marc Analític: La Cadena de Resultats de Salut

La guia adopta un marc analític general que conceptualitza el sistema de salut com una cadena de resultats (results chain):

1. Mobilització, Agrupació i Assignació de Recursos: La base del sistema.
2. Inputs (Entrades): Recursos financers utilitzats per pagar per:
   • Recursos humans per a la salut (HRH).
   • Infraestructura i equipament.
   • Subministraments mèdics (medicines).
3. Outputs (Producció - Prestació de Serveis): Conversió d'inputs en serveis prestats a través de:
   • Hospitals.
   • Atenció primària de salut (PHC) i funcions essencials de salut pública.
4. Resultats Intermedis: Millora de:
   • Cobertura de serveis.
   • Protecció contra el risc financer.
5. Resultats Finals: Millora de:
   • Estat de salut i riscos.

Totes les parts d'aquesta cadena es veuen a través de les lents de l'eficiència, l'equitat, la governança i la sostenibilitat.

III. Estructura de la Guia

La guia s'organitza en quatre seccions principals:

Secció 1: Què és un Health PER?

Defineix el PER, introdueix el marc analític i descriu els passos processals per dur a terme una revisió.

Secció 2: Anàlisi Transversal d'Eficiència i Equitat

Aquesta secció ofereix una visió general d'alt nivell de l'eficiència i l'equitat, en lloc d'enfocar-se en components de despesa específics.

• Avaluació de l'Eficiència de la Despesa: Guia per avaluar l'eficiència global d'un país. Es divideix en:
  • Macro eficiència: Avalua com els resultats de salut del país es comparen amb els d'altres països amb nivells de despesa i desenvolupament similars. Un mètode simple per mesurar-la és comparar un resultat de salut amb els nivells de despesa per càpita en països similars.
  • Micro eficiència: Utilitza micro-dades i indicadors per determinar si el país utilitza una barreja adequada d'inputs, adquireix inputs al cost més baix (eficiència tècnica) i produeix la barreja correcta de serveis de salut (eficiència assignativa).
• Avaluació de l'Equitat de la Despesa: (Nota "pròximament" — forthcoming).

Secció 3: Anàlisi Específica per Tema

Aquesta secció conté mòduls en profunditat sobre els components de la cadena de resultats, dissenyats per donar suport als autors que centren la seva anàlisi en temes específics.

• Context del Sistema de Salut (Mòdul 1): Guia per entendre el context macro-fiscal, la pobresa, la prosperitat compartida, els perfils demogràfics i l'organització del sistema.
• Finançament de la Salut (Mòduls 2–6): Analitza la mobilització de recursos (suficiència, sostenibilitat, equitat), l'agrupació de riscos (pooling), l'especificació de beneficis, la compra de serveis de salut i la gestió de les finances públiques (PFM).
• Inputs (Mòduls 7–9):
  • Recursos Humans (Mòdul 7): Són una categoria de despesa important, que de vegades pot arribar al 80% del pressupost del Ministeri de Salut (MoH) en casos com Tunísia. L'anàlisi se centra en la densitat de treballadors, la combinació d'inputs i la gestió de RH.
  • Infraestructura i Equipament (Mòdul 8): Analitza l'eficiència de la despesa de capital i el manteniment continu.
  • Medicaments i Subministraments (Mòdul 9): Solen representar entre el 20% i el 30% dels pressupostos de salut. Les ineficiències poden sorgir de pagar preus alts, especialment si són superiors als de països amb un nivell d'ingressos similar.
• Prestació de Serveis (Mòduls 10–11):
  • Hospitals (Mòdul 10): Examina la despesa, la productivitat (taxes d'ocupació de llits), la qualitat i la integració. Es recomana utilitzar l'anàlisi d'envolvent de dades (DEA) en lloc de l'enfocament Pabon-Lasso per a l'eficiència hospitalària.
  • Atenció Primària (Mòdul 11): Avalua l'eficiència i l'equitat de la PHC, assenyalant que la despesa en PHC i atenció preventiva és altament cost-efectiva.
• Resultats (Mòduls 12–15): Avalua els resultats finals del sistema:
  • Cobertura de Serveis (Mòdul 12): Mesura el nivell i l'equitat de la cobertura. L'indicador clau és el UHC Service Coverage Index (Índex de Cobertura de Serveis UHC), que utilitza 14 traçadors.
  • Protecció contra el Risc Financer (Mòdul 13): Es mesura principalment a través de la despesa sanitària de la pròpia butxaca (OOP), incloent la despesa catastròfica (per sobre d'un llindar del 10% o 25% del consum total) i la despesa empobridora.
  • Estat de Salut i Riscos (Mòdul 14): Utilitza indicadors com l'esperança de vida i la prevalença de malalties.
  • Cobertura Sanitària Universal (UHC) (Mòdul 15): Combina la cobertura de serveis i la protecció financera, utilitzant índexs agregats i avaluant la distribució equitativa del progrés.

Secció 4: Orientació Addicional (Additional Guidance)

Conté notes tècniques detallades sobre temes específics per complementar l'anàlisi, incloent:

• Benchmarking (comparació sistemàtica del rendiment).
• Anàlisi del mercat laboral sanitari i projeccions de la força de treball.
• Disponibilitat i preparació del servei (accessibilitat, disponibilitat i acomodació dels serveis).
• Qualitat dels serveis de salut (mesurant l'eficàcia, la seguretat, l'oportunitat, la integració i la centralitat en el pacient).
• Principis rectors per elaborar recomanacions d'alt impacte (han de ser específiques, mesurables, accionables, realistes i factibles).
• Fonts de dades de la despesa sanitària (nota prevista forthcoming).

IV. Procés d'Elaboració d'un PER (5 Passos)

La preparació d'un Health PER segueix un procés operatiu estàndard del Banc Mundial amb cinc passos:

1. Pas 1: Definir l'Abast: Determinar els temes de política prioritzats, la profunditat de l'anàlisi (per exemple, si es tracta d'un PER autònom o un capítol dins d'un PER més ampli) i el pressupost.
2. Pas 2: Definir els Objectius i les Preguntes Clau: Identificar qüestions que abordin les preocupacions clau del país sobre eficiència, sostenibilitat, equitat i/o governança.
3. Pas 3: Recollir Dades i Informació: Obtenir dades del govern i dels stakeholders, prioritzant les dades disponibles als països d'ingressos baixos i mitjans.
4. Pas 4: Analitzar les Dades i Validar els Resultats: Seleccionar les notes i mòduls rellevants de les seccions 2, 3 o 4 per a l'anàlisi. L'anàlisi sovint es basa en benchmarking i anàlisi de tendències.
5. Pas 5: Presentar els Resultats i Definir les Accions de Política: Presentar conclusions preliminars als responsables polítics per confirmar els resultats i prioritzar les causes d'ineficiència o inequitat que justifiquin una acció. Les recomanacions finals han de ser específiques i accionales, evitant suggeriments genèrics.

Els autors han de garantir la implicació i apropiació del govern durant tot el diàleg polític.

IA pertot arreu (8)

 Empire of AI: Dreams and Nightmares in Sam Altman's OpenAI

El llibre, publicat el 2025, narra la història interna d'OpenAI, però el seu objectiu és utilitzar aquesta història com un prisma per examinar un "ambició científica convertida en una recerca ideològica i impulsada pels diners". També és una meditació sobre el poder i l'empremta expansiva de la indústria de la IA.

La investigació es basa en més de 300 entrevistes amb aproximadament 260 persones, incloent més de 90 executius i empleats actuals o antics d'OpenAI, així com correspondència i documents. L'autora subratlla que OpenAI i Sam Altman van optar per no cooperar. El llibre també incorpora reportatges sobre l'impacte global de la IA, incloent comunitats a Colòmbia, Kenya, Arizona i Xile, per entendre les conseqüències viscerals de la tecnologia.

I. La Fundació i l'Ascens (Part I)

L'origen d'OpenAI es remunta a l'estiu del 2015, quan Sam Altman va convidar un grup d'homes a discutir el futur de la IA i la humanitat. Elon Musk va participar en la fundació per la seva por a l'amenaça existencial de la IA, especialment veient DeepMind (de Demis Hassabis) com una entitat "malvada" a contrarestar. Musk va arribar a investir 5 milions de dòlars a DeepMind per vigilar-la.

Sam Altman (cofundador i CEO) es va establir ràpidament com un estrateg brillant, amb l'ambició de "escriure les regles" del món tecnològic. Va ser fortament influenciat pels seus mentors, Paul Graham i Peter Thiel, aprenent la importància de l'escala i la filosofia de buscar el "monopoli" per assolir l'èxit. Altman creu que el creixement econòmic sostenible és un bé moral.

La missió fundacional d'OpenAI era "assegurar que l'AGI (intel·ligència artificial general) beneficiï tota la humanitat".

El cofundador Ilya Sutskever (científic en cap) era un ferm creient del deep learning (aprenentatge profund). Juntament amb el cofundador Greg Brockman (CTO), van impulsar una cultura de la rapidesa, establint la Llei d'OpenAI (el càlcul que es dobla cada 3.4 mesos), justificant la necessitat de ser els primers a construir l'AGI.

Per finançar aquesta ambició, que requeria "bilions per any", Altman va crear una estructura de societat limitada (LP) que actuava com a braç amb ànim de lucre, permetent inversions multimilionàries (com la de Microsoft d'1.000 milions de dòlars el 2019) amb un límit de rendibilitat per als inversors, mentre la missió seguia sent supervisada per la part sense ànim de lucre.

El desenvolupament tecnològic es va centrar en els models transformadors, amb GPT-2 demostrant que l'escalada de models de llenguatge (LLMs) podia produir prosa coherent. GPT-3 va ser entrenat amb dades extretes d'Internet i conjunts de dades misteriosos, incloent llibres piratejats (Books2).

II. Conflictes Interns i Explotació Global (Part II)

L'escalada va intensificar les tensions internes, que es van dividir en "clans": Recerca Exploratòria (Sutskever), Seguretat (liderada per Dario Amodei) i Startup (Brockman/Altman). Dario i Daniela Amodei, partidaris de l'Altruisme Efectiu (AE), es van centrar en la seguretat de la IA per prevenir riscos existencials. Les friccions amb Altman sobre la centralització de recursos i la comercialització van portar els Amodei a la seva "Divorce" i a fundar Anthropic.

La preocupació ètica es va disparar amb la publicació de GPT-3 API el 2020. A Google, investigadors com Timnit Gebru i Emily Bender van escriure l'influent article "On the Dangers of Stochastic Parrots". Aquest article advertia dels perills ètics dels LLMs massius, incloent:

1. La gran petjada ambiental (emissions de carboni).
2. La captura de llenguatge tòxic, racista i sexista en recollir dades massives d'Internet.
3. La dificultat d'auditar bases de dades tan vastes.
4. La propensió dels usuaris a confondre la producció estadística dels models amb llenguatge amb significat i intenció real. Gebru va ser acomiadada de Google per aquestes crítiques.

El model de negoci d'OpenAI es basava en el "paradigma de canvi" de filtrar les sortides del model en lloc de filtrar les entrades. Això va requerir una vasta xarxa de treballadors remots per fer tasques de Reforç de l'Aprenentatge a partir del Feedback Humà (RLHF).

