Economia dels medicaments (2)

 Economics of the Pharmaceutical Industry

L'article "Economics of the Pharmaceutical Industry" de Darius N. Lakdawalla, publicat al Journal of Economic Literature el 2018, és una revisió crítica i exhaustiva de la literatura econòmica sobre la indústria farmacèutica. L'objectiu és resumir les implicacions positives i normatives de les decisions d'innovació, preus i màrqueting de les empreses farmacèutiques.

I. Introducció i Característiques Institucionals de la Indústria

La indústria farmacèutica representa una part significativa i creixent de la despesa sanitària i ha estat responsable d'alguns dels èxits més importants de la medicina moderna, com el tractament del colesterol alt, el VIH i la leucèmia mieloide crònica. No obstant això, l'augment dels preus dels medicaments, especialment als Estats Units, fa que estimular la innovació assequible segueixi sent un repte polític de primer ordre.

R+D Intensiva i Regulació: La indústria és única per la seva alta intensitat en recerca i desenvolupament (R+D). El cost total de R+D per empleat és més del doble que en qualsevol altra indústria important (e.g., $75,376 per empleat en farmacèutics, en comparació amb $26,393 en productes informàtics i electrònics el 2011). Aquesta alta intensitat en R+D obliga les empreses a dependre de la protecció de patents i d'altres formes d'exclusivitat creades per mandat regulador, ja que la naturalesa pública del procés d'aprovació i el baix cost d'imitació fan que el secret corporatiu sigui ineficaç per protegir la propietat intel·lectual (IP).

Una tensió única sorgeix del fet que el govern no només regula l'exclusivitat i la seguretat, sinó que també actua com a client principal, sovint exercint poder de monopsoni contra els monopolis de patents que ell mateix va crear.

II. El Cicle de Vida del Producte Farmacèutic

El cicle de vida típic d'un fàrmac consta de quatre etapes: Descobriment, Desenvolupament (proves i aprovació), Competència oligopolística i Competència genèrica.

Desenvolupament i Aprovació

• La investigació ha evolucionat cap a un "disseny racional de fàrmacs" basat en la comprensió conceptual d'objectius biològics específics.
• El procés de prova clínica als EUA (FDA) comença amb una sol·licitud de Nou Fàrmac en Investigació (IND) i avança a través de tres fases:
  • Fase I (Seguretat): Es realitza en voluntaris sans.
  • Fase III (Eficàcia): Són els assajos "fonamentals" que comparen el fàrmac amb un placebo o un producte actiu. La durada creixent de la supervivència dels pacients a causa del progrés mèdic augmenta el cost dels assajos clínics.
• Punts Finals Subrogats: Per mitigar els costos i la durada, els innovadors utilitzen punts finals subrogats (com la supervivència lliure de progressió en càncer en lloc de la supervivència global). Això implica un compromís (trade-off) entre la velocitat de desenvolupament i la certesa sobre el benefici clínic.
• Ús 'Off-Label': Un cop aprovat per a una indicació, els metges poden prescriure el fàrmac per a altres usos no aprovats ("off-label use"), que s'estima que és del 30% en el tractament del càncer.

Competència Genèrica

• La Llei Hatch–Waxman de 1984 va establir el procés de sol·licitud abreujada de nou fàrmac (ANDA), que permet als genèrics confiar en les dades d'eficàcia i seguretat generades per l'innovador original. També va estendre el termini de patent fins a cinc anys per compensar el temps perdut en el procés d'aprovació.
• La Llei incentiva la impugnació de patents (sota el "Paràgraf IV") atorgant sis mesos d'exclusivitat genèrica al primer fabricant que ho faci amb èxit.

Productes Biològics

• Els fàrmacs biològics o de "molècula gran" són més difícils d'imitar que les molècules petites, ja que la seva producció depèn de la "línia cel·lular" biològica específica, que no està en el domini públic.
• El procés ANDA no s'aplica als productes biològics posteriors (follow-on biologics). La Llei d'Atenció Sanitària Assequible (ACA) va introduir el concepte de "biosimilars". La producció de biosimilars implica barreres d'entrada més grans, i s'espera que els seus efectes competitius siguin menys pronunciats que els dels genèrics de molècules petites, ja que són vistos com a competidors terapèutics, no com a substituts gairebé perfectes.