• Explotació Laboral: Aquests treballadors, sovint al Sud Global (com Veneçuela i Kenya) i en situacions de crisi econòmica, realitzaven "feina fantasma" (ghost work) sota condicions d'explotació digital.
• Trauma: Els treballadors, especialment a Kenya per mitjà de Sama AI, van ser exposats a contingut extremadament tòxic (incloent abusos sexuals explícits i violència) per entrenar el filtre de moderació de contingut de ChatGPT. Aquesta feina va provocar problemes de salut mental i personal, incloent el divorci d'un dels treballadors, Mophat Okinyi.

III. L'Àpex i la Pressió Política (Part III)

El desenvolupament de GPT-4 va consolidar OpenAI a l'àpex. El 2023, Sam Altman va comparèixer davant el Congrés dels EUA, reiterant la promesa de l'AGI per resoldre el canvi climàtic i curar el càncer. Va demanar regulació, però només aquella que tingués la "benedicció" d'OpenAI, utilitzant l'espectre de la Xina per pressionar els legisladors a no alentir la innovació.

L'escalada de compute va culminar en la planificació del superordinador Stargate, un projecte de Microsoft i OpenAI estimat en 100.000 milions de dòlars.

Extractivisme Global: Aquesta ambició de compute va convertir-se en un nou cicle d'extractivisme de recursos materials.

• Xile: Regions com la comuna de Quilicura (Santiago) i el Desert d'Atacama (ric en coure i liti) es van convertir en zones de sacrifici, amb data centers (Google i Microsoft) consumint ingents quantitats d'aigua potable en una regió afectada per la sequera, generant resistència local.
• Uruguai: Es va observar un patró similar on els plans de data centers de Google amenaçaven els recursos hídrics i la terra, mentre les empreses s'aprofitaven d'avantatges fiscals i regulacions febles.

La Crisi de Fe de Sutskever: A mesura que Altman augmentava la pressió, Sutskever va començar a qüestionar el lideratge d'Altman. Sutskever va considerar que el patró de comportament d'Altman, incloent la manipulació d'executius i la manca de suport a la seva germana (Annie Altman), constituïa un "tipus diferent de problema de seguretat".

IV. La Destitució i la Consolidació de l'Imperi (Part IV)

El cop de novembre 2023: L'expulsió sobtada d'Altman es va precipitar per les accions coordinades de Sutskever i la CTO Mira Murati, així com els directors independents Helen Toner i Tasha McCauley. Els directors van perdre la confiança en Altman a causa d'un patró de falta de transparència, mentides i manipulació (com intentar desbancar directors del consell i no revelar la propietat del Fons Startup d'OpenAI).

Després de cinc dies de caos (anomenat "The Blip"), la revolta dels empleats va forçar el consell a reinstal·lar Altman.

L'Omnicrisi: La reconciliació va ser seguida per una Omnicrisi.

1. Crisi de capital: Es va revelar que OpenAI havia utilitzat clàusules de "clawback" (retorn d'accions) en els acords de sortida d'antics empleats, una pràctica que Altman inicialment va negar tenir-ne coneixement, generant una gran pèrdua de confiança.
2. Crisi de la Veu: La companyia va llançar GPT-4o amb una veu sintètica ("Sky") que s'assemblava sorprenentment a la de l'actriu Scarlett Johansson (que havia declinat prèviament gravar per a OpenAI), resultant en una crisi de relacions públiques.

Malgrat el caos, Altman va consolidar el seu control. Molts empleats centrats en la seguretat (Doomers), inclòs Sutskever, que va marxar definitivament el maig de 2024, van abandonar l'empresa. A finals de 2024, el finançament d'OpenAI va arribar a 157.000 milions de dòlars.

Epíleg: Alternatives a l'Imperi

L'autora conclou que la visió d'OpenAI representa un "projecte de centralització finalment imperial" que requereix la capitulació de la nostra privadesa, agència i valor.

Per dissoldre l'imperi, la solució és la redistribució del poder:

• Redistribució de Coneixement: Donar suport a la recerca independent (com el DAIR de Timnit Gebru) i a models alternatius eficients, com ara els dirigits per la comunitat, com Te Hiku Media de Nova Zelanda, que utilitza la IA per revitalitzar la llengua te reo Māori amb èmfasi en el consentiment i la sobirania.
• Educació: Ensenyar a la gent com funciona la IA i els seus sistemes, seguint la màxima de Joseph Weizenbaum (inventor d'ELIZA) que "una vegada es desemmascara un programa... la seva màgia s'esvaeix".

La mesura i la millora de l'eficiència a l'assistència sanitària

 TOOLS AND METHODOLOGIES TO ASSESS THE EFFICIENCY OF HEALTH CARE SERVICES IN EUROPE

L'informe "TOOLS AND METHODOLOGIES TO ASSESS THE EFFICIENCY OF HEALTH CARE SERVICES IN EUROPE" (Eines i Metodologies per Avaluar l'Eficiència dels Serveis Sanitaris a Europa) va ser elaborat pel Grup d'Experts en Avaluació del Rendiment dels Sistemes de Salut (HSPA) de la Comissió Europea.

Aquest informe aborda el repte que afronten els sistemes de salut europeus de garantir l'accés universal a una atenció d'alta qualitat, alhora que asseguren la sostenibilitat financera a llarg termini, en un context de costos creixents i demanda creixent. L'objectiu de l'informe és donar suport als responsables polítics mitjançant una visió general dels conceptes clau, analitzant les experiències dels països en l'avaluació de l'eficiència i proposant vies per millorar les metodologies d'avaluació.

---

1. Conceptes Clau i Marc Analític de l'Eficiència Sanitària (Capítol 1)

L'eficiència en el context sanitari es defineix generalment com "la relació entre el bon ús que fa un sistema sanitari dels seus recursos (input) per millorar la salut de la població (outcome)". Tot i que el concepte és senzill, la seva mesura és complexa a causa de la naturalesa intricada de la relació entre els inputs del sistema i els outcomes de salut, la qual està influenciada per nombrosos factors externs que escapen al control del sistema sanitari.

Tipus d'Ineficiència

L'informe distingeix dos tipus principals d'ineficiència:

1. Eficiència Tècnica: Es produeix quan no s'obté la màxima millora possible de l'outcome a partir d'un conjunt d'inputs fixos. Mesurar l'eficiència tècnica no implica avaluar el valor dels outputs produïts, sinó la capacitat de l'entitat de produir els outputs escollits amb els recursos disponibles. Les anàlisis comparatives basades en estudis de rendiment, com ara els grups relacionats amb el diagnòstic (DRG), són un mètode habitual per mesurar-la.
2. Eficiència Assignativa (Allocative Efficiency): Es produeix quan els recursos sanitaris es gasten en una barreja de serveis que no aconsegueix maximitzar els guanys de salut agregats per a la societat.
   • Nivell Micro: Decidir el tractament més cost-efectiu per a un pacient (avaluat sovint amb QALYs).
   • Nivell de Sistema: Distribuir recursos entre diferents sectors (atenció primària, hospitalària, crònica) per maximitzar el guany agregat de salut.

Despesa Innecessària (Wasteful Spending)

Una forma complementària d'analitzar l'eficiència és mitjançant la noció de despesa innecessària (waste), ja que es calcula que fins a un 20% de la despesa sanitària a Europa es malgasta en serveis que no aporten beneficis o que es podrien substituir per alternatives més barates. L'informe distingeix tres categories de malbaratament (segons el marc de l'OCDE):

• Assistència Clínica Innecessària: El pacient no rep l'atenció adequada (per exemple, esdeveniments adversos, atenció de baix valor, duplicació de serveis).
• Malbaratament Operacional: L'atenció es podria produir amb menys recursos mantenint els beneficis (per exemple, preus alts, ús de productes costosos quan hi ha alternatives equivalents).
• Malbaratament relacionat amb la Governança: Ús de recursos que no contribueixen directament a l'atenció (per exemple, malbaratament administratiu, frau, abús i corrupció).

2. Experiències Nacionals en l'Avaluació de l'Eficiència (Capítol 2)

El capítol 2 resumeix els resultats d'una enquesta interna realitzada pel Grup d'Experts (HSPA) a 22 països europeus, centrant-se en la mesura de l'eficiència tècnica.

Variació Conceptual i Mètodes

• Definicions: La meitat dels països enquestats no tenen una definició formal d'eficiència a nivell nacional. Dels que sí que en tenen, 16 països la conceptualitzen com la relació Input-a-Output Intermedi (per exemple, visites mèdiques), mentre que només sis utilitzen la relació Input-a-Outcome (per exemple, anys de vida guanyats).
• Freqüència: Més de tres quartes parts dels països informen haver dut a terme estudis ocasionals sobre l'eficiència en els últims cinc anys. La meitat dels enquestats realitzen avaluacions completes de manera regular (de trimestral a cada tres anys).

Abast de l'Avaluació i Limitacions de Dades

• Concentració Hospitalària: Gairebé tots els països (20 de 22) concentren la seva avaluació de l'eficiència en l'atenció hospitalària, ja que aquest sector representa una gran part de la despesa sanitària total.
• Limitació de Dades: Aquesta concentració en l'atenció hospitalària es deu principalment a la baixa disponibilitat de dades en altres àmbits.
• Plans d'Expansió: Nou països tenen plans per ampliar l'abast de l'avaluació a l'atenció primària i a l'atenció transsectorial (per exemple, salut i atenció social i de llarga durada). Aquesta expansió és crucial per controlar els factors "no hospitalaris" que causen un ús innecessari dels hospitals (com les admissions evitables).

Indicadors Clau (Hospitalaris)

L'enquesta va recollir 72 indicadors diferents. Els més freqüentment utilitzats per a l'avaluació de l'eficiència hospitalària inclouen:

• Durada Mitjana de l'Estada Hospitalària (ALOS): L'indicador més reportat, tant en la seva forma general (77% dels enquestats) com específica per a procediment.
• Percentatge de Cirurgia Ambulatòria (Day Case Surgery): Proporció de procediments realitzats en un sol dia.
• Cost per Pacient basat en DRG: Permet comparar el rendiment de les entitats hospitalàries amb una referència nacional.
• Admissions Hospitalàries per Condicions Sensibles a l'Atenció Ambulatòria: Indicador de malbaratament que assenyala deficiències en l'atenció primària.

Benchmarking i Governança

• Benchmarking: Tot i que la majoria de països reconeixen el potencial del benchmarking per millorar l'eficiència, molts citen la manca d'estandardització en la recollida i la presentació de dades com a un obstacle indispensable per obtenir informació fiable.
• Ús dels Resultats: L'avaluació de l'eficiència s'utilitza principalment com a recurs integral per a la presa de decisions estratègiques, el seguiment de les activitats, la garantia de la sostenibilitat financera i la millora de la rendició de comptes (accountability) dels serveis públics. El Ministeri de Salut i els Instituts Nacionals de Salut són les entitats més freqüentment responsables de dur a terme l'avaluació.

3. Pensament Sistèmic per a la Gestió de l'Atenció Aguda (Capítol 3)

El capítol 3, basat en un grup focal de polítiques (PFG), aplica un enfocament sistèmic per examinar l'eficiència en l'atenció aguda, una àrea amb un gran volum de recursos i dades.

Ineficiència en l'Atenció Aguda

L'interès per gestionar la demanda d'atenció aguda es deu al seu alt cost i a la percepció que l'atenció hospitalària és innecessàriament utilitzada per problemes que es podrien tractar a l'atenció primària. La PFG va analitzar estratègies en tres etapes del camí d'atenció:

• Abans de l'Hospitalització: Estratègies per reduir la necessitat d'hospitalització (per exemple, enfortiment de l'atenció primària, educació del pacient).
• Durant l'Hospitalització: Augment de l'efectivitat i l'eficiència (per exemple, cirurgia ambulatòria, ús efectiu de llits).
• Després de l'Hospitalització: Millora del seguiment i l'atenció post-alta per prevenir reingressos (per exemple, gestió de casos, telemonitoratge).

El Risc dels Efectes Col·laterals (Spillovers)

El PFG va concloure que les accions dirigides a millorar l'eficiència en una àrea (per exemple, reduir l'ALOS) inevitablement tindran un efecte col·lateral (knock-on effect) en altres parts del sistema.

• Visió Incompleta: La sobredependència d'indicadors d'atenció aguda pot donar la impressió que el problema de l'eficiència es deu només al sector hospitalari, tot i que els factors causals sovint es troben en l'atenció primària, la crònica o la llarga durada (per exemple, les altes taxes d'admissions evitables).
• Conseqüències No Intencionades: Aplicar accions basades en informació incompleta (per exemple, imposar sancions financeres als hospitals per reingressos) pot portar a conseqüències adverses, com ara negar l'ingrés a pacients d'alt risc o empitjorar els resultats de salut, cosa que en última instància faria que l'atenció fos menys eficient.

4. Oportunitats Futures per a la Millora (Capítol 4)

L'informe conclou que, tot i les complexitats metodològiques, hi ha una demanda creixent d'eines d'avaluació d'eficiència més sofisticades. L'informe identifica quatre àrees principals d'oportunitat per als països europeus:

1. Augmentar la Qualitat i la Granularitat de les Dades de Costos: Les dades de costos són fonamentals, però varien àmpliament a causa de diferències en els mètodes de cost (per exemple, entre proveïdors i països). Obtenir costos més coherents i detallats fins al nivell del pacient individual (preferiblement amb un enfocament basat en l'activitat per assignar costos indirectes) milloraria la fiabilitat de les avaluacions.
2. Millorar la Mesura dels Resultats Sanitaris (Outcomes): Cal avançar cap a l'ús estandarditzat de mesures basades en resultats. Projectes com EuroHOPE (Box 2) demostren la viabilitat d'un enfocament basat en malalties per comparar l'eficiència en el cicle d'atenció complet utilitzant dades de registre. També s'estan intensificant els esforços per desenvolupar Mesures de Resultats Reportats pel Pacient (PROMs) (Box 1).
3. Expandir l'Abast de la Mesura Més Enllà de l'Atenció Hospitalària: Aquesta és una condició prèvia per a que l'avaluació sigui més útil. Cal expandir la mesura de l'eficiència a l'atenció primària, la salut mental i l'atenció de llarga durada. D'aquesta manera, els gestors podran controlar millor els factors "no hospitalaris" que causen l'ús innecessari dels hospitals.
4. Dissenyar la Comunicació dels Resultats Pensant en els Grups d'Interès: Els informes s'han de personalitzar segons la capacitat de reacció de l'audiència (gestors, clínics, ciutadans). L'ús d'eines de visualització de dades pot ajudar a traduir l'anàlisi tècnica en opcions polítiques més basades en evidències, tancant la bretxa de comunicació entre analistes i responsables polítics.

En definitiva, l'informe subratlla que millorar els sistemes sanitaris requereix una anàlisi exhaustiva i sofisticada que combini múltiples mètriques i reconegui explícitament les limitacions i els possibles efectes col·laterals dels indicadors utilitzats.

L'enigma dels preus dels medicaments

 Transcripció-resum amb IA de la conferència que vaig fer a Arenys de Mar. Podeu escoltar-la aquí.

Tots estem molt familiaritzats amb els medicaments, ja que molts en prenem de manera habitual, i de fet, els medicaments han representat per a la humanitat un progrés extraordinari en millora de qualitat de vida i longevitat. Si ens imaginem el que va significar la introducció dels antibiòtics i la penicil·lina a mitjan segle passat, entenem que aquell moment va ser un canvi radical en la història de la salut poblacional. Els medicaments han aportat longevitat —la gent viu més anys—, han aportat qualitat de vida —la gent viu millor—, i, tot i així, també han comportat problemes de seguretat i casos desafortunats com el de la talidomida.  

Avui, però, no parlaré del que aporten els medicaments, sinó del que costen. Parlaré del preu d’un medicament, de com es fixa, de qui ho decideix i amb quin criteri. Vull que al final d’aquesta xerrada tots tinguem una idea més clara de com es determina el preu d’un medicament, especialment d’aquells que són finançats públicament.  

Per començar, em plantejo tres preguntes bàsiques: com es fixa el preu d’un medicament, qui el decideix i amb quin criteri? També vull abordar una qüestió que sovint es dóna per descomptada: és cert que els preus elevats dels medicaments innovadors es deuen al cost de la recerca? I, finalment, què passa quan no sabem el preu real d’un medicament? Perquè, efectivament, avui dia molts dels preus reals no es coneixen. Els preus que es fan públics són sovint “preus de llista”, però el preu efectivament pagat és confidencial.  

Comencem amb un exemple concret. El medicament més car que es pot administrar actualment a un ciutadà espanyol té un preu que l’any 2022 s’acostava als 2,8 milions d’euros per una única dosi. Aquest medicament, destinat a una malaltia rara, va ser rebutjat inicialment per la Comissió Interministerial de Preus per ser considerat massa car, però finalment, un any després, es va aprovar. Tanmateix, el preu efectivament pagat no és aquest. Hi ha un descompte confidencial, sovint del 30% al 50%. Això vol dir que els preus que veiem publicats són, en realitat, una ficció parcial, un reflex distorsionat del que s’acaba pagant.  

Els medicaments finançats públicament es poden dividir en dos grans grups: els que estan sota patent —els innovadors— i els que ja l’han perdut —els genèrics. Els primers tenen preus regulats per la Comissió Interministerial de Preus, formada per diversos ministeris i representants autonòmics. El laboratori proposa un preu, el Ministeri de Sanitat el revisa i negocia, i la comissió pot aprovar o rebutjar la proposta. Però tot aquest procés és opac. No se sap exactament què ofereix el laboratori ni quins criteris utilitza el govern per acceptar o rebutjar una proposta.  

La pregunta clau és: per què són tan cars els medicaments innovadors? L’argument habitual és que la recerca costa molts diners. I és cert que és un procés llarg, costós i incert, que pot trigar entre 10 i 15 anys des del primer assaig clínic fins a la comercialització. Però hi ha un detall fonamental: prop del 90% dels assaigs clínics fracassen. Només un 10% arriben al mercat. Això vol dir que les empreses inverteixen molt sabent que la majoria dels seus intents fallaran. La patent —que els dona un monopoli de 20 anys— és, en teoria, la seva recompensa per assumir aquest risc. Però també és el que els permet fixar preus molt elevats sense competència.  

Quan la Comissió Interministerial de Preus avalua un nou medicament, té en compte diversos criteris: l’eficàcia terapèutica, la innovació que aporta, la relació entre el benefici clínic i el preu, l’impacte pressupostari, la gravetat de la malaltia i la comparació internacional de preus. Aquest últim punt és clau. El primer que fa la comissió és mirar quant paguen altres països pel mateix medicament. Aquest mecanisme, conegut com a “preu de referència internacional”, fa que els països tendeixin a ajustar els seus preus dins d’un ventall més estret.  

Ara bé, aquesta mateixa comparació fa que les farmacèutiques adoptin estratègies. Per exemple, mai llancen un medicament primer en països petits o de preus baixos. Prefereixen començar per mercats grans —com Alemanya, el Regne Unit o els Estats Units— per poder justificar preus elevats. Això provoca que els pacients d’altres països hagin d’esperar mesos o anys per accedir al medicament. Altres estratègies inclouen els descomptes confidencials o, fins i tot, la retirada del producte si el preu que ofereix un país és massa baix.  

Quan Espanya mira altres països per fixar preus, utilitza una llista que inclou França, Alemanya, Itàlia, Portugal, Holanda i altres membres de la Unió Europea. Però tots aquests països volen el mateix: aconseguir el preu més baix possible dins del seu grup de referència. Aquí entra en joc la clàusula de “nació més afavorida”, aplicada recentment pels Estats Units. Aquesta clàusula fa que el país obtingui el mateix preu que el més baix disponible en qualsevol altre país. El resultat és que els preus nordamericans tendeixen a baixar i els europeus a pujar.  

Hi ha exemples recents que mostren com la indústria farmacèutica utilitza aquestes estratègies per retardar l’accés als medicaments. El 2023, la meitat dels medicaments oncològics aprovats per l’Agència Europea del Medicament encara no havien sol·licitat preu a Espanya. Això vol dir que, mentre el medicament existeix, no és accessible per als pacients del sistema públic.  

Un altre exemple molt revelador va ser la compra de vacunes de la Covid-19 per part de la Unió Europea. En plena pandèmia, una eurodiputada belga va filtrar per error —o potser no tant per error— els preus de les vacunes. AstraZeneca costava 1,78 euros per dosi; Pfizer, 12 euros; Moderna, 18 dòlars. Aquestes diferències van generar escàndol, especialment perquè moltes d’aquestes vacunes s’havien desenvolupat amb finançament públic. Si tots haguéssim estat vacunats amb AstraZeneca, el cost per a Catalunya hauria estat d’uns 12 milions d’euros. Amb Moderna, hauria estat de més de 100 milions.  

Però darrere d’aquell episodi hi ha també el que es coneix com el “Pfizergate”: les converses directes entre la presidenta de la Comissió Europea, Ursula von der Leyen, i el director executiu de Pfizer, Albert Bourla. Els missatges d’aquella negociació, sol·licitats pel jutjat, han desaparegut. És un afer greu, encara obert, que mostra fins a quin punt les relacions entre política i indústria poden ser opaques.  

Les xifres globals de finançament públic durant la pandèmia també són reveladores. El govern nord-americà va destinar més de 19.000 milions de dòlars a la recerca de vacunes. Pfizer i Moderna en van rebre prop de 6.000 milions cadascuna. Això planteja una pregunta incòmoda: si una part significativa de la recerca és pública, per què les patents i els beneficis són íntegrament privats? Potser les patents haurien de reflectir proporcionalment qui ha finançat la innovació.  

A més, la recerca no sempre és eficient. Tot i que la despesa en R+D ha crescut fins als 80.000 milions de dòlars anuals, el nombre de nous medicaments aprovats cada any s’ha mantingut estable. És a dir, invertim més, però no obtenim més resultats. I tot i així, els beneficis del sector farmacèutic són extraordinaris. El marge de benefici de la indústria ronda el 25%, més del doble del marge del sector financer.  

El 2021, un informe del Congrés dels Estats Units va revelar que les 14 principals empreses farmacèutiques havien gastat més diners recompensant els seus accionistes —577.000 milions de dòlars en recompra d’accions i dividends— que en recerca. És a dir, es destina més a enriquir els accionistes que a innovar.  