III. Inversions en R+D (Research and Development)

El model teòric bàsic (Nordhaus 1969) estableix que la inversió en innovació augmenta amb els beneficis esperats d'un descobriment reeixit.

A. Determinants de la Demanda (Rendiment Esperat)

• Mida del Mercat: L'expansió de la mida del mercat impulsa la innovació. Un augment de l'1% en la mida esperada del mercat s'associa amb un augment del 4% al 6% en el nombre de noves entitats moleculars.
  • Per exemple, el programa Medicare Part D als EUA va impulsar la R+D per a classes de fàrmacs dirigides als beneficiaris d'aquest programa.
• Regulació de Preus: La regulació de preus redueix els beneficis i, per tant, es prediu que deprimirà la innovació. Els estudis mostren que la regulació de preus redueix els ingressos farmacèutics significativament.
• Exclusivitat de Mercat: Les polítiques que protegeixen la IP (patents, exclusivitat reguladora, barreres de fabricació) estimulen la inversió.
  • L'Orphan Drug Act (ODA), que atorga set anys d'exclusivitat de mercat per als fàrmacs per a malalties rares (sense possibilitat d'impugnació judicial), va tenir un impacte significatiu en la introducció de nous fàrmacs.
  • L'exclusivitat de dades prohibeix als fabricants de genèrics utilitzar les dades d'eficàcia del pioner durant un temps (cinc anys inicials amb Hatch-Waxman).
  • S'observa que la longitud de la patent fixa teòricament desincentiva la recerca amb beneficis a llarg termini.

B. Determinants de l'Oferta (Cost de la Innovació)

• Costos Totals: El cost mitjà capitalitzat per portar un nou biofarmacèutic al mercat s'estima en $1.200 milions.
• Mecanismes "Push": Les polítiques públiques que redueixen el cost privat de la innovació (crèdits fiscals, deduccions, processos d'aprovació més ràpids, despesa pública en recerca bàsica) estimulen la despesa en R+D. S'estima que per cada dòlar d'augment en la despesa pública en recerca bàsica, hi ha un augment correlacionat de $8.38 en la despesa de R+D de la indústria.
• Restriccions de Capital: El flux de caixa actual és un determinant empíricament important de la despesa en R+D. Això s'explica per les imperfeccions del mercat de capitals, on el capital intern és més barat que el capital extern (com el deute o el capital propi).

C. Implicacions Normatives i Crítiques

• El model simple implica que els innovadors han d'aprofitar la totalitat de l'excedent social creat (la totalitat del benefici del consumidor) per aconseguir la innovació eficient.
• Subinversió Crònica: Atès que els innovadors capturen típicament només entre el 5% i el 10% de l'excedent social total, el model simple suggereix una subinversió crònica en innovació.
• Crítiques:
  • Patent Races: La competència entre múltiples empreses per ser les primeres pot conduir a una despesa excessiva en innovació (externalitat negativa d'entrada).
  • Innovació Acumulativa: Els invents posteriors (follow-on inventions), que es basen en coneixements previs, poden generar un "excés de captura" de valor per part del nou entrant, desincentivant la inversió en fàrmacs veritablement nous o pioners.
  • Assegurança Sanitària: L'assegurança pot inflar el preu que els consumidors estan disposats a pagar (a causa dels subsidis) i potencialment conduir a una innovació excessiva. No obstant això, l'assegurança millora l'eficiència estàtica limitant la pèrdua de pes mort (deadweight loss) del monopoli de patents, ja que els consumidors paguen copagaments baixos mentre els fabricants reben preus de monopoli.

IV. Estratègies de Preus

La fixació de preus en el sector farmacèutic està marcada per la naturalesa de monopoli impulsada per patents i el poder de monopsoni dels grans compradors.