Quan s’acaba la patent, la situació canvia. Apareixen els medicaments genèrics i el preu cau de manera dràstica. Per exemple, un medicament que valia 52 euros pot passar a costar-ne 13, una reducció del 74%, o fins i tot del 90% en alguns casos. Actualment, a Catalunya, més de la meitat de les receptes corresponen a medicaments genèrics, i en valor representen aproximadament el 25% de la despesa total.  

També hi ha medicaments biosimilars, que són versions genèriques de medicaments biològics complexos, elaborats amb cèl·lules i proteïnes. Són més cars, però representen una part creixent del mercat.  

D’altra banda, quan parlem del preu final d’un medicament, cal recordar que no tot va al laboratori. Aproximadament un 70% correspon al fabricant, un 7% al distribuïdor majorista, un 4% a la farmàcia i un altre 4% a l’IVA. És a dir, només una part del que es paga va realment a qui produeix el medicament.  

Actualment hi ha un projecte de nova llei del medicament que pretén actualitzar una normativa de fa vint anys. Vol fomentar la competència entre genèrics, garantir el subministrament i ajustar els preus per evitar desabastiments en productes essencials com els antibiòtics. També vol donar més pes a l’avaluació econòmica i als estudis de cost-efectivitat. Malauradament, la situació política fa que probablement no tiri endavant.  

Per acabar, voldria compartir una dada curiosa sobre la despesa farmacèutica local. A Arenys, la despesa mitjana anual per persona que consumeix receptes és d’uns 357 euros. Les persones d’entre 65 i 74 anys gasten uns 566 euros, les de 75 a 84 anys uns 758, i les majors de 85 anys prop de 900 euros. En total, la despesa conjunta dels dos Arenys supera els 6,4 milions d’euros anuals.  

Aquestes xifres ens haurien de fer reflexionar. Els recursos que dediquem als medicaments són enormes i hauríem d’assegurar-nos que generen el màxim valor possible, en termes de salut i qualitat de vida per a tothom. No sempre és així, i caldria fer un esforç col·lectiu perquè aquesta relació fos més equilibrada.  

PS. Què passa quan hi ha transparència de preus dels medicaments?

La guies clíniques del pacient

 Improving Health Service Delivery: Volume 2: An Introduction to Patient Pathway Analysis and Practical Examples from the Field and Published Literature

Resum exhaustiu de l'informe del Banc Mundial titulat "Improving Health Service Delivery: Volume 2: An Introduction to Patient Pathway Analysis and Practical Examples from the Field and Published Literature".

Aquest recurs pràctic, elaborat per personal del Banc Mundial, introdueix el mètode d'Anàlisi de Vies del Pacient (PPA) com una eina innovadora i centrada en la persona per avaluar i millorar els sistemes de salut. L'objectiu final del PPA és generar coneixement que pugui informar la reestructuració de la prestació de serveis per millorar l'accés, la qualitat i l'eficiència.

---

1. Introducció i Marc Conceptual del PPA

Objectiu del PPA

L'objectiu principal és ajudar els sistemes de salut a adaptar-se a les necessitats dels pacients. El PPA és un mètode de recerca de camp centrat en el pacient que descriu i analitza com els pacients interactuen amb el sistema de salut en diversos "punts de contacte" (touchpoints) a nivell poblacional. Avalua el flux de pacients per informar la reestructuració de la prestació de serveis de salut, analitzant on, quan i com s'han de proporcionar els serveis.

Distinció entre PPA i Altres Anàlisis

Aquesta guia és el Volum 2, complementant la guia anterior (Volum 1) sobre l'Anàlisi de Cascades d'Atenció (Cascade Analytics). Totes dues anàlisis es poden utilitzar conjuntament per avaluar el sistema de salut des de la perspectiva de l'oferta i la demanda.

Característica	Cascade Analytics (Volum 1)	Patient Pathway Analysis (PPA) (Volum 2)
Objectiu	Captura l'avanç sumatori dels clients a través de diferents etapes d'atenció, centrant-se en resultats del programa.	Captura com els clients es mouen per les etapes d'atenció, caracteritzant el flux individual a través de diferents punts de contacte.
Focus	Quantifica la cobertura del servei i les pèrdues (attrition).	Se centra en el viatge d'atenció, incloent preferències, barreres d'accés, costos i potencialment informació espacial.

La Via del Pacient ("Patient Pathway")

La via del pacient es refereix a una sèrie de contactes (touchpoints) al llarg del continu d'atenció, des de la recerca inicial d'atenció fins al diagnòstic, el tractament i el manteniment continuat de l'atenció crònica. Els touchpoints són interaccions clau entre el pacient i el sistema de salut, com la visita inicial, el diagnòstic, l'inici del tractament, les derivacions i el manteniment.

• Via Clínica ("Clinical Pathway," CPW): Es refereix als processos d'atenció estandarditzats basats en evidències que els professionals sanitaris s'esforcen a seguir. Aquests s'utilitzen per estandarditzar l'atenció per a un problema o procediment específic.

2. Els Components Fonamentals del Disseny d'un Estudi PPA

Un estudi PPA reeixit es basa en la recopilació de dos grans tipus de dades: la demanda i l'oferta.

A. Dades de Demanda (Demand-side data)

Aquestes dades reflecteixen l'experiència i la perspectiva del pacient o client que busca atenció. Es subagrupen en:

1. Característiques Socio-demogràfiques: Edat, gènere, ocupació, nivell educatiu, ingressos familiars, etc..
2. Comportament Bàsic de Recerca d'Atenció: Raó per buscar atenció, on i quan va ocórrer la primera visita i les visites posteriors, a quins proveïdors es van consultar i per què, quan es va arribar al diagnòstic i es va iniciar el tractament.
3. Detalls Addicionals:
   • Temporització de Punts de Contacte: Dates de símptomes, visites, diagnòstic, tractament, que s'utilitzen per avaluar els retards en l'atenció.
   • Costos d'Atenció: Despeses directes mèdiques (consultes, proves, medicaments) i no mèdiques (transport, menjar, allotjament) i costos indirectes (pèrdua de productivitat).
   • Ubicacions i Moviments: Ubicacions geogràfiques (GPS o aproximades) de la residència i dels proveïdors, la durada i el mode de transport.

B. Dades d'Oferta (Supply-side data)

Aquesta informació caracteritza el sistema de salut i els proveïdors d'atenció (sectors formal i informal). Es subagrupen en:

1. Perfil Bàsic del Proveïdor: Nom, tipus de proveïdor (hospital, clínica, treballador de salut), sector (públic, privat, ONG) i nivell d'atenció (comunitari, primari, secundari, terciari).
2. Serveis Sanitaris Disponibles: Tipus de pacients tractats, serveis oferts, disponibilitat d'equipament essencial i sistemes de derivació.
3. Ubicacions dels Proveïdors: Coordenades geogràfiques per a l'anàlisi espacial.
4. Cost de la Prestació de l'Atenció: Costos directes (temps del proveïdor, medicaments) i indirectes (despeses generals, costos administratius) incorreguts pel sistema de salut.

3. Mòduls d'Anàlisi Pràctica del PPA (Part 3)

La Part 3 de la guia presenta sis mòduls que il·lustren mètodes PPA a través d'exemples pràctics (Case Studies):

Mòdul 1: Mapeig de la Via del Pacient (PPA Bàsic)

Aquest mòdul se centra en la caracterització del comportament de recerca d'atenció mitjançant enquestes domiciliàries (dades primàries) i/o dades secundàries (com HMIS o enquestes poblacionals).

• Exemple (Case Study 1A, Bangladesh): Es va utilitzar una enquesta domiciliària per explorar les vies de pacients amb Malalties No Transmissibles (NCD) i Salut Materna i Neonatal (MNH) en poblacions urbanes de baixos ingressos. Les dades van revelar que les farmàcies i els venedors de drogues eren proveïdors principals per a l'atenció de la hipertensió i el manteniment de la diabetis.
• Visualització: Es poden utilitzar diagrames de Sankey per visualitzar el flux de pacients a través dels punts de contacte (touchpoints).

Mòdul 2: Mapeig i Perfil dels Proveïdors de Salut

Afegeix una capa d'anàlisi de l'oferta per entendre la disponibilitat i accessibilitat dels serveis.

• Alineació Demanda-Oferta: És essencial per avaluar si els pacients busquen atenció on els serveis adequats estan disponibles.
• Exemple (Case Study 2, Pakistan): Va utilitzar només dades secundàries (informes nacionals de salut i registres de tuberculosi, TB) per analitzar l'alineació entre la recerca d'atenció relacionada amb la TB i la disponibilitat de serveis de diagnòstic. Es va trobar que gairebé el 90% dels pacients iniciaven l'atenció al sector privat, que només representava el 15% de les instal·lacions amb capacitat de diagnòstic i tractament de TB.

Mòdul 3: Avaluació dels Retards en l'Atenció

Se centra en la cronologia i els retards excessius entre dos esdeveniments en l'atenció.

• Definició de Retard: Un retard és un lapse de temps excessiu, la definició del qual depèn del context i dels estàndards clínics establerts (p. ex., un retard superior a dues setmanes entre la primera visita i el diagnòstic de TB).
• Intervals examinats: S'analitzen els temps entre l'aparició de símptomes i la visita inicial, la visita inicial i la prova de diagnòstic, el diagnòstic i l'inici del tractament, etc..
• Exemple (Case Study 3, Xina): Un estudi multicèntric va examinar el Retard Diagnòstic Llarg (LDD) per a la TB (més de 2 setmanes des de la visita inicial). Va concloure que més de la meitat dels pacients van experimentar LDD i que la tria d'iniciar l'atenció en centres de nivell L0-L1 (nivell d'atenció primària) era un determinant clau dels retards.

Mòdul 4: Avaluació dels Costos Sanitaris Incurreguts

El cost d'atenció és un determinant important de la recerca d'atenció, i la seva estimació és vital per reduir l'empobriment de les famílies.

• Recollida de Dades: Les dades de costos poden ser quantitatives (enquestes) o qualitatives (entrevistes en profunditat, IDIs). S'han d'incloure costos directes (mèdics i no mèdics) i indirectes (pèrdua de productivitat).
• Exemple (Case Study 4, Àfrica): Es va utilitzar una adaptació longitudinal de l'eina d'enquesta de costos de pacients amb TB de l'OMS per capturar els costos directes i indirectes al llarg de múltiples punts de contacte del tractament (Mesos 0, 2, 6, etc.).

Mòdul 5: Avaluació de les Vies del Pacient contra les Vies Clíniques (CPW)

Se centra en comparar la via real del pacient amb la via clínica estandarditzada i basada en evidències (CPW) per a una condició o procediment específic.

• Objectiu: Determinar la desviació (variance) dels pacients respecte al CPW definit.
• Mètodes: El mapeig de processos (incloent mètodes simples basats en Excel fins a anàlisis avançades com Process Mining i Discrete Event Simulation) s'utilitza per identificar passos subòptims i millorar l'eficiència.
• Exemple (Case Study 6, Regne Unit): Es va utilitzar un mètode senzill per comparar els costos i el temps d'una via clínica existent (prova de laboratori estàndard per a clamídia/gonorrea) amb una via nova proposada (prova de Point-of-Care, POC), trobant que la nova via podria estalviar fins a £16 i 10 minuts de temps del proveïdor per pacient.

Mòdul 6: Integració del Mapeig Geoespacial

Afegeix una dimensió física a l'anàlisi, mapejant la distribució geogràfica dels pacients i proveïdors per avaluar l'accessibilitat espacial i les distàncies recorregudes.

• Beneficis: Quantifica distàncies d'atenció, visualitza espacialment els viatges, i identifica barreres geogràfiques i patrons de "saltar" instal·lacions (bypassing).
• Mètode Bàsic (Distància Euclidiana): És la distància en línia recta de l'origen (residència del pacient) a la destinació (proveïdor).
• Exemple (Case Study 1C, Bangladesh): Es van combinar dades de localització GPS dels pacients i dels proveïdors per calcular la distància euclidiana de les dones que buscaven atenció MNH. L'anàlisi va demostrar que la majoria de pacients accedia a serveis NCD i MNH a prop de casa, amb pocs valors atípics.
• Mètodes Avançats: Poden incloure anàlisis de xarxa (que utilitzen rutes de transport reals) i anàlisis de distància de cost (que consideren l'efecte de factors com la pluja o el terreny).

4. Reflexions i Lliçons de l'Experiència al Camp (Part 4)

Els autors van realitzar tres estudis PPA (Bangladesh, Ghana i Gujarat, Índia) centrats en NCD i MNH, confirmant que el PPA és una eina útil per informar el redisseny de la salut primària (PHC).

• PPA vs. Dades Transversals: La metodologia PPA és essencial per recopilar dades longitudinals sobre l'ús del servei i la continuïtat de l'atenció, que sovint falten en les enquestes transversals (com DHS o STEPS).
• Mètodes de Mostreig: Es va preferir l'enquadrament de la mostra a nivell de la llar/comunitat (en lloc de només en centres sanitaris) i es van aplicar criteris d'elegibilitat rigorosos per definir poblacions d'estudi.
• Biaix de Record (Recall Bias): Per equilibrar la capacitat de record i la qualitat de les dades, es va trobar útil no aplicar una finestra de record per a preguntes bàsiques de punts de contacte, però sí utilitzar una finestra d'1 a 2 anys per a detalls addicionals (com ara costos i raons de tria del proveïdor).
• Utilitat Política: L'estudi de cas de Ghana va il·lustrar que el PPA es pot utilitzar per avaluar l'efecte d'una intervenció a nivell de sistema (les Xarxes de Pràctica o NoP), ja que va mostrar un impacte positiu en la descentralització de l'atenció, amb un major ús de centres de salut per sobre dels hospitals en els districtes amb NoP.

En última instància, l'informe conclou que l'ús d'una combinació de fonts de dades i mètodes PPA, des dels bàsics fins als avançats (com la mineria de processos), permet als planificadors sanitaris "posar-se a la pell dels pacients" i dissenyar models de prestació de serveis més equitatius, eficients i centrats en el pacient.

Occident, on vas? (4)

Le frérisme et ses réseaux, l'enquête

Resum del llibre "Le frérisme et ses réseaux, l'enquête" (El frérisme i les seves xarxes, la investigació), escrit per Florence Bergeaud-Blackler.

L'objectiu principal del llibre és analitzar el frérisme com un sistema d'acció ideològic i discret, que s'ha estès més enllà de l'organització estricta dels Germans Musulmans (Frères musulmans, FM) per impregnar xarxes, associacions i think tanks a Europa i més enllà.

1. Definició i Nucli Ideològic: El Sistema VIP

El llibre defineix el frérisme com una ideologia totalitària que busca l'establiment del Califat universal mitjançant la transformació de cada musulmà en missioner. Aquesta ideologia no és una escola teològica ni jurídica, sinó un sistema d'acció intel·ligent, discret i secret.

Aquest sistema d'acció s'estructura al voltant de tres eixos fonamentals (el model VIP): Visió, Identitat, i Pla.

• Visió: Proposar una visió històrica de l'islam que traça la seva destinació futura, afirmant que l'única societat humana possible és la societat islàmica. Aquesta visió demostra el caràcter autorreferencial i autosuficient de l'islam (sistema-islam).
• Identitat: Es basa en l'esforç permanent per aconseguir la puresa, imposant el lícit (halal) i perseguint l'il·lícit (haram).
• Pla (Guidance): La profecció califal s'ha de dur a terme en set etapes, des de l'individu fins a l'Estat islàmic i la unificació de les nacions musulmanes per mantenir la supremacia de l'islam. El temps no importa, ja que el camí és traçat al Corà, i l'esforç se centra en l'aplicació diligent i la disciplina. El deure fonamental és ordenar el bé i perseguir el mal.

2. Estratègia d'Infiltració i Transnacionalització

La confraria, fundada el 1928 a Egipte per Hassan el-Banna, va ser el primer moviment "decolonial radical". Després de la seva evolució i la trobada amb el pensament de Mawdudi a partir dels anys 60, va emergir el frérisme internacionalista.

Infiltració i el Projecte Secret

L'estratègia es basa en la infiltració i la dissimulació, utilitzant la legalitat de l'Estat de dret en contra seva.

• "El Projecte" (1982): Un document fonamental que detalla l'estratègia mundial del moviment. El Projecte insta a una estratègia d'influència en els centres de poder locals i mundials.
• Antisemitisme: El document convida a "nodrir el sentiment de rancor envers els jueus" i a "rebutjar tota coexistència".
• Utilització de la Llei: Els Freristes han après que el respecte a la llei, el secret absolut i la dissimulació són molt efectius en un Estat de dret. Els FM van utilitzar la estratègia de l'entrisme per entrar a partits polítics.
• El Doble Discurs: La FM té dues cares: la institucional i pública, i la ideològica i secreta. L'antiga UOIF (Unió d'Organitzacions Islàmiques de França), ara Musulmans de France (MF), és un exemple d'aquesta organització extensiva que busca el reconeixement oficial.

El Just Miliu (Wasatiyya) de Qarâdâwi

Yûsuf al-Qarâdâwi és el teòric del frérisme modern i de la doctrina del "just milieu" (wasatiyya).

• Moderat per Aparença: Aquesta doctrina es presenta com a moderada i equilibrada. No obstant això, el seu objectiu real és l'"unitat" (tawḥīd) que absorbeix i engloba totes les tendències de l'islam.
• Conquesta Ideològica: Qarâdâwi va predir que l'islam "tornarà a Europa com un conqueridor i un guanyador" no per l'espasa, sinó gràcies a la predicació i la ideologia.
• Taqiya (Dissimulació): Qarâdâwi justifica l'ús de la dissimulació, permetent fer "compromisos temporals si els beneficis esperats són més importants que els pecats comesos per aconseguir-ho".

3. Les Xarxes Europees i la Instrumentalització

El frérisme ha creat una xarxa institucional complexa a Europa:

• Organitzacions Paraigua: La Federació d'Organitzacions Islàmiques a Europa (FOIE) serveix de punt de coordinació. Va traslladar la seva seu a Brussel·les (2007) per interactuar amb les institucions de la UE.
• Formació d'Elits: L'Institut Europeu de Ciències Humanes (IESH) forma imams i quadres religiosos. El Consell Europeu per a la Fàtua i la Recerca (CEFR), presidit per Qarâdâwi, emet decrets per guiar els musulmans europeus segons la sharia.
• Joventut i Lobby: El FEMYSO (Forum of European Muslim Youth and Student Organisations), la branca jove de la FOIE, fa lobby actiu a Brussel·les. El FEMYSO està acusat de vincular-se a figures clau de la FM (com Ibrahim El-Zayat).

4. La Lluita per la Lexicografia i el Dret

L'estratègia frériste busca imposar la sharia a través del dret internacional i del discurs públic, utilitzant el "dret tou" (soft law) i el soft power.

• La Declaració del Caire (1990): L'Organització de la Cooperació Islàmica (OCI), en la qual la FM té influència, va adoptar la Declaració del Caire sobre els Drets Humans, que estableix la supremacia de la sharia sobre els drets i les llibertats. També prohibeix qualsevol informació que "porti perjudici a allò sagrat i a la dignitat dels profetes", la qual cosa constitueix una prohibició de la blasfèmia.
• L'Islamofòbia com a Arma: La lluita contra l'"islamofòbia" és la principal eina de soft power. Aquest concepte, que assimila la crítica a l'islamisme amb el racisme, té dos objectius: instaurar el delicte de blasfèmia i promoure la identitat segregada de l'Umma. Els freristes utilitzen organitzacions com ENAR per pressionar les institucions europees en aquesta direcció.

5. Infiltració Acadèmica i Aliats

El frérisme busca activament influir en la producció de coneixement a Occident:

• Islamització del Coneixement (IOK): Teoria desenvolupada per Ismaïl Al-Faruqi que consisteix a reinterpretar la ciència occidental per integrar-la en el corpus islàmic, eliminant, modificant o adaptant allò que contradigui la visió islàmica.
• Elits i Entrisme: Es busquen aliances i es formen elits per ocupar llocs sensibles (advocacia, medicina, mitjans). El frérisme s'alia amb el moviment decolonial i l'islamo-esquerranisme (islamogauchisme), utilitzant la narrativa del victimisme i l'antiracisme per atacar la societat liberal.
• Fréro-Salafisme: La FM actua des del centre, utilitzant també la dreta religiosa (fréro-salafisme), una síntesi de la seva ideologia i l'ortopràxia salafista. Aquesta tendència proporciona manuals per viure rigorosament sota les normes halal/haram.

6. Control de les Dones i els Infants

L'adoctrinament de les dones i els infants és crucial per garantir la perpetuació de l'ideari frerista.

• Les Germanes (Sœurs musulmanes): A la dona se li assigna un rol central en l'educació de la comunitat. L'objectiu és la transformació individual (da’wah) per tal d'exercir una influència gradual en el seu entorn. L'ortopràxia és totalitzadora, on cada acció (terrestre i supraterrestre) s'avalua segons el licit i l'il·lícit. La por al "Judici Final" i la condemna a l'Infern s'utilitzen com a eines pedagògiques d'auto-disciplina.
• Els Petits Musulmans (Petits muslims): L'objectiu és inculcar la visió i la identitat des de la primera infància per garantir un nou hàbit frerista. S'utilitza el màrqueting halal i la pedagogia de l'autoprogramació (mitjançant la memorització d'invocacions) per fer que els nens s'autocontrolin segons la norma islàmica. Els pares són aconsellats de vigilar els dibuixos animats "clàssics" per evitar la "propaganda del descregut".

7. Conclusió

El llibre conclou que el frérisme és un perill existencial no pel seu activisme polític a curt termini, sinó per la seva visió ideològica totalitzadora i la seva estratègia d'infiltració constant i dissimulada.

• El frérisme utilitza la il·lusió i els mitjans de l'enemic (com l'antiracisme) contra ell mateix.
• La resistència requereix, primer, reconèixer el frérisme i el seu "sistema-islam".
• Per a contrarestar-lo, la societat ha de rebutjar la seva narrativa de victimisme i ha de considerar la condemna a l'apostasia o l'heretgia com una crida a l'odi i, per tant, un delicte o un crim. La certesa dogmàtica és la que porta a la bogeria totalitària.