Mercat Privat dels EUA

• La fixació de preus està descentralitzada, amb influència dels gestors de beneficis farmacèutics (PBMs). Les asseguradores utilitzen formularis esglaonats (formulary tiering) per negociar amb els fabricants.
• Les negociacions involucren diversos factors (preu pagat a la farmàcia, reemborsament, rebaixes confidencials, comissions de dispensació).
• Les dades suggereixen que l'augment de la mida del comprador (com l'expansió deguda a Medicare Part D) redueix els preus pagats als fabricants, especialment per als genèrics.

Mercat Públic dels EUA

• Medicare Part D: Va ser un impuls per a la indústria farmacèutica, ja que va augmentar la utilització i la rendibilitat. El programa limita la pèrdua de pes mort de patents alhora que incentiva la innovació.
• Medicaid: Utilitza les regles de "millor preu" (best-price rules) que obliguen els fabricants a oferir rebaixes si el seu preu és superior al preu privat més baix observat. Aquestes regles incentiven els fabricants a augmentar els preus en el mercat privat per evitar pagar grans rebaixes a Medicaid i ofeguen la innovació en estratègies de preus variables (discriminació de preus).

Mercats Estrangers (Overseas Markets)

• Aquests mercats utilitzen enfocaments de control de preus més directes.
  • Preus de Referència: (Interns o externs) Vinculen el reemborsament al preu d'un producte equivalent o als preus d'altres països. Les regles més estrictes retarden els llançaments de fàrmacs.
  • Controls Directes de Preus: Inclouen la negociació directa o l'Avaluació de Tecnologia Sanitària (HTA), que utilitza llindars de cost-efectivitat (CE) per fixar preus implícits. Els fabricants tenen incentius per ajustar els preus per apropar-se al llindar considerat acceptable per l'organisme HTA (com el NICE del Regne Unit).

V. Estratègies de Màrqueting

La despesa en màrqueting se situa aproximadament entre el 15% i el 20% de les vendes, una xifra similar a la inversió en R+D.

• Tipus de Màrqueting: El component més gran és el "detailing" (visites de representants a metges) i el lliurament de mostres. La publicitat directa al consumidor (DTCA) ha augmentat des de 1997, però es concentra en pocs productes.
• Complementarietat amb la Innovació: La teoria econòmica simple indica que el màrqueting i la innovació són complements. El màrqueting augmenta la rendibilitat de les vendes, la qual cosa impulsa l'esforç d'innovació.
• Efectes sobre el Benestar: Des d'una perspectiva normativa, el màrqueting (ja sigui informatiu o persuasiu) pot augmentar el benestar al mitigar la subutilització causada pels preus de monopoli, acostant la quantitat al nivell eficient.
• Impacte Empíric: La DTCA sembla influir en l'inici de l'ús de qualsevol fàrmac (fent que el pacient busqui atenció), mentre que la publicitat dirigida al metge influeix en l'elecció del medicament.

VI. Conclusions i Reptes per a la Política Pública

L'article conclou que les empreses farmacèutiques responen sistemàticament als incentius econòmics en les seves decisions d'innovació, preus i màrqueting.

Grans Incògnites Normatives:

• El principal desafiament no resolt és si la innovació farmacèutica és excessiva o insuficient des d'una perspectiva social. La manca d'una resposta definitiva complica la política pública, ja que la ineficiència pot provenir de la subinversió (pèrdua de vides) o de la inversió excessiva (despesa excessiva en fàrmacs de baix valor).
• Tot i la incertesa, l'anàlisi de risc-recompensa suggereix que els costos potencials d'una innovació insuficient (pèrdua de vides) són molt més grans que els costos de la sobreinnovació (despesa excessiva).

Lliçons per a la Política:

• Assequibilitat: L'assegurança sanitària millora l'assequibilitat i l'eficiència estàtica per al consumidor.
• Free-Riding Global: El problema del free-riding global persisteix, ja que cada país individual té l'incentiu de subpreciar els fàrmacs i dependre d'altres (especialment dels EUA) per finançar la R+D global.
• Dades: Una limitació important per a la recerca és la manca de dades de preus nets (sense rebaixes confidencials).

El futur de la política farmacèutica depèn de respondre la pregunta central sobre el valor i el cost del fàrmac marginal per a la societat, paràmetres que actualment són desconeguts amb certesa.