Occident, on vas (3)

 Le Projet: La stratégie de conquête et d'infiltration des Frères musulmans

Aquest resum detallat es basa exclusivament en els extractes proporcionats del llibre "Le Projet: La stratégie de conquête et d'infiltration des Frères musulmans" (El Projecte: L'estratègia de conquesta i infiltració dels Germans Musulmans) d'Alexandre Del Valle i Emmanuel Razavi (2019).

L'objectiu principal de l'obra és demostrar que els Germans Musulmans (Frères musulmans / Ikhwan) constitueixen la matriu del totalitarisme islamista i que aquesta organització opera a nivell mundial mitjançant una estratègia d'infiltració, utilitzant la duplicitat, la dissimulació (takiya) i el victimisme.

1. La Matriu Ideològica i l'Objectiu Suprem

El llibre defensa que existeix un "continuum ideològic" que connecta els "talladors de caps" (gihadistes) amb els "talladors de llengües" (islamistes institucionals o "moderats"). Aquests últims instrumentalitzen els valors de les societats pluralistes per establir progressivament un califat universal.

El Fundador i la Doctrina

La confraria va ser creada el 1928 per l'egipci Hassan al-Banna, un mestre traumatitzat per l'abolició del Califat islàmic per part de Mustapha Kémal Atätürk.

• Objectiu Meta-polític: L'objectiu fonamental és el restabliment del Califat islàmic, un tema considerat altament totalitari i central tant per als FM com per als grups gihadistes més radicals. L'objectiu a llarg termini és la dominació universal o el Tamkine planétaire.
• Crede: La consigna dels FM és: "Déu és el nostre objectiu, el profeta el nostre cap, l'Alcorà la nostra constitució, el gihad la nostra via, el martiri la nostra més gran esperança".
• Estratègia per Etapes (Tamkine): La conquesta es realitza en set fases, que comencen per l'individu i la família musulmana, per a passar pel poble musulmà, el govern islàmic, el Califat islàmic, la "reconquesta d'Occident" i culminar amb el Tamkine planétaire.

Influència Totalitària

L'organització de la FM es va inspirar en l'estructura dels partits nazi-feixistes europeus.

• Connexió Nazi: Hassan al-Banna va acollir i defensar triomfalment el Gran Muftí de Jerusalem, Amin al-Husseini, col·laborador nazi condemnat a Nuremberg, lloant-lo per haver "combatut el sionisme amb l'ajuda de Hitler i Alemanya".
• Visió Teocràtica: Al-Banna va concebre un "Estat islàmic ideal" regit exclusivament per la Sharia i el fiqh, on la societat sencera ha de ser controlada i adoctrinada des de la infància.
• Qutbisme: Sayyid Qutb, ideòleg influent de la FM i màxim referent del gihadisme, va desenvolupar la teoria de la "sobirania absoluta de Déu" (Hakimiyya) i va justificar l'enderrocament violent de qualsevol Estat (fins i tot musulmà) que no apliqui la Sharia.

2. El Pla d'Infiltració (Le Projet)

El full de ruta secret, conegut com a "El Projecte", descobert l'any 2001 a Suïssa a casa del banquer de la FM Youssef Nada, confirma una estratègia global de conquesta:

• Metodologia d'Infiltració: La FM ha d'influir en els centres de poder locals i mundials. Les organitzacions afiliades han d'infiltrar-se en els organismes existents sense actuar o ser detectades en nom de la confraria, amb l'objectiu de no poder ser "neutralitzades".
• Activitats: El Projecte insta a crear cèl·lules de jihad a Palestina i a "nodrir el sentiment de rancor envers els jueus". També a crear una "cobertura en un marc legal per a les inversions per tal de mantenir en secret les transaccions financeres". A més, s'ha de promoure el jihad guerrer (a l'exterior) i el jihad verbal (a Europa).
• Estratègia de la Inversió: L'estratègia financera implica la creació d'institucions socials, econòmiques, i mèdiques per penetrar el domini dels serveis socials i estar en contacte amb la població.
• L'Objectiu Final d'Europa: Youssef al-Qardaoui, l'ideòleg major dels FM, va declarar el 2002 que l'Islam "tornarà a Europa com un conqueridor i un guanyador", però que aquesta vegada la conquesta "no es farà per l'espasa, sinó gràcies al proselitisme i a la ideologia".

3. Els Relais a Europa i la Infiltració Francesa (Tawtine)

La FM utilitza una estratègia de "localització" o "Tawtine" (aclimatació) per a conquerir territoris a Occident.

• Estructura a Europa: Els FM estan presents en gairebé 70 països i s'articulen a Europa a través de la Federació d'Organitzacions Islàmiques d'Europa (FOIE).
• Doble Discurs a França: L'estructura francesa, l'antiga UOIF (Unió d'Organitzacions Islàmiques de França), ara Musulmans de France (MF), practica el doble discurs (takiya). Un dels cofundadors de l'UOIF va dir que la seva entitat és un "coet de dues etapes. La primera etapa és democràtica, la segona posarà en òrbita una societat islàmica".
• Formació d'Imams: L'Institut Europeu de Ciències Humanes (IESH) a Château-Chinon és el centre de formació d'imams dels Ikhwan. L'IESH s'ha vantat de tenir com a referent a Al-Qardaoui.
• Consell de la Fatwa (CEFR): El Consell Europeu de la Fatwa i la Recerca (CEFR), presidit per Al-Qardaoui, té la funció d'emetre decrets (fatwas) col·lectius per als musulmans europeus. Aquest organisme té el postulat teocràtic que la Sharia ha de romandre la "norma absoluta" i ha confirmat que la pena de mort és el càstig previst per a l'apostasia.
• Elite i Entrisme: El Lycée islàmic Averroès, a Lille, un centre frerista, té com a objectiu declarat formar una elit musulmana per a "ocupar llocs sensibles dins la societat francesa com: l'ordre d'advocats, l'ensenyament superior, la medicina, els mitjans" i infiltrar els partits polítics.

4. La Nova Estratègia i els Mecenatges (Qatar i Turquia)

Després dels atemptats de l'11 de setembre, la FM ha mutat la seva estructura (passant d'un model piramidal a un de "decentralitzat" o "estrella de mar") per augmentar l'agilitat i l'autonomia. Aquesta nova etapa és impulsada per estats com Qatar i Turquia.

• Jassim Sultan (Estratega 2.0): Aquest metge i especialista en mitjans, establert a Qatar, és l'arquitecte de la nova estratègia (Starfish). Preconitza el "soft power jihad" i l'ús de les xarxes socials.
• Qatar: L'emirat és un "santuari" per als FM, on són protegits i considerats. El Qatar finança massivament el projecte de la FM a Europa. L'objectiu de la Qatar Charity Organization és garantir la "propagació de la identitat islàmica a Europa i al món" mitjançant la construcció de centres vitals (escoles, mesquites) que afavoreixen la "contrasocietat" i el comunitarisme.
• Mitjans i Propagada: Mitjans com AJ+ (del grup Al-Jazeera, assessorat per Jassim Sultan) s'utilitzen per difondre la ideologia dels FM sota un vernís "progressista, feminista i LGBT". La seva línia editorial promou la "desassimilació" i la narrativa que la pertinença a la República francesa és un problema per als musulmans a causa de la seva "opressió" i "islamofòbia".

5. La Fàbrica del Victimisme

La FM i els seus aliats instrumenten la por a la "islamofòbia" per silenciar la crítica a l'islamisme.

• CCIF (Col·lectiu contra la Islamofòbia a França): Aquest lobby, proper als Ikhwan, assimila la crítica legítima al fonamentalisme amb el racisme. El seu objectiu és que la crítica a l'islam sigui prohibida a nivell occidental.
• Islamogauchisme: Aquesta "aliança roig-verda" es basa en la "lluita de races" contra el "mascle blanc occidental", i culpabilitza la societat occidental pels problemes, en lloc de l'ideologia islamista.
• Tariq Ramadan: Net del fundador, és un "VIP" dels FM que ha estat molt útil per mediatitzar l'agenda frerista. Utilitza el concepte de "laïcitat originària" per defensar la inserció de senyals prosèlits com el vel islàmic i promou la "desassimilació".

6. Relació amb el Jihad i la Violència

Els FM mantenen una relació ambigua però fonamental amb els grups terroristes.

• Hamas: La seva Carta original estipula que el Hamas és "la filial de l'organització egípcia dels Germans Musulmans a Palestina".
• Gihad Judicial: Figures com Al-Qardaoui han justificat els atemptats suïcides contra els enemics de l'islam, com a l'Iraq o a Israel. A més, va escriure que el marit pot exercir el "dret de batre la seva esposa" si aquesta és insubordinada.
• Violència Tàcita: Els FM "condemnen" públicament la violència terrorista, però el seu objectiu és el de destruir la democràcia infiltrant-la i girant-la en contra d'ella mateixa. Com va dir Ahmed Jaballah, cofundador de l'UOIF, la fase democràtica és només la primera etapa cap a una societat islàmica.

En conjunt, el llibre conclou que la FM i la seva ideologia "fréro-salafiste" no és un "reformisme fals, sinó un fonamentalisme veritable", i que la seva estratègia global, finançada per poders estrangers (Qatar, Turquia), constitueix un perill existencial per a les democràcies occidentals.

Analogia: L'islamisme, tal com el descriu el llibre, és com un gran virus ideològic que, tot i mostrar-se en la seva versió "suau" (els FM) per infiltrar les defenses de l'hoste (Occident), comparteix la mateixa soca virulenta que les formes més agressives (el gihadisme), i té l'objectiu final de la conversió total de l'organisme. La takiya és la màscara que permet a aquest virus passar desapercebut..

Occident, on vas? (2)

La conquête de l'Occident

Aquest resum detallat es basa en els extractes proporcionats del llibre "La conquête de l'Occident" (La conquesta d'Occident) de Sylvain Besson, el qual examina l'estratègia global de la Germanor Musulmana (FM) a Europa i Amèrica, centrant-se en la seva organització, finances i el seu projecte polític secret.

La tesi central del llibre és que la FM, descrita com una "societat secreta", és l'avantguarda de l'islam militant amb l'ambició d'establir un Estat Islàmic sobre tota la terra. Els Germans Musulmans i els seus successors són la força més organitzada que parla en nom de l'islam a Occident.

1. El Projecte: El Full de Ruta de la Conquesta Ideològica

La principal revelació de l'obra és el descobriment d'un document mestre conegut com "El Projecte" (datació: 1 de desembre de 1982). Aquest text va ser trobat durant les perquisicions de l’"Operació Lago" contra el banquer Youssef Nada a Campione, Itàlia, poques setmanes després dels atemptats de l'11 de setembre de 2001.

Contingut i Objectiu

El Projecte, titulat "Cap a una estratègia mundial per a la política islàmica", es considera un full de ruta per a una "ideologia totalitària d'infiltració".

• Objectiu Suprem: Treballar per establir l'Estat Islàmic i influir en els centres de poder locals i mundials al servei de l'islam.
• Estratègia Institucional: Convida els membres a participar en consells parlamentaris, municipals i sindicals, i a construir institucions socials, econòmiques, científiques i mèdiques per "penetrar el domini dels serveis socials" i estar en contacte amb el poble.
• Dawa i Pràctica: Cal conciliar l'acció política amb l'educació permanent de les generacions i fer ús de "sistemes de vigilància diversos i variats" per recollir informació i adoptar una comunicació eficaç.
• Aliances: El moviment ha d'acceptar la cooperació provisional amb moviments nacionals contra la colonització o l'Estat jueu, però sense formar aliances ni confiar-hi, sinó prenent la iniciativa.
• Cautela: El moviment ha d'evitar confrontacions desproporcionades que puguin provocar un "cop fatal" o atacs contra la dawa o els seus deixebles.

El Jihad i la Causa Palestina

El Projecte també defineix la relació amb la violència i el jihad (Guerra santa).

• Mandat de Jihad: Cal "construir en permanència la força de la dawa islàmica i donar suport als moviments compromesos amb el jihad en el món musulmà".
• Palestina: S'ha d'adoptar la causa palestina a nivell mundial, políticament i mitjançant el jihad, ja que és la "clau de volta de la renaixença del món àrab d'avui". El document insta a "nodrir el sentiment de rancor a l'égard dels jueus i rebutjar tota coexistència".
• Noyau de Jihad: S'ha de crear i nodrir el "nucli del jihad a Palestina", per tal que la causa romangui viva fins a l'alliberament.

2. L'Estructura Financera i els Exiliats

La implementació del Projecte va requerir una base econòmica sòlida. Un segon document, l’"Estratègia financera dels Frères musulmans" (datada el 1983), descriu el sistema bancari establert a Europa.

• Banca Islàmica: El 1977 es va crear la primera banca islàmica internacional a Luxemburg, amb un capital de 100 milions de dòlars, finançada majoritàriament per les monarquies del Golf.
• Propòsit Financer: Aquesta base econòmica proporciona recursos financers per protegir el moviment i serveix com a "cobertura legal" per als seus fons.
• Al-Taqwa: La banca offshore (amb seu a les Bahames) dirigida per Youssef Nada i Ali Ghaleb Himmat va ser acusada pel govern dels EUA de donar suport a Al-Qaeda i Hamas, tot i que la justícia suïssa va arxivar el cas per falta de proves definitives. No obstant això, les perquisicions van revelar que Al-Taqwa havia servit de receptacle als plans polítics secrets de la FM.

Les Figures de l'Exili

Molts líders es van exiliar a Europa fugint de la repressió (especialment sota Nasser a Egipte).

• Youssef Nada (El Banquer): Va ser empresonat i torturat a Egipte abans d'exiliar-se. Va esdevenir l'ambaixador secret de la confraria i va utilitzar les seves xarxes (amb el suport de l'Aràbia Saudita) per mediar en conflictes àrabs.
• Saïd Ramadan (L'Intel·lectual): Gendre del fundador Hassan al-Banna, es va establir a Ginebra (1958) i la va convertir en el centre ideològic de la FM a Europa, promovent la idea d'Islamistan. El seu centre i el seu diari, El-Muslimoun, van difondre la creença en un complot dels "croats" i "sionistes" contra l'islam. Va ser tolerat per Occident com a aliat contra el comunisme.

3. El Pare Espiritual: Yousouf al-Qaradawi

Yousouf al-Qaradawi (n. 1926) és la figura religiosa més influent del Moviment Islàmic i es mou plenament en la tradició dels Germans Musulmans.

• Estratègia i Oumma: El seu text de 1990, Prioritats del moviment islàmic, és similar al Projecte en les seves directrius. Qaradawi promou la restauració de l'Oumma (comunitat de creients) com a gran potència.
• Musulmans a Occident: Aconsella als musulmans europeus la pràctica de l'"obertura sense fusió" i mantenir la seva pròpia "petita societat" per preservar la seva identitat i no dissoldre's "com sal a l'aigua". Aquests musulmans han de defensar les causes de la nació musulmana.
• Posicions Radicals:
  • Violència: Va ser el primer erudit sunnita a justificar els atemptats suïcides palestins, argumentant que les dones israelianes són objectius legítims.
  • Democràcia: Tot i defensar els mecanismes democràtics, sosté que l'islam no és democràcia i que cap legislació pot contradir la Sharia (llei islàmica).
  • Apostasia: Creu que l'apòstata que predica contra la religió ha de ser castigat amb la pena de mort, ja que "els interessos de l’Estat i de la societat prevalen sobre l’interès individual personal".

4. L'Estratègia d'Infiltració a Europa i Amèrica

Els successors de la FM han creat una xarxa d'organitzacions agrupades sota la Federació d'Organitzacions Islàmiques a Europa (FOIE). Aquestes estructures, tot i negar vincles orgànics amb la FM d'Egipte, comparteixen la seva filosofia i metodologia.

• França (UOIF): La Unió d'Organitzacions Islàmiques de França (UOIF), que organitza la Reunió Anual de Musulmans a Le Bourget, es va fundar el 1983 amb quadres formats en la tradició de la FM. L'UOIF promou un islam "autèntic i ciutadà" i té Qaradawi com a referent ideològic oficial.
• Alemanya: El Centre Islàmic de Munic va ser dirigit per Ghaleb Himmat fins al 2002. El centre, tot i afirmar que els FM ja no existeixen, difon la literatura radical de Sayyid Qutb i Maudoudi.
• Bèlgica: Els serveis secrets han detectat una "estructura clandestina" de la FM des de 1982.
• Reconeixement Oficial: L'objectiu fonamental d'aquests grups és obtenir el reconeixement de l'islam per part dels estats, amb la finalitat d'esdevenir els "interlocutors privilegiats" de governs per a la gestió del culte islàmic.

5. La Relació Amb el Terrorisme i Al-Qaeda

L'obligació del Projecte de "mantenir en despertar l'esperit del Jihad" connecta la FM amb els moviments armats.

• Vincle Ideològic: La FM va proporcionar el "llit ideològic" per al moviment jihadista que va donar lloc a Al-Qaeda.
• Suport Explícit: El 1993, una delegació d'alt nivell de la FM (incloent-hi Machour i Qaradawi) va visitar l'Afganistan per redirigir el jihad contra un nou enemic. Machour va afirmar que així com la Unió Soviètica es va ensorrar, "Amèrica i l'Occident sucumbiran".
• Finançament de Grups Armats: Les investigacions americanes van trobar que l'Institut Internacional del Pensament Islàmic (IIIT) a Herndon (EUA), una organització vinculada a la FM i al Projecte, va donar suport financer a grups com Hamas i el Jihad Islàmic Palestí.
• 9/11 i Conspiració: Tot i que figures com Qaradawi van condemnar els atemptats de l'11 de setembre, el Moviment Islàmic (a través de mitjans propers o acadèmics) expressa dubtes sobre la culpabilitat d'Ossama bin Laden, suggerint una "conspiració" o "crim d'Estat" fomentat pel govern nord-americà per justificar una "guerra contra l'islam".
• Ambivalència: La FM intenta distingir entre el terrorisme (generalment condemnat) i el jihad legítim contra l'ocupació (defensiu). No obstant això, aquesta postura ha fet que els grups jihadistes purs (com els d'Al-Qaeda) acusin la FM de "traïció" per la seva voluntat de cooperar amb els governs infidels i per anteposar la supervivència de l'organització a la confrontació.

6. El Dilema d'Occident

El llibre conclou que Occident s'enfronta a un moviment la ideologia del qual es fonamenta en la creença en l'"inimitié irremeiable" entre l'islam i Occident.

• Risc: Aquesta persistència de la visió de l'Oumma en lluita permanent exposa els musulmans al pitjor dels judicis: formar una "cinquena columna" al servei d'una ideologia lliberticida.
• El Repte: Els governs occidentals estan temptats de dialogar amb la FM, percebuda com una força "moderada", però ignoren que el seu objectiu final, tal com es defineix en el Projecte, és "establir el regne de Déu a la Terra". Aquesta societat ideal es caracteritzaria pel domini de la comunitat sobre l'individu, l'autoritat dels intèrprets religiosos sobre les lleis humanes, i la prohibició de la crítica religiosa sota pena de mort (apostasia).
• Necessitat de Trencar Lligams: Per evitar un xoc frontal, els governs han d'exigir a la FM que trenqui els lligams amb els "grans antics" (com Qaradawi), que condemni clarament la violència i que reconegui la validesa dels drets humans, trencant amb la narrativa de l'Oumma en lluita contra un complot.

El llibre adverteix que el Moviment Islàmic no desapareixerà i té la intenció de convertir-se en un element permanent del paisatge social i polític europeu.

Occident, on vas?

La derrota de Occidente 

El llibre, "La derrota de Occidente" escrit per Emmanuel Todd amb la col·laboració de Baptiste Touverey, presenta una avaluació històrica, antropològica i geopolítica de la guerra d’Ucraïna i la crisi global, argumentant que l'origen de les turbulències es troba en el col·lapse intern d'Occident.

La tesi central és que la implosió de l'URSS va crear un buit que va ser absorbit per un Occident ja en decadència. Aquesta expansió conquistadora es va produir malgrat que la desaparició del protestantisme va conduir els Estats Units del neoliberalisme al nihilisme, i Europa al declivi. Entre el 2016 i el 2022, el nihilisme occidental es va fusionar amb l'ucraïnès, desafiant una Rússia que s'havia estabilitzat i havia tornat a ser una gran potència conservadora.

Introducció: Les Deu Sorpreses de la Guerra

El llibre comença analitzant deu fenòmens inesperats arran de l'anunci de la invasió russa el 24 de febrer de 2022:

1. El desafiament de Putin a l'OTAN: El discurs de Putin es va centrar en la necessitat d'autodefensa davant l'expansió de la infraestructura de l'OTAN i l'equipament militar d'Ucraïna, un fet considerat inacceptable que havia creuat una "línia vermella".
2. La falta de debat a Occident: Es va imposar immediatament una visió d'un Putin i uns russos incomprensibles, que va desacreditar la democràcia occidental.
3. La resistència ucraïnesa: Ningú, ni tan sols els Estats Units (EUA), va preveure que Ucraïna, un país en descomposició, trobaria en la guerra "una raó per viure".
4. La resistència econòmica de Rússia: Les sancions, com l'exclusió del sistema Swift, no van aconseguir doblegar Rússia, ja que s'havia preparat des del 2014 per a ser autònoma en l'àmbit informàtic i bancari.
5. La desintegració de la voluntat europea: La Unió Europea (UE) va abandonar la defensa dels seus propis interessos i va castigar-se tallant llaços amb Rússia. Alemanya va acceptar sense immutar-se el sabotatge del gasoducte Nord Stream, un acte terrorista perpetrat pel seu "protector" estatunidenc (associat amb Noruega).
6. El bel·licisme del Regne Unit: El Regne Unit va emergir com a "mosca collonera" antirrussa, el més entusiasta a l'hora d'enviar armes de llarg abast.
7. El bel·licisme d'Escandinàvia: Països tradicionalment pacífics, com Noruega i Dinamarca, van esdevenir connectors militars importants dels EUA, i Finlàndia i Suècia van entrar a l'OTAN.
8. La insuficiència de la indústria militar dels EUA: L'huitena sorpresa va ser que la superpotència era incapaç de subministrar prou projectils a Ucraïna. Rússia i Bielorússia (3,3% del PIB occidental) podien produir més armes que el món occidental, qüestionant la validesa del concepte de PIB.
9. La solitud ideològica d'Occident: La majoria del planeta no va compartir la indignació occidental contra Rússia. Xina i l'Índia es van negar a implicar-se, decebent el bàndol de les "democràcies liberals".
10. L'aïllament del sistema liberal: La visió tradicional dels estats-nació no explica la irracionalitat occidental.

I. L'Estabilitat Russa

Contràriament a la narrativa occidental, el període de Putin ha estat el de la sortida dels inferns per a Rússia. La crisi dels anys 90, amb el descens de l'esperança de vida, va ser seguida per una recuperació.

• Economia i resistència: L'economia russa ha mostrat una gran flexibilitat. L'any 2020, les exportacions agroalimentàries russes (30.000 milions de dòlars) van superar els ingressos per exportació de gas natural. Les sancions del 2014 van ser un "regal" que van forçar el país a la reconversió econòmica i a l'autonomia (creació del sistema de missatgeria financera SPFS, per exemple), estant preparats per al règim de màximes sancions el 2022.
• Sociologia i Política: Todd defineix el règim de Putin com una "democràcia autoritària". Tot i les restriccions a les llibertats, el suport popular és "infrangible". El règim es distingeix de l'autoritarisme soviètic per un suport visceral a l'economia de mercat i per la llibertat de circulació dels russos (dret a sortir del país).
• Educació i Capacitat Industrial: Rússia té una proporció significativament més alta d'estudiants d'enginyeria (23,4% dels estudiants d'educació superior) que els EUA (7,2%), cosa que explica la seva capacitat militar industrial.
• Estratègia Militar: A causa de la preocupació per la seva demografia, la doctrina militar russa és d'estalvi d'homes, optant per una guerra lenta. Todd estima que el conflicte s'hauria de resoldre en cinc anys per la contracció demogràfica.

II. L'Enigma Ucraïnès

Ucraïna, malgrat la seva fama de corrupció, anarquia i descomposició social (per exemple, per ser un "Eldorado per a la gestació subrogada"), va resistir.

• Antropologia: A diferència de la família comunitària russa, la cultura ucraïnesa es basava en un sistema familiar nuclear i individualista, amb un estatus superior per a la dona, més propici a la democràcia liberal.
• Fallida Estatal: Ucraïna mai va aconseguir desenvolupar un veritable Estat-nació a causa de la debilitat de les classes mitjanes urbanes, moltes d'elles russòfones.
• Nihilisme Ucraïnès: Després del Maidan (2014), la Ucraïna russòfona va desaparèixer com a actor polític, amb moltes de les seves classes mitjanes emigrant a Rússia. El projecte de Kiev de recuperar Donbass i Crimea (poblades per russos) davant una potència superior és "suicida". Aquesta pulsió autodestructiva i la negació de la llengua russa (llengua d'alta cultura) es defineixen com a nihilisme.
• Objecte Polític No Identificat: L'actual Ucraïna, sense un pressupost propi (depèn d'ajudes occidentals) i amb partits prohibits, ja no és un Estat-nació sinó una organització militar-policial finançada per Washington.

IV. Què és Occident?

El problema real és la crisi d'Occident, que ha perdut la seva identitat.

• Religió i Història: El motor del desenvolupament occidental va ser el protestantisme, que va promoure l'alfabetització i l'eficàcia econòmica. La seva mort és la causa de la desintegració actual.
• Estadi Zero de la Religió: La desaparició del cristianisme es mesura per la caiguda dels ritus de pas. L'establiment del "matrimoni igualitari" a partir dels anys 2000 marca la data simbòlica de la desaparició efectiva del cristianisme com a força social.
• Atomització i Oligarquia: La democratització per l'alfabetització ha estat socavada pel desenvolupament de l'ensenyament superior. La noció d'igualtat s'ha esvaït, donant pas a l'elit massiva que es creu intrínsecament superior.
• Nou Conflicte Ideològic: El conflicte no és entre democràcies liberals i autocràcia, sinó entre les oligarquies liberals d'Occident (on els rics estan molt protegits) i la democràcia autoritària russa.

V. El Suïcidi Assistit d'Europa

Europa es troba en una guerra autodestructiva per la seva pròpia implosió i dependència dels EUA.

• Vassallatge i Nihilisme Econòmic: La crisi de l'euro, la inflació i la interrupció del gas rus amenacen la indústria europea. Alemanya, una "societat-màquina" regida pels valors jeràrquics que van sobreviure, va acceptar passivament el sabotatge del Nord Stream, un acte d'enviament que ratifica el seu lliurament a l'amo americà.
• Control Financer i Vigilància: Les elits europees van perdre autonomia mental i estratègica. L'acumulació de riquesa en paradisos fiscals sota control estatunidenc, combinada amb la vigilància massiva de la NSA (Agència de Seguretat Nacional) sobre els aliats europeus, manté les elits europees en una obediència extrema cap a Washington.
• Propòsit de la Guerra: La UE, ingovernable i amb el seu projecte mort, va veure l'atac rus com una manera de ressuscitar-se. Tanmateix, es percep un "impuls suïcida" en l'esperança que la guerra interminable faci explotar el sistema europeu, culpant-ne Rússia.
• Geopolítica del Control: La influència dels EUA sobre els seus protectorats europeus ha augmentat a mesura que el seu poder global es redueix. L'OTAN ja no existeix per protegir Europa, sinó per controlar-la i utilitzar-ne la capacitat industrial.

VI. El Regne Unit: cap a la Nació Zero

El bel·licisme britànic és una paròdia de la seva antiga grandesa.

• Desintegració Nacional: El Brexit va ser el resultat de la implosió nacional. La recent aparició de polítics de minories ètniques en alts càrrecs (com Rishi Sunak), malgrat que només representen el 7,5% de la població, simbolitza la desaparició del racisme tradicional, però també el final d'una classe dirigent WASP.
• Fallida Social i Moral: La societat pateix una desintegració econòmica i moral. La baixada d'estatura dels nens per mala nutrició i el col·lapse de la sanitat són indicadors biològics de la pobresa. La desintegració final del protestantisme (arribada a l'estat zero el 2014) condueix a una Nació Zero.

VII. Escandinàvia: del Feminisme al Bel·licisme

L'entrada de Finlàndia i Suècia a l'OTAN davant d'una amenaça russa "inexistent" és una sorpresa.

• Ansietat de Pertinença: Aquest bel·licisme, anterior a la guerra, prové de la crisi religiosa i cultural. L'estat zero del protestantisme a Escandinàvia genera una ansietat nacional i una necessitat de pertinença (a l'OTAN), a pesar que la regió és el pol oficialment més feminista del món.
• Vassallatge: Països com Dinamarca ja operen com a annexos de la intel·ligència dels EUA (membre de facto de "The Five Eyes"), espiant altres aliats occidentals.

VIII. La Veritable Naturalesa dels Estats Units

Els EUA són el focus de la crisi global. La seva decadència no té límits.

• Nihilisme i Mortalitat: Els EUA gasten el 18,8% del seu PIB en salut i, no obstant això, són l'únic país avançat on l'esperança de vida baixa (76,3 anys el 2021). L'escàndol dels opioides, on la indústria farmacèutica va matar part de la població amb analgèsics addictius, és un acte de moralitat zero i nihilisme.
• Negació de la Realitat: La centralitat de la qüestió transgènere es considera un acte intel·lectual nihilista, ja que afirma deliberadament quelcom fals (que la genètica no pot transformar un home XY en dona XX), i la seva imposició a la societat és una "religió nihilista".
• Fi de la Meritocràcia: El sistema ha evolucionat cap a una oligarquia liberal. La meritocràcia ha desaparegut perquè les classes altes estan "cansades de jugar a la meritocràcia".

IX. L'Economia Estatunidenca es Desinfla

El poder econòmic dels EUA és un miratge.

• PIB Fictici: El PIB estatunidenc és en gran part fictici, inflat per activitats de serveis improductius i paràsits (advocats, financers, sanitat ineficaç). Todd calcula un Producte Interior Real (PIR) molt inferior, proper al d'Europa Occidental.
• Dependència: El país viu amb un enorme dèficit comercial, finançat per l'emissió del dòlar (la moneda mundial). Aquesta capacitat d'extreure riquesa monetària de la no-res el paralitza i fa que el seu declivi no sigui reversible.
• Fuga de Cervells: La meritocràcia fallida ha portat a una "fuga de cervells social interna": els estudiants prefereixen Dret, Finances i Empresarials a l'enginyeria, ja que les primeres professions són "excel·lents depredadors" més propers a la font de l'opulència (el dòlar).

X. La Banda de Washington

El grup dirigent dels EUA es caracteritza per una pèrdua d'un ethos comú.

• El Blob: L'establishment geopolític de Washington és una "tribu" anomenada Blob, que es comporta com un organisme unicel·lular sense cervell, mogut per la necessitat de justificar la seva existència inflant les amenaces.
• Origen Familiar i Memòria Zero: Es destaca la sobrerrepresentació de membres amb orígens jueus de l'antic Imperi tsarista (com Antony Blinken i Victoria Nuland) que dirigeixen la política ucraïnesa. Això s'explica per l'estat zero de la memòria que ignora el passat antisemita d'Ucraïna, o, de manera més inquietant, per una pulsió de "just càstig" contra el país que va fer patir els seus avantpassats.

XI. Per què la Resta del Món va triar Rússia

La majoria del món (el "Rest of the World") ha triat Rússia.

• Explotació Econòmica: Occident (EUA i els seus aliats) viu com una "burgesia planetària" que explota la mà d'obra barata del món. Les classes populars occidentals es beneficien d'aquesta extracció de plusvàlua, fet que les fa "de dretes".
• Reacció a les Sancions: La incautació d'actius russos va desfermar el terror entre les classes altes de tot el món, convertint-se en una amenaça per a tots els oligarques i motivant-los a escapar del "dòlar" i de l'"Estat depredador estatunidenc".
• Antropologia i Valors: El "Rest of the World" és majoritàriament patrilineal i hostil a l'avanç de l'ideologia occidental, especialment l'agenda LGBT i transgènere. Aquesta oposició de valors genera un soft power rus (conservador) que atrau països com l'Iran, l'Aràbia Saudita i Turquia. L'adhesió occidental a un "culte enganyós" (el transgenerisme) es connecta a la manca de fiabilitat dels EUA en els compromisos internacionals: la traïció esdevé normal.

Conclusió i Postscriptum

El llibre conclou que la crisi d'Occident va ser el motor de la història des de 1990.

• La Trampa Ucraïnesa: La guerra d'Ucraïna va ser la culminació d'un cicle en què l'onada expansionista dels EUA es va estavellar contra la Rússia estable i "inerta". En convidar Ucraïna a l'OTAN el 2008, els EUA van començar a cavar la trampa de la qual no poden escapar.
• Pronòstic: La derrota dels EUA a Ucraïna no serà merament local, sinó global. Aquesta derrota obrirà el camí per a un acostament inevitable germano-rus, ja que comparteixen taxes de fecunditat baixes i es complementen econòmicament.
• La Prova de Gaza: El postscriptum utilitza el conflicte de Gaza de 2023 per demostrar el nihilisme estatunidenc, mostrant una "preferència instintiva per la violència" i la negació de la moral comuna. L'activisme irreflexiu i incondicional dels EUA cap a Israel és un símptoma suïcida que reforça el suport del món musulmà a Rússia, que ara apareix com una força de pau. La "pulsió primera" de Washington és una necessitat de violència